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GUIDE TECHNIQUE DE PRISE EN CHARGE DES

CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE

AU BURKINA FASO

BURKINA FASO**********

Unité – Progrès – Justice

MINISTERE DE LA SANTE**********

Secrétariat Général**********

Direction Générale de la Santé**********

Direction de la Lutte contre la Maladie**********

Coordination du Programme NationalDe lutte contre la Tuberculose

Édition 2009

Guide technique de prise en charge des cas de tuberculose pharmacorésistante au Burkina Faso, édition 2009 2

GUIDE TECHNIQUE DE PRISE EN CHARGE DES

CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE

AU BURKINA FASO

BURKINA FASO**********

Unité – Progrès – Justice

MINISTERE DE LA SANTE**********

Secrétariat Général**********

Direction Générale de la Santé**********

Direction de la Lutte contre la Maladie**********

Coordination du Programme NationalDe lutte contre la Tuberculose

Édition 2009


ES ABREVIATIONS

LISTE DES ABREVIATIONS Am Amikacine ARV Médicament Anti Rétro Viral BAAR Bacille Acido-Alcool Résistant BCG Bacille de Calmette et Guérin BK Bacille de Koch CDT Centre de Diagnostic et de Traitement de la tuberculose CHR Centre Hospitalier Régional CHU Centre Hospitalier Universitaire Cm Capréomycine CM Centre Médical CMA Centre Médical avec Antenne chirurgicale CMI Concentration Minimale Inhibitrice CNLAT Centre national de Lutte contre la Tuberculose Cp Comprimé Cs Cyclosérine DOTS Directly Observed Treatment Short-course DRS Direction Régionale de la Santé DST Drug Susceptibility Testing E Ethambutol EFV Efavirenz Eto Ethionamide GLC Green Light Committee H Isoniazide IGUV Irradiation germicide aux ultraviolets IM Intra Musculaire IV Intra Veineux Km Kanamycine LAT Lutte antituberculeuse Lfx Lévofloxacine Mfx Moxifloxacine MGIT Mycobacteria Growth Indicator Tube Mg SO4 Sulfate de Magnésium NaCl Chlorure de Sodium Ofx Ofloxacine OMS : Organisation Mondiale de la Santé PAS Acide p-aminosalicylique PCR Réaction Polymérase en Chaîne PECC Prise En Charge Communautaire PNT Programme National Tuberculose PvVIH Personne Vivant avec le VIH R Rifampicine S Streptomycine SP-CNLS/IST Secrétariat Permanente de Lutte contre le VIH/SIDA et les IST TARV Traitement antirétroviral TB Tuberculose TB-MR (MDR TB) Tuberculose à bacilles Multirésistants TB-UR (XDR TB) Tuberculose à bacilles ultrarésistants TDO Traitement Directement Observé TSH Thyréostimuline Union Union International Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires VIH Virus de l’ImmunoDéficience Humaine Z Pyrazinamide


LISTE DES PARTICIPANTS A LA REDACTION DU DOCUMENT

Dr BADOUM Gisèle, Médecin Pneumologue au CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou Dr BAYALA/NACANABO Rachel, Médecin à la coordination du PNT Dr BIRBA Emile, Médecin Pneumologue au CHU Sanon Souro de Bobo Dioulasso Dr BONCOUNGOU Kadiatou, Médecin Pneumologue au CHU Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou Dr BONKOUNGOU Victor, Pharmacien à la coordination du Projet Fonds Mondial, SP/CNLS-IST Dr BOUGMA S. Mathieu, Médecin de Santé Publique à la DRS du Centre Dr COMBARY Adjima, Pharmacien à la coordination du PNT Dr DEMBELE/DABIRE Estelle, Médecin à la coordination du PNT Dr DEMBELE Mathurin, Médecin de Santé Publique, Coordonnateur du PNT Dr DINGTOUMDA I. Bénoît, Médecin-chef au Centre National de lutte Antituberculeuse Dr DRABO François, Médecin de Santé Publique, Directeur Régional de la Santé des Hauts Bassins Dr KI/TOE Célestine, Médecin Pneumologue à la coordination du Projet Fonds Mondial, SP/CNLS-IST Dr OUANGARE Assane, Médecin de Santé Publique, à la coordination du PNT Pr OUEDRAOGO Martial, Médecin Pneumologue, Chef de Service PPH CHU YO Dr SALERI Nuccia, Médecin Spécialiste en Médecine Tropicale à la coordination du PNT Mr SAWADOGO Léon, Assistant biologiste au CNLAT Dr TAMBOURA Djibril, Pharmacien à la coordination du PNT Dr TIEMTORE Ousséni, Médecin à la coordination du PNT Dr ZIGANI Adama, Médecin Pneumologue au Centre National de lutte Antituberculeuse Dr ZOUBGA Z. Alain, Médecin Pneumologue Chef de Service PPH CHU Sanon Souro


TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS ......................................................................................................... 3 LISTE DES PARTICIPANTS A LA REDACTION DU DOCUMENT ................................. 4 TABLE DES MATIERES .................................................................................................................. 5 LISTE DES DOCUMENTS DE REFERENCE ........................................................................... 8 INTRODUCTION ................................................................................................................................ 9 I. GENERALITES ............................................................................................................................. 10

1.1 DEFINITIONS GENERALES DE LA RESISTANCE ............................................................. 10 1.1.1 Tuberculose Pharmaco-résistante : ................................................................................... 10 1.1.2 Autres définitions de cas suspects de tuberculose à bacilles résistants : .................... 11

1.2 CAUSES D’APPARITION DE TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES ............... 11 1.3 EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE .......................... 12 1.4 STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES ............................................................................................................................................................. 14

II. ROLE DES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES ........................................................................................................ 17

2.1 LA COORDINATION DU PROGRAMME NATIONAL TUBERCULOSE .......................... 17 2.2 LES SERVICES SPECIALISES DE PNEUMOLOGIE DES CHU ........................................ 17 2.3 LES STRUCTURES DECENTRALISEES (CMA OU CHR) .................................................. 18 2.4 LES SERVICES DE LABORATOIRE ..................................................................................... 18 2.5 LA SOCIETE CIVILE ................................................................................................................. 19

III. STRATEGIE DE DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE ........................................................................................................... 20

3.1 GROUPES CIBLES POUR DEPISTER LA PHARMACORESISTANCE ............................. 20 3.2 TECHNIQUES MICROBIOLOGIQUES DE DEPISTAGE DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES .......................................................................................................... 20

3.2.1 La recherche des BAAR par la microscopie..................................................................... 20 3.2.2 Culture et identification des mycobactéries ................................................................... 21 3.2.3 Tests de pharmacosensibilité (DST) ................................................................................ 23 3.2.4 Tests rapides........................................................................................................................ 25

IV. TRAITEMENT DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES .................... 26 4.1 PRINCIPES DU TRAITEMENT MEDICAL ........................................................................... 26 4.2 BUT .............................................................................................................................................. 26 4.3 MOYENS MEDICAMENTEUX ................................................................................................ 27

4.3.1 Groupe des médicaments contre les tuberculoses pharmacorésistantes ................... 27 4.3.2 Phénomène de résistances croisées ................................................................................. 29 4.3.3 Posologie des médicaments contre les tuberculoses pharmacorésistantes chez l’adulte ........................................................................................................................................... 31

4.4 TRAITEMENT D’APPOINT ..................................................................................................... 33 4.4.1 Traitement chirurgical ...................................................................................................... 33 4.4.2 Corticothérapie ................................................................................................................... 33 4.4.3 Appui nutritionnel .............................................................................................................. 33 4.4.4 Soutien psychosocial .......................................................................................................... 34

4.5 INDICATIONS DU TRAITEMENT MEDICAL...................................................................... 34 4.5.1 Traitement des tuberculoses multiresistantes ................................................................ 34 4.5.2 Traitement de la tuberculose monorésistante ou polyrésistante ................................. 34


4.6 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT .................................................................................... 36 4.6.1 Surveillance clinique : ........................................................................................................ 36 4.6.2 Surveillance paraclinique .................................................................................................. 43 4.6.3 Conduite à tenir devant les cas d’abandon de TB-MR retrouvés ................................ 43 4.6.4 Conduite à tenir pour les cas d’échec du traitement de TB-MR .................................. 44

V.CAS PARTICULIERS .................................................................................................................. 47 5.1 INSUFFISANCE HEPATIQUE ................................................................................................. 47 5.2 INSUFFISANCE RENALE ........................................................................................................ 48 5.3 GROSSESSE ............................................................................................................................... 49 5.4 ALLAITEMENT ......................................................................................................................... 49 5.5 ENFANT ...................................................................................................................................... 49 5.6 PARTICULARITES DE LA CO-INFECTION TB-MR/VIH ................................................. 51

VI. PREVENTION DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES .................... 52 6.1 MESURES D’ORDRE ADMINISTRATIF ............................................................................... 52 6.2 MESURES DE CONTROLE ENVIRONNEMENTAL ........................................................... 53 6.3 MESURES DE CONTROLE INDIVIDUELLES ..................................................................... 55 6.4. GESTION DES CONTACTS DES CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE ............................................................................................................................................................. 56 6.5 CHIMIOPROPHYLAXIE .......................................................................................................... 57

VII. SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION DES DONNEES ................................ 58 7.1 CATEGORIES DE PATIENTS A L’ENREGISTREMENT ..................................................... 58 7.2 CATEGORIES DE MALADES EN FONCTION DES RESULTATS DE TRAITEMENT... 59 7.3. ANALYSE DE COHORTE ........................................................................................................ 59 7.4 GESTION DES DONNEES ...................................................................................................... 60 7.5 LES DIFFERENTS SUPPORTS DE GESTION DES MALADES ......................................... 61

VIII. ANNEXES ................................................................................................................................. 62 8.1 FICHE D’ENTRETIEN AVEC LE MALADE .......................................................................... 62 8.2 BULLETIN D’EXAMEN DE CRACHATS DES CAS DE TB PHARMACORESISTANTES ............................................................................................................................................................. 63 8.3 REGISTRE DU LABORATOIRE POUR LA PCR, LES CULTURES ET LES DST (Page 1) 65 8.4 FICHE DE TRAITEMENT DE CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE ........ (page 1) 67 8.5 CARTE DE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE .... (page 1) 75 8.6 REGISTRE DE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR (page 1) . 80 8.6 REGISTRE DE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR (page 2) 81 8.7 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DE DEPISTAGE DES MALADES MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR .................................................................................................. 82 8.8 FORMULAIRE POUR LE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS INTERMEDIAIRES A 6 MOIS DES MALADES MIS SOUS TRAITEMENT DE TB – MR ... 83 8.9 FORMULAIRE POUR LE RAPPORT ANNUEL DES RESULTATS DE TRAITEMENT DES CAS CONFIRMES DE TB-MR ............................................................................................... 84 8.10 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR................................................................................................................................................ 85


RESULTATS DE TRAITEMENT DU MALADE TUBERCULEUX CONFIRMES TB-MR TRANSFERE ..................................................................................................................................... 85 8.11 FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX CAS CHRONIQUE ............. 86 8.12 FICHE DE TRAÇABILITE DES CAS CHRONIQUES DE TUBERCULOSE EN TRAITEMENT .................................................................................................................................. 87 8.13 ALGORITHMES DE PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES DES MEDICAMENTS .............................................................................................................................. 89 8.13.1 PRISE EN CHARGE DES NAUSEES ET VOMISSEMENTS .......................................... 89 8.13.2 PRISE EN CHARGE DES NEUROPATHIES PERIPHERIQUES ................................. 90 8.13.3 PRISE EN CHARGE DE L’HYPOKALIEMIE ................................................................... 91 8.13.4 PRISE EN CHARGE DES CEPHALEES ............................................................................ 92 8.13.5 PRISE EN CHARGE DE LA NEPHROTOXICITE ........................................................... 93 8.13.6 PRISE EN CHARGE DE LA PSYCHOSE .......................................................................... 95 8.13.7 PRISE EN CHARGE DES CRISES CONVULSIVES ........................................................ 96 8.13.7 PRISE EN CHARGE DE L’HEPATITE .............................................................................. 96 8.13.8 PRISE EN CHARGE DE L’HEPATITE .............................................................................. 97 8.14 FICHES D’INFORMATION SUR LES MEDICAMENTS ................................................... 98


LISTE DES DOCUMENTS DE REFERENCE

1) Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report 2008. Geneva,

World Health Organization - WHO/HTM/TB/2008.393; 2) Principes directeurs à l’intention des Programmes antituberculeux pour la prise en charge des

tuberculoses pharmacorésistantes, OMS 2006 et 2008 ;

3) Guide technique de prise en charge des cas chroniques de tuberculose du Burkina Faso, édition 2006 ;

4) Guide technique de lutte antituberculeuse du Burkina Faso, édition 2008 ;

5) Rapport de la mission d’évaluation du Programma national Tuberculose du Burkina Faso. 16-25 novembre 2008. Rapport N°2 ; Arnaud Trébucq L’Union

6) GLC monitoring report concerning Burkina Faso, 16 – 25 November 2008;

7) Anti-tuberculosis drug resistance in the world, fourth report global. Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/2008:394.)


INTRODUCTION

La tuberculose, maladie causée par Mycobacterium tuberculosis, représente dans le monde, la deuxième plus grande cause de mortalité parmi les maladies infectieuses chez l’adulte. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu’il y a eu 1,7 millions de décès en 2006 par suite de cette maladie.[1]

La stratégie DOTS (Directly Observed Treatment Short-course), lancée par l’OMS sur la période de 1994-1995 était et reste l’approche présentant le meilleur rapport coût/efficacité pour dépister et guérir les cas et pour prévenir l’apparition et la propagation d’une pharmacorésistance. Cependant, l’augmentation des tuberculoses pharmacorésistantes en particulier les multi-résistantes (tuberculose à bacilles multi-résistants ou TB-MR) est un phénomène réel, inquiétant et une préoccupation dans de nombreux pays.

Le Programme National Tuberculose (PNT) du Burkina Faso n’est pas en reste car confronté au problème depuis sa mise en œuvre en 1995. C’est ainsi que le PNT a intégré la lutte contre la tuberculose multirésistante (TB-MR) dans ses activités prioritaires et a obtenu l’approbation du Green Light Committee (GLC) pour l’acquisition des médicaments de deuxième ligne. Aussi le comité technique de lutte contre la tuberculose a mis en place en son sein en 2007 une cellule de suivi de la prise en charge des cas chroniques de tuberculose. La cellule a pour principale mission d’appuyer les acteurs pour garantir la qualité de la prise en charge des malades.

En 2007, les services de pneumologie des Centres Hospitaliers Universitaires Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou et Sanon Souro de Bobo Dioulasso ont confirmé 10 cas de TB-MR sur 23 cas chroniques enregistrés, soit un pourcentage de 43,5%.

Le premier guide technique de prise en charge des cas chroniques a été élaboré et édité en 2006. Le présent guide est la nouvelle version mise à jour, et intègre les connaissances actuelles en matière de prise en charge des tuberculoses pharmacorésistantes.


I. GENERALITES

1.1 DEFINITIONS GENERALES DE LA RESISTANCE

1.1.1 Tuberculose Pharmaco-résistante :

Il s’agit d’un cas de tuberculose (pulmonaire le plus souvent) excrétant des bacilles résistants à un ou à plusieurs médicaments antituberculeux.

Chez les malades n’ayant jamais été traités par des médicaments antituberculeux (si l’on est certain que le malade n’a pas reçu un traitement auparavant) cette résistance bactérienne est appelée résistance primaire. Si, après l’examen clinique, on n’est pas sûr que le patient n’ait jamais été traité, on parle alors de résistance initiale. La résistance initiale est donc un mélange de résistance primaire et de résistance acquise non avérée.

On appelle résistance acquise, la résistance bactérienne observée chez des malades ayant déjà été traités auparavant par des antituberculeux.

Les schémas thérapeutiques standardisés de l’OMS en première intention (6 mois ou 8 mois) surmontent le risque d’échec lié à une résistance primaire pour les nouveaux malades. Dans la majorité des cas ayant déjà été traités (plus d’un mois), le schéma standardisé de retraitement préconisé par l’OMS (8 mois) réduit le risque d’échec lié à une résistance acquise.

La résistance avérée est confirmée par les tests de sensibilité tandis que la résistance apparente n’est suspectée que sur la base de la persistance de la symptomatologie clinique et de la recherche des BAAR positive dans les crachats.

La résistance croisée est décrite par rapport à des médicaments de même groupe ou non, qui lorsque les bacilles sont résistants à l’un, le sont également à l’autre.

La pharmaco-résistance de la tuberculose se classe en quatre catégories :

• Mono-résistance confirmée : Cas de tuberculose affectant des malades dont des isolats infectieux de M. tuberculosis présentent in vitro une résistance confirmée à un antituberculeux de première ligne.

• Poly-résistance confirmée : Cas de tuberculose affectant des malades dont des isolats infectieux de M. tuberculosis présentent in vitro une résistance confirmée à plus d’un antituberculeux de première ligne autres que l’isoniazide et la rifampicine en même temps.


• Tuberculoses à bacilles multirésistants (TB-MR) confirmées: Les bacilles multirésistants sont des bacilles qui résistent au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux principaux médicaments antituberculeux majeurs. La tuberculose à bacilles multirésistants est actuellement une des formes graves et répandues de la résistance bactérienne en tuberculose. C’est pourquoi elle est une grande source de préoccupation pour la lutte antituberculeuse.

• Tuberculoses à bacilles ultra-résistantes (TB-UR) : UR-TB (XDR en anglais) est l'abréviation pour la tuberculose ultra-résistante. Un patient affecté par une tuberculose UR héberge des bacilles résistants à R et à H, en plus à n'importe quelle fluoroquinolone et au moins à un des trois médicaments injectables de deuxième ligne (Capreomycine, Kanamycine, et Amikacine).

1.1.2 Autres définitions de cas suspects de tuberculose à bacilles résistants :

• Les cas de retraitement : Le cas de retraitement est le cas remis en traitement sous le régime de deuxième ligne soit : 2 S(RHZE)/ 1 (RHZE)/5 (RHE). Ces cas sont les rechutes, les échecs du schéma de première ligne, les reprises après abandon de traitement.

• Echec du retraitement : L’échec du schéma de retraitement recommandé par l’OMS se définit par le cas d’un malade tuberculeux excrétant des bacilles après 5 mois de chimiothérapie ou après la fin d’un retraitement de 8 mois donné sous la supervision directe d’un agent de santé. On recrute 80% des cas de tuberculoses pharmaco-résistantes parmi eux.

• Cas chronique de tuberculose : On définit un cas chronique par l’échec du régime de retraitement recommandé par l’OMS donné sous la supervision directe d’un agent de santé. Un cas chronique a fait l’objet d’au moins deux cures de chimiothérapie, (complètes ou incomplètes). En général, mais pas toujours, les cas chroniques expectorent des bacilles résistants et souvent multirésistants (le taux de résistance acquise est très élevé dans cette catégorie de malades).

1.2 CAUSES D’APPARITION DE TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES

L’apparition d’une tuberculose pharmacorésistante est essentiellement un phénomène d’origine humaine. La résistance est provoquée par une mutation génétique qui rend un médicament inefficace contre un bacille mutant. Un schéma antituberculeux inadapté ou mal administré permet alors à la souche pharmacorésistante de devenir une souche dominante chez un malade.


On observe la résistance exceptionnellement chez des nouveaux cas, c’est-à-dire des malades qui n’ont jamais pris de médicaments antituberculeux et qui ont été infectés par des bacilles résistants. En somme, la tuberculose pharmacorésistante est principalement fabriquée par l’homme et résulte de l’inadéquation du traitement. Les causes courantes de l’inadéquation du traitement se situent à trois niveaux : les schémas thérapeutiques, l’administration des médicaments et la prise des médicaments par les malades. Le tableau I résume ces causes :

Tableau I : Causes courantes d’inadéquation du traitement antituberculeux

DOMAINES CAUSES POTENTIELLES

Prescription de Schémas thérapeutiques antituberculeux inadaptés par les prestataires de soins

• Principes du traitement inappropriés • Non respect des principes du traitement • Absence de principes de traitement • Formation insuffisante du personnel • Traitement sans surveillance • Programme mal organisé ou insuffisamment financé

Qualité et administration des médicaments inappropriées

• Qualité des médicaments médiocres • Rupture de stock de médicaments ou interruption de leur

délivrance • Mauvaises conditions de stockage des médicaments • Posologie ou associations inadaptées

Prise insatisfaisante des médicaments par les malades

• Mauvaise observance du traitement ou insuffisance du TDO • Manque d’information • Manque de moyens financiers • Effets indésirables • Obstacles d’ordre social • Mauvaise absorption des médicaments • Troubles dues à la dépendance à des substances

1.3 EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE

L’incidence de la pharmacorésistance a augmenté depuis l’introduction du premier traitement antituberculeux médicamenteux en 1943. Des cas de TB-MR sont apparus après la généralisation de l’emploi de la Rifampicine à partir des années 1970.

L’OMS estimait à 458 000 en moyenne (soit entre 321 000 et 689 000) le nombre de cas incidents enregistrés dans le monde en 2003. Selon le quatrième rapport mondial sur la surveillance de la résistance aux antituberculeux, de nombreuses régions sont confrontées à la TB-MR au stade endémique voire épidémique. Ce rapport indique chez des patients jamais traités auparavant, une prévalence médiane de la pharmacorésistance à un quelconque médicament (Streptomycine et/ou Isoniazide) à 10,7% et celle de la TB-MR à 1,2%. Chez les patients déjà traités auparavant, la prévalence médiane de toutes les résistances est de 23,3% et 7,7% pour la TB-MR. Dans le rapport le plus récent du Projet Mondial de surveillance de la pharmacorésistance de l’OMS/ Union, (enquête


réalisée dans cent quatorze pays et 2 régions de la Chine dans des zones géographiques différentes entre 2002 et 2007), la TB-MR représente 5,3% des nouveaux cas de tuberculose.

Dans le même rapport, le nombre de nouveaux cas de TB-MR estimé dans le monde en 2006 est de 489 139. En juin 2008, quarante neuf pays dans le monde ont identifié des cas de TB-UR. Les Pays africains qui ont déclaré des cas de TB-UR sont l’ Afrique du Sud, le Mozambique, le Botswana, le Namibie, et le Swaziland. La TB-UR survient lorsqu'il y a une résistance à tous les antituberculeux les plus efficaces. Son apparition est en général due à une mauvaise prise en charge du traitement de la TB-MR. Cette forme peut également se transmettre de personne à personne. La TB-UR est apparue comme une menace mondiale pour la santé publique en 2006, en particulier dans les pays à forte prévalence de VIH.

Au Burkina Faso l’ampleur du problème de la pharmacorésistance aux antituberculeux n’est pas bien connue.

Le taux d’échec du traitement de première ligne au niveau national montre une augmentation progressive de 2,5% pour la cohorte de 2000 à 8,3% pour la cohorte de 2006.

Le taux d’échec des traitements de 2ème ligne est aussi passé de 8 cas (4,8%) pour la cohorte de 2000 à 39 cas (9,4%) pour la cohorte de 2006. En 2007, les services de pneumologie des Centres Hospitaliers universitaires Yalgado Ouédraogo de Ouagadougou et Souro Sanon de Bobo Dioulasso ont enregistré 29 cas chroniques de tuberculose. Sur les 29 cas enregistrés, 23 ont bénéficié d’une culture avec des tests de sensibilité dont 10 ont été confirmés TB-MR soit un pourcentage de 43,5%. En 2007 un cas de TB-MR chez un nouveau cas de tuberculose a été confirmé à Ouagadougou d’où l’intérêt de l’étude sur le profil de pharmacorésistance aux antituberculeux.

Le tableau suivant montre l’estimation de la tuberculose multirésistante dans les pays limitrophes du Burkina Faso publiée par l’OMS.

Tableau II. Estimation de la tuberculose multirésistante

Pays TB-MR chez les nouveaux cas

TB-MR chez les cas de TB ayant déjà reçus un traitement antituberculeux

BENIN 0,3% 9,2%

COTE D’IVOIRE 2,5% 8,6%

GHANA 1,9% 9,2%

MALI 2,0% 9,9%

NIGER 2,2% 10,2%

TOGO 2% 9,1%


1.4 STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES Selon l’OMS, la prévention est l’instrument principal pour combattre les tuberculoses pharmacorésistantes et la stratégie DOTS reste la meilleure approche pour prévenir leur apparition et leur propagation. Pour lutter à l’échelle mondiale contre les tuberculoses pharmacorésistantes, l’OMS recommande aux pays d’intégrer la prise en charge de ces formes parmi les services essentiels de lutte antituberculeuse. Pour ce faire, une stratégie DOTS adaptée à la lutte contre la tuberculose multirésistante comportant cinq composantes est proposée aux pays (encadré 1) :

Encadré 1

LES CINQ COMPOSANTES DE LA STRATEGIE DOTS ADAPTEE A LA PRISE EN CHARGE DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES

1. L’engagement durable des pouvoirs publics - Prise en compte des facteurs conduisant à l’émergence de la TB-MR - Investissement sur une longue durée de personnel et de ressources - Coordination des efforts entre les communautés, les gouvernements locaux et les

organisations internationales - Programme de TDO fonctionnant correctement

2. Une stratégie rationnelle de dépistage comprenant un diagnostic précis et rapide par une mise en culture et des tests de pharmacosensibilité de qualité garantie

- Tri rationnel des malades avant de les soumettre aux tests de sensibilité et au traitement - Relation avec le laboratoire de référence supranational pour la tuberculose

3. Des stratégies de traitement appropriées utilisant des antituberculeux de seconde intention dans des conditions convenables de prise en charge des malades.

- Conception rationnelle du traitement - TDO - Surveillance et prise en charge des effets indésirables - Ressources humaines correctement formées

4. Un approvisionnement ininterrompu en antituberculeux de seconde intention de qualité garantie.

5. Un système d’enregistrement et de notification standardisé permettant une évaluation des performances et des résultats thérapeutiques.

Mettre en œuvre une telle stratégie est certes complexe et très coûteux, mais renforce généralement les résultats du programme national de lutte contre la tuberculose. Du reste, depuis 2006, l’OMS a procédé au lancement de la nouvelle stratégie de lutte contre la tuberculose, la stratégie halte à la tuberculose qui met en avant l’ensemble des dispositions de base de la stratégie DOTS tout en intégrant des composantes supplémentaires destinées à faire face aux nouveaux défis dont la lutte contre les tuberculoses multirésistantes .


La lutte contre les tuberculoses multirésistantes constitue alors un élément à part entière à intégrer dans le cadre du programme national de lutte antituberculeuse. Les composantes de la stratégie Halte à la tuberculose figurent dans l’encadre 2.


Encadré 2

LES SIX COMPOSANTES DE LA STRATEGIE HALTE A LA TUBERCULOSE

1. Poursuivre l’extension et le renforcement d’un traitement DOTS de qualité. Pour que tous ceux qui en ont besoins, y compris les plus démunis et les plus vulnérables, puissent disposer partout de services de qualité, et y accéder. Il est important d’étendre le traitement DOTS jusqu’aux zones les plus éloignées.

2. S’atteler aux problèmes de la co-infection tuberculose/VIH, de la tuberculose multirésistante et aux autres défis existants. La lutte contre la co-infection tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et les autres problèmes qui se posent, nécessite, par-delà l’application de la stratégie DOTS, l’élargissement de l’action et des moyens mis en œuvre et la réalisation des objectifs fixés pour 2015.

3. Contribuer au renforcement des systèmes de santé. Les programmes nationaux de lutte antituberculeuse doivent contribuer à la mise en œuvre des stratégies générales destinées à faire progresser les systèmes de financement, de planification, de gestion, d’information, d’approvisionnement et de renforcement de la prestation de services innovants.

4. Faire participer tous les dispensateurs de soins. Les tuberculeux s’adressent à un large éventail de dispensateurs de soins publics, privés, traditionnels, confessionnels. Pour atteindre tous les malades et s’assurer que les soins qui leur sont dispensés sont de qualité, il est important d’associer les soignants de toutes les catégories.

6. Doter les tuberculeux et les communautés des moyens d’agir. Les projets communautaires de soins antituberculeux ont montré les tâches essentielles en matière de lutte antituberculeuse dont peuvent s’acquitter des personnes et des communautés. Ces réseaux peuvent mobiliser la société civile et assurer un soutien politique et une pérennité aux programmes de lutte antituberculeuse

6. Faciliter et promouvoir la recherche. Des outils existent pour lutter contre la tuberculose mais l’amélioration des pratiques et l’élimination nécessitent la mise au point de nouveaux produits diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins.


II. ROLE DES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES

2.1 LA COORDINATION DU PROGRAMME NATIONAL TUBERCULOSE

La coordination du Programme National Tuberculose est chargée de :

• élaborer le plan de lutte contre les tuberculoses pharmacorésistantes ; • élaborer le guide technique pour la prise en charge des cas de tuberculose pharmacorésistante

et le mettre à jour régulièrement ; • mobiliser les ressources nécessaires ; • acquérir et gérer les médicaments de deuxième ligne et les médicaments pour la prise en

charge des effets secondaires ; • acquérir le matériel de protection individuelle ; • renforcer les capacités et coordonner les activités du laboratoire National de Référence et du

réseau des laboratoires ; • organiser les rencontres périodiques de suivi de la prise en charge des cas chroniques ; • former les agents sur la prise en charge des cas tuberculoses pharmacorésistantes ; • surveiller le niveau de la pharmacorésistance des mycobactéries aux antituberculeux de

première ligne ; • assurer un suivi évaluation des activités de prise en charge des cas tuberculoses

pharmacorésistantes.

2.2 LES SERVICES SPECIALISES DE PNEUMOLOGIE DES CHU

La prise en charge médicale et psychosociale des cas de tuberculoses pharmacorésistantes est du ressort des services spécialisés que sont les services de Pneumologie des Centres Hospitaliers Universitaires (CHU). L’hospitalisation du malade y est obligatoire, au moins jusqu’à la conversion des frottis qui se définit par la négativation de deux séries consécutives de frottis et de cultures sur des prélèvements réalisés à 30 jours d’intervalle. Ces services sont chargés de :

• enregistrer le malade; • remplir la fiche de traçabilité du patient; • initier le traitement ; • assurer la prise supervisée stricte des médicaments tout au long du séjour hospitalier; • assurer le suivi médical (poids, gestion des effets secondaires des médicaments) et

bactériologique (microscopie directe et culture) selon les règles établies; • notifier les effets secondaires majeurs à la coordination dans les 24 heures et communiquer au

gestionnaire du stock des médicaments la réduction de la dose ou l’arrêt du médicament incriminé;

• référer au besoin le malade après la conversion des frottis à un médecin d’une structure décentralisée en l’occurrence les CMA ou les CHR;

• organiser la prise supervisée des médicaments antituberculeux, en concertation avec le malade lui-même, sa famille et le médecin du district où il sera suivi, avant sa sortie de l’hôpital ;

• établir un contact permanent avec les CM/CMA et les CHR pour le suivi des cas référés ;


• remplir correctement tous les supports de gestion du malade (registre, fiches et cartes de traitement) ;

• suivre les cas contacts de cas de TB-MR en collaboration avec les districts ; • participer aux activités de la cellule nationale de prise en charge des cas de tuberculoses

pharmacorésistantes et renforcer la communication entre les deux CHU ; . • élaborer et acheminer à la coordination du programme de lutte antituberculeuse, les rapports

de détection et de résultats de traitement ; • assurer l’approvisionnement régulier en médicaments de seconde ligne au patient; • appliquer les normes de réduction de la transmission de la maladie au niveau hospitalier.

2.3 LES STRUCTURES DECENTRALISEES (CMA OU CHR)

La prise en charge des cas de tuberculose pharmacorésistante dans les CMA ou les CHR n’est pas une règle, mais dans le contexte actuel du Burkina où la capacité d’accueil des services spécialisés est limitée, les CMA et les CHR constituent les relais indispensables pour contribuer à la qualité de la prise en charge de ces cas. Le médecin de ces structures sanitaires a pour rôle de:

• assurer le suivi médical (surveillance du poids, gestion des effets secondaires) et bactériologique (essentiellement les contrôles par la recherche des BAAR dans les crachats);

• notifier les effets secondaires majeurs au service d’origine du malade et à la coordination du PNT dans les 24 heures ;

• assurer la prise supervisée des médicaments; • assurer la recherche des patients absents au traitement et comprendre les raisons de l’absence ; • réorienter le malade vers la structure spécialisée d’origine où il a été enregistré pour le suivi des

cultures et des tests de sensibilité; • référer le malade au service d’origine en cas d’effets secondaires majeurs; • participer au suivi des cas contact d’un cas confirmé de TB-MR et le référer au CHU une fois

diagnostiqué tuberculeux ; • établir un contact permanent avec le service de Pneumologie d’origine du malade autour des

cas confiés aux CMA et CM.

2.4 LES SERVICES DE LABORATOIRE

La prise en charge optimale des cas de tuberculose pharmacorésistante ne se conçoit pas sans un laboratoire de référence performant. Au minimum, on devrait disposer localement de compétences dans les domaines suivants:

• l’examen microscopique des frottis d'expectorations au travers d’un réseau de laboratoires ; • la culture de mycobactéries et l’identification de M. tuberculosis ; • des tests de sensibilité aux médicaments de première ligne (l’Isoniazide, la Rifampicine, la

Streptomycine et l’Ethambutol) et si possible aux médicaments de seconde ligne (Kanamycine, Ofloxacine, Levofloxacine) ;

• la gestion de l’information et la surveillance de la pharmacorésistance dans un échantillon représentatif de patients ;

• élaborer et acheminer à la coordination du PNT les rapports d’activités sur la culture et le DST.


Les services de laboratoire ont alors pour rôle de soutenir les services cliniques par l’identification des mycobactéries par la culture et les tests de sensibilité aux médicaments de première ligne et mieux aux médicaments de deuxième ligne, par le suivi bactériologique, à savoir la recherche des BAAR à la microscopie directe. Tous les échantillons des crachats ou d’autres liquides biologiques pour la culture et les tests de sensibilité doivent parvenir au LNR au plus tard dans les cinq heures qui suivent leur prélèvement.

La communication entre les laboratoires et les services spécialisés de pneumologie des CHU autour du cas de tuberculose pharmacorésistante doit être continue.

2.5 LA SOCIETE CIVILE

La prise en charge de la tuberculose pharmacorésistante est de ressort de l’agent de santé, toutefois les membres de la société civile peuvent être impliqués à la prise supervisée du traitement antituberculeux s’ils sont formés et supervisés par l’agent de santé. En effet, lorsque le malade ne peut pas se déplacer chaque jour dans une formation sanitaire pour recevoir sa prise supervisée de médicaments, une personne de son entourage ou un agent communautaire pourrait assuré cette tâche.

La société civile a pour rôle de poursuivre les activités de sensibilisation et de communication sur l’importance de l’observance au traitement antituberculeux. Les associations de prise en charge communautaire (PECC) peuvent contribuer à l’appui tant matériel que psychosocial des familles des cas de tuberculose pharmacorésistante.


III. STRATEGIE DE DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE

L’identification des cas de TB-MR et la mise en route d’un traitement approprié dans un délai convenable s’opposent à la propagation de cette forme pharmacorésistante à d’autres personnes, au renforcement de la résistance acquise et à une mauvaise évolution de l’état du malade.

3.1 GROUPES CIBLES POUR DEPISTER LA PHARMACORESISTANCE

Les groupes de populations qui sont à risque de présenter une tuberculose pharmacorésistante doivent bénéficier d’une culture et d’un test de pharmaco sensibilité pour les médicaments de première ligne au moins. On peut citer les groupes suivants :

• échec d’un cas traité par un schéma de 2ème ligne : 2 (SRHZE) / 1 (RHZE) / 5 (RHE) ; • rechute après un traitement de 2ème ligne bien conduit ; • reprise après abandon d’un traitement de 2ème ligne ; • échec d’un traitement de 1ère ligne ; • cas où les frottis restent positifs au 2ème ou 3ème mois du traitement de 1ère ligne ; • sujet en contact étroit avec des cas de TB-MR (famille du malade, collègue ou personnel

prenant en charge les malades TB-MR) ; • sujet en provenance d’une zone de forte prévalence de la TB-MR ; • sujets ayant des pathologies associées à une malabsorption ou à une diarrhée provoquant un

transit rapide.

3.2 TECHNIQUES MICROBIOLOGIQUES DE DEPISTAGE DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES

L’accès à tous les examens microbiologiques des tuberculoses pharmacorésistantes est gratuit pour le malade. On distingue la microscopie directe des BAAR, la culture, l’identification des bacilles suivie des tests de sensibilité et la Réaction Polymérase en Chaîne « PCR ».

3.2.1 La recherche des BAAR par la microscopie

La recherche des BAAR dans les crachats ou autres liquides biologiques par la microscopie constitue la première étape du diagnostic bactériologique des TB-MR. Elle se fera soit après coloration du Ziehl Neelsen à chaud ou à l’auramine confirmé par la technique de Ziehl Neelsen à chaud. Les techniques de cette microscopie sont décrites dans le guide technique de lutte contre la tuberculose du Burkina Faso (cf page 35 à 45).


3.2.2 Culture et identification des mycobactéries

- La culture

La culture d’un produit pathologique suspect de contenir des mycobactéries est le moyen le plus rigoureux de faire le diagnostic de la tuberculose ou de la mycobactériose.

On distingue plusieurs méthodes de cultures des mycobactéries :

• La culture par méthode classique sur milieu solide ou milieu de Löwenstein- Jensen, un milieu solide enrichi à l’œuf qui permet de détecter les bacilles en 4 à 6 semaines

• La culture sur milieu liquide qui permet de détecter les bacilles en 8 à 14 jours - Soit radio actif (Système Bactec) - Soit non radioactif (MGIT)

Etapes de la mise en culture des mycobactéries sur le milieu de Löwenstein-Jensen :

• La décontamination des prélèvements : La plupart des produits pathologiques en dehors de ceux provenant de lésions fermées (séreuses, pièces chirurgicales) sont contaminées par d’autres bactéries. Il est nécessaire de décontaminer par un antiseptique basique tel que la soude qui tue plus rapidement ces bactéries que les mycobactéries. Ceci permet également d’homogénéiser le crachat ou tout autre produit pathologique ;

Elle se fait selon la méthode de Petroff à la soude à 4% m/v avec ou sans neutralisation par l’acide sulfurique à 4% v/v. Le produit pathologique est centrifugé par la suite puis on retient le culot de centrifugation pour l’ensemencement.

• L’ensemencement : - Sur le milieu de Löwenstein-Jensen (L.J.), le culot obtenu est ensemencé dans au moins 4 tubes contenant ce milieu : 2 tubes de L.J. ; 1 tube de L.J.+Pyruvate ; 1 tube de L.J.+Hydrazide de l’acide Thiophène Carboxylique (TCH) + si possible 1 tube de L.J.+Acide Para-Nitro Benzoïque (PNB).

- Sur milieu liquide, le culot de centrifugation est ensemencé par inoculation à l’aide d’une seringue d’insuline dans au moins 2 tubes.

• L’incubation : Les tubes ensemencés sont placés dans une étuve à 37°C, et les mycobactéries tuberculeuses poussant très lentement donneront des colonies visibles à l’œil nu après au moins 3 semaines d’incubation.


• Lecture et interprétation des résultats de culture : Lorsque la culture est positive sur un milieu classique, on voit à l’œil nu à la surface du milieu de culture de grosses colonies en « choux fleur » arrondies, de couleur crème-beige, à surface sèche et rugueuse, bien individualisées ou en nappe selon la richesse du prélèvement en bacilles. Sur un milieu liquide, la culture est déclarée positive si l’augmentation de l’index de croissance est supérieure ou égale à 100.

La lecture se fait à J3 (permet de détecter les contaminations et les colonies de mycobactéries à croissance rapide qui signent en général les mycobactéries atypiques) puis à J7, J14, J21, J28 voire J42.

- L’identification des mycobactéries

Lorsque la culture est positive, l’identification se fait à partir des critères selon la pureté de la souche, (vérifiée en réalisant la coloration de Ziehl-Neelsen), l’aspect macroscopique des colonies et selon la réponse à des tests biochimiques. Par exemple, pour les colonies de M. tuberculosis, on obtient :

- Une activité catalasique thermolabile c'est-à-dire positive à 22°C mais détruite à 68°C, - Une activité nitrate réductase - Et elles accumulent l’acide nicotinique ou niacine qui peut être révélé par le nicacine-

test. - Dans les autres cas il s’agit d’une autre mycobactérie qu’il faudra identifier (M. bovis,

BCG ou mycobactéries atypiques).

Le tableau III résume ces critères d’identification.


Tableau III : Critères d’identification des mycobactéries du complexe tuberculosis et des M. atypiques.

Mycobactéries Aspect des colonies

Croissance favorisée par pyruvate

TCH PNB Niacine test

Nitrates réductases

Catalase

22°C 68°C

M. tuberculosis Rugueux, eugonique, aspect chou-fleur, crème-beige, lecture à J21

- R S + + + -

M. bovis Lisse, dysgonique, lecture à J28

+ S S - - + -

M. africanum Rugueux, dysgonique, lecture à J21 ou J28

+ variable variable variable variable

M. bovis var BCG Rugueux, eugonique, creux central, lecture à J21

_ S S - - + +

M. atypiques Variable + + variable variable + +

3.2.3 Tests de pharmacosensibilité (DST)

Les tests de sensibilité ou antibiogramme sont utilisés pour déterminer la sensibilité ou la résistance d’une souche bacillaire d’un malade aux différents antituberculeux. De façon naturelle, il apparaît dans une souche sauvage qui est le plus souvent sensible, des bacilles résistants à un antituberculeux par un phénomène de mutation chromosomique. Ce sont des mutants résistants. Ce phénomène est spontané, rare et spécifique à un antituberculeux et héréditaire, c'est-à-dire que cette mutation est transmise à tous les bacilles issus de la multiplication du mutant résistant. Ce phénomène est bien entendu exacerbé lorsque les conditions de mauvaise prescription ou mauvaise observance du traitement


antituberculeux sont réunies. Lorsqu’un malade présente une souche bacillaire résistante à un antituberculeux, la population bacillaire totale contient une proportion élevée de bacilles résistants. Les méthodes pour déterminer la résistance d’une souche bacillaire reposent sur ces éléments. On distingue :

• Les méthodes de proportions sur milieu de L.J. Cette méthode consiste à déterminer pour la souche à étudier la proportion de mutants résistants à un antibiotique donné. On l'obtient en dénombrant sur des milieux solides contenant la concentration critique d'antibiotiques les colonies qui se sont développées. On compare ce nombre à celui des germes viables contenus dans le même inoculum et dénombrés sur milieux sans antibiotiques.

La proportion des mutants résistants = Nombre de colonies développées sur le milieu avec antibiotique/ nombre de colonies développées à partir du même inoculum sur le milieu sans antibiotique. Une souche est dite résistante lorsque cette proportion est supérieure à la proportion critique de 1% pour R, H, S et E mais de 10% pour la pyrazinamide. La proportion critique est également de 10% pour la Cs, PAS et Eto.

Le mode opératoire de cette méthode passe par les étapes suivantes :

- la préparation de l’inoculum, - l’étalonnage, - la préparation des dilutions, - l’ensemencement sur les milieux de culture avec et sans antibiotique, - l’incubation à 37°C, - la lecture à J28 - l’interprétation des résultats basée sur la comparaison entre les proportions des colonies

résistantes et la proportion critique de l’antibiotique testé.

• La méthode de proportion en milieu liquide ou méthodes radiométriques Il s’agit d’apprécier la proportion de mutants résistants en utilisant le système Bactec 460 TB, en mesurant la quantité de CO2 marqué par le carbone 14 produite dans des flacons de milieu 12B additionné d’antibiotique et dans des flacons sans antibiotique (témoins) qui ont été ensemencés avec 100 fois moins de bactéries que les flacons avec antibiotique. Si la production de CO2 marqué dans les flacons avec antibiotique est au moins égale à celle de CO2 marqué dans les flacons témoins ensemencés avec 100 fois moins de bacilles, c’est qu’au moins 1 % des bacilles sont résistants à l’antibiotique considéré.

• La méthode CMI (concentration minimale inhibitrice) Il s'agit de mettre un inoculum bactérien en contact avec des concentrations décroissantes d'antibiotiques afin de déterminer, après un temps de contact à 37°C, la plus faible concentration d'antibiotique capable d'inhiber 99 % de l'inoculum. La détermination des CMI peut être réalisée par la méthode des dilutions en milieu gélosé ou liquide ou par la technique des bandelettes E-test. Les DST pour les médicaments de seconde intention ne sont pas aussi simples que ceux utilisés pour certains des antituberculeux de première intention. Cette situation est partiellement imputable au fait que les concentrations critiques de médicaments définissant la pharmacorésistance sont très proches des concentrations minimales inhibitrice


3.2.4 Tests rapides

Il s’agit principalement des méthodes génotypiques de détection des résistances aux antituberculeux. Ces méthodes de biologie moléculaires visent à détecter des mutations responsables de la résistance aux antituberculeux. Les limites de ces méthodes sont les suivantes :

- Une partie des souches résistantes n’ont pas de mutation dans les gènes identifiés à ce jour ; - Pour certains antituberculeux comme l’Isoniazide, les mutations sont dispersées sur plusieurs

gènes - Elles apportent une notion de résistance mais aucune notion sur la sensibilité aux

antituberculeux

On distingue la PCR (réaction polymérase en chaîne) et la méthode de séquençage des gènes impliqués dans la résistance (rpoB, pncA, katG, embB…). Ces tests ont une sensibilité de 92-98,8% et une spécificité de 95-100% pour le diagnostic de la TB-MR. Parmi les tests rapides développés, deux ont démontré une efficacité prouvée et sont disponibles sur le commerce : 1) INNO-LiPA Rif.TB kit (Innogenetics, Zwijndrecht, Belgium), 2) GenoType® MRTBplus assay (Hain Lifescience, GMBH, Germany). Le grand avantage de ces tests rapides est qu’ils permettent de réduire le temps du diagnostic de la TB-MR à 8 heures maximum. Corrélées aux études épidémiologiques ces tests permettent l’étude des familles génotypiques qui sont :

- génotype Canetti : c’est la souche originale isolée en 1969 par l’Institut Pasteur de Paris. Elle est relativement peu virulente et pharmacosensible.

- génotype Haarlem : distribution universelle - génotype Somali : prédominant en Afrique et en Asie - génotype Beijing : Prédominant en Chine puis en Asie, en Europe de l’Est et aux USA et est

caractérisé par sa facilité de transmission. Ces souches s’avèrent être plus virulentes que les autres et entraînent chez la souris une réponse immune non protectrice. Le vaccin BCG protège peu contre ces souches.


IV. TRAITEMENT DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES

4.1 PRINCIPES DU TRAITEMENT MEDICAL

Le traitement médicamenteux des tuberculoses pharmacorésistantes répond à des principes fondamentaux qu’il convient de respecter pour garantir son efficacité. Ce sont :

• utiliser au moins quatre médicaments dont l’efficacité est certaine ou quasi-certaine ; • recourir aux médicaments de seconde intention. Avec un agent injectable à administrer

pendant au moins 6 mois ; • ne pas utiliser des médicaments pour lesquels il existe des résistances croisées ; • débuter l’Ethionamide et la Cyclosérine par une dose de 250 mg pendant 5 jours et augmenter

progressivement tous les 3-5 jours jusqu’à ce que la dose totale soit atteinte (figure 2) ; • prendre en charge les effets secondaires (réf. algorithmes en annexe) ; • conduire un traitement de durée suffisante et à dose adaptée au poids du malade ; • expliquer clairement au malade comme au personnel que la prise rigoureuse des médicaments

de 2ème ligne constitue la dernière possibilité du patient de guérir ; • expliquer au malade qu’il doit essayer de tolérer tous les autres effets secondaires désagréables

s’il veut guérir ; • assurer la supervision directe du traitement par un personnel de santé, pour chaque dose tout

au long des 21 mois de traitement, si non au moins jusqu’à la conversion des frottis des expectorations. Il faut donc donner au malade des explications claires et complètes avant le traitement ainsi qu’une attention et un soutien psychologique permanents ;

• avant la sortie de l’hôpital, l’équipe de prise en charge des cas de TB-MR doit s’accorder avec le médecin du district où le patient sera référer et avec le patient lui-même pour établir un plan de suivi de la prise supervisée du traitement ;

• proposer systématiquement le test de dépistage du VIH au malade.

4.2 BUT

Le but du traitement des tuberculoses pharmacorésistantes ne diffère pas de celui des tuberculoses pharmacosensibles ; il s’agit de :

• guérir le malade ; • rompre la chaîne de transmission des bacilles pharmacorésistants ; • éviter les décès ; • éviter les rechutes.


4.3 MOYENS MEDICAMENTEUX 4.3.1 Groupe des médicaments contre les tuberculoses pharmacorésistantes

Les médicaments antituberculeux des cas pharmacorésistants peuvent être classés en cinq (5) groupes en fonction de la puissance du médicament, des preuves de son efficacité et de l’expérience acquise de son utilisation. Le tableau III précise ces groupes de médicaments ;

Groupe 1 : les médicaments antituberculeux de première ligne (ou première intention) administrés par voie orale.

Le groupe 1 rassemble les médicaments antituberculeux les plus puissants et les mieux tolérés. Ils doivent être employés chez les malades dont les résultats de laboratoire ou les antécédents cliniques laissent à penser qu’ils sont efficaces. Les malades infectés par des souches, qui dans le cadre des tests, se révèlent résistantes à de faibles concentrations d’isoniazide, mais sensibles à des concentrations plus élevées, peuvent tirer un bénéfice d’un traitement à forte dose par ce médicament. Si un médicament du groupe 1 a été utilisé dans un régime précédent défaillant, son efficacité pourrait être mise en question même si les résultats des DST révèlent qu’il est sensible.

Groupe 2 : les médicaments antituberculeux injectables

Il convient d’administrer un médicament injectable du groupe 2 à tous les malades chez lesquels on a mis en évidence ou on suspecte une pharmacosensibilité. Ces directives suggèrent d’utiliser la kanamycine ou l’amikacine comme médicament injectable de premier choix, étant donné le fort taux de résistance à la streptomycine chez les patients pharmacoresistants. De plus, ces deux médicaments ont un coût relativement bas et possèdent une ototoxicité moindre que la streptomycine. En cas de résistance à la streptomycine et à la kanamycine, il convient d’employer la capréomycine.

Groupe 3 : les fluoroquinolones

Tous les patients recevront un médicament du groupe 3 si la souche est sensible ou si le médicament a fait la preuve de son efficacité. Actuellement, les fluoroquinolones les plus puissantes disponibles en fonction d’activités en vitro décroissant sont : moxifloxacine = gatifloxacine, > levofloxacine > ofloxacine. Bien que l’ofloxacine soit habituellement utilisé à cause de son coût relativement bas, les dernières générations de fluoroquinolones (la moxifloxacine et la levofloxacine) sont beaucoup plus efficace et ont le même profil d’effets secondaires. En effet, la levofloxacine est pour l’instant la fluoroquinolone de choix, à cause de sa sécurité d’utilisation à long terme confirmé par plusieurs études. Dans un contexte de ressources limitées, l’ofloxacine peut être un choix acceptable. La ciprofloxacine n’est plus recommandée pour le traitement de la tuberculose pharmacosensible ou pharmacorésistante.


Groupe 4 : les médicaments antituberculeux bactériostatiques oraux de seconde ligne ou seconde intention

On ajoute au schéma thérapeutique des médicaments de groupe 4 en fonction de la sensibilité estimée de la souche, des antécédents de traitement médicamenteux, ainsi que de l’efficacité, du profil d’effets indésirables et du coût des produits. L’éthionamide ou le protionamide est souvent introduit dans le schéma en raison de leur efficacité prouvée et de leur prix modéré ; cependant, ces médicaments ont une certaine résistance croisée avec l’isoniazide. Si le coût du traitement n’est pas une contrainte, on peut choisir prioritairement l’Acide Para-aminosalicylique (PAS) car ses formulations à enrobage gastro-resistants sont relativement bien tolérées et il n’existe pas de résistance croisée avec les autres médicaments. Si l’utilisation de deux médicaments de ce groupe s’avèrent nécessaire, on ajoute souvent la cyclosérine en association avec l’éthionamide ou la protionamide ou le PAS. Le térizidone contient deux molécules de cyclosérine et peut être administré à la place de ce médicament, son efficacité étant supposée analogue.

Groupe 5 : les médicaments du groupe 5 ne sont pas recommandés par l’OMS pour le traitement courant de la TB-MR car leur contribution à l’efficacité des polychimiothérapies n’est pas bien connue. Cependant, on peut les utiliser dans les cas où il est impossible de constituer des schémas thérapeutiques appropriés avec les médicaments de groupe 1 à 4.

Tableau IV: Groupe des médicaments contre les tuberculoses pharmacorésistantes

Groupes Médicaments Abréviation

Groupe 1 : les médicaments antituberculeux de première ligne (administrés par voie orale)

Isoniazide H

Rifampycine R

Ethambutol E

Pyrazinamide Z

Groupe 2 : les médicaments antituberculeux injectables

Streptomycine S

Kanamycine Km

Amikacine Am

Capréomycine Cm

Groupe 3 : les fluoroquinolones Moxifloxacine Mfx

Levofloxacine Lfx

Ofloxacine Ofx


Groupe 4 : les médicaments antituberculeux bactériostatiques oraux de seconde ligne ou intention

Ethionamine Eto

Protionamide Pto

Cyclosérine Cs

Térizidone Trd

Acide p-aminosalicylique PAS

Groupe 5 : Médicaments antituberculeux dont l’efficacité n’est pas connue (non recommandée par l’OMS pour un usage systématique chez les malades TB-MR)

Clofazimine Cfz

Amoxicilline/ Clavulanate

Amx/Clv

Clarithromycine Clr

Thioacetazone Thz

Imipenem/Cilastatin Ipm/Cln

Linézolide Lzd

Isoniazide à fortes doses* H à fortes doses

* la forte dose d’isoniazide se définie comme 16-20 mg/kg/ jour

4.3.2 Phénomène de résistances croisées

Il est important d’examiner la question des résistances croisées avant de sélectionner des médicaments pour le traitement d’une tuberculose à bacilles pharmacorésistants apparente ou avérée c'est-à-dire non confirmée ou confirmée par les tests de sensibilité. Comme dans le cas général où une association de plusieurs médicaments est requise pour traiter une maladie infectieuse, il est inefficace d’associer deux médicaments du même groupe ou d’inclure dans la chimiothérapie prescrite un principe actif dont l’efficacité potentielle est nulle à cause de la résistance croisée. Le tableau IV décrit la résistance croisée entre les différents médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose pharmacorésistante.


Tableau V : Résistance croisée entre les médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose pharmacorésistante.

Médicament Résistance croisée

Commentaires

Isoniazide Ethionamide

Rifampicine Rifamycine On peut avoir des souches résistantes à rifampicine mais sensibles à rifabutine

Ethambutol Aucune résistance croisée

Pyrazinamide Aucune résistance croisée

Streptomycine Aucune résistance croisée

Les souches résistantes à la streptomycine sont sensibles à la kanamycine et à l’amikacine.

Amikacyne Kanamycine

Kanamycine Amikacyne La résistance à la kanamycine induit une résistance croisée totale avec l’amikacine : il faut donc les considérer comme un seul et même médicament. La résistance à la kanamycine-amikacine induit une résistance à la streptomycine.

Capreomycine Kanamycine/Amikacyne

Les souches résistantes à la streptomycine, à la kanamycine et à l’amikacine restent sensibles à la capréomycine.

Fluoroquinolones Toute la famille de fluoroquinolones

On peut avoir des souches résistantes à Ofloxacine et sensibles à la levofloxacine ou Moxifloxacine

Cycloserine Aucune résistance croisée


PAS Aucune résistance croisée

Ethionamide Isoniazide L’éthionamide, du groupe des thioamides, donne une résistance croisée totale avec le prothionamide. Il faut les considérer comme un seul et même médicament. La résistance croisée est également fréquente avec la thiacéthazone: les souches naturellement résistantes à ce dernier sont en général sensibles à l’éthionamide-prothionamide, mais les souches résistantes à l’éthionamide-prothionamide résistent à la thioacétazone dans plus de 70% des cas.

Clofazimine Aucune résistance croisée

4.3.3 Posologie des médicaments contre les tuberculoses pharmacorésistantes chez l’adulte

Tableau VI: Posologie des médicaments utilisés dans le traitement de la tuberculose pharmacorésistante chez l’adulte

Groupes et Médicaments

Forme galénique courante

Classes de poids

< 33 Kg 33-50 Kg 51-70 kg >70 Kg dose maximale

Groupe 1 : Antituberculeux oraux de première ligne ou intention

Isoniazide (H) 100, 300 mg 4-6mg/kg/j 200-300mg/j 300mg/j 300mg/j

Rifampycine (R) 100, 300 mg 10-20mg/j 450-600mg/j 600mg/j 600mg/j

Ethambutol (E) 100, 400mg 25mg/kg/j 800-1200mg/ 1200-1600mg/j

1600-2000mg/j

Pyrazinamide (Z) 400, 500mg 30-40mg/kg/j

1000-1750mg/j

1750-2000mg/j

2000-2500mg/j


Groupe 2. Antituberculeux injectables

Streptomycine (S) 1g/ampoule 15-20mg/kg/j

500-750mg/j 1000mg/j 1000mg/j

Kanamycine (Km) 1g/ampoule 15-20mg/kg/j

500-750mg/j 1000mg/j 1000mg/j

Amikacine (Am) 1g/ampoule 15-20mg/kg/j

500-750mg/j 1000mg/j 1000mg/j

Capréomycine (Cm) 1g/ampoule 15-20mg/kg/j

500-750mg/j 1000mg/j 1000mg/j

Groupe 3 : Fluoroquinolone

Ofloxacine (Ofx) 200, 300, 400mg 15-20mg/kg/j 800mg/j 800mg/j 800-1000mg/j

Levofloxacine (Lfx) 250, 500mg 7,5-10mg/kg/j 750mg/j 750mg/j 750-1000mg/j

Moxifloxacine (Mfx) 400mg 7,5-10mg/kg/j 400mg/j 400mg/j 400mg/j

Groupe 4 : Antituberculeux bactériostatiques de seconde intention

Ethionamine (Eto) 250mg 15-20mg/kg/j 500mg/j 750mg/j 750-1000mg/j

Protionamide (Pto) 250mg 15-20mg/kg/j 500mg/j 750mg/j 750-1000mg/j

Cyclosérine (Cs) 250mg 15-20mg/kg/j 500mg/j 750mg/j 750-1000mg/j

Térizidone (Trd) 300mg 15-20mg/kg/j 600mg/j 600mg/j 900mg/j

Acide p-aminosalicylique (PAS)

4g/sachet 150mg/kg/j 8g/j 8g/j 8-12g/j

Groupe 5 : Médicaments dont l’efficacité n’est pas certaine non recommandée par l’OMS contre les TB-MR en systématique

Clofazimine (Cfz) La dose adulte habituelle est de 100mg à 300mg par jour. Certains cliniciens commence avec 300mg/j et diminue la dose à 100mg/j après 4 à 6 semaines.

Amoxicilline/ Clavulanate (Amx/Clv)

La posologie pour les TB-MDR n’est pas bien définie. La dose adulte habituelle est de 875/125mg deux fois par jour ou 500/125mg trois fois par jour.

Clarithromycine (Clr)

La dose adulte habituelle est de 500mg deux fois par jour

Imipenem/Cilastatin La dose adulte habituelle est de 500-1000mg en IV toutes les 6 heures


(Ipm/Cln)

Thioacétazone (Thz) La dose adulte habituelle est de 150mg/j

Isoniazide à fortes doses*

16-20mg/kg/j

Linézolide (Lzd) La dose adulte habituelle est de 600mg deux fois par jour. Beaucoup de cliniciens réduisent la dose à 600mg une fois par jour après 4 à 6 semaines pour diminuer les effets secondaires.

4.4 TRAITEMENT D’APPOINT

4.4.1 Traitement chirurgical La chirurgie dans le traitement des tuberculoses multirésistantes consiste en une résection partielle ou totale d’un poumon. Son efficacité et l’absence de risque de cette opération dans des conditions opératoires appropriées ont été démontrées. Elle vient en complément de la polychimiothérapie en vigueur et semble bénéfique au malade lorsqu’elle est pratiquée par des chirurgiens thoraciques compétents et est accompagnée de soins postopératoires de grande qualité. Ce traitement chirurgical est indiqué dans les cas de TB-MR à lésions limitées et circonscrites et surtout lorsqu’elles restent sensibles à au moins des antibiotiques qui puissent assurer la couverture pré (deux mois) et post opératoire.

4.4.2 Corticothérapie

L’utilisation de corticostéroïdes chez les patients atteints de tuberculose pharmacorésistante peut s’avérer bénéfique dans les cas d’insuffisance respiratoire sévère et d’atteinte du système nerveux central. La prednisone est recommandée à la dose de 1mg/kg/jour, puis en réduisant graduellement la posologie de 10mg par semaine lorsqu’une cure prolongée est nécessaire.

4.4.3 Appui nutritionnel

Les tuberculoses pharmacorésistantes peuvent entraîner une malnutrition ou même être aggravée par un état nutritionnel déficient et une anémie sévère. Un soutien nutritionnel à ces malades est nécessaire pour éviter le cercle vicieux de malnutrition/ maladie, d’autant plus que certains médicaments de 2ème ligne peuvent diminuer l’appétit. Le soutien nutritionnel devra comprendre des aliments sources de protéines, de minéraux, de vitamines en particulier de la vitamine A. L’administration de la Vitamine B6 (pyridoxine) est recommandée surtout aux patients sous Cyclosérine pour réduire les effets neurologiques indésirables.


4.4.4 Soutien psychosocial

Le fait qu’un patient soit atteint d’une tuberculose pharmacorésistante peut être vécu comme une expérience psychologiquement destructrice par lui et sa famille. Elle peut susciter une certaine forme de stigmatisation qui peut influer négativement sur l’observance du traitement. En outre, la longue durée du traitement ainsi que les multiples effets indésirables des médicaments peuvent contribuer à déprimer ou angoisser le malade, d’où la nécessité du soutien psychosocial apporté soit par le personnel soignant, soit par l’agent communautaire, soit par les groupes de parole ou par un personnel plus spécialisé par exemple les psychologues.

Le soutien psychosocial peut être apporté au malade lors des visites à domiciles, des entretiens lors des visites médicales, des causeries éducatives, des consultations d’observance, et lors des réunions des équipes de groupes de paroles.

4.5 INDICATIONS DU TRAITEMENT MEDICAL

4.5.1 Traitement des tuberculoses multiresistantes

Le schéma thérapeutique préconisé est de 21 mois avec une phase intensive de 6 mois comprenant la pyrazinamide, la kanamycine, la levofloxacine, l’éthionamide et la cyclosérine suivi d’une phase de continuation de 15 mois composé de la levofloxacine, l’éthionamide et la cyclosérine.

Ce schéma doit être administré à des patients porteurs d’une tuberculose à bacille résistant au moins à la Rifampicine à la PCR. Ce schéma s’inscrit comme suit :

6 Z Km Lfx Eto Cs / 15 Lfx Eto Cs

A défaut de la Lévofloxacine, c’est l’Ofloxacine qui sera utilisée comme Fluoroquinolone.

4.5.2 Traitement de la tuberculose monorésistante ou polyrésistante

Les cas de monorésistance et de polyrésistance ne sont identifiés qu’à partir des résultats des tests de sensibilité, dans le cadre du dépistage de la TB-MR. Le traitement des malades infectés par des souches monorésistantes ou polyrésistantes est indiqué dans le tableau VI.


Ces malades seront enregistrés sur un autre registre au niveau des centres de référence.

Il convient de ne pas utiliser le tableau VI si l’on suspecte une résistance supplémentaire à l’un quelconque des médicaments entrant dans le schéma proposé.

Tableau VII. Régime de traitement pour les cas de TB monorésistante et polyrésistante

Résistance

Traitement indiqué Durée Commentaires

H (± S) R, Z, E

6 SREZ/3 REZ

6-9 mois Une fluoroquinolone peut être ajouté au régime

H et Z R, E, Cfx

6SRECfx/6RZCfx

9-12 mois Un régime plus long est indiqué en cas de maladie grave

H et E R, Z, Cfx 9-12 mois Un régime plus long est indiqué en cas de maladie grave

R H, E, Cfx + 2 mois de Z 12-18 mois Un produit injectable peut être ajouté au régime

R et E ( + S) H, Z, Cfx + 2-3 mois d’un agent injectable

18 mois Un produit injectable peut être administré pendant 6 mois si maladie grave

R et Z ( + S) H, E, Cfx + 2-3 mois d’un agent injectable


H et E et Z (+ S) R, Cfx + 1 agent oral de deuxième ligne + 1 agent injectable pendant 2-3 mois


Z H, R + E pendant au moins 2 mois

9 mois Plus communément M. bovis

E 2 SHRZ/4 RH


4.6 SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

4.6.1 Surveillance clinique :

Elle apprécie la tolérance des médicaments et permet de gérer au mieux leurs effets indésirables, ainsi que l’observance du traitement (supervision directe stricte). C’est aussi l’occasion de mesurer l’efficacité du traitement par la régression des symptômes et la prise pondérale. A la fin du traitement, il est recommandé de revoir le malade au 24ème mois après le début du traitement pour s’assurer de la non reprise des symptômes.

Pour la gestion des effets indésirables dus aux médicaments on retiendra que la bonne prise en charge des réactions indésirables est aussi importante que la stratégie de traitement mise en œuvre. Une attention particulière devra être portée à la prise en charge des réactions indésirables de même qu'à la collecte des données les concernant. Comme les patients reçoivent des associations chimio-thérapeutiques, il est souvent difficile de déterminer quel est le médicament responsable de l’effet indésirable. Les interactions médicamenteuses peuvent également être à l’origine de réactions indésirables. Certaines d’entre elles disparaissent rapidement après le début du traitement. Etant donné ce qui précède, la prise en charge des réactions indésirables proposée comprend les séquences suivantes:

• prendre directement en charge les réactions indésirables au moyen d'algorithmes normalisés (voir annexe 8.14);

• réduire la posologie du ou des médicament(s) suspect(s) ; • retirer certains médicaments du schéma thérapeutique.

Si les réactions indésirables ne peuvent pas être améliorées par la prescription de médicaments et si elles ne sont pas jugées sévères, les patients sont alors encouragés à les tolérer jusqu’à ce qu’elles s’atténuent.

Si l’on s’aperçoit qu’un patient ne peut pas supporter le schéma thérapeutique utilisé la conduite à tenir pourrait être de :

- de diminuer la posologie du médicament suspecté jusqu’à ce que ses effets indésirables diminuent mais sans être en dessous de la posologie recommandée pour la classe de poids concernée, au risque de n’être plus efficace ;

- si l’on ne sait pas quel est le médicament responsable de la ou des réaction(s) indésirable(s), diminuer la posologie de chacun d’entre eux à tour de rôle jusqu’à identification du médicament responsable. Dans ce cas, lorsque la posologie d’un second médicament est réduite, le médicament ayant fait l’objet de la première diminution doit être ramené à la posologie normale. Si une réduction de posologie de chacun des médicaments n’entraîne pas la disparition de la ou des réaction(s) indésirable(s), réduire la posologie de plusieurs médicaments en même temps.

Si cela n’atténue toujours pas la ou les réaction(s) indésirable(s), retirer un médicament du schéma thérapeutique, ou le remplacer par un autre. Cette dernière solution ne doit être choisie qu’en dernier ressort.


Dose initiale Augmentation par palier

Cycloserine (Cs) 250 mg/jour

250 mg 2 fois/jour

Dose finale selon le poids

5 jours

5 jours

Ethionamide (Eto) 250 mg/jour

250 mg 2 fois/jour


5 jours

5 jours

Dose initiale Augmentation par palier


250 mg 2 fois/jour


5 jours

5 jours


250 mg 2 fois/jour


5 jours

5 jours


250 mg 2 fois/jour


5 jours

5 jours

Ethionamide (Eto) 250 mg/jour

250 mg 2 fois/jour


5 jours

5 jours

L’administration de la cyclosérine et de l’éthionamide requiert des précautions pour éviter certains de leurs effets secondaires. Cette administration peut se faire par palier selon la figure 1 ci-dessous.

Figure 1 : Schéma pour l’administration de l’Ethionamide et de la Cyclosérine


Tableau VIII. EFFETS INDESIRABLES CLASSIQUES ET STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE

Effets

indésirables

Médicaments incriminés

Stratégies de prise en charge proposées

Remarques

Crises convulsives

Cs, H, (rarement Ofx, Lfx)

1) Interrompre l’administration du médicament incriminé si cela ne compromet pas le succès du schéma thérapeutique.

2) Démarrer un traitement anti-convulsivant (par ex. le phénobarbital, la phénytoïne, l’acide valproïque,).

3) Porter la dose de pyridoxine à 200 mg par jour (complexe B1B6 B12, 1 ou 2 comprimés par jour).

4) Diminuer la dose du médicament incriminé si cela ne compromet pas le succès du schéma thérapeutique.

5) Si le médicament incriminé est essentiel pour le traitement, redémarrer à un dosage réduit.

1) L’anti-convulsivant est habituellement continué jusqu’à l’achèvement du traitement de la TB-MR ou l’arrêt du médicament suspect.

2) Des antécédents de désordres convulsifs ne constituent pas une contre-indication à l’usage

de ofloxacine ci-contre, si les convulsions du patient sont bien maîtrisées et/ou si le patient reçoit un traitement anticonvulsivant.

3) Les patients ayant des antécédents de crises

convulsives peuvent présenter un risque de convulsions au cours du traitement de la TB-MR.

4) Les crises convulsives ne sont pas une séquelle permanente des traitements de la TB-MR.


Neuropathie

périphérique

Cs, H (rarement Km, Am, Cm, Ofx, Lfx, Eto)

1) Augmenter la dose de pyridoxine jusqu’à 200 mg par jour ou complexe B1 B6 B12 1cp/jour.

2) Commencer la kinésithérapie en se concentrant sur les régions touchées.

3) démarrer un traitement par les antidépresseurs tricycliques (amitryptiline).


5) Interrompre l’administration du produit incriminé si cela ne compromet pas le succès du traitement.

6) Démarrer le traitement par le Neurontin (Gabapentine DCI)

1) Les patients présentant des pathologies associées (comme le diabète, le VIH ou l’alcoolisme) sont peut-être davantage susceptibles de présenter une neuropathie

périphérique, mais ces pathologies ne constituent pas des contre-indications à l’utilisation des médicaments énumérés ci-contre.

2) La neuropathie est généralement irréversible, et seule une minorité de patients (environ 10 %) nécessitent une intervention continue pour maîtriser les symptômes une fois achevé le traitement de la TB-MR.

Effets

indésirables



Remarques

Déficit auditif

Km, Am, Cm (rarement Clr)

1) Procéder à des mesures audiométriques et les comparer aux mesures de références disponibles.

2) Diminuer la fréquence d’administration à trois fois par semaine si cela ne compromet pas le succès du schéma thérapeutique.

3) Arrêter l’administration du médicament incriminé si cela ne compromet pas le succès du schéma thérapeutique.

1) Si les patients ont reçu un traitement préalable

par les aminosides, il est possible qu'ils débutent le traitement avec un déficit auditif.

2) Les déficits auditifs sont en général irréversibles.


Dépression

Cs, associés à des conditions

socio-économiques défavorables, maladies chroniques (rarement Ofx, Lfx, Eto)

1) Améliorer les conditions socioéconomiques.

2) Soutien psychologique en groupe ou individuel.

3) Démarrer les antidépresseurs.



1) L’importance des facteurs socioéconomiques ne doit pas être sous-estimée en tant que facteur contribuant à la dépression.

2) La dépression et les symptômes dépressifs peuvent varier au cours de la thérapie.

3) Des antécédents de dépression ne représentent pas une contre-indication à l’utilisation des médicaments énumérés ci-contre; cependant, ces patients peuvent présenter un risque accru de dépression au cours du traitement de la TB-MR.

Nausées et

Vomissement

Eto/Pro, PAS, (rarement H, R et E)

1) Réhydratation.

2)Démarrer un traitement anti-émétique (métoclopramide, lopéramide).



1) Les nausées et les vomissements sont omniprésents dans les premières semaines de traitement et cèdent généralement à un traitement symptomatique.

2) On doit surveiller les électrolytes sanguins et en administrer si les vomissements sont sévères.

3) Réversibles à l’arrêt du médicament incriminé.


Effets

indésirables



Remarques

Hépatite

Z, H, R (rarement Eto, Ofx, Lfx et E)

1) Interrompre le traitement.

2) Ecarter les autres causes potentielles d’hépatite.

3) Réintroduire les médicaments en les regroupant par séries tout en surveillant la fonction hépatique et en finissant par le médicament le plus probablement en cause.

1) Des antécédents d’hépatite devront être analysés minutieusement afin de déterminer le(s) agent(s) thérapeutique(s) le(s) plus probablement en cause ; ces derniers devront être évités dans les schémas thérapeutiques ultérieurs.

2) Généralement réversible à l’arrêt du médicament incriminé.

Insuffisance rénale

S, Km, Am, Cm 1. Arrêter le médicament incriminé.

2. Administrer 3 fois par semaine le médicament incriminé si le patient peut tolérer cette posologie.

3. Adapter toutes les médications en fonction de la clairance de la créatinine.

1) Des antécédents de diabète ou d’insuffisance rénale ne constituent pas une contre-indication à l’utilisation de médicament énuméré ci-contre, bien que les patients présentant ce type de co-morbidité puissent avoir un risque accru d’insuffisance rénale.

2) la détérioration de la fonction rénale peut être

définitive.

Hypokaliémie

Cm (rarement Km, Am et S)

1. Contrôler le taux de potassium.

2. Si celui-ci est bas, contrôler également le taux

1. En présence d’une hypokaliémie sévère, envisager l’hospitalisation.


de magnésium (ainsi que le calcium si l’on suspecte une hypocalcémie).

3. Procéder à une recharge électrolytique en fonction des besoins.

2. L’amiloride à raison de 5 à 10 mg 4 fois par jour ou la spironolactone à raison de 25 mg 4 fois par jour peuvent réduire les fuites de potassium et de magnésium et s’avèrent utiles dans les cas réfractaires.


4.6.2 Surveillance paraclinique

- Biologie

recherche de BAAR dans les crachats tous les mois pendant la durée du traitement ;

culture des crachats à M0, M3, M4, M5, M6, M9, M12, M15, M18 et M21 ; antibiogramme à M0 ; test VIH au début et M12 ; NFS à M0, M3, M6, M9, M12 et M18 ; créatinémie tous les mois pendant la première phase utilisant la Kanamycine et

à M9, M12 et M18 ; kaliémie tous les trois mois pendant les premiers 6 mois ; transaminases à M0, M3, M6, M9, M12 et M18; test immunologique de grossesse (au début et répéter si nécessaire) ; TSH sérique 1 fois tous les 6 mois

- Radiographie pulmonaire tous les six mois. - Audiogramme tous les mois pendant la première phase.

Le tableau X montre un résumé du suivi des patients.

4.6.3 Conduite à tenir devant les cas d’abandon de TB-MR retrouvés

Tableau IX : Conduite à tenir devant un cas d’abandon de TB-MR retrouvé

Durée du traitement reçu avant l’abandon

Résultat du dernier contrôle (direct ou culture) avant abandon

Conduite à tenir

< 3 mois Positive ou négative Recommencer le régime de traitement de TB-MR à zéro.

3 – 12 mois Positive Recommencer le régime de traitement de TB-MR à zéro et faire si possible un nouveau test de sensibilité.

Négative Continuer le régime de traitement de TB-MR et compléter le traitement avec un agent injectable pendant au moins 6 mois au total et après continuer avec Lfx Eto Cs pour 18 mois.

> 12 mois Positive Recommencer le régime de traitement de TB-MR à zéro et faire si possible un nouveau test de sensibilité.

Négative Continuer le régime de traitement de TB-MR à partir de l’interruption


4.6.4 Conduite à tenir pour les cas d’échec du traitement de TB-MR

Les malades ne manifestant aucun signe d’amélioration après quatre mois de traitement courent un risque d’échec thérapeutique. Parmi les signes indiquant un échec thérapeutique, on peut citer :

• la positivité persistante des frottis ou des cultures au-delà de 8 à 10 mois ; • la progression d’une atteinte pulmonaire bilatérale et étendue sur les clichés radiologiques et

sans possibilité d’une solution chirurgicale ; • une forte pharmacorésistance (souvent TB-UR) sans possibilité d’ajouter deux antituberculeux

supplémentaires ; • une détérioration de l’état clinique comprenant habituellement une perte de poids et une

insuffisance respiratoire. Il n’est pas nécessaire que tous ces signes soient présents pour identifier un échec thérapeutique. Chez ces malades en échec thérapeutique, les mesures suivantes sont à préconiser :

• s’assurer que le malade a effectivement suivi sa chimiothérapie en examinant les fiches, en interrogeant l’agent de santé, le malade et l’agent chargé du DOT ;

• réexaminer le schéma thérapeutique prescrit avec les antécédents médicaux du malade, les contacts et tous les résultats de tests de sensibilité réalisés. Si le schéma thérapeutique est jugé inadéquat, il faut mettre au point un nouveau schéma comportant au moins quatre médicaments efficaces

• réexaminer les données bactériologiques. Les preuves les plus solides d’une absence de réponse au traitement sont souvent les résultats des frottis ou de culture. Devant une réponse clinique satisfaisante, une culture positive peut être due à une contamination ou à une erreur de laboratoire. Des frottis positifs associés à des cultures négatives peuvent résulter de la présence de bacilles morts et donc ne pas signifier un échec thérapeutique. Par contre la répétition de résultats négatifs des frottis et des cultures chez un patient présentant une détérioration clinique et radiologique peut traduire la présence d’une maladie autre que la TB-MR.

• exclure la possibilité qu’une autre maladie susceptible de réduire l’absorption des médicaments (diarrhée chronique) ou d’entraîner une suppression de la réponse immunitaire (infection à VIH) soit présente chez le patient ;

• envisager une résection chirurgicale si cette option est praticable. • lorsque le traitement a échoué et qu’il n’y a aucune possibilité d’ajouter d’autres médicaments

ou de procéder à une résection chirurgicale du poumon atteint, la suspension du traitement est recommandée afin d’éviter des souffrances supplémentaires au malade et éviter la création de résistance à tous les antituberculeux utilisés. Et dans ce cas, un certain nombre de mesures palliatives de fin de vie sont à mettre en œuvre. (Cf. encadré 3)


Encadré 3

MESURES PALLIATIVES DE FIN DE VIE

1. Soulager la douleur et les symptômes Le paracétamol associée ou non à la codéine peut soulager les douleurs d’intensité modérée. La codéine contribue aussi à maîtriser la toux. Dans la mesure du possible, les analgésiques forts y compris la morphine, doivent être administrés de manière judicieuse pour préserver un confort suffisant du patient.

2. Soulager l’insuffisance respiratoire. Il est possible d’utiliser de l’oxygène pour atténuer les difficultés respiratoires. La morphine permet aussi de soulager notablement l’insuffisance respiratoire.

3. Soutien nutritionnel Des repas peu copieux mais fréquents constituent souvent la meilleure solution pour une personne en fin de vie qui accepte de moins en moins de s’alimenter. Il faut traiter les nausées, les vomissements ou tout autre trouble s’opposant au soutien nutritionnel.

4. Poursuivre les visites médicales de manière régulière. Une fois le traitement arrêté, les visites régulières par le médecin et l’équipe de soutien ne doivent pas s’interrompre

5. Poursuivre l’administration de traitement d’appoint. Il s’agit d’administrer tous les médicaments d’appoint nécessaires en fonction des besoins. La dépression et l’anxiété éventuelle du malade doivent être pris en charge.

6. Hospitalisation, soins aux malades en stade terminal ou soins à domicile La mort du malade à domicile peut être difficile à vivre pour la famille. Des services analogues aux soins hospitaliers aux malades en phase terminale doivent être proposés aux familles qui désirent conserver leur malade à domicile. Des soins hospitaliers doivent être à la disposition de ceux qui ne peuvent bénéficier de soins à domicile

7. Mesures préventives Les soins bucco-dentaires, la prévention des escarres, les bains et la prévention des contractures musculaires sont indiquées chez tous les malades. Il est essentiel de prévoir déplacement régulier des malades grabataires

8. Mesures de lutte anti-infectieuse Un patient soustrait à un traitement antituberculeux pour échec thérapeutique reste longtemps contagieux. Il faut alors poursuivre l’application des mesures de prévention de la transmission du germe.


Tableau X : Surveillance pendant le traitement d’un cas de TB-MR

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18 M19 M20 M21 M22 M23 M24

Anamnèse détaillée

x

Visite médicale x x x x x x x x x x x x x

Poids x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Taille x

BAAR x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Culture x x x x x x x x x x

Antibiogramme BK*

x

Test VIH* x x

Test de grossesse*

x

Radio pulmonaire

x x x x

NFS x x x x x x

Créatininémie x x x x x x x x x x

Transaminases x x x x x x

Kaliémie x x x

Thyréostimuline (TSH)

x x x x

Audiogramme x x x x x x x

* à refaire en cas d’indication


V.CAS PARTICULIERS

5.1 INSUFFISANCE HEPATIQUE

Plusieurs médicaments antituberculeux peuvent causer une hépatotoxicité. Heureusement, la majorité des médicaments utilisés pour le traitement des cas chroniques n’entraîne pas une toxicité hépatique grave.

Le pyrazinamide est le plus hépatotoxique. L’éthionamide, le protionamide et le PAS peuvent aussi être hépatotoxiques, dans une moindre mesure. Dans quelques cas rares, une hépatite peut apparaître sous fluoroquinolone.

Les patients présentant des antécédents d’affection hépatique peuvent recevoir la chimiothérapie habituellement prescrite pour une TB pharmacorésistante, sous réserve qu’ils ne présentent pas de preuve clinique d’hépatite chronique, de contamination par un virus hépatique, d’antécédents d’hépatite aiguë ou de consommation excessive d’alcool. Cependant, les réactions hépatotoxiques aux antituberculeux sont plus fréquentes chez ces malades et doivent être anticipées.

En général, les malades atteints d’une affection hépatique chronique ne doivent pas recevoir de pyrazinamide. Tous les autres antituberculeux peuvent être utilisés, mais il est conseillé de surveiller de près les enzymes hépatiques. En cas d’aggravation notable de l’inflammation hépatique, il faut arrêter la prise des médicaments responsables de cette aggravation.

Tableau XI : Médicaments et hépatotoxicité

Médicament Effet sur le foie

Pyrazinamide (Z) La pyrazinamide peut être hépatotoxique et causer une hépatite grave

Ethionamide (Eto), Protionamide (Pto),

Acide P-aminosalycilique (PAS)

L’éthionamide, le protionamide (Pto) et l’acide P-aminosalycilique (PAS) peuvent être hépatotoxiques

Fluoroquinolones La moxifloxacine a été associée à une toxicité hépatique

Aminoglycosides

Cycloserine

Lévofloxacine

Non associés à toxicité hépatique


5.2 INSUFFISANCE RENALE Le tableau ci-dessous donne les dosages indiqués en cas d’insuffisance rénale.

Tableau XII : Posologie des Médicaments en cas d’insuffisance rénale

Médicament Changement de la fréquence de prise ?

Doses recommandées et fréquences de la prise chez les malades avec une clairance de la créatinine < 30 ml/min

Isoniazide Non 300 mg/jour

Rifampicine Non 600 mg/jour

Pyrazinamide Oui 25-35 mg/Kg/dose 3 fois par semaine (non tous les jours)

Ethambutol Oui 15-25 mg/Kg/dose 3 fois par semaine (non tous les jours)

Ofloxacine Oui 600-800 mg/dose 3 fois par semaine (non tous les jours)

Levofloxacine Oui 750-1000 mg/dose 3 fois par semaine (non tous les jours)

Moxifloxacine Non 400mg/ jour

Cycloserine Oui 250 mg/jour

Ethionamide Non 15-20 mg/Kg/jour

PAS Non 4g/dose deux fois par jour

Streptomycine Oui 12-15 mg/Kg/dose 2-3 fois par semaine (non tous les jours)

Kanamycine Oui 12-15 mg/Kg/dose 2-3 fois par semaine (non tous les jours)

Capréomycine Oui 12-15mg/kg par dose deux à trois fois par semaines


5.3 GROSSESSE

Tous les malades de sexe féminin en âge de procréer doivent bénéficier d’un test de grossesse lors de l’évaluation initiale. Le contrôle des naissances est fortement recommandé pour toutes les femmes non gravides et recevant un traitement contre la TB-MR.

Débuter le traitement de la tuberculose pharmacorésistante au cours du second trimestre de la grossesse ou plus tôt si l’état de la malade est grave. Lors du démarrage du traitement, il faudra utiliser trois ou quatre médicaments oraux présentant une efficacité démontrée contre la souche infectante, puis renforcer leur action par un médicament injectable et d’autres médicaments éventuellement immédiatement après la naissance.

• Éviter les médicaments injectables.

• Éviter l’éthionamide dans la mesure du possible.

5.4 ALLAITEMENT

Aucun effet sur les nourrissons d’une telle exposition pendant la durée complète d’une cure anti-TB-MR n’a pas encore été établi. C’est pourquoi, lorsqu’on dispose des ressources et des moyens de formation nécessaires, il est recommandé de proposer des solutions du type allaitement artificiel à la place de l’allaitement au sein.

La mère et l’enfant ne doivent pas être totalement séparés. Cependant, si la mère présente des frottis positifs, il faut si possible confier les soins du nourrisson à d’autres membres de la famille jusqu’à ce que ses frottis redeviennent négatifs. Lorsque la mère et l’enfant sont ensemble, ce temps en commun doit être passé dans des zones bien ventilées ou à l’extérieur.

5.5 ENFANT

Les enfants atteints d’une TB pharmacorésistante présentent généralement une résistance primaire transmise par un cas index souffrant d’une tuberculose pharmacorésistante. Tous les efforts doivent être consentis pour confirmer sur le plan bactériologique la présence d’une TB pharmacorésistante au moyen de DST et pour éviter d’exposer inutilement des enfants à des médicaments toxiques.

Le traitement des enfants présentant des cultures négatives, mais également des preuves cliniques de la présence d’une TB active et ayant été en contact avec un cas documenté de tuberculose


pharmacorésistante doit être guidé par les résultats des DST et par les antécédents d’exposition par contact avec des médicaments antituberculeux.

Bien qu’on ait démontré que les fluoroquinolones retardent le développement du cartilage chez des chiots beagle, l’expérience acquise dans l’utilisation de ces médicaments n’a pas fait apparaître d’effets similaires chez les humains. On considère que les bénéfices de l’utilisation des fluoroquinolones dans le traitement de la TB-MR chez l’enfant compensent tous les risques qui lui sont associés.

D’une manière générale, la posologie des médicaments antituberculeux doit être déterminée en fonction du poids corporel. Une surveillance mensuelle de ce poids est donc particulièrement importante dans les cas pédiatriques, la dose étant ajustée à mesure que l’enfant grandit.

Le tableau XIII montre la posologie des médicaments antituberculeux en fonction du poids corporel.

Tableau XIII. Posologie pédiatrique des médicaments antituberculeux de deuxième ligne

MEDICAMENT DOSE/JOUR (mg/Kg)

FREQUENCE DOSE MAXIMALE PAR JOUR

Kanamycine 15-30 1 fois par jour 1 g

Streptomycine 20-40 1 fois par jour 1 g

Amikacine 15-22,5 1 fois par jour 1g

Capréomycine 15-30 1 fois par jour 1 g

Levofloxacine 7,5-10 1 fois par jour 750 mg

Ofloxacine 15-20 2 fois par jour 800 mg

Moxifloxacine 7,5-10 1 fois par jour 400 mg

Ethionamide 15-20 2 fois par jour 1 g

Cycloserine 10-20 1 ou 2 fois par jour 1 g

Acide P-aminosalicylique 150 2 ou 3 fois par jour 12 g


5.6 PARTICULARITES DE LA CO-INFECTION TB-MR/VIH

La prise en charge des cas chroniques de tuberculose également infectés par le VIH est globalement semblable à celles des cas chroniques séronégatifs pour le VIH.

Cependant, il faut relever quelques particularités :

• les cas chroniques également infectés par le VIH présentent davantage certains effets secondaires de gravité plus importante tels que les neuropathies périphériques, la néphrotoxicité, l’hépatotoxicité, les réactions cutanées et les effets secondaires gastro-intestinaux ;

• la létalité est plus élevée chez un patient VIH positif ayant une tuberculose MDR par rapport à un patient avec un TB-MR séronégatif ;

• chez les patients ayant un taux de CD4 < 200 la TARV doit être débutée 2 semaines après le début du traitement antituberculeux si celui est bien toléré. Chez les patients ayant entre 200 et 350 CD4 la TARV doit être débutée 2 mois après le début du traitement antituberculeux. Si le patient a un taux de CD4 >350 il faut réévaluer le patient tous les mois et faire le taux de CD4 tous les 3 mois ;

• les cliniciens doivent faire attention aux signes et symptômes de mauvaise absorption des médicaments : diarrhée chronique, vomissements fréquents ;

• un appui nutritionnel et une supplémentation de vitamines doit être envisagé pour les patients affectés par un TB-MR et le VIH ;

• des interactions existent entre les médicaments antituberculeux pour le traitement des cas chroniques et les ARV :

- la rifampicine étant un inducteur enzymatique, elle réduit l’efficacité des antiprotéases et de certains inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse. Les antiprotéases sont donc contre-indiquées avec la rifampicine.

- l’ofloxacine et la Didanosine en prise concomitante sont contre-indiquées. L’administration de la Didanosine doit se faire six heures avant ou deux heures après l’administration de l’ofloxacine.

• la gestion des effets secondaires doit être rigoureuse chez le co-infecté afin de réduire le risque d’abandon du traitement. Les effets neuropsychiatriques sont plus fréquentes avec l’association cyclosérine et efavirenz ;

• éviter le d4T chez les patients sous traitement contenant la Cs à cause de la neuropathie périphérique ;

• pour la surveillance biologique, idem pour les cas MR sauf qu’il est recommandé de faire la créatinémie tous les mois pendant les six mois de la phase intensive, puis tous les trois mois pendant la phase d’entretien ;

• le dosage des CD4 doit se faire selon les normes et protocoles de prise en charge de l’infection à VIH au Burkina Faso, sauf pour les patients sous traitement avec un taux de CD4 >350. Dans ce cas il faut doser les CD4 tous les 3 mois ;

• la prophylaxie au cotrimoxazole doit être systématique et assurée tout au long du traitement du cas chronique.


VI. PREVENTION DES TUBERCULOSES PHARMACORESISTANTES

Les tuberculoses pharmacorésistantes se transmettent de la même manière que les tuberculoses pharmacosensibles. En outre, les personnes atteintes de TB-MR pouvant être longs à répondre au traitement et rester frottis positif pendant un temps plus important que les autres malades tuberculeux, peuvent donc contaminer davantage les sujets contacts en particulier le personnel soignant.

Il est également important de protéger les agents de santé intervenant dans un contexte de propagation de la tuberculose à bacilles multirésistants (TB-MR). Néanmoins, leur prise en charge ne modifie pas fondamentalement les stratégies de lutte antituberculeuse de base. Ainsi les recommandations relatives à la lutte anti-infectieuse et destinées à prévenir les TB-MR sont pour l’essentiel identique à celles visant à prévenir les tuberculoses pharmacosensibles avec quelques différences mineures de priorité.

La lutte contre la contamination du bacille tuberculeux comporte trois composantes qui sont par ordre d’importance : les mesures d’ordre administratif qui sont les plus efficaces et les moins onéreux, les mesures de contrôle environnementales et les mesures de protection individuelle (protection respiratoire individuelle).

6.1 MESURES D’ORDRE ADMINISTRATIF Les mesures de lutte anti-infectieuse d’ordre administratif comprennent des politiques et des procédures d’identification rapide des cas d’infection afin d’être en mesure de prendre des précautions supplémentaires. Elles comprennent :

• la désignation d’un responsable de la lutte anti-infectieuse du service et d’un comité de lutte anti-infectieuse qui comprend les responsables des principaux services chargés de la prise en charge de la tuberculose pharmacorésistante. Ce comité a pour rôle de formuler un plan de réduction de la transmission des bacilles pharmacorésistants et d’assurer la formation de l’ensemble du personnel aux politiques et procédures de lutte anti-infectieuse;

• la séparation physique des malades suspects de tuberculose pharmacorésistante des autres patients. Au regard des capacités très limités d’accueil des patients, à défaut d’hospitaliser les malades pharmacorésistants isolés de tout autre malade, ils doivent être ensemble dans des salles différentes des cas de tuberculose pharmacosensible. Il ne faut surtout pas installer un malade infecté par le VIH dont on sait vulnérable avec un suspect de tuberculose pharmacorésistante;

• les patients atteints de TB-UR, infectés par le VIH ou pas, ne doivent pas être installés dans des salles communes. Etant donnée la forte mortalité associée au TB-UR, l’isolement est recommandé jusqu’à ce que le patient ne soit plus infectieux ;

• la réduction de la durée du séjour à l’hôpital au strict minimum. Pour les patients pharmacosensibles le traitement ambulatoire doit être la règle. L’hospitalisation n’est préconisée qu’en cas d’altération de l’état général ou de co-morbidité. Même dans le contexte du traitement ambulatoire il est recommandé de protéger les personnes vulnérables par le port des masques.


Lit Lit Lit Lit

Fenê

tre

ouve

rte

Fenê

tre

ouve

rte

Port

e

Direction de l’air

Direction de l’air sous la porte

Lit Lit Lit Lit

Fenê

tre

ouve

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Fenê

tre

ouve

rte

Port

e

Direction de l’air

Direction de l’air sous la porte

6.2 MESURES DE CONTROLE ENVIRONNEMENTAL Les mesures techniques de lutte contre les infections ont pour rôle de réduire la concentration de gouttelettes contagieuses dans l’air. Elle inclue la ventilation naturelle et/ou mécanique, l’irradiation germicide aux ultraviolets (IGUV) et la filtration particulaire de l’air à haute efficacité.

Sous les climats chauds comme au Burkina Faso, les malades passent une grande partie de leur temps à l’extérieure des chambres ce qui peut rendre la probabilité de la transmission faible. Mais, pendant les nuits, pour des raisons de sécurité ou de chaleur, les patients restent enfermés dans les chambres portes et fenêtres hermétiquement fermées. Dans ce cas, il est faut améliorer la ventilation par un système mécanique complétée par une irradiation germicide aux ultraviolets dans la partie supérieures des pièces si possible. Les courants de convection normaux ou des ventilateurs de plafond fonctionnant à faible vitesse assurent un bon mélange de l’air des locaux, ce qui permet de décontaminer l’air de la zone de respiration.

Figure 2 : Direction de l’air dans les chambres d’hospitalisation


FenêtrePorte

Patient Agent de santé

Direction de la ventilation naturelle



Air Air



BON !!!!

MAUVAISE !!!!Air Air

Patient

Agent de santé


BON COMPROMIS !

Air Air

FenêtrePorte





Air Air



BON !!!!

MAUVAISE !!!!Air Air

Patient

Agent de santé


BON COMPROMIS !

Air Air

Figure 3 : Direction de l’air dans les bureaux de consultation

En pratique dans chaque unité de prise en charge, il est recommandé pour réduire la concentration des bacilles expulsés par le sujet tuberculeux dans l'air:

• l'hygiène de la toux qui est une mesure simple, peu coûteuse et très efficace. Chaque fois que le patient tousse ou éternue, il doit se couvrir la bouche et le nez correctement au moyen d'un mouchoir en papier pour capter les gouttelettes et éviter la formation d'aérosols. Le mouchoir sera placé, après un seul usage, dans un sac en plastique qui doit être évacué quotidiennement. L'expectoration est recueillie dans des récipients à éliminer de préférence par incinération ;

• aération régulière de la chambre; l'ouverture des portes et fenêtres permet l'arrivée d'air frais qui dilue l'air contaminé et réduit la concentration bacillaire autour du patient. Les figures 2 et 3 montrent les meilleures dispositions des lits de malades en hospitalisation et les bureaux de consultation pour favoriser une faible concentration des bacilles expulsés dans l’air par les malades ;

• exposition abondante à la lumière du jour ; les bacilles tuberculeux sont tués en quelques heures par une exposition directe aux rayons solaires et après quelques jours d'exposition diffuse à la lumière du jour ;

• irradiation par les rayons ultraviolets ; le bacille tuberculeux est sensible à l'activité bactéricide des rayons ultraviolets, tout au moins si l'irradiation est directe et si les conditions d'utilisation sont respectées ;

• l’installation d’un système de conditionnement d’air avec quatre à six renouvellement d’air par heure.


Pour les bureaux des infirmiers et médecins qui s’occupent de la prise en charge des cas chroniques, il faudra prévoir des ventilateurs de table pour permettre à l’air de sortir plus rapidement du bureau vers l’extérieur.

Au niveau du laboratoire les recommandations de biosécurité doivent être de niveau III avec une pression négative doivent être scrupuleusement respectées. Les principales sont les suivantes :

• ne manger, ni boire ni fumer dans les locaux techniques du laboratoire ; • laver fréquemment les mains et porter des gants de protection à usage unique en cas d'érosions

cutanées et porter exclusivement des blouses au laboratoire de microbiologie ; • utiliser une hotte aspirante ou un flux laminaire vertical au moins pour les manipulations

d’examen direct, d’homogénéisation, d’ensemencement des milieux de culture et de prélèvement des colonies ;

• utiliser préférentiellement des anses en matière plastique (usage unique et moindre vibration lors des manipulations). En cas d'emploi d'anses de platine, stérilisation au Bunsen (ou dans un manchon chauffant) sous protection d'une hotte aspirante ou d'un flux laminaire ;

• utiliser des pipettes Pasteur à poire pour éviter l'aspiration buccale ; • utiliser une centrifugeuse dont le rotor est isolé par un couvercle. De préférence, placer

l'agitateur et la centrifugeuse dans un local séparé, ventilé et éventuellement muni de lampes à U.V.

• évacuer les déchets contaminés selon les règles internationales en vigueur ; • désinfecter les surfaces de travail à l'aide d'un produit tuberculoïde, d'éthanol ou d'isopropanol

70 % en respectant un temps de contact d'au moins 10 minutes ; • informer et répéter régulièrement à toute personne employée au laboratoire les mesures de

biosécurité.

6.3 MESURES DE CONTROLE INDIVIDUELLES

Les mesures de contrôle individuelles doivent être mises en place concomitamment aux mesures administratives et environnementales.

Ce sont les masques adaptés « U.S.-certified N95 ou EU-certified FFP2 », connus sous le nom de « respirateurs particulaires » qui sont recommandées pour le personnel de santé en cas de contact étroit avec les patients pharmacorésistants.

Ces masques doivent être fixés de manière étanche sur le visage, notamment sur le nez et leur utilisation ne doit pas excéder 8 heures consécutives.

Le personnel soignant est relativement exposé à la contamination et ne devrait présenté aucun facteur principal favorisant la tuberculose maladie. Pour ce faire chaque agent de santé responsable de la prise en charge de ces cas pharmacorésistants ne doit présenter aucune immunodépression et sera encouragé à réaliser régulièrement le test VIH au moins une fois par an. Ceux qui seraient testés positifs pour le VIH ou qui présente une autre forme d’ immunodépression devront changer de poste de travail.


6.4. GESTION DES CONTACTS DES CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE

Pour un malade atteint de tuberculose pharmacorésistante, on considère comme contacts proches, les personnes vivant dans le même foyer ou passant plusieurs heures par jour avec le malade dans un même espace de vie fermé. D’après les données disponibles, les contacts proches d’un tel malade chez lesquels apparaît une tuberculose active sont le plus souvent atteints d’une tuberculose multirésistante. Les figures 4 et 5 présentent les algorithmes de prise en charge de ces sujets contacts adulte et enfant.


Figure 4 : algorithme pour la prise en charge des contacts des patients avec une TB-MR.

6.5 CHIMIOPROPHYLAXIE

Les contacts proches de personnes atteintes de TB-MR doivent bénéficier d’un suivi clinique attentif pendant au moins deux ans. Si une tuberculose active se développe, il est recommandé de démarrer rapidement le traitement avec le schéma thérapeutique conçu pour traiter les TB-MR. Sur la base des éléments actuellement disponibles, l’OMS ne recommande pas l’usage systématique de médicaments de seconde intention pour le traitement prophylactique des contacts de TB-MR.

Sujet en contact étroit avec un cas de TB‐MR chronique

Sujet suspect de TB Sujet non suspect

Référer au Médecin du CDT pour :

• évaluation clinique • test VIH • examen des frottis

Suivi semestriel pendant 24 mois au CDT

BAAR Négatif Diagnostic de tuberculose

Se référer à la conduite à tenir du guide technique de LAT

Référer au Médecin du CHU pour la PCR, la culture et les DST

PCR‐ (Non TB‐MR) PCR + (TB‐MR)

Traiter avec régime standard pour les cas de TB‐MR

Démarrer un traitement de 1ère ligne

Attendre les résultats de culture et de DST et adapter le traitement aux


VII. SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION DES DONNEES

7.1 CATEGORIES DE PATIENTS A L’ENREGISTREMENT

• Nouveau cas TB-MR: Patients TB-MR qui n’ont jamais reçu de traitement antituberculeux ou qui l’ont reçu pendant moins de 1 mois. (NB : les patients qui ont eu un test de sensibilité au début du régime de première ligne et sont ensuite passés sous le régime de cas chronique en raison de leur résistance, sont classifiés dans ce groupe, même s’ils ont déjà reçu plus d’un (1) mois de traitement du régime de 1ère ligne).

• Patients TB-MR antérieurement traités seulement avec des médicaments de 1ère ligne (E1): patients TB-MR qui ont été traités pendant un mois ou plus avec seulement des médicaments essentiels. (NB : les patients qui ont eu un test de sensibilité au début du régime de première ligne et sont ensuite passés au régime de cas chronique en raison de leur résistance, sont considérés comme Nouveaux cas TB-MR et ne sont pas classifiés dans ce groupe).

• Patients TB-MR antérieurement traités avec des médicaments de 2ème ligne: patients TB-MR qui ont été traités pendant un mois ou plus avec des médicaments de 2ème ligne, avec ou sans médicaments essentiels. (Ce groupe inclut les échecs au régime de cas chronique) :

a. Echec au traitement de TB-MR (E2) si 2 ou plus parmi les 5 cultures réalisées pendant les 12 derniers mois de traitement sont positives, ou si une des 3 dernières cultures est positive.

b. Reprise après abandon (REP): patient TB-MR qui a interrompu le traitement pendant 2 mois consécutifs ou plus, quelle qu’en soit la raison et qui revient avec une preuve bactériologique

c. Rechute (R) : Patient TB-MR déclaré guéri ou traitement terminé et qui présente à nouveau une TB-MR

• Transfert entrant (T): Un patient TB-MR qui a été transféré d’un autre registre de cas chronique pour continuer le traitement de TB-MR. (Leur résultat de traitement devrait être rapporté à l’unité qui l’a transféré afin d’être rapporté dans la cohorte où il a commencé le traitement pour la TB-MR)

• Autres (A): Tous les autres cas TB-MR qui ne satisfont pas aux définitions précédentes. (Ce groupe inclut les patients TB-MR qui ont été traités en dehors du programme DOTS).


7.2 CATEGORIES DE MALADES EN FONCTION DES RESULTATS DE TRAITEMENT

Les patients sont classés selon le résultat de leur plus récent traitement antérieur : échec, perdu de vue et rechute (comme définis dans le guide technique de LAT). Si le test de sensibilité est réalisé au début du traitement de 1ère ou de 2ème ligne, et montre une résistance à l’Isoniazide et à la Rifampicine, le patient doit être immédiatement classé échec.

Les définitions suivantes sont mutuellement exclusives et reposent sur l’utilisation de la culture comme outil de suivi. Elles devraient être appliquées aux patients TB-MR ou suspects de TB-MR.

• Guéri: patient TB-MR qui a terminé le traitement selon le protocole national et qui a été culture-négative de façon durable (au moins 5 résultats) durant les 12 derniers mois de traitement. Si seulement une culture positive est reportée pendant cette période et s’il n’y a pas de détérioration clinique évidente, le patient peut toutefois être considéré comme guéri, pourvu que la culture positive soit suivie d’au moins 3 cultures consécutives négatives, chacune à un mois d’intervalle au moins.

• Traitement terminé: patient TB-MR qui a terminé le traitement selon le protocole national mais qui ne satisfait pas aux critères de guérison par manque de résultats bactériologiques (par ex, moins de 5 cultures réalisées au cours des 12 derniers mois de traitement)

• Décès: patient TB-MR qui décède en cours de traitement de TB-MR, quelle qu’en soit la raison.

• Perdu de vue: patient TB-MR qui a interrompu le traitement pendant 2 mois consécutifs ou plus, quelle qu’en soit la raison.

• Echec au traitement si 2 ou plus parmi les 5 cultures réalisées pendant les 12 derniers mois de traitement sont positives, ou si une des 3 dernières cultures est positive. (Le traitement sera aussi considéré comme un échec en cas de décision clinique d’arrêter le traitement précocement suite au manque de réponse ou aux effets secondaires. Ces types d’échec seront indiqués séparément afin de faire des sous-analyses).

• Transféré: patient TB-MR qui a été transféré dans une autre unité d’enregistrement et pour qui le résultat de traitement est inconnu.

Ces résultats sont le miroir des 6 résultats du traitement DOTS pour les cas de TB sensibles.

7.3. ANALYSE DE COHORTE

Une cohorte de TB-MR est un groupe de patients TB-MR enregistrés pendant une période de temps définie (par exemple un trimestre). Une analyse de cohorte similaire peut être faite pour les patients suspects de TB-MR sans test de sensibilité mis sous traitement.


La date de récolte de l’échantillon qui a permis le diagnostic et le traitement de TB-MR devrait être enregistrée dans le registre mais c’est la date d’enregistrement qui détermine à quelle cohorte le patient appartient.

• L’analyse de cohorte devrait être réalisée pour tous les malades enregistrés, la cohorte étant définie sur la base de la date d’enregistrement.

• L’analyse de cohorte devrait être réalisée pour tous les patients qui reçoivent un traitement de TB-MR, indépendamment de la durée de celui-ci.

• Le délai recommandé pour la cohorte de traitement TB-MR reflète la longue durée du traitement et devrait être réalisée 24 mois après l’enregistrement du dernier patient.

On enregistrera le premier résultat du patient et tout autre résultat ultérieur. (Par exemple, un patient TB-MR perdu de vue et qui revient 14 mois plus tard doit être réenregistré. Il peut ensuite être guéri. Ce patient sera classé comme « perdu de vue » dans la 1ère cohorte puis guéri dans la deuxième cohorte. Dans la première cohorte, on peut indiquer que le patient est guéri lors d’un traitement ultérieur, quand on évalue la performance globale du programme, mais son résultat final dans la 1ère cohorte reste « perdu de vue ».

• Les patients encore en traitement à la fin de la période définie pour l’analyse de cohorte seront clairement identifiés comme tels, en spécifiant s’ils sont encore positifs ou négatifs ; ceci est un statut temporaire jusqu’à ce que le résultat final soit disponible.

• Le statut temporaire devrait être réévalué trimestriellement ou semestriellement pour suivre les progrès du malade.

• Le patient devrait être suivi pendant 2 ans après la fin du traitement afin de détecter toute rechute.

7.4 GESTION DES DONNEES

Les deux services de Pneumologie des CHU Yalgado Ouédraogo et Sanou Souro disposent chacun d’un registre de traitement des cas de TB-MR. Chacun de ces deux centres de traitement élaboreront les rapports suivants :

• Le rapport trimestriel de dépistage des cas pharmacorésistants, élaboré trois mois après l’enregistrement du dernier malade du trimestre concerné.

• Le rapport trimestriel préliminaire des résultats à six mois de traitement des cas. • Le rapport annuel des résultats de traitement des cas établi 24 à 36 mois après l’enregistrement

du dernier malade de la cohorte de l’année concernée.

Ces rapports doivent parvenir à la coordination du Programme National Tuberculose deux semaines après l’élaboration du rapport. L’unité de statistique et de suivi des activités de la coordination du PNT est chargée d’enregistrer, de compiler et d’analyser les données sur support magnétique.

La restitution des données doit être faite lors des réunions de la cellule de suivi de prise en charge des cas chroniques de tuberculose et du comité technique antituberculeux.


7.5 LES DIFFERENTS SUPPORTS DE GESTION DES MALADES

Plusieurs supports de gestion du malade de tuberculose pharmacorésistante et de gestion des données statistiques sont utiles pour un meilleur programme de lutte contre la TB pharmacorésistante; le remplissage de ces supports est analogue au remplissage des supports de gestion du PNT.

On peut citer:

• la fiche d’entretien avec le malade (annexe 8.1) ; • le bulletin d’examen de crachats des cas de TB pharmacorésistantes (annexe 8.2) ; • le registre de laboratoire pour les cultures et les DST (annexe 8.3) ; • la fiche de traitement de cas de tuberculose pharmacorésistante (annexe 8.4) ; • la carte de traitement de cas de tuberculose pharmacorésistante (annexe 8.5) ; • le registre de traitement des cas de tuberculose mis sous traitement de TB-MR (annexe 8.6) ; • le formulaire de rapport trimestriel de dépistage des malades mis sous traitement de TB-MR

(annexe 8.7) ; • le formulaire pour le rapport trimestriel des résultats intermédiaires à 6 mois des malades mis

sous traitement de TB-MR (annexe 8.8) ; • le formulaire pour le rapport annuel sur des résultats de traitement des cas confirmés de TB-

MR (annexe 8.9) ; • la fiche de transfert des malades tuberculeux mis sous traitement de TB-MR (annexe 8.10) ; • la fiche de référence du malade tuberculeux cas chronique (annexe 8.11) ; • la fiche de traçabilité du malade mis sous traitement pour TB-MR (annexe 8.12).


VIII. ANNEXES

8.1 FICHE D’ENTRETIEN AVEC LE MALADE

Il est fondamental pour chaque cas de tuberculose pharmacorésistante de connaître l’histoire la plus précise possible de son traitement antituberculeux antérieur.

Si c’est possible, l’entretien doit être fait dans un endroit confortable pour le patient et dans le respect de la confidentialité et de norme de sécurité.

Les questions suivantes sont recommandées :

Avez vous déjà entendu parler de la tuberculose avant ? Avez vous déjà reçu un traitement pour cette maladie ? Avez vous déjà reçu des injections pour un problème aux poumons? Avez vous pris des médicaments pour une toux de plus de 14 jours dans un autre pays (Mali,

Niger, Côte d’Ivoire, Togo, Bénin, etc.….) Où étiez vous traité pour votre maladie ? Pouvez vous donner les noms des médicaments reçus? Combien de comprimé par jour preniez-vous ? Pouvez-vous décrire la couleur et la taille des comprimés ? Avez vous fait des injections pendant le traitement? Pendant combien de temps étiez-vous sous traitement antituberculeux? Quand avez vous commencé le traitement? Quand avez vous arrêté le traitement? Pourquoi (traitement complet ou effets secondaires)? C’est difficile de se rappeler des prises des médicaments tous les jours. Avez-vous oublié de

prendre vos médicaments ? Combien de fois ? Combien avez-vous payé pour les médicaments ? L’agent de santé a toujours surveillé votre prise de médicament? Une autre personne l’a faite ?

Qui ? Avez-vous vu les urines devenir orange? Avec les médicaments vous sentiez vous mieux? Avez-vous fait des contrôles des crachats? Combien de fois ? Vous rappelez vous des résultats ? Les symptômes de la tuberculose ont-ils recommencé après le traitement? Poser des questions sur les gens avec qui il habite (notion de contage).

L’entretien de mise en traitement est le lieu d’obtenir l’engagement du patient pour un bon suivi du traitement. Le médecin responsable de l’unité de traitement des cas de TB pharmacorésistante expliquera au malade l’importance de l’observance au traitement, la nécessité de la prise supervisée, la durée du traitement et les effets indésirables des médicaments.


Burkina Faso

Programme National de Lutte Antituberculeuse

8.2 BULLETIN D’EXAMEN DE CRACHATS DES CAS DE TB PHARMACORESISTANTES

Nom de la formation sanitaire d’origine…………………………..Date……………………….

Nom et prénom du malade………………………………………………………………………

Age………………….Sexe : M/F…………Type de malade…………………………………..

N° TB 1ère ligne…………..N° TB 2ème ligne…………..N° TB cas pharmaco-résistant…………

Itinéraire thérapeutique : CDT d’origine du traitement de 1ère ligne…………………………

CDT d’origine du traitement de 2ème ligne……………………………

Adresse pratique du malade………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Nature du prélèvement : Crachats Tubage Autres ………………...……………

Type de patient : Dépistage

Contrôle sous traitement : M1 M2 M3 M4 M5 M6

M7 M8 M9 M10 M11 M12

M13 M14 M15 M16 M17 M18

M19 M20 M21 M22 M23 M24

Type d’examen demandé : Microscopie directe Culture test de sensibilité

Nom et Signature du demandeur :……………………………...………………………….


RESULTATS DU LABORATOIRE NATIONAL DE REFERENCE

MICROSCOPIE DIRECTE

N° du registre de laboratoire…………………………………………………...

Date de collecte

Echantillon Aspect macroscopique

R E S U L T A T S

Nég. 1- 9** + ++ +++

1

2

3

** 1-9 : Inscrire le chiffre exact de BAAR retrouvés Résultat définitif………………………………………………………..Date………………….. Nom et Signature du technicien de laboratoire………………...………………..

RESULTAT DE CULTURE ET D’IDENTIFICATION

N° du registre de laboratoire de culture des mycobactéries………………...

Date de collecte

Echantillon Aspect macroscopique

R E S U L T A T S

Nég. 1- 9** +(10-100 colonies)

++(>100-200 colonies)

+++ (>200 colonies)

1

2

** 1-9 : Inscrire le chiffre exact de colonies retrouvées Résultat définitif………………………………………………………..Date………………….. Espèce isolée :…………………………………………………………….

Nom et Signature du biologiste……………………………….……………...………………..

RESULTAT DES TESTS DE SENSIBILITE

N° du registre de laboratoire de culture des mycobactéries………………...

Date R* H* E* S* Km* Eto* Ofx* Lfx* Cs* Autre

*: Inscrire R pour résistant et S pour sensible dans la case correspondante Date…………………………………………………………………………………..

Nom et Signature du Responsable du LNR……………………………….……………...………


8.3 REGISTRE DU LABORATOIRE POUR LA PCR, LES CULTURES ET LES DST (Page 1)

Burkina Faso

Programme National Tuberculose

N° Laboratoire

Date de

récep

tion de

l’échantillon

Nom et Prénom du Malade

Sexe

Age

Adresse pratique

Structure sanitaire d’origine

Date de collecte de l’échantillon

Date d’inoculation de l’échantillon

Motif de l’examen

Diagnostic Contrôle


(Page 2)

Résulta

ts

PCR :

iden

tifica

tion

Résulta

ts

PCR :

Sensib

ilité

détect

ée

Résultats de la culture

Résultat des DST

Nom

et Prén

om du

technicien

Signature

Date

de

rend

u du

résulta

t

Commentaires

Mycobact.

identifié

R H E S

Richesse

colonie

Mycob

act.

iden

tifié

R H E S Km FQ Autre

‐Mycobact. Identifié : écrire le nom de l’espèce de mycobactérie identifiée

‐Richesse colonie : écrire «NEG » si o colonie observée ; «nb exact de colonies comptées » si 1 – 100 colonies ; « ++ » si 100 – 200 colonies ; «+++ » si plus de 200 colonies

‐Résultat PCR et DST : écrire « R » si résistant ; « S » si sensible


Burkina Faso


8.4 FICHE DE TRAITEMENT DE CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE (page 1)

N° …………………..

NOM---------------------------------------------------------------------------------

PRENOMS--------------------------------------------------------------------------

Forme de maladie

Pulmonaire� Extrapulmonaire�

Site---------------------------------

AGE------------------------SEXE-----------------------TAILLE ----------

ADRESSE PRATIQUE-----------------------------------------------------------

PERSONNE A CONTACTER---------------------------------------

CENTRE DE TRAITEMENT----------------------------------------------------

DATE DE DEBUT DE TRAITEMENT----------------------------------------

REGIME PRESCRIT------------------------------------------------------------

Type de malade

Nouveau � Rechute � Echec 1 � Echec 2 �

Transfert � Reprise après abandon �

Autre (préciser)�

Patient ayant reçu des médicaments de deuxième ligne

� Oui � Non

Si oui lister :


PHASE INTENSIVE

Date Poids Médicaments Z Lfx Eto Cs Km

Dose/jour

Dose/jour

Dose/jour

Jour →

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cocher la case correspondante : x en cas de prise supervisée, — en cas de prise non supervisée, 0 médicaments non pris


PHASE DE CONTINUATION (page 2)

Date Poids Médicaments Lfx Eto Cs

Dose /jour

Dose /jour

Dose /jour

Jour →

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31


Cocher la case correspondante : x en cas de prise supervisée, — en cas de prise non supervisée, 0 en cas de médicaments non pris


SURVEILLANCE BIOLOGIQUE, BACTERIOLOGIQUE ET DU POIDS AU COURS DU TRAITEMENT (page 3)

M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10

M12 M13 M14

M15 M16

M17 M18

M19

M20

M21 M22

M23

M24

Date

Audiogramme

Poids

Créatinémie

Kaliémie

TSH

SGPT

SGOT

Glycémie

Grossesse (P/N/A)

Radio pulm (Oui/Non)

Date /Résultat Microscopie


Date/Résultat Culture

Inscrire le nombre de + en rouge si le résultat est positif et NEG en bleu si le résultat est négatif pour la bactériologie et cocher les autres cases correspondantes en cas de réalisation de l’examen


RESULTATS DE L’ANTIBIOGRAMME (page 4)

Date R H E S Lfx Eto Cs Km

Inscrire S pour sensible et R pour résistant dans la case correspondante

RESULTATS DE TRAITEMENT

Résultats Guéri Traitement terminé

Décédé Echec Perdu de vue

Transféré Non TB-MR remis sous autre traitement

DATE

Statut sérologique

Sérologie VIH

Date Résultats

Test VIH

Dosage de CD4 le _____________

Résultat: _____________________

Mis sous CTX le _______________

Mise sous ARV le ______________

Régime ARV __________________


Commentaires

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________


Burkina Faso


8.5 CARTE DE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE PHARMACORESISTANTE (page 1) N° …………………..

NOM---------------------------------------------------------------------------------

PRENOMS--------------------------------------------------------------------------

Forme de maladie

Pulmonaire� Extrapulmonaire�

Site-----------------

AGE------------------------SEXE-----------------------TAILLE ---------------

ADRESSE PRATIQUE-----------------------------------------------------------

PERSONNE A CONTACTER---------------------------------------------------

CENTRE DE TRAITEMENT----------------------------------------------------

DATE DE DEBUT DE TRAITEMENT----------------------------------------

REGIME PRESCRIT--------------------------------------------------------------

Type de malade

Nouveau � Rechute � Echec 1 � Echec 2 �

Transfert � Reprise après abandon �

Autre (préciser)�

Patient ayant reçu des médicaments de deuxième ligne

� Oui � Non

Si oui lister :


GESTION DES EFFETS SECONDAIRES (page 5)

Date d’apparition

Type d’effets secondaires Conduite thérapeutique effectuée


PHASE INTENSIVE

Date Poids Médicaments Z Ofx Eto Cs Km Lfx

Dose/jour

Dose/jour

Dose/jour

Jour →

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cocher la case correspondante : x en cas de prise supervisée, — en cas de prise non supervisée, 0 médicaments non pris


PHASE DE CONTINUATION (page 2)

Date Poids Médicaments Ofx Eto Cs Lfx

Dose /jour

Dose /jour

Dose /jour

Jour →

Mois 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Cocher la case correspondante : x en cas de prise supervisée, — en cas de prise non supervisée, 0 en cas de médicaments non pris


Commentaires et issue du traitement------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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8.6 REGISTRE DE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR (page 1)

Da

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1)

N°

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(2

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Nom et Prénom (3)

Sexe

M/F

(4)

Age (5)

Adresse Pratique (6)

CD

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(7)

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Régime de traitement

(9)

P/EP (10)

Type de malade (N, R, E1, E2, T, A) (11) P

ati

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yan

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es

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/N

Date et Résultats bactériologique à M0

F (12)

C (13)

M (14)

DST (S) (15)

DST (R) (16)

E1 : Echec après un régime avec des médicaments de 1ère ligne E2 : Echec après un régime avec des médicaments de 2ème ligne * Inscrire le résultat du frottis (+,++ ,+++ ou Neg) sous F, de la culture sous C, du type du Mycobactérium identifié sous M, des médicaments sensibles sous DST (S) et résistant sous DST (R) . ** Inscrire les dates de rendu des résultats


8.6 REGISTRE DE TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR (page 2)

RESULTATS DES EXAMENS DE CONTRÖLE BACILLOSCOPIQUE ET DE CULTURES AU COURS DU TRAITEMENT

**S

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F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C F C

Résultat

Date

Résultat

Date

Résultat

Date

Résultat

Date

Résultat

Date

M = Mois de traitement, F = Frottis, C = Culture

*Inscrire G pour guéri, TT pour traitement terminé, E pour Echec, D pour Décédé, T pour transféré, PDV pour perdu de vue ou S pour sortie (patient non MR remis sous autre traitement ou patient avec une mycobactériose atypique) dans la colonne résultat.

** Inscrire + pour un test VIH fait et positif, Nég pour un test VIH fait et négatif et NF pour un test VIH non fait


BURKINA FASO


8.7 FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DE DEPISTAGE DES MALADES MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR

Nom du Centre de traitement de TB-pharmacorésistante ……………………… Trimestre ……………….. Année……………………………….

Nombre total de Patients enregistrés pendant le trimestre considéré………….

Date d’établissement du rapport…………………………………

1 - Nombre de patients détectés MR et UR (XDR) au laboratoire durant le trimestre (date du résultat de l’antibiogramme)

TB-MR TB-Ultra Résistant

2 – Nombre de patients mis sous traitement de TB-MR durant le trimestre

Nouveaux cas Déjà traités avec des médicaments de 1ère

ligne

Déjà traités avec des médicaments de 2ème

ligne

Cas confirmés

Cas suspects

Identité et signature du Médecin responsable de l’Unité de prise en charge des cas de TB pharmacorésistante


BURKINA FASO


8.8 FORMULAIRE POUR LE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS INTERMEDIAIRES A 6 MOIS DES MALADES MIS SOUS TRAITEMENT DE TB – MR

Nom du Centre de traitement de TB-pharmacorésistante ………………………

Date d’établissement du rapport…………………………………

Trimestre ……………….. Année……………………………….

Résultats bactériologiques après 6 mois de traitement Ne sont plus en traitement MDR

Nombre de patients mis sous traitement de TB-MR

Négatif

(si toutes les cultures négatives ou frottis négatifs

en absence de culture)

Positive (si culture

positive ou frottis positif en absence

de culture)

Frottis et Culture non

faits

Décédés Perdus de vue Transférés

Mis sous autre ligne

de traitement ou non TB


84

BURKINA FASO


8.9 FORMULAIRE POUR LE RAPPORT ANNUEL DES RESULTATS DE TRAITEMENT DES CAS CONFIRMES DE TB-MR

Nom du Centre de traitement : Patients enregistrés pendant le …………trimestre année………….

Date d’établissement du rapport……………………………………..

Groupe de malades Guéri Traitement terminé

Echec Décédé Perdu de vue

Transféré Sortie du traitement

Encore en traitement

Total

Nouveau cas

Patients déjà traités avec des médicaments de 1ère ligne

Patients déjà traités avec des médicaments de 2ème ligne

Total


85

BURKINA FASO Programme National Tuberculose

8.10 FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX MIS SOUS TRAITEMENT DE TB-MR Nom et prénom du malade…………………………………………………..Age……………...

Centre de prise en charge des cas chroniques d’origine …………………………………

Centre de prise en charge des cas chroniques d’accueil….……………………………

Dossier N°…………………………..Date du début du traitement……………………………..

Type de malade : TPM+ : TPM- : TEP : Site ……………………………..

N: R: REP: E1: E2: T : A:

Statut sérologique VIH……………………………………………………….

Régime thérapeutique…………………………………………………………………………...

La quantité de médicaments remis au malade couvre une période de …………………....jours

Fait à……………………………………………………………le ……………………………..

Nom et signature du responsable du centre:

***************************************************************************

RESULTATS DE TRAITEMENT DU MALADE TUBERCULEUX CONFIRMES TB-MR TRANSFERE

(A remplir dès que le patient finit son traitement, et à retourner au PNT avec le rapport du trimestre qui suit)

Centre de prise en charge des cas chroniques d’accueil : …………………………………….

Date d’accueil……………...…………………………………………………………………..

Centre de prise en charge des cas chroniques d’origine du malade……………………………

Dossier N°…………………………..Date du début du traitement………………………….….

Type de malade : TPM+ : TPM- : TEP : Site ………………………………………..

Statut sérologique VIH…………………………………………………………………………..

Régime thérapeutique………………………………………………………………………..

• Date de sortie ……………………………………………………………………………… • Mode de sortie : Guéri Traitement terminé Echec Perdu de vue Décédé Transféré

Sorti Non TB-MR

Fait à……………………………………………………………le …………………………….

Nom et signature du responsable du centre

86

BURKINA FASO


8.11 FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX CAS CHRONIQUE

N° d’ordre de référence…………………………………………………………………………

Centre de prise en charge d’origine.……………………………………………………………

Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………...

Age……………………………………………...Sexe………………………………………….

Adresse pratique….…………………………………………………………………………….

Type de malade : TPM+ : TPM- : TEP : Site…………………………….

N: R: REP: E1: E2: T : A:

Régime thérapeutique…………………………………………………………………………...

Statut sérologique VIH………………………………………………………………………..

Centre de prise en charge des cas chroniques de destination………………………………….

Date ……………………………………………………………………………………………..

Identité et signature du responsable du centre

87

BURKINA FASO


8.12 FICHE DE TRAÇABILITE DES CAS CHRONIQUES DE TUBERCULOSE EN TRAITEMENT

Identité patient Nom : Prénom : Numéro dossier: /_ / _/ _ / _/ Age : /_ / _/ Date de naissance : /_ / _/ _ / _/_/_/ Sexe : F /_/ M /_/ Réf CIB : Profession : Contact téléphonique : Origine Centre d’origine : Référé par ……………………….. Domicile : Repéré : Oui Non Ville : village : quartier /secteur: Propriétaire : Locataire Cours familiale Porte n° : Rue n° : Lieu public à proximité : Ville : Village : Quartier : Plan d’accès descriptif : Personnes à contacter

1. Cadre sanitaire Nom et Prénom du MCD : Tel : Nom et prénom de l’agent CDT : Tel : Nom et prénom de l’agent communautaire : Tel :

2. Cadre social Personne N°1 Nom : Prénom : Domicile : Lien avec le patient : Ville :………… village :…… quartier :… Propriétaire : Locataire Cours familiale Repéré : oui non Porte n° : Rue n° : Lieu public à proximité : Service : Tel : Plan d’accès descriptif :

88

Personne N°2 (n’habitant pas la même concession que la personne N°1) Nom : Prénom : Lien avec le patient Domicile : Ville :………… village :…… quartier :… Propriétaire : Locataire Cours familiale Repéré : oui non Porte n° : Rue n° : Lieu public à proximité : Service Tel : Plan d’accès descriptif :

89

8.13 ALGORITHMES DE PRISE EN CHARGE DES EFFETS SECONDAIRES DES MEDICAMENTS

8.13.1 PRISE EN CHARGE DES NAUSEES ET VOMISSEMENTS

Nausées et vomissements?

OUI Vérifier le potassium sérique

si jaunisse ou ictère, prurit, douleur abdominale droite

TRAITEMENT

1) ajuster l'administration des médicaments ; administrer de l’Eto en trois prises séparées ; administrer le médicament responsable des nausées au coucher en même temps qu'une benzodiazépine à courte durée d'action

2) administrer des anti‐émétiques par os à la demande ou à dose fixe, trente minutes avant la prise des antituberculeux (25 mg de prométhazine per os ou 25 mg de diphénydramine.) ; éviter le métoclopramide et la prochlorpérazine en présence de troubles neurologiques ; utiliser les benzodiazépines en cas d'anxiété (les éviter chez les patients dont la fonction respiratoire est diminuée et/ou s’il y a un risque d'hypercapnie)

3) administrer à la demande des anti‐émétiques IV ou IM

4) en absence d’amélioration réduire la prise d’Eto, réduire la dose à 750 mg par jour

URGENCE (hémorragie gastro‐intestinale probable)

‐ référer au CHU et hospitaliser

Hématémèse ?

Si signes de déshydratation (soif, bouche sèche, yeux enfoncés, pression sanguine basse, orthostase, faiblesse)

Exclure une hépatite

REHYDRATATION ENERGIQUE

Administrer un litre de solution de NaCl à 0,9 % au cours des douze premières heures

90

8.13.2 PRISE EN CHARGE DES NEUROPATHIES PERIPHERIQUES

Sensations de brûlures, "picotements", engourdissement des deux pieds, aggravé la nuit ou à la marche, faiblesse des jambes pendant la marche, crampes ou douleur aux jambes

Exclure les autres causes, notamment le diabète, l'alcoolisme, une carence en vitamines, le VIH, une hypothyroïdie, une urémie, autres médicaments (stavudine, didanosine)

TRAITEMENT

1) Porter la dose de pyridoxine à 200 mg, envisager des multi‐vitamines

2) Remplacer les médicaments les plus probablement responsables si des

antituberculeux d'efficacité équivalente sont disponibles (H, Km, Cs ont été associés à des neuropathies)

3) En cas de douleur sévère : administrer un antidépresseur tricyclique à faible dose (par ex. la nortriptyline, amytriptyline, desipramine) ; commencer par 25 mg au coucher ; augmenter de 10 à 25 mg tous les trois à sept jours jusqu'à 150 mg par jour (bien que la majorité réponde à 75 mg par jour)

4) Si la douleur persiste : envisager une consultation en neurologie ; en l'absence d'amélioration, diminuer la dose du médicament responsable (par ex. Eto à 750 mg, Cs à 750 mg, Km, Am à 750 mg, etc.), puis revenir à la dose normale une fois la douleur contrôlée

91

8.13.3 PRISE EN CHARGE DE L’HYPOKALIEMIE

Une diarrhée ou des vomissements persistants sont les causes les plus probables de l’hypokaliémie. Chez la plupart des TB cas chroniques et d'hypokaliémie, la cause de l'anomalie électrolytique est probablement multifactorielle.

Vomissements ou diarrhée sévères ? Fatigue excessive ou

crampes musculaires ? Faiblesse ou paralysie ?

OUI Vérifier le potassium sérique.

Potassium sérique < 3,5 mg/dl ?

TRAITEMENT

1) REFERER AU CHU. Effectuer une recharge potassique per os ou en IV ;

traiter les symptômes associés comme les vomissements ou la diarrhée ; surveiller le potassium tous les deux jours afin de déterminer

quand arrêter la recharge.

2) vérifier la concentration de magnésium si celle de potassium n'a pas été améliorée par les mesures de la phase 1 ; recharger au moyen de 2 g de MgSO4 IV ou IM une fois par jour si la concentration de magnésium < 2 mg par dl ; poursuivre la recharge potassique tout en contrôlant un jour sur deux les concentrations de potassium et de magnésium afin de savoir quand arrêter la recharge.

NON poursuivre la surveillance classique

92

8.13.4 PRISE EN CHARGE DES CEPHALEES

Bien que les céphalées soient un effet secondaire fréquent du traitement antituberculeux, il est

important d'exclure les autres causes de céphalées, notamment la méningite, les migraines et

les céphalées vasculaires de Horton.

Céphalées accompagnées d’une rigidité de

la nuque, de photophobie, de fièvre, de

OUI URGENCE

‐ exclure une méningite

‐ hospitaliser

OUI

Migraines probables : envisager un traitement empirique à l'aide d'analgésiques, de doses faibles de bêta‐bloquants, de sumatriptan, de mesures de soutien

NON

TRAITEMENT EMPIRIQUE

1) Administrer des analgésiques à la demande (par ex. acétaminophène, ibuprofène, aspirine, etc.) ; éviter les anti‐inflammatoires non‐stéroïdiens chez les patients qui présentent une hémoptysie ou une gastrite sévère ; en l'absence de réponse à un médicament, en essayer un autre (par ex., en l'absence de réponse à l'acétaminophène, essayer l'ibuprofène ; porter la dose de pyridoxine à 200 mg chez les patients recevant de la cyclosérine.

2) soutien psychosocial pour soulager les composantes émotionnelles qui pourraient contribuer aux céphalées non soulagées par les mesures énoncées plus haut ; anti‐inflammatoires associés à des analgésiques (par ex. acétaminophène associé à la codéine)

3) 100 à 150 mg d'amytriptyline au coucher

NON

Antécédents de céphalées, souvent

pulsatiles, accompagnées de nausées, de

Vomissements, de troubles visuels ?

Episodes discrets de quelques heures

93

8.13.5 PRISE EN CHARGE DE LA NEPHROTOXICITE Suivi régulier de la fonction rénale

Production d’urine diminuée (<0,5 ml/Kg/heure ou < 30 ml/heure) ?

Œdèmes ou anasarque ?

‐ Evaluer l’azote uréique du sang et la créatinine immédiatement

Elévation de l’azote uréique du sang et/ou de la créatinine par rapport au départ. Calculer la clearance de la créatinine

Azote uréique du sang et/ou créatinine normal

URGENCE – Insuffisance Rénale Aigue

- Suspendre l’administration des médicaments néphrotoxiques (Km, S)

- Suivre l’azote uréique du sang, la créatinine, les électrolytes

- Exclure les autres causes d’insuffisance rénale - Référer le malade au CHU de suivi ou au CHR - Traiter les causes possibles

- Chercher autres causes des symptômes

- Référer au CHU de suivi en cas de nécessité

94

TRAITEMENT

1) Monitorage biologique et hospitalisation : attendre une amélioration clinique et la normalisation de l’azote uréique du sang et de la créatinine avant de reprendre la médication par voie parentérale.

2) En cas d'administration d'aminosides réduire la dose parentérale à 750 mg ou remplacer, si possible, par un antituberculeux per os aussi efficace ou par la CM ; en cas d'insuffisance rénale sévère, arrêter tous les médicaments néphrotoxiques et les remplacer, dans la mesure du possible, par des antituberculeux per os aussi efficaces. Evaluer le dosage des tous les médicaments en fonction de la clearance de la créatinine (voir tableau 3)

3) Tout au long du traitement réaliser par la suite un suivi de l'azote uréique du sang et de la créatinine tous les un à deux mois ; surveiller de très près un éventuel échec du traitement et/ou une amplification de la résistance, lorsqu'une phase de traitement irrégulier a eu lieu au cours de l'épisode aigu.

95

8.13.6 PRISE EN CHARGE DE LA PSYCHOSE

Les causes des symptômes psychotiques chez les TB cas chroniques peuvent être liées à la situation socio-économique, à une pathologie psychiatrique sous-jacente et aux médicaments (en particulier à la cyclosérine).

Le patient voit‐il ou entend‐il des choses que les autres ne perçoivent pas? Présente‐t‐il des pensées ou discours inintelligibles? Fait‐il preuve d'un comportement bizarre ?

OUI Psychose probable

URGENCE (hospitaliser) si le patient présente un danger pour lui‐même ou pour autrui.

NON mise en observation

Envisager la dépression si autres anomalies comportementales

Traitement :

1) Si possible envisager une consultation en psychiatrie ;

2) administrer de 1 à 5 mg d'halopéridol per os, à répéter toutes les heures ou à la demande;

3) administrer des benzodiazépines en présence d’une anxiété concomitante (utiliser les benzodiazépines avec prudence en présence d'un bilan respiratoire diminué ou d'un risque d'hypercapnie). Un effet paradoxal d'aggravation de la psychose peut être également observé lors de l'utilisation des benzodiazépines, en particulier chez les personnes âgées ;

4) porter la dose de pyridoxine à 200 mg.

5) poursuivre l'ajustement du traitement anti psychotique en consultation avec le service de psychiatrie si la psychose persiste.

NON

‐ Exclure les autres causes de psychose, dont les drogues illicites, les médicaments autres que les antituberculeux (EFV ?), les crises convulsives, les

troubles du sevrage alcoolique, etc.

‐ Traiter les autres causes possibles

OUI

Est‐ce que la CS est la cause probable ?

Arrêter la Cs et Référer le patient au CHU

En cas de résolution, considérer réintroduction de la Cycloserine par palier (selon indication page 26)

Substituer la Cs avec un autre médicament efficace en cas de persistance du problème

96

8.13.7 PRISE EN CHARGE DES CRISES CONVULSIVES

Traitement au cours d'un épisode convulsif

8.13.7 PRISE EN CHARGE DE L’HEPATITE

Le patient est‐il inconscient ?

OUI ATTENTION

protéger la tête et le corps: retirer tous les objets proches qui pourraient être dangereux pour le

patient ; protéger la langue: si possible, mettre un objet

mou trop grand pour être avalé, dans la bouche du

patient, garder en observation jusqu'à l'arrêt de la crise

NON

Garder en observation jusqu'à

l'arrêt des convulsions

SI LE PATIENT CONTINUE A CONVULSER

Protéger les voies aériennes ‐ administrer de l'oxygène et envisager une intubation ; administrer des anti‐épileptiques IV ou IM : A) phénytoïne à 20 mg/kg IV: administrer lentement (pas dans le dextrose à 5 %, en raison de la précipitation) – surveiller toute chute de la pression sanguine. B) 10 mg de diazépam IV: A ADMINISTRER AVEC PRUDENCE CHEZ LES

PATIENTS AYANT UNE FONCTION RESPIRATOIRE DIMINUEE, surveiller soigneusement la fonction respiratoire

TRAITEMENT DESTINE A LA PREVENTION DE CRISES CONVULSIVES ULTERIEURES

1) Démarrer un traitement anti‐épileptique pour le reste du traitement de la TB cas chronique :

‐ phénytoïne (3 à 5 mg/kg/jour). Les concentrations sont augmentées par l’H ;

‐ carbamazépine (600 à 1200 mg/jour)

‐ phénobarbital (60 à 120 mg/jour)

‐ acide valproïque (750 à 1250 mg/jour)

2) ramener la dose de Cs à 750 voire 500 mg/jour ; diminuer la dose de fluoroquinolones

97

8.13.8 PRISE EN CHARGE DE L’HEPATITE

Le patient a une élévation des transaminases 5 fois plus de la valeur normale avec symptômes d’hépatite ?

OUI HEPATITE AIGUE

Arrêter tous les médicaments antituberculeux

Rechercher les autres causes d’hépatite (Hépatite à virus A, B ou C, autres infections virales, abuse d’alcool, autres médicaments non antituberculeux hépatotoxiques, médicaments traditionnels, …..)

NON

Surveiller les transaminases du patient selon le schéma de suivi

TRAITEMENT

- Considérer l’hospitalisation si l’hépatite est grave

- Traiter les symptômes si nécessaires - Monitorage des transaminases 1 fois par

semaine - Si possible envisager un régime de

traitement sans le médicament le plus hépatotoxique (par exemple Z)

- Redémarrer le traitement antituberculeux mais pas avec tous les médicaments au même temps

98

8.14 FICHES D’INFORMATION SUR LES MEDICAMENTS

CAPREOMYCINE (CM)

Classe de médicament

Polypeptide cyclique

Activité contre la TB, mécanisme d’action et métabolisme

Bactéricide : la capréomycine possède une structure chimique différente de celle des aminoglycosides, mais le mécanisme de son action antibactérienne est similaire. Il semble que les polypeptides inhibent la translocation du peptidyle-ARNt et l’amorçage de la synthèse protéique. Pas de résistance croisée avec les aminoglycosides. La capréomycine est excrétée à raison de 50 à 60 % par filtration glomérulaire et en faible quantité par voie biliaire.

Préparation et posologie

Pour les injections intramusculaires, le sulfate de capréomycine est fourni sous forme de poudre blanche stérile dans des ampoules scellées contenant chacune 1000 unités, soit approximativement 1 g de capréomycine base. Le contenu de cette ampoule doit être dissous dans 2 ml de solution aqueuse à 0,9% de chlorure de sodium. Prévoir 2 à 3 minutes pour obtenir une dissolution complète.

Posologie : 15 à 20 mg/kg de poids corporel et par jour. La posologie habituelle est une dose quotidienne unique de 1 g.

En cas de nécessité, il est possible d’administrer la même dose totale de ce médicament 2 ou 3 fois par semaine pendant la phase d’entretien, en surveillant de près l’apparition d’éventuels effets indésirables.

Stockage La solution de capréomycine reconstituée peut être entreposée dans un réfrigérateur pendant 24 heures au plus avant usage.

Absorption par voie orale

L’absorption par voie orale est quasi-inexistante. L’absorption par voie intramusculaire peut être différée si l’on utilise régulièrement le même site d’injection.

Pénétration dans le liquide céphalo-rachidien (LCR)

Ne pénètre que dans des méninges en état d’inflammation.

Grossesse/allaitement

L’ototoxicité signalée chez l’adulte serait plus faible pour la capréomycine que pour les aminoglycosides; on ne sait pas si ces données peuvent être transposées à l’oreille fœtale en développement. Les études chez l’animal de catégorie C font apparaître un effet tératogène («côtes ondulées » lorsque la capréomycine est administrée à raison de 3,5 fois la dose humaine). Ce médicament est à éviter pendant la grossesse. La concentration qu’il peut atteindre dans le lait humain n’est pas connue.

Affection rénale

Utiliser ce médicament avec prudence. Les concentrations de capréomycine sont à surveiller en cas de troubles de la fonction rénale. Un ajustement de l’intervalle d’administration est recommandé (12–15 mg/kg 2 à 3 fois par semaine) lorsque la clairance de la créatinine < 30 ml/min ou que le patient est sous hémodialyse.

99

Effets indésirables

Fréquents : néphrotoxicité (20 à 25 % des cas), dysfonctionnement tubulaire rénal, azotémie, protéinurie, urticaire ou rash macropapulaire.

Occasionnels : ototoxicité (vestibulaire > auditive), anomalies électrolytiques (baisse du taux de calcium, de magnésium ou de potassium dans le sang), douleurs, induration ou abcès stérile au niveau du site d’injection.

Interactions médicamenteuses

Éviter la co-administration de myorelaxants non-dépolarisants. Si l’administration concomitante d’un tel médicament est vraiment nécessaire, ajuster très progressivement la posologie de l’agent myorelaxant non-dépolarisant et surveiller étroitement la fonction neuromusculaire.

Éviter la co-administration d’autres médicaments néphrotoxiques ou ototoxiques en raison du risque d’effet additif.

Contre-indications Hypersensibilité à la capréomycine. Très grande prudence en cas d’insuffisance rénale ou de déficit auditif préexistant.

Symptômes d’alerte — rash

— diminution de la quantité des urines

— fièvre ou tremblements

— difficultés respiratoires

— saignements ou hématomes

— faiblesse musculaire

— problèmes d’audition, vertiges ou troubles de l’équilibre

— douleur ou tuméfaction au niveau du site d’injection intramusculaire

100

CICLOSERINE (Cs)


Analogues de la D-alanine


Bactériostatique: la cyclosérine bloque de manière compétitive l’action de l’enzyme incorporant l’alanine dans un dipeptide analyl-alanine, composant essentiel de la paroi cellulaire mycobactérienne.

Aucune résistance croisée avec d’autres médicaments antituberculeux.

60 à 70% de la cyclosérine sont excrétés sans modification dans les urines par filtration glomérulaire; de petites quantités de ce médicament ont excrétées dans les fèces et métabolisées.


Gélules (250mg). Posologie: 10 à15mg/kg/j (1000mg max).

Posologie habituelle: 500 à 700mg/jour, administrés en deux doses fractionnées.

Stockage A la température de 15–25°C, dans des conteneurs étanches à l’air.


Légèrement diminuée par l’ingestion concomitante d’aliments (mieux à jeun); proportion absorbée: 70 à 90%.


Large distribution dans les fluides et les tissus corporels tels que les poumons, la bile, les liquides ascitique, pleural et synovial, la lymphe et les expectorations. La cyclosérine pénètre très bien dans le liquide céphalo-rachidien (concentration sérique de 80 à 100%, plus élevée encore pour des méninges en état d’inflammation).


Classe de sécurité C.

En cas d’allaitement, supplémentation du nourrisson en vitamine B6

Affection rénale

Lorsque la clairance de la créatinine est < 30ml/min, la posologie recommandée est de 250 mg/j ou de 500 mg 3 fois par semaine. Une surveillance étroite s’impose pour détecter les signes éventuels de neurotoxicité.


Fréquents: troubles neurologiques et psychiatrique, et notamment céphalées, irritabilité, troubles du sommeil, agressivité et tremblements, gingivite, pâleur, dépression, confusion, vertiges, agitation, anxiété, cauchemars, céphalées sévères, somnolence diurne.

Occasionnels: modifications de la vue, rash cutané, engourdissement, fourmillement ou sensation de brûlure au niveau des doigts et des pieds, ictère, douleurs oculaires.

Rares: convulsions, idées suicidaires.


Ethionamide: effets secondaires additifs sur le système nerveux.

Isoniazide: effets secondaires additifs sur le système nerveux.

Phénytoïne: possibilité d’élévation des concentrations de phénytoïne.

101

Effet toxique en association avec l’alcool, risque accru de convulsions.

La prise de vitamine B6 diminue les effets sur le SNC.

Contre-indications Hypersensibilité à la cyclosérine.

Épilepsie.

Dépression, anxiété ou psychose sévère.

Insuffisance rénale sévère.

Consommation concomitante excessive d’alcool.

Symptômes d’alerte — convulsions

— agitation ou trouble de la parole

— dépression ou pensées autodestructrices

— anxiété, confusion ou perte de mémoire

— modifications de la personnalité telles qu’apparition de comportements agressifs

— rash ou urticaire

— céphalées

102

ETHIONAMIDE (Eto)


Groupe des carbothionamides, dérivés de l’acide isonicotinique


Bactériostatique : le mécanisme d’action des thionamides n’a pas été totalement élucidé, mais il semble que ces composés inhibent la synthèse de l’acide mycolique.

Une résistance apparaît rapidement si ces médicaments sont utilisés seuls et il existe une résistance croisée totale entre l’éthionamide et le protionamide (résistance croisée partielle avec la thioacétazone).

L’éthionamide est en grande partie métabolisé, probablement au niveau du foie en son sulfoxyde actif et en d’autres métabolites inactifs et moins de 1% de la dose se retrouve sans modification dans les urines.


L’éthionamide et le protionamide sont normalement administrés sous forme de comprimés contenant 125 mg ou 250 mg de substance actif.

La dose quotidienne optimale maximum est de 15 à 20 mg/kg/j (1 g/j max.), ce qui représente habituellement 500 à 750 mg.

Stockage A la température de 15–25°C, dans des conditionnements étanches à l’air.


L’absorption est de 100 %, néanmoins elle peut parfois varier de façon erratique sous l’effet de troubles gastro-intestinaux associés à ce type de médicament.


Large distribution dans les fluides et les tissus corporels, les concentrations atteintes dans le plasma et divers organes étant approximativement égales. Ce type de médicament est également présent dans le LCR à des concentrations notables.


Classe de sécurité C. Des études sur l’animal ont mis en évidence un effet tératogène de l’éthionamide. Les nouveau-nés allaités par des mères sous éthionamide doivent être surveillés afin de détecter d’éventuels effets indésirables.

Affection rénale

Les doses de Ethionamide doivent être légèrement modifiées chez les malades présentant des troubles graves de la fonction rénale. Lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ml/min, la posologie recommandée est de 250 à 500 mg/j.


Fréquents : intolérance gastro-intestinale sévère (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, hypersalivation, goût métallique dans la bouche, stomatite, anorexie et perte de poids). Les effets indésirables gastro-intestinaux semblent corrélés à la dose, 50 % environ des patients ne pouvant tolérer 1 g de médicament sous forme de dose unique. Ils peuvent être minorés par une réduction de la posologie, par une modification de l’horaire d’administration ou pas l’administration concomitante d’un antiémétique.

Occasionnels : réactions allergiques, troubles psychotiques (dépression notamment), somnolence, vertiges, agitation, céphalées et hypotension posturale. Neurotoxicité (il a été recommandé d’administrer de la pyridoxine pour prévenir ou soulager les effets neurotoxiques); augmentation

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transitoire de la bilirubine sérique; hépatite réversible (2 %), accompagnée d’un ictère (1 à 3%); gynécomastie; irrégularité du rythme menstruel; arthralgies; leucopénie; hypothyroïdie, notamment en association avec le PAS.

Rares : cas rapportés de névrite périphérique, névrite optique, diplopie, vision brouillée et syndrome du type pellagre, réactions telles que rash cutané, photosensibilité, thrombocytopénie et purpura.


Cyclosérine : risque d’augmentation de l’incidence des effets neurotoxiques.

Dans des cas de co-administration d’éthionamide et de cyclosérine, on a signalé en particulier l’apparition de convulsions. Il faut éviter une ingestion excessive d’éthanol en raison du risque d’effets psychotiques.

PAS : possibilité d’augmentation de l’hépatotoxicité, surveiller les enzymes hépatiques, risque d’hypothyroïdie en cas de co-administration.

Contre-indications Les thionamides sont contre-indiqués chez les patients atteints d’une atteinte hépatique sévère et présentant une hypersensibilité à ces médicaments.

Surveillance Il convient de procéder à des examens ophtalmologiques avant et à intervalles au cours du traitement. Il est également souhaitable de doser le glucose sanguin et d’évaluer la fonction thyroïdienne périodiquement. Les patients diabétiques doivent être tout particulièrement avertis du risque d’épisodes hypoglycémiques.

Des tests de la fonction hépatique doivent être effectués avant et pendant le traitement par l’éthionamide.

Symptômes d’alerte — tout problème concernant les yeux : douleurs oculaires,

vision brouillée, troubles de la vision ou de la vision des couleurs

— engourdissement, picotements ou douleurs au niveau des

mains ou des pieds

— hématomes ou saignements inhabituels

— modifications de la personnalité telles que dépression,

confusion ou agressivité

— jaunissement de la peau

— coloration plus sombre des urines

— nausées et vomissements

— vertiges

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KANAMYCINE (Km)


Aminoglycosides


Bactéricide : les aminoglycosides inhibent la synthèse protéique par liaison irréversible à la sous-unité ribosomale 30S; ils ne sont pas métabolisés au niveau du foie et sont excrétés sans modification dans les urines.

Distribution 0,2 à 0,4 l/kg. Distribution dans le fluide extracellulaire, les abcès, les liquide ascitique, péricardique, pleural et synovial, la lymphe et le liquide péritonéal. Faible distribution dans la bile, l’humeur aqueuse, les sécrétions bronchiques, les expectorations et le LCR .


Sulfate de kanamycine, poudre stérile pour injection intramusculaire en ampoules scellées. La poudre doit être dissoute dans l’eau destinée à l’injection avant usage. La dose optimale est de 15 mg/kg de poids corporel, soit habituellement 750 mg à 1 g administrés quotidiennement ou 5 à 6 jours par semaine, par injection intramusculaire profonde. La rotation des sites d’injection évite l’apparition d’un gène locale.

Stockage La poudre est stable à la température de 15–25 °C, les

solutions une fois diluées doivent être utilisées le jour même.


Pas d’absorption orale notable.


Ne pénètre que dans des méninges en état d’inflammation.


Classe de sécurité D. Des lésions du huitième nerf crânien ont été rapportées après exposition in utero à la kanamycine. Ce médicament est excrété dans le lait. La prise de kanamycine est compatible avec l’allaitement.

Affection rénale

A utiliser avec prudence. Il convient de surveiller les concentrations du médicament chez les patients présentant une atteinte de la fonction rénale. Un ajustement de l’intervalle d’administration (12 à 15 mg/kg 2 à 3 fois par semaine) est recommandé lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ml/min ou que le patient est sous hémodialyse.


Fréquentes: douleur au niveau du site d’injection, insuffisance rénale (habituellement réversible).

Occasionnels : dommages vestibulaires et auditifs, habituellement irréversibles; prédisposition génétique possible (vérifier si des membres de la famille n’ont pas déjà souffert d’une ototoxicité liée aux aminoglycosides), néphrotoxicité (corrélation entre la dose et les concentrations cumulées ou de pointe, augmentation du risque d’insuffisance rénale, souvent irréversible), neuropathie périphérique, rash.

L’ototoxicité est potentialisée par certains diurétiques (en particulier les

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diurétiques dits «de l’anse»), un âge avancé et un usage prolongé.


Diurétiques dits «de l’anse» (bumétanide, furosémide, acide étacrynique, torasémide). La co-administration d’aminoglycosides avec des diurétiques de l’anse peut entraîner une ototoxicité additive ou synergique. L’effet ototoxique semble dose dépendant et peut être majoré par un trouble de la fonction rénale. Des effets ototoxiques irréversibles ont été rapportés.

L’administration concomitante de ces médicaments est à éviter.

S’ils sont utilisés simultanément, un ajustement prudent de la posologie pour les patients souffrant d’insuffisance rénale et une surveillance étroite de l’ototoxicité s’imposent.

Myorelaxants non-dépolarisants (atracurium, pancuronium, tubocurarine,

triéthiodure de gallamine) : possibilité d’une amplification de l’effet de ces médicaments susceptible de déboucher sur une dépression respiratoire. Éviter la co-administration.

Médicament néphrotoxiques (amphotéricine B, foscarnet, cidofovir) : néphrotoxicité additive. Éviter une co-administration.

Pénicillines : possibilité d’inactivation in vitro. Ne pas mélanger

avant l’administration.

Contre-indications Grossesse (observation de cas de surdité congénitale chez l’enfant après une grossesse sous streptomycine et kanamycine de la mère). Hypersensibilité aux aminoglycosides.

Surveillance Si le taux de potassium est bas, contrôler les taux de magnésium et de calcium. Procéder à un examen audiométrique de référence et à un suivi mensuel chez les patients à haut risque. En cas de troubles de l’équilibre, envisager d’augmenter l’intervalle d’administration.

Symptômes d’alerte - problèmes auditifs, vertiges

- rash

- difficultés respiratoires

- diminution de la quantité d’urines

- enflure, douleur ou rougeur au niveau du site d’injection

- contraction fasciculaire ou faiblesse des muscles

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LEVOFLOXACINE (Lfx)


Fluoroquinolones


Bactéricide : la Levofloxacine agit par inhibition de la sous-unité A de l’ADN gyrase (topoisomérase), essentielle à la reproduction de l’ADN bactérien.

On considère généralement la levofloxacine deux fois plus active que son isomère l’Ofloxacine.

Méthabolisme hépatique minimale : 87% de la dose excrétée sans modification dans les urines en l’espace de 48h par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire


Comprimés (250, 500 ou 750 mg),

Solution aqueuse à 5% de dextrose pour l’administration du traitement, ampoules (20 ou 30 ml) pour administrer 500 ou 750 mg et flacons souples (50, 100, 150 ml) pour administrer 250, 500 ou 750 mg.

Posologie habituelle 750mg/jour

Stockage Comprimés : à la température de 15–25°C, dans des conditionnements étanches à l’air et à l’abri de la lumière.


Absorption orale rapide et pratiquement complète. Par voie orale, la levofloxacine ne doit pas être ingérée dans les quatre heures avec d’autres médicaments contentant des cations divalents (fer, magnésium, Zinc, vitamines, didanosine, , sucralfate) Il n’y a aucune interaction avec le calcium ou le lait.

Distribution Pénétration dans le liquide céphalo-rachidien (LCR)

Bonne distribution dans les fluides vésiculaires et pulmonaires et également large distribution dans les reins, la vésicule biliaire, les tissus gynécologiques, le foie, les poumons, le tissu prostatique, les phagocytes, l’urine, les expectorations et la bile. Une concentration sérique de 30 à 50% est obtenue dans le CSF lorsque les méninges sont dans un état inflammatoire.


Classe de sécurité C. Pour ce médicament, on ne dispose d’aucune étude bien appropriée et bien contrôlée chez la femme enceinte. La Lfx ne doit être utilisée pendant la grossesse que si le bénéfice potentiel de son emploi justifie le risque qu’il peut comporter pour le fœtus. Des études sur l’animal ont mis en évidence l’apparition d’arthropathie chez des jeunes avec érosion du cartilage articulaire.

En raison du risque de déclenchements d’effets secondaires graves par la Lfx chez les enfants nourris au sein, il faut choisir d’interrompre l’allaitement ou suspendre la prise de ce médicament par la mère en fonction de son importance pour elle.

Affection rénale

Les doses de Lfx doivent être réduites chez les patients présentant des troubles graves de la fonction rénale. Lorsque la clairance de la créatinine est < 30 ml/mn, la posologie recommandée est de 750 à 1000 mg 3 fois par semaine.

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Occasionnels : intolérance gastro-intestinale; migraines céphalées, malaises, insomnie, agitation et vertiges, réactions allergiques, diarrhée, photosensibilité

Rares :, allongement de l’intervalle QT, rupture tendineuse, neuropathie périphérique.


La Lfx ne doit pas être administrée à des patients recevant des médicaments appartenant à la catégorie des anti-arythmiques (telle que la quinidine, ou la procainamide) ou des anti-arythmique de classe III tels que l’amiodarone et le sotalol.

Sucralfate : diminution de l’absorption des fluroquinolones due à la chélation par des ions aluminium contenus dans le sucralfate

Antiacides : (magnésium, aluminium, calcium, tampon Al-Mg présent dans le didanosine) l’antiacide se lie aux antitubercuelux de type fluroquinolones, d’où une moindre absorption et une perte d’efficacité thérapeutique.

Probénécide : ce médicament intèrfère avec la sécretion tyubulaire rénale de la Lfx ce qui peut entraîner une augmentation de 50% de la concentration sérique de la Lfx.

Vitamines B et minéraux contenant des cations divalents ou trivalents tels que les ions du fer et du Zinc : la formation de complexe fluroquinolone-ion entraine une diminution de l’absorption des fluroquinolones

Contre-Indications Grossesse, hypersensibilité aux fluroquinolones, Intervalle QT trop long

Surveillance Aucune exigence en matière d’examens biologiques

Symptômes d’alerte - Douleurs, enflure ou déchirure tendineuses ou encore douleur muscuilaire ou articulaire

- Rash, urticaire, apparition d’hématomes ou d’ampoules, difficultés respiratoires

- Diarrhée - Jaunissement de la peau ou des yeux - Anxiété, confusion ou vertige

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MOXIFLOXACINE (Mfx)


Fluoroquinolones


Bactéricide : la moxifloxacine agit par inhibition de la sous-unité A de l’ADN gyrase (topoisomérase), essentielle à la reproduction de l’ADN bactérien.

Le système à cytochrome P450 n’intervient pas dans le métabolisme de la moxifloxacine. Environ 45 % d’une dose orale ou intraveineuse de moxifloxacine est excrétée sans modification (environ 20 % dans les urines et environ 25 % dans les fèces).


Comprimés (400 mg) ou injection intraveineuse de 250 ou 400 ml d’une solution saline à 8 %. Posologie habituelle : 400 mg/j.

Stockage Comprimés : à la température de 15–25°C, dans des conditionnements étanches à l’air et à l’abri de la lumière.


La moxifloxacine administrée par voie orale est bien absorbée à partir du tractus gastro-intestinal. La biodisponibilité absolue de ce médicament est de 90 % environ. L’ingestion concomitante d’un repas très gras (500 calories d’origine lipidique par exemple) n’influe pas sur son absorption.

Distribution Pénétration dans le liquide céphalo-rachidien (LCR)

La moxifloxacine a été détectée dans la salive, les sécrétions nasales et bronchiques, les mucosités présentes dans les sinus, les fluides vésiculaires et les tissus sous-cutanés, ainsi que dans les muscles squelettiques après l’administration par

voie orale ou intraveineuse de 400 mg de ce médicament.


Classe de sécurité C. Pour ce médicament, on ne dispose d’aucune étude convenable et bien contrôlée chez la femme enceinte. La moxifloxacine ne doit être utilisée pendant la grossesse que si le bénéfice potentiel de son emploi justifie le risque qu’il peut comporter pour le fœtus. Compte tenu du risque que la moxifloxacine provoque des effets indésirables graves chez les enfants nourris au sein, il faut choisir entre interrompre l’allaitement ou suspendre l’administration de ce médicament à la mère, en fonction de son importance pour elle.

Affection rénale

Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire chez les patients présentant des troubles de la fonction rénale, y compris ceux sous hémodialyse ou dialyse péritonéale continue en ambulatoire.


Généralement bien tolérée.

Occasionnels : intolérance gastro-intestinale; migraines céphalées, malaises, insomnie, agitation, vertiges, réactions allergiques, diarrhée, photosensibilité. On a observé dans quelques cas isolés un allongement de l’intervalle QT dû à la moxifloxacine.


La moxifloxacine ne doit pas être administrée à des patients recevant des médicaments appartenant à la catégorie des antiarythmiques (tels que la quinidine ou la procainamide) ou des anti-arythmiques de classe III (tels que l’amiodarone et le sotalol).

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Sucralfate : diminution de l’absorption des fluoroquinolones du fait de la chélation par les ions aluminium contenus dans le sucralfate.

Antiacides (magnésium, aluminium, calcium, tampon Al-Mg présent dans la didanosine) : l’antiacide se lie aux antituberculeux de type fluoroquinolones, d’où une moindre absorption et une perte d’efficacité thérapeutique.

Vitamines et minéraux contenant des cations divalents ou trivalents tels que les ions du fer ou du zinc : la formation de complexes fluoroquinolone-ion provoque une diminution de l’absorption des fluoroquinolones.

Contre-Indications Grossesse, hypersensibilité aux fluoroquinolones, intervalle QT trop long.

Surveillance Pas d’exigences en matière d’examens biologiques.

Symptômes d’alerte — douleurs, enflure ou déchirure tendineuses ou encore douleur musculaire ou articulaire.

— rash, urticaire, apparition d’hématomes ou d’ampoules, difficultés respiratoires

— diarrhée

— jaunissement de la peau ou des yeux

— anxiété, confusion ou vertiges

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OFLOXACINE (Ofx)


Fluoroquinolones


Bactéricide : l’ofloxacine agit par inhibition de la sous-unité A de l’ADN gyrase (topoisomérase), essentielle à la reproduction de l’ADN bactérien. Il n’existe pas de résistance croisée avec d’autres médicaments antituberculeux. L’ofloxacine subit un métabolisme limité en composés desméthylé et N oxyde, la desméthylofloxacine possédant une activité antibactérienne modérée. L’élimination de l’ofloxacine s’effectue principalement au niveau rénal, par sécrétion tubulaire ou filtration glomérulaire et 65 à 80 % d’une dose sont excrétés sans modification dans les urines sur plus de 24–48 h, ce qui entraîne de fortes concentrations urinaires de ce médicament.


Comprimés (200, 300 ou 400 mg), ampoules (10 ml) ou conteneurs souples (50 ou 100 ml), contenant une solution aqueuse à 5 % de dextrose pour traitement de catégorie IV , équivalente à 200 ou 400 mg de produit respectivement. Posologie habituelle : 400 mg/ 2 f/j.

Stockage A la température de 15–25°C, dans des conditionnements étanches à l’air et à l’abri de la lumière.


Absorption orale de 90 à 98 %.


Environ 25 % de la dose sont liés aux protéines plasmatiques. L’ofloxacine se distribue largement dans les fluides corporels, y compris le LCR, et pénètre bien dans les tissus. Elle traverse la barrière placentaire et se retrouve dans le lait maternel, ainsi que dans la bile.


Habituellement compatible avec l’allaitement

Affection rénale

Il convient de réduire les doses d’ofloxacine chez les patients présentant des troubles graves de la fonction rénale. Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, la posologie recommandée est de 600–800 mg 3 f/s.


Occasionnels : intolérance gastro-intestinale; migraines céphalées, malaises, insomnie, agitation et vertiges.

Rares : réactions allergiques, diarrhée, photosensibilité, augmentation des résultats des TFH, rupture tendineuse, neuropathie périphérique.


Il est connu que les fluoroquinolones inhibent le métabolisme médicamenteux hépatique de certains médicaments et peuvent interférer avec la clairance de médicaments comme la théophylline ou la caféine, métabolisés par le foie. Des cations tels que ceux de l’aluminium, du magnésium ou du fer réduisent l’absorption de l’ofloxacine et des médicaments apparentés lorsqu’ils sont ingérés de manière concomitante. Des modifications de la pharmacocinétique des fluoroquinolones ont été signalées dans des situations de co-administration avec des antagonistes du récepteur de l’histamine (bloquants H2) et peuvent éventuellement être imputées à des variations du pH gastrique, mais il ne semble pas qu’elles

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soient très significatives sur le plan clinique.

L’excrétion urinaire de l’ofloxacine et de certaines autres fluoroquinolones est réduite par la prise de probénécide, qui n’implique pas forcément une augmentation des concentrations plasmatiques.

Contre-Indications Grossesse, hypersensibilité aux fluoroquinolones.

Surveillance Pas d’exigences en matière d’examens biologiques.

Symptômes d’alerte — douleurs, enflure ou déchirure tendineuses ou encore douleur

musculaire ou articulaire.

— rash, urticaire, apparition d’hématomes ou d’ampoules, difficultés

respiratoires

— diarrhée

— jaunissement de la peau ou des yeux

— anxiété, confusion ou vertiges

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ACIDE p-AMINOSALICYLIQU E (PAS)


Acide salicylique, antifolates


Bactériostatique : perturbe le métabolisme de l’acide folique.

Acétylé en acide N-acétyl-p-aminosalicylique et en acide p-aminosalicylique, qui sont excrétés par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.


Comprimés à enrobage sucré et contenant le sel de sodium du composé : p-aminosalicylate de sodium, 0,5 g de PAS.

Granules de PAS à enrobage gastro-résistant capable de se dissoudre rapidement dans un milieu neutre, 4 g par sachet.

150 mg/kg ou 10 à 12 g par jour, sous forme fractionnée en 2 doses.

Enfant : 200 à 300 mg/kg/j, sous forme fractionnée en 2 à 4 doses.

Stockage Les sachets doivent être conservés dans un réfrigérateur ou un congélateur. D’autres formes galéniques peuvent ne pas exiger de réfrigération (voir recommandations du fabricant).


Absorption orale incomplète (habituellement 60 à 65 %); une augmentation de la posologie est parfois nécessaire pour obtenir des concentrations thérapeutiques.


Distribution dans les liquides péritonéal, pleural et synovial. Le PAS se retrouve en faible quantité dans le LCR (10 à 15 %) et dans la bile.


Classe de sécurité C. Des malformations congénitales ont été rapportées chez des nourrissons ayant subi une exposition au ¨PAS pendant le premier trimestre de grossesse. Le PAS est sécrété dans le lait humain (1/70e de la concentration plasmatique maternelle).

Affection rénale

Aucun ajustement de la posologie n’est recommandé.

Cependant, le PAS peut aggraver l’acidose associée à une insuffisance rénale et son administration doit être si possible évitée chez les patients présentant une insuffisance rénale grave due à une crystallurie. Il faut également éviter d’utiliser le PAS sous forme de sel de sodium chez les patients atteints d’insuffisance rénale grave.


Fréquents : intolérance gastro-instestinale (anorexie et diarrhée); hypothyroïdie (risque accru en cas d’utilisation concomitante d’éthionamide).

Occasionnels : hépatite (0,3 à 0,5 %), réactions allergiques, dilatation de la thyroïde, syndrome de malabsorption, augmentation du temps de prothrombine; fièvre.

A utiliser avec prudence chez les patients présentant un déficit en G6PD (glucose6 phosphate déshydrogénase)

Interactions Digoxine : éventuelle diminution de l’absorption de ce produit. Suivre la

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médicamenteuses concentration de digoxine dont la posologie peut devoir être augmentée.

Ethionamide : augmentation potentielle de la toxicité hépatique, surveiller les enzymes hépatiques; hypothyroïdie en cas de coadministration.

Isoniazide : diminution de l’acétylation de l’isoniazide entraînant une augmentation des concentrations de ce médicament. Il peut être nécessaire de diminuer la posologie.

Contre-Indications Allergie à l’aspirine, insuffisance rénale grave, hypersensibilité au médicament.

Surveillance Surveillance de la TSH, des électrolytes, de la numération sanguine et des TFH

Symptômes d’alerte — rash cutané, fortes démangeaisons ou urticaire

— fortes douleurs abdominales, nausée ou vomissements

— fatigue inhabituelle ou perte d’appétit

— selles noires dues à des saignements intestinaux

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