hemostase n onatale,bossicard

Troubles de l’hémostase en période néonatale

Dr Caroline Bossicard2006

PLAN

� I. Rappel d’hémostase� II. Syndromes thrombotiques

A. FR et étiologiesB. Thromboses artériellesC. Thromboses veineusesD. Traitements

� III. Syndromes hémorragiquesA. SymptômesB. EtiologiesC. Attitude diagnostiqueD. Traitement

I. Rappel d’hémostase

Facteurs vit K dépendant

Anti-coagulants

Tests de screening de la coagulation

� Hémostase primaire- TS = temps de saignement - Taux de PS

� Hémostase secondaire = coagulation- TCA = temps de céphaline activée = APTT = activete d

partiel thromboplastine time : voie endogène + voie commune : sensible à tous fact. sauf fact VII, XIII, anticoag.

- TP = temps de prothrombine ou temps de quick (INR) :voie exogène + voie commune : fact. I, II, V, VII, X

- TT = temps de thrombine : fact. I

� Fibrinolyse - Taux de produits de dégradation de la fibrine (PDF)

Test de coagulation

Particularités de l’hémostase du NN

� Taux de fact vit K dpdt, synthétisé par foie (II, VII , IX, X) diminués

� VII, IX, XI, XII : diminués� Inhibiteurs naturels de coag (prot C, prot S,AT III) : diminués� Plasminogène : 50 % du tx adulte� Activateur tissulaire du plasminogène : 63 – 75 % du tx

adulte� Fact V, VIII, fibrinogène : normal� Fact VW : augmenté� Taux plaq : nl mais hyporéactivité plaquetaire

�� À risque d’hémorragie + thrombose

II. Syndromes thrombotiques

A. Thrombose néonatale : facteurs de risque et étiologies

� Cathéter vasculaire> 80 % des thromboses veineuses secondaires à KT veineux central

� Diabète maternel� SFA� Insuffisance hépatique� Anticorps antiphospholipides =

anticoagulant lupique + Ac anticardiolipine : passage transplacentaire

Thrombose néonatale : facteurs de risque et étiologies : maladies congénitales

thrombogènes� Déficits primaires familliaux homozygotes ou

double hétérozygotie en inhibiteurs de la coag : protéine C et S, antithrombine III

� Déficit hétérozygote simple donne rarement thrombose néonatMAIS 20 % des NN avec thrombose ont 1 déficit hétérozygote

� Pour toute thrombose : dosage facteurs coagulation- immédiatement- à distance de la thrombose- chez les parents

Protéine C� > 160 mutations décrites

� Déficit homozygote :

- symptô : * in utero : thrombose cérébrale, ophtalmique

* purpura fulminans dans premières h de vie

* thrombose de gros vaisseaux- diagno : histoire clinique

+ taux prot C indétectable

+ déficit hétérozygote confirmé chez parents� Déficit hétérozygote :

- symptô : rarement responsable de thrombose qd autre FR associé

- diagno : bio moléculaire

Protéine S� Déficit homozygote :

- purpura fulminans à naissance- taux prot S non mesurable

� Déficit hétérozygote :pas de thrombose avant âge adulte

AT III� Déficit homozygote :

thromboses veineuses ou artérielles� Déficit hétérozygote :

- thromboses veineuses ou artérielles(ea a.coronaires et a. cérébrales)

- purpura fulminans

Autres� Plasminogène : déficit homozygote � Fact V Leiden :

- hétérozygote (risque thrombose X 7) ou homozygote (risque thrombose X 80) - Fact V activé n’est plus inactivé par prot C

� Mutation du gène de la prothrombine

Thrombose néonatale

� Veineuse : 62 % dont 22 % veines rnl� Artérielle : 34 %� Artérielle et veineuse : 4 %

�Période néonatale = période la plus à risque de l’enfance

B. Thromboses artérielles

1. Thrombose de l’aorte et des A. coeliques, mésentériques, rénales� Etio : KT artériel ombilical� Sympto :

- majorité asymptomatique ou peu de symptô- Aorte :

* ischémie des extrémités � nécrose* entérocolite nécrosante* atteinte multiviscérale avec choc

- A. rénale :* HTA � défaillance cardiaque congestive* insuffisance rénale, anurie

1. Thrombose de l’aorte et des A. coeliques, mésentériques, rénales� Diagno :

- écho-doppler mais faux négatifs + ne précise pas l’étendue- gold standard : angiographie avec produit contraste . Rarement faisable chez NN en état critique.

� Prono :- formes étendues : grave- A. rnl : HTA, atrophie rénale, IRC

2. Thrombose des artères périphériques

� Etio : KT artériel périph� Incidence thrombose influencée par :

- matériel du KT- durée- diamètre et Lg du KT- solution injectée- site artériel

� Symptô : - membre froid et pâle - pouls diminué- augmentation TRC

� 2/3 larges vx, 1/3 petits vx� Réseau antérieur (carotide) 5 X plus impliqué que

réseau post� Thrombose a. cbr majeures

� larges infarctus impliquant le cortexThrombose petites a. lenticulostriées

� petits infarctus sous-corticaux dans subst.blanche, ganglions de base, thalamus, tronc cérébral

� 20 % hémorragique

3. Thrombose artérielle cérébrale


� Etio et FR : - maladie cardiaque : 10 %- complication périnatale : 50 %- déshydratation- maladie congénitale thrombogène : déficit

prot C, prot S, fact V Leiden- passage transplacentaire d’anticorps

antiphospholipides (Ac anticardiolipine, anticoagulant lupique) maternels


� Symptô :- convulsions- léthargie- signes neuro focaux : < 25 %- asymptô avec hémiparésie ultérieure

(vers 4 – 8 mois de vie)


� Diagno :- ETF : peu contributif car infarctus très périph- Scan, RMN : nombre, taille, localisation des

infarctus- AngioRMN, angiographie : présence de sténose

ou occlusion art� Pronostic :

- décès : 10 %- 2/3 des survivants : déficit neuro, E- 1/3 des survivants : normal

C. Thromboses veineuses

1. Thromboses veineuses rénales

� Parfois in utero ; 80% durant le 1er mois de vie

� Uni ou bilat (24 %)

� Souvent associé à thrombose VCI� Intéresse l’ensemble du syst vnx rénal (pas

que V. rnl principale)


� Etio :- déshydratation aiguë, hypovolémie- diabète maternel- KT intravasc- polyglobulie- cardiopathie cgn cyanogène- sepsis- choc- souffrance fœtale, asphyxie périnatale- prématurité- maladie cgn thrombogène


� Symptô : - gros rein sensible- hématurie, protéinurie- oligo-anurie- HTA

� Diagno : - écho-doppler

* 1ère sem : rein échogène augmenté de volume* ensuite : rein hétérogène avec perte différenciation

cortico-médullaire* long terme : cicatrice focale ou atrophie totale

- angio-RMN- Scanner


� Pronostic :

- mortalité faible- risque élevé de séquelles rénales :

Atrophie rénale totale ou partielle (85 %), insuffisance rénale (20 %), HTA (25 %)

- dilatation veines collat au niveau de l’abdomen

- syndrome post-thrombotique

2. Thromboses veineuses cérébrales

� Sous-diagno chez NN stt si associé à anoxie ou convulsions

� Etio : - accouchement : chevauchement sutures �

lésions sinus cbr- asphyxie : 24 %- déshydratation aiguë- sepsis- complications périnatales (toxémie gravidique)- maladies cgn prothrombotiques : 20 %


� Symptô : - crises convulsives focalisée ou à bascule : 70 %- léthargie- hémiparésie : < 10 %- HTIC si étendue

� Conséquences : - augmentation de la p°veineuse => hémorragies et

lésions ischémo-hémorragiques : > 50 % - hydrocéphalie communiquante quand thrombose

sinus sagittale par diminution réabsorption LCR


� Diagno : - PL (hémorragique)- ETF + doppler- Scan (+ - contraste) : faux négatif par artéfact osseux- RMN (=le meilleur examen pour rechercher thrombose des sinus)

� Prono : - décès : 7 %- séquelles neuro (retard intellectuel, déficit moteur) : 61 %- E : 21 %- récurrence thrombose systémique ou cérébrale : 9 %

3. Thromboses veineuses des membres et thromboses caves

� Etio :- cathéter central- déshydratations- infections systémiques

� Symptô :- syndrome cave - chylothorax quand VCS + tronc

veineux innominé- gonflement, douleur, cyanose, froideur du

membre

3. Thromboses veineuses des membres et thromboses caves

� Complications :- EP : fréquence sous-estimée - Circulation collatérale cutanée- Hypertension portale : - Syndrome post-thrombotique :

incompétence valvulaire � flux veineux profond dirigé vers réseau superficiel � œdème + viabilité tissus sous-cutanés compromise

� Diagno : - écho : peu sensible- veinographie

D. Thrombose néonatale : traitement

� Pas assez d’études pour avoir recommandations spécifiques aux NN

� Anticoagulant- héparine- anticoagulants dérivés de la

coumarine� Thrombolyse� Thrombectomie

1. Anticoagulant : héparine

� Héparine non fractionnée IV : - activité antithrombine 1 : activité anti-Xa 1- clairance plus rapide vu + large vol de

distribution � nécessite augmentation dose- nécessite accès veineux + monito fréquent de

APTT- effets secondaires : * hémorragie

* thrombocytopénie* ostéoporose ?

1. Anticoagulant : héparine

� HBPM SC :- activité antithrombine 1 : anti-Xa 3 – 5

- clairance plus rapide vu + large volume de distribution - avantages: * moins de monito

* SC

- effets secondaires : * hémorragie moindre* ostéopénie moindre

� Pour les 2 :- CI : ano préexistante de la coag

hémorragie récente du SNC

…- antidote : protamine

Anticoagulant dérivés de la coumarine

� Méca : Warfarine = antagoniste de vit K � Problématique de warfarine chez NN :

- AA � résistance AM � grande sensibilité

- uniquement comprimés- monito fréquent de INR

� endommagement des accès veineux- pas d’information sur sécurité d’utilisation chez NN

(info existe à partir de 3 mois)

� doit être évité en période néonatale� Effets secondaires : hémorragie � R/ vit K

2. Thrombolyse : mécanisme

2. Thrombolyse� Conditions : - caillot frais < 3 – 5 j

- plasminogène� Urokinase et streptokinase : systémique � tPA : + fibrine spécifique� Effets secondaires :

hémorragie ea IC � R/ cryoprécipité, plasma frais congelé

� Précautions d’uti : - ETF : exclure thrombose, hémorragie pré-existante (= CI)- screening coag

� Pas d’étude contrôlée en pédiatrie + risque majeur d’hémorragie� réservé aux NN avec risque vital pour 1 membre ou 1 organe

Thrombose néonatale : traitement

3. Thrombectomie :Rarement utilisé si - échec thrombolyse- atteinte majeure d’un organe ou d’un

membre4. Déficit prot C : traitement substitutif

en prot C activée recombinante à vie

E. En pratique …

� Que doser en cas de thrombose néonatale?

� Cofo, CRPProt C, prot S, AT IIITCA, TTPlasminogèneFact V LeydenAnticorps antiphospholipides

� Ces facteurs sont à doser immédiatement, à distance et chez les 2 parents

III. Syndromes hémorragiques

A. Syndromes hémorragiques : symptômes

� Hémorragies externes : purpura, hématome cutanéomuqueux, hémorragie ombilicale, céphalhématome, hématome du cuir chevelu

� Hémorragies internes : - Extériorisée :

* ORL: épistaxis* Digestive : méléna, rectorrragie, hématémèse* Pulmonaire * Hématurie

- Non extériorisée :* intra-crânienne* intra-abdo : hématome sous-capsulaire du foie,hématome rate* enfant tachycarde, marbré, pâle, état de choc

� Saignement facile au point de ponction

B. Syndromes hémorragiques : étiologies

1. Déficit des facteurs vit K-dépendant

2. CIVD3. Anomalie congénitale de coagulation

4. Anomalie des plaquettes5. Oesogastroduodénite

6. Hémorragie intraventriculaire du préma7. Trauma obstétrical

8. Inconnue

1. Déficit des fact vit K-dpdts (fact II, VII, IX, X, prot C)

� Maladie hémorragique du NN = VKDB (vitamin K deficiency bleeding)

� Carence par malabsorption des graisses :ictère cholestatique du NN R/ Vit K IV ou Vit K hydrosoluble po

� Alimentation parentérale non supplémentée

� Insuffisance hépato-cellulaire : déficit non compensé par Vit K IV

VKDB : forme précoce

� Dans 24 premières h de vie

� Rare mais souvent sévère� Plus fréquent dans population africaine

� Etio : médication maternelle - antiE

- antibiotiques- antituberculeux (rifampicine, isoniazide)

- anti vit K

VKDB : forme classique� Première semaine de vie (apparition entre 2

et 5 ième j)� Etio : AM sans supplément vit K� Sympto : - Hémorragies * dig

* ombilicale* cut* intracrâ

- Céphalhématome- Hématome du cuir chevelu

VKDB : forme tardive� Entre 2 et 8 ième sem de vie� Grave car fréquement hémorragies

intracrâniennes� Etio : AM sans supplément vit K

VKDB : diagnostic

Chronologiquement : � Augm TT� Augm APTT

VKDB : R/� Préventif : vit K à naissance + pendant

allaitement� Curatif :

- compenser anémie liée àhémorragies : TF°

- restaurer l’hémostase : vit K IV ou SC, plasma frais congelé, fact IX

2. CIVD : mécanisme

2. CIVD : circonstances de survenue

� anoxie néonatale� acidose� choc (surtout méningococcémie)� lésion endothéliale� hypothermie� infection (ea strepto B)� détresse respiratoire sévère� toxémie maternelle� entérocolite nécrosante� aspiration méconiale� virose cgn (CMV, herpes simplex)� érythroblastose fœtale� MMH

2. CIVD� Symptô :

- syndrome hémorragique : purpura, saignement points ponction et d’incision, épistaxis, écchymoses

- nécrose tissulaire � Bio : - thrombopénie

- chute fact II, V, VIII, XIII- chute fibrinogène- augmentation PDF et Ddimère- schizocytes- augmentation TT et TP

MAIS diagno biologique parfois difficile en période néonatale

2. CIVD : traitement

� Etiologique � Si hémorragie :

- TF°PS - cryoprécipité- plasma frais congelé

� Si pas de contrôle hémorragie avec 1 et 2 : héparine IV continu pour éviter consommation

� Concentré AT III ou prot C

3. Anomalies congénitales de la coagulation

�Récessif lié au sexe : hémophilie �Dominant : VW�AR portant sur différents fact :

V, VII, X, XII, XIII, fibrinogène

Hémophilie A (fact VIII) et B (fact IX)

� Physiopathologie : diminution taux de fact ou prot dysfonctionnelle� retardement formation du caillot

+ caillot friable + réapparition saignement durant la lyse physiologique ou

avec 1 trauma minime� Sympto :

- période néonat dans 15 à 33 % cas : * saignement au point de ponction* circoncision* hémorragie intra-crânienne post-dystocie

- hémorragies peuvent survenir chez le fœtus

Hémophilie A (fact VIII) et B (en fact IX)

� Labo : - augmentation APTT- tests spécifiques

MAIS ! à naissance* fact VIII augmenté donc

déficit léger non diagno* fact IX bas

� Génétique : bras long chromosome X

Maladie de VW� Fact VW = glycoprotéine multimérique

synthétisée par plaq et endothélium� Type 1 : diminué � pas de symptô néonatal

Type 2 : anomalie qualitative, parfois associé à thrombopénie � parfois diagno en période néonataleType 3 : prot absente� sgnt cutanéo-muqueux + profonds

� Diagno : prolongement isolé de APTT

Autres déficits en facteurde coagulation

� Rares� Symptô : saignement tissus mous, cordon ombilical, intra-crâ� Déficit en Fact VII� Déficit en Fact X� Déficit en fibrinogène :

- afibrinogénémie congénitale- dysfibrogénémie

� Déficit en fact XIII : - hémostase non maintenue donc hémorragie différée- Retard de chute du cordon ombilical > 4 sem

4. 1.Anomalies quantitativesdes plaquettes : thrombopénie

� Définition : plaq < 150 000/mm3� Sympto : purpura + - hémorragie viscérale� Thrombopénie néonatale

- isolée* diminution production* séquestration dans rate ou autre organe* augmentation destruction

- associée à d’autres facteurs déficitaires* Insuffisance hépato-cellulaire sévère :

atteinte successive fact VII, II, V, I* CIVD

Thrombopénie néonatale isolée : étiologies

� infections � immunologiques

* auto-immune * allo-immune

� congénitale� toxiques

Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : infections

� Foetopathie + infection néonat � Infections virales cgn : Rubéole, CMV� Protozoaires : toxo cgn� Syphilis� Infections bactériennes (stt Gram nég),

entérocolite nécrosante

Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : immunologiques

� Symptô précoces. Guérison en 2 – 4 mois

� Auto-immune : - PTI maternel : auto-acps anti-plaq maternelles

attaquent ag MATERNEL porté par plaq foet- risque moins sévère d’hémorr qu’allo-immune- taux plaquettes mat : normal ou diminué- R/ * corticoïdes prénatal à mère

* Ig IV, corticoïdes à NN

Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : immunologiques

� Allo-immune : - acps maternels attaquent ag FŒTAL venant du

père- symptô :

* NN bien portant avec pétéchies + purpura généralisé dès 1ers j de vie

* hémorragies intra-crâniennes pré et néonatales- taux plaquettes mat : normal- R/ : * Ig IV prénatal à mère

* césarienne* TF°PS compatibles avec la mère au NN

Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : congénitales

� Thrombopénie améga-caryocytaire cgn� TAR : Thrombocytopénie – absence de radius

� WAS : Wiskott-Aldrich syndrome : lié à l’X.

Thrombocytopénie, eczéma, déficit immunitaire

� Kasabach-Merritt : * hémangiome géant �CIVL� thrombopénie + hypofibrinogénémie

* souvent bien visible mais parfois rétropéritonéal ou intra-abdo

* malfo artério-veineuse � défaillance cardiaque

Thrombopénie néonatale isolée : étiologies : toxiques

� médication maternelle

- quinine- diurétiques thiazidiques

4. 2. Anomalies qualitativesdes plaquettes

� Acquise : médications : AAS, AINS, valproate, hautes doses de pénicilline

� Congénital : - pétéchies et purpura rapidement après naiss

surtout si VB- Syndrome de Bernard-Soulier

= déficit en récepteur GP Ib - Maladie de Glanzmann

= déficit en récepteur GP II b / III a - Déficience en granules intra-cytoplasmique- R/ DDAVP IV

5. Oesogastroduodénites

� Symptô : hématémèse, méléna, accès cyanose, agitation

� Hypothèses étiologiques :- hypergastrinémie néonatale- stress néonatal- infection

- trauma- prise médic

6. Hémorragies intra-ventriculaires du prématuré

� Prématurité :- fluctuation flux sg cbr- augm fragilité vx- destruction oxydative de l’endothélium- perturbation hémostase

� Symptô : convulsions, irritabilité, trémulations, apnées, HTIC� Diagno : ETF + IRM� Prono : - bon si hémorragie isolée, sans étio

- mauvais si hémorragie thalamique associée- évo vers dilatation ventriculaire ou hydrocéphalie

7. Traumatisme obstétrical

� Hémorragies sous-durales : - sus-tentorielles : convulsions, troubles tonus, mydriase homo-latérale- fosse postérieure : HTIC + irrrégularité respi, apnées- Prono : * bon si hémorragie mineure et localisée

* mvs si lésions rapidement progressives avec signes cliniques de compression du tronc (bradyc)

� Hémorragies intra-ventriculaires

C. Hémorragie néonatale : attitude diagnostique de

l’étiologie

En pratique…

� Que doser en cas d’hémorragie néonatale?� Chez l’enfant :

CofoTP, TCA, APTTFibrinogèneDdimèresFact VWPFA

� Si hypoplaquetose chez bébé : chercher immunisation :prélever 1 tube EDTA chez enfant + 1 tube EDTA et 1 tube sérum chez les 2 parents (envoi extérieur)

D. Hémorragie néonatale : traitement

� R/ choc hypovolémique� Transfusion GR, plaq� R/ étiologique (trouble de coagulation) :

- plasma frais congelé- cryopréservé- concentré de fact coag

hemostase n onatale,bossicard

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