ISBN : 978-2-8073-0746-9

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en pharmacie

Cet ouvrage regroupe les items de l’internat en Pharmacie du programme de 2010 portant sur l’Hématologie.

Il comporte certains chapitres complémentaires permettant de couvrir l’essentiel de cette discipline. Basé sur les dernières conférences d’experts, il permet d’aborder de façon claire et concise les grands syndromes et pathologies de l’hématologie cellulaire et de l’hémostase. Chacun des chapitres apporte les notions fondamentales de physiopathologie, de clinique, de biologie et de thérapeutique nécessaires à la réussite du concours mais également à l’exercice d’interne spécialisé en Hématologie.

p La première partie aborde la physiopathologie, le diagnostic clinico-biologique, l’évaluation pronostique et la prise en charge thérapeutique des différentes affections rencontrées en hématologie cellulaire bénigne ou maligne.

p La deuxième partie est consacrée à l’étude des pathologies de l’hémostase et des plaquettes, à l’interprétation des tests d’exploration de la coagulation ainsi qu’au suivi biologique des traitements anticoagulants.

Nicolas Duployez a effectué son internat en Biologie Médicale à partir de 2010 et il est actuellement biologiste en Hématologie au CHRU de Lille.

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Bianchi V., El Anbassi S., Médicaments

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Grzych G., Duployez C., Exercices : Méthodologie, 2e éd.

Menu E., Mehring M., Toxicologie

Nicolas Duployez

Hématologie2e édition

© De Boeck Supérieur s.a., 2017Fond Jean Pâques, 4B-1348 Louvain-la-Neuve

Tous droits réservés pour tous pays.

Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par photocopie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme ou de quelque manière que ce soit.

Imprimé en Belgique

Dépôt légal :Bibliothèque nationale, Paris : avril 2017Bibliothèque royale de Belgique : 2017/13647/060ISBN : 978-2-8073-0746-9

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V

SommaireSommairePARTIE I – Hématologie Cellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Chapitre 1 Anémies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Généralités sur les anémies (items 22 et 26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Anémies par carence martiale (anémies ferriprives) (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Anémies inflammatoires (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Anémies par carence en vitamine B12 ou folates (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Anémies hémolytiques auto-immunes (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Sphérocytose héréditaire (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Hémoglobinurie paroxystique nocturne (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Enzymopathies érythrocytaires (item 22) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Thalassémies (item 26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Drépanocytose (anémie falciforme) (item 26) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Chapitre 2 Leucémies aiguës et syndromes myélodysplasiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Leucémies aiguës (item 28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Syndromes myélodysplasiques (item 28) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Leucémie myélomonocytaire chronique (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Chapitre 3 Syndromes myéloprolifératifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Leucémie myéloïde chronique (item 24) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Polyglobulie de Vaquez (item 23) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Thrombocytémie essentielle (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Myélofibrose primitive (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Chapitre 4 Myélome et gammapathies monoclonales de signification indéterminée . . . . . 103Myélome (Maladie de Kahler) (item 27) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Gammapathies monoclonales de signification indéterminée (item 27) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Chapitre 5 Hyperlymphocytoses et hémopathies lymphoïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Généralités sur les hyperlymphocytoses (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Syndromes mononucléosiques (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Leucémie lymphoïde chronique (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Maladie de Waldenström (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Lymphomes non hodgkiniens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Partie 1 : généralités (item 29) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Partie 2 : sous-types histologiques (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Leucémie à tricholeucocytes (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Chapitre 6 Situations diverses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Aplasies médullaires (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Cytopénies médicamenteuses (item 30) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

PARTIE II – Hémostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Chapitre 1 Thrombopénies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Généralités sur les thrombopénies (item 31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Microangiopathies thrombotiques (items 22 et 31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Purpura thrombopénique immunologique (item 31) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Chapitre 2 Pathologies de l’hémostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Diagnostic d’un allongement du TQ et/ou du TCA (item 36) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Hémophilies (item 25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Maladie de Willebrand (item 25) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (items 31 et 36) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218

VI

SommaireChapitre 3 Surveillance biologique des traitements anticoagulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223Surveillance des traitements par antivitamines K (item 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Surveillance des traitements par AOD (item 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Surveillance des traitements par héparines et dérivés (item 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Thrombopénies induites par l’héparine (items 31 et 37) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Chapitre 4 Maladie thromboembolique veineuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Exploration biologique de la MTEV (hors programme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

VII

Items de l’internat en pharmacie abordés dans cet ouvrageItem 22 : Anémies carentielles. Anémies hémolytiques.

Item 23 : Polyglobulies.

Item 24 : Leucémie myéloïde chronique.

Item 25 : Hémophilies. Maladie de Willebrand.

Item 26 : Hémoglobinopathies : drépanocytose, thalassémies.

Item 27 : Myélome et dysglobulinémies monoclonales de signification indéterminée.

Item 28 : Leucémies aiguës et syndromes myélodysplasiques (hors classifications).

Item 29 : Hyperlymphocytoses : syndromes mononucléosiques, leucémie lymphoïde chronique, lymphomes (hors classifications).

Item 30 : Cytopénies médicamenteuses.

Item 31 : Thrombopénies.

Item 36 : Diagnostic d’un allongement du temps de Quick et/ou du temps de céphaline avec activateur.

Item 37 : Surveillance biologique d’un traitement par les héparines et les antivitamines K.

PARTIE I Hématologie

Cellulaire

Chapitre 1 Anémies

5généralités sur les anémies

I. Généralités

• Anémie : diminution du taux d’hémoglobine circulante (pour un volume plasmatique normal) en dessous des valeurs physiologiques définies pour l’âge et le sexe (cf. tableau).1

Taux d’hémoglobine pour le diagnostic d’anémie

Homme (≥ 15 ans) Hémoglobine < 130 g/l

Femme (≥ 15 ans) Hémoglobine < 120 g/l

Femme enceinte1 Hémoglobine < 110 g/l

A la naissance Hémoglobine < 135 g/l

De la naissance à 6 ans Hémoglobine < 110 g/l

De 6 ans à 14 ans Hémoglobine < 120 g/l

• Attention aux fausses anémies par hémodilution : – Diminution relative du taux d’hémoglobine par augmentation du volume plasmatique, – Circonstances : grossesse à partir du 2nd trimestre, hyperprotidémie (gammapathies monoclonales à IgM),

splénomégalie (hypersplénisme), insuffisance cardiaque, – Association possible à une anémie vraie (diminution de la masse globulaire).

• Conséquence physiopathologique de l’anémie : hypoxie tissulaire (diminution de la capacité du sang à transporter l’oxy-gène jusqu’aux tissus).

• Mécanismes physiologiques compensateurs : – Vasoconstriction, augmentation du débit cardiaque, diminution de l’affinité de l’hémoglobine pour l’O2 (hyperproduction

érythrocytaire de 2,3-DPG), – Expliquent la bonne tolérance clinique des anémies d’installation chronique (notamment carentielles) chez des sujets

qui réduisent souvent spontanément leurs activités physiques.

• Enquête étiologique indispensable : interrogatoire, clinique, bilan biologique orienté.

II. Mécanismes physiopathologiques

1) Origine périphérique

• Pertes excessives : hémorragies.

• Hémolyses de cause corpusculaire : généralement congénitales : – Anomalies membranaires : sphérocytose héréditaire, elliptocytose héréditaire, – Hémoglobinopathies : thalassémies, drépanocytose, – Déficits enzymatiques : glucose-6-phosphate déshydrogénase, pyruvate kinase, – Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN, seule étiologie corpusculaire acquise).

• Hémolyses de cause extracorpusculaire : anémies acquises : – Immunologiques : anémie hémolytique auto-immune, immuno-allergie médicamenteuse, accident transfusionnel,

allo-immunisation fœto-maternelle, – Infectieuses : bactérie (septicémie à Clostridium perfringens), parasite (paludisme), – Toxiques : agents méthémoglobinisants, saturnisme, venins de serpent, – Mécaniques : microangiopathies thrombotiques, prothèse valvulaire.

1 Variations considérables des taux d’hémoglobine au cours de la grossesse pour s’ajuster à l’augmentation du volume de sang maternel et aux besoins du fœtus en fer. Les taux baissent au cours du 1er trimestre et passent par un minimum au 2ème trimestre avant de remonter au 3ème trimestre. On admet qu’au 2ème trimestre de grossesse, les taux d’hémoglobine diminuent d’environ 5 g/l.

6 Généralités sur les anémies

2) Origine centrale : défaut de production des globules rouges

• Insuffisance quantitative de l’érythropoïèse : – Erythroblastopénie isolée : constitutionnelle (anémie de Blackfan-Diamond) ou acquise (infection à Parvovirus B19,

thymome), – Envahissement médullaire : leucémies, lymphomes, myélofibrose, métastases, – Aplasie médullaire : constitutionnelle (maladie de Fanconi) ou acquise (toxique, virus, clone HPN).

• Insuffisance qualitative de l’érythropoïèse : – Troubles de la synthèse de l’ADN : carence en vitamine B12, carence en folates, – Troubles de la synthèse de l’hème : carence martiale, troubles de l’utilisation du fer (inflammation chronique, anémies

sidéroblastiques), – Troubles de la régulation de l’érythropoïèse : insuffisance rénale, insuffisance hypophysaire, insuffisance surrénale,

insuffisance thyroïdienne, – Anomalies des cellules souches : dysérythropoïèses congénitales, syndromes myélodysplasiques.

III. Examen clinique

• Anamnèse : âge, origine ethnique, contexte particulier (grossesse), antécédents médicaux personnels, antécédents fami-liaux d’anémie (hémoglobinopathies, hémolyses corpusculaires), prises médicamenteuses, habitudes alimentaires, etc.

• Symptomatologie variable selon l’intensité de l’anémie, de sa rapidité d’installation (aiguë/chronique) et des risques liés au patient (en particulier cardiovasculaires).

• Manifestations cliniques : pâleur cutanéo-muqueuse et manifestations fonctionnelles anoxiques (asthénie, dyspnée d’effort puis de repos, tachycardie, souffle systolique, céphalées, vertiges, acouphènes, etc.).

• Recherche des signes de gravité : signes de choc (hypotension, tachycardie, marbrures, confusion, soif intense) en cas d’installation rapide, décompensation cardiaque ou respiratoire, troubles neurologiques, etc.

• Recherche des signes d’atteinte d’une autre lignée hématologique (purpura, syndrome infectieux) ou d’un syndrome tumoral.

• Recherche des signes d’orientation étiologique : signes d’hémolyse, saignements extériorisés (digestifs, gynécologiques), signes de carence vitaminique (glossite atrophique, paresthésies) ou martiale (troubles des phanères), etc.

IV. Bilan biologique orienté

1) Examens de première intention

• Hémogramme et calcul des constantes érythrocytaires (cf. encadré) : caractériser l’anémie et rechercher une atteinte des autres lignées ou la présence de cellules anormales (blastes, cellules lymphomateuses).

Constantes érythrocytaires :

– VGM = hématocrite/numération des GR (normes : 80 – 100 fl), – TCMH = hémoglobine/numération des GR (normes : 27 – 32 pg), – CCMH = hémoglobine/hématocrite (normes : 32 – 35 %).

• Signes cytologiques d’orientation : morphologie érythrocytaire (drépanocytes, schizocytes, sphérocytes, annulocytes etc.), signes de dysgranulopoïèse associée (myélodysplasie, carence en B12/folates).

• Numération des réticulocytes : distinguer les anémies régénératives (réticulocytes > 100 G/l) des anémies arégénéra-tives (réticulocytes < 100 G/l).

2) Anémies hypochromes et microcytaires

• Bilan martial et inflammatoire : évoquer une anémie par carence martiale (ferritine basse, fer sérique bas, CST bas) ou une anémie inflammatoire (ferritine normale ou élevée, fer sérique bas, CST normal ou bas, CRP augmentée).

7Généralités sur les anémies

• Electrophorèse de l’hémoglobine : rechercher une hémoglobinopathie (en particulier les thalassémies).

• Remarque : plusieurs causes peuvent être associées (carence martiale chez un thalassémique : à évoquer en cas de per-sistance de la microcytose malgré la correction de la carence en fer).

• Exceptionnellement : anémie par troubles de la synthèse de l’hème (anémies sidéroblastiques héréditaires : myélo-gramme et coloration de Perls, recherche de mutation du gène ALA2) ou troubles du métabolisme du fer (ex : atransfer-rinémie congénitale ; intoxication par l’aluminium).

3) Anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives

• Hyperréticulocytose : – Apparition en quelques jours après déglobulisation aiguë (délai de production), – Parfois responsable d’une macrocytose modérée (VGM élevé des réticulocytes), – Doit faire rechercher une origine périphérique de l’anémie.

• Contexte clinique évocateur : anémie hémorragique brutale1.

• Bilan d’hémolyse : anémies hémolytiques (hyperbilirubinémie non conjuguée, diminution de l’haptoglobine ; hémoglo-binémie et hémoglobinurie en cas d’hémolyse intravasculaire).

• Test de Coombs direct : recherche d’un caractère auto-immun de l’hémolyse.

• Selon le contexte : tests spécifiques (test EMA et sphérocytose héréditaire, électrophorèse de l’hémoglobine et drépa-nocytose, recherche de paludisme, cytométrie en flux à la recherche d’un clone HPN, etc.).

4) Anémies normocytaires ou macrocytaires arégénératives

• Rechercher une origine centrale (après avoir éliminé une hémodilution).

• Devant une mégaloblastose élevée (VGM ≥ 120 fl) : réaliser des dosages vitaminiques et évoquer avant tout une anémie par carence en vitamine B12 ou en folates.

• Myélogramme à discuter après élimination des étiologies suivantes : inflammation, toxicité médicamenteuse, insuffi-sance rénale, insuffisance thyroïdienne (VGM jusque 105 fl), insuffisance surrénale, hypopituitarisme, intoxication éthy-lique chronique (VGM jusque 120 fl), insuffisance hépatique/cirrhose, malnutrition importante.

• Orientation sur le myélogramme : – Erythroblastopénie isolée, – Moelle pauvre (généralement tableau de pancytopénie) : aplasie médullaire, myélofibrose (indications de la biopsie

ostéo-médullaire), – Moelle riche : dysérythropoïèse ou dysmyélopoïèse, envahissement médullaire.

V. Morphologie érythrocytaire

• Morphologie érythrocytaire normale : diamètre de 7-8 µm, coloration rose (au MGG), forme discoïde biconcave (centre clair, périphérie plus sombre), absence d’inclusion.

1 Un saignement chronique distillant sera quant à lui plutôt suspecté devant une anémie microcytaire par carence martiale (pertes excessives et incontrôlées en fer).

8 Généralités sur les anémies

• Anomalies de taille :1

Anomalie Description Situations fréquentes

AnisocytoseHétérogénéité de taille des hématies. Evaluée sur les automates par la mesure de l’indice de distribution des hématies1.

Réticulocytoses importantes (polychromatophilie associée), transfusions (double population).

Microcytose Hématies de taille diminuée avec VGM abaissé. Carence martiale, anémie sidéroblastique congénitale, thalassémies, hémoglobinose C ou E.

Macrocytose Hématies de taille augmentée avec VGM augmenté.

Carence vitaminique en B12/folates, syndromes myélodysplasiques, hypothyroïdie, alcoolisme chronique, médicaments antifoliques.

• Anomalies de teinte :

Anomalie Description Situations fréquentes

HypochromieHématies plus pâles que la normale en rapport avec une diminution de la concentration en hémoglobine.

Carence martiale, anémie sidéroblastique congénitale, thalassémies.

AnnulocytesHypochromie avec dépression centrale importante et seulement un fin liseré périphérique plus sombre.

Carence martiale.

Cellules hyperdenses

Hématies déshydratées, à concentration élevée en hémoglobine. Sphérocytose héréditaire.

Polychromatophilie (polychromasie)

Présence d’hématies de teinte gris-bleue (de taille généralement augmentée) ;

Réticulocytoses importantes (anisocytose associée).

Anisochromie Mélanges d’hématies normochromes et hypochromes.

Carence martiale en cours d’installation, transfusions (double population).

• Anomalies de formes :

Anomalie Description Situations fréquentes

Poïkylocytose Présence d’hématies de formes variées. Causes variées (constitutionnelles ou acquises).

Hématies cibles(codocytes)

Hématies avec un centre coloré entouré d’une zone claire bordée elle-même par une zone colorée (en cible).

Carence martiale, thalassémies, hémoglobinose C ou E, pathologies hépatiques obstructives.

Dacryocytes Hématies avec une extrémité effilée (en larme ou en poire).

Myélofibrose primitive ou secondaire, métastases médullaires, thalassémies, anémie hémolytique à corps de Heinz.

Drépanocytes Hématies déformées, allongées, souvent recourbées en « faucille ». Syndromes drépanocytaires (SS, S/C, S/β).

Hématies fantômes

Hématies totalement vidées de leur contenu en hémoglobine (« ghost ») ou partiellement avec une bordure irrégulière de la partie vidée (« hémighost »).

Déficit en G6PD, toxiques méthémoglobinisants.

1 RDW : Red Cell Distribution Width.

9Généralités sur les anémies

Sphérocytes Hématies de diamètre réduit sans zone claire centrale, uniformément colorées.

Sphérocytose héréditaire, pyropoïkylocytose, AHAI, incompatibilité ABO, Rh nul, hémolyses mécaniques, toxiques, infectieuses1.

Elliptocytes, ovalocytes

Hématies elliptiques. Degré d’ellipticité variable, allant des cellules ovalaires aux cellules en bâtonnets.

Elliptocytose héréditaire, ovalocytose mélanésienne (ovalocytes « rayés »), pyropoïkylocytose, thalassémies (% faible), dysérythropoïèse congénitale.

Stomatocytes Hématies avec dépression centrale rectiligne donnant un aspect en « bouche ».

Stomatocytose héréditaire, maladie de Tangier, Rh nul, alcoolisme aigu, pathologie hépatique, chlorpromazine.

Schizocytes Hématies fragmentées pouvant être de diverses formes : triangle, croissant, casque.

Microangiopathies thrombotiques, prothèse valvulaire, métastases médullaires, pyropoïkylocytose héréditaire, anticancéreux, allogreffe de MO.

Echinocytes Hématies de surface uniformément crénelée (projections fines et régulières).

Artéfact (le plus souvent), gastro-entérite, brûlure, azotémie, déficit en pyruvate kinase.

AcanthocytesHématies présentant 5 à 10 spicules (extrémité renflée) irrégulièrement disposés à la périphérie de l’hématie.

Insuffisance hépatocellulaire sévère, anorexie, abêtalipoprotéinémie, neuroacanthocytose, anomalies de groupes sanguins.

• Inclusions intra-érythrocytaires :12

Anomalie Description Situations fréquentes

Corps de Howell-Jolly

Corps sphérique (0.5-1 µm), souvent unique, coloré en violet au MGG = reste de chromatine du noyau2.

Post-splénectomie, asplénie fonctionnelle (drépanocytose).

Corps de Pappenheimer

Petits granules (0.2-0.5 µm) contenant du fer, uniques ou en amas, colorés en bleu au MGG et en bleu-vert à la coloration de Perls.

Anémies sidéroblastiques congénitales ou acquises (ARSI), thalassémies après splénectomie, asplénie fonctionnelle (drépanocytose).

Ponctuations basophiles

Petites ponctuations réparties dans tout le cytoplasme, colorées en bleu au MGG (négatives à la coloration de Perls) = agrégats de ribosomes et d’ARN.

Déficit en 5’ nucléotidase constitutionnel ou acquis (intoxication au plomb), thalassémies, anémies chroniques régénératives.

Corps de Heinz

Non vus au MGG, mis en évidence par les colorations supravitales (bleu de crésyl). Résultent de l’oxydation de l’hémoglobine en méthémoglobine. Suspectés au MGG devant des hématies « mordues » (bite cells).

Déficit en G6PD, thalassémies, hémoglobines instables, déficit en enzyme du métabolisme du glutathion, toxiques méthémoglobinisants.

1 La resphérisation d’hématies de taille réduite (telles que des hématies fragmentées : cf. shizocytes) entraîne la formation de microsphérocytes de taille inférieure à celle des sphérocytes.

2 Les corps de Howell-Jolly sont normalement éliminés par la rate.

10 anémies par carence martiale (anémies ferriprives)I. Généralités

1) Carence martiale

• Déficit nutritionnel le plus répandu au monde (≈ 1 milliard d’individus).

• Facteurs de risque : – Age : risque pour les enfants prématurés, en périodes de croissance, etc., – Sexe : prédominance féminine, – Etat physiologique : grossesse, allaitement, menstruations, – Apports alimentaires insuffisants, statut socio-économique bas.

• Résulte d’une balance négative prolongée du métabolisme du fer : insuffisance d’apports alimentaires ou malabsorp-tion ; augmentation des besoins ; pertes sanguines exagérées (gynécologiques ou digestives).

• Impose la recherche d’une pathologie sous-jacente bénigne ou maligne, en particulier la recherche d’un saignement d’origine gynécologique ou digestive.

• Anémie ferriprive : – Anémie centrale par insuffisance médullaire qualitative (anomalie de synthèse de l’hémoglobine), stade ultime de la

carence martiale, – Première étiologie à évoquer devant une anémie microcytaire.

2) Métabolisme du fer

• Elément indispensable à l’érythropoïèse (constituant de l’hémoglobine).

• Fer toxique à l’état libre (production d’espèces réactives de l’oxygène) : toujours lié à des protéines de transport ou de stockage.

• Répartition dans l’organisme (≈ 4 g de fer corporel) : – Fer fonctionnel : hémoglobine (70 % du fer total), myoglobine (5 %), autres protéines héminiques (cytochromes,

peroxydases, catalases) et flavoprotéines (0.2 %), – Fer plasmatique (0.1 %) : lié à la transferrine, – Fer des réserves (25 %) : ferritine, hémosidérine.

• Métabolisme en circuit clos : équilibre apports/pertes (figure 1) – Besoins physiologiques couverts par l’alimentation (apports alimentaires : 13-18 mg de fer/j) : viande, œuf, poisson,

vin rouge, légumes verts, fruits secs, etc., – Absorption duodénale régulée au niveau des entérocytes matures : environ 10 % du fer ingéré (diminuée par les

phosphates, phytates, tanins, calcium), – Pertes physiologiques non régulées (selles, desquamation) : 1 mg/j chez l’homme ; doublé chez la femme (pertes

menstruelles).

Circulation sanguine(hémoglobine)

Recyclage(érythrophagocytose)

Moelle osseuse(érythropo�èse)

RsTf

Utilisation de 25 mgde fer chaque jour

24 mg de ferrecyclés par jour

70 % du fer total

25 % du fer total0.1 % du fer total

Compartiment plasmatique(transferrine)

Réserves(ferritine, hémosidérine)

1 mg/j1 mg/j

Absorption duodénale régulée Pertes non régulées(selles, desquamation)

Figure 1

11Anémies par carence martiale (anémies ferriprives)

• Recyclage du fer : érythrophagocytose des hématies vieillies par le système macrophagique (rate, moelle, foie), source de fer pour l’érythropoïèse.

• Transport plasmatique du fer par la transferrine (sidérophiline) : – Distribue le fer aux érythroblastes médullaires (via le récepteur de la transferrine), – En situation d’homéostasie martiale : 20 à 40 % des sites de fixation de la transferrine sont occupés par du fer

(= coefficient de saturation de la transferrine).

• Mise en réserve du fer non utilisé : sous forme liée à la ferritine (pool de fer facilement mobilisable : rate, moelle, foie)1.

• Régulation par l’hepcidine : – Contrôle l’absorption digestive : diminue l’absorption du fer par les entérocytes, – Contrôle le recyclage du fer : augmente la séquestration du fer dans les macrophages, – Biosynthèse hépatique : diminue en situation de carence martiale, augmente en situation inflammatoire.

3) Chronologie des anomalies observées

• (1) Epuisement des réserves en fer (pertes non compensées par les apports) :

– Diminution de la ferritine (= carence martiale), sidérémie peu ou pas diminuée, – Erythropoïèse préservée (aucune anomalie de l’hémogramme).

• (2) Insuffisance du transport du fer aux cellules assurant l’érythropoïèse :

– Diminution de la sidérémie, augmentation compensatrice de la transferrine, – Diminution du coefficient de saturation de la transferrine (CST).

• (3) Fer insuffisant pour l’érythropoïèse : diminution de la synthèse d’hémoglobine

– Augmentation de l’expression membranaire des récepteurs de la transferrine (réactionnel afin d’optimiser la captation du fer),

– Diminution du contenu en hémoglobine des érythrocytes, alors que les divisions cellulaires sont maintenues : hypochromie et microcytose.

• (4) Substitution progressive au globules rouges normaux (durée de vie 120 j) : installation de l’anémie ferriprive.

• Remarque : le traitement martial corrigera ces anomalies dans le sens inverse.

II. Signes cliniques

• Découverte fortuite lors de la réalisation d’un hémogramme (anémie microcytaire) ou à l’occasion du diagnostic d’une pathologie sous-jacente responsable de la carence (cancer, ulcère gastroduodénal, etc.).

• Signes cliniques d’anémie : – Pâleur, asthénie, dyspnée, tachycardie, vertiges, céphalées, – Anémie généralement bien supportée (installation progressive).

• Signes d’orientation vers une carence martiale : – Troubles des phanères (koilonychie, cheveux secs et cassants), – Fissure des commissures labiales (perlèche), – Signes d’atrophie muqueuse digestive : glossite, dysphagie (syndrome de Plummer-Vinson), modifications du goût, – Anomalies du comportement alimentaire (Pica).

III. Diagnostic biologique

1) Hémogramme

• Anémie microcytaire (VGM < 80 fl) et hypochrome (TCMH < 27 pg), arégénérative : – Stade ultime de la carence martiale, – Morphologie érythrocytaire : anisocytose, annulocytes, hématies cibles.

1 Dans les tissus surchargés en fer, la ferritine peut se dégrader partiellement pour former de l’hémosidérine (fer difficilement mobilisable, mis en évidence par la coloration de Perls).

ISBN : 978-2-8073-0746-9

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Cet ouvrage regroupe les items de l’internat en Pharmacie du programme de 2010 portant sur l’Hématologie.

Il comporte certains chapitres complémentaires permettant de couvrir l’essentiel de cette discipline. Basé sur les dernières conférences d’experts, il permet d’aborder de façon claire et concise les grands syndromes et pathologies de l’hématologie cellulaire et de l’hémostase. Chacun des chapitres apporte les notions fondamentales de physiopathologie, de clinique, de biologie et de thérapeutique nécessaires à la réussite du concours mais également à l’exercice d’interne spécialisé en Hématologie.

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Nicolas Duployez a effectué son internat en Biologie Médicale à partir de 2010 et il est actuellement biologiste en Hématologie au CHRU de Lille.

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