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Concepts liés à l’approche motivationnelle

parHélène Simoneau, Ph.D.

Centre Dollard-Cormier-Institut universitaire sur les dépendancesRISQ, 2009

MOTIVATION:

COMPLIANCE:

construit hypothétique utilisé pour décrire les forces internes et/ou externes produisant le déclenchement, la direction, l’intensité et la persistance du comportement (Vallerand et Thill)

Action de se conformer à un désir, une suggestion, une demande ou à la coercition.

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MOTIVATION AU TRAITEMENT

MOTIVATION AU CHANGEMENT

L’ensemble des forces qui déterminent l’entrée, l’engagement et la persévérance dans un traitement spécifique.

L’ensemble des forces qui déterminent la décision de modifier un comportement, la mise en place de stratégies de changement et le maintien du nouveau comportement.

Ma vie n’a plus de sens. C’est important, il faut que je modifie ma consommation.

Il faut un alcoolique pour comprendre un alcoolique. Je perds mon temps au Centre Dollard-Cormier car personne ne peut me comprendre.

Motivation au changement

Motivation au traitement

élevé

faible

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Je n’ai pas vraiment besoin de modifier ma consommation. Les autres exagèrent!

C’est important que je vienne à mes rendez-vous au Centre Dollard-Cormier. Je n’aiaucune envie d’avoir des problèmes avec lajustice.

Motivation au changement

Motivation au traitement élevé

faible

3 composantes de la motivation au changement

• Importance

• Auto-efficacité

• Priorité

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MYTHES ASSOCIÉS AU CHANGEMENT

Mythe no 1La motivation est une caractéristique stable du client.

Simoneau, H. et Bergeron, J. (2003).

LA MOTIVATION: UN PROCESSUS DYNAMIQUE

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ENTOURAGEENTOURAGE

CONSOMMATEURCONSOMMATEUR

TRAITEMENTTRAITEMENT

LA MOTIVATION: LE PRODUIT D’ÉCHANGES INTERPERSONNELS

MYTHES ASSOCIÉS AU CHANGEMENT

Tu n’as pas bu la moitié de ce

que j’ai renversésur ma cravate!

Mythe no 2Pour être motivé au changement, il fautfaut avoir atteint un bas-fond.

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MOTIFS DE CHANGEMENT

• Détresse psychologique.• Incohérence entre le comportement, les

valeurs ou les croyances.• Pressions externes.

MYTHES ASSOCIÉS AU CHANGEMENTproblème?

Mythe no 3La résistance et le déni sont des mécanismes de

défense qu’il faut confronter pour traiter la toxicomanie.

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EFFETS DU THÉRAPEUTE

• L’empathie favorise la motivation et l’efficacité.ex.1: 2/3 de la variance (arrêt d’alcool) à 6 mois prédit par le degré d’empathie du clinicienex.2: : plus l’intervenant a confronté pendant la thérapie, plus le client buvait 1 an après le traitement

• La résistance est un indice que le thérapeute ne suit pas le rythme du client.

BREF,

• Le thérapeute influence la motivation de l’usager

• On ne peut pas motiver une personne mais on peut créer un contexte qui favorise la motivation

• Les approches motivationnelles visent àcréer ce contexte

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ENTRETIEN ?ENTRETIEN ?ENTREVUE?ENTREVUE?

APPROCHE APPROCHE MOTIVATIONNELLE?MOTIVATIONNELLE?

STADES DE STADES DE CHANGEMENT?CHANGEMENT?

DIALOGUE DIALOGUE MOTIVATIONNEL?MOTIVATIONNEL?

• Approche: terme générique pour désigner toute intervention qui vise à augmenter la motivation

• Entretien (entrevue): «appellation contrôlée» de l’approche développée par Miller et Rollnick (motivational interviewing)

• Dialogue (Tober et Raistrick): style de communication de type entretien motivationnel, suggéré pour éviter l’appellation contrôlée

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STADES DE CHANGEMENT• Pré-contemplation• Contemplation• Préparation• Action• Maintien• Descriptif du cheminement (Comment?)• Tâches motivationnelles (Objectifs)• Pas de stratégies ou de méthodes de

changement (Modèle transthéorique)

ENTRETIEN ENTRETIEN MOTIVATIONNELMOTIVATIONNEL

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Historique

• Distanciation de Miller envers les modèles de confrontation, répandus en toxicomanie jusque dans les années ’80

• Recension des écrits pour identifier les éléments efficaces d’une intervention auprès de personnes non intéressées àeffectuer un changement

6 ÉLÉMENTS EFFICACES

• Feedback: risque personnel• Responsabilité: liberté de choix• Avis du professionnel• Menu: offrir des choix• Empathie: partir du point de vue du client• Self-efficacy (auto-efficacité)

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Attitudes de l’intervenant en entretien motivationnel (Miller & Rollnick)

• Acceptation• Empathie• Esprit de l’EM

• comprend trois caractéristiques interreliées– collaboration– évocation – soutien de l’autonomie

Empathie

• Effort pour comprendre la perspective du client

• Partir du point de vue du client • Suivre son rythme

Acceptation

Paradoxe: Accepter le client tel qu’il est donne la liberté de changer.

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Esprit de l’EM: CollaborationInteraction avec le client comme partenaire

– Le thérapeute évite de prendre une position d’expert

– Négocie avec le client– Montre du respect pour une variété d’idées

Esprit de l’EM: ÉvocationIntérêt actif à aider le client à exprimer lui-

même les raisons du changement

– l’intervenant fait sortir les perspectives du client– est curieux, patient– il ne donne pas d’avis sans permission– Il accorde le bénéfice du doute quant au désir de

changer

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Esprit de l’EM: Soutien de l’autonomie

Accent sur le choix du client– L’intervenant accepte que le client peut choisir de

ne pas changer– Il accepte une perspective de changement à long

terme (ne pousse pas)– Il met l’accent sur les variables de changement

sous la responsabilité du client

Quatre grands principes en entretien motivationnel (Miller & Rollnick)

• 4 grands principes:– Empathie– Rouler avec la résistance– Créer la dissonance cognitive– Soutenir l’auto-efficacité

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Rouler avec la résistance

• La résistance est un signal qu’il faut changer d’attitude.

• Éviter l’argumentation • Éviter de prendre partie pour le

changement.• On suggère, on invite à réfléchir à de

nouveaux points de vue.• C’est le client qui a la solution.

Créer la dissonance cognitive

• Mettre en évidence les divergences.• Le rôle des valeurs.

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Soutenir les attentes d’auto-efficacité

Importance de l’auto-efficacité• « Croire au client » permet une certaine

transmission de l’attitude et agit à titre de réalisation d’une prophétie.

• Les sources d’influence–– Histoire personnelleHistoire personnelle– Apprentissage vicariant– Persuasion verbale

• Créer une histoire de succès

CONCLUSION

• On ne peut pas motiver quelqu’un d’autre mais on peut créer un contexte favorable àl’auto-motivation,

• i.e un contexte qui favorise l’autonomie et soutient l’auto-efficacité.

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RÉFÉRENCES• Lecavalier, M., Marcil-Denault, J., Denis, I., Maltais, K. et Mantha, L. (200?).

La motivation, quelque chose qui se construit. Cahier de formation du Centre Dollard-Cormier, 50 p.

• Miller, W.R. et Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change, 2ème éd.. New York: Guilford.

• Miller, W.R. et Rollnick, S. (2006). L’entretien motivationnel: aider la personne à engager le changement. Trad. par D. Lecallier et P. Michaud. Paris: InterÉditions-Dunod, 241 p.

• Simoneau, H. (2001). Processus motivationnel en cours de traitement des toxicomanies selon la perspective de la théorie de l'auto-détermination. Thèse de doctorat, Université de Montréal.

• Simoneau, H. et Bergeron, J. (2003). Factors affecting motivation during the six first weeks of treatment. Addictive behaviors 28, 1219-1241.

• Tober, G. et Raistrick, D. (2007). Motivational dialogue: Preparingprofessionals for motivational interviewing practice. New-York: Routledge, 235 p.

SITES INTERNET

• www.motivationalinterview.org/• www.entretienmotivationnel.org/

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DOCUMENTS AUDIO-VISUELSDeux documents audio-visuels traitant de l’entretien motivationnel sont

disponibles au CQDT:• Introduction à la pratique de l'entretien motivationnel [enregistrement

vidéo]/ Alexis Rohrbach, Jean-Bernard Daeppen, Roland Gammeter.2004Une cassette vidéo en français d'une durée d'une heure permet de se familiariser avec les concepts-clés de l'approche et présente quelques extraits d'entretien avec des usagers de la Suisse.

•Motivational interviewing [ensemble multi-supports] : professionaltraining DVD . 1998Un ensemble de deux DVD en anglais d'une durée totale de 9 heures est d'une richesse inouïe pour approfondir l'approche. La première heure du document introduit les concepts (à peu près l'équivalent du contenu du document suisse). Le reste de l'enregistrement présente les techniques et stratégies développées par Miller et son équipe. Chaque élément y est discuté puis illustré à l'aide d'extraits de rencontres avec des usagers.De plus, une table des matières accompagne le document ce qui facilite la localisation des thèmes qui nous intéressent (ex.: stratégies d'ouverture, pièges à éviter, types de reflet, comment donner des feedbacks, gérer la résistance, etc.).