hta131

Les urgenceshypertensiveshypertensives

pour les nuls

e Formation en médecine d’urgence

Dr Mounir Gazzah2010

Femme obèse, 52 ans

HTA chronique sous TTT

Consultation de routine : TA 20/12

Adressée par son médecin auxurgences pour « Pic hypertensif »

Cas N°1

urgences pour « Pic hypertensif »

Signes fonctionnels : aucun

Quel traitement injectable adopter ?

LoxenLoxen LasilixLasilix Bêta bloquantBêta bloquant

D. NitrésD. Nitrés CatapressanCatapressan AucunAucun22http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net

Explication :Explication :

Pas de souffrance vitale

Traitement injectable non justifié

Passez à l’étape suivante …. Passez à l’étape suivante ….

AucunAucun33http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net

1. Vérifiez la tension avec une bonne technique•Brassard adapté au bras (obèse !)•Patient dévêtu•Après 20 min de repos

2. Recherchez les causes de cette TA élevée ?

TA élevée + HTA chronique :

2. Recherchez les causes de cette TA élevée ?•Non observance ou TTT insuffisant (cause fréquente)

•Situations de STRESS : douleur, fièvre,émotion forte,•Interaction médicamenteuse (AINS)(..)•Hypoxémie (OAP)(BPCO)(Asthme)(..)•Effet blouses blanches

44http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net

HTA de découverte récente :

S'agit-il d'une HTA secondaire ?

• Toxémie gravidique,• GNA,• GNA,• Intoxications aigues• Insuffisance rénale• Phéochromocytome,


Devant toute HTA aux urgences :

Recherchez une souffrance viscérale

1.Cœur : OAP, SCA, Dissection de l’aorte2.Cerveau : AVC, Encéphalopathie

hypertensivehypertensive3.Reins : Néphropathie, Insuffisance

rénale aigue4.Yeux : Rétinopathie hypertensive5.Souffrance Fœtale (grossesse)


HTA sévère > 18 / 11Trois situations à traiter en urgence

1. Souffrance viscérale

2. HTA secondaire

3. HTA maligne (exceptionnelle)

Pour les autres :

Traitement par voie orale

+ consultation médecin traitant77

http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net

HTA chronique avec «pic hypertensif» :

1. Vérifiez la tension

2. Recherchez les causes

HTA avec signes mineurs :

Traitement de la causeAnti HTA per os si nécessaire

+ Consultation médecin de famille

Céphalée peu intense, épistaxis, vertigesNe nécessite pas de traitement

injectable aux urgences

88

Homme, 64 ans,HTA chronique

Dyspnée aigue

Orthopnée

Râles crépitants

Cas N°2

TA 21/13

Quel traitementadopter?


D. NitrésD. Nitrés CatapressanCatapressan AucunAucun 99

Insuffisance cardiaque aigue(OAP)

Pièges :Pièges : HTA : cause ou conséquence de l’OAP ??HTA : cause ou conséquence de l’OAP ??

LasilixLasilix

D. NitrésD. Nitrés

HTA : cause ou conséquence de l’OAP ??HTA : cause ou conséquence de l’OAP ??

ECG : éliminer un SCA ou Troubles duECG : éliminer un SCA ou Troubles durythmerythme

1010

Un homme, âgé de 48 ans, consulte pour :Un homme, âgé de 48 ans, consulte pour :

Céphalée en casque, intense, avecinsomnie

Nausées et vomissements

L’histoire remonte à 48 heures avec uneL’histoire remonte à 48 heures avec une

Cas N°3

L’histoire remonte à 48 heures avec uneL’histoire remonte à 48 heures avec uneévolution progressiveévolution progressive

Pas d’antécédents particuliers,Pas d’antécédents particuliers,

Pas de traitement en cours.Pas de traitement en cours.

TA élevée à 24/13, symétrique et, symétrique et vérifiéevérifiéeaprès un repos au lit de 20 minaprès un repos au lit de 20 min..


L’examen initial trouve un patientun patient

somnolentsomnolent,, asthéniqueasthénique,, confusconfus

Température normale,Température normale,

L’examen neurologique est normal, sansest normal, sans

déficit moteur ni anomalie pupillaire, lesdéficit moteur ni anomalie pupillaire, les

signes méningés sont absents.signes méningés sont absents.

AbsenceAbsence de signes d’insuffisancede signes d’insuffisance

cardiaque.cardiaque.

ECG normal

Quel est votre diagnostic ?1212http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net

Encéphalopathie hypertensive

TDM cérébral

Fond d’œil

Examens biologiques : ionogramme, urée: ionogramme, urée

sanguine, créatininémie, protéinurie etsanguine, créatininémie, protéinurie et

hématurie.hématurie.

LeLe scanner cérébral est indiqué devantest indiqué devanttoute céphalée aigue, intense, inhabituelle ettoute céphalée aigue, intense, inhabituelle etlorsque la cause est non évidente.lorsque la cause est non évidente.

1313


Le fond d'œil peut à luiseul, en association avecen association avecune HTA de grade 3une HTA de grade 3indiquer la nécessité d'unindiquer la nécessité d'untraitement immédiat ettraitement immédiat etd'une hospitalisation.d'une hospitalisation.

Sa réalisation demeureSa réalisation demeure Sa réalisation demeureSa réalisation demeuredonc indispensable auxdonc indispensable auxurgencesurgences

((Consensus HTA-Recommandation grade B))


Encéphalopathie hypertensive :

Quel traitement à prescrire chez cepatient ?patient ?


D. NitrésD. Nitrés CatapressanCatapressan AucunAucun 1515

Encéphalopathie hypertensive :

LOXEN® (nicardipine)

Dose d'attaque :

IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min

LoxenLoxen

1616

IVD 10 mg au maximum à passer en 1 mg / min

Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min

Encéphalopathie HTA :

Après 30 min de traitement par Loxenla TA = 22/12


Faut il :1. augmenter la vitesse de perfusion ?2. ajouter un autre traitement ?3. diminuer la dose ?

A 30 minutes :A 30 minutes : il faut au contraireabaisser la vitesse de perfusion demoitié.

•• Le traitement de l'encéphalopathieLe traitement de l'encéphalopathiehypertensivehypertensive doit être urgentdoit être urgent maismaishypertensivehypertensive doit être urgentdoit être urgent maismaisprogressifprogressif..•• L'objectif reste une baisseL'objectif reste une baisse et non uneet non unenormalisationnormalisation de la tension artériellede la tension artérielle..

•• Cette baisse doit être progressive surCette baisse doit être progressive surplusieurs heuresplusieurs heures.. (consensus HTA)


HTA + Syndrome coronarien aigu

•Loxen : contre indiqué

•Lasilix : oui si signes d’ICA

•D. Nitrés : non si IDM postéro

Bêta bloquantBêta bloquant

D. NitrésD. Nitrés 1919

•D. Nitrés : non si IDM postéro

diaphragmatique

HTA + AVC

Traitement très progressif

Une baisse rapide ou trop importantede la pression artérielle peut aggraverde la pression artérielle peut aggraverles lésions cérébrales


LoxenLoxen

HTA + Dissection de l’aorte

traitement plus rapide

-- Le traitement antihypertenseur vise à éviter laLe traitement antihypertenseur vise à éviter la-- Le traitement antihypertenseur vise à éviter laLe traitement antihypertenseur vise à éviter larupture ou l’extension anévrismale.rupture ou l’extension anévrismale.-- Ajouter un antalgique.Ajouter un antalgique.

LoxenLoxen Bêta bloquantBêta bloquant

CatapressanCatapressan2121http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net

HTA gravidique HTA sévère = PAS > 160HTA sévère = PAS > 160 mmHgmmHg et/ou PAD > 110et/ou PAD > 110

mmHgmmHg

Pré-éclampsie = association HTA et protéinurie(> 0,3 g/24h) + autres signes

Éclampsie = survenue d’une crise convulsiveÉclampsie = survenue d’une crise convulsive Éclampsie = survenue d’une crise convulsiveÉclampsie = survenue d’une crise convulsivetonicotonico--cloniqueclonique

LoxenLoxen Bêta bloquantBêta bloquant ****

CatapressanCatapressan **

(*) Clonidine 15-40 µg/H (si CI aux β-) - (**) Labétalol 5-20 mg/H


HTA + Insuffisance rénale

* Lasilix à forte dose

http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net 2323

LoxenLoxen LasilixLasilix *

Médicaments


Nicardipine (Loxen®)Inhibiteur calcique à effet vasodilatateur artérielInhibiteur calcique à effet vasodilatateur artériel

Action rapideAction rapide -- Durée d'actionDurée d'action = 45 min.= 45 min.+ L'insuffisance rénale ne modifie pas la pharmacocinétique de la+ L'insuffisance rénale ne modifie pas la pharmacocinétique de la nicardipinenicardipine ++

AmpAmp. 5 ou 10 mg (1mg/ml). 5 ou 10 mg (1mg/ml) -- gélules à 20 mggélules à 20 mg

Dose d'attaque :Dose d'attaque :

IVD 10 mg au maximum à passer enà passer en 1 mg / min

Ou en perfusion PSE 8 à 15 mg/H durant 30 min

Entretien :Entretien : 2 à 4 mg/H (à adapter selon la TA)(à adapter selon la TA)

Relais per os : 1 gélule, 1 heure1 gélule, 1 heure avantavant l'arrêt de lal'arrêt de laperfusion (1gel. X 3 par jour).perfusion (1gel. X 3 par jour). OuOu LoxenLoxen LP 2 x par jourLP 2 x par jour

Contre indication :: cardiopathie ischémiquecardiopathie ischémique

En injectableEn injectable : urgences hypertensives seulement: urgences hypertensives seulement 2525

Furosémide (Lasilix®)

Diurétique de l’anseDiurétique de l’anse

Indications :Indications : HTA + OAP

HTA + IC congestive (œdèmes, épanchements)

HTA + insuffisance rénale HTA + insuffisance rénale

Ampoules de 20 mg (IMAmpoules de 20 mg (IM –– IV)IV)

AmpAmp. 250 mg en cas d’insuffisance rénale. 250 mg en cas d’insuffisance rénale..

CompComp. 40 mg et 500 mg (spécial). 40 mg et 500 mg (spécial)

Grossesse : à éviter (sauf si OAP)Grossesse : à éviter (sauf si OAP)

EI et CI : hypokaliémie, déshydratation2626


Dérivés nitrés (Lénitral®) (Risordan®)vasodilatateurs mixtes à effet veineuxvasodilatateurs mixtes à effet veineux

prédominantprédominantIndications : HTA + OAP HTA + Syndrome coronarienBolus IVDBolus IVD :: LénitralLénitral 1 à 3 mg1 à 3 mgBolus IVDBolus IVD :: LénitralLénitral 1 à 3 mg1 à 3 mgEn perfusion PSEEn perfusion PSE :: LénitralLénitral 1 à 2 mg/H1 à 2 mg/H -- RisordanRisordan 2 à2 à

4 mg/H4 mg/H (dose à augmenter si IC, à diminuer ou arrêter si TA(dose à augmenter si IC, à diminuer ou arrêter si TAbasse)basse)

Per osPer os :: RisordanRisordan 5 mg5 mg

EI :EI : Tachycardie et diminution du débit cardiaqueTachycardie et diminution du débit cardiaque

Contre indications :Contre indications : (1) IDM postéro(1) IDM postéro--diaphragmatiquediaphragmatique

(2) TA < 12(2) TA < 122727

Captopril (Lopril®) (Tensopril®)Inhibiteurs de l'enzyme de conversionInhibiteurs de l'enzyme de conversion IECIEC

Indications :Indications :

HTAHTA

insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque

Traitement par voie orale :

Comprimés à 25 mg ou 50 mgComprimés à 25 mg ou 50 mg

50 à 150 mg/jour en 3 prises50 à 150 mg/jour en 3 prises

Contre indications : Hyperkaliémie, Sténose: Hyperkaliémie, Sténosedes artères rénales, Grossesse, Allaitementdes artères rénales, Grossesse, Allaitement


Clonidine (Catapressan®)AntiadrénergiquesAntiadrénergiques à action centraleà action centrale

AmpAmp. 0,15 mg/1ml. 0,15 mg/1ml –– CompComp. 0,15 mg. 0,15 mg

En IM :En IM : 11 ampamp. qui peut être répétée toutes. qui peut être répétée toutesles 4 heures.les 4 heures.les 4 heures.les 4 heures.

Perfusion PSEPerfusion PSE :: 1,2 à 7,21,2 à 7,2 μgμg/min/min

Per osPer os :: 1 à 41 à 4 compcomp/jour/jour

EI: sédation, effet rebond à l’arrêt du TTT: sédation, effet rebond à l’arrêt du TTT


Urapidil (Eupressyl®)

Antihypertenseur, adrénolytique àaction périphérique, alphabloquant

Bolus IV : 25 mg sur 20 secondes,éventuellement répétée 5 minutesplus tard à la même dose

Entretien PSE : 9 à 30 mg/h

L'urapidil peut être administré chez l'enfant.3030http://www.efurgences.nethttp://www.efurgences.net

Labétalol (Trandate®)

Bêtabloquant etBêtabloquant et alphabloquantalphabloquantAmpoules de 100 mg/20Ampoules de 100 mg/20 mlml –– CompComp. 200 mg. 200 mg

BolusBolus en IV lenteen IV lente : 1: 1 mg/kgmg/kg

EntretienEntretien :: 0,1 mg/kg/h0,1 mg/kg/h EntretienEntretien :: 0,1 mg/kg/h0,1 mg/kg/h

Contre indications : Allergie++, Asthme et BPCO,Insuffisance cardiaque non contrôlée, BAV,bradycardies, Angor, Maladie du sinus (y comprisbloc sino-auriculaire), Phéochromocytome nontraité, Atteintes hépatiques aiguës ou chroniques.Nombreuses interactions médicamenteuse !! 3131

Choix des antihypertenseurs selon le terrainD’après ESH/ESC - Journal of hypertension 2007; 23 :1105-57

Sujet âgé, hypertension systoliqueDiurétique thiazidiqueInhibiteur calcique

Diabète IEC ou ARA-II

Syndrome métabolique IEC – ARA-II - Inhibiteur calcique

Néphropathie diabétiqueà partir du stade de microalbuminurie

IECou ARA-II

Néphropathie non diabétiqueIEC ou ARA-IIDiurétique thiazidiqueDiurétique de l’anse (si IR sévère)Diurétique de l’anse (si IR sévère)

Cardiopathie post-IDM Bêtabloquant - IEC ou ARA-II

Maladie coronarienne (angor) Bêtabloquant - Inhibiteur calcique

Insuffisance cardiaque systolique

Diurétique thiazidiqueDiurétique de l’anseIEC (1ère intention) ou ARA-II (en casd’intolérance IEC)BêtabloquantAntialdostérone (aux stades III et IV )

Hypertrophie ventriculaire gauche IEC - Inhibiteur calcique - ARA-II

Antécédents d’accident vasculaire cérébral Tous les antihypertenseurs 3232

Bibliographie Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine

d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence,2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU), 2005

Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sanssouffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives -Recommandations de bonne pratique, AFSSAPS Agence Française deSécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2002Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 2002

L’hypertension artérielle au service d’accueil et d’urgence (femmesenceintes et enfants de moins de 15 ans exclus) 4ème Conférence deConsensus en médecine d’urgence de la Société Francophoned’Urgences Médicales, avril 1994

Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie,Recommandations formalisées d’experts communes SFAR CNGOFSFMP SFNN, 2009


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