situations cliniques d’immuno-hématologie

Dr Karine Dambax

Cours IFSI 2018

Situations cliniques d’immuno-hématologie


• « L’infirmier est habilité à accomplir sur prescription

médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée… à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment… l’injection et la perfusion de produits d’origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et de compatibilité obligatoire effectué par l’infirmier »

• Décret n°2004-802 du 29 juillet 04 relatif aux parties IV et V du code santé publique (exercice de la profession d’infirmier R43.11-9)


Cas clinique 1


• Mme G…, 64 ans, est hospitalisée pour prothèse de hanche. Elle dit ne

jamais avoir été transfusée et n’a aucun antécédent particulier. Son

examen est en tout point normal avec des constantes normales.

• L’anesthésiste la revoit en fin de matinée et se rend compte qu’elle n’a

pas fait le bilan sanguin préopératoire qui lui a été prescrit.

en vue d’une éventuelle transfusion per ou post-opératoire, quel(s)

examen(s) faut-il réaliser sur le plan hématologique et que faut-il prélever ?


Réponse

- Vérifier l’identité de la patiente

- Vérifier si elle a une carte de groupe sanguin, et si oui contrôler qu’elle

est valide (détailler les critères de validité)

- Vérifier si la patiente a été informée de la transfusion et qu’elle a donné

son consentement pour cet acte

- Si la carte de groupe est inexistante ou non valide, prélever deux tubes

violets pour détermination, avec deux préleveurs différents à deux

moments distincts

- Prélever dans le même temps un tube pour la RAI et les autres tubes

pour le bilan préopératoire, au minimum NFS et hémostase (TP, TCK)


• Mme G… a donc eu son bilan et vous recevez dans l’heure

qui suit :

- Sa NFS, sur laquelle on note : Hb 9,2 g/dL / Hct 32% /

VGM 68 µL.

- Son groupage sanguin, sur lequel il est indiqué qu’elle

est de groupe A+, Kell -, C+c-, E+e-, D+.

- Sa RAI, qui est positive pour l’antigène c

Que pensez-vous du résultat de la NFS ?

Que signifie le fait que la RAI soit positive pour c ? Qu’est-

ce que cela implique en cas de transfusion ?


Que pensez-vous du résultat de la NFS ?

Cette patiente a une anémie (baisse de l’Hb et de l’Hc)

microcytaire (VGM bas), qui nécessitera des investigations

complémentaires.

Que signifie le fait que la RAI soit positive pour c ? Qu’est-ce que cela

implique en cas de transfusion ? Quel est (sont) le(s) risque(s) ?

Soit le résultat est faux, soit la patiente a déjà été transfusée avec

un culot contenant des érythrocytes c+ contre lesquels elle s’est

immunisée par le passé. Cela signifie qu’il va falloir la transfuser en

isogroupe isorhésus avec des culots c- pour éviter d’induire une réaction

hémolytique en cours de transfusion.


• Le médecin vous a demandé de commander 3 culots pour

cette patiente, dont 2 à délivrer le lendemain matin avant

l’intervention et 1 à garder en réserve. L’EFS vous rappelle

car ne dispose pas de culots avec le phénotype identique à

celui de la patiente. Il doit donc être procédé à une

« compatibilisation ».

Qu’est-ce qu’un culot de sang compatibilisé?

Si ce culot doit être administré, cela modifie-t-il la

procédure transfusionnelle? Pourquoi?


Qu’est-ce qu’un culot de sang compatibilisé?

C’est un culot pour lequel on a vérifié que, malgré la présence

d’agglutinines irrégulières, celui-ci peut être transfusé. Dans le cas de cette

patiente, il s’agirait d’un culot de sang c+ pour lequel on a vérifié qu’il peut

être administré à la patiente sans risque transfusionnel majeur.

Si ce culot doit être administré, cela modifie-t-il la procédure

transfusionnelle? Pourquoi?

Cela ne change rien au processus transfusionnel, l’acte

transfusionnel restant le même dans sa technique et son organisation. Il

faut en revanche surveiller de très près la patiente au cours de la

transfusion, en raison du risque accru d’hémolyse intra-vasculaire.

Situations cliniques commande de PSL

Cas clinique 2


• Mme D., 72 ans, arrive en réanimation directement du bloc

opératoire suite à une rupture d’anévrisme de l’aorte, avec

des saignements per-opératoire très importants. Elle a déjà

reçu 4 culots de globules rouges (CGR) au bloc. Son bilan

effectué en salle de réveil est en faveur d’une coagulopathie

de consommation et une anémie persistante à 6,2 g/dL

Quels sont les principaux éléments du sang qui agissent

pour l’hémostase?

A votre avis, quels produits sanguins vont être demandés

par le médecin? Pourquoi?


Quels sont les principaux éléments du sang qui agissent pour l’hémostase?

L’hémostase se déroule en deux séquences :

- dans un premier temps les plaquettes s’agrègent entre elles pour former

le « clou plaquettaire »

- dans un second temps les facteurs de coagulation présents dans le

plasma interviennent pour la constitution du thrombus (caillot) par adhésion de

fibrine sur le clou plaquettaire

A votre avis, quels produits sanguins vont être demandés par le médecin?

Pourquoi?

- La patiente a une anémie aiguë hémorragique grave, persistante

malgré les 4 culots transfusés. Cette anémie n’étant pas encore corrigée, la

transfusion de concentrés érythrocytaires supplémentaires est justifiée.

- Elle a par ailleurs une CIVD (Coagulation intravasculaire disséminée),

c’est à dire un effondrement de tous les éléments de l’hémostase, ce qui

devrait motiver la transfusion de plaquettes (concentrés plaquettaires) et de

facteurs de coagulation (obtenus par transfusion de plasma frais congelé PFC)


• Le médecin a prescrit l’administration, à commencer dans

l’heure qui suit, de 2 culots érythrocytaires (CGR), 1 unité de

plasma frais congelé (PFC) et 1 culot plaquettaire d’aphérèse

(CPA)

Faut-il refaire une détermination de groupe chez cette

malade, compte-tenu des 4 culots déjà reçus en urgence?

Pourquoi?

Faut-il refaire des RAI avant les prochains culots?

Pourquoi?


Faut-il refaire une détermination de groupe chez cette malade, compte-tenu des 4 culots déjà reçus en urgence? Pourquoi?

Non. Le groupe ayant été déterminé avant pour la commande des 4 culots érythrocytaires précédents, la patiente a déjà deux déterminations de groupe valides ; il n’y a donc aucune utilité à le refaire.

Faut-il refaire des RAI avant les prochains culots? Pourquoi?

Non, car il s’agit d’un seul et même épisode polytransfusionnel. En revanche il faudra effectuer une première RAI dans les 72 heures qui suivront l’administration du dernier culot si la patiente doit être retransfusée.


• Les culots commandés vous parviennent tous en même

temps….

Combien de containers (« glacières ») de transport devez-

vous recevoir?

En l’absence de précision médicale, quel est le type de

PSL que vous devez transfuser en premier? Pourquoi?

Quelle est la durée de conservation des différents PSL et à

quel endroit doivent-ils être conservés?


Combien de containers (« glacières ») de transport devez-vous recevoir Pourquoi?

Trois. Les culots sont délivrés par l’EFS de sorte que chaque type de PSL se trouve dans un container différent. On doit donc avoir ici un container pour les 2 CGR, 1 container pour le CPA et un container pour le PFC.

En l’absence de précision médicale, quel est le type de PSL que vous devez transfuser en premier? Pourquoi ?

Le CPA. Les plaquettes sont le PSL qui doit être transfusé dans les 30 minutes, les autres pouvant, sauf indication particulière, être transfusés dans les 6 heures.

Quelle est la durée de conservation des différents PSL et à quel endroit doivent-ils être conservés ?

CGR : durée = 6 heures maxi, conservation dans le container de livraison

PFC : durée = 6 heures maxi, conservation à température ambiante

CPA : durée = 30 minutes maxi, conservation dans le container

Indications cliniques de la transfusion

Cas clinique 3

• M. F…, 39 ans, est hospitalisé en oncologie pour une cure de

chimiothérapie, dans le contexte d’un lymphome de Hodgkin. Son « bilan

d’entrée » révèle une Hb à 8,9 g/dL, un Hc à 36 %, un VGM normal. Le

taux de globules blancs et de 280 /µL et les plaquettes sont à 255.000 /µL.

Il est en bon état général, ses constantes sont normales.

Que pensez-vous de ce bilan biologique?

Pensez-vous que l’état du malade justifie une transfusion de PSL? Si

oui lesquels ?

Y a t’il une indication de transfusion de leucocytes? Pourquoi?

Quelles mesures devez-vous prendre en votre qualité de soignant par

rapport au taux de globules blancs? Pourquoi?

Indications cliniques de la

transfusion

Que pensez-vous de ce bilan biologique?

L’interprétation est avant tout médicale. Néanmoins on peut

constater une anémie modérée à 8,9 g/dL et surtout une leucopénie très

sévère, probablement liée à la maladie ou à son traitement (effet

cytotoxique de la chimiothérapie sur les lignées mégacaryocytaires).

Pensez-vous que l’état du malade justifie une transfusion de PSL? Si

oui lesquels?

A priori non car il s’agit biologiquement d’une anémie modérée

d’une part, d’autre part elle est cliniquement très bien tolérée. Il ne devrait

donc pas y avoir de transfusion de globules rouges dans ce contexte.


transfusion

Y a t’il une indication de transfusion de leucocytes? Pourquoi ?

Il n’y a aucune indication de transfusion de leucocyte, tout

simplement parce que la transfusion leucocytaire n’existe pas !

Quelles mesures devez-vous prendre en votre qualité de soignant par

rapport au taux de globules blancs? Pourquoi?

Le patient a une leucopénie sévère, ce qui constitue pour lui un

état d’immunodépression à haut risque. Il faut placer ce patient en

chambre seule et en isolement pour le protéger au mieux du risque

septique. Il faut enfin et surtout respecter parfaitement toutes les

procédures d’hygiène afin de réduire au maximum le risque de

contamination et d’infection nosocomiale.


transfusion


Cas clinique 4

• M. B…, 72 ans est insuffisant rénal chronique sous dialyse péritonéale à domicile,

insuffisant cardiaque depuis plus de 5 ans. Il est hospitalisé pour altération de l’état

général, marquée surtout par une fatigabilité plus importante que d’habitude,

notamment pour les efforts modérés (n’arrive plus à monter les marches car

essoufflement +++). Il est traité au long cours par antivitamines K (Sintrom) en

raison d’une embolie pulmonaire l’année dernière. Son bilan d’entrée montre une

anémie avec un Hb 7,9 g/dL, un TP à 62 % avec INR à 2,6 , taux de leucocytes et

de plaquettes normaux.

Pensez-vous que l’état du malade va justifier une transfusion de PSL? Si oui

lequel (lesquels) et pourquoi ?


transfusion

Pensez-vous que l’état du malade va justifier une transfusion de PSL? Si oui

lequel (lesquels) et pourquoi ?

A priori oui. L’anémie n’est sur le plan biologique pas très sévère, mais il

s’agit d’un patient avec un terrain à risque (insuffisant rénal et cardiaque) et surtout

cette anémie est cliniquement mal supportée, avec une majoration de sa dyspnée

à l’effort.

Il est donc probable que le médecin envisage une transfusion de CGR.

Il n’y a en revanche pas d’indication pour une transfusion de plaquettes ou

de plasma.


transfusion

M. B… doit recevoir, après prescription médicale, deux CGR. Que devez-vous

vérifier en vue de cette transfusion?


transfusion

M. B… doit recevoir, après prescription médicale, deux CGR. Que devez-vous

vérifier en vue de cette transfusion?

- Vérifier l’identité du patient

- Vérifier s’il a une carte de groupe sanguin, et si oui contrôler qu’elle est valide (détailler les critères de validité)

- Vérifier si le patient a été informé de la transfusion et qu’il a donné son consentement pour cet acte

- Si la carte de groupe est inexistante ou non valide, prélever deux tubes violets pour détermination, avec deux préleveurs différents à deux moments distincts

- Prélever dans le même temps un tube pour la RAI


transfusion

• M. B… a été amélioré par la transfusion des deux culots érythrocytaires et

retourne à son domicile avec, en plus de son traitement habituel, une prescription

de BINOCRIT (érythropoiétine) .

Quel est l’intérêt principal de cette prescription? En quoi le traitement par

érythropoiétine peut améliorer la prise en charge du patient?


transfusion

Quel est l’intérêt principal de cette prescription? En quoi le traitement par

érythropoiétine peut améliorer la prise en charge du patient ?

L’érythropoiétine est une substance qui intervient dans le développement

et la maturation des érythrocytes. Elle est secrétée par le rein. L’anémie de ce

patient est vraisemblablement liée à son insuffisance rénale chronique, par carence

de production d’érythropoiétine endogène.

Le traitement par érythropoiétine est une alternative à la transfusion. Elle

peut permettre à l’avenir un meilleur contrôle de l’anémie de ce patient et donc un

moindre recours à la transfusion sanguine.


transfusion


Cas clinique 5

• M G., 19 ans, est amené aux urgences par le SMUR suite à un accident de la voie publique qui a été très violent. Il s’agit d’un polytraumatisme avec un fracas du bassin, une contusion abdominale importante, liés au fait qu’il n’avait pas attaché sa ceinture de sécurité, dans un véhicule non équipé d’air-bag. Il a également une importante plaie du scalp, un trauma crânien avec perte de connaissance.

A la prise en charge initiale, les pompiers ont noté une perte de sang très importante au niveau de la tête, pour lequel ils ont réalisé un pansement compressif.

Selon votre collègue intervenu en SMUR, il a « beaucoup saigné » et était « impiquable », raison pour laquelle il n’est donc parvenu à prélever qu’un tube bleu (citraté) et un tube violet (EDTA)

Ce patient a une anémie à 4,8 g/dL à l’Hémocue® (appareil permettant d’avoir le taux d’hémoglobine en préhospitalier). PA 65/30 mmHg, FC 128/min, pâleur cutanée et marbrures des genoux. Il a reçu 2.000 ml de remplissage vasculaire. Il est intubé ventilé avec une SpO2 à 89 %.

Quel(s) est (sont) le mécanisme(s) de l’anémie? Est-ce une indication de transfusion chez ce patient sans aucun ATCD? Argumentez votre réponse


transfusion

Quel(s) est (sont) le mécanisme(s) de l’anémie ? Argumentez votre réponse

Il s’agit d’une anémie (Hb effondrée) hémorragique aigue grave, qui est

liée à :

- Le saignement au niveau du scalpe

- Aux possibles hémorragies internes non extériorisées, notamment un

hématome rétropéritonéal ou pelvien en raison du fracas du bassin, et un possible

hémopéritoine en raison du traumatisme abdominal

- par ailleurs le remplissage vasculaire provoque une dilution qui aggrave

l’anémie et qui ne permet pas à lui seul de restaurer une hémodynamique stable et

une hématose suffisante : c’est donc une indication indiscutable de transfusion en

extrême urgence


transfusion

Le médecin confirme la nécessité absolue d’une transfusion en extrême

urgence et vous demande d’aller chercher immédiatement deux culots de sang en

extrême urgence vitale et de commander 4 culots à l’EFS en urgence pour la suite

de la transfusion.

Que devez-vous faire et dans quel ordre par rapport à la transfusion?


transfusion

Que devez-vous faire et dans quel ordre par rapport à la transfusion ?

- Faire vérifier autant que possible l’identité du patient

- L’état du blessé justifie une transfusion en extrême urgence, chez un

patient qui ne peut s’exprimer, donc l’information au patient et le consentement

seront faits à posteriori

- Faire piquer impérativement un 2eme tube EDTA (violet) pour garantir

une détermination de groupage sanguin et si possible la RAI, chez ce patient qui va

d’évidence être polytransfusé. En profiter pour laisser une deuxième voie d’abord

afin de transfuser tout en maintenant la première voie veineuse pour le remplissage

et les médicaments en perfusion (amines vaso-actives, etc.)

- Aller rapidement à l’EFS et prendre deux culots de groupe O+, qui peut

(et doit) être utilisé dans ce contexte chez l’adulte masculin jeune (O- chez l’enfant,

la femme en âge de procréer et le polytransfusé). Remplir impérativement la main

courante et assurer la traçabilité des culots -

- Prévenir immédiatement l’EFS qu’il faut d’autres culots en extrême

urgence et suivre cette procédure


transfusion

Prélèvements pour groupage

et RAI

Cas clinique 6

• Mme P, 89 ans, est hospitalisée pour fracture du col fémoral gauche, nécessitant

une prothèse totale de hanche. Elle dispose d’une carte de groupe qui date de

1962, date à laquelle elle avait été transfusée dans les suites d’une péritonite aiguë

appendiculaire, sans aucune complication à l’époque. Sur cette carte, on peut lire

de manière manuscrite qu’elle est de groupe AB+. Elle dispose d’une autre carte

de groupe datant de 1997 sur laquelle figure deux déterminations distinctes où l’on

peut lire qu’elle est de groupe AB+ Kell+ C+ c+ E+ e+ D+.

Que faut-il penser des cartes de groupe sanguin de Mme P?

Faut-il réglementairement refaire une détermination de groupage, si oui en un

seul ou deux exemplaires?

Faut-il prélever des RAI, chez cette patiente qui aurait été transfusée il y a très

longtemps, sans aucun incident depuis?


et RAI

Que faut-il penser des cartes de groupe sanguin de Mme P ?

La première carte de groupe de 1962 n’est pas valide, car les mentions du

groupage sont manuscrites. Il faut la détruire en expliquant à la patiente pourquoi.

La deuxième carte de groupe de 1997 est valable, si le reste de toutes les

mentions légales y sont également imprimées depuis un système informatique

avec pour seule mention manuscrite la signature du biologiste ayant validé le

résultat. Elle doit être conservée.


et RAI

Faut-il réglementairement refaire une détermination de groupage, si oui en un

seul ou deux exemplaires?

Dans l’absolu non. Cette carte de groupe est tout à fait valable et il n’y a

pas lieu de refaire les groupages, si l’identité de la patiente est certaine (+++).

Au moindre doute les groupages doit être refaits avec deux

déterminations sur deux tubes EDTA (violets) distincts.


et RAI

Faut-il prélever des RAI, chez cette patiente qui aurait été transfusée il y a très

longtemps, sans aucun incident depuis ?

Oui. Dans tous les cas de figure, toute personne devant faire l’objet d’une

transfusion doit bénéficier d’une RAI avant la délivrance de PSL.

D’autre part, même si les RAI étaient négatives en 1962, la date de

validité des RAI est de 3 semaines et est ici plus que largement dépassée.


et RAI

• Vous avez finalement, sur les conseils de l’EFS, « refait le groupage ». Vous avez

pour cela prélevé un tube pour groupage + RAI pendant que votre collègue a

prélevé un autre tube EDTA sur l’autre avant-bras de la patiente pour la deuxième

détermination. Vous êtes ensuite allés au poste infirmier pour étiqueter les tubes

après avoir bien vérifié que vous aviez les mêmes étiquettes, qui sont bien celles

de la patiente puisque votre collègue qui s’est chargée de l’admission vous le

confirme. Vous avez ensuite conjointement signé l’ordonnance de demande

d’examens immuno-hématologiques à destination de l’EFS et les avez adressés.

Quelles erreurs avez-vous faites dans la procédure?


et RAI

Quelles erreurs avez-vous faites dans la procédure?

Vous avez finalement, sur les conseils de l’EFS, « refait le groupage ». Vous avez

pour cela prélevé un tube pour groupage + RAI pendant que votre collègue a

prélevé un autre tube EDTA sur l’autre avant-bras de la patiente pour la deuxième

détermination. Vous êtes ensuite allés au poste infirmier pour étiqueter les tubes

après avoir bien vérifié que vous aviez les mêmes étiquettes, qui sont bien celles

de la patiente puisque votre collègue qui s’est chargée de l’admission vous le

confirme. Vous avez ensuite conjointement signé l’ordonnance de demande

d’examens immuno-hématologiques à destination de l’EFS et les avez adressés.


et RAI

• Le groupage confirme bien que la patiente est de phénotype groupe

AB+ Kell+ C+ c+ E+ e+ D+. Il y a en revanche une faible positivité des RAI.

Que signifie le fait que la RAI soit positive? Quel est le risque encouru?

Sur le phénotype de la patiente, peut-on se faire une idée du sous-groupe contre

lequel elle s’est immunisée par le passé? Si oui lequel?


et RAI

Que signifie le fait que la RAI soit positive? Quel est le risque encouru?

Cela signifie que la patiente s’est immunisée par le passé contre un sous-

groupe sanguin. Elle a donc la capacité de produire des anticorps irréguliers contre

ce sous-groupe.

Le risque est de développer une anémie hémolytique si l’on transfuse à la

patiente des globules rouges ayant en surface les antigènes membranaires contre

lesquels elle s’est immunisée

Sur le phénotype de la patiente, peut-on se faire une idée du sous-groupe contre

lequel elle s’est immunisée par le passé? Si oui lequel?

Non. Aucune idée puisque elle est « positive » pour tous les Ag de surface

testés. Elle ne doit donc en principe pas s’être immunisée contre ses propres Ag de

surface. Il faut donc chercher parmi d’autres sous-groupes.


et RAI

Patient et poche du groupe A

Patient et poche du groupe B

Je tranfuse?

situations cliniques d’immuno-hématologie

Documents