Historique Lois du 31 juillet 1981

Les établissements doivent mettre en œuvre un système d’information décrivant notamment les pathologies et les modes de prise en charge des patients.

Les informations sont utilisées à deux fins Le financement des établissements L’organisation de l’offre de soins

Historique Réforme Juppe de 1996

Création des ARH par l’ordonnance du 24 avril 1996.

Leurs missions: Définir et mettre en œuvre une politique régionale

de l’offre de soins hospitaliers (SROS et CPOM) Analyser et coordonner l’activité des

établissements de santé Définir leurs ressources à travers les campagnes

budgétaires

Historique

Point ISA (Indice Synthétique d’Activité)

Valeur du point ISA de l'année ‘A’ =dépenses MCO année ‘A’ / activité MCO en point ISA année ‘A’

Historique

Synthèse et analyse des Résumés de Sortie Anonyme

Benchmark vers les établissements : Valeur du Point ISA Valeur du point au sein d’une région

utilisée pour moduler le financement des établissements

Valeur du point régional pour moduler les enveloppes dévolues aux ARH

Historique Loi du 27 juillet 1999

Lancement de l’expérimentation de tarification à l ’activité (T2A)

L’expérimentation doit durer 5 ans de 2000 à 2005

Cette expérimentation doit permettre d’accompagner la mise en œuvre de la T2A

2004: mise en œuvre effective de la T2A pour les établissements financés par la Dotation Globale

Historique

2004: 10% du budget est financé par la T2A 2005: 25% du budget est financé par la T2A 2006: 35% du budget est financé par la T2A 2007: 50% du budget est financé par la T2A 2008: 100% du budget est financé par la T2A

T2A principes généraux C’est l’activité qui génère les recettes

permettant l’engagement de dépenses. C’est un paiement ex-post et non plus ex-

ante. Le tiers payeur (assurance maladie) paye un

forfait correspondant à un tarif qu’il a lui-même fixé. Ce forfait s’appuie sur un Groupe Homogène de Malade

Création de modes de paiements complémentaires aux forfaits à l’activité

Description d’un séjour hospitalier

Données administratives du patient Sexe, âge, résidence…

Données administratives du séjour Dates, unités médicales, provenance,

destination … Données médicales

Deux sources: Des diagnostics (CIM 10) Des actes (CCAM)

Description d’un séjour hospitalier

Ces informations sont colligées dans des Résumés d’Unités Médicales (RUM)

L’ensemble des RUM d’un séjour forment le Résumé de Sortie du Séjour (RSS)

Ce RSS est anonymisé avant l’envoi à la tutelle, c’est le Résumé de sortie Anonyme (RSA)

Description d’un séjour hospitalier

Le RSS contient la totalité des informations décrivant le séjour d’un patient.

C’est le RSS qui donne lieu par l’intermédiaire d’un algorithme de groupage à un Groupe Homogène de Malade (GHM).

Chaque GHM correspond à 1 ou plusieurs tarifs appelés Groupe Homogène de Séjour (GHS)

Du RSS au GHM

Depuis le 01 mars 2009 utilisation de la Version 11 de groupage (V11)

2400 GHM contre 800 en 2008 Création de 4 niveaux de sévérité Création de bornes basses et hautes

pour de nombreux niveaux Révision de la liste des comorbidités

Du GHM au GHS

Les GHS sont définis une fois par an dans un arrêté tarifaire (parution théorique en février de chaque année).

Au sein d’un même groupe homogène, le tarif en fonction de la classe de sévérité peut varier très fortement.

Pontage coronarien avec KT

GHM Lib_GHM BB BH TARIF

05C041 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 1 6 33 12139,56

05C042 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 2 7 41 14337,04

05C043 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 3 9 54 16907,80

05C044 Pontages aortocoronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie, niveau 4 15 87 20753,49

Optimisation du codage

Organisation du codage centralisé, semi centralisé ou décentralisé ?

Qualité du dossier médical Compétence des « TIM » Contrôle qualité Délais de codification Risque du contrôle externe

Financement hors forfait GHS Financements liés à l’activité

Suppléments journaliers Urgences Prélèvements d’organes et greffes Molécules onéreuses et dispositifs

médicaux Financements non liés à un séjour

MERRI MIG AC

Suppléments journaliers

Ils sont payés à la journées de présence et dépendent : Du type d’autorisation

Réanimation, USIC, Surveillance Continue D’indicateurs médicaux

Actes et IGS pour la réanimation Actes, IGS, liste de diagnostics pour la

surveillance continue Aucun indicateur nécessaire pour l’USIC

Urgences

Deux formes de paiement

Un tarif au passage si le patient n’est pas hospitalisé ( les examens complémentaires sont payés en sus)

Un forfait annuel d’accueil des urgences (FAU) qui dépend d’un volume global

Prélèvement d’organe et greffe

Coordination de Prélèvement d’Organe (CPO) 5 forfaits selon le nombre et la nature

des prélèvements Forfait pour l’Activité de Greffe

(FAG) 6 forfaits en fonction du type

d’organe et du volume d’acte.

Molécules Onéreuses et Dispositifs Médicaux Implantables

Faciliter la diffusion de l’innovation Éviter des effets pervers de non

équité d’accès Difficulté à gérer au sein de certains

GHM une homogénéité de pratique Eviter les mauvaises pratiques en

liant le remboursement au Contrat de Bon Usage (CBU)

Mission d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation (MERRI)

Remplace l’ancien « système » d’abattement des 13 % du budget pour les CHU ou les CLCC.

Utilisation de variables objectives Publication (SIGAPS) Nombre d’externes Protocole de recherche …

Missions d’Intérêt Général (MIG)

Ces missions sont identifiées par un arrêté ministériel.

Quelques exemples: Centres de références SAMU Prise en charge de population spécifique Education thérapeutique Centre d’Investigation Clinique

Conclusion

La T2A, en s’appuyant directement sur la production médicale pour assurer un « revenu » ex-post à l’établissement de santé, impacte nécessairement les processus décisionnaires et plus fondamentalement nous interroge sur l’organisation de la gouvernance hospitalière.