heart failure 2012 belgrade les points forts. « take home messages for practitioners » les...
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Heart Failure 2012BELGRADE
Les points forts
« Take home messages for practitioners »
• LES NOUVELLES GUIDELINES DE L’ESC• LE RENOUVEAU DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME• QUELQUES NOUVEAUX MEDICAMENTS• ACTIVITE PHYSIQUE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE• TELEMONITORING EN DEMI TEINTE• VERS LE CŒUR ARTIFICIEL
LES GUIDELINES 2012
• IVABRADINE en recommandation II B• EPLERENONE en IA• RESYNCHRONISATION élargie aux NYHA II y
compris avec FA ou BBD• Pas de directives pour le télémonitoring• Education et réseaux multidisciplinaires I A
EPLERENONE (INSPRA) EMPHASIS STUDY
2737 pts IC ( 69 ans) FE< 35 % Tt optimal + Eplérénone (25 mois de suivi) -37% DCD et réhospitalisations (18% vs 26%) Arret prématuré de l’étude Sous étude de 1597 pts>75 ans+ comorbidités
Réduction morbi mortalité de 35 % 46% chez le diabétique
Augmentation modeste de la kaliémie 5.5 Pas d’augmentation I.rénale ou arret de tt
Emphasis
Mais gardons en mémoire l’étude RALES
La redécouverte du SNA
• Sympathectomie périrénale– Dans l’ HTA– Dans l’insuffisance cardiaque
• Stimulation vagale carotidienne– Dans l’HTA– Dans l’insuffisance cardiaque
SIMPLICITY STUDY
*106 HTA réfractaires (trithérapie)
-52 dénérvés,54 controles- 80 % de répondeurs
PAS – 32 mm Hg PAD -11 mm Hg
*Effet progressif Durabilité ??? * Dans l’IC diminue la resistance
aux diurétiques
STIMULATION BARO-RECEPTEURS CAROTIDIENS
• Protocole de stimulation bilatérale des baro récepteurs carotidiens
• Baisse durable de la PAS• Recherche de mono-neurostimulateurs
GESTION DES SAS
• Concerne 1/3 des insuffisants cardiaques• Apnées centrales les plus redoutables• La CPAP n’en corrige que 50 % • Nouveaux appareillages de type servo
ventilation plus efficaces sur la sa O2 et mieux tolérés
Stimulation du nerf phrénique
– Les deux nerfs phréniques sont accessibles par cathéter veineux
• 16 patients (Pontremoli)– Réduction de 88% des apnées– De 50% de la désaturation– De 49% du taux de réveil– De 48% des index apnée hypopnée
• Bonne tolérance
La diminution de la mortalité par insuffisance cardiaque
ACTIVITE PHYSIQUE ( V Conraads ,Anvers)
• DES PREUVES EXPERIMENTALES– D’efficacité : 11 études à 60 % FMT mortalité -15%– De sécurité : 18 cas de mort subite (OR .0.85)
• ACTION HF : limite du significatif vs éducation• DES DECEPTIONS DE MISE EN PRATIQUE
– Peu de volontaires (marche mieux chez la femme)– Manque de motivation– Peu de persévérance (10% à 1 an!)– Attention aux obstacles aortiques
L’activité physique régulière réduit le risque d’insuffisance cardiaque avec de OR de 0.69 à 0.15 selon les protocoles
(suivi de 18346 hommes et 19729 femmes pendant 14 ans)
(Wang 2011)
LE RISQUE CHEZ L’I.C
*8.9 décès annuel/million de pts /h*3.4 IDM /million de pts/h *Insuffisance cardiaque 0/4660 h/pt*ACTION HF :37 hospitalisations vs 22 groupe contrôle*5 décès dans chaque groupe
•Effets de la réadaptation sur mortalité : étude HF-
•ACTION •O’Connor CM. JMA 2009;301:1439-50.
·Essai prospectif randomisé ·2331 ICC stade II à IV de la NYHA, FE<35%, traités selon •les recommandations ·Suivi de 3 ans
·Groupe 1: 3 séances /semaine (vélo ou tapis) durant les 3 • premiers mois puis AP à domicile (vélo ou tapis, objectif: •AP modérée, 40 min., 5 j./semaine) ·Groupe 2: éducation thérapeutique, appels
• téléphoniques, recommandations AP modérée 30 min./j)
•• Pas d’effets secondaires + fréquents dans groupe 1
·Critère primaire de jugement (mortalité totale): n’atteint pas le •seuil de significativité ·Après ajustement aux critères pronostiques principaux :
•- significativité pour la mortalité totale (-11%, p<0.03), la •mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour ICC •(p<0.03)
•- Gain modéré pour la VO2: + 0.7 vs 0.1 ml/kg/min •(p<0.0001) ·Résultats intéressant car obtenus chez des patients bien traités •et n’ayant atteint que 50% du niveau d’AP ciblé.
·Problème de fond: AP réellement pratiquée par les patients •des 2 groupes ? L’enjeu c’est toujours la pérennisation....
•
En PRATIQUE– Idéalement démarrer en centre
• START LOW ,GO SLOW– Phase 1 mobilisation douce exercices respiratoires– Phase 2 :test de marche de 6 minutes:
• Mesure bien la capacité d’effort• Classe le risque• Fixe le niveau de tolérance• Objective l’adhérence
– Phase 3 : Activité dynamique après échauffementTrente minutes, trois fois par semaine , puis à
domicile
Démotivation rapide et seuls 10% restent actifs à un an
D’où recherche d’alternatives motivantes (Danse de salon !)
START LOW ,GO SLOW
UN BEMOL
•Renforcement segmentaire
•Entraînement proprioceptif et gymnique
·Intérêt pour améliorer la •coordination et l’équilibre •(ICC souvent âgé: prévention •des chutes). ·Permet de varier les •exercices avec versant •ludique (balnéothérapie). ·Techniques proprioceptives •avec étirements tendino-
•musculaires, rythmées par •mouvements respiratoires •amples.
Entraînement proprioceptif et gymnique (suite)
·Tai Chi bien toléré chez sujets
âgés : complément à l’entraînement (Arthur HM, Eur
J Cardiovasc Prev Rehabil 2006).
·Quigong : réduction HTA idem
entraînement conventionnel (Cheung BMY, J Hum Hypertens 2005).
·Impact de la relaxation associée : anxiété et morbidité (Van Dixhoorn JJ, J Cardiopulm rehabil 1999).
ASSISTANCE CIRCULATOIRE
• DE PLUS EN PLUS SIMPLE• PERMET D EVITER LA GREFFE
– THORATEC– ASSISTANCE DROITE– MINI CŒUR ARTIFICIELS
AUTRES TECHNIQUES
• MITRA CLIP• TAVI• IMPLANTATION DE CELLULES AUTOLOGUES• SANS OUBLIER LA RECHERCHE SYSTEMATIQUE
DE LESIONS CHIRURGICALEMENT CURABLES
RECOMMANDATIONS POUR LA RESYNCHRONISATION
• FE < 35% mais > 20%• QRS > 120ms dans type III et IV• QRS > 150ms dans les type II• Si FA lente ou dépendance d’un PM• Défibrillateur automatique• Inefficace dans les BBD
TELEMONITORING
• 1653 Pts suivis 180 j : échec• Suivi par les PM ou les défibrillateurs• Qui surveille les alarmes ?
– Problème médico légal– Intérèt potentiel ?
When distances seperate the participants
• Information téléphonique quotidienne 5000pts : NS
• TEN HMS STUDY : positive• I PHONE STUDY : en évaluation (Wolf et al)
– Fonctionelle– Faisable– Raisonnable
En fait différents modèles pour diffeérents patients
AUTOTRANSFUSION CELLULES MOELLE OSSEUSE
• INTRACORONAIRES• RECUPERATION VIABILITE MYOCARDE• METANALYSE DE 11 ETUDES• DIMINUTION MORTALITE
Toujours en grade IASans oublier les familles
Et bien sur, l’education thérapeutique