hepatitis b and c in renal transplantation

HEPATITES VIRALES HEPATITES VIRALES B et C B et C

EN EN TRANSPLANTATION TRANSPLANTATION

RENALERENALE

Staff de dialyse et de transplantationHôpital Militaire de Tunis13 Novembre 2006

INTRODUCTIONINTRODUCTION

Prévalence moindre par rapport aux Prévalence moindre par rapport aux dialysés.dialysés.

Potentiel évolutif après la greffe sous Potentiel évolutif après la greffe sous immunosuppresseurs.immunosuppresseurs.

Gestion du traitement.Gestion du traitement. Les co-infections.Les co-infections.

L’HEPATITE BL’HEPATITE B

Virus de l’hépatite BVirus de l’hépatite B

Modes de transmission de Modes de transmission de l’hépatite Bl’hépatite B

TransfusionTransfusion SexuelleSexuelle Percutanée (toxicomanie).Percutanée (toxicomanie). PérinatalePérinatale Nosocomiale (Instruments, Nosocomiale (Instruments,

Hémodialyse….)Hémodialyse….) Horizontale (Donneur Horizontale (Donneur Receveur). Receveur).

Prévalence chez les Prévalence chez les malades dialysésmalades dialysés

DOPPS STUDY HBV Burdick LA et al, Kidney Int 2003.

DOPPS STUDY HBV Burdick LA et al, Kidney Int 2003.

Séroconversion chez les malades dialysés

Diagnostic de l’hépatite Diagnostic de l’hépatite B B

Ag HBsAg HBs : marqueur général de l’infection. : marqueur général de l’infection. AC anti-HBsAC anti-HBs : marqueur de la guérison et/ou de : marqueur de la guérison et/ou de

l’immunisation.l’immunisation. Ac anti-HBc de type IgMAc anti-HBc de type IgM : marqueur d’une infection : marqueur d’une infection

aiguë.aiguë. Ac anti-HBc de type IgGAc anti-HBc de type IgG: Infection ancienne ou : Infection ancienne ou

chronique.chronique. Ag HBeAg HBe : Réplication active du virus et donc l’infectiosité. : Réplication active du virus et donc l’infectiosité. Ac anti-HBeAc anti-HBe : arrêt de la réplication mais l’Ag HBs : arrêt de la réplication mais l’Ag HBs

toujours présent (HBV integrated).toujours présent (HBV integrated).

PCR de l’hépatite BPCR de l’hépatite B : Indique la réplication active du : Indique la réplication active du virus plus précise que l’AgHBe surtout pour les espèces virus plus précise que l’AgHBe surtout pour les espèces mutantes. mutantes.

Third generation Elisa test (orthodiagnostic, Raritan NI)

Amplicor test (Roche Diagnostics systems, Neuilly sur seine, France

Marqueurs sérologiques de Marqueurs sérologiques de l’hépatite Bl’hépatite B

Stades de l’hépatite BStades de l’hépatite B

Conduite à tenir avant Conduite à tenir avant greffegreffe

Vaccination : +++Vaccination : +++ Eradication du virus en post-greffe Eradication du virus en post-greffe

quasi-impossible.quasi-impossible. L’mmunosuppression amplifie la réplication L’mmunosuppression amplifie la réplication

(effet de stimulation des stéroïdes sur une (effet de stimulation des stéroïdes sur une région enhancer du génôme).région enhancer du génôme).

Interféron Interféron est contre-indiqué en post- est contre-indiqué en post-greffe. greffe.

Vaccination antiVHBVaccination antiVHB Problème de non réponse après greffe Problème de non réponse après greffe

même aux schémas de vaccin accéléré.même aux schémas de vaccin accéléré. 3 injections double dose à 1 mois 3 injections double dose à 1 mois

d’intervalle par voie IM (25-40 µg).d’intervalle par voie IM (25-40 µg). Sérologie de contrôle un mois plus tardSérologie de contrôle un mois plus tard Si Ac anti-HBs < 100 UI/l : A renouveler 3 fois Si Ac anti-HBs < 100 UI/l : A renouveler 3 fois

si le malade ne répond pas. si le malade ne répond pas. Pour les non répondeurs : 5 injections Pour les non répondeurs : 5 injections

intradermiques à 15 j d’intervalle avec une intradermiques à 15 j d’intervalle avec une demi-dose pédiatrique. demi-dose pédiatrique.

Adjuvant : AM3Adjuvant : AM3

Immunoféron (AM3) Immunoféron (AM3) adjuvant à la vaccinationadjuvant à la vaccination

Perez Garcia, Kidney Int 2003

Evaluation de Evaluation de l’impact hépatiquel’impact hépatique

F4

F0

La biopsie hépatique La biopsie hépatique Examen non dénué de risque hémorragique. Voie percutanée chez les patients transplantés et par voie transjugulaire chez les dialysés Chaque biopsie hépatique est classée selon le score du groupe de Metavir Bedossa P, Metavir cooperative study group 1996

F0 : pas de fibrose. F1: Fibrose portale sans septa F2 : peu de septaF3: nombreuses septa sans cirrhoseF4 : cirrhose

L’activité nécroticoinflammatoire est classée comme suit :

A0: pas d’activité histologiqueA1: activité minimeA2 : activité modéréeA3 : activité sévère

Le fibrotestLe fibrotest Test non invasif Test non invasif Marqueur de fibroseMarqueur de fibrose Détermination de :Détermination de :

2 macroglobuline.2 macroglobuline. Haptoglobine.Haptoglobine. G-glutamyl transpeptidase G-glutamyl transpeptidase

(GGT).(GGT). Bilurubine totale Bilurubine totale Apolipoprotein A1. Apolipoprotein A1.

Si Fibrose sévère :Si Fibrose sévère : 2 M, GGT et BT 2 M, GGT et BT A A1 et haptoglobine A A1 et haptoglobine

DialysésDialysésn = 50n = 50

TxTxn = 60n = 60

TotalTotaln = 110n = 110

Score Score < 0.2< 0.2 NPV NPV (F(F1)1)

21 21 0.710.71

14140.860.86

35350.770.77

Score Score > 0.6> 0.6 PPV PPV (F2-4)(F2-4)

440.750.75

13130.690.69

17170.710.71

% % discordancediscordance

2828 2222 2525

Justesse du Justesse du DiagnosticDiagnostic

7272 7878 7575

Fibrotest en néphrologie

Mean length : 19 ± 7 mm; mean portal spaces n : 14 ± 7; 50 patients (45%) ≥ F2Varaut A et al. Transplantation 2005

PRISE EN PRISE EN CHARGE DE CHARGE DE

L’HEPATITE BL’HEPATITE B

LA LAMUVIDINELA LAMUVIDINE Nucléoside inhibiteur de la reverse Nucléoside inhibiteur de la reverse

transcriptase.transcriptase. Doses recommandées : 100 mg/j (si Doses recommandées : 100 mg/j (si

hémodialyse : 100 mg/3 fois par semaine).hémodialyse : 100 mg/3 fois par semaine). Bien toléré avec une réponse Bien toléré avec une réponse

généralement favorable.généralement favorable. Emergence rapide des souches Emergence rapide des souches

résistances.résistances. Alternative : Adéfovir. Alternative : Adéfovir.

A2-A3F3-F4

A0-A2F0-F2

Biopsie/3 ans outests/an

Insuffisance -Interferon pégylé 1,5 gkg/ ou 180 g/sem. 48srénale Lamivudine/Adéfovir

Hémodialyse -Interféron pégylé? Lamivudine/Adéfovir Tx. combinée foie et rein(F4)

Options thérapeutiques chez le candidat à la greffe rénale infecté par le VHB

Fonction Rénale Traitement PBH

Réponse favorable à Réponse favorable à l’IFNl’IFN

Recommandations de Recommandations de l’agence de Biomédecine l’agence de Biomédecine par rapport au donneurpar rapport au donneur

Ag HBs et AC antHBc obligatoires chez tout Ag HBs et AC antHBc obligatoires chez tout donneur : si les AC antiHBc sont + donneur : si les AC antiHBc sont + voir AC voir AC antiHBs.antiHBs.

AgHBs + : contre-indication.AgHBs + : contre-indication. AgHBs-/AC antiHBc-= OKAgHBs-/AC antiHBc-= OK AgHBs-/AC antiHBc+/ACantiHBs+: OK sauf AgHBs-/AC antiHBc+/ACantiHBs+: OK sauf

pour foie et pancréas (sauf urgence vitale).pour foie et pancréas (sauf urgence vitale). AgHBs-/AC antiHBc+/AC antiHBs-= contre-AgHBs-/AC antiHBc+/AC antiHBs-= contre-

indication sauf pour urgence vitale (cœur, indication sauf pour urgence vitale (cœur, foie, poumon, moelle osseuse). foie, poumon, moelle osseuse).

Conduite à tenir au moment Conduite à tenir au moment de la greffede la greffe

Ne pas greffer en période de réplication.Ne pas greffer en période de réplication. Immunosuppression minimale:Immunosuppression minimale:

Si possible pas d’induction par du SAL .Si possible pas d’induction par du SAL . Eviter azathioprine/Mycophénolate Mofétil ?Eviter azathioprine/Mycophénolate Mofétil ?

Gammaglobulines antiHBV Gammaglobulines antiHBV peropératoires et Lamuvidine pendant six peropératoires et Lamuvidine pendant six mois si Donneur AgHBs+. mois si Donneur AgHBs+.

HBV chez le greffé rénalHBV chez le greffé rénal La majorité infectée par une souche mutante La majorité infectée par une souche mutante

pré-C:pré-C: Ag HBS +/Ag HBe-/AC HBe+/ADN viral +Ag HBS +/Ag HBe-/AC HBe+/ADN viral + Réactivation post-greffe quasi-constanteRéactivation post-greffe quasi-constante

(controverse)(controverse) Risque de complications hépatiques accru:Risque de complications hépatiques accru:

Hépatites cholestatiques sclérosantes (+HIV).Hépatites cholestatiques sclérosantes (+HIV). Cirrhoses.Cirrhoses. Hépatocarcinome.Hépatocarcinome. D’autant plus si surinfection HVC ou HVD.D’autant plus si surinfection HVC ou HVD.

Diminution de la survie du greffons.Diminution de la survie du greffons. Mortalité accrue chez les greffés Ag HBs+.Mortalité accrue chez les greffés Ag HBs+.

25%

25%

50%

18%

42%

28%

12%

CPH CAH Cirrhosis Normal

Impact du HBV en transplantation rénale

• Déterioration pathologique fréquente : prévalence augmentée de la cirrhose et des hépatocarcinomes hépatiques. Intervalle moyen : 66 mois (n = 131)

Fornairon et al. Transplantation 1996

Mathurin et al. Hepatology 1999; 29: 257

Survie des transplantés rénaux selon leur statut viral

Incidence de l’AgHBs sur la Incidence de l’AgHBs sur la survie des greffons et des survie des greffons et des

patientspatients

Options thérapeutiques chez le greffé infecté par le VHB

- Interféron : contre-indiqué (rejet) et inefficaceThervet et al. Transplantation 1994



- Lamivudine: efficicace mais rechute à l’arrêt et résistance Fontaine et al. al. Transplantation 2000;

Yo et al (1998) Puschhammer (2000) Fontaine et al (2000) Lee et al (2001) Kletzmayr (2000) Chan et al (2002) Kamar et al (2004) TOTAL

n 6

11 26 13 19 11

18 104

Suivi (mo)

8 12-15

16 NA 12 32

36

Ag HBe 3 9 13 NA 12 5 4

Seroconversion He 1

NA NA 3 3

NA 1

Résistance % 0

6 (4) 8 (31) 3 (23) 3 (16)

5 (40,7) 12 (66) 37 (35)



- Lamivudine: efficicace mais rechute à l’arrêt et résistance Rostaing et al. Transplantation 2000; Fontaine et al. Transplantation 2000

- Adefovir:

-5,5 log10 copies ADN VHB/ml/anstabilité Créatininémie et clairanceréduction significative de la protéinurie

Fontaine et al. Transplantation 2005

Toxicité rénale si doses de 60 à 120 mg Posologie de 10 mg Adaptation à fonction rénale Clairance créatinine

> 80 ml/mn 10 mg/j

50 < < 80 ml/mn 10 mg/ 2 j

20 < < 49 ml/mn 10 mg/3 j

10 < < 19 ml/mn 10 mg/4 j

dialyse 10 mg/7 j


Etude coréenne (Utilisation de lamivudine à Etude coréenne (Utilisation de lamivudine à partir de 1998)partir de 1998) 25 patients Ag HBs+ 1 coinfection HCV25 patients Ag HBs+ 1 coinfection HCV Dose : 50-150 mg (adaptation fonction Dose : 50-150 mg (adaptation fonction

rénale) :16 patients.rénale) :16 patients. 12 patients : PCR +12 patients : PCR + 6 patients: PCR - 6 patients: PCR - charge virale dans 100 %. charge virale dans 100 %.

Résistance dans 65 % des cas (10 patients) après Résistance dans 65 % des cas (10 patients) après une durée moyenne de 45 une durée moyenne de 45 21 (16-78) mois de 21 (16-78) mois de TTT.TTT.

8 patients traités par Adéfovir : durée moyenne 8 patients traités par Adéfovir : durée moyenne de traitement 11 de traitement 11 6 (2-18) mois. 6 (2-18) mois.

Pas de résistance.Pas de résistance. Pas d’insuffisance hépatiquePas d’insuffisance hépatique Pas de détérioration biochimique. Pas de détérioration biochimique. Abstract 1166, WTC Boston 2006

A2-A3F3-F4

A0-A2F0-F2

Biopsie/3 ans ou tests/an

Insuffisance -Interferon pégylé 1.5 gkg/ ou 180 g/sem. 48 sem.rénale Lamivudine/Adéfovir

Hemodialyse-Interferon? Lamivudine/Adéfovir

Tx. combinée foie et rein (F4)

Transplantation Lamivudine/Adéfovir rénale Tx. hépatique ou combinée

foie et rein (F4)


Fonction Rénale Traitement Biopsie ou tests non invasifs

HEPATITE C HEPATITE C ET ET

TRANSPLANTATIOTRANSPLANTATION RENALEN RENALE

Génotype du HVC (1)Génotype du HVC (1) Flavivirus : ARN simple Flavivirus : ARN simple

brin.brin. Génotype 1 a,b,c : le plus Génotype 1 a,b,c : le plus

fréquent en Europe et en fréquent en Europe et en USA.USA.

Génotype : 2 a,b,c.Génotype : 2 a,b,c. Génotype 3 a,b: Génotype 3 a,b:

Inde/Asie/Australie.Inde/Asie/Australie. Génotype 4 : Afrique, Génotype 4 : Afrique,

Moyen Orient;Moyen Orient; Génotype 5: Afrique du Génotype 5: Afrique du

Sud.Sud. Génotype 6 : Hong Kong. Génotype 6 : Hong Kong.

Génotype du HVC (2)Génotype du HVC (2) Génotype 1b: semble associé à moins Génotype 1b: semble associé à moins

bonne réponse à l’IFN et nécessite une bonne réponse à l’IFN et nécessite une durée de traitement plus prolongée.durée de traitement plus prolongée.

Est associé à une gravité plus Est associé à une gravité plus importante de la maladie et une importante de la maladie et une incidence supérieure de la cirrhose incidence supérieure de la cirrhose (discuté).(discuté).

Il est non associé à une moins bonne Il est non associé à une moins bonne survie du greffon et du patient. survie du greffon et du patient.

Prévalence de l’hépatite C Prévalence de l’hépatite C parmi la population parmi la population

dialyséedialysée

Prévalence de l’hépatite C Prévalence de l’hépatite C parmi la population parmi la population

dialysée et transplantéedialysée et transplantée

Registre de Malalts Renals de Cataluyna 1999

Prévalence de l’hépatite C Prévalence de l’hépatite C en rapport avec la durée de en rapport avec la durée de

la dialysela dialyse

Registre de Malalts Renals de Cataluyna 1999

Hépatite C et transmission Hépatite C et transmission par le donneurpar le donneur

Très haut risque de transmission à partir du Très haut risque de transmission à partir du donneur HVC+.donneur HVC+.

Risque de développer une hépatopathie 4 fois Risque de développer une hépatopathie 4 fois supérieur avec un donneur HVC+.supérieur avec un donneur HVC+.

Difficulté de discriminer des donneurs Difficulté de discriminer des donneurs anciennement infectés et infectés actifs:anciennement infectés et infectés actifs: ELISA (2,3) RIBA2/ARN HVC ELISA (2,3) RIBA2/ARN HVC

Contre-indication de tout donneur HVC+ en Contre-indication de tout donneur HVC+ en France, idem aux USA sauf TX de survie France, idem aux USA sauf TX de survie (cœur, poumon ,foie).(cœur, poumon ,foie).

Espagne : allocation des greffons HVC+ à des Espagne : allocation des greffons HVC+ à des receveurs HVC+.receveurs HVC+.

Histoire naturelle de Histoire naturelle de l’infection à HCVl’infection à HCV

Infection aiguë75 % anictérique

Guérison spontanée Infection persistante

Chronique et progressiveLésions histologiques

Chronique avec lésions histologiques minimes

Cirrhose

Hépatocarcinome

10 à 15 % 85 à 90 %

75 % 25 %

1 à 5 %

20 à 30 % en 20 à 30 ans

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique AC anti-HCV : généralement utilisé pour le AC anti-HCV : généralement utilisé pour le

diagnostic de l’infection à l’hépatite C. diagnostic de l’infection à l’hépatite C. N’est pas utile dans la phase aiguë (Les AC N’est pas utile dans la phase aiguë (Les AC

augmentent après 4 semaines après le début de augmentent après 4 semaines après le début de l’infection).l’infection).

ARN-HCV: UtileARN-HCV: Utile Diagnostic à la phase aiguë .Diagnostic à la phase aiguë . Surtout le monitorage de la réponse au traitement Surtout le monitorage de la réponse au traitement

anti-viral : +++. anti-viral : +++. Ag HCV : une EIA est possible. Peut être aussi Ag HCV : une EIA est possible. Peut être aussi

efficace que la PCR (+++) efficace que la PCR (+++)

Suivi des malades hépatite Suivi des malades hépatite C après la TXC après la TX

ALAT PCR

Néphropathies associées Néphropathies associées au HVCau HVC

Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite membranoproliférative : avec ou membranoproliférative : avec ou sans cryglobulinémie.sans cryglobulinémie.

Glomérulonéphrite Glomérulonéphrite extramembraneuseextramembraneuse

Microangiopathie thrombotiqueMicroangiopathie thrombotique GN fibrillaireGN fibrillaire Glomérulopathie du transplant? Glomérulopathie du transplant?

Métabolisme du glucose Métabolisme du glucose Corrélation entre le diabète post-TX et Corrélation entre le diabète post-TX et

l’infection par l’hépatite C.l’infection par l’hépatite C. Mécanisme ? Mécanisme ?

InsulinorésistanceInsulinorésistance Toxicité pancréatique directe du HCV et/ou par Toxicité pancréatique directe du HCV et/ou par

l’action d’auto-AC contre le pancréas. l’action d’auto-AC contre le pancréas. Etude allemande (21 patients HCV+ et 21 Etude allemande (21 patients HCV+ et 21

HCV-):HCV-): Test de tolérance au glucose sur 3 heures.Test de tolérance au glucose sur 3 heures.

Insulinorésistance + fonction des cellules Insulinorésistance + fonction des cellules Ac anti-ilôts, AC antiGAD, AC anti-tyrosine phosphate Ac anti-ilôts, AC antiGAD, AC anti-tyrosine phosphate

Pas de différence entre les 2 groupesPas de différence entre les 2 groupes

Abstract 2662, WTC Boston 2006

Transplantation 1998 Mar 15,65 (5) : 667-70Transplantation 1998 Mar 15,65 (5) : 667-70Harmeful long-term impact of hepatitis C Harmeful long-term impact of hepatitis C

virus infection in kidney transplant recipients.virus infection in kidney transplant recipients.Legendre C, Garrigue V, Le Bihan C, Kreis H, Legendre C, Garrigue V, Le Bihan C, Kreis H,

Pol SPol S

Mois après la transplantation

Surv

ie d

es p

atie

nts

en %

Les marqueurs prédictifs de Les marqueurs prédictifs de la survie des patients et des la survie des patients et des greffons chez les patients greffons chez les patients

AC anti-HCV+AC anti-HCV+ Analyse univariée : Score de Knodell Analyse univariée : Score de Knodell facteur de risque de mortalité (p=0,04).facteur de risque de mortalité (p=0,04).

Analyse multivariée pour la perte du Analyse multivariée pour la perte du greffon rénal:greffon rénal: Donneur en état de mort encéphalique.Donneur en état de mort encéphalique. > à 1 TX (p=0,007)> à 1 TX (p=0,007) Diabète préTX (p=0,05)Diabète préTX (p=0,05) Score de knodell > 5 (p=0,05)Score de knodell > 5 (p=0,05) Infection par le BK virus (p=0,05) Infection par le BK virus (p=0,05)

Abstract 1774, WTC Boston 2006

-Traitement réalisable (cinétiques virales précoces/amélioration histologique chez les NR)

Degos F et al. NDT 2002;Pol S et al. Kidney Int 1995

- L’interféron pégylé remplacera l’IFN standard

Teta D et al. NDT 2005; trials in progress

Traitement antiviral C avant la transplantation

-Interféron en dialyse

REFERENCES

Ellis (1993)

Koenig (1994)

Ozyilkan (1995)

Pol (1995)

Raptopoulou (1995)

Okuda (1995)

Fernandez (1997)

Chan (1997)

Toulouse (1997)

Huraïb (1999)

Casanovas (2001)

TOTAL

N

13

37

13

19

19

15

11

11

23

17

29

207

ALT

(%)

100

62

100

68

100

87

100

54

56

35

96

IFN

Dose

3 x 3

5 x 3

3 x 3

3 x 3

3 x 3

6 x 3

5 x 3

3 x 3

3 x 3

3 x 3

3 x 3

Durée

6

4

6

6

6

6

6

6

6/12

12

6-18

% Arrêt

0

38

0

5

32

33

21

0

13

6

24

Bioch (%)

77

50

100

61

100

53

91

100

84

83

82

Virol (%)

ND

41

ND

47

77

55

45

100

91

88

82

67.4

Suivi (Mo)

6

5

6-32

6-32

14

5-18

18

24

6-40

18

41

Biol (%)

30

NA

31

27

7

33

60

55

69

ND

ND

Virol (%)

ND

27

ND

80

0

0

82

73

48

298

18

33.6

Réponse Rechute



Réponse à l’IFN chez les Réponse à l’IFN chez les dialysésdialysés

Réponse biologique

Réponse virologique post-IFN

Réponse virologiqueprolongée

%

Etude de la Etude de la pharmacocinétique de pharmacocinétique de

l’IFNl’IFN22 chez les dialysés chez les dialysés

Rostaing JASN 1999

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

0 48 96 144 192 240 288 336 384 432 480 528Time [h]

PEG

ASY

S® C

onc.

[ng/

mL]

Group 1: Clcr 100 (n=5)

Group 2: 100 <Clcr >80 (n=4)

Group 3: 80 Clcr >60 (n=5)

Group 4: 60 Clcr >40 (n=6)

Group 5: 40 Clcr >20 (n=3)

Martin et al. AASLD 2000. NP15579

Cinetiques de l’IFN- PEG 2a et insuffisance rénale



- De faibles doses de ribavirine (200 mg après chaque dialyse) peuvent être associées (effet synergique? Doses accrues d’EPO)

Experience personnelle; Tang et al. J Hepatol 2003; Park J et al. DDW 2005





- De faibles doses de ribavirine (200 mg après chaque dialyse) peuvent être associées (effet synergique? Doses accrues d’EPO)

Indications de l’-INFHépatite aigüe Complications extra-hépatiquesF2-4

Candidats à la Tx rénale.



Conduite à tenir au moment Conduite à tenir au moment de la greffede la greffe

Ne pas greffer en période de réplication.Ne pas greffer en période de réplication. Immunosuppression minimale:Immunosuppression minimale:

Si possible pas d’induction par du SAL .Si possible pas d’induction par du SAL . Eviter azathioprine/ Mycophénolate Mofétil ?Eviter azathioprine/ Mycophénolate Mofétil ?

Traitement Traitement immunosuppressimmunosuppress

eur eur

Arrêt précoce des Arrêt précoce des corticoïdes corticoïdes

Etude de cohorte prospective (New Etude de cohorte prospective (New yorkaise).yorkaise).

24 mois de suivi. 24 mois de suivi. 26 HCV+ : arrêt précoce des corticoïdes 26 HCV+ : arrêt précoce des corticoïdes

dans les 3 moisdans les 3 mois 27 HCV+ : pas d’arrêt. 27 HCV+ : pas d’arrêt.

Meilleure survie en cas d’arrêt des Meilleure survie en cas d’arrêt des corticoïdes.corticoïdes.

Inconvénient : Etude à faible échantillonInconvénient : Etude à faible échantillonAbstract 1833, WTC Boston 2006

Autres traitements ?Autres traitements ? Etude américaine (Université de Michigan) : Etude américaine (Université de Michigan) :

données de l’OPTN.données de l’OPTN. 3706 patients HCV + (une seule greffe entre 3706 patients HCV + (une seule greffe entre

1995 et 2004)1995 et 2004) Traitement d’induction: diminution de la Traitement d’induction: diminution de la

mortalité de 24 % (RR:0,76, p=0,003) mortalité de 24 % (RR:0,76, p=0,003) Même risque pour les AC déplétants (17%) et anti-Même risque pour les AC déplétants (17%) et anti-

déplétants (18 %).déplétants (18 %). MMF (CellceptMMF (Cellcept ou myfortic ou myfortic): diminution de ): diminution de

la mortalité de 25 % par rapport à l’Imurella mortalité de 25 % par rapport à l’Imurel. . Pas d’effet des anicalcineurines ou des Pas d’effet des anicalcineurines ou des

corticoïdes. corticoïdes. Abstract 292, WTC Boston 2006

Surveillance après la Surveillance après la greffegreffe

Surveillance régulière de la fonction Surveillance régulière de la fonction hépatique, des marqueurs de hépatique, des marqueurs de réplication (charge virale), réplication (charge virale), --foetoprotéine et échographie foetoprotéine et échographie

régulières. régulières.

- Interféron après greffe rénale: inefficace et dangereux

Traitement antiviral C après la transplantation

Interferon- 3 MU 3X/week 6 to 12 monthsThervet et al. Rostaing et al.

• 2 Etudes Transplantation 1994 Transplantation 1995n = 13 n = 16

% discontinuation 54 25% biochemical response 8 77% virological efficacy 8 25 % virological LTR 0 0% allograft rejection 15 29% drug-related tubulonephritis 7 -

Overall results (n=42 kidney recipients)48% ARF (65% dialysis) 6% LTR

Hépatite choléstatique fibrosante



- Ribavirine en monothérapie?

Efficacité biochimique mais pas virologique Garnier et al. Transplant Proc 1997

Bénéfice rénal mais non hépatique Kamar et al. Transplantation 2003

Bénéfice hépatique chez 71%Fontaine et al. Transplantation 2004



- Ribavirine en monothérapie?

- Combinaison thérapeutique (Interferon + ribavirine)?

Bizollon et al. Hepatology 1997

peu de données en Transplantation non hépatique

4 combinaisons standard pour 48 sem. dans l’hépatite aigüe C (3/4 SVR) du transplanté rénal

S Tang et al. J Hepatol. 2003

A2-A3F3-F4

A0-A2F0-F2

Biopsie/3 ans ou tests/an

Options thérapeutiques chez le greffé rénal infecté par le VHC

Fonction Rénale Traitement Biopsie ou tests non invasifs

Insuffisance -Interferon pégylé 1.5 gkg/ ou 180 g/sem. 48 sem. rénale + Ribavirine (si Créatininémie < 200 mol/l) Hémodialyse -Interféron (std ou PEG) si PCR- à M2

(RBV faibles doses?)

Tx. combinée foie et rein (si F4 confirmée)

Transplantation Ribavirine en monothérapie? rénale Tx. hépatique ou combinée

foie et rein (F4)

Co-infection HBV-HVCCo-infection HBV-HVC Augmentation du risque de Augmentation du risque de

développement d’une développement d’une hépatopathie chronique.hépatopathie chronique. Hépatite choléstatique sclérosante.Hépatite choléstatique sclérosante. CirrhoseCirrhose Hépatocarcinome. Hépatocarcinome.

CONCLUSION

Problématique en pré- et post-greffe •Diagnostic et évaluation•Discussion thérapeutique•Adaptation de l’immunosuppression

Renforcement des mesures préventives

MERCIMERCI

hepatitis b and c in renal transplantation

Health & Medicine