guide pratique de la compression

guide pratique

de la compression par bas et bandes

des affections veineuses

des membres inferieurs

Dr Didier RASTEL

Version 1.0 - Décembre 2010

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sommaire

Eléments d’anatomie veineuse 2-3

Effets de la compression 4-5

Physiologie veineuse de base 6- Physiologie veineuse 6-7- Effets de la compression sur la physiologie veineuse 8-9

Pathologies traitées 10- Insuffisance Veineuse Superficielle 10-11- Thrombose veineuse 12-13

La compression dans la stratégie thérapeutique 14- Insuffisance Veineuse Superficielle 14-15- Thrombose veineuse 16-17

Eléments de Physique utiles à la compression 18- Pressions et loi de Laplace 18-19

Les bas médicaux de compression 20- Les aspects normatifs 20-21- La construction des bas 22-23- Les classes et le taillage 24-25- La prescription 26-27- La délivrance et l’entretien 28-29- Précautions d’emploi et surveillance 30-31

Les bandes 32-35

Observance au traitement 36-37

Sociétés scientifiques et formation 38-39

Le traitement par bas médicaux de compression (BMC) ou par bandes est un des piliers de la prise en charge des affections veineuses. Les ouvrages sur la compression existent déjà. Bien que très peu nombreux, ils sont très bien documentés et apportent au lecteur l’essentiel concernant ce traitement médical. Cependant, la compression est principalement une pratique médicale de terrain dont il faut non seulement comprendre les mécanismes d’action de base mais aussi les points clefs d’une bonne observance, garantie de l’efficacité du traitement.

Cet opuscule se veut un guide simple et pratique, pour aider les soignants, du praticien à l’applicateur à mieux comprendre et appliquer cette thérapeutique, à mieux répondre aux a priori des patients et à leurs questions.

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En pratique, on distingue un niveau veineux superficiel et un niveau

profond. Le superficiel est situé dans l’épaisseur de la peau et

divisé en deux : un compartiment fibreux dans lequel circulent

la grande et la petite veine saphène, et des veines libres sous la

peau : les collatérales des précédentes que l’on nomme maintenant

des tributaires. Le niveau profond se situe dans et autour des

muscles. Ces deux niveaux veineux communiquent entre eux par

des veines perforantes appelées ainsi car elles traversent le fascia

musculaire (enveloppe fibreuse) par autant de perforations. Elles

sont nombreuses, le plus souvent de petit diamètre, mais une

dizaine, plus importantes et de topographie plus constante, servent

de repère à l’exploration hémodynamique. Le réseau veineux

superficiel comme profond est complexe et variable d’un sujet à

l’autre, ce qui renforce l’intérêt des explorations échographiques

avant toute discussion sur la prise en charge d’un patient souffrant

d’affection veineuse. Les artères accompagnent le plus souvent

les veines profondes mais aussi les veines superficielles. Elles sont

moins nombreuses que les veines (en général deux veines pour

une artère).

baS médicaux dE cOmPrESSiOn

éléments d’anatomie veineuse

Existe-t-il des varices profondes ? Les varices sont des dilatations irrégulières des veines, visibles sous la peau. Elles sont issues du réseau veineux superficiel, ne sont donc jamais “profondes”. Situées en général à moins de 2 cm de la surface cutanée. Les compartiments fibreux, servant de “gaine” aux autres veines, limitent leur dilatation. Cette protection fibreuse trouve son exemple le plus remarquable dans le monde animal chez la girafe.

FauSSES OPiniOnS à rEmETTrE En PLacE

Coupe de jambe avec les structures musculaires et les réseaux veineux superficiel et profond.

Les deux saphènes : la grande veine saphène à gauche, la petite à droite

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C’est la dissection qui apporte encore aujourd’hui les connaissances fondamentales dans le domaine de l’anatomie. Elles sont complétées par le phlébo-scanner hélicoïdal qui permet une reconstruction en trois dimensions des réseaux vasculaires. L’ embryologie nous apprend que le développement des vaisseaux suit le développement des nerfs qui sont dits angio-directeurs.

Les vaisseaux ne sont pas uniformément répartis sur le membre inférieur. Par exemple les artères sont plus rares dans le tiers inférieur de la jambe que sur le reste du membre, zone donc plus sensible à l’ischémie. Les veines du gastrocnémien externe sont moins nombreuses et plus grêles que celles du muscle gastrocnémien interne. Sur le plan superficiel, les territoires de drainage sur la jambe sont importants à connaître, brièvement : médial pour la grande saphène, postérieur pour la petite saphène.

Deux veines superficielles sont à connaître. La grande veine saphène naît au pied essentiellement d’une veine dorsale du pied, cheminant le long du membre sur sa face interne (médiale) et se termine par son abouchement à la veine fémorale commune par une jonction ou crosse. Cette jonction recevant plusieurs tributaires. La petite veine saphène naît au niveau du pied pour cheminer en face postérieure du mollet en situation médiale pour se jeter dans la veine poplitée par une crosse ou jonction saphèno-poplitée dans près de 90 % des cas chez les individus souffrant d’insuffisance veineuse superficielle (la terminaison de cette petite saphène est très variable contrairement à la grande saphène). Ces deux veines communiquent entre elles par des veines dites communicantes, strictement sous cutanées.

Certaines perforantes jambières comme les perforantes para-tibiales supérieures (situées à 9-11 cm en dessous de l’interligne articulaire du genou) peuvent se trouver en contact avec le revers des bas-jarrets. Un reflux sur une perforante plus distale (tibiales postérieures par exemple à 7-9 cm de la pointe de la malléole ) peut ne pas être traité par le bas si la pression est trop faible ou mal distribuée compte tenu de la morphologie du patient. Cette connaissance anatomique est donc indispensable pour le traitement qu’il soit par bas médical ou par sclérothérapie.

Par exemple, lors de la pratique de la sclérothérapie deux structures que sont l’artère petite saphène et le nerf sural accompagnent la petite saphène respectivement au creux poplité et de la partie distale du mollet à la cheville. Ce sont donc des zones de ponction à éviter. De même, la compression médicale par bas aurait tout à gagner à mieux tenir compte de ces dispositions anatomiques en envisageant pour certaines pathologies des pressions plus élevées au mollet (thromboses profondes).

POur En SavOir PLuS

Pour approfondir

GILLOT Cl. Atlas anatomique du réseau veineux superficiel des membres inférieurs. Editions Phlébologiques Françaises. Version interactive en trois langues sous forme de CD ROMs).UHL J-F. Rappel de l’anatomie du système veineux superficiel des membres inférieurs. Dans Sclérothérapie. Editions Eska. 2006. Chapitre 5. Pages 27-32.GILLOT Cl, UHL J-F. Atlas anatomique du réseau veineux des membres inférieurs. CD ROM distribué par SIGVARIS.

éléments d’anatomie veineuse

Vue tridimensionnelle : phébo-scanner hélicoïdal

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La compression médicale vise comme principal objectif la réduction

de la pression-transmurale ou tout au moins son équilibre à un

niveau proche du sujet non pathologique. La pression trans-murale

étant définie comme la différence entre la pression extravasculaire

et intra-vasculaire.

La compression agit à deux niveaux. Au niveau micro-circulatoire

où la réduction de la pression trans-murale facilite le drainage.

Elle nécessite des pressions faibles pour éviter l’occlusion micro-

circulatoire voire l’ischémie. Au niveau macro-circulatoire où elle

vise à déclencher ou accentuer un flux veineux dont la vitesse est

inversement proportionnelle à la pression trans-murale. Pour ce

faire elle demande des pressions élevées. Tout le paradoxe de la

compression se situe là. De plus le niveau de pression requis est

dépendant 1) de la zone de la jambe considérée : cheville-mollet

2) de la morphologie du patient (rayons de courbures) 3) de son

activité, si celui-ci est un sujet déambulant facilement et souvent

ou plutôt peu mobile, au fauteuil.

Les études macro et micro circulatoires sont trop peu nombreuses

pour apporter un éclairage complet du fait que la plupart se

déroulent en situation statique alors que l’effet de la compression

est principalement un phénomène dynamique.


effets de la compression

La réduction du calibre veineux est un effet souvent prêté à la compression. C’est un tort de penser que le rôle de la compression est de colaber complètement les veines car pour ce que nous savons des résultats publiés, les pressions nécessaires à l’occlusion veineuse sont très supérieures à celles produites par les BMC commercialisés.

FauSSES idéES à rEmETTrE En PLacE

Coupe de vaisseau avec les deux composantes antagonistes de la pression transmurale (cf Franceschi C.)

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La pression trans-murale (PTM) est l’élément clef pour comprendre l’action de la compression médicale. Elle se définit comme suit : PTM = PI – PE. PI est la pression intra-vasculaire (somme des pressions intra-veineuses et intra-capillaires). Elle dépend de la pression hydrostatique, de la pression résiduelle et du fonctionnement des pompes musculaires (principalement le mollet mais aussi la cuisse). PE ou pression extra-vasculaire est la somme des pressions extra-veineuses et extra-capillaires. Elle est composée de la pression tissulaire et de la pression atmosphérique.

Selon les équilibres microcirculatoires ré-expliqués par Levick, au niveau capillaire, la compression vise à faciliter le drainage tissulaire vers les lymphatiques dont la part dans la résorption liquidienne tissulaire est maintenant considérée comme majeure. Les études, très peu nombreuses, sont effectuées dans des conditions expérimentales drastiques sur des sujets au repos. Elles montrent que la compression améliore le drainage interstitiel électrolytique (sodium marqué), augmente la vitesse de micro-circulation (Laser Doppler) et le recrutement capillaire (capillaroscopie dynamique), modifie les pressions partielles en oxygène, et réduit l’agrégation leucocytaire. Les pressions nécessaires à ces actions sont faibles à moyenne. Le risque des pressions trop fortes est l’exclusion de territoires capillaires.

Au niveau macro-circulatoire, l’augmentation de la vitesse de circulation veineuse dans les gros troncs a été bien démontrée. La réduction du diamètre veineux superficiel ou profond est moins probable mais l’objectif de créer un contre-pression (“contre tension”) pariétale est possible. Il est donc envisageable que la compression crée un flux centripète dans les zones de stase, de turbulence ou crée un flux dégageant les territoires de drainages saturés en s’accompagnant d’une réduction du volume veineux excessif (comme cela a été démontré en orthostatisme).

L’objectif de réduction de la pression hydrostatique par fragmentation de la colonne sanguine en rétablissant une bonne coaptation valvulaire est séduisant mais non démontré.

De possibles effets biologiques de la compression sont à mentionner et sont des pistes de travail pour l’avenir. Les résultats des très rares études sont discutables et demandent confirmation. On note une amélioration de la fibrinolyse, une réduction de la taille de thrombus, voire même une augmentation du nombre de myocytes de la paroi veineuse.

On reste encore loin de l’explication satisfaisante de l’effet de la compression. Globalement, les résultats sont parcellaires, non encore associés dans une vision d’ensemble qui intégrerait les évènements anatomiques, physiologiques et physiques.

POur En SavOir PLuS

Pour approfondir

Gardon-Mollard C., Ramelet A.-A. La Compression Médicale. 2e Edition. Collection Abrégés. Masson Editeur. 425p. Partsch H, Rabbe E, Stemmer R. Traitement compressif des membres. Editions Phlébologiques Française. 2000. 402p. Franceschi C., Zamboni P. Principles of Venous Hemodynamics. Nove Biomedical. 2009. 198p. Levick JR., J Physiol 2004 ; 557 : 704.

effets de la compression

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Le système veineux des membres inférieurs fonctionne avec pour

objectifs le retour du sang vers le cœur (90 à 95 % est effectué par

le système profond). Les veines sont aussi des réservoirs veineux

naturels (leur paroi est élastique) avec possibilité de déstockage

rapide (leur paroi peut exercer un certain tonus) si besoin. Un rôle

de thermo-régulation est joué par le système veineux, cutané. La

physiologie du système veineux profond et superficiel est liée du fait

de leur connexions vasculaires. Deux paramètres sont essentiels au

fonctionnement : volume et pression.

Le moteur du système est une série de pompes musculaires

(mollet, plante du pied, cuisse par ordre d’importance décroissante)

fonctionnant sur un mode aspiratif (le sang est “appelé” vers les

veines profondes à travers les perforantes, les crosses saphènes)

et éjectionnel dans les veines profondes (écrasement des veines

intra-musculaires et pression sur les structures avoisinantes pour

les veines profondes péri-musculaires). Un rôle annexe aspiratif

est aussi joué par l’appareil respiratoire lors des mouvements du

diaphragme. Les veines sont équipées de valvules localisées à des

points clefs (comme les crosses) et jouent un rôle de clapet anti-

retour lorsque les différentes pompes sont en diastole. L’objectif

est de maintenir une pression veineuse ambulatoire aux membres

inférieurs (distalité) de l’ordre de 30 mmHg.


physiologie veineuse

Les veines superficielles sont elles importantes ? C’est en tout cas ce que croit le patient. Il faut donc le rassurer lorsqu’on lui propose une chirurgie. Le rôle physiologique du réseau veineux superficiel est important mais celui des veines opérées l’est très peu. Ces veines sont cependant utilisées comme allogreffe dans les pontages, mieux tolérée que les dispositifs synthétiques.


Valvules veineuses

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Le système veineux est le réservoir sanguin du système circulatoire (correspondant à 60 à 80 % du volume sanguin de repos). Le système de stockage est actif et adapte, si nécessaire, le volume sanguin circulant de ± 30 % chez le sujet sain car la paroi des veines contient du tissu élastique permettant une variation de pression pariétale. Le stockage est contrôlé par la microcirculation, plus précisément un contrôle réflexe des débits pré-capillaires et du recrutement capillaire. Une veine vide de sang n’est pas circulaire mais plate. Le remplissage des veines passe donc par deux phases : passage de la forme aplatie à elliptique avec stockage d’un volume important mais sans augmentation de la pression intraveineuse (ou pression trans-murale). Puis passage de la forme elliptique à circulaire avec stockage d’un volume beaucoup plus faible mais augmentation de la pression intra-veineuse jusqu’à environ 30 mmHg, selon le diagramme dit de “Katz”. Au-delà, l’augmentation de diamètre, de pression et de volume se font dans les mêmes proportions. Pour que le retour du sang vers le cœur soit efficace il est nécessaire que fonctionnent en synergie la pompe centrale (le cœur), les pompes musculaires périphériques (principalement le mollet), les valves veineuses et qu’un gradient de pression membres inférieurs-cœur existe. En l’absence de mouvement et soumis à la pression hydrostatique (pression de la colonne liquidienne ce qui, pour un sujet de 1,7m de hauteur en position debout immobile, correspondrait à une pression à la cheville de 90 mmHg), la pression et le volume veineux augmentent. L’excès de pression est transmis au lit capillaire avec pour conséquence la transsudation liquidienne vers les compartiments intercellulaires et la constitution d’un œdème et ceci même chez un sujet sans pathologie (œdème appelé vespéral ou mieux, “occupational” par les Anglo-Saxons). Cette hypertension veineuse, physiologique, sans lien, pour ce que l’on sait, avec l’insuffisance veineuse chronique, peut engendrer des symptômes.

Lors du mouvement, la marche par exemple, les pompes musculaires entrent en action, ainsi que d’autres phénomènes mineurs (aspiration/blocage circulatoire du diaphragme, rôle joué par les artères dont les pulsations régulières créent un flux veineux intermittent du fait de la proximité et de la duplication des veines...). La pression veineuse à la cheville chute alors d’un niveau de “90 mmHg” pour se stabiliser chez le sujet normal à 30 mmHg environ. Dès que le sujet se met au repos en position debout, la pression remonte au niveau de 90 mmHg. Des événements physiologiques tels que la grossesse, par l’augmentation volumique et la compression pelvienne, peuvent aussi gêner le retour veineux.

POur En SavOir PLuS

Pour approfondir

PADBERG F. The physiology and haemodynamics of the normal venous circulation. In Handbook of Venous Disorders. Third Edition. 2009. Chapter 3. p. 25-36.KATZ Al., et coll. Flow through a collapsible tube ; experimental analysis and mathematical model. Biophys J 1969 ; 9 : 1261-1279.GUYTON A. Précis de Physiologie Médicale. 1996. PICCIN NOVA LIBRARIA, Padoue, Editeur. 960 pages.

physiologie veineuse

Adapté de Pollack AA, Wood EH. Venous pressure in the saphenous vein at the ankle in man during exercise and changes in posture. J Appl Physiol 1949, 1 : 649.

COMPRESSION THERAPYPathophysiology : Pressures

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D’une manière générale, la compression médicale lutte contre

l’hyperpression veineuse à la fois dans sa composante hydrostatique

(par la pression exercée sur les vaisseaux d’un sujet immobile) et dans

sa composante hydrodynamique (faite des variations de pression

exercées sur les vaisseaux lors de la mobilisation musculaire). La

compression cible le rétablissement d’une pression trans-murale

normale. Elle exerce, par pression sur le revêtement cutané, une

pression tissulaire puis vasculaire. Ses objectifs sont : le retour du

liquide stagnant dans les compartiments extra-vasculaires vers les

veines, la réduction du volume intra-veineux et l’augmentation du

gradient de pression. En résumé, produire une énergie suffisante

pour améliorer le flux sanguin de retour. Les éléments pathologiques

pourraient être aussi compensés : possible amélioration d’une

coaptation valvulaire, réduction voir disparition des reflux et ce

pour rétablir le volume sanguin éjectionnel du membre inférieur

pathologique à un niveau normal et réduire l’excès de pression

veineuse ambulatoire. Dans leur ensemble, ces objectifs seraient

atteints par la compression. Mais établir des règles d’utilisation en

fonction de ces objectifs n’est pas simple car cette compression

est variable, en fonction du choix de la compression (moyenne ou

forte, variable aussi le long du membre), entre le repos et l’effort, par

bas ou bandes avec possibilité d’ajout de matériel. Les études dans

ce domaine sont peu nombreuses. Les résultats demandent à être

confirmés et d’autres études sont nécessaires.


effets de la compression sur la physiologie veineuse

La compression guérit-elle l’insuffisance veineuse ? La compression médicale ne permet pas le retour à une normalité anatomique et morphologique veineuse. Elle compense l’insuffisance hémodynamique et traite les complications de la maladie.


PTM = Pi –PePTM = pression trans-muralePa = pression atmosphériquePt = pression tissulairePe = pression extravasculairePi = pression intra vasculairePh = pression hydrostatiquePs = pression statiquePo = pression oncotique(d’après Franceschi C.)

PhPsPo

PiPaPt Pe

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Le niveau de pression moyenne exercée par le bas médical nécessaire pour chaque pathologie est encore sujet à débats. Des recommandations précisent les pressions cibles (cf. partie pathologie). Les variations de pression moyenne observées lors de l’activité musculaire (principalement la marche en référence aux conseils donnés au patient) ; ou pression dynamique et pouvant lutter contre la composante hydrodynamique de l’hypertension veineuse sont encore sujet d’étude.

Il faut savoir que la pression cutanée d’un bas médical (ou pression in situ) n’est pas la pression réelle exercée sur les vaisseaux. En effet la peau joue le rôle de diffuseur avec une perte de pression variable en fonction de la texture et de l’épaisseur du revêtement cutané. Le tissu péri-veineux joue donc un rôle majeur.

La compression effective pour réduire la pression veineuse ambulatoire doit être forte (> 30 mmHg) voir très forte (> 50 mmHg) ce qui est possible en utilisant des dispositifs inélastiques mais incompatible avec la technologie du bas en lui-même. Cependant, de façon intermittente, ces pressions élevées sont atteintes avec des bas d’une rigidité suffisante, et uniquement lors des mouvements (ce qui inciterait à renforcer le conseil de marche donné aux patients souffrant d’insuffisance veineuse superficielle). Le fractionnement de la colonne hydrostatique est exercé par des pressions étagées et adaptées à la pathologie selon principe de la chirurgie hémodynamique (CHIVA).

Des effets microcirculatoires ont été montrés mais sans faire le lien indiscutable sur la prise en charge de la pathologie. De même des effets biologiques, notamment sur les composantes de la coagulation, sont suspectés, avec des tendances mais sans démonstration de la preuve à ce jour pour les bas médicaux.

Un rôle dans l’augmentation de la pression sous cutanée et interstitielle s’opposant à la pression trans-murale capillaire est avancé.

Les éléments pathologiques doivent aussi être compensés : rétablissement d’une coaptation valvulaire en réduisant le calibre de veines, réduction voir disparition des reflux et ce pour rétablir le volume sanguin éjectionnel du membre inférieur pathologique à un niveau normal et réduire l’excès de pression veineuse ambulatoire. Dans leur ensemble ces objectifs seraient atteints par la compression. La pression réelle, médicalement efficace, exercée par un bas médical de compression est liée à de nombreux paramètres. L’absence de maîtrise de ceux-ci pourrait expliquer les résultats discordants de la littérature scientifique.

POur En SavOir PLuS

Pour approfondir

CHAUVEAU M. Effets de la compression sur l’hémodynamique veineuse. Dans : La Compression Médicales. Collection Abrégés. 2e Edition. Paris 2005. pages 38-41.UHL J-F. La pompe veino-musculaire du mollet. CDROM édité par GANZONI-SIGVARIS. 2008.Partsch, Rabe & Stemmer, Traitement compressif des membres. Editions phlébologiques françaises 2000, 401 pages.

effets de la compression sur la physiologie veineuse

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Il s’agit d’une maladie multifactorielle (d’une composante génétique,

hérédité, à la composante hémodynamique). C’est une pathologie

fréquente : au moins 18 millions de personnes en France. Bien que

plus fréquente chez les femmes et les individus âgés, elle touche

aussi les patients jeunes et actifs.

Dans sa forme chronique évolutive, elle est définie par l’existence

d’un reflux sur le trajet partiel ou total d’une veine superficielle. Cela

se traduit par une hypertension veineuse en position debout.

Elle peut être primitive ou secondaire (le plus souvent à une

insuffisance veineuse profonde).

Elle s’accompagne en général de symptômes et de varices qui sont

des dilatations irrégulières des veines superficielles. Les signes de

gravité, survenant au bout de plusieurs années voire des dizaines

d’années d’évolution, sont l’œdème et les atteintes cutanées

(dermites, hypodermites, ulcères). Les varices présentent un risque

accru de thrombose superficielle. Le diagnostic et l’évaluation de cette

pathologie passent obligatoirement par un médecin vasculaire.


l’insuffisance veineuse superficielle

Les varices profondes existent-elles ? Les varices ne concernent que les veines superficielles et sont visibles.une varice est elle toujours douloureuse ? Non et la douleur ne s’accompagne pas à tous les coups de varices.On ne sait pas si l’œdème dit vespéral (apparaissant en fin de journée pour disparaître dans la nuit avec le repos en déclive) est un signe d’une pathologie débutante.Les impatiences ne sont pas d’origine veineuse mais d’ordre neurologique. Elles peuvent cependant présenter un caractère plus marqué si elles sont associées à des symptômes d’origine veineuse.


Veine normale Veine avec reflux

Reflux veineux superficiel saphène au Doppler

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Image échographique

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L’insuffisance veineuse superficielle dans sa forme primitive est complexe. Sa genèse, bien qu’encore mal expliquée, ferait intervenir de nombreux facteurs. Une maladie génétique qui altère la qualité élastique des parois veineuses entraînant dilatations (varices), augmentation du volume sanguin résiduel qui devient difficilement mobilisable, hyperpression veineuse distale. Une maladie qui provoque un déficit fonctionnel des valvules, une absence de fragmentation de la colonne sanguine aux points clefs d’où hypertension veineuse provoquant l’activation de cascades biochimiques aux effets délétères sur les parois veineuses. Un déséquilibre énergétique des pressions et des débits qui confine le sang vers l’extrémité distale du corps et non l’inverse.

Quelle que soit l’origine précise, l’insuffisance veineuse superficielle s’accompagne de modifications à l’échelle macroscopique mais aussi à l’échelle microcirculatoire et biochimique. L’hypertension veineuse génère des modifications hémodynamiques qui entraînent notamment des migrations leucocytaires jouant un rôle dans des phénomènes inflammatoires pariétaux et provoquant un remodelage des parois veineuses (alternance de zones d’atrophie et d’hypertrophie). Les capillaires sont modifiés dans leur diamètre, leur taille et leur fonction avec apparition de micro-oedèmes péri capillaires, gaines de fibrine, puis obstruction et exclusion fonctionnelle. Ce qui entraîne un déficit nutritionnel cellulaire. A ce niveau des zones de fibrose réactionnelle se créent.

Des facteurs de risque existent : l’âge, l’hérédité, le sexe féminin et la grossesse. Des facteurs favorisants, principalement la posture au travail (posté debout), sont décrits. Les principaux symptômes sont, par ordre de fréquence décroissante : lourdeur, tension, douleur, prurit... Des signes de décompensation (de complications), essentiellement trophiques cutanés signent une gravité certaine. Il s’agit de l’œdème qui est ici un gonflement permanent par accumulation de liquides extravasculaires dont la réduction nocturne ou déclive n’est jamais complète. La dermite de stase. L’hypodermite par inflammation de l’hypoderme, aiguë puis chronique conduit à la sclérose hypodermique et à des rétractions cutanées. La dermite ocre est une coloration cutanée liée à l’accumulation de pigments hématiques hors des vaisseaux. L’atrophie blanche se traduit par une zone cicatricielle fibreuse avasculaire provenant de l’altération du revêtement

cutané. Enfin l’ulcère se manifeste par la destruction cutanée plus ou moins profonde et étendue. L’insuffisance veineuse superficielle est un facteur de risque de thrombose. Essentiellement mais pas exclusivement de thrombose veineuse superficielle.

Le diagnostic repose sur l’échographie (qui image le réseau veineux et donc localise) et le doppler (qui étudie l’hémodynamique et donc détecte les reflux). L’appareil deux-en-un utilisé par les médecins vasculaires s’appelle le duplex. La cartographie veineuse est indispensable pour décider de la stratégie thérapeutique. Pour les besoins de recherche et d’uniformisation des langages internationaux, une classification a été créée. Les différentes situations de l’insuffisance veineuse superficielle sont classées selon un codage (classification cEaP avec C pour clinique, E pour étiologique, A pour anatomique et P pour physiopathologique). En France, la classification CEAP est utilisée en recherche et peu en pratique quotidienne.

POur En SavOir PLuS

Pour approfondir

Handbook of Venous disorders. Third Edition. Guidelines of the American Venous Forum. Gloviczki P. Ed. Hodder Arnold Ltd pub. 2009. 744p. Voir partie 1 : Basic Considerations of venopus disorders. p 3-105.Pour la classication CEAP voir J Vasc Surg 1995 ; 21 : 635-645 ou Journal des Maladies Vasculaires 1995 ; 2 77-84 ou le CD ROM CEAP Simulator édité par GANZONI-SIGVARIS.

l’insuffisance veineuse superficielle

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C’est une obstruction totale ou partielle d’une ou plusieurs veine(s)

par un caillot (thrombus). Lorsque la veine obstruée est uniquement

superficielle, la thrombose est dite superficielle, profonde dans les

autres cas. Les symptômes les plus fréquents sont la douleur et

l’œdème (en fonction du degré d’obstruction et de l’étendue). Mais

une thrombose peut être asymptomatique. Les thromboses sont le

plus souvent dites provoquées, suite à un alitement prolongé (stase

veineuse), une chirurgie (état inflammatoire pro-coagulant), ou autres

pathologies telles que les cancers... Des facteurs de risque ont été

décrits : états inflammatoires chroniques, voyages de longue durée

(stase veineuse prolongée), antécédent de thrombose, insuffisance

veineuse... qui sont autant de facteurs déclenchants ou favorisants.

En l’absence de tout facteur causal évident elles sont dites “non

provoquées”.

Le diagnostic se fait par une échographie. Le caillot n’est pas

toujours visualisé et c’est alors l’absence de compression de la

veine obstruée qui signe le diagnostic. La recherche d’une origine

biologique ou génétique n’est pas systématique même en cas de

thrombose non provoquée car le dépistage de ces anomalies ne

modifiera pas nécessairement la prise en charge ou la prévention

des récidives.


la thrombose veineuse

Le terme de phlébite ne doit plus être employé, car il ne recouvre pas la réalité médicale (utiliser “thrombose”).Il existe un dosage sanguin, les d-dimères, utilisé dans le diagnostic de thrombose qui n’est intéressant que lorsqu’il est NEGATIF car il signe avec une forte probabilité l’absence de thrombose. En cas de positivité on ne peut conclure.


Veine avec caillot

Thrombose veineuse profonde

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Il est classique de dire que trois éléments (connus sous le nom de triade de Virchow) concourent à l’apparition d’une thrombose. Un état d’hypercoagulabilité, une altération de la paroi veineuse et une stase sanguine. Deux de ces éléments suffiraient à générer le caillot. L’hypercoagulabilité peut être due à un facteur génétique (mutations dont la plus connue est le facteur V Leiden , que l’on retrouve soit à l’état homozygote ou hétérozygote) développant des modifications de facteurs de la coagulation (déficit en protéine S, résistance à la protéine C... par exemple), ou à un état inflammatoire chronique, ou de désorganisation biochimique comme c’est le cas dans les cancers. D’anciennes thromboses peuvent laisser des séquelles sur les parois veineuses (épaississements, réseaux fibreux intraluminaux) dont la surface intimale habituellement hypo-coagulante ne remplira plus ou mal, son rôle. Enfin, toutes les conditions amenant à une stase veineuse prolongée (classiquement l’alitement prolongé de plus de 3 jours considéré comme risque).

Au niveau local ce sont les membres inférieurs qui sont le plus souvent touchés par la thrombose mais pas exclusivement. Ceci s’expliquerait par la stase naturelle du fait de la forte composante hydrostatique de la pression veineuse qui s’exerce à ce niveau. La thrombose veineuse donne des symptômes et des signes cliniques qui ont fait l’objet de scores pour permettre une approche de la probabilité du diagnostic clinique en médecine générale, dans les services d’urgences. Le plus connu est le score de Wells. Ils fonctionnent bien pour établir une probabilité faible intermédiaire ou forte.

En cas de probabilité clinique faible ou moyenne, un dosage sanguin (D-Dimères) permet aussi, lorsqu’il est négatif, d’éliminer avec une très forte probabilité, le diagnostic de thrombose ou d’embolie pulmonaire.

Lorsque la probabilité est forte ou un dosage de D-dimères positifs, le diagnostic de thrombose repose sur la réalisation d’un écho-Doppler par un médecin vasculaire qui pourra initier immédiatement le traitement si la thrombose est confirmée. L’échographie, par l’absence de compression de la veine thrombosée, affirme la présence d’un caillot. Il s’agit d’un signe indirect. Se fier à l’image intraluminale n’est pas suffisant car le caillot n’est

parfois pas visualisé directement, il peut avoir la même tonalité que le sang. L’échographie est un examen très performant pour les thromboses dites proximales c’est-à-dire, celles situées à partir de la veine poplitée en direction de la veine cave inférieure. Le Doppler n’est ici utile que pour préciser le caractère totalement ou partiellement obstructif et parfois permettre de visualiser le pourtour de la tête du thrombus.

Le médecin doit à ce stade, et pour juger de l’évolutivité, noter les dimensions de la veine thrombosée et l’étendue du caillot.

Le thrombus peut spontanément, soit se limiter au segment de veine initial ou s’étendre. Un caillot est une structure qui peut se révéler fragile et se fragmenter en éléments plus ou moins gros qui vont migrer dans le courant sanguin en direction du coeur puis des vaisseaux pulmonaires. A ce niveau, ces fragments vont se bloquer dans des vaisseaux de taille correspondante et perturber les échanges gazeux pulmonaires provoquant ce que l’on appelle l’embolie pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée...) qui peut être fatale.

Le thrombus peut altérer les parois veineuses et les valvules profondes, provoquant des lésions pariétales résiduelles ou des reflux profonds. Ces anomalies engendrent ce que l’on appelle le syndrome post-thrombotique. Celui-ci se manifestera sous les symptômes et les signes d’une insuffisance veineuse superficielle sévère et d’évolution rapide.

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Pour approfondir

Recommandations de bonnes pratiques. AFSSAPS 2009. Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine. 14p.

la thrombose veineuse

14

La compression peut être utilisée à tous les stades de l’insuffisance

veineuse qu’elle soit primitive ou secondaire. Les objectifs

thérapeutiques sont multiples en fonction du stade mais aussi en

fonction du traitement. Elle soulage les symptômes dès la classe

1, sans effet dose démontré. La compression peut ainsi être un

traitement d’épreuve au stade des symptômes isolés sans reflux

veineux pour incriminer ou non une participation veineuse. Elle

protège et réduit la tension pariétale des varices jambières (classe

1 à 3) mais agit peu au niveau des varices de cuisse (trop faible

pression des BMC au niveau de la cuisse). Elle réduit et contient

un œdème veineux (classe 2 à 4). Elle participe au traitement

des complications trophiques (dermites, hypodermites, ulcères)

et notamment prévient les récidives d’ulcères (classe 3 et 4). Elle

participe à la réduction des effets secondaires des traitements

par chirurgie et sclérothérapie (classe 2 et 3). En revanche on

ne sait pas actuellement si la compression, sur du long terme,

prévient l’aggravation des varices et l’apparition de signes de

décompensation. Il est cependant possible de l’utiliser dés

l’apparition d’une insuffisance veineuse au moins pour son rôle

favorisant l’hémodynamique. En dehors de situations pathologiques

elle joue un rôle favorable lors de la grossesse pour réduire les

ectasies, les phénomènes douloureux et les œdèmes.


stratégie du traitement par compression dans l’insuffisance veineuse

La compression est un traitement à adapter pour un même patient tout au long de sa vie d’insuffisant veineux. Il ne portera donc pas définitivement la même classe de compression, que cela soit dans le sens d’une augmentation des pressions ou d’une diminution voire même de l’arrêt.


Varices

Télangectasies

© V

irgin

ie D

enis

15

Plusieurs recommandations professionnelles existent. Elles sont soient nationales (Allemagne, Italie, France...) soient internationales (tableau 1). Nous retiendrons la recommandation émise par la Société Française de Phlébologie (tableau 2)

FrançaiseSFP Cornu-Thénard A. et al. Recommandations

de la Société Française de Phlébologie sur l’utilisation quotidienne de la thérapeutique compressive. Phlébologie 2006 ; 56(3) : 237-244.

CEMV Becker F., Quéré I., Guilmot J.L. J Mal Vasc 2006 ; 31(5) : 247-251.

HAS www.has-sante.frAFSSAPS www.afssaps.fr ; La Thrombose

EtrangèresAllemagne Guideline on Compression by the German

Society of Phlebology. Dermatol Surg 2004 ; 30 : 687-693.

Anglaise (ulcère) Cullum N., Nelson E.A., Fletcher A.W. Compression for preventing recurrence of venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2000 ; (4) : CD002303Guidelines on compression therapy. Acta Phlebologica 2001 ; 2(suppl. 1) : 1-24.

Italienne Consensus Conference on Compression Therapy. Mariani F. (Coordinator) Torino: Ed. Minerva Medica; 2006.

Américaines (thrombose)

Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Kearon C., et als. Chest 2008 ; 133 : 454-545.

InternationalesUIP Partsch H., et al. Evidence based

compression therapy. An initiative of the International Union of Phlebology. Vasa 2004 ; 34(suppl. 63) : 1-39.

Consensus International

Vin F. Conférence Internationale de consensus sur la compression. Phlébologie 2003 ; 56 (4) : 315-367.Vin F. Benigni J-P. Compression Therapy : International Consensus Document Guidelines according to scientific évidence. International Angiology 2004 ; 23 : 317-345.

ICC Partsch H., et als. International Angiology 2008, 27 : 193-219.

Lymphoedema framework (lymphoedème)

Best Practice for the management of lymphoedema. International Consensus Document. 2006. MEP. Londres. 54 p.

Tableau 1. Recommandation ou synthèses publiées à ce jour en compression.

Clinique C de la CEAP

Pression (mmHg)*

Classe

Symptôme(s) isolé(s) C0s EAV < 5 : 10-15

EAV ≥ 5 : 15-20

Classe 1Classe 2

Veinulectasies non variqueuses C1Après Sclérothérapie C1 10-20 Classe 1

voir 2Varices C2 15-20 Classe 2Varices chez la femme enceinte C2 15-20 Classe 2Post thérapeutique C2 >20 Classe 2

voir 3Œdème C3 >20 Classe 3

puis 2Dermites C4a >20 Classe 3HypodermiteAtrophie blanche

CAb >20 Classe 3

Ulcère cicatrisé C5 >25 Classe 3Ulcère C6 >20 Classe 3

* selon la norme française de mesure de pression : AFNOR G 30 102 B ou norme Européenne

Tableau 2. Détail de la recommandation de la Société Française de Phlébologie sur l’utilisation du traitement compressif par bas.

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Pour approfondir

Cornu-Thénard A., Benigni J-P., Uhl J-F. Le Floch E., Rastel D., Moyou-Mogo R., Parpex P., Gardon-Mollard C. Recommandations sur l’utilisation de la thérapeutique compressive. Phlébologie 2006 ; 3 : 237-246.

stratégie du traitement par compression dans l’insuffisance veineuse

16

Le traitement de référence des thromboses veineuses est l’anti-coagulation

par inhibition directe ou indirecte de la cascade pro-coagulante. Cette

action se fait dans un premier temps au moyen de médicaments

injectables (exemple l’héparine) car leur action est rapide contrairement

aux anti-vitamine K (autres anticoagulants qui eux sont administrables

par voie orale et prennent le relais entre 5 à 10 jours environ, temps

d’obtention de leur efficacité thérapeutique). La durée de traitement des

thromboses est variable selon les situations cliniques.

La compression s’utilise à la fois dans la prévention des thromboses,

leur traitement à la phase aiguë et dans la prévention des complications

(syndrome post-thrombotique) voir des récidives.

La prévention par compression est utilisée seule lors de risque faible

ou de contre indication à certains anticoagulants et s’associe avec

l’anticoagulation préventive pour des risques intermédiaires ou élevés.

L’objectif de pression est d’au moins 20 mmHg (classe 2).

Devant toute thrombose profonde symptomatique des membres inférieurs,

une compression doit être prescrite au plus tôt avec un objectif de 30 mmHg

(mesurée à la cheville, classe 3), en port diurne quotidien. Elle s’accompagne

de conseils de marche précoce et en évitant tout piétinement ou alitement

prolongé. La chaussette est le dispositif standard à utiliser sachant que le

bas cuisse quelque soit la classe exerce une pression plus faible au niveau

de la cuisse à cause des critères de dégressivité.

En cas de thrombose superficielle le traitement compressif est moins

codifié (variable selon la localisation et la tolérance).


stratégie du traitement par compression dans la thrombose veineuse

La prévention des complications liées aux séquelles des thromboses

passe, lorsque la thrombose est proximale, par le port quotidien d’une

compression avec objectif d’au moins 30 mmHg (“haut de classe 3”)

pendant au moins deux ans. En cas de thrombose distale (jambière) les

études font défaut. Une compression est conseillée mais à adapter à

chaque situation clinique.

Si un syndrome post thrombotique apparaît alors la compression sera à

adapter en fonction de la clinique, requérant le plus souvent et à vie une

classe 3 voir 4.

La compression, comme le fait de marcher fait elle “migrer le caillot” ? Il n’y a pas de preuve scientifique. Au contraire ces deux actions participent probablement à la stabilisation du thrombus et à son adhérence complète à la paroi veineuse. Mais par prudence, la prise en charge des thromboses proximales passe par une phase de repos de 24 à 48 heures en début de traitement.


Thrombose veineuse superficielle (TVS)

17

La compression lors de la phase de prévention anti-thrombotique a un rôle limité. Chez les sujets à risque intermédiaire à élevé, la prévention anticoagulante est la règle. Lorsque le niveau de risque est faible, ou dans certaines situations sans prévention anticoagulante recommandée, (par exemple : port d’attelles lors d’entorse de genou) et en cas de contre indications de l’anti-coagulant, il est prudent de proposer une prévention compressive. Basée sur une étude ancienne, le gradient le plus adapté à la prévention par compression se résume à une pression proche de 20 mmHg à la cheville, dégressive le long de la jambe. Les bas dits anti-thrombose ne faisant pas l’objet d’un certificat de conformité (notamment certains bas “blancs hospitalier”) doivent être évités car l’auto-certification de ces bas par le fabricant n’est pas suffisant pour garantir au médecin le niveau de pression recommandé avec un risque d’inefficacité pour le patient.

Lors de la phase aiguë de thromboses symptomatiques, la compression, outre le rôle hémodynamique, réduit les phénomènes douloureux. Il n’a pas été démontré que le modèle (chaussette ou bas cuisse) doive accompagner le niveau de la thrombose (distale ou proximale). Les pressions recommandées, de l’ordre de 30 mmHg, sont des pressions évaluées à la cheville seulement (réglementation en vigueur). Il est probable que ce niveau de pression ou proche doive aussi être appliqué le long du membre. Cependant, ces pressions ne sont pas connues du médecin et de l’applicateur lors de la prescription car aucune obligation n’est faite au fabricant d’inscrire ces données sur les emballages. Ces fortes pressions à la cheville posent la question de l’enfilage et du désenfilage des bas. Les récents progrès techniques textiles montrent que la composition des tricots joue un rôle fondamental dans ce domaine. Par exemple, récemment mise au point par SIGVARIS en sélectionnant les fibres et la structure du tricot pour réduire au maximum le coefficient de frottement de la face interne des BMC en contact avec la peau, on peut citer le bas “EXPERT” qui assure une pression supérieure à 30 mmHg à la cheville (haut de la classe 3), avec un enfilage facilité.

La compression joue un rôle fondamental dans la prévention de la survenue des complications post-thrombotique. Une compression de 30 mmHg à la cheville (haut de classe 3) portée sur deux ans est fortement recommandée pour les thromboses proximales. Pour les thromboses distales, la durée de port est encore une question ouverte. Une durée de port de 3 à 6 mois semble le minimum. Prolongée en cas de persistance de reflux profond, d’un œdème, d’un état antérieur de pathologie veineuse superficielle ou lors de la réapparition d’une symptomatologie imputable au système veineux lors de l’arrêt du port.

La compression dans la thrombose superficielle est à adapter au cas par cas. Elle ne doit pas être douloureuse (varicose thrombosée se situant au niveau du revers de la chaussette par exemple) ou irritante pour le revêtement cutané souvent déjà inflammatoire.

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Pour approfondir

Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline (8tth Edition). Chest 2008 ; 133(Suppl.) 454-545.AFFSAPS 2009.

stratégie du traitement par compression dans la thrombose veineuse

18

La compression est un effet physique exercé par un dispositif

médical externe sur un segment de membre en situation statique et

dynamique. Il s’agit, pour ce qui nous concerne, de l’ensemble des

effets provoqués par un dispositif médical textile élastique exerçant une

pression sur un membre. La pression est définie par le ratio P = F / S

où P est la pression résultante, F la force appliquée sur la surface S. La

pression est exprimée en hPa ou mmHg (1 mmHg = 1,33 hPa).

Un segment de membre en coupe n’est pas circulaire mais présente

des irrégularités de contour avec des zones plus planes et d’autres

plus courbes. La pression exercée sur ces diverses zones de courbure

différentes par un dispositif compressif, sera variable en fonction du

rayon de courbure. La pression résultante suit la loi dite de Laplace

qui exprime la pression comme le ratio de la tension du dispositif

compressif (T) par le rayon de courbure (R) de la zone considérée

(P = T / R). A tension égale, plus la courbure sera petite (ex. les reliefs

malléolaires à la cheville) plus la pression sera importante. A l’inverse

dans les zones planes ou “en creux” (rétro-malléolaire par exemple)

la pression sera nulle. Créer une pression sur ces zones de faible

courbure ou de courbure inversée nécessite non pas le comblement

de ces zones mais la création d’un “relief”.


bases physiques de la compression

La classe de pression d’un bas représente-elle la pression réelle exercée sur l’ensemble des membres du patient ? En fait la réponse est non. Tout d’abord elle n’est donnée que pour la cheville, et le mode de calcul considère cette cheville comme ayant une forme circulaire. Elle est donc éloignée de la pression réelle sur un segment de membre considéré, qui dépendra donc non seulement de sa circonférence, mais aussi de sa forme réelle et de ses différentes courbures.du fait de la loi de Laplace, la dégressivité des pressions d’un bmc sur un membre est elle naturelle ? C’est faux, car la dégressivité est maîtrisée pendant la fabrication, c’est la dimension à plat du bas qui détermine la dégressivité.


Schéma de V. Blazek RWTH-Aachen : Application de la loi de Laplace sur une coupe de membre

19

Manchonélastique Corps solide Corps

compressé

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Pour approfondir

GAIED I. DRAPIER S., LUN B. Experimental assessement and analytical 2D predictions of the stocking pressures induced on a model leg by Medical Compressive Stockings. Journal of Biomechanics 2006 ; 39 : 3017-3025.BLATTER W., LUN B. UHL J-F., BRINGER Y. Determinants of pressure exerted by medical compression stockings. Phlebologie 2007 ; 36 : 237-244.

modèle morphologique

modèle cylindrique

compression type bande

compression type bas

bases physiques de la compression

Détermination de la loi de Laplace

La surface colorée en jaune représente le niveau de pression répartie sur le contour de la jambe

20

La méthode pour quantifier cette pression thérapeutique se réfère

à la norme française NF G30 102 B. Reconnue au plan Européen,

c’est une méthode basée sur la dynamométrie. La pression

de référence est celle exercée par les BMC sur la zone de la

cheville ; elle est annoncée en mmHg (millimètre de mercure) ou

en hPa (hectopascal). Un bas certifié (se référant à un système

de certification lié à un Référentiel Technique) constitue une

garantie d’efficacité du traitement, puisque pratiquement toutes

les études cliniques sur la thérapie par compression (en dehors de

la prévention de la thrombose car les bas anti-thrombose ne sont

pas nécessairement certifiés) se réfèrent à des produits construits

sur des considérations techniques de conception.

Il est important de souligner que les impératifs du Référentiel

Technique ne constituent en rien un obstacle aux innovations (en

témoignent les nombreux brevets déposés par les fabricants ces

dernières années). Les technologies textiles modernes offrent

une grande diversité de textures, de modèles et de couleurs pour

améliorer l’observance.

Un Référentiel Technique existe et constitue un “guide” de

fabrication auquel doivent se référer les industriels. L’originalité

textile permettant de répondre au mieux aux exigences médicales

est actuellement le “tricot élastique tramé”.


les aspects normatifs

Le marquage CE n’est pas un certificat de qualification des BMC car il est obtenu par une déclaration de conformité du fabricant (auto-certification) et celui-ci s’engage à établir la documentation technique permettant d’apporter la preuve de la conformité des produits aux exigences de sécurité de la Directive 93/42 du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux : respect des conditions de conception et de fabrication, respect des attentes relatives aux instructions d’utilisation, de l’étiquetage, résultats des analyses de risques.


3 diamètres de machines pour l’ensemble des tailles.

LargE

mEdium

SmaLL

Structure du tricot tramé

21

Actuellement, il n’existe pas de norme Européenne sur les bmc. Il y a eu un groupe de travail au niveau européen chargé de trouver un consensus sur la méthode de caractérisation des BMC ; fin 2009, les travaux de ce groupe de travail n’ont pas abouti à un consensus ; seul un document technique (technical report) sur ces travaux a été édité.

Le référentiel technique impose une dégressivité entre la cheville et la cuisse (ceci concerne les bas et collant) mais ne requiert pas de dégressivité entre la cheville et le mollet (ceci concerne les chaussettes, dispositifs les plus commercialisés). La dégressivité fait actuellement l’objet d’études cliniques mais du fait que celle-ci n’est pas imposée par le cahier des charges, on ne sait pas si les chaussettes de compression actuellement commercialisées sont dégressives ou non puisque cette mention n’est pas obligatoire sur les emballages ou les notices. Il est à noter que dans le processus de certification, la pression au niveau du mollet est évaluée sans pour autant faire l’objet d’une spécification à respecter.Un nouveau référentiel doit prochainement être publié par l’HAS avec obligation d’une dégressivité minimale, même pour les chaussettes.

On définit par pression d’interface, la pression exercée par la surface d’un BMC en contact avec la peau du membre. Cette pression peut être déterminée avec précision par calcul numérique complexe en prenant en compte d’une part les propriétés d’élasticité (mesure dynamométrique) du BMC et d’autre part de la morphologie du membre à traiter. Il est également mentionné dans la littérature des méthodes de mesure de pression d’interface en plaçant un capteur entre le BMC et la peau (appelée mesure in-situ ou mesure de pression d’interface localisée). Les valeurs obtenues selon cette dernière procédure, de nature très opérateur-dépendantes, ont une validité restreinte dans le temps et dans l’espace et ne font partie d’aucune norme ou référentiel. Cette méthode est encore en phase de recherche et les résultats encore trop aléatoires pour être intégrés dans un processus de contrôle qualité. De plus, les appareils utilisés par les chercheurs, très différents de par leur conception, ne peuvent donner des résultats comparables. Tous les bas élastiques ne sont pas pour autant des Bas Médicaux de Compression. Le simple fait d’exercer une compression sur la peau n’est pas suffisant pour offrir une garantie d’efficacité de traitement en réponse à un besoin thérapeutique.

Le référentiel Technique impose sur la structure textile du bmc, basée sur un tricot tramé, une masse linéique des fils de maille de 66 g pour 10 000 mètres de fil (66 dtex) et une masse linéique de 310 g pour 10 000 mètres de fil élastique en trame (310 dtex). En outre, le fil élastique utilisé en trame, doit être obligatoirement guipé double. Ces impératifs de minima de masse linéique des fils assure une durabilité appropriée des articles ainsi qu’une bonne maîtrise des actions de compression. Pour améliorer l’observance, les BMC doivent également posséder un talon anatomique, obtenu par “tricotage en mouvement alternatif”. Cette particularité assure un bon placement du BMC sur la jambe. Enfin le référentiel technique stipule que l’ensemble du système des tailles doit être réalisé sur au moins 3 diamètres différents de machines à tricoter ; ceci permet d’obtenir une adaptation des BMC aux différentes morphologies des patients et un excellent confort au porter en particulier pour les grandes tailles. Les bas de maintien, ne faisant l’objet d’aucune norme, sont issus d’une construction textile totalement différente des BMC ; destinés avant tout pour un besoin de confort, les articles de maintien ne peuvent en aucun cas remplacer la fonctionnalité des bas médicaux.

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Pour approfondir

Asqual. Certificat de Qualité Produits. Référentiel Technique pour les chaussettes, bas et collants de contention / compression des membres. Révision N°6 du 12 juin 2008.CEN / Références EN 127128. Bas Médicaux de Compression et EN 12719. Bas médicaux prophylaxiques antithrombose. 2009 et rapport technique CEN / TR 15831. Méthode d’essai de compression des bas médicaux.GARDON MOLLARD C., RAMELET A-A. La compression Médicale. Collection Abrégés. Ed. MASSON. 2e édition. Paris 2005. 425 pages.

les aspects normatifs

22

Les BMC sont des articles chaussants (chaussettes, bas ou collant)

tricotés à partir de matières textiles fibreuses. Ces matières peuvent

êtres classifiées en 3 grandes familles : les fibres synthétiques

(polyamide, polyester...) les fibres artificielles (la viscose de bambou)

et les fibres naturelles (coton, laine...) (fig. 1). Les comportements à

la traction classent les fils en élastiques et non-élastiques. Le BMC

est un article textile technique ayant plusieurs fonctionnalités :

compression thérapeutique, adaptabilité morphologique, confort

cutané, thermique et l’esthétique. Pour ce faire, la construction du

BMC nécessite la combinaison de plusieurs types de matières ; les

fils élastiques en trame pour assurer la compression adéquate et

les fils de maille pour les considérations d’esthétique et de confort

au porter (fig. 2). Il est nécessaire de souligner que les fils élastiques

tels que le Lycra® (élasthanne) ou la gomme naturelle (élastodiene)

ont un toucher plutôt caoutchouteux peu agréable. Pour le respect

du confort au porter la construction des BMC impose un guipage

des fils élastiques ; c’est une étape qui consiste à appliquer aux fils

élastiques une couverture avec des fibres agréables pour le contact

cutané. L’élasticité d’un fil est définie par sa capacité à résister à un

effort de déformation appliquée dans le sens longitudinal (traction)

en développant une force de rappel qui tend à faire revenir le fil à sa

situation d’origine. Les propriétés élastiques d’un fil sont représentées

graphiquement par la courbe Force = f (allongement) avec un

comportement non linéaire (fig. 3).


textiles et construction du bmc

L’hystérésis est il lié aux performances des bas ? Il n’intervient pas dans les performances de la compression thérapeutique des BMC. L’hystéresis représente la surface inscrite dans la courbe de traction (rouge) et celle de relâchement (bleue).


% Allongement *100

AllerRetour

Forc

e N

ewto

n5

4,5

4

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

00 0,20,1 0,3 0,4 0,60,5 0,7 0,8

Fig 2. Structure du tricot tramé

trame maille Fig 3. Courbe Force = f (allongement) d’un fil élastique appelée “courbe caractéristique du comportement élastique du matériau soumis à un cycle de traction et relâchement

Courbe d’hystérésis Tricot BMC classe

Polyamide Elasthanne Gomme

Fig 1. Structure macroscopique des fibres

Coton

23

La taille d’un fil textile est définie par sa masse linéique qui est exprimé en tex (1 tex correspond à un fil possédant une masse de 1 gramme pour 1000 mètres ; 1 décitex (dtex) correspond à un fil possédant une masse de 1 gramme pour 10 000 mètres); plus le nombre de tex est grand et plus le fil est gros. On évoque également une autre unité, le denier pour désigner la finesse des bas avec 1dtex équivalent à 0,9 denier.

Il est important de souligner que le niveau de compression n’est pas lié de façon directe avec le dtex ou le denier. Le niveau de compression thérapeutique est obtenu par une construction rigoureuse selon les règles de bonne pratique de la profession. La technologie des procédés de fabrication impose un guipage des fils élastiques non seulement pour la qualité du confort au porter mais aussi pour le contrôle de l’élasticité. Cette étape du processus industriel (en vue d’une amélioration des performances de confort des fils élastiques) est essentielle pour “brider” au niveau voulu le fil élastique de base. La Fig. 4 donne une illustration du fil guipé ; il s’agit d’une macro photo d’une trame de BMC.

Toute matière textile élastique comporte un phénomène de fluage qui se traduit par une perte de force de rappel lorsqu’on applique un allongement pendant un temps assez long (quelques heures). Pour un BMC construit dans le respect du Référentiel Technique de la profession, cette perte de force ne dépasse pas les 10 % pour une journée de port.

Pendant toute la durée de vie du produit (environ 6 mois), les fils élastiques ne perdent pas irréversiblement leurs propriétés au-delà de 15 % de leurs caractéristiques initiales. Il est important de laver très régulièrement les BMC selon les recommandations du fabricant afin de conserver au mieux les performances mécaniques du produit.

La loi de comportement des fils élastiques représentée graphiquement par la courbe Force = f (allongement) est illustrée par la Fig. 3. où la partie rouge de la courbe constitue la phase d’allongement (appelée aussi cycle Aller) et la partie bleue constitue la phase de relâchement (appelée aussi cycle Retour) de la déformation. Il s’agit donc d’un comportement non linéaire (différence de force de rappel entre le cycle Aller par rapport au cycle Retour) appelé l’Hystérésis du matériau élastique. La pente de la

courbe (aussi bien de la partie rouge ou celle en bleu) définie la raideur du comportement élastique est aussi appelée Stiffness. Cette “raideur” pourrait avoir un rôle médical lors de la prise en charge des œdèmes, notamment les lymphoedèmes et fait actuellement l’objet de travaux.

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Pour approfondir

Asqual. Certificat de Qualité Produits. Référentiel Technique pour les chaussettes, bas et collants de contention-compression des membres. Révision N°6 du 12 juin 2008.GARDON MOLLARD C., RAMELET A-A.. La compression Médicale. Collection Abrégés. Ed. MASSON. 2e édition. Paris 2005. 425 pages. Site internet de SIGVARIS à l’adresse : http ://www.sigvaris.fr

B

B

A

Fig 4. Le fil guipé

textiles et construction du bmc

,

24

classe 4

classe 3

classe 1

classe 2

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

hPammHg

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

L’objectif du traitement par compression est d’appliquer à chaque

patient selon la pathologie dont il souffre une pression cible, incluse

dans une fourchette tolérable fixée par les praticiens sur la base

d’études ou de recommandations.

Cependant, historiquement mais non basée sur des données

cliniques, les bas de compression sont, en France, distribués en

quatre classes de pression. Les industriels fabriquent leur bas en

fonction de ces classes. La prescription médicale ne peut donc se

faire que par classe. Ceci pose un problème par rapport aux études

médicales et surtout aux recommandations professionnelles qui

elles, surtout si elles sont étrangères, n’en tiennent pas compte et

ciblent l’objectif thérapeutique en mmHg (sans toutefois y associer

une zone de tolérance ce qui est un manque).

Il ne faut pas perdre de vue que l’appartenance à une classe de

pression n’est liée qu’à la mesure de la pression à la cheville. Les

pressions au mollet ou à la cuisse exercées par les bas actuellement

commercialisés ne sont pas connues du corps médical en dehors

de quelques experts.

Il faut aussi garder à l’esprit que la valeur de pression dépend aussi

de la morphologie du patient. Le taillage permet de régulariser ces

variations de pression d’un patient à l’autre.


pressions et classes

classes de compression et taillage sont souvent confondus par le patient et classe de compression et “force” souvent confondus par le médecin et le pharmacien / orthopédiste.Les classes de pression ne s’appliquent qu’aux BMC et ne sont absolument pas applicables aux bandes. On ne peut donc pas parler de bandes de classe 1,2 ou 3 (ni de BMC de force 1, 2 ou 3).


Classes de pression Françaises

25

La structure textile d’un bas est donc basée sur un tricot tramé. Dans ce type de tricot, la trame donne la pression (l’ossature du BMC) et la maille constitue l’habillage du BMC.

En France, les bas médicaux de compression sont distribués en quatre classes de pression. La classe 1 correspond à un bas exerçant une pression à la cheville de 10 à 15 mmHg. La classe 2 correspond à une bas exerçant une pression à la cheville de 15 à 20 mmHg. La classe 3 correspond à une bas exerçant une pression à la cheville de 20 à 36 mmHg. La classe 4 correspond à une bas exerçant une pression à la cheville au-delà de 36 mmHg. Dans chacune des classes, tout patient, quel que soit son périmètre de cheville, aura une pression à la cheville qui ne dépassera pas les limites de la classe (par exemple, pour une chaussette classe 2, un patient ayant un périmètre de cheville de 20 cm ou un autre de 24,5, tous les deux auront une pression à la cheville comprise entre 15 et 20 mmHg). Ceci est rendu possible par l’opération industrielle de taillage. Les différentes tailles permettent ce rendu de pression. Le Référentiel Technique stipule que l’ensemble du système des tailles doit être réalisé sur au moins 3 diamètres différents de machine à tricoter ; ceci permet d’obtenir un excellent confort au porter en particulier pour les grandes tailles.

Pour améliorer l’observance, les BMC doivent également posséder un talon anatomique qui assure un bon placement du BMC sur la jambe et donc un bon positionnement de la zone de pression à la cheville. Le massage du bas sur la jambe permet la bonne répartition de la pression tout le long de la jambe grâce à une bonne répartition des trames du tricot. Le respect des pressions (et donc de la classe de compression) dépend aussi de cette étape.

Les mesures de pression des BMC sont normalisées en France selon la norme NF G 30 102 B, reprise au niveau européen dans le Technical Report. Le Technical Report ne préconise qu’une méthode de mesure de pression. Les différentes classes de pression sont définies à l’échelle nationale. Différents pays peuvent donc avoir des classes différentes. Il n’y a donc pas de classes “européennes”.

POur En SavOir PLuS

Pour approfondir

CEN / TR 15831. Méthode d’essai de compression des bas médicaux. 2009. 22 pages.

pressions et classes

26

Les bas médicaux de compression, sont inscrits sur la liste des

produits et prestations remboursées (LPPR) pris en charge par

l’assurance maladie. La base tarifaire de remboursement est

indiquée sur cette liste. Le prix de vente en pharmacie / orthopédie

est libre et supérieur à la base de remboursement. Certaines

assurances complémentaires (mutuelles) peuvent compléter en

partie la différence de tarif. Pour être pris en charge, le patient

doit avoir une prescription de la part de son médecin traitant ou

d’un autre spécialiste, établie sur une ordonnance séparée des

autres prescriptions (médicament, soin...). Le médecin inscrira

obligatoirement la classe de compression et les conditions

de port (durée de port quotidien, sur le long terme...) et dans

certaines situations, le modèle (bas, chaussettes...). Selon son

expertise, il peut aussi préciser une ou plusieurs marques, car

s’ils appartiennent à une famille, ils ne sont pas à l’instar du

médicament des “génériques”. Leur composition est très variable

et le confort au porter sera différent d’un bas à l’autre (raison pour

laquelle l’essayage devrait être obligatoire). Toute prescription doit

s’accompagner, par le médecin, d’une explication voire d’une

démonstration. Les points clefs sont : la position du talon et du

revers et le massage de la jambe après la pose pour répartir le

tricot.


prescription

Situation 2010 :Qui peut prescrire une compression par bas ? Les médecins, les sage-femmes et les kinésithérapeutes peuvent prescrire une compression médicale. Les infirmiers ont la possibilité de prescrire en renouvellement à l’identique.Le nombre de paires prescrit est il limité ? Il est actuellement libre dans le “raisonnable”. On peut considérer comme raisonnable deux paires à la première prescription puis un renouvellement tous les six mois.Le médecin doit il prendre les mesures ? Il n’est pas obligatoire pour le médecin de relever les mensurations du patient, ce qui est de la responsabilité du pharmacien /orthopédiste qui délivre les BMC. Dans les cas exceptionnels où un sur-mesure est nécessaire, le médecin doit le préciser sur l’ordonnance.


Ordonnance type

Grenoble, le 13 juin 2010

Deux paires de chaussettes de compression

de classe 2 Sigvaris.

Docteur COMPETENT René

5 Place de l’Avarice

38100 Grenoble

27

Une prescription de bas de compression est en fait beaucoup plus complexe que la simple rédaction d’une ordonnance.Il s’agit d’un acte demandant une expertise médicale, technique et sociale.

Sur le plan médical la connaissance des recommandations professionnelles en matière de pression nécessaire pour chaque situation pathologique est indispensable. Sur le plan technique il faut connaître les bas de compression. Au minimum, savoir que ce sont les trames qui régissent la pression et que leur disposition sur la jambe est fondamentale (d’où le massage), que la pression n’est bien distribuée que si le bas est bien positionné (en haut avec un revers placé et jamais retourné, en bas avec un talon bien positionné). Si le patient bouge peu ou pas du tout, seules les compressions fortes auront une certaine action. La mobilisation des membres inférieurs permet, selon la morphologie du patient, d’obtenir des pressions dynamiques plus élevées qui peuvent alors contrebalancer certaines situations pathologiques d’hyperpression veineuse. Dans le cas d’un patient avec une jambe de forme circulaire (obésité, lymphoedème...), la compression sera moins efficace notamment lors de la déambulation. Le modèle de l’article est, selon les connaissances scientifiques actuelles, plus lié aux besoins et au mode de vie pour une observance optimale. En effet, et ceci est valable pour tous les bas de compression standards, les pressions exercées en cuisse par un bas cuisse sont faibles et ne répondent pas aux exigences de pression pour un effet macro-angiopathique (thrombose proximale fémorale, insuffisance veineuse superficielle avec importante fuite ostiale par exemple). Connaître sur le plan social l’environnement du patient est indispensable. Est il seul, entouré, marche-t-il ?

Il ne faudra pas compter sur les actes techniques d’aide à l’enfilage. Il n’existe pas d’acte infirmier isolé pour la mise en place et la surveillance de la compression. La prescription d’une aide par un personnel soignant peut-être associée aux soins (toilettes, etc.) mais sans rémunération supplémentaire pour le soignant. Pour l’assurance maladie, à partir du moment où le patient peut se vêtir seul il ne peut y avoir d’acte à la nomenclature pour la mise en place de bas. La seule solution est alors que le patient paie lui-même le soignant pour cet acte ou fasse appel à un proche.

La contre-visite par le médecin (pour contrôle de la mise en place, du port et de la tolérance des BMC) ne peut en théorie attendre plusieurs semaines à la différence des médicaments. Une éventuelle action corrective doit être le plus proche possible de l’acte de prescription. Or, les cabinets médicaux sont actuellement surchargés. D’où le rôle, soit d’un contact téléphonique sur la base d’une fiche pré-établie des points clefs à vérifier, soit d’un personnel soignant spécialisé (acte d’éducation thérapeutique par exemple), soit du pharmacien orthopédiste dans le contexte d’un acte identifié. Ces éléments montrent la complexité de cette thérapeutique et sa spécificité par rapport au médicament notamment en ce qui concerne la tolérance et l’observance.

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Pour approfondir

PARTSCH H., RABBE E., STEMMER R. Traitement Compressif des Membres. Editions Phlébologiques Françaises. 2000. 401 pages. L’Assurance Maladie. Nomenclature Générale des Actes Professionnels des Médecins, Chirurgiens-dentistes, Sages-femmes et Auxiliaires médicaux. Dernier arrêté du 18 février 2003.

prescription

28

Les pharmaciens et les orthopédistes sont, en France, seuls

autorisés à délivrer au patient des bas médicaux de compression.

Délivrer un bas de compression passe par la prise de mesure du

patient permettant de donner la bonne taille avec pour objectif le

respect de la pression (classe) prescrite.

Pour un patient n’ayant jamais porté de bas ou un patient qui

change de marque ou de classe de pression, l’essayage chez le

pharmacien / orthopédiste est incontournable, il doit être effectué

dans des locaux adaptés. De plus, avec l’objectif d’une observance

maximale, plusieurs types de tricots devraient être proposés à

l’essayage à chaque patient (leur confort, même si la pression

délivrée est identique, peut être très différent d’un bas à l’autre).

Cet essayage permet aussi d’éduquer le patient à une pose

correcte : talon bien positionné, mise en place du revers (pour les

chaussettes, qui est le modèle le plus prescrit) à la bonne hauteur,

non roulé, puis massage de la jambe obligatoire pour répartir le

tricot, c’est-à-dire les trames de manière homogène.

L’idéal serait qu’une consultation de suivi, physique ou téléphonique

soit effectuée soit par le délivreur soit par le prescripteur. Les erreurs

de pose sont, par expérience, toujours les mêmes ; principalement

une mauvaise position du revers trop haut voire retourné, et un tricot

“ramassé” à la cheville par absence de massage de la jambe.


délivrance

Les mesures sont elles à prendre obligatoirement le matin tôt ? En fait elles ne sont à prendre le matin uniquement chez les patients souffrant de volumineux oedèmes (lymphoedème par exemple) pouvant rapidement prendre de l’ampleur au cours de la matinée. Dans tous les autres cas (la plupart), ce n’est pas obligatoire.


Enfile bas

29

La délivrance d’un bas de compression est, comparativement aux autres activités dans la pharmacie / orthopédie, longue et demande un savoir-faire spécifique autant lié à l’apprentissage théorique que tiré de l’expérience. Les principes de base sont :

1 – Bien que 88 % des médecins précisent les données essentielles, (la classe de compression), le pharmacien ou les orthopédistes devront dans certains cas connaître les recommandations pour compléter un ordonnance mal rédigée. Dans ce cas, il est important de contacter le médecin, non pas pour faire préciser la classe mais pour connaître la pathologie.

2 – Interroger le patient pour détecter les éventuelles réticences et les possibles précautions d’emploi. Le médecin doit normalement avoir pris en compte la principale contre indication : l’artériopathie oblitérante sévère (IPS < 0,50).

3 – Prise de mesure : la meilleure adaptation du patient peut se faire à travers plusieurs marques de bas du fait de leur taillage et leurs tricots différents. Vouloir connaître toutes les marques et leurs différences est exigeant. Sous tailler ou sur tailler, ce qui peut sortir le patient de la classe prescrite, est inutile et dangereux, car cela nécessiterait que le pharmacien / orthopédiste possède un appareil de mesure de pression in situ pour contrôler la pression qu’exercerait le bas qu’il délivre alors. Il doit avoir été qualifié à la technique de cette mesure instrumentale et en prend toute la responsabilité.

4 – L’essayage est nécessaire pour l’éducation thérapeutique du patient à la mise en place, dépose, entretien. Il permet d’apprécier le confort au porter. Cette phase se déroule dans un local approprié et devrait faire l’objet d’une procédure dans la pharmacie (ou d’une aide-mémoire). Par exemple les points clefs de la mise en place seraient : pointe de pied alignée, talon bien positionné en hauteur et largeur, revers sous-gonal (2-3 cm), absence de plis, jambe massée de la cheville au mollet pour répartir les trames. Il convient aussi, en cas de difficulté de proposer des aides à l’enfilage tels que enfile-bas dont il existe plusieurs modèles souples (Easy-slide...) ou rigides (extenseur du Dr Cornu-Thénard).

5 – Gérer l’après délivrance. Etre disponible pour dépister et gérer les intolérances. Le pharmacien / orthopédiste est le mieux placé pour envisager une consultation de suivi de cette délivrance de bas. Revoir le patient à court-terme (dans la semaine qui suit) et à long-terme (3 mois) est une garantie d’amélioration de l’observance.

6 – La tenue d’un dossier patient complet, par le pharmacien / orthopédiste, à faire passer au médecin au bout des trois mois de surveillance, est une des pistes que l’on pourrait proposer pour une meilleure observance.

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Pour approfondir

VIGNES S. FOURNIER J.. Analyse qualitative des prescriptions de compression élastique pour pathologie veineuse et lymphatique des membres inférieurs. Journal des Maladies Vasculaires 2008 ; 33 : 12-16ALLERT FA. Prescription médicale et délivrance pharmaceutique d’une compression élastique. Angeiologie 2008 ; 60 (4) : 51-55Bonnes pratiques pharmaceutiques européennes (1993).Bulletin de l’Ordre des Pharmaciens, 1995; 346 : 115-21.

délivrance

30

Une seule contre-indication est majeure : l’insuffisance artérielle

sévère des membres inférieurs (alias l’artériopathie oblitérante des

membres inférieurs). En effet, il est logiquement suspecté que la

compression accentuerait dans ce cas l’insuffisance artérielle tant

sur les gros vaisseaux que sur la microcirculation. Le niveau de

sévérité est actuellement jugé sur l’index de pression distale, rapport

des pressions systoliques entre le bras et la cheville. Si celui-ci est

inférieur à 0,5, il y a contre indication. Entre 0,5 et 0,9 il faut prendre

des précautions d’emploi en pesant bien le bénéfice / risque d’une

compression. Au-delà, il n’y a pas de contre indication.

Les allergies aux composants (plusieurs dizaines par bas notamment

les colorants et les apprêts) sont rares et constituent aussi une

contre indication. Dans les faits, les tests de sensibilisation sont

exceptionnellement demandés par les médecins. Le plus souvent

on ne sait pas s’il s’agit d’une intolérance ou d’une allergie. Dans

le doute, l’éviction du type (marque, type de tricot et couleur et

non pas seulement le lot) est une règle de prudence. Les autres

contre indications concernent des situtations plus exceptionnelles :

pontages artériels récents ou en situation superficielle, volumineux

œdème avec insuffisance cardiaque sous jacente... Dans d’autres

pathologies telle que la microangiopathie diabètique, la contre

indication est discutée.


contre indications et précautions d’emploi

Le latex est souvent mis en cause dans l’allergie aux dispositifs de compression. Celui-ci représente actuellement moins de 1 % des dispositifs de compression vendus en France.


Image d’effet secondaire d’un bas de type mineure comme une irritation de l’auto-fixant à la cuisse

31

La matériovigilance est une structure administrative dépendant de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des produits de Santé (AFSSAPS) faisant obligation à tout personnel de santé ou structures de santé de déclarer les évènements indésirables ou risque d’évènements liés à l’utilisation de dispositifs médicaux dont les bas et bandes de compression font partie. Les évènements les plus graves (mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel) doivent faire l’objet d’une déclaration nationale la plus précoce possible en utilisant le formulaire approprié (DVI.DOC5*). Les autres, mineurs, doivent faire l’objet d’une inscription sur un registre dit local, tenu par le responsable local de matériovigilance, dont toute structure de santé doit disposer avec une transmission à l’autorité de tutelle différée, exception faite si le même événement mineur se répète.

Les effets secondaires sévères des bas sont exceptionnels. En témoignent les déclarations de matériovigilance, tant au niveau national que local qui ne relèveraient pas de cas graves mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel des patients.

Le plus souvent, l’imputabilité des bas dans les effets adverses graves telle que les thromboses veineuses est très difficile à évaluer. Les lésions de nécrose cutanée grave sont rares, si elles ont été décrites avec les bandes, liées le plus souvent à une pose trop serrée avec parfois des tableaux gravissimes, elles sont exceptionnelles avec les bas.

En revanche, les effets secondaires mineurs sont fréquents et bien documentés. Le plus souvent, ils sont liés à une mauvaise utilisation ou à un défaut de surveillance du bas mis en place, ce qui incite à des mesures d’éducation qu’il ne faut pas négliger : un bas médical de compression n’est pas un “bas de ville”. Dans les autres cas, il s’agit d’effets indésirables locaux liés soit à une mauvaise tolérance du tricot (frottement avec effet de râpe, peau fragile...), soit à un effet d’ordre général. Dans ce dernier cas, c’est surtout le fait de comprimer (la pression), qui est mal supporté pouvant aller jusqu’à des sensations de malaise général (bouffées de chaleur, oppression thoracique...). Les améliorations apportées par les industriels sont constantes par exemple dans la tolérance des bandes auto-fixantes avec SENSINNOV® de chez SIGVARIS.

Si la contre-indication majeure de l’insuffisance artérielle sévère domine les autres, d’autres contre indications, relatives, rares, doivent être citées : les oedèmes par infiltration néoplasique, les neuropathies périphériques, les trop fortes pressions dans les greffes cutanées, certains acrosyndromes sévères.

Les précautions d’emploi sont plus nombreuses. Telle que la mise en place d’une compression sur une plaie, une dermatose suintante ou irritative non liée à une insuffisance veineuse superficielle.

Dans le doute, il est toujours préférable de surseoir au traitement compressif dont l’absence ne peut mettre en péril la vie du patient même si elle constitue parfois une perte de chance sur le plan de la morbidité.

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Pour approfondir

*Disponible sur le site www.affsaps.sante.frVignes S. Arrault M. Effets indésirables de la compression/contention dans le traitement des lymphoedèmes des membres. J Mal Vasc 2009 ; 34(5) : 338-345.Perrin M. Skin necrosis as a complication of compression in the treatment of venous disease and in prevention of venous thromboembolism. Phlebology 2008 ; 15(1) : 27-30.qa<éaqw<

contre indications et précautions d’emploi

32

La compression médicale par bandes utilise une ou plusieurs

bandes (mono ou multi-bandes), pouvant être du même type ou

de types différents. Ceci montre combien un bandage peut-être

complexe. Le bandage obtenu est toujours multicouches, du

fait d’un recouvrement des couches l’une sur l’autre même avec

une seule bande utilisée. Il existe un grand nombre de bandes

différentes avec pour extrême d’un côté les bandes inélastiques et

de l’autre les bandes élastiques à allongement long (s’allongeant

de plus de 100 % de leur longueur initiale). Quelque soit le type

de bande utilisé, en pratique, la manière de poser le bandage fait

l’essentiel du résultat. Seule une pratique quotidienne peut amener

un applicateur à poser un bandage avec une variabilité de pression

obtenue acceptable. D’un applicateur à l’autre tout change.

En dehors de quelques conseils de base et de quelques exemples

de pose que vous trouverez au dos, il est illusoire de vouloir former

un soignant à la pose de bande à travers un livre, article, photos

ou autre écrit. Seuls les ateliers pratiques répétés avec contrôle de

pression d’interface sont recommandés.

cOmPrESSiOn médicaLE Par baS Ou bandES

caractéristiques des bandes

La pose d’une bande doit-elle toujours se faire dans le sens distal-proximal ? Il est faux de penser que toutes les bandes doivent être posées strictement de la cheville vers la racine du membre. Si ceci est valable pour les bandes élastiques, les bandes inélastiques inextensibles posées sans tension peuvent être appliquées simplement en déroulant la bande sur le membre en pouvant revenir vers la cheville, etc.


Bandage en place

Bande Dupraflex et Medica 315

33

Les bandes élastiques (bandes qui reviennent à leur dimension d’origine au repos après étirement) à allongement long (étirées au maximum, elles font plus de 100 % de leur dimension au repos) ont pour effet de conserver une pression lorsque le membre est au repos. Les bandes inélastiques n’exercent aucune pression de repos, mais une forte pression dynamique lors de la mobilisation du membre, de la marche (effet de “mur”). Les bandes élastiques à allongement court constituent un intermédiaire (allongement < 100 % peu utilisées en France). Plus on ajoute de couches (de bandes) sur un segment de membre et plus on se rapproche d’une structure complètement rigide telle qu’un plâtre. Dans un bandage multi-bandes avec des bandes de caractéristiques différentes (appelées maintenant multi-types), l’intérêt de la caractéristique propre à chaque bande se perd au profit de la structure d’ensemble, rigide.

Les études ont montré que seul un entraînement intensif à la pose quotidienne de bandes (avec contrôle de la pression obtenue par capteur mesurant la pression d’interface) améliore la reproductibilité et la répétabilité de la pression d’un bandage, même par du personnel entraîné. Mais le fait de s’arrêter de poser pendant quelques semaines ramène le soignant à la case départ ! Du fait de cette nécessaire expérience de pose, du glissement possible de la bande sur la jambe (notamment lors de la marche), de la difficulté à éduquer le patient à la pose des bandes (consommateur de temps, absence de dispositif de mesure de pressions d’interface en cabinet) de la nécessité d’une surveillance quotidienne voire pluri-quotidienne (douleur sous bandage, sillons de striction...), de la fatigabilité du matériau (perte de pression de plus du quart au bout de quelques heures qui nécessitent une remise en place du bandage), il est toujours préférable de choisir les bas aux bandes même en situation d’urgence.

Les bandes seront à privilégier lorsque le patient présente un état pathologique tel qu’un œdème dont la réduction rapide ne peut-être accompagnée correctement que par un bandage (la réduction d’un œdème important utilisera plusieurs bas de tailles différente). De même, lorsque le patient ne peut mettre en place ou déposer un bas il peut parfois le faire avec une bande.

Un bandage, même multi-bandes, ne peut être laissé plusieurs jours sans surveillance. Ceci est notamment vrai dans le cas d’un œdème. Si l’efficacité de ces bandages pour la réduction centimétrique d’un segment de membre oedémacié est constatée, elle a pour corollaire une désadaptation du bandage au fur et à mesure de la réduction centimétrique et un glissement de celui-ci.

Au cabinet médical deux types de bandes doivent être disponibles et suffisent pour ces situations : une bande inélastique et une bande élastique qui répondent à l’essentiel des situations cliniques en pratique de ville.

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Pour approfondir

REYNOLD S. The Impact of a bandage training programme. Journal of Wound Care 1999 ; 8 (2) : 55-60. PARTSCH H., RABBE E., STEMMER R. Traitement Compressif des Membres. Editions Phlébologiques Françaises. 2000. 401 pages.

caractéristiques des bandes

34

Les techniques de pose sont relativement bien codifiées, fruit de

l’expérience.

Le patient doit être préparé : peau propre, sèche, reliefs osseux

protégés et courbure de ces zones réduite (en utilisant des dispositifs

de mousses par exemple). Les zones en creux peuvent être, selon

la pathologie concernée, comblées en saillie. Le membre est en

position dite de moindre gène : pied en flexion dorsale avec un

angle à 90 % environ (position dite de repos), genou semi-fléchi.

Le début du bandage peut se situer soit à la racine des orteils puis

remonter le long du membre, soit en circulaire non serré à la cheville

et descendre sur le pied pour remonter le long de la jambe.

Le talon ne doit pas être obligatoirement bandé, ce qui est le plus

souvent le cas.

Le déroulement du pied lors de la marche doit être possible, et non

ou peu limité, de même que le chaussage.

Lors de la pose, la main qui tient la bande doit toujours rester en

contact avec le membre et ce pour éviter les “torsions”. Plusieurs

types de poses sont possibles de la circulaire simple aux tours

en huit.

cOmPrESSiOn médicaLE Par baS Ou bandES

notions de techniques de pose des bandes

Toutes les bandes se posent elles de la même manière ? La réponse est non : une bande inélastique se posera sans tension, une bande à allongement court se pose une fois la bande étirée a son extension maximale et une bande à allongement long se pose plus ou moins étirée en fonction de son habitude de pose et de l’objectif la pression.


a

a

coupe aa

coupe bbvue selon bb vue selon aa

b

b

Exemples de reliefs à protéger : la têtes des métatarses et les malléoles.

35

Exemples de techniques segmentaires de pansements :

consolidation du pansement :

L’arrêt d’un pansement en jambe peut utiliser un adhésif simple microporeux placé en bout de pansement ou pour plus de sécurité, placé longitudinalement le long de la jambe. L’utilisation des agrafes fournies est possible en veillant à ne pas blesser le patient. Les bandes inélastiques ont tendance naturellement à glisser le long du membre. Dans ce cas la consolidation avec une bande adhésive placée en situation proximale (une simple circulaire) permet d’assurer un maintien plus long. Quel que soit le bandage il est conseillé d’utiliser cette dernière technique pour tout bandage de cuisse qui ont tendance à rouler dans leur partie proximale.

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Pour approfondir

Les ouvrages de référence sont des ouvrages que l’on ne trouve plus : STEMMER R. Notions de base et techniques du pansement compressif (1984) et STEMMER R. Les pansements compressifs du membre inférieur (1998), tous deux édités par l’industriel du textile GANZONI. Il est peut être possible de vous en procurer une copie auprès de cette société. Quelques informations utiles peuvent être trouvées dans deux ouvrages déjà cités (Collection Abrégés, la Compression Médicale et Traitement compressif des extrémités aux Editions Phlébologiques Françaises) mais aussi dans des plaquettes (par exemple celle de l’Association des Médecins Vasculaires Hospitaliers).

Pied tours circulaires réguliers départ orteils

Pied tours en huit circulaire au cou de pied

Mollet tours en huit

Passage du genouPied tours en huit circulaire à la cheville

Mollet tours circulaires réguliers

Mollet déroulement spontané de la bande

Pansement de cuisse

notions de techniques de pose des bandes

36

L’observance au traitement compressif par bas passe par plusieurs

étapes qui sont incontournables.

1 – Le patient doit connaître sa pathologie, avoir une notion des

moyens actuels et consensuels de prise en charge, et la place

(l’importance) de la compression dans cette prise en charge.

2 – Le patient doit connaître son bas, sa fonction, son entretien

(par exemple, si possible un lavage quotidien, car le bas se “fatigue”

et perd de la compression au cours de la journée, environ 5-10 %,

qui sera restituée par le lavage).

3 – Le patient doit être éduqué à la pose du bas en respectant

les points clefs : pose correcte du revers, positionnement correct

du talon, massage de la jambe de la cheville vers le haut pour

obtenir une régularité des trames responsable de l’homogénéité

de la pression.

4 – Le patient doit savoir à qui s’adresser en cas de question, auprès

des acteurs locaux dans ce domaine capables de l’aider : le médecin

traitant mais surtout le médecin vasculaire ou le phlébologue, le

pharmacien / orthopédiste, l’infirmier(e), le maseur-kinésithérapeute.

5 – La question de la compression doit obligatoirement être abordée

à chaque consultation par le soignant, vérifiant le port correct,

l’usure, remettre éventuellement en cause le niveau de pression en

fonction de l’évolution de la pathologie.


observance et suivi

Est-il possible d’appliquer un corps gras sur la jambe pouvant faciliter le glissement sur la peau ? Ceci est possible mais il est nécessaire de se renseigner au préalable sur la compatibilité avec les matières textiles car par exemple les huiles minérales sont nocives pour les bas.L’enfilage est il plus facile que le désenfilage des bas ? Les premières constatations montrent qu’il n’en est rien. Pour près de la moitié des patients, le désenfilage est aussi compliqué que l’enfilage. Il met en jeu des groupes musculaires différents de l’enfilage.


Les points clefs de la pose du bas.

positionnement du talon

répartition du textile sur la jambe

positionnement du revers

37

L’éducation du patient est le point clef de l’observance mais pas le seul. Les progrès textiles sur les nouvelles fibres utilisées offrent des conditions de port plus adaptées à chaque patient, mais aussi améliorent l’enfilage ou le désenfilage des bas. Simplement cette “panoplie” doit pouvoir être mise à la disposition des patients. C’est à travers l’essayage et l’expérience de l’applicateur que peuvent se transmettre au patient ces progrès industriels. Le médecin est aussi fortement impliqué. A chaque consultation, le patient doit avoir son bas sur lui pour être vérifié. Régulièrement, en cabinet médical, on peut faire le constat que le patient ne porte pas son bas, avec pour explication la plus fréquente de ne pas faire perdre de temps au médecin le jour de la consultation. C’est une erreur à corriger. Le médecin doit donc employer les “grands moyens”, faire participer son secrétariat pour rappeler qu’à chaque consultation, notamment chez le médecin vasculaire, le patient doit apporter ses bas de compression. Cette discussion autour de la compression permet aussi d’harmoniser le discours entre le médecin et le pharmacien/orthopédiste. Notamment autour de la classe de compression qui peut être sous-dosée par l’un ou par l’autre parfois à juste raison. En effet, bien que l’objectif de pression théorique recommandé doive être respecté, il faut se rappeler qu’il s’agit d’un objectif de pression à la cheville, très réducteur quant à la pression nécessaire le long du membre. De plus, on ne sait pas actuellement dans quelle fourchette de pression encore utile s’inscrit cette pression recommandée. Tout ceci pour dire que l’attitude qui vise à sous doser (classe 2 à la place d’une classe 3 par exemple) pour soi disant obtenir une meilleure adhésion au traitement pour ensuite passer à la pression recommandée n’est pas systématiquement à jeter à la poubelle. Elle peut être utile mais dans certaines circonstances seulement qu’il serait trop long de développer ici.

La durée de port joue sur l’observance. Le port nocturne n’est pas recommandé sauf exception en post chirurgie, appliqué par certains. Si la durée de port habituellement recommandée est le nycthémère, il est parfois possible de jouer sur cette durée pour améliorer l’observance. Une utilisation sur quelques heures (1 à 2 heures), le soir en fin de journée en période estivale pourrait, mais cela n’est pas démontré, améliorer le confort nocturne. Une seule étude montre que lors d’une port plus

bref de 4 heures, l’effet favorable du bas sur certains symptômes se poursuit au-delà de la durée du port. Il ne faut pas pour autant réduire systématiquement cette durée qui doit rester la plus longue possible surtout au travail dans des conditions où les jambes vont souffrir. Lors de l’activité musculaire (marche...) le port ne doit pas être oublié. En effet il est maintenant bien démontré que les pressions dynamiques obtenues lors de la contraction musculaire sont les plus importantes. Le port de la compression est donc intimement lié aux conditions non seulement de vie professionnelle mais aussi de vie sociale des patients qu’il est indispensable de connaître à minima pour leur répondre au mieux.

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Pour approfondir

Le sujet étant très peu traité dans la littérature et presque exclusivement sur la compression par bandes (sur ce sujet voir Van Hecke A. J Clin Nurs 2007 ; 17 : 29-39 et Annells M. J Clin Nurs 2008 ; 17 : 350-9), posez-moi vos questions par courrier : Dr D. RASTEL. 30 place Louis Jouvet. 38100 Grenoble ou par courriel à l’adresse suivante : [email protected].

observance et suivi

38

Les Sociétés dites Savantes qui peuvent jouer un rôle dans

la compression médicale dans la pathologie veineuse sont: la

Société Française de médecine vasculaire (SFMV : 1500-1800

membres), la Société Française de Phlébologie (SFP : 500-

900), la Société Française des plaies et cicatrisations et la Société

Française d’angiologie (300-400). La SFMV et la SFP apportent

chacune une expertise qui lui est propre. Historiquement la SFP,

dans le domaine de la phébologie est la plus ancienne. La SFMV se

structure en niveaux régionaux, les associations régionales de

médecine vasculaire (ARMV), mais qui fonctionnent de manière

indépendante de la SFMV. La Société Française des Plaies et

cicatrisations apporte son expertise dans la prise en charge

compressive des ulcères. La formation médicale universitaire est

assurée par les cours de la capacité d’angiologie et il existe

un collège d’enseignants (le CEMV : Collège des Enseignants de

Médecine Vasculaire). Cependant l’enseignement de la compression

y est pauvre tant sur le plan du contenu que de la mise à jour des

connaissances. deux diplômes universitaires (Université Pierre

et Marie Curie, Paris VI) ont été créés dont un spécialisé dans la

compression et proposant aussi des cours en ligne (Université

Francophone). En dehors des travaux de recherche soumis en tant

que communication orale ou affiche (poster), c’est la SFP qui offre,

lors de son congrès annuel la meilleure plate-forme de formation

continue sur la compression par des synthèses et ateliers

pratiques qui y sont proposés. Des formations sont aussi assurées

dans certaines grandes orthopédies. Je précise que les Sociétés

Savantes possèdent leur organe de presse médicale dans lesquels

des articles traitant de la compression sont publiés. Je signale aussi

que certains sites internet spécialisés dans ce domaine avec une

forte expertise en formation existent ainsi que des réseaux de soins

avec leur propre site laissant une place importante au traitement

compressif (ex. : GRANTED).

Les sites des fabricants sont aussi une source de données avec

toutes les réserves sur la partialité de la qualité des données mais

il faut savoir que les Sociétés Savantes et leurs congrès sont

largement subventionnés voire n’existent que par le financement

des industriels.


sociétés savantes et formation

L’angiologie est elle une spécialité ? En fait non, il s’agit d’une capacité. Le médecin angiologue ou angéiologue ou médecin vasculaire est un médecin exerçant à titre exclusif la médecine vasculaire, il n’est pas reconnu comme spécialiste en médecine générale ni comme autre spécialiste.


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Société Française de médecine vasculaireSecrétariat : I. Dauriac. Service de Médecine Vasculaire. CHU Rangeuil. Toulouse.Presse : La lettre du Médecin Vasculaire, le Journal des Maladies Vasculaires (6 numéros/ans ; référencée).Site Internet : http://www.sfmv.fr

armv rhône-alpesSecrétariat : F. Bucci. 7, rue Lesdiguières. 38000 Grenoble. Site Internet : http://www.armv-ra.fr

Société Française de PhlébologieSecrétariat : 46, rue Saint Lambert. 75015 ParisPresse : Phlébologie (4 numéros par an ; non référencée) Site Internet : http://www.sf-phlebologie.org

Société Française et Francophone des Plaies et cicatrisationsSecrétariat : 9, avenue Carnot. 91370 Verrières Le BuissonPresse : Journal des Plaies et Cicatrisations (4 numéros par an)Site Internet : http://www.sffpc.org

Société Française d’angiologieSecrétariat : Michèle Cazaubon (à contacter sur le site)Presse : Angéiologie (4 numéros/ans ; non référencé). Site internet : http://www.angeiologie.fr

collège des Enseignants de médecine vasculaireSur le site Angioweb

diplôme universitaire de PhlébologieDirecteur d’enseignement : Pr A-C BenhamouUniversité Pierre et marie Curie ; Paris VI

diplôme universitaire de compression médicale Directeur d’enseignement : Pr A-C Benhamou et Dr J-P Benigni.Université Pierre et Marie Curie ; Paris VI

divErSRéseau de soin (financements ARS) : http://www.granted.com Certains sites comme : http://www.ulcer.com ; http://www.escarre.com ; http://www.varices.com.

POur En SavOir PLuS

didier rastel est médecin vasculaire à Grenoble, activité qu’il exerce après plusieurs années passées dans le milieu industriel de la compression médicale. Il est Expert auprès de la Haute Autorité de Santé et Chargé de cours à l’Université Paris VI.Très concerné par les questions d’éducation du patient et d’observance il cherche à mieux faire connaître ce domaine de la thérapeutique médicale.

sociétés savantes et formation

© Editions Lion six 16, rue d’Inkermann - BP 2154 - 69603 Villeurbanne Cedex T. 04 78 24 01 21 - F. 04 72 74 10 93 - [email protected] Conception / réalisation : Art PublicitaireImpression : FerreolISBN : 978-2-916199-63-4Imprimé en décembre 2010 - Dépot légal : 4e trimestre 2010

dr didier raSTEL 30, place Louis Jouvet - 38100 Grenoble

guide pratique de la compression

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