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GUIDE PRATIQUE COMPEX 3GUIDE PRATIQUE COMPEX 3

GUIDE PRATIQUE:AS 23/02/07 11:13

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GUIDE PRATIQUE:AS 23/02/07 16:16

LISTE DES PROGRAMMES

Catégories Programmes m-3 m-5 m-1 m-6CanalTENS

PROGRAMMES CLASSIQUES

Réhabilitation Amyotrophie � � 2

Prévention amyotrophie � � 2

Renforcement � � 2

Prothèse hanche � 2

Syndrome rotulien � 1

Coiffe des rotateurs � � 2

LCA �

Lésion musculaire � � 2

Point moteur

Antalgique Tens �

Tens modulé �

Endorphinique � � 2

Décontracturant � � 2

Cervicalgie � � 2

Dorsalgie � � 2

Lombalgie � � 2

Lombo-sciatalgie � � 2

Lumbago � � 2

Epicondylite �

Torticolis � � 2

Arthralgie �

Vasculaire Jambes lourdes � �

Insuffisance veineuse 1 �

Insuffisance veineuse 2 �

Insuffisance artérielle 1 �

Insuffisance artérielle 2 �

Prévention crampes � �

Capillarisation � �


PROGRAMMES SPÉCIFIQUES

Courant direct Iontophorèse

Hyperhidrose

Œdème

Dénervé Total auto

Partiel auto

Total manu

Partiel manu

Renforcement 1/1 �

Ago/Antago Amyotrophie 1/1 �

Amyotrophie 2/1 �

Renforcement 2/1 �

Incontinence Incontinence d’effort

Instabilité vésicale

Incontinence mixte

Prévention post-partum

Spasticité Pied hémiplégique �

Spasticité �

Épaule hémiplégique � 2

Hémophile Hémophile amyotrophie � 2

Hémophile renforcement � 2

Esthétique Tonification � �

Raffermissement � �

Galbe � �

Affinement � �

Abdos �

Fessiers �

Cutanéo-élastique � �

Calorilyse �

Adipostress

Personnalisé

GUIDE PRATIQUE:AS 23/02/07 11:13 Page 4

SOMMAIRE

Principes fondamentauxpage 9

Programmes de neurostimulationpage 29

Iontophorèsepage 65

Muscles dénervéspage 81

Œdèmepage 95

Indications spécifiquespage 97


PRÉPARATION PHYSIQUE

Sport Potentiation �

Endurance �

Résistance � �

Force � �

Force Explosive � �

Pliométrique � �

Hypertrophie � �

Décrassage � �

Stretching �

Gainage � �

Renforcement lombaires � �

Récupération active � �

Récupération plus � �

Fitness Musculation � �

Body building � �

Définition musculaire � �

Aérobie � �

Anaérobie � �

Power � �

Step � �

Cross-endurance � �

Cross-training Fartlek � �

Cross-résistance � �

Cross-explosivité � �

Massage Massage tonique � �

Massage relaxant � �

Massage regénérant � �

Massage anti-stress � �

Massage ondulé 1 � �

Massage ondulé 2 � �

Test Demo � � � �


Principes fondamentaux

9

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PréambulePage 11

Courant optimalPage 16

Notions élémentaires d'électrophysiologie de l'excitationPage 22

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A : La loi fondamentale de l’électrostimulation

L’électrothérapie a connu récemment d’importants progrès qui sont encore peu ou malconnus par ses utilisateurs. Les changements et l'amélioration de l'électrothérapie sont telsque cette discipline apparaît comme un nouveau concept qui ne peut être appliquécorrectement et efficacement qu'avec du matériel de haute technologie et de grande qualité.Le but de ces articles est de développer ce nouveau concept auprès des utilisateurspotentiels de Compex et d'apporter à ceux qui travaillent déjà avec ce matériel les explicationset les données permettant, en fonction des connaissances actuelles et des travauxscientifiques réalisés, une utilisation optimale de leur stimulateur Compex.

L'électrostimulation est une technique quiconsiste à produire des potentiels d'action(P.A.) au niveau des cellules excitables(nerveuses ou musculaires) au moyen d'uncourant électrique.

Il existe au niveau de la membrane de lacellule nerveuse un potentiel dit de reposd'une valeur moyenne de - 70 mV, la faceinterne de la membrane étant de polariténégative par rapport à l'externe. Pourexciter la membrane de la fibre nerveuse,c'est à dire provoquer l'apparition d'un P.A.

à sa surface, il suffit de réduire le potentielde repos jusqu'à une certaine valeur seuilqui est en moyenne de - 50 mV (fig. 1). Unefois cette valeur seuil atteinte, lamembrane passe de l'état de repos à celuid'activité. Un P.A. apparaît qui se déplacetout le long de la fibre nerveuse ; c'estl'influx nerveux qui soit va vers les musclespour commander leur contraction, soitrevient de la périphérie vers le cerveaupour lui rapporter des informationssensitives.

PRÉAMBULEPRÉAMBULE

Electrostimuler une fibre nerveuse serésume donc à réduire en un point de lamembrane le potentiel de repos jusqu'à lavaleur seuil au moyen d'un courantélectrique appliqué sur la peau. La premièrequestion qui se pose est, bien entendu, lechoix du courant stimulant. Quel type decourant allons-nous utiliser ? De touteévidence un seul courant doit être utilisé :celui qui est capable de réduire le potentielde repos jusqu'à la valeur seuil tout en étantle plus confortable pour le patient.Autrement dit, les paramètres électriquesde ce courant doivent être minimum : sonénergie de stimulation, son énergie et sadurée doivent être les plus faibles possibles !

Il va donc nous falloir pour trouver lescaractéristiques de ce courant optimumconnaître la loi fondamentale à laquelle ildoit répondre. Le rappel et l'explication decette loi constituent les objectifs de ce pre-mier chapitre. Celui-ci est suivi d'undeuxième dans lequel, sur la base decette loi fondamentale et des notions quil'entourent, les caractéristiques du cou-rant optimum seront déterminées.

C'est à la fin du siècle dernier et au débutde celui-ci que de célèbres physiologistes telsque Weiss, Hoorweg, Du Bois Reymond,Lapicque, grâce à de remarquables expé-riences et d'intenses discussions, ont putrouver la loi fondamentale de l'électrostimu-lation et son expression mathématique.

fig. 1


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uxEn se basant sur les travaux de Hoorweg,Weiss (médecin et physiologiste parisien)mit en évidence l'importance prioritaire dela quantité de charges électriques appor-tée par le courant de stimulation. Ses expé-riences le conduisirent à la constatationfondamentale que pour obtenir une stimu-lation, ce n'est pas la forme du courant quiimporte mais la quantité de courant dansun laps de temps déterminé. Autrementdit, si l'on donne les valeurs des seuils d'ex-citation en quantité d'électricité (en char-ges électriques) qu'il faut apporter pour lesatteindre, ces valeurs sont comparablesmême pour différentes formes d'accidentélectrique de même durée totale.

Puisque la quantité de charges électriquesapportée par le courant de stimulation est lefacteur fondamental, Weiss étudia la façondont se modifie cette quantité de chargesnécessaire à atteindre le seuil (c'est à dire àprovoquer la stimulation) en fonction de ladurée du courant que l'on applique. Il effectuaune série de mesures pour déterminer larelation "quantité de courant - duréed'application” dans une gamme de temps depassage du courant allant de 0,23 ms à 3 ms.

Rendons hommage en passant au génieexpérimental de Weiss, qui sans oscillo-scope ni électronique, réussit à produireavec une extrême précision ces courantstrès brefs au moyen d'un circuit électriqueouvert et fermé par le passage d'une balle defusil de vitesse connue au travers de papiersconducteurs placés à différentes distancesles uns des autres.

De ces expériences, Weiss trouva qu'ilexiste une relation linéaire entre la quantitéde charges nécessaire pour atteindre leseuil de stimulation et la durée d'applicationdu courant (fig. 2).

Pour rappel : la quantité de charges électriques (Q) fourniepar un courant électrique d'intensité (I) en untemps donné (t) est le produit de l'intensité

fois le temps.

Q = I x t

Q = q + it

Q = la quantité de courant nécessaire pour atteindre le seuil. C'est aussi la quantité des chargesélectriques apportées par le courant de stimulation ; la valeur de Q étant donnée par le produit(I x t) de l'intensité du courant de stimulation multiplié par son temps d'application.

t = la durée d'application du courant que l'on appelle la durée d'impulsion.

i = un coefficient déterminé expérimentalement et dont la grandeur est celle d'un courantélectrique (intensité).

q = un coefficient déterminé expérimentalement dont la dimension est celle d'une quantité decharges électriques ; q correspond à l'intersection de la droite avec l'axe des ordonnées et peutêtre calculée comme la valeur de Q lorsque t est égal à zéro.

Relation linéaire entre la durée de l'impulsion électrique et la quantité d'électricité appliquée pour atteindre le seuil d'excitation :

Q = q + it

Weiss découvrit donc la relation mathématique qui lie la durée de l'impulsion à la quantitéd'électricité nécessaire pour produire la stimulation. A juste titre, il appela cette relation : "formule fondamentale" :

Lapicque, électrophysiologiste plus large-ment connu que Weiss, ne trouva pas, enfait, une nouvelle loi de l'électrostimulation,mais il réalisa de nombreuses expériencesqui confirmèrent la formule fondamentale.Il mit celle-ci sous une autre forme mathé-

matique pour en tirer des coefficients,du nom de Rhéobase et Chronaxie, aux-quels il donna une signification physiolo-gique.

Lapicque développa la "formulefondamentale", comme suit :

Q = q + itor Q = It

avec

I : intensité du courant de stimulation

t : durée d'impulsion

donc It = q + iten divisant les deux termes par t, Lapicque obtient

I = + iqui est la relation entre l'intensité du courant et la durée pendant laquelle il faut l'appliquer pour obtenir

la stimulation (fig. 3).Relation de forme hyperbolique entre l'intensité du courant et la durée de l'impulsion, mise en évidence

par Lapicque, et donnée par sa formule

I = + i dérivée de la formule fondamentale de Weiss.

fig. 3

t

q

t

q

fig. 2

(Quantité de courant nécessaire pour atteindre le

seuil de stimulation)

(Durée d' application)


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uxIl ressort du développement de Lapicqueque, même lorsque la durée d'applicationdu courant est infinie (t = ∞), il faut pourstimuler que le courant ait un minimumd'intensité que l'on appelle Rhéobase (Rh).

si t = ∞ donc = 0

dans ce cas I est la Rhéobase (Rh)

et Rh = i

t

q

en effet :puisque Rh = i lorsque I = 2 Rh

donc I = 2 i et t est la Chronaxie (t ch)

lorsque I = 2 Rh

donc de l'équation I = + i

on obtient 2 i = + i

donc i = tch =

La Rhéobase, cette intensité minimalequ'il faut atteindre pour stimuler mêmeavec une très longue durée d'impulsion,correspond en fait au coefficient i de laformule de Weiss qui a bien, comme nousl'avons vu, les dimensions d'une intensitéélectrique.

t

q

tch

q

tch

q

i

q

Lapicque donna le nom de Chronaxie à ladurée minimum pendant laquelle il fautappliquer un courant dont l'intensité estdouble de la Rhéobase pour obtenir lastimulation. En fait, il réalisa que laChronaxie est une constante de temps quicaractérise l'excitabilité d'un tissu et qu'ellea pour valeur le rapport q / i.

Remarquons ici que la Chronaxie peut se calculer mathématiquement à partir de la formulefondamentale de Weiss. En effet comme on le voit sur la figure 4.

la Chronaxie correspond à la valeur du temps lorsque Q = o

soit Q = q + it si Q = o donc q + it = o donc it = q et t = .i

q

fig. 4

B : Résumé

La stimulation électrique, c'est-à-dire la réduction du potentiel de repos jusqu'au seuild'excitation au moyen d'un courant électrique, est un phénomène qui répond à une loiphysiologique fondamentale. Celle-ci nous indique que :

1 C'est la quantité de charges électriques apportée par le courant qui constitue le facteurdéterminant de la stimulation. Dans le domaine de la stimulation il faut donc raisonner en terme de quantité de courant quiest le produit (I x t) de l'intensité (I) fois la durée d'application (t).

2 Cette quantité de courant répond à une formule fondamentale :Q = q + it

où Q est une fonction linéaire du temps.Lapicque exprime cette formule d'une autre façon par la relation

"intensité - durée d'impulsion" : I = + i et il en déduit

a) la Rhéobase (Rh) : intensité minimum qu'il faut atteindre pour stimuler avec unedurée de passage du courant infinie

Rh = ib) la Chronaxie (tch) :temps minimum pendant lequel il faut appliquer un courant d'intensité double de laRhéobase pour stimuler

tch =

t

q

i

q

Références

• Physiologie Tome II Le Système nerveux et Muscle

Charles Kayser édt. Flammarion

• Lapicque, L : Définition expérimentale de l'excitabilité

Soc. Biologie 77 (1909), 280-283

• Lapicque, L : La Chronaxie et ses applications physiologiques

Hermann & Cie, Paris, 1938

• Weiss, G : Sur la possibilité de rendre comparable entre eux les

appareils servant à l'excitation électrique

Arch. itali. Biol. 35 (1901), 413-446

• Irnich, W : The chronaxie time and its practical importance

Pace 3 (1980), 292-301

• Cours de Physiologie Humaine Tome I

Prof. Colin F. Université Libre de Bruxelles

• Traité de Physiologie Médicale

Arthur C. Guyton édt. Doin

• Physiologie Humaine

Philippe Meyer 2e édition Flammarion Médecine Science

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uxLE COURANT OPTIMALLE COURANT OPTIMAL

A : Introduction

B : Caractéristiques du courantoptimal

L'abord de ce chapitre décrivant les caractéristiques du courant optimal d'électrostimulationnécessite en un premier temps la lecture des rappels et des notions développés dans le chapitreprécédent : "La loi fondamentale de l'électrostimulation".Le courant optimal peut se définir comme étant celui capable de réduire le potentiel de reposjusqu'à la valeur du seuil de stimulation dans le cadre de la loi de Weiss, tout en offrant lemaximum de confort au patient. Cette dernière exigence sera remplie en minimisant lesparamètres électriques du courant de stimulation, c'est-à-dire en utilisant une intensité électrique(I), une durée de passage de l'onde électrique (t) et une énergie électrique (W) les plus réduitespossible.Les conditions étant posées, déterminons maintenant les caractéristiques du courant qui lesrempli.

1 Onde électrique de stimulation produite par générateurde courant

3 Forme de l'onde électrique de stimulation

2 Type d'installation de l'onde électrique de stimulation

Nous pouvons déjà préciser qu'il faut utiliser des impulsions de courant, c'est-à-dire produitespar un générateur de courant, pour les raisons suivantes :

• Le premier point démontré par Weiss est l'importance de la quantité de chargesélectriques apportées par le courant de stimulation ; or cette quantité de charges ne peut êtrecontrôlée que par un générateur de courant.

• Etant donné les variations de la résistance de la peau, seul un générateur de courantpermet de travailler dans des conditions stables et reproductibles.

• Si l'on veut travailler avec une certaine forme d'impulsion électrique, seul legénérateur de courant permet de maintenir constante en courant la forme de l'impulsion danssa traversée de la peau et des tissus.

Selon la loi de Weiss Q = it + qdonc I t = it + qdonc (I - i) t = q

avec i = Rhéobasei est un courant qui s'oppose au courant de stimulation I

Tant que le courant de stimulation I a une valeur inférieure à i (c'est-à-dire à la Rhéobase) il estinutile, car il ne peut pas modifier le potentiel de repos par accumulation de charges électriquesau niveau de la membrane excitable (fig. 1).

Analyse des différentes formes d'installation du courant de stimulation

t1, t2, et t3 sont des temps d'application de courant inutiles puisque lors de ces périodes I < i.

fig. 1

Un seul type d'établissement de l'onde électrique de stimulation permet d'offrir une efficacitéimmédiate, c'est la verticale (fig. 2). Dans ce cas, il n'y a pas de délai d'efficacité et la durée depassage de l'onde électrique en est d'autant réduite.

fig. 2Le courant de stimulation d'établissement verticale àune valeur supérieure à i, la Rhéobase, produitinstantanément une accumulation de chargesmodifiant le potentiel de repos.

Lorsque le courant de stimulation a atteint verticalement une intensité supérieure à laRhéobase, comment doit-il évoluer pour offrir le maximum de confort ?

Il doit avec un minimum d'intensité, apporter en un temps t la quantité de chargesélectriques. Q = it + q nécessaire à déclencher le potentiel d'action.

Comme Q = I.t., il apparaît clairement que le rectangle est la forme d'onde capable defournir la quantité de charges Q avec un minimum d'intensité I (fig. 3).

fig. 3 Comparaison de différentes formes d'impulsion électrique de même durée,d'installation verticale et apportant la même quantité de chargesélectriques, ce qui correspond graphiquement à des surfaces égales.


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uxAvec des impulsions d'une autre forme que le rectangle, il faut, pour apporter la mêmequantité de charges électriques, utiliser des intensités plus élevées qui sont de ce fait d'autantmoins confortables pour le patient.

4 Durée de l'impulsion électrique rectangulaire

Précisons tout d'abord que nous nous situons dans une certaine tranche de duréed'impulsion. La loi de Weiss s'applique pour des durées de passage du courant de stimulationvoisines des constantes d'excitation k.C‘est-à-dire dans le cas des motoneurones pour une fourchette de temps allant de 100 à3000 microsecondes.

k = = chronaxie

ln2

chronaxie

0,693

L'énergie électrique qui traverse la peau et les tissus est minimum pour une durée d'application du courantde stimulation, c'est-à-dire pour une durée d'impulsion, que l'on trouve en calculant

la dérivée à la courbe d'énergie au point d'énergie minimum (fig. 6).

La dérivé de W = ( + 2 q i + i t) R est = ( - q t + i ) R

La dérivée est la pente de la tangente en tout point d'une courbe. Et comme au point d'énergie minimum cette pente est nulle puisque parallèle à l'abscisse,

on peut donc écrire :

pour W minimum = ( - q t + i ) R = 0

donc q t R = i R - t = - t =

Comme nous l'avons vu plus haut, R n'intervient pas pour la détermination de la durée d'impulsion correspondant à l'énergie minimum.

L'énergie électrique passant dans la peau et les tissus est donc minimum quand la durée

d'impulsion rectangulaire est égale à ce qui est en fait, comme nous l'avons vu dans l'article sur la

loi fondamentale de l'électrostimulation, la valeur de la chronaxie.

C'est d'ailleurs pour cette raison qu'au début du siècle les pionniers de l'électrophysiologie ont choisila chronaxie comme valeur caractéristique de l'excitabilité d'un tissu indépendante des variations

de la résistance de la peau.

Donc, la durée de l'impulsion rectangulaire devra, pour réduire l'énergie électrique à son minimum, être égale à la chronaxie de la structure nerveuse que l'on veut exciter.

Relation entre l'énergieélectrique et la duréed'impulsion

fig. 4

fig. 5

fig. 6

dt

dwtq 22

22

dtdw 22 2

22 2 22

i

q

i

q2

i

q

Le troisième facteur électrique que l'on souhaite minimiser pour avoir une stimulation laplus confortable possible est l'énergie électrique W.Nous savons que l'énergie électrique est donnée par la formule W = I 2 . t . R. où :

I : est l'intensité du courantt : sa durée d'application

R : la résistance de la peau

Avec la relation de Weiss ou de Lapicque nous avons

I = + i

et nous pouvons remplacer I par sa valeur dans l'équation de l'énergie.

Nos obtenons W = ( + i) t.R.

en développant : W = ( + 2 i + i ) t.R.

= ( + 2 q i + i t) R.

Lorsque t o, W ∞

Lorsque t ∞, W ∞

La forme de cette courbe est donnée par la figure 4.

q

t

q

t

q

t

2

2

q

t

2

2

q

t

2

2

⇒

⇒

⇒

⇒

qi

2

Variations de l'énergieélectrique suivant larésistance de la peau

W = ( + 2 q i + i2 t) Rn

avec : R1 > R2 > R3

tq 2


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ux 5 Compensation de l'impulsion rectangulaire

À chaque fois que l'on veut produire une excitation, on envoie une impulsion de courantrectangulaire dont la durée est égale à la chronaxie de la structure nerveuse que l'onsouhaite exciter. La répétition du phénomène d'excitation sera obtenue par la répétition del'impulsion électrique.

Que ce soit en électrothérapie antalgique ou excito-motrice, les stimulations vont cor-respondre à des séries d'excitations déterminées par des trains d'impulsions.La répétition des impulsions si elle ne sont pas compensées, va entraîner un phénomène depolarisation car la moyenne électrique n'est pas nulle (fig. 7).

fig. 7

Série d'impulsions non compensées.La moyenne électrique n'est pas nulle, ce qui entraîne un phénomène de polarisation.

fig. 8

Impulsion rectangulaire compensée ; S1 = S2donc moyenne électrique nulle.

moyenne électrique = 0

Ce courant polarisé équivaut à un courant continu de valeur égale à l'intensité moyenne.Appliquer sur la peau un tel courant polarisé a les mêmes inconvénients qu' un courantgalvanique, c'est-à-dire des risques de brûlures cutanées dans tous les cas, et parfois desphénomènes d'ionisation au niveau d'un éventuel matériel métallique d'ostéosynthèse.

Pour résoudre le problème de la polarisation, il faut compenser l'onde positive par une ondenégative de même valeur en quantité de charge électrique, c'est-à-dire de même surface enreprésentation graphique (fig. 8). Ainsi la moyenne électrique est égale à zéro, le courant estdit totalement compensé et les risques inhérents à la polarisation sont supprimés.

C : Résumé

Le courant d'impulsion capable de produire l'excitation (potentiel d'action), tout en offrant lemaximum de confort au patient peut être appelé courant optimal. Cette impulsion doitrépondre aux caractéristiques suivantes :

1 Impulsion de courant, c'est-à-dire produite par un générateur de courantconstant.

2 Installation verticale : afin d'avoir une efficacité immédiate et de réduire letemps d'application du courant.

3 Forme rectangulaire : afin de travailler avec une intensité électrique la plusréduite possible.

4 Durée d'impulsion égale à la chronaxie de la structure nerveuse à exciter : afinde réduire l'énergie électrique à son minimum.

5 Impulsion compensée à moyenne électrique nulle : afin d'éviter les effetssecondaires liés à la polarisation.


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uxNOTIONS ÉLÉMENTAIRESNOTIONS ÉLÉMENTAIRESD'ÉLECTROPHYSIOLOGIED'ÉLECTROPHYSIOLOGIE

DE L'EXCITATIONDE L'EXCITATION

A : Introduction

Le passage d'un courant électrique àtravers un tissu vivant excitable entraîneune modification du potentiel de repos (Vo).

Le potentiel de repos ainsi modifié s'ap-pelle potentiel local (V).

Si la variation du potentiel local estsuffisamment intense et dans la bonnedirection un état d'instabilité est atteint etle phénomène d'excitation, c'est-à-dire lepotentiel d'action, survient. La valeur que lepotentiel local V doit atteindre, pour qu'unpotentiel d'action apparaisse, est appeléele seuil d'excitation (So).

Le potentiel local V, induit par les chargesélectriques apportées par le couranttraversant le tissu excitable (que nousassimilons à un neurone) retourne à savaleur initiale Vo lorsque le courant estsupprimé. Ce retour aux conditions derepos ne se produit pas instantanémentmais bien graduellement, de la mêmefaçon que la décharge d'un condensateur.La loi mathématique du retour de V à savaleur originale de repos est :

Où k a les dimensions du temps et est laconstante de temps d'excitation. La cons-tante de temps d'excitation caractérise lefait que le potentiel local tend à retourneravec une certaine vitesse à sa valeur initia-le lorsque le neurone n'est plus soumis àl'action du courant.

Pendant le passage du courant, le potentiellocal V augmente non pas instantanémentmais de façon exponentielle, comme lacharge d'un condensateur, avec k commeconstante de temps. Cette constante définitdonc la tendance qu'a le neurone às'opposer ou à résister à la variation depotentiel induite par les charges électriquesapportées par le courant de stimulation ;phénomène identique à la charge d'uncondensateur.

Précisons bien que k ne dépend en rien dela forme et des caractéristiques du courantde stimulation, c'est une propriété duneurone lui-même qui exprime le facteurtemps de sa tendance à ramener lepotentiel de membrane à la valeur de repos.

La valeur critique que le potentiel local Vdoit atteindre pour déclencher l'excitationc'est-à-dire le seuil d'excitation So, est unevaleur constante uniquement si la durée depassage du courant est extrêmementcourte. Si par contre le courant dure pluslongtemps, le seuil s'élève (S). Ce phénomèneest démontré par le fait bien connu qu'uncourant augmentant doucement doit pourexciter atteindre une valeur plus élevée,qu'un courant augmentant rapidement. Ce relèvement du seuil d'excitation estconnu sous le nom d'accommodation.L'accommodation est une augmentationdu seuil (S) qui est la conséquence de lamodification du potentiel local induite parles charges électriques apportées par lecourant traversant le neurone. L'augmentation du seuil n'est pas instanta-née, elle se fait progressivement à une cer-taine vitesse. Un second facteur temps (λ)intervient donc dans le processus de l'exci-tation électrique, celui-ci définissant le tauxde changement du seuil S.

dtdV

kV-Vo

(1)=

dtdS

λ(S - So)

(2)=

Les charges électriques apportées par lecourant traversant le neurone modifient lepotentiel de membrane. Elles produisentun potentiel local V et celui-ci entraîne uneaugmentation du seuil S. L'excitation a lieusi l'apport de charges électriques est

suffisant pour que le potentiel localrattrape la valeur du seuil c'est-à-direlorsque V = S (fig. 1).

Cette équation est pour S ce que l'équation (1) est pour V, avec λ à la place de k.

∅V = V-Vo = Vm ax (1-e )kt

Le processus de l'excitation est donc déter-miné par deux constantes de temps :

k la constante d'excitationλ la constante d'accommodation

Celles-ci sont indépendantes l'une del'autre. On peut, en effet, modifierexpérimentalement dans une largemesure λ indépendamment de k, enchangeant les concentrations ioniques deCa. Ces deux constantes ont des valeurstrès différentes l'une de l'autre, mais λ est

toujours beaucoup plus grande (100 à200 fois) que k. Dans le cas desmotoneurones humains, on peut retenirdes valeurs moyennes approximatives de300 µs pour k et de 50 ms pour λ.

Il faut en effet que k soit plus petit que λpour que le processus de l'excitationpuisse avoir lieu. Ainsi le potentiel local Vpeut augmenter plus rapidement que leseuil S et finir par le rattraper. Si k étaitplus grand que λ, le seuil s'élèverait plusvite que le potentiel local et ne serait doncjamais rattrapé.

B : Étude du processus d’excitation par un courant constant

Pour simplifier, nous nous contenteronsd'étudier ici le processus de l'excitationproduite par un courant constant. La mêmeétude pouvant être faite avec des courantsexponentiels, sinusoïdaux, linéaires,progressifs, ou de n'importe quelle autreforme, les résultats étant similaires.

Prenons pour notre exemple des chiffressimples :

k = 1 msec.λ = 50 msec.

Le problème du processus d'excitation serésume à savoir si V rattrapera S ou bien Saura le temps de s’échapper ?

Lorsque le potentiel local V est ramené à sa valeur de repos Vo, S retourne exponentiellementà sa valeur initiale So avec λ comme constante de temps selon la loi mathématique :

fig. 1-

-


donc

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uxC : Excitation par un courant den’importe quelle forme

D : Relation chronaxie - constanted’excitation

f ig . 2

f ig . 3

Nous voyons donc apparaître la relationintensité - durée donnant le temps auquelV croise S pour différentes intensités decourant. Les temps utiles sont d'autant

plus courts que le courant est plus intense(fig. 3).

0ll = ————

k1 - et

- avec lo = Rhéobase k = constante d’exitation

Cette relation s'applique pour descourants de durée très courte comparé àla constante d'accommodation. Ainsil'accommodation peut être négligée etl'excitation apparaît lorsque V = So. C'estpourquoi dans la relation intensité - duréeseul intervient la constante d'excitation k;la durée des courants utilisés ayant desvaleurs proches de k (de 0,2 ms à 3 ms).

Si les durées des courants appliquésétaient plus longues, alors le seuils'élèverait, et l'excitation aurait seulementlieu si V devient égal à S. Dans ces cas, ilfaut reconsidérer la relation intensité -

durée puisque la rhéobase ne garde pas lavaleur Io, elle s'élève à une valeur I1 > Iodéterminée par les constantes d'excitationet d'accommodation. La rhéobase réelle Ioétant liée à la rhéobase observée I1 par larelation :

0l

1l

k

k - 1λλ1

—— = (———)

Il est possible d'établir l'équation du potentiellocal V et de déduire sa valeur à n'importequel moment pour n'importe quelle forme decourant. De même, une équation peut êtreétablie pour l'évolution du seuil. Ces équationsfont appel à de solides notions de mathéma-tique et elles sont du domaine des spécialistes

de l'électrophysiologie. C'est pourquoi nouspensons inutile de les développer dans lecadre de cet ouvrage. Notons toutefois quegrâce à ces équations qui donnent la variationde V et S, il est possible d'étudier le processusde l'excitation par n'importe quelle forme decourant de n'importe quelle durée.

La chronaxie étant une valeur caractéris-tique de l'excitabilité d'un tissu, il est inté-ressant de déterminer la relation qui la lieà cet autre facteur caractéristique de l'ex-citation qu'est k.

La chronaxie est le temps utile cor-respondant à un courant de stimulationdont l'intensité est le double de la rhéoba-se c'est-à-dire 2 Io. Il est donc très simplede trouver la relation entre chronaxie etconstante d'excitation à partir de la formu-le donnant la relation intensité - durée

o

ch

l

o o

o2l

o2l =

2l ( ) = l

l =

= 1

l =

ê

t est la chronaxie (tch) lorsque

1 - e

t

ol

k

k

1 - et

-

-

ch

1 - et

-

kch

2 - 2et

-

2 ( ) = 1kch

1 - et

-

Le potentiel local V démarre de Vo etaugmente exponentiellement selon larelation à une valeur finale dépendant del'intensité du courant.

Le seuil S part de la valeur So et s'élèveselon une courbe plus compliquée, dontseulement une partie peut être montrée,et jusqu'à une valeur dépendant de lavaleur stable finale de V, si toutefois l'exci-tation n'a pas eu lieu entre-temps. Dans lafigure 2a l'intensité du courant est régléeà une valeur (que nous prendrons = 1) quien absence d'accommodation permettrait

à V d'atteindre So et de déclencher l'exci-tation. En fait V atteint la valeur So maisentre-temps le seuil s'est élevé, donc V =So < S et l'excitation ne peut avoir lieu.Pour permettre à V d'atteindre la valeur S,il faut que le courant soit 8 % plus intense.

Ceci est représenté dans la figure 2b où leseuil est juste rejoint en 4 msec. (indiqué parla flèche), ce qui est le temps utile principal.Dans le cas de la figure 2c un courant plusfort de valeur 1,2 est utilisé et V croise leseuil après 1,85 msec. Dans la figure 2d uncourant encore plus fort (valeur = 2) estutilisé et V = S après 0,7 msec.

∅V = V-Vo = Vmax (1-e )kt

12

12

DONC

c’est-à-dire : chronaxie = 0,693

= 1kch

2et

-

= kch

et

cht

-

ch

e = 2

ln2 =

t = (ln2)k

tk

ke

l

=

ch

ch

tk


26 P

rinc

ipes

fo

ndam

enta

ux27

Pri

ncip

esfo

ndam

enta

uxE : Modèle hydraulique duphénomène de l’excitation

I l est possible d'établir un modèle hydrauliquecorrespondant exactement au phénomènede l'excitation. Ce modèle permet une meilleu-re compréhension de l'excitation et peut êtreutilisé pour se représenter l'évolution dupotentiel local et du seuil sous l'effet de cou-rants de durée et de forme variable (fig. 4).

D’un réservoir A s'écoule de l'eau vers unréservoir B au moyen d'une pompe P, le sti-mulateur (générateur de courant). Le débitd'eau correspond à l'intensité du courant destimulation et le volume d'eau déplacé de Avers B à la quantité de charges électriques. Leniveau d'eau dans le réservoir B arrive à unecertaine hauteur qui représente la valeur dupotentiel de membrane (Vo au repos et Vpotentiel local). Le seuil de stimulation est donné par un pointD sur le flotteur C. La stimulation se produitlorsque le niveau V dans le réservoir B atteintle point D en immergeant le flotteur.

Lorsque la pompe P injecte du liquide de Avers B faisant monter le niveau V, une partiedu liquide reflue vers A par un robinet K repré-sentant la constante d'excitation k. Dans leréservoir B, le flotteur C est lui-même relié àun piston E qui est actionné par le niveau duliquide qui se trouve dans le réservoir F. Cedernier étant relié à B par un robinet L repré-sentant la constante d'accommodation λ.

DEUX EXEMPLES

A - Courants de longue durée et de faible intensité

Pour que le niveau V atteigne le seuil D, il fautun certain volume d'eau (une certaine quanti-té de charges électriques). Si ce volume estapporté lentement par la pompe (courant delongue durée et de faible intensité), une partiea le temps de franchir L et de lever le piston Efaisant remonter le seuil (accommodation).Ainsi la quantité de liquide (donc de courant) àapporter devra être plus grande puisque leniveau V doit atteindre un point D plus élevé.D'autre part, une partie importante de liquideretourne de B vers A par le robinet K. Il estaisé de comprendre que tous ces volumessupplémentaires que P doit transporter sontles témoins d'un mode de stimulation défavo-rable.

B - Courants de courte durée et de plus haute intensité

Les durées envisagées ici sont voisines dela valeur de la constante d'excitation k.Dans ces cas le débit étant élevé, l'actionde la pompe sera de courte durée. Une infi-me quantité de liquide franchi L, le flotteurne monte quasiment pas et l'accommoda-tion est donc négligeable. Toutefois unecertaine quantité d'eau retourne par K quidoit donc être compensée par P.C'est à ces types de courant que s'appliquela loi de Weiss (voir loi fondamentale de l'é-lectrostimulation).

f ig . 4

Q = q + it ou I t = q + it

Q étant la quantité totale de liquide apportée par P avecI = intensité du courant de stimulationt = durée de l'impulsion

q est le volume de liquide qui sépare Vo de So c'est-à-dire la quantité de charge qu'il faudrait apporters'il n'y avait pas de fuite K autrement dit si le potentiel de membrane variait instantanément et non pasexponentiellement selon une constante de temps K.

it la quantité de liquide qui retourne de B vers A par le robinet K.


Programmes deneurostimulation

28 29

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neuro

stim

ula

tion


31

Pro

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PROGRAMMESCLASSIQUES

RÉHABILITATION

Prévention de l’amyotrophiePage 31Traitement del’amyotrophiePage 33Renforcement Page 35Prothèse HanchePage 37Syndrome rotulienPage 37Coiffe rotateursPage 38LCAPage 38Lésion musculairePage 39Point moteurPage 40

ANTALGIQUE

DécontracturantPage 40Tens (Gate Control)Page 41EndorphiniquePage 42CervicalgiePage 43DorsalgiePage 44LombalgiePage 44LombosciatalgiePage 44

LumbagoPage 44EpicondylitePage 44TorticolisPage 44ArthralgiePage 45

VASCULAIRE

Jambes lourdesPage 45Insuffisance veineusePage 47Insuffisance artériellePage 49Prévention crampePage 51CapillarisationPage 52

PROGRAMMESSPÉCIFIQUES

Agoniste antagonistePage 53Traitement de l’incontinence urinairePage 55Programmes pour hémophilesPage 58Hémiplégie SpasticitéPage 60EsthétiquePage 63

RÉHABILITATIONRÉHABILITATION

Prévention de l’amyotrophie

Lorsque, suite à une intervention chirurgicale ou à une fracture osseuse, un membreou un segment de membre est immobilisé, les muscles de la région concernéesubissent très précocement une amyotrophie.

Cette fonte rapide et importante du volume musculaire est due essentiellement à desphénomènes d'inhibition réflexe et à une disparition totale de l'activité du muscle. Il fautsavoir par ailleurs que ce phénomène d'amyotrophie touche de façon préférentielle lesfibres de type I.

Pour prévenir l'amyotrophie, l'électrostimulation doit compenser l'inactivité totale dumuscle en reproduisant une série de séquences de contractions comparables auxdifférents régimes de travail que connaît le muscle en activité normale. Les phasesprincipales du traitement seront effectuées avec des fréquences habituelles defonctionnement des fibres lentes pour compenser leur amyotrophie préférentielle. Deplus, pour compenser l'inactivité totale du muscle immobilisé et pour lutter contre leréflexe d'inhibition post-opératoire ou traumatique, le traitement devra êtrerelativement long.

Pour prévenir l'amyotrophie, nous devons :

1Travailler en monopolaire : une grandeélectrode indifférente et une plus petiteactive de polarité positive placée au niveaudu point moteur du muscle que l'on veutstimuler.

2Utiliser des impulsions biphasiquescompensées symétriques car, pour uneintensité électrique déterminée, c'est avecce type d'impulsions que le recrutementspatial est maximum c'est-à-dire que leplus grand nombre d'unités motrices estactivé.

3Pour offrir un optimum de confort aupatient, utiliser des largeurs d’impulsionsqui correspondent aux chronaxies desnerfs moteurs des muscles à stimuler.Dans le cadre des programmesstandards, nous proposons 7 largeursd’impulsion différentes. L’utilisation de lafonction m-3 permet de déterminer la

largeur d’impulsion adaptée au patient.

4Utiliser des fréquences qui correspondentà celles de fonctionnement des fibreslentes.

5Deux niveaux de difficultés sont proposésafin de permettre de faire évoluer letraitement en fonction des résultatsobtenus avec le patient.

6L'utilisation d'énergies maximales serararement possible vu l'immobilisation plâ-trée ou les impératifs postopératoires.Toutefois le thérapeute veillera à ce quedes énergies suffisantes soient employées,afin d'obtenir un recrutement spatial maxi-mum, et donc pour éviter qu'un trop grandnombre d'unités motrices reste au reposcomplet.Les programmes Préparation Physique Générale sont traités dans le chapitre "Indications

Spécifiques", sur la version électronique enrichie de ce manuel (voir manuel sur CD).

PROGRAMMESPROGRAMMESCLASSIQUESCLASSIQUES

30P

rogra

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32 33

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7L’un des facteurs-clé de l’efficacité de laplupart des programmes d’électrostimula-tion est de travailler avec des énergiesmaximales supportables. Plus les énergiesde stimulation sont élevées, plus le nombrede fibres musculaires qui travaillent estimportant et, par conséquent, plus grandsseront les progrès obtenus.Dans de nombreuses situations cliniques,un syndrome douloureux, d’intensitévariable, affecte les régions proches dugroupe musculaire à stimuler. Cettedouleur peut empêcher le patient detravailler avec les énergies de stimulationélevées requises.

Le Compex 3 permet d’associer ceprogramme avec un programme TENS.Cette association est optionnelle et doitêtre préalablement activée par l’utilisateur.

- Canaux 1 et 2 : travail musculaire imposépar le programme Préventiond’amyotrophie.

- Canaux 3 et 4 : programme TENS.

Lorsque cette combinaison a été activée,la mention “TENS” apparaît sur l’écran enregard du canal ou des canaux où cetraitement est actif.Les règles pratiques d’utilisation sont lesrègles habituelles des programmesd’électrostimulation musculaire (travailmusculaire) et du traitement antalgique detype TENS. Elles doivent toutefois êtreadaptées avec précaution à la répartitiondes courants de stimulation.

- Canaux 1 et 2 : travail musculaire imposé

par le programme Préventiond’amyotrophie.• Électrodes positionnées comme indiquéselon le muscle à stimuler.• Énergies de stimulation maximalessupportables.

- Canaux 3 et 4 : programme TENS• Deux ou quatre grandes électrodespositionnées sur la région douloureuse.• Énergies de stimulation suffisantes pourobtenir une sensation bien nette defourmillements.

Lorsque la combinaison TENS a été choisie,les fonctions m – mis à part m—3 – ne sont plus accessibles. Pourque la fonction m—3 soit active, il fautveiller à positionner le câble équipé dusystème m—4 sur le canal 1 ou 2 (oucanal 1, 2 ou 3).

8La durée totale des traitements est de 53min et l'on trouve 3 séquences :

- une première séquence d'échauffementd'une durée de 2 min. avec une fréquencede 6 Hz.

- une séquence de travail de 48 min avecdes contractions tétaniques de 30 Hzalternant avec des phases de relaxationactives (4 Hz).

- une dernière séquence de récupérationd’une durée de 3 min. avec une fréquencede 3 Hz.

Traitement de l’amyotrophie

Le muscle normalement innervé, soumis àune immobilisation ou un manque de fonc-tionnement, voit très rapidement son volumediminuer d'une façon plus ou moins impor-tante selon la durée et l'importance du déficitde fonction.

Ce phénomène d'amyotrophie ne touchepas de façon identique les différentes fibresmusculaires. Ce sont surtout les fibres lentes(type I) qui sont touchées par l'amyotrophie. Ilest donc logique d'utiliser des fréquences detétanisation des fibres I lorsque l'on veut, aumoyen de courants excito-moteurs tétani-sants, imposer une importante charge detravail à un muscle amyotrophié afin de luirendre son volume. La récupération se faitalors beaucoup plus rapidement qu'avec n'im-porte quelle méthode de travail actif.Il paraît également logique d'augmenter ladurée du programme, autrement dit le volu-me de travail imposé au muscle, aprèsquelques séances d'entraînements (en géné-ral après une semaine).

Pour cela, nous devons :

1Travailler en monopolaire, une grandeélectrode indifférente et une plus petite activede polarité positive placée au niveau du pointmoteur du muscle que l'on veut stimuler.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques, car pour une intensitéélectrique déterminée, c'est avec ce type

d'impulsion que le recrutement spatial estmaximum, c'est à dire que le plus grand nom-bre d'unités motrices est activé.

3Pour offrir un optimum de confort au patient,utiliser des largeurs d'impulsions qui cor-respondent aux chronaxies des nerfsmoteurs des muscles à stimuler. Dans lecadre des programmes standards, nous pro-posons 7 largeurs d’impulsion différentes.L’utilisation de la fonction m-3 permet dedéterminer la largeur d’impulsion adaptée aupatient.

4Utiliser des fréquences de tétanisation desfibres I telles qu'on les trouve dans la littéra-ture et pour obtenir un maximum de force decontraction.

5Utiliser des énergies de stimulation maxima-les. La première et la deuxième séance servi-ront à habituer le patient à la méthode enaugmentant l'énergie de stimulation toutesles 3 ou 4 contractions (le patient pouvanttoujours supporter une énergie de stimula-tion supérieure à ce qu'il pense).

6L’un des facteurs-clé de l’efficacité de la plu-part des programmes d’électrostimulationest de travailler avec des énergies maximalessupportables. Plus les énergies de stimula-tion sont élevées, plus le nombre de fibresmusculaires qui travaillent est important et,

Paramètres du programme Prévention d’amyotrophie niveau 1

Echauffement Contraction Repos actif Relaxation

Fréquence 6 Hz 30 Hz 4 Hz 3 Hz

Durée de la rampemontante

1,5 s 3 s 1,5 s 1,5 s

Durée de la phase 2 mn 5 s 14 s 3 mn

Durée de la rampedescendante

2s 0,75 s 0,5 s 3 s




1,5 s 3 s 1,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Paramètres du programme Prévention d’amyotrophie niveau 2


34 35

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par conséquent, plus grands seront les pro-grès obtenus.Dans de nombreuses situations cliniques, unsyndrome douloureux, d’intensité variable,affecte les régions proches du groupe mus-culaire à stimuler. Cette douleur peut empê-cher le patient de travailler avec les énergiesde stimulation élevées requises.Le Compex 3 permet d’associer ce program-me avec un programme TENS.Cette association est optionnelle et doit êtrepréalablement activée par l’utilisateur.

- Canaux 1 et 2 : imposé par le programmeAmyotrophie.

- Canaux 3 et 4 : programme TENS.Lorsque cette combinaison a été activée, lamention “TENS” apparaît sur l’écran enregard du canal ou des canaux où ce traite-ment est actif.

Les règles pratiques d’utilisation sont lesrègles habituelles des programmes d’élec-trostimulation musculaire (travail musculaire)et du traitement antalgique de type TENS.Elles doivent toutefois être adaptées avecprécaution à la répartition des courants destimulation.

- Canaux 1 et 2 : travail musculaire imposépar le programme Amyotrophie.• Électrodes positionnées comme indiquéselon le muscle à stimuler.• Énergies de stimulation maximales suppor-tables.

- Canaux 3 et 4 : programme TENS.• Deux ou quatre grandes électrodes posi-tionnées sur la région douloureuse.

• Énergies de stimulation suffisantes pourobtenir une sensation bien nette de fourmille-ments.Lorsque la combinaison TENS a été choisie,les fonctions m - mis à part m—3 - ne sontplus accessibles. Pour que la fonction m—3

soit active, il faut veiller à positionner le câbleéquipé du système m—4 sur le canal 1ou 2 (ou canal 1, 2 ou 3).

7Afin de faire évoluer le programme avec lesprogrès réalisés par le patient, nous propo-sons un programme pour les deux premièressemaines et un programme pour les semai-nes suivantes.Dans chacun des programmes se trouventtrois séquences.- la 1ère consiste en un échauffement d’une

durée de 2 min. avec une fréquence de 6 Hz.- la 2ème est le travail proprement dit: alter-

nance contraction - repos; des contractionstétaniques avec les fréquences de tétanisa-tion des fibres lentes suivies de phases derepos avec de très basses fréquences per-mettant d'augmenter la circulation et d'offriraux fibres musculaires une meilleure récupé-ration métabolique entre chaque contractiontétanique.- la 3ème est la relaxation, d’une durée de 3

min. qui permet après la séquence de travaild'obtenir un meilleur relâchement du muscleavec une élimination plus rapide des métabo-lites ce qui réduit les phénomènes decontracture et de courbature.

Renforcement musculaire

Précisons bien que, par renforcement,nous entendons augmentation de la forced'un muscle ayant un volume normal ouquasiment normal. Ces programmes nesont donc pas adaptés pour la prévention oule traitement de l'amyotrophie. Ils sontutilisés par exemple pour :

• Obtenir un gain de force sur des musclesqui, précédemment amyotrophiés, ontretrouvé leur volume grâce àl'électrostimulation avec les programmes detraitement de l'amyotrophie. Un gain deforce peut également être obtenu sur desmuscles qui, suite à une opération ou aprèsune période d'immobilisation, ont conservéune trophicité quasiment normale grâce àl'électrostimulation avec les programmes deprévention de l'amyotrophie.

• Renforcer les muscles péroniers latérauxdans le traitement et la prévention desentorses de cheville.

• Développer la force des muscles de l'épauleintervenant dans la contention de la tête del'humérus pour le traitement et la préventiondes luxations de l'épaule.


1Travailler en monopolaire, une grandeélectrode indifférente et une plus petiteactive de polarité positive placée au niveaudu point moteur du muscle à stimuler.

2Utiliser des impulsions de type biphasiquecompensé symétrique afin d'obtenir le plusgrand recrutement spatial pour uneintensité électrique déterminée.

3Choisir des largeurs d'impulsion quicorrespondent aux chronaxies des nerfsmoteurs des muscles que l'on veut stimulerafin que le courant d'impulsion offre unoptimum de confort au patient. Dans lecadre de ces programmes standards, nousproposons 7 largeurs d’impulsiondifférentes. L’utilisation de la fonction m-3

permet de déterminer la largeur d’impulsionadaptée au patient.

4Utiliser des fréquences de tétanisation desfibres rapides (IIb) qui sont les fibres de laforce et de la vitesse.

5Utiliser des énergies de stimulationmaximales. La première et la deuxièmeséance serviront à habituer le patient. lesénergies de stimulation étant augmentéestoutes les 3 ou 4 contractions. Le patientpeut supporter des énergies de stimulationnettement supérieures à ce qu'il imagine. Lethérapeute joue un rôle déterminant enrassurant le patient et en l'obligeant àtravailler avec des contractions les pluspuissantes possibles.




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Paramètres du programme Amyotrophie niveau 1




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Paramètres du programme Amyotrophie niveau 2


36 37

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6L’un des facteurs-clé de l’efficacité de la plu-part des programmes d’électrostimulationest de travailler avec des énergies maximalessupportables. Plus les énergies de stimulationsont élevées, plus le nombre de fibres muscu-laires qui travaillent est important et, parconséquent, plus grands seront les progrèsobtenus. Dans de nombreuses situations cli-niques, un syndrome douloureux, des énergiesde stimulation variables, affecte les régionsproches du groupe musculaire à stimuler.Cette douleur peut empêcher le patient de tra-vailler avec les énergies de stimulation élevéesrequises. Le Compex 3 permet d’associer ceprogramme avec un programme Tens. Cette association est optionnelle et doit êtrepréalablement activée par l’utilisateur.

- Canaux 1 et 2 : travail musculaire imposé parle programme Renforcement.


Lorsque cette combinaison a été activée, lamention “TENS” apparaît sur l’écran en regarddu canal ou des canaux où ce traitement estactif.Les règles pratiques d’utilisation sont lesrègles habituelles des programmesd’électrostimulation musculaire (travailmusculaire) et du traitement antalgique detype TENS. Elles doivent toutefois êtreadaptées avec précaution à la répartition descourants de stimulation.

- Canaux 1 et 2 : travail musculaire imposé parle programme Renforcement.• Électrodes positionnées comme indiquéselon le muscle à stimuler• Énergies de stimulation maximalessupportables

- Canaux 3 et 4 : programme TENS• Deux ou quatre grandes électrodespositionnées sur la région douloureuse• Énergies de stimulation suffisantes pourobtenir une sensation bien nette defourmillementsLorsque la combinaison TENS a été choisie, lesfonctions m - mis à part m—3 ne sont plusaccessibles. Pour que la fonction m—3 soitactive, il faut veiller à positionner le câbleéquipé du système m—4 sur le canal 1 ou2..

Il existe deux niveaux de difficultés pour cetraitement. 1er niveau pour les deuxpremières semaines, 2ème niveau pour lessemaines suivantes.

Chaque programme est composé de 3séquences de stimulation qui s’enchaînentautomatiquemment.

- la 1ère consiste en un échauffement d’unedurée de 2 min. avec une fréquence de 6 Hz.

- la 2ème est la séquence de travail : alter-nance contraction - repos des contractionstétaniques avec des fréquences de tétanisa-tion des fibres rapides suivies de phases derepos actif d'une durée au moins double decelle de la contraction. Pendant cette phasede repos une très basse fréquence, dite derelaxation (4Hz), permet d'augmenter le débitsanguin et donc d'améliorer la récupérationentre deux contractions tétaniques.

- la 3ème est la relaxation : elle permet, aprèsla séquence de travail , d'obtenir un meilleurrelâchement du muscle avec une éliminationplus rapide des métabolites, ce qui réduit lesphénomènes de contracture et de courbatu-re. Sa durée est de 3 min.

Prothèse de hanche

Syndrome rotulien

Les interventions de chirurgie orthopé-dique sur la hanche et parmi celles-ci plusparticulièrement la mise en place de pro-thèse ont comme conséquence une amyo-trophie des muscles fessiers avec une pertede force et une réduction de la stabilité acti-ve de la hanche lors de l’appui monopodal etde la marche.À côté des exercices et de la kinésithérapieactive, l'électrostimulation neuro-musculairedes muscles grand et moyen fessiers estune technique tout spécialement indiquéepour traiter efficacement l'insuffisance deces muscles.

Les séquences de très basses fréquencestelles celles des séquences d’échauffement,

de repos actif entre les contractions téta-niques et de relaxation en fin de traitementsont génératrices de secousses musculai-res individualisées produisant un phénomè-ne de vibrations au niveau du matériel pro-thétique.

Les 3 niveaux du programme Prothèsede hanche correspondent respectivementaux programmes : Amyotrophie, niveau1, Amyotrophie, niveau 2 et Renforce-ment, niveau 1 pour lesquels les très bas-ses fréquences ont été supprimées. Les 3niveaux du programme Prothèse de han-che n’induisent donc que des phases decontractions tétaniques séparées par desphases de repos complets.

Les sub-luxations externes de rotule sontdéterminées par un déséquilibre des diffé-rents chefs musculaires du quadriceps. Il exis-te une faiblesse relative du vaste interne parrapport au vaste externe avec, pour effet, undéplacement latéral externe de la rotule, etune hyper-pression entre le condyle fémoralexterne et la surface rotulienne sus-jacente.Le travail spécifique du vaste interne, unique-ment réalisable par électrostimulation, est letraitement de choix de cette pathologie.

Des traumatismes répétés de l’articula-tion du genou peuvent entraîner deslésions cartilagineuses de la rotule avec,pour conséquence, des douleurs d’intensi-té variable et un phénomène d’inhibitionréflexe responsable d’une amyotrophie del’ensemble de quadriceps. Cette dernièrecompromet la stabilité active de l’articula-tion et accentue la douleur. Ce cerclevicieux peut être rompu au moyen de l’é-lectrostimulation du quadriceps.




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Paramètres du programme Renforcement niveau 1




1,5 s 1,5 s 0,5 s 1,5 s



2 s 0,75 s 0,5 s 3 s

Paramètres du programme Renforcement niveau 2


38 39

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stim

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neuro

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Les paramètres des programmesSyndrome rotulien sont spécialementadaptés pour éviter toute secoussemusculaire, qui pourrait provoquer des effetsindésirables sur la rotule (douleur).

Les 3 niveaux du programme SyndromeRotulien correspondent respectivement auxprogrammes :

Amyotrophie, niveau 1, Amyotrophie, nniveau 2 et Renforcement, niveau 1 pourlesquels les très basses fréquences ont étésupprimées. Les 3 niveaux du programme Syndromerotulien n’induisent donc que des phases decontractions tétaniques séparées par desphases de repos complets.

Coiffe des rotateurs

LCA

Lésion musculaire

En raison de leur situation anatomique quiles expose particulièrement à subir descontraintes importantes, les tendinopa-thies de la coiffe des rotateurs constituentun véritable problème de santé publique.Une étude réalisée au Royaume Uni en1986, montre ainsi que 20% de la popula-tion a consulté un médecin pour des pro-blèmes d’épaule. La pathogénèse de cestendinopathies est multifactorielle : desfacteurs intrinsèques (déficit de vasculari-sation, anomalie structurale des fibres decollagène…) ou extrinsèques (surchargemécanique, défauts de cinématique…) par-fois associés, peuvent être tenus commeresponsables de ces souffrances tendineu-ses. Les défauts de cinématique semblentjouer un rôle déterminant, ils se traduisentle plus souvent par des limitations d’ampli-tudes articulaires, des phénomènes dou-loureux et une gêne fonctionnelle.

Les limitations d’amplitudes articulairesmises en évidence au moyen de tests spé-cifiques, concernent la flexion (antépulsion)et/ou l’abduction. Une limitation de laflexion met en évidence un décentrageantéro-supérieur, alors qu’une limitation de

l’abduction est le témoin d’un décentrageen spin en rotation médiale. La restaura-tion des amplitudes articulaires est obte-nue après correction des décentragesarticulaires devant être réalisée au moyende techniques appropriées. Le travail ducontrôle neuromusculaire doit être axé surles muscles coaptateurs, dépresseurs dela tête humérale et rotateurs latéraux. Lapriorité donnée pendant de nombreusesannées sur les muscles : grand dorsal etgrand pectoral est ainsi aujourd’hui forte-ment remise en question en raison de lacomposante de rotation médiale de cesmuscles. En fait, les seuls muscles per-mettant de répondre à ces exigencesmécaniques sont les muscles supra etinfra-épineux que la rééducation neuromo-trice incluant l’électrostimulation aurapour objectif prioritaire.

Les 3 niveaux du programme Coiffe desrotateurs correspondent respectivementaux programmes : Amyotrophie, niveau 1,Amyotrophie, niveau 2 etRenforcement, niveau 1.

Les ruptures du ligament croisé antérieur(LCA) du genou figurent parmi les acci-dents les plus fréquents en traumatologiesportive. La chirurgie réparatrice du LCAn’a cessée de se développer au cours desdernières décennies, avec des progrèsconsidérables, notamment grâce à l’utilisa-tion des techniques arthroscopiques.

La reprise sportive nécessite d’une partune solidité satisfaisante du greffon tendi-neux qui doit pouvoir supporter descontraintes mécaniques importantes,mais aussi et surtout d’autre part une sta-bilité active performante de l’articulation.

Cette stabilité articulaire active requièreune musculature capable de s’opposer àdes contraintes parfois phénoménalesdans des délais aussi brefs que possible,par la mise en jeu du réflexe proprioceptif.L’une des conséquences du geste opéra-toire est toujours une importante amyotro-phie quadricipitale, dont le traitement estl’un des tous premiers objectifs du réédu-cateur. Cependant, la rééducation duquadriceps doit proscrire pendant les 3 - 4premiers mois, le travail en chaîne ciné-tique ouverte en raison de sa composantede tiroir antérieur du tibia, pouvant mettreen danger le greffon tendineux pendant laphase d’avascularisation.

Le programme LCA répond à cette pro-blématique particulière de la ligamento-plastie du LCA, en proposant une séancede co-contraction décalée. La stimulation

commence sur les ischio jambiers (canaux1 et 2) et pendant que celle-ci se prolonge,la stimulation débute sur les quadriceps(canaux 3 et 4), évitant ainsi tout risque detiroir antérieur.

Des étirements excessifs ou descontractions d’un muscle, qui créent unetension supérieure aux possibilitésmécaniques des fibres musculaires, parexemple lors de mouvements brusques oude gestes explosifs, peuvent êtreresponsables d’élongations, voire declaquages ou de déchirures musculaires.Cette lésion musculaire peut être plus oumoins importante, allant du simpleétirement d’un petit groupe de fibresjusqu’à une déchirure importante avec

saignement et formation d’un hématome.En plus du traitement habituel qui est misen place dans cette situation,(immobilisation, froid, compression, etc…)un traitement progressif au moyen del’électrostimulation facilite un retour plusrapide à une activité normale.

Le programme Lésion musculaire estconçu pour mettre sous tension le musclede manière extrêmement progressive, surplusieurs secondes, afin d’éviter toutesollicitation intempestive.

1ère contraction 2ème contraction Repos actif

Fréquence 40 Hz 40 Hz 4 Hz


3 s 1,5 s 0,5 s

Durée de la phase 6 s 3 s 8 s


0,75 s 0 s 0,5 s

Paramètres du Programme LCA




1,5 s 6 s 1,5 s 1,5 s



2 s 1,5 s 1,5 s 3 s

Paramètres du programme Lésion musculaire


40 41

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Point moteur

Décontracturant

TENS (gate control)

Les programmes d’électrostimulationmusculaire sont les programmes qui impo-sent du travail aux muscles. La nature duprogrès dépend du type de travail que l’onimpose aux muscles, c’est-à-dire du pro-gramme choisi. Les impulsions électriquesgénérées par ces programmes sont trans-mises aux muscles (via le nerf moteur) parl’intermédiaire des électrodes autocollan-tes. Le positionnement des électrodes estl’un des éléments déterminants pour assu-rer une séance d’électrostimulationconfortable.

Par conséquent, il est indispensabled’apporter un soin particulier à cet aspect.Le placement correct des électrodes etl’utilisation d’une forte énergie permettentde faire travailler un nombre important defibres musculaires. Plus l’énergie estélevée et plus le recrutement spatial, c’est-à-dire le nombre de fibres qui travaillent,est important et donc plus le nombre defibres qui progressent est élevé.Un canal de stimulation se compose dedeux électrodes :• une électrode positive : connexion rouge,• une électrode négative : connexion noire.

L’électrode positive doit être collée sur lepoint moteur du muscle. Les pointsmoteurs correspondent à une zoneextrêmement localisée où le nerf moteurest le plus excitable. Si la localisation desdifférents points moteurs est bien connueaujourd’hui, il peut néanmoins exister desvariations, pouvant aller jusqu’à plusieurscentimètres, entre différents sujets.

Le programme Point moteur, associé àl’utilisation du stylet point moteur livré avecvotre appareil, permet de déterminer avecune grande précision la localisation exactedes points moteurs pour chaque individu etainsi de garantir une efficacité optimaledes programmes.

Il est conseillé d’utiliser ce programmeavant toute première séanced’électrostimulation musculaire. Les pointsmoteurs ainsi localisés pourront êtrefacilement repérés au moyen d’un crayondermographique ou par tout autre moyen,afin d’éviter de réaliser cette rechercheavant chaque séance.

Il ressort de l'expérimentation actuelle quedes secousses musculaires, provoquéesavec la très faible fréquence de 1 Hz,permettent de lever efficacement desphénomènes de contracture ou dediminuer la tension musculaire de reposdu muscle ainsi stimulé.Ce type de traitement, aussi qualifié detonolyse (pour les anciens adeptes), estindiqué pour lever des contractures aiguës(torticolis, lumbago, etc...). Il permettraaussi de diminuer la tension musculaire derepos de certains muscles pour faciliterdes techniques manuelles de manipula-tions.En ce qui concerne la spasticité, il estrecommandé d'utiliser les programmesspécifiques à cette indication, et

d'appliquer la stimulation sur les musclesantagonistes aux muscles spastiques.


1Travailler en monopolaire : une grandeélectrode indifférente et une petiteélectrode active de polarité positive placéesoit sur la région contracturée lorsquenous traitons une contracture localisée,soit sur le point moteur d'un muscle dontnous voulons réduire la tension.

2Utiliser des impulsions de type biphasiquecompensé symétrique, de façon à obtenir

ANTALGIQUEANTALGIQUE

le meilleur recrutement spatial possibledes unités motrices contracturées.

3Choisir des largeurs d'impulsion fonctionde la très faible fréquence et deschronaxies des groupes musculaires quenous voulons travailler : 7 zonesdifférentes sont disponibles pour ceprogramme.

4Utiliser une fréquence très faible (1 Hz).

5Utiliser des énergies de stimulationsuffisantes afin d'activer les unitésmotrices concernées par le phénomènede contracture :

6Un facteur essentiel de l’efficacitéthérapeutique consiste à provoquer dessecousses musculaires, ce qui peut, danscertains cas, nécessiter l’utilisationd’énergies de stimulation élevées. Danscertaines situations douloureuses, surtoutsi le patient est hyperalgique, laprogression indispensable des énergies destimulation peut s’avérer difficile. Il estalors intéressant de choisir d’associer leprogramme TENS, afin d’obtenir plusrapidement et de manière plus confortableles secousses musculaires, facteurprimordial pour un traitement efficace.Cette association est optionnelle et doitêtre préalablement activée par l’utilisateur.Pour tous les programmes, les deuxcourants de stimulation sont toujours

répartis de la façon suivante :- Canaux 1 et 2 : programmeDécontracturant.

- Canaux 3 et 4: programme TENS.Pour tous les programmes, lorsque cetteassociation a été activée, la mention“TENS” apparaît sur l’écran en regard ducanal ou des canaux où ce traitement estactif. Les règles pratiques d’utilisation sontles règles habituelles des programmes d’é-lectrostimulation musculaire (travail mus-culaire) et du traitement antalgique de typeTENS. Elles doivent toutefois être adaptéesavec précaution à la répartition des cou-rants de stimulation.

- Canaux 1 et 2 : programmeDécontracturant.• Électrodes positionnées comme indiqué

selon la région à stimuler.• Énergies de stimulation suffisantes pour

obtenir des secousses musculaires bienvisibles

- Canaux 3 et 4 : programme TENS• Deux ou quatre grandes électrodes posi-

tionnées sur la région douloureuse.• Énergies de stimulation suffisantes pour

obtenir une sensation bien nette de four-millements.

Lorsque l’association TENS a été choisie,le mode m—3 est toujours disponible ;par contre, le mode m—6 n’est plusaccessible. Pour que la fonction m—3

soit active, il faut veiller à positionner lecâble équipé du système m—4 sur lecanal 1 ou 2.

Le principe consiste à provoquer une quan-tité importante d'influx de la sensibilité tactileafin de limiter l'entrée des influx douloureuxau niveau de leur retour dans la corne pos-térieure de la moelle épinière.

Il faut donc stimuler les fibres de la sensibili-té tactile au niveau de la surface cutanéecorrespondant à la région douloureuse :

Durée de larampe

montante

Phase detraitement

Durée de larampe

descendanteFréquence

Programme

Décontracturant1,5 s 20 mn 1,5 s 1 Hz

Paramètres du programme Décontracturant


42 43

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion


1Travailler en bipolaire : 2 grandes électrodesde même surface par canal, placées autourou au-dessus du site de la douleur.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques qui sont adaptées pour cetype de traitement en mode bipolaire; car iln'y a pas de point moteur, les récepteurssensitifs et les fibres de la sensibilité tactileétant présents sur toute la surface cutanée.

3Utiliser des largeurs d'impulsion très courtescorrespondant aux chronaxies des fibres dela sensibilité tactile soit 30, 50, ou 70 µs,selon que le type de patient est très sensible,normal, ou peu sensible (respectivementniveau 1, 2, 3).

4Envoyer ces impulsions avec une fréquencecorrespondant aux fréquences de fonction-nement des fibres nerveuses de la sensibilitétactile soit de 50 à 150 Hz.

5Plusieurs moyens permettent de lutter cont-re le phénomène de l'accoutumance. Le pre-mier est l'augmentation progressive de desénergies de stimulation à chaque fois que lepatient ne perçoit plus assez fort les pares-thésies. L’autre moyen est une variation per-manente de la fréquence de stimulation.C'est pourquoi nous proposons égalementun TENS modulé (ou wobbulé).

6Veiller à ce que le patient ressente le cha-touillement le plus fort possible sans jamaisqu'il produise de stimulation musculaire, lesmuscles devant rester totalement relâchés.La fonction m-5 permet, grâce au capteurm-4 de prévenir toute contraction mus-culaire. Si le capteur détecte une réponsemusculaire, le stimulateur baisse automati-quement l’énergie de stimulation afin de sup-primer toute réponse musculaire.

Endorphinique

CervicalgieDe l'étude des publications concernant laréduction des douleurs par une augmentationde la production des endorphines, il ressortque les impulsions doivent être suffisantespour exciter les fibres nerveuses de type Aδ,et donc aussi les Aα, ce qui se traduit par laproduction de secousses musculaires. La fré-quence à laquelle il faut travailler est trèsbasse : de l'ordre de 1 à 5 Hz.

En plus de l'effet général d'augmentation de laproduction d'endorphine au niveau de l'hypo-thalamus, - ce qui relève le seuil de perceptionde la douleur -, il existe un effet local de pre-mière importance. Les 5 secousses muscu-laires induites chaque seconde par la stimula-tion produisent une hyperhémie très significa-tive qui draine les métabolites acides et lesradicaux libres qui se sont accumulés dansdes zones musculaires contracturées chroni-quement.


1Travailler en monopolaire : 1 grande électrodeindifférente et une plus petite électrode activeavec la polarité positive placée au niveau destrigger points.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques.

3Utiliser une largeur d'impulsion suffisammentimportante pour obtenir l'excitation des fibresAδ et la secousse musculaire, soit une duréed'impulsion de 200 µs, valeur correspondant àla chronaxie moyenne des fibres Aδ et Aα.

4Envoyer ces impulsions avec une fréquencede 5 Hz comme cela est rapporté dans lespublications sur cette méthode d'électrothé-rapie antalgique.

5Placer l'électrode active le long de la colonneau niveau de l'émergence des racines ner-veuses correspondant à la zone à traiter, oùbien au niveau des points triggers sur lesquelson souhaite agir.

6Un facteur essentiel de l’efficacité thérapeu-tique consiste à provoquer des secoussesmusculaires, ce qui peut, dans certains cas,nécessiter l’utilisation d’énergies de stimula-tion élevées. Dans certaines situations doulou-reuses, surtout si le patient est hyperalgique,la progression indispensable des énergies destimulation peut s’avérer difficile. Il est alorsintéressant de choisir d’associer le program-me TENS, afin d’obtenir plus rapidement et demanière plus confortable les secousses mus-culaires, facteur primordial pour un traite-

ment efficace.

Cette association est optionnelle et doit êtrepréalablement activée par l’utilisateur.Pour tous les programmes, les deux courantsde stimulation sont toujours répartis de lafaçon suivante:

- Canaux 1 et 2 : programme Endorphinique.


Pour tous les programmes, lorsque cetteassociation a été activée, la mention “TENS”apparaît sur l’écran en regard du canal ou descanaux où ce traitement est actif.Les règles pratiques d’utilisation sont lesrègles habituelles des programmes d’élec-trostimulation musculaire (travail musculaire)et du traitement antalgique de type TENS.Elles doivent toutefois être adaptées avec pré-caution à la répartition des courants de sti-mulation.

- Canaux 1 et 2 : programme Endorphinique• Électrodes positionnées comme indiqué

selon la région à stimuler.• Énergies de stimulation suffisantes pour

obtenir des secousses musculaires bien visi-bles.

- Canaux 3 et 4 : programme TENS.• Deux ou quatre grandes électrodes posi-

tionnées sur la région douloureuse.• Énergies de stimulation suffisantes pour

obtenir une sensation bien nette de fourmille-ments.

Lorsque l’association TENS a été choisie, lemode m—3 est toujours disponible; parcontre, le mode m—6 n’est plus accessible.Pour que la fonction m—3 soit active, il fautveiller à positionner le câble équipé du systè-me m—4 sur le canal 1 ou 2.

Courant antalgique de typeEndorphinique, alliant une actionanalgésique par la libération d’endorphines

avec une augmentation du débit sanguin.Courant antalgique spécifiquement adaptéaux douleurs de la nuque.

Paramètres des programmes TENS

Paramètres du programme Endorphinique

Durée de larampe

montante

Phase detraitement

Durée de larampe


Programme TENS 1,5 s 20 mn 1,5 s 100 Hz

Durée d’augmentation

du courant

Phase detraitement

Durée dediminution du

courantFréquence

Programme TENSmodulé (wobbulé)

2 s 20 mn 2 sde 50 à 150 Hz Durée de la

rampemontante

Phase detraitement

Durée de larampe


ProgrammeEndorphinique 1,5 s 20 mn 1,5 s 5 Hz


44 45

Pro

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mm

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de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

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neuro

stim

ula

tion

Dorsalgie

Courant antalgique de typeEndorphinique, alliant une action analgé-sique par la libération d’endorphines avec

une augmentation du débit sanguin.Courant antalgique spécifiquement adaptéaux douleurs de la région dorsale.

Lombalgie

Courant antalgique de typeEndorphinique, alliant une actionanalgésique par la libération d’endorphines

avec une augmentation du débit sanguin.Courant antalgique spécifiquement adaptéaux douleurs persistantes de la région dubas du dos.

Lombosciatalgie

Courant antalgique de typeEndorphinique, alliant une actionanalgésique par la libération d’endorphinesavec une augmentation du débit sanguin.Courant antalgique spécifiquement adapté

aux douleurs de la région du bas du dosassociés à des douleurs de la fessedescendant sur la face postérieure de lacuisse et parfois jusque dans la jambe et lepied.

Torticolis

Courant antalgique de typeDécontracturant, amenant unediminution des tensions musculaires.

Courant antalgique spécifiquement adaptéaux douleurs aiguës et brutales de larégion de la nuque.

Lumbago

Courant antalgique de typeDécontracturant, amenant unediminution des tensions musculaires.

Courant antalgique spécifiquement adaptéaux douleurs aiguës et brutales de larégion du bas du dos.

Epicondylite

Courant antalgique de type TENSmodulé, bloquant la transmission de ladouleur au niveau médullaire (phénomène

du Gate Control). Courant antalgiquespécifiquement adapté aux douleurspersistantes de coude.

Arthralgie

Jambes lourdes

Courant antalgique de type TENSmodulé, bloquant la transmission de ladouleur au niveau médullaire (phénomènedu Gate Control). Courant antalgique

spécifiquement adapté aux douleurspersistantes au niveau d’une articulation,comme dans l’arthrose et lesrhumatismes.

VASCULAIREVASCULAIRE

Les problèmes vasculaires au niveau desmembres revêtent différents aspectsselon qu'il existe un simple trouble fonc-tionnel ou bien des altérations organiquesdes parois artérielles ou encore veineuses,avec ou sans œdème. Cette complexitéimplique le recours à différents program-mes de traitement spécifiques selon lanature de la pathologie. Ces programmesont été conçus à partir de tests et d'expé-rimentations cliniques en angiologie ainsique sur la base des publications de réfé-rence suivantes :

Rigaux P. ; Zicot M.Augmentation du débit artérielfémoral sous électrostimulationneuromusculaire de la jambe.Kiné. Scientif. 357 : 7-13 ; 1996

Rigaux P. ; Zicot M.Influence de la fréquence destimulation neuromusculaireélectrique de la jambe sur le débitartériel fémoral.J. Maladies Vascu. 20 : 9-13 ; 1995

Tsang G.M.K. ; Green A.J. ; Hudlicka O. ;Shearman C.P.Chronic muscle stimulation improvesischaemic muscle performance inpatients with peripheral vasculardisease.Eur. J. Vasc. Surg. 8 : 419-22 ; 1994

BolterChanges in thoracic and right ductlymph flow and enzyme contentduring skeletal muscle stimulation.Archives Internationnales de Physiologie etde Biochimie 84 : 115-28, 1976

ClementeEffect of motor neuromuscularelectrical stimulation onmicrovascular perfusion of stimulatedrat skeletal muscle.Physical Therapy 7 1 : 397-406,1991

LindstromElectrical induced short-lastingtetanus of the cast muscle forprevention of deep vein thrombosis.British Journal of Surgery 69 : 203-6,1982

Le problème des "jambes lourdes"consiste en une faiblesse vasculaireveineuse occasionnelle sans lésionorganique. On n'observe pas encore devarice mais un simple gonflement auniveau des pieds et des chevilles, avec unesensation de pesanteur importante dansles jambes. La problématique des "jambeslourdes" est plus fréquemment rencontréechez la femme, avec une accentuation liéeaux modifications hormonales du cyclemenstruel.

La station debout prolongée, maiségalement de longues périodes continuesen position assise, entraînent ungonflement (œdème de stase) avec uneimportante sensation de pesanteur dansles membres inférieurs. Un certain degréde tension musculaire est souvent associéet les patientes peuvent souffrir decrampes dans les mollets.

La situation est généralement amélioréepar la marche ou le repos en décubitusavec les jambes surélevées. La positioncouchée réduit la stase veineuse en


46 47

Pro

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mm

es

de

neuro

stim

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tion

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neuro

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ula

tion

supprimant le gradient de pressionhydrostatique. Les contractions musculaires éjectent lesang veineux vers le haut en comprimantles veines profondes des jambes. Ainsi, cesdeux moyens classiques favorisent le débitsanguin du retour veineux et luttent defaçon relativement efficace contre lasensation de jambes lourdes, avec ou sansœdème associé.

L'intérêt de la stimulation avec leprogramme Jambes lourdes est lacombinaison des deux effets : à la fois l'activitémusculaire pour augmenter la circulation etla position couchée jambes surélevées pourétablir un gradient de pression négatif. Ainsi,la suppression de la contrainte hydrostatique,combinée avec l'augmentation de débit,restaure rapidement l'équilibre des liquidesinterstitiels, élimine l'œdème et lesmétabolites accumulés, et réoxygène lestissus qui étaient en souffrance. De plus, lestrès basses fréquences de stimulation, grâceà leur effet tonolytique, suppriment la tensionmusculaire et la tendance aux crampes.

Au cours de la séance de traitement, onpasse progressivement et automatique-ment par une série de fréquences biendéfinies qui vont imposer une forte aug-mentation du débit pour permettre uneaccélération du retour veineux et unehyperoxygénation (7 Hz), obtenir un effetendorphinique maximum (5 Hz) et finir parun effet tonolytique relaxant (3 Hz), tout enconservant une accentuation marquée dudébit sanguin.

Pour effectuer une séance Jambes lourdes,nous allons :

1Travailler en monopolaire : une grandeélectrode indifférente (négative) est placéetransversalement sous le creux poplité etdeux petites électrodes actives de polaritépositive sont disposées au niveau du reliefdes jumeaux.

2Utiliser des impulsions biphasiquescompensées symétriques car, pour uneintensité électrique déterminée, c'est avecce type d'impulsions que le recrutementspatial est maximum, c'est-à-dire que leplus grand nombre d'unités motrices seraactivé et donc les effets plus marqués.

3Pour offrir un maximum de confort aupatient, utiliser des largeurs d'impulsionsqui correspondent aux chronaxies desnerfs moteurs qui commandent lesmuscles des jambes. L’utilisation de lafonction m-3 permet de déterminer lalargeur d’impulsion adaptée au patient.

4Envoyer ces impulsions avec des fréquences pro-gressivement décroissantes de 7 à 3 Hz.Le programme Jambes lourdes estconstitué de 3 séquences de 7 minuteschacune qui s'enchaînent automatique-ment l'une après l'autre. De la sorte, onimpose aux unités motrices stimulées untravail non tétanique qui passe par l'aug-mentation maximum de débit, l'effet endor-phinique et, finalement, l'effet relaxant.

5Régler les énergies de stimulation pourobtenir de bonnes secousses musculaires.Ce sont ces dernières qui permettentd’augmenter le débit sanguin musculaire.La fonction m-6 permet de déterminerles niveaux minimaux et maximauxd’énergie électrique pour obtenir uneréponse musculaire adaptée.

6Placer le patient en décubitus dorsal, têteà plat, les pieds surélevés d'une trentainede centimètres par rapport au plan de latable et les genoux légèrement fléchis (15à 30°), afin d'obtenir une pressionhydrostatique négative et minimum dansles veines.

Insuffisance veineuse

Dans l'insuffisance veineuse, il y a uneatteinte organique de la paroi des veinesqui se traduit cliniquement par des varicesplus ou moins importantes. Celles-ci sont lerésultat d'une dilatation permanente,secondaire à l'hyperpression et à la stasedu sang veineux, à laquelle s'ajoute unehypoxie progressive de l'intima (coucheinterne de la paroi).

La déficience des valvules des veinesprofondes et des veines perforantes est àl'origine de ce processus. Leur rôle debarrage à la régurgitation de sang veineuxn'est plus assuré. La pressionhydrostatique est accentuée et lescontractions musculaires ne suffisent plusà évacuer le sang veineux. Celui-ci stagneet gonfle les veines superficielles jusqu'àproduire des dilatations variqueuses.

Un œdème de stase est souvent associéà l'insuffisance veineuse, mais pastoujours. Cet œdème peut d'ailleurs êtreprésent ou absent chez un même patient,selon le moment de la journée et le tempsplus ou moins prolongé passé en stationdebout. Nous devons ainsi distinguer lesinsuffisances veineuses avec œdème desinsuffisances veineuses sans œdème. Eneffet, les implications sur la nature duprogramme d'électrostimulation sontdifférentes selon qu'il y a, ou non, présenced'un œdème associé aux varices.

1 Insuffisance veineuse sans œdème

D'une part, l'électrostimulation doitpermettre une élévation du débit sanguingénéral (artériel comme veineux), de façonà améliorer la circulation du liquideinterstitiel et augmenter l'oxygénation destissus et de l'intima des veines. D'autrepart, il faut obtenir une vidange maximumdes veines pour lutter contre la stase.L'augmentation du débit artériel (et donccapillaire, et donc veineux) est obtenue aumoyen de la basse fréquence optimaled'augmentation du débit, à savoir 8 Hz. Lavidange des veines profondes s'obtientgrâce à la compression de ces veines quiest engendrée par des contractionstétaniques des muscles des jambes. Leprogramme consiste donc en de courtescontractions tétaniques des muscles de lajambe, séparées par de longues pausesactives d'augmentation du débit.

Pour effectuer une séance Insuffisanceveineuse sans œdème, nous allons :

1Travailler en monopolaire : une grandeélectrode indifférente (négative) est placéetransversalement sous le creux poplité etdeux petites électrodes actives de polaritépositive sont placées l'une au niveau dunerf sciatique poplité externe (sous la têtedu péroné) et l'autre au niveau du sciatiquepoplité interne (dans le creux poplité au-dessus de l'arcade du soléaire). Cettedisposition des électrodes permet untravail global des muscles de la jambe etdonc une compression maximum desveines profondes lors des contractionstétaniques.

2Utiliser des impulsions biphasiquescompensées symétriques car, pour uneintensité électrique déterminée, c'est avecce type d'impulsions que le recrutementspatial est maximum, c'est-à-dire que leplus grand nombre d'unités motrices seraactivé et donc les effets plus marqués.

3Utiliser des largeurs d'impulsions quicorrespondent aux chronaxies des nerfssciatiques poplités interne et externe, pouroffrir un maximum de confort au patient.L’utilisation de la fonction m-3 permetde déterminer la largeur d’impulsionadaptée au patient.

4Envoyer ces impulsions de façon àprovoquer des contractions tétaniquesbrèves (entraînant la vidange des veinesprofondes), séparées par de longuespériodes d'augmentation du débit. Lescontractions tétaniques durent 4" et sonteffectuées avec une fréquence de 50 Hz.Les périodes de repos actif durent 21"avec une basse fréquence de 8 Hz pourassurer un effet d'augmentation de débitmaximum. Ce programme dure 21minutes.

5Régler l’énergie de stimulation de manièreà obtenir des réponses musculairesadaptées tant en phase de contractiontétanique que de repos actif.

6Placer le sujet confortablement en positioncouchée.

Paramètres du programme Jambes lourdes

1ère séquence 2ème séquence 3ème séquence



1,5 s 1 s 1 s

Durée de la phase 7 mn 7 mn 7 mn


0,5 s 0,5 s 6 s


48 49

Pro

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neuro

stim

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tion

Pro

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tion

2 Insuffisance veineuse avec œdème

La présence de l'œdème modifie complète-ment le programme d'électrostimulation.Dans ce cas, on ne peut pas utiliser des bas-ses fréquences d'augmentation de débit arté-riel parce qu'elles réduisent les résistancesvasculaires périphériques, augmentent lapression de perfusion des capillaires et ris-quent d'aggraver l'œdème. Par contre, lescontractions tétaniques favorisent la vidangedes veines profondes et le drainage de l'œdè-me, pour autant qu'elles soient effectuéesdans un certain ordre et dans certainesconditions. La façon la plus efficace consiste àproduire un effet d'éjection initial au niveau dela jambe, puis ensuite au niveau de la cuisse,sans relâcher la compression des veines pro-fondes de la jambe. De la sorte, le sang vei-neux est poussé en une première phase versla cuisse par une contraction des muscles dela jambe. Puis, dans une deuxième phase, lacontraction des muscles de la cuisse éjecte lesang vers le haut, à condition, toutefois, queles muscles de la jambe restent contractéspour faire barrage à la régurgitation.

Pour effectuer une séance Insuffisanceveineuse avec œdème, nous allons :

1Travailler en monopolaire et en modecontractions décalées. C'est-à-dire que seulsles canaux 1 et 2 commencent à produireune contraction tétanique, pendant que lescanaux 3 et 4 sont au repos. Après 3" decontraction tétanique via les canaux 1 et 2, lacontraction commence seulement au niveaudes canaux 3 et 4 pendant que se poursuit lacontraction induite par les canaux 1 et 2.Après 3" de contraction simultanée sur lesquatre canaux, suit une phase de repos com-plet de 20" sur les 4 canaux. Il est donc fon-damental de positionner correctement lescanaux sur les muscles ! Les canaux 1 et 2pour les mollets, les canaux 3 et 4 pour lescuisses ; surtout pas l'inverse !• Pour la jambe (canaux 1 et 2) : une grandeélectrode indifférente (négative) est placéetransversalement sous le creux poplité etdeux petites électrodes actives de polaritépositive sont posées l'une au niveau du nerfsciatique poplité externe (sous la tête dupéroné) et l'autre au niveau du sciatique popli-

té interne (dans le creux poplité au-dessus del'arcade du soléaire).• Pour le quadriceps (canal 3) : une grande

électrode active est placée transversalementau niveau du tiers inférieur du quadriceps, l’é-lectrode négative de grande taille étant pla-cée à la racine de la cuisse.• Pour les ischio-jambiers (canal 4) : une gran-de électrode active est placée transversale-ment au niveau du tiers inférieur des ischio-jambiers, l’électrode négative de grande tailleétant placée transversalement au niveau dutiers supérieur de ces muscles.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques car, pour une intensitéélectrique déterminée, c'est avec ce typed'impulsions que le recrutement spatial estmaximum, c'est-à-dire que le plus grand nom-bre d'unités motrices sera activé et donc leseffets plus marqués.

3Utiliser des largeurs d'impulsions qui cor-respondent aux chronaxies des nerfsmoteurs du membre inférieur, pour offrir unmaximum de confort au patient. L’utilisationde la fonction m-3 permet de déterminerla largeur d’impulsion adaptée au patient.

4Envoyer ces impulsions de façon à provoquerdes contractions tétaniques pour vider d'a-bord les veines profondes du mollet puis cel-les des cuisses, tout en maintenant lacontraction tétanique au niveau des jambes.Les contractions tétaniques durent 6" autotal sur les jambes et 3" sur les cuisses. Ellessont effectuées avec une fréquence téta-nique de 50 Hz. Les périodes de repos entreles contractions sont complètes et durent19”.

5Régler l’énergie de stimulation à un niveauplus important sur les canaux 1 et 2 que surles canaux 3 et 4.

6Placer confortablement le sujet en positioncouchée.

Insuffisance artérielle

Nous limitons ce chapitre à l'insuffisance desartères des membres inférieurs.L'hypertension, le tabagisme, le cholestérol etle diabète sont parmi les causes essentiellesde la dégradation progressive des paroisartérielles (artériosclérose). Celle-ci se traduitpar un rétrécissement du calibre des artèresavec, pour conséquence, une diminution dudébit sanguin dans les territoires tissulairesen aval des artères rétrécies. Les tissusmoins bien irrigués sont en souffrance et enhypoxie, d'autant plus que le diamètre desartères est rétréci et qu'une activité plusintense réclame plus d'oxygène.

On distingue classiquement quatre stadescliniques dans l'insuffisance artérielle desmembres inférieurs. Ces quatre stades (I, II, III,IV) sont fonction de la sévérité plus ou moinsgrande de la diminution du débit sanguin et dela gravité des conséquences tissulaires.

Le stade I est asymptomatique. A l'occasiond'un examen clinique, on peut entendre unsouffle artériel, témoin du rétrécissement,mais le patient n'a aucune plainte.

Au stade II, la diminution du débit engendreune douleur dans la jambe à la marche. Aurepos, le débit est suffisant mais il ne peutassurer les besoins tissulaires lors d'un effort :le patient souffre de "ClaudicationIntermittente" (CI). C'est-à-dire que la douleurapparaît après une certaine distance demarche (d'autant plus courte que la situationest sévère) ; cette douleur finit par obliger lepatient à s'arrêter ; puis, après un temps derécupération, la douleur s'estompe et le sujetpeut reprendre sa marche jusqu'à ce que lecycle recommence.

Le stade III se caractérise par une douleur aurepos. L'apport sanguin est tellement réduitque les tissus souffrent d'hypoxie enpermanence, avec présence continuelle demétabolites acides.

Le stade IV correspond à une souffrancetellement avancée qu'il se produit une nécrosetissulaire avec gangrène. On parle alorsd'ischémie critique, une situation qui conduitsouvent à l'amputation.

Seuls les stades II et III peuvent bénéficierd'un traitement par électrostimulation. Lestade IV relève de l'urgence et du traitementchirurgical. Le stade I est asymptomatique etle patient n'a aucune plainte.

Dans la claudication intermittente (stade II),les fibres musculaires souffrent d'un déficitd'oxygène à l'effort. Les besoins des fibres enoxygène, qui augmentent avec la marche, nepeuvent être assurés par les artères dont lecalibre est réduit. Avec la diminutionchronique du débit et le manque d'oxygène, leréseau des capillaires s'atrophie et les fibresperdent leur pouvoir oxydatif. Elles utilisent deplus en plus mal le peu d'oxygène qu'ellesreçoivent encore. Ainsi, le problème devientdouble : peu d'apport et mauvaise utilisation del'oxygène. C'est sur la capacité des fibres àutiliser l'oxygène que la stimulation de bassefréquence peut agir. De nombreux travaux ontdémontré que la stimulation de bassefréquence permet un développement desenzymes oxydatives et des mitochondries. Il aégalement été démontré par Hudlicka quecette augmentation du pouvoir oxydatif estégalement obtenue par la stimulation sur desmuscles en état d'ischémie.

Contraction Repos actif

Fréquence 50 Hz 8 Hz

Durée de la rampe montante 1,5 s 1 s

Durée de la phase 4 s 21 s

Durée de la rampe descendante 1,5 s 1 s

Paramètres du programme Insuffisance veineuse sans œdème Paramètres du programme Insuffisance veineuse avec œdème

1ère contraction 2ème contraction Repos actif



1,5 s 1,5 s 0 s

Durée de la phase 6 s 3 s 19 s


0 s 1,5 s 0 s


50 51

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

L'électrostimulation permet donc d'améliorerla tolérance à l'effort des fibres musculairesen cas d'insuffisance artérielle et d'augmenterainsi le périmètre de marche des patientssouffrant de claudication intermittente.

Le même effet bénéfique peut être obtenugrâce à l'électrostimulation de bassefréquence dans les insuffisances artérielles destade III. Dans ce cas, vu la diminution plussévère du calibre artériel, des fréquences destimulation plus faibles que dans laclaudication intermittente doivent êtreutilisées (voir ci-après).

Pour effectuer une séance Insuffisanceartérielle de stade II, nous allons :

1Travailler en monopolaire : une grande électro-de indifférente (négative) est placée transver-salement sous le creux poplité et deux petitesélectrodes actives de polarité positive sontposées l'une au niveau du sciatique poplitéexterne (sous la tête du péroné) et l'autre auniveau du sciatique poplité interne (dans lecreux poplité au-dessus de l'arcade du soléaire).Cette disposition des électrodes permet untravail global des muscles de la jambe et doncune amélioration de tous ces muscles à l'ef-fort.

2Utiliser des impulsions biphasiquescompensées symétriques car, pour uneintensité électrique déterminée, c'est avec ce

type d'impulsions que le recrutement spatialest maximum, c'est-à-dire que le plus grandnombre d'unités motrices sera activé et doncles effets plus marqués.

3Utiliser des largeurs d'impulsions quicorrespondent aux chronaxies des nerfssciatiques poplités interne et externe, pouroffrir un maximum de confort au patient.L’utilisation de la fonction m-3 permet dedéterminer la largeur d’impulsion adaptée aupatient.

4Envoyer ces impulsions de façon à provoquerune activité de basse fréquence la plus élevéepossible (9 Hz), sans produire de tétanisationqui réduirait encore d'avantage le débit.Comme les fibres souffrent à l'effort d'uneinsuffisance d'apport d'oxygène, pour éviter ledéveloppement rapide d'une fatigueimportante, il faut faire alterner l'activité à 9 Hz avec des périodes d'activité plus faible à3 Hz. Ce programme dure 14 minutes.

5Régler l'énergie de stimulation au maximumsupportable de façon à recruter le plus grandnombre de fibres possible et obtenir unprogrès à l'effort sur un nombre maximum defibres.

6Placer le sujet confortablement, en positioncouchée.

Pour effectuer une séance Insuffisanceartérielle de stade III, nous allonsprocéder de façon identique au stade IIpour les points 1, 2, 3, 4, 5 et 6) maisutiliser un programme adapté à ladégradation encore plus grande desartères, à savoir :

7Envoyer ces impulsions de façon àprovoquer une activité de basse fréquence

la plus élevée possible (7 Hz) en tenantcompte de la grande fatiguabilité enrapport avec l'hypoxie chronique des fibresmusculaires. Comme les fibres ischémiéessont très peu résistantes à l'effort etqu'une fatigue importante tend à sedévelopper rapidement, il faut fairealterner l'activité à 7 Hz avec des périodesd'activité plus faible à 2 Hz.

Prévention crampe

De nombreuses personnes souffrent decrampes des mollets, qui peuvent apparaîtrespontanément au repos pendant la nuit ousuite à un effort musculaire prolongé. Cephénomène de crampe peut être en partie laconséquence d’un déséquilibre de la circula-tion sanguine dans les muscles.Ralentissement des échanges cellulaires etde la circulation sanguine.

Pour améliorer la circulation sanguine etprévenir l’apparition de crampes, le Compex3 dispose d’un programme de stimulationspécifique. Ce programme est constitué de deux séan-ces différentes : une séquence à 8 Hz, pouraugmenter le débit sanguin et développer lescapillaires sanguins. Une séance à 3 Hz pourrelâcher le tonus musculaire et apporterplus de bien être au patient. Le programmedure 40 minutes.

Pour prévenir les crampes, il faut :

1Travailler en monopolaire : une grandeélectrode indifférente et une plus petiteélectrode active de polarité positive placéeau niveau du point moteur du muscle que l'onveut stimuler.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques car, pour une intensitéélectrique déterminée, c'est avec ce typed'impulsions que le recrutement spatial estmaximum, c'est-à-dire que le plus grand nom-bre d'unités motrices est activé.

3Pour offrir un maximum de confort aupatient, utiliser des largeurs d'impulsions quicorrespondent aux chronaxies des nerfsmoteurs des muscles que l'on veut stimuler.Dans le cadre de ces programmes stan-dard, nous proposons 7 largeurs d’impulsiondifférentes. L’utilisation de la fonction m-3


Paramètres du programme Insuffisance artérielle stade II

Paramètres du programme Prévention crampes

Paramètres du programme Insuffisance artérielle stade III

1ère séquence 2ème séquence


Durée de la rampe montante 1 s 1 s


Durée de la rampe descendante 1 s 1 s

1ère phase 2ème phase


Durée de la rampe montante 1,5 s 1,5 s


Durée de la rampe descendante 1,5 s 1,5 s

1ère séquence 2ème séquence






52 53

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Capillarisation

L'expérimentation animale a clairementdémontré, avec biopsies à l'appui, que l'uti-lisation de très basses fréquences de sti-mulation entraîne une augmentation descapillaires entourant les fibres musculai-res. Avec des séances de deux fois 20minutes par jour, cette augmentation desvaisseaux capillaires apparaît après quatreà huit jours de stimulation.

Particulièrement intéressant est le faitque cette capillarisation se produit d'a-bord, et de façon préférentielle, autour desfibres rapides. Ceci est le contraire de cequ'on obtient avec un entraînement d'en-durance volontaire, où la capillarisation semanifeste essentiellement autour des fib-res lentes. Cette capillarisation plus mar-quée autour des fibres rapides, grâce à lastimulation de très basse fréquence, s'ex-plique par le fait qu'un tel type de travail detrès basse fréquence est inhabituel pourdes fibres rapides. En effet, ces dernières,lors de contractions volontaires, ne déclen-chent pas leur activité à moins de 30 Hz et,à cette fréquence, la contraction tétaniquedu muscle s'accompagne d'une chute dudébit sanguin. Au contraire, lorsqu'on sti-mule un muscle à très basse fréquence,les secousses séparées s'accompagnentd'une augmentation importante du débitsanguin dans le muscle et toutes les fibresactivées, rapides ou lentes, travaillent à lafréquence imposée par la stimulation.

Cette augmentation de capillaires autourdes fibres rapides offre une plus grandesurface d'échange et de diffusion de l'oxy-gène et des métabolites. Ainsi, larephosphorilation de l'ADP en ATP et de lacréatine en phosphocréatine sera plusrapide. Cette capillarisation permet donc,lors d'un effort déterminé, d'avoir un tauxde phosphocréatine plus élevé et une pro-duction d'acide lactique plus faible. C'est-à-dire que la stimulation de très basse fré-quence, en développant les capillaires

autour des fibres rapides, rend ces fibresplus résistantes à la fatigue.

Les travaux sur l'animal ont démontré quele facteur responsable de la capillarisationest l'augmentation du débit sanguin pro-duit pendant la stimulation. C'est l'effetmécanique lié à l'augmentation de débit,lui-même dû à la stimulation, qui est l'in-ducteur du développement capillaire. De cefait, plus l'augmentation de débit seraimportante sous stimulation, plus le déve-loppement capillaire sera important etrapide. C'est pourquoi la fréquence de 8 Hza été retenue pour le programmeCapillarisation car des mesures dedébitmétrie ont démontré une augmenta-tion maximum du débit à cette fréquence.

Pour développer les capillaires, il faut :

1Travailler en monopolaire : une grandeélectrode indifférente et une plus petiteélectrode active de polarité positive placéeau niveau du point moteur du muscle quel'on veut stimuler.

2Utiliser des impulsions biphasiques com-pensées symétriques car, pour une inten-sité électrique déterminée, c'est avec cetype d'impulsions que le recrutement spa-tial est maximum, c'est-à-dire que le plusgrand nombre d'unités motrices est activé.

3Pour offrir un maximum de confort aupatient, utiliser des largeurs d'impulsionsqui correspondent aux chronaxies desnerfs moteurs des muscles que l'on veutstimuler. Dans le cadre de ces program-mes standard, nous proposons 7 largeursd’impulsion différentes. L’utilisation de lafonction m-3 permet de déterminer lalargeur d’impulsion adaptée au patient.

Agoniste - antagoniste

Les programmes Agoniste/antagonis-te consistent en une alternance de contrac-tions commandée par les canaux 1 et 2puis par les canaux 3 et 4. De la sorte, onobtient d'abord une contraction des mus-cles stimulés par les canaux 1 et 2, et unefois cette contraction terminée, ce sont lesmuscles stimulés par les canaux 3 et 4 quise contractent. Cette alternance decontractions avec deux canaux puis avec lesdeux autres se déroule pendant toute ladurée du traitement.

L'intérêt des programmesAgoniste/antagoniste, c'est depermettre un travail dynamique enmobilisant un segment de membre dans unsens puis dans l'autre ; et ainsi, de travaillerl'amplitude articulaire. Ce travail est renduparticulièrement efficace grâce au faitsingulier que :

la stimulation d'un muscle produitune diminution du tonus

du muscle antagoniste par réflexed'inhibition réciproque.

En effet :

Des fuseaux neuro-musculaires partentdes fibres nerveuses afférentes propriocep-tives qui d'une part s'articulent directementavec les motoneurones α de leur muscle etqui d'autre part s'articulent indirectement(via interneurone) avec les motoneurones αdu muscle antagoniste. L'étirement d'unmuscle stimule les fibres nerveuses afféren-tes proprioceptives des fuseaux neuro-mus-culaires et celles-ci vont d'une part activerpar voie monosynaptique les motoneuronesα de leur muscle (réflexe myotatique d'étire-ment) et d'autre part inhiber via un inter-neurone les motoneurone α du muscleantagoniste (réflexe d'inhibition réciproque).L'électrostimulation d'un muscle excite nonseulement les motoneurones α de ce mus-cle mais aussi et même plus facilement lesfibres afférentes proprioceptives de ce mus-

cle. L'excitation de ces dernières va d'unepart activer les motoneurones α de ce mus-cle et d'autre part inhiber les motoneuronesα du muscle antagoniste (réflexe d'inhibitionréciproque). C'est ce dernier point qui estexploité dans les programmesAgoniste/antagoniste : l'électrostimula-tion d'un muscle produit non seulement sacontraction mais entraîne une diminution dutonus du muscle antagoniste via le réflexed'inhibition réciproque.

Ce phénomène d'inhibition des motoneuro-nes α par l'électrostimulation est clairementdémontré en électromyographie. En effet, laréponse H (réflexe d'Hoffman) d'un muscle,produite par un stimulus, est diminuée enamplitude lorsque le nerf moteur de l'anta-goniste est stimulé. (Waters R. J Bone JointSurg Am 57: 1047-54, 1975).

Il existe 4 programmes Agoniste/anta-goniste :

Traitement d'amyotrophie et renforcementavec des contractions de durée identiquepour agoniste et antagoniste.

• 1 : Ago/antago 1/1 Traitement d'amyo-trophie.• 2 : Ago/antago 1/1 Renforcement.

Traitement d'amyotrophie et Renforcementpour les membres supérieurs ou inférieursavec des contractions de durée double pouragoniste par rapport à l'antagoniste, ouinversement.

• 3: Ago/antago 2/1 Traitement d'amyo-trophie.• 4: Ago/antago 2/1 Renforcement.

Mis à part les aspects propres au systè-me agoniste-antagoniste, la programmationsuit les principes dérivés de la physiologie dela contraction musculaire qui sont dévelop-pés dans les chapitres sur le traitement del'amyotrophie et le renforcement musculaire.

Paramètres du programme Capillarisation

Durée de larampe

montante

Phase detraitement

Durée de larampe


ProgrammeCapillarisation 1,5 s 25 mn 1,5 s 8 Hz

PROGRAMMESPROGRAMMESSPÉCIFIQUESSPÉCIFIQUES


54 55

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Comme habituellement en excito-moteur,nous devons :

1Travailler en monopolaire, une grandeélectrode indifférente et une plus petite acti-ve de polarité positive placée au niveau dupoint moteur du muscle que l'on veut stimu-ler.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques, car pour une intensitéélectrique déterminée, c'est avec ce typed'impulsion que le recrutement spatial estmaximum, c'est-à-dire que le plus grandnombre d'unités motrices est activé.

3Pour offrir un optimum de confort aupatient, utiliser des largeurs d'impulsions quicorrespondent aux Chronaxies des nerfsmoteurs des muscles à stimuler. Dans lecadre des programmes standards, nousproposons 7 largeurs d’impulsion différen-

tes. L’utilisation de la fonction m-3 per-met de déterminer la largeur d’impulsionadaptée au patient.

4Utiliser des fréquences de tétanisation desfibres I pour le traitement d'amyotrophie etdes fréquences de tétanisation des fibres IIpour le renforcement musculaire.

5Utiliser une énergie maximale. La premièreet la deuxième séance serviront à habituerle patient à la méthode en augmentant l'é-nergie toutes les 3 ou 4 contractions (lepatient pouvant toujours supporter uneénergie supérieure à ce qu'il pense).Atteindre une énergie élevée est une condi-tion essentielle pour recruter spatialementle plus grand nombre de fibres et obtenir untraitement efficace. On veillera en tout cas àutiliser une énergie suffisante pour obtenirune mobilisation jusqu'au maximum de l'am-plitude articulaire.

Traitement de l’incontinence urinaire

1 INCONTINENCE D'EFFORT(Stress Incontinence)

Ce programme a pour objectif de déve-lopper la force du sphincter de la vessie. Ilvise donc à produire des contractions téta-niques de la partie para-urétrale de la mus-culature striée du plancher pelvien aumoyen des fréquences optimales de téta-nisation des fibres rapides.


1Travailler en mode bipolaire avec uneélectrode vaginale : la disposition d'un teltype d'électrode ne permet pas de placer

une électrode active sur le point moteur.

2Utiliser des impulsions biphasiques com-pensées symétriques : afin d'obtenir le plusgrand recrutement spatial pour une inten-sité électrique déterminée.

3Utiliser une largeur d'impulsion qui se rap-proche de la chronaxie des motoneuronesdu nerf honteux interne mais qui tientcompte d'aspects sensitifs, soit 250 µs.

Paramètres du programme Ago Antago Amyotrophie 1/1

Paramètres du programme Ago Antago Amyotrophie 2/1

Paramètres du programme Ago Antago Renforcement 2/1

Paramètres du programme Ago Antago Renforcement 1/1

PHASE 1AGO

PHASE 1ANTAGO

PHASE 2AGO

PHASE 2ANTAGO



1,5 s 0 s 0 s 1,5 s

Durée de la phase 6 s 6 s 6 s 6 s


0,75 s 0 s 0 s 0,75 s

PHASE 1AGO

PHASE 1ANTAGO

PHASE 2AGO

PHASE 2ANTAGO



1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s



0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s

PHASE 1AGO

PHASE 1ANTAGO

PHASE 2AGO

PHASE 2ANTAGO



1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s



0,75 s 0 s 0 s 0,75 s

PHASE 1AGO

PHASE 1ANTAGO

PHASE 2AGO

PHASE 2ANTAGO



1,5 s 0,5 s 0,5 s 1,5 s



0,75 s 0,5 s 0,5 s 0,75 s


56 57

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

4Utiliser la fréquence de tétanisation opti-male des fibres rapides (IIb) qui sont les fib-res de la force et de la vitesse.

5Utiliser l'énergie maximale supportable par lapatiente afin d'obtenir le plus grand recrute-

ment spatial possible. L'intensité sera aug-mentée régulièrement en cours de séancetoutes les 3 ou 4 contractions. Le thérapeutejoue un rôle déterminant en rassurant lapatiente et en l'obligeant à travailler avec lescontractions les plus puissantes possible.Ce programme dure 20 minutes.

2 INSTABILITÉ VÉSICALE(Urge Incontinence)

Ce traitement consiste à diminuer l'activitédu détrusor par stimulation d'un réflexe inhibi-teur au départ de terminaisons nerveusessensitives de la région périnéale.

Les paramètres électriques doivent doncêtre établis pour exciter ces fibres nerveusesafférentes myélinisées avec la fréquence pro-duisant la meilleure activation du réflexe inhibi-teur.


1Travailler en bipolaire avec une électrode vagi-nale : car la disposition des fibres sensitivesest telle qu'il n'y a pas de point moteur à consi-dérer.

3 INCONTINENCE MIXTE (Urge + Stress Incontinence)

Ce programme traite à la fois les deuxaspects de cette forme d'incontinence. D'unepart, grâce à des contractions tétaniques

avec des fréquences de fibres rapides. (75 Hz), il développe la force de la partieparaurétrale de la musculature striée duplancher pelvien, et de ce fait il augmente lapression urétrale de clôture. D'autre part,durant les phases de repos entre les

contractions, il inhibe l'activité de lamusculature lisse de la vessie au moyen detrès basses fréquences (5 Hz).

Pour cela, il faut :

1Travailler en bipolaire avec une électrodevaginale : la disposition d'un tel type d'électrodene permet pas de travailler sur un pointmoteur.

2Utiliser des impulsions biphasiquescompensées symétriques : afin d'obtenirdurant les contractions tétaniques le plusgrand recrutement spatial pour une intensitéélectrique déterminée.

3Utiliser une largeur d'impulsion qui serapproche de la chronaxie des motoneuronesdu nerf honteux interne mais qui tient compted'aspects sensitifs, soit 250 µs pour lescontractions tétaniques ; et 150 µs pour les

impulsions de très basse fréquenced'inhibition du détrusor entre les contractionstétaniques.

4Utiliser des fréquences de tétanisation desfibres rapides (75 Hz) durant les contractionstétaniques et entre celles-ci une bassefréquence (5 Hz) d'inhibition du détrusor.

5Utiliser l'énergie maximale supportable durantles phases de contraction tétanique afind'obtenir le plus grand recrutement spatial etdonc la plus grande efficacité possible.L’énergie sera augmentée régulièrement encours de séance toutes les 3 ou 4contractions. Pendant les phases de repos,l'énergie de la basse fréquence sera ajustée àau moins trois fois l'énergie minimale deperception.Ce programme dure 30 minutes.

4 PRÉVENTION POST-PARTUM

L'accouchement constitue un traumatis-me important de la région pelvienne. Lesconséquences de ce traumatisme ont denombreux aspects : élongation musculaire,déchirure musculaire, dénervation partiel-le, perte de schéma corporel, perte deforce et de contrôle de la musculaturestriée du plancher pelvien, etc...L'incontinence est un résultat relativementfréquent de cette situation. C'est pourquoiun traitement préventif de rééducation pel-vienne du post-partum par électrostimula-tion neuromusculaire est indiqué.


1Travailler en bipolaire avec une électrodevaginale : la disposition d'un tel type d'élec-trode ne permet pas de placer une électro-de active sur le point moteur.

2Utiliser des impulsions biphasiques com-pensées symétriques : afin d'obtenir le plusgrand recrutement spatial pour une inten-sité électrique déterminée.

3Utiliser une largeur d'impulsion qui se rap-proche de la chronaxie des motoneuronesdu nerf honteux interne mais qui tientcompte d'aspects sensitifs, soit 250 µs.

4Utiliser une fréquence de tétanisationintermédiaire donnant une force decontraction et un confort maximum.

5Utiliser l'énergie maximale supportable parla patiente afin d'obtenir le plus grandrecrutement spatial possible. Augmenterrégulièrement l'énergie au cours de laséance toutes les 3 ou 4 contractions.Ce programme dure 21 minutes.

Paramètres du programme Incontinence d’effort

Paramètres du programme Incontinence mixte

Paramètres du programme Instabilité vésicale

Contraction Repos





Durée de larampe

montante

Phase detraitement

Durée de larampe


ProgrammeInstabilité vésicale 1,5 s 30 mn 1,5 s 5 Hz

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques car ce type d'impulsioncombiné au mode de travail bipolaire permetd'exciter simultanément les fibres afférentesmyélinisées proches des deux électrodes.

3Utiliser une largeur d'impulsion voisine de lachronaxie des fibres à exciter : 150 µs.

4Envoyer ces impulsions avec une fréquencede 5 Hz, qui détermine, par voie sympathiqueet par voie centrale la plus importante inhibi-tion du détrusor.

5Utiliser une énergie triple de celle du seuil de laperception.Ce programme dure 30 minutes.

Phase de repos Phase de contraction


Durée de la rampe montante 0,5 s 1,5 s


Durée de la rampe descendante 0,5 s 0,75 s


58 59

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Programmes pour hémophiles

1 INTRODUCTION

L'hémophilie est une affection congénitalecaractérisée par un déficit en facteur de lacoagulation qui est porté par le chromosomeX de la paire sexuelle. Les patients hémophilessont atteints d'un véritable syndrome hémor-ragique d'intensité variable qui se caractérisepar des hémarthroses (saignements intra-articulaires) et des hématomes musculaires.

Les hémarthroses sont responsables d'atro-phies musculaires par réflexe d'inhibition etpar absence d'activité volontaire. Cette atro-phie a pour conséquence une moins bonneprotection de l'articulation qui se voit ainsi plusexposée aux récidives d'hémarthrose, et unvéritable cercle vicieux s'installe.

L'électrostimulation neuro-musculaire est unmoyen privilégié pour le traitement de l'amyo-trophie et le renforcement musculaire chezles patients hémophiles. Toutefois, les pro-grammes classiques ne peuvent leur êtreappliqués étant donné le risque de phénomè-ne hémorragique.

Des tests effectués avec jauge de contrainteet matériel d'isocinétique ont permis de définirdes paramètres de stimulation induisant descontractions à développement de tension trèsprogressif. Il est donc possible en évitant lesmises sous tension brutales et les chocs delimiter au maximum les risques de saigne-ments tant au niveau des fibres musculairesqu'au niveau des structures ostéo-tendineu-ses. Pour l'essentiel, ces programmes utili-sent toujours des fréquences supérieures à25 Hz et des pentes de mise sous tensionégales ou supérieures à 4,5".

Les programmes ainsi obtenus ont été testésavec succès sur une population de patientshémophiles qui se sont portés volontaires.

2 TRAITEMENT DE L'AMYOTROPHIE

Du point de vue histologique l'amyotrophiefonctionnelle est identique chez les patientshémophiles ou non.

Ce phénomène d'amyotrophie ne touche pasde façon identique les différentes fibres mus-culaires. Ce sont surtout les fibres lentes (typeI) qui sont touchées par l'amyotrophie. Il estdonc logique d'utiliser des fréquences de téta-nisation des fibres I lorsque l'on veut, au moyende courants excito-moteurs tétanisants, impo-ser une importante charge de travail à unmuscle amyotrophié afin de lui rendre sonvolume.

Il paraît également logique d'augmenter laquantité de travail imposée au muscle, aprèsquelques séances d'entraînement (en généralaprès une semaine).


1Travailler en monopolaire, une grande électro-de indifférente et une plus petite active de pola-rité positive placée au niveau du point moteurdu muscle que l'on veut stimuler.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques, car pour une intensité élec-trique déterminée, c'est avec ce type d'impul-sion que le recrutement spatial est maximal,c'est-à-dire que le plus grand nombre d'unitésmotrices est activé.

3Pour offrir un optimum de confort au patient,utilisez des largeurs d'impulsions qui cor-respondent aux Chronaxies des nerfsmoteurs des muscles à stimuler. Dans lecadre des programmes standards, nous pro-posons 7 largeurs d’impulsion différentes.

4Utiliser des fréquences de tétanisation des fib-res I telles qu'on les trouve dans la littératureet pour obtenir un maximum de force decontraction.

5Utiliser une énergie maximale. La première etla deuxième séance serviront à habituer lepatient à la méthode en augmentant l’énergietoutes les 3 ou 4 contractions (le patient pou-vant toujours supporter une énergie supérieu-re à ce qu'il pense).

Atteindre une énergie élevée est une conditionessentielle pour recruter spatialement le plusgrand nombre de fibres et obtenir un traite-ment efficace.

Afin de faire évoluer le programme avec lesprogrès réalisés par le patient, nous propo-sons un programme pour la première semai-ne et un programme pour les semaines sui-vantes.

3 RENFORCEMENT MUSCULAIRE

Par renforcement, nous entendons augmen-tation de la force d'un muscle ayant récupéréun volume satisfaisant. Donc, ce n'est qu'a-près l'utilisation des programmes de traite-ment de l'amyotrophie que ceux destinés aurenforcement seront appliqués au patienthémophile.


1Travailler en monopolaire, une grande électro-de indifférente et une plus petite active de pola-rité positive placée au niveau du point moteurdu muscle à stimuler.

2Utiliser des impulsions de type biphasique

compensé symétrique afin d'obtenir le plusgrand recrutement spatial pour une intensitéélectrique déterminée.

3Choisir des largeurs d'impulsion qui cor-respondent aux chronaxies des nerfsmoteurs des muscles que l'on veut stimulerafin que le courant d'impulsion offre un opti-mum de confort au patient. Dans le cadre deces programmes standards, pour hémophi-les, nous proposons 7 largeurs d’impulsion dif-férentes.

4Utiliser des fréquences de tétanisation des fib-res rapides (IIb) qui sont les fibres de la forceet de la vitesse.

Paramètres du programme Prévention Post-partum

Paramètres du programme Amyotrophie niveau 1 (Hémophiles)

Contraction Repos















Paramètres du programme Amyotrophie niveau 2 (Hémophiles)


60 61

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

l'obligeant à travailler avec des contractionsles plus puissantes possibles.

Afin de faire évoluer le programme avec lesprogrès réalisés par le patient, nous propo-sons un programme pour les deux premiè-res semaines et un programme pour lessemaines suivantes.

5Utiliser une énergie maximale. La premièreet la deuxième séance serviront à habituer lepatient, l'énergie étant augmentée toutes les3 ou 4 contractions. Le patient peut suppor-ter une énergie nettement supérieure à cequ'il imagine. Le thérapeute joue un rôledéterminant en rassurant le patient, et en

Hémiplégie - spasticité

1 DORSIFLEXION DU PIED DE L'HÉMIPLÉGIQUE

L'hypertonie spastique du muscle tricepssural avec la parésie plus ou moins marquéevoire la paralysie des muscles releveurs dupied (jambier antérieur et extenseurs desorteils) déterminent une chute du pied lors dela marche chez le patient hémiplégique. Cettechute du pied peut être prévenue par unecontraction tétanique électro-induite desmuscles releveurs du pied synchronisée avecla phase de la marche pendant laquelle lepied concerné est décollé du sol.

Les paramètres électriques de la stimulationdoivent être choisis pour obtenir, au moment

approprié et avec un maximum de confort,une contraction tétanique de courte duréedes muscles de la loge antérieure de la jambeafin d'empêcher la chute du pied.


1Travailler en monopolaire : une grandeélectrode indifférente et une plus petite activede polarité positive placée au niveau du troncnerveux qui innerve les muscles releveurs dupied.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques car, pour une intensitéélectrique déterminée, c'est avec ce typed'impulsions que le recrutement spatial estmaximum, c'est-à-dire que le plus grand nom-bre d'unités motrices est activé.

3Pour offrir un optimum de confort au patient,utiliser une largeur d'impulsions qui cor-respond à la chronaxie du nerf moteur à exci-ter, soit dans le cas du sciatique poplité exter-ne 400 µs. L’utilisation de la fonction m-3


4Envoyer ces impulsions avec une fréquencede tétanisation de 50 Hz qui est la fréquencede tétanisation la plus basse qui développe laforce maximale (l'augmentation de force paraugmentation du recrutement temporel pla-fonne à 50 Hz).

5Utiliser l'énergie juste nécessaire pour que laforce de contraction des muscles releveursdu pied empêche sa chute lors de la marche.

6Travailler en mode déclenché synchrone defaçon à obtenir la contraction au momentapproprié (voir indications spécifiques).

2 TRAITEMENT DE LA SPASTICITÉ

Dans différents types de lésions des voies ner-veuses centrales dont l'hémiplégie est l'exem-ple le plus fréquent se développe une hyperto-nie spastique. N'étant plus sous le contrôle descentres supérieurs, le réflexe myotatique(réflexe monosynaptique d'étirement) devienthyperactif et une hypertonie se développe defaçon prédominante sur les muscles antigravi-taires qui sont plus riches en fuseaux neuro-musculaires (fléchisseurs des membres supé-rieurs, extenseurs des membres inférieurs).L'hypertonie de type spastique est déterminée

par une hyperactivité des motoneuronesalpha, et une inhibition de ceux-ci aura doncpour effet une réduction de la spasticité. Lesgrosses fibres nerveuses myélinisées afféren-tes de type Ia en provenance des fuseauxneuro-musculaires du muscle antagoniste aumuscle spastique ont via des interneuronesune activité inhibitrice sur les motoneuronesalpha du muscle spastique. Ainsi donc, onobtiendra une réduction de la spasticité en sti-mulant le muscle antagoniste au muscle spas-tique par réflexe d'inhibition réciproque.

D'autre part, la stimulation du muscle antago-niste permet non seulement un renforcementde celui-ci, mais également un étirement pro-gressif du muscle spastique de façon à luttercontre son évolution vers la contracture et larétraction.


1Travailler en monopolaire : une grande électro-de indifférente et une plus petite active de pola-rité positive placée au niveau du point moteurdu muscle antagoniste au muscle dont on veutréduire la spasticité.

2Utiliser des impulsions biphasiques compen-sées symétriques : afin d'obtenir le plus grandrecrutement spatial pour une intensité élec-trique déterminée.

3Pour offrir un optimum de confort au patient,utiliser des largeurs d'impulsions qui cor-respondent aux chronaxies des nerfs moteursdes muscles à stimuler. Dans le cadre des pro-grammes standards, nous proposons 7 lar-geurs d’impulsion différentes. L’utilisation de lafonction m-3 permet de déterminer la lar-geur d’impulsion adaptée au patient.

4Utiliser la fréquence de tétanisation optimaledes fibres I qui est la fréquence généralementutilisée par les auteurs qui ont travaillé sur laspasticité et qui est également adéquate pourle traitement de l'atrophie relative des musclesantagonistes aux muscles spastiques.

5Programmer une pente de mise sous tensiontrès progressive (4,5") de façon à éviter leréflexe myotatique d'étirement sur le musclespastique.

6Ne pas utiliser de très basses fréquences derelaxation entre les contractions tétaniquespour prévenir le réflexe d'étirement sur le mus-cle spastique.

7Travailler en mode déclenché synchrone pourbénéficier du gain psychologique qu'a le patient

Paramètres du programme Renforcement niveau 1 (Hémophiles)











Contraction

Fréquence 50 Hz


0,5 s

Durée de la phase 1,5 s


0,25 s

Paramètres du programmePied de l'hémiplégique

Paramètres du programme Renforcement niveau 2 (Hémophiles)


62 63

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

Pro

gra

mm

es

de

neuro

stim

ula

tion

lorsqu'il contrôle la survenue des contractions(voir applications spécifiques).

8Utiliser l’énergie nécessaire pour obtenir une

contraction dynamique jusqu'au maximum del'amplitude du mouvement mais insuffisantepour déclencher un début de stimulation surles muscles spastiques.

3 ÉPAULE DE L’HÉMIPLÉGIQUE

La parésie voire la paralysie du deltoïde, sa fai-blesse et son atrophie combinées à l'hypertoniespastique du grand pectoral produisent fré-quemment chez le patient hémiplégique unesubluxation de l'épaule souvent douloureuse etqui évolue vers l'enraidissement. Cette situationpeut être efficacement traitée par la stimulationdu deltoïde et du sus-épineux, ce qui renforce cesmuscles et permet une diminution de la spasti-cité du grand pectoral par réflexe d'inhibition réci-proque. Ainsi outre un effet antalgique net sur l'é-paule, on corrigera ou préviendra la subluxation.


1Travailler en monopolaire : une grande électrodeindifférente et une plus petite active de polaritépositive placée au niveau du point moteur dumuscle que l'on veut stimuler.

2Utiliser des impulsions biphasiques compenséessymétriques : afin d'obtenir durant les contrac-tions tétaniques le plus grand recrutement spa-tial pour une intensité électrique déterminée.

3Utiliser une largeur d'impulsions qui se rappro-che de la chronaxie des motoneurones qui inner-

vent les muscles deltoïde et sus-épineux (soit250 µs). L’utilisation de la fonction m-3 per-met de déterminer la largeur d’impulsion adap-tée à chaque patient.

4Utiliser une fréquence de tétanisation des fibresI (les données cliniques en notre possessionnous assurent d'une efficacité à 40 Hz pourcette indication).

5Programmer une pente de mise sous tensionprogressive afin d'éviter un réflexe myotatiqued'étirement sur le grand pectoral.

6Ne pas utiliser de très basses fréquences derelaxation entre les contractions tétaniquespour prévenir le réflexe myotatique d'étirementsur les muscles antagonistes aux muscles sti-mulés.

7Utiliser l'énergie nécessaire pour obtenir de puis-santes contractions du deltoïde et du sus-épi-neux produisant l'élévation du moignon de l'é-paule sans toutefois qu'il y ait de diffusion de l'ac-tivité électro-induite sur les muscles abaisseurset adducteurs de l'épaule.

Esthétique

Un mode de vie sédentaire est très néfastepour l'harmonie de la silhouette, d'autant plus sil'alimentation est insuffisamment équilibrée.Les muscles peu utilisés perdent leurs qualités: diminution de la force, baisse de la tonicité,relâchement. Ils ne sont plus capables d'assu-rer leur rôle de soutien et de contention desorganes. Le corps se ramollit et la flaccidités'installe avec des conséquences manifestessur la silhouette.L'activité musculaire insuffisante entraîne éga-lement des perturbations de la circulation san-guine. Les échanges cellulaires se ralentissent,le stockage des graisses augmente et les tis-sus cutanés de soutien perdent leur qualitéélastique. Grâce à leur grande diversité et leurhaute spécificité, les programmes "ESTHE-TIQUE" apportent la solution à tous ceux quiveulent retrouver et conserver les bienfaitsd'une activité musculaire intense. Ces pro-grammes permettent de retrouver et de main-tenir un corps ferme, une silhouette galbée etune peau tonique.Précisons que ces program-mes ne sont donc pas adaptés pour la préven-tion ou le traitement de l’amyotrophie ni pour lerenforcement musculaire.

Les programmes :

• Tonification : Pour tonifier les muscles. Ceprogramme est destiné à tonifier et préparerles muscles dans une première phase avant letravail plus intensif de raffermissement. Il s'utili-se donc pendant les deux premières semainesd'un cycle de raffermissement.

• Raffermissement : Pour retrouver la fer-meté des muscles et rétablir leur rôle de sou-tien. Ce programme est à utiliser comme trai-tement principal de raffermissement des mus-cles.

• Galbe : Pour définir et sculpter le corps dontles muscles sont déjà fermes. Ce programmeest à utiliser une fois la phase de raffermisse-ment terminée.

• Cutanéo-élastique : Pour améliorer la cir-culation et l’élasticité de la peau. Ce program-me est à utiliser en complément des pro-grammes "Raffermissement" ou "Galbe".

• Affinement : Pour travailler spécifique-ment au niveau de la taille, les bourrelets, "lespoignées d’amour", etc. Ce programme est àutiliser au niveau des muscles de la taille aprèsle raffermissement du ventre.

• Abdos : Pour affiner la taille en améliorant lemaintien musculaire de la paroi abdominale.

• Calorilyse : Pour augmenter la dépense

des calories. Ce programme est conçu pourentraîner un maximum de consommation d'é-nergie pendant la stimulation. Il ne peut toute-fois à lui seul engendrer une consommationsuffisante pour une perte de poids significative.Par contre, dans le contexte général d'unestratégie de perte de poids, il jouera le rôle d'unadjuvant très utile. Ce programme est donc àutiliser en complément d’un régime hypocalo-rique pour accentuer le déficit calorique.

• Adipostress : Pour créer un stress élec-trique intense et une vasodilatation au niveaudes amas des cellules graisseuses ou de cellu-lite. Ce programme est à utiliser comme adju-vant à d’autres traitements contre la celluliteafin d'accentuer encore l’agression sur lesamas d'adipocytes.


1Travailler en monopolaire, une grande électro-de indifférente et une plus petite active, de pola-rité positive, placée au niveau du point moteurdu muscle à stimuler. Cependant, pour le pro-gramme "Adipostress", on travaille en bipolaireen recouvrant avec les grandes électrodes lapeau de la région du corps à traiter.

2Utiliser des impulsions de type biphasique com-pensée symétrique afin de prévenir tout risquede brûlure cutanée et d’obtenir le plus grandrecrutement spatial possible pour une intensi-té électrique déterminée.

3Pour offrir un confort optimal au patient, utiliserdes largeurs d’impulsion qui correspondentaux chronaxies des nerfs moteurs que l’on veutstimuler. Dans le cadre de ces programmesstandard, nous proposons 7 largeurs d’impul-sion différentes. L’utilisation de la fonction m-

3 permet de déterminer la largeur d’impul-sion adaptée au patient. Le programmeAdipostress fonctionne avec une logique quilui est propre. Les largeurs d'impulsion sontcomprises entre 60 µs et 100 µs selon lesniveaux.

4Utiliser une énergie maximale. La première etla deuxième séances serviront à habituer lepatient, l’énergie étant augmentée toutes lestrois ou quatre contractions. Le patient peuttolérer une énergie nettement supérieure à cequ’il imagine. Le thérapeute joue un rôle déter-minant en rassurant le patient et en l’obligeantà supporter des contractions les plus puissan-tes possibles. Cet aspect est fondamental puis-qu’il détermine le nombre de fibres musculai-res qui travaillent et donc l'efficacité du traite-ment.

Paramètres du programme Spasticité

Paramètres du programme Épaule de l’hémiplégique












Iontophorèse

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THÉORIETHÉORIE

Une source de courant électrique, appliquée sur une partie quelconque du corps d'unpatient, détermine un champ électrique entre les électrodes et au travers des tissus. Dans cechamp électrique, les particules positives sont attirées par le pôle négatif et les particulesnégatives par le pôle positif. C'est- à-dire qu'il se produit, dans les tissus traversés par unchamp électrique, une migration des particules chargées (électrophorèse). Cette migration àlieu de façon significative à condition que le courant électrique soit maintenu stable avec uneintensité suffisante et pendant un temps suffisamment long.

Le courant continu, encore appelé courant galvanique, c'est-à-dire avec une intensité cons-tante en fonction du temps, permet donc de mobiliser des particules chargées au travers destissus. Si ces particules chargées sont des médicaments, alors le courant continu agiracomme un vecteur permettant l'introduction et la pénétration de substances médicamenteu-ses. Cette technique, qui consiste à introduire des médicaments électriquement chargés aumoyen de l'application d'un courant continu, porte le nom dans la nomenclature internationa-le d'iontophorèse.

A : Introduction

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ThéoriePage 67

PratiquePage 73

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Le courant continu, appliqué via desélectrodes de surface sur une partie ducorps, détermine un champ électrique autravers des tissus qui est responsable dela mobilisation des médicaments ionisés.Mais, indépendamment de ce fait, lecourant galvanique a plusieurs actions. Ilproduit :

• un léger échauffement des tissus.

• une vasodilatation cutanée qui se mani-feste par un érythème sous les deuxélectrodes, et qui disparaît spontanémentaprès le traitement en 20 à 60 minutes.

• une légère sensation de picotement voird'irritation sous les électrodes.

• au niveau de la cathode :- réaction alcaline (NaOH).- augmentation de l'excitabiliténerveuse.- diminution de la densité desprotéines (sclérolytique).

• au niveau de l'anode :- réaction acide (HCl).- diminution de l'excitabilité nerveuse.- augmentation de la densité desprotéines (sclérotique).

Le courant continu (DC = direct current),encore appelé courant galvanique, estcelui dont l'intensité est constante en fonc-tion du temps. Sa représentation gra-phique est très simple, il s'agit d'une droiteparallèle à l'axe du temps (abscisse).Remarquons dès à présent qu'il s'agit del'intensité du courant (I) qui est constantedans le temps, et pas nécessairement latension ou le voltage (U).

Le courant continu est le courant de choixpour effectuer un traitement d'iontophorè-se, car c'est ce type de courant qui assurele maximum de transfert ionique. Tous lestravaux d'évaluation de la pénétration ainsique les études cliniques démontrant uneefficacité ont été effectués avec du cou-rant continu. Les autres formes de cou-rant n'ont jamais pu démontrer une quel-conque efficacité pour l'iontophorèse.

C : Le courant continu

l = constante

D : La densité de courant

Que ce soit au point de vue de l'efficacité oude la sécurité du traitement nous devons rai-sonner en terme de densité électrique.L'importance du transfert ionique dépend del'intensité du courant et de la surface decontact peau électrode, donc de la densité.La tolérance de la peau au courant galva-nique dépend pour une même intensité de ladispersion du courant sur une surface plusou moins grande. De même, l'accumulationde soude au niveau de la cathode et laconcentration de cette substance sur lapeau dépend de l'intensité mais aussi de lasurface de contact peau électrode.

Le passage d'un courant continu, dansune solution aqueuse contenant des selsminéraux dissous, entraîne un ensemblede réactions et de modifications qui portele nom d'électrolyse. Ce phénomène d'élec-trolyse consiste en une décomposition chi-mique de certaines substances en solutiongrâce au passage du courant électrique.L'étude de l'électrolyse permet de com-prendre les réactions qui se produisentsous les électrodes appliquées sur la peau.Cette dernière étant constamment encontact avec une solution aqueuse saléequi est le produit de la perspiration et de latranspiration.

Lorsqu'on plonge les deux bornes d'unesource de courant dans un récipient conte-nant de l'eau absolument pure, c'est à diredépourvue de toute substance dissoute(eau distillée), il n'y a pas de passage decourant. L'eau pure ne laisse pas passer lecourant, elle est isolante. Si l'on ajoutedans l'eau une substance telle que dusucre, le passage de courant ne se produittoujours pas. Par contre, si c'est du sel(Chlorure de sodium NaCl ) que nous ajou-tons, il y a alors passage de courant.Certaines substances, dont le sel estl'exemple type, permettent lorsqu'ellessont dissoutes dans l'eau de rendre lemilieu conducteur. Ces substances sontappelées des électrolytes, et elles permet-tent le passage du courant car elles se dis-socient dans l'eau en ions. C'est cette dis-sociation en ions qui porte le nom d'ionisa-tion. Les ions dissous vont être attirés parle pôle de signe opposé, c'est la migrationionique. C'est cette migration ionique quiexplique le passage du courant.

Les ions positifs sont attirés par le pôlenégatif, la cathode, et portent le nom decations. Les ions négatifs sont attirés parle pôle positif, l'anode, et portent le nomd'anions. Au contact de la cathode, lescations vont participer à des modificationschimiques, et il en est de même pour lesanions au contact de l'anode.

Le NaCl dissout dans l'eau est ionisé en Na+

et Cl - . Le Na+ est attiré par la cathode et le Cl - par l'anode.

Au total, la cathode a cédé un électron etl'anode a capté un électron, c'est-à-direque le courant électrique a circulé. Il seproduit une réaction alcaline (productionde soude NaOH) à la cathode avec undégagement d'hydrogène. Et, il se produitune réaction acide (production d'acidechlorhydrique HCl) à l'anode avec un déga-gement d'oxygène.

Pour le thérapeute, c'est surtout cetteréaction alcaline au niveau de la cathodequi est importante. Car, la soude qui s'ac-cumule sous l'électrode négative risque deproduire une brûlure chimique de la peauqui est en contact avec cette électrode.

Ainsi, la brûlure, qui risque de se produirelors d'un traitement d'iontophorèse, estavant tout une brûlure chimique due à lasoude qui s'accumule au niveau de lacathode. La quantité de soude qui s'accu-mule dépend de la densité du courant(intensité divisée par la surface de l'élec-trode) et de sa durée d'application.

• Au niveau de la cathodele Na+ capte un électron et devient Na.

Na + 1 electron �Naet Na réagit avec l'eau pour donner NaOH et undégagement d'hydrogène

Na + H2O � NaHO + 1/2 H2

• Au niveau de l’anode

le Cl cède un électron et devient Cl

Cl = 1electron �Cl

et Cl réagit avec l'eau pour donner HCl et undégagement d'oxygène

2Cl + H2O �2 HCI + 1/2 O2

B : Electrolyse

+

-

-

Densité électrique D (mA/cm )=

Intensité (mA) / Surface (cm )

D = ––––IS

2

2


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E : Sécurité (allergies, brûlures etchocs)

La sécurité doit être la première préoccu-pation du thérapeute lors d'un traitementd'iontophorèse. Il importe de prévenir nonseulement les accidents, tels que les réac-tions allergiques aux médicaments et lesbrûlures, mais également les incidents queconstituent les éventuels chocs à l'installa-tion et à l'arrêt du traitement.

La prévention des réactions allergiquesaux médicaments impose d'interroger lepatient avant l'application du premier trai-tement d'iontophorèse. Et devant le moind-re doute de réaliser un test d'allergie aumoyen du médicament choisi. Cet aspectest développé en détail dans la partie pra-tique de ce chapitre sur l'iontophorèse.

Prévenir les brûlures, c'est utiliser etcontrôler une densité électrique qui esttolérée par la peau. Bien que certains tra-vaux vont jusqu'à utiliser une densité de 1mA/cm2, cette valeur est bien trop élevéepuisqu'il s'agit de la limite supérieure detolérance d'une peau intacte et très résis-tante. Sur une peau normale, préalable-ment et correctement préparée pour l'ap-plication d'un traitement d'iontophorèse,

F : Pénétration

une telle densité de courant (1 mA/cm2 )pendant 10 minutes produira une accu-mulation de soude sous la cathode condui-sant à la brûlure chimique. En fait, la densi-té de 0.2 mA/cm2 semble être la valeurqu'il ne faut jamais dépasser. Et, pour untraitement standard efficace, la valeurrecommandée est 0.05 mA/cm2 ; cettedensité assurera une bonne pénétration etmettra le patient à l'abri des brûlures. Lemaintien d'une densité constante, seraassuré par un générateur de courant par-faitement constant malgré les variationsde la résistance électrique de la peau aucours du traitement. Les électrodes doi-vent être impérativement bien fixées sur lapeau durant tout le traitement.

Pour prévenir les chocs au début, à la finou lorsqu'on arrête le traitement, il fautune arrivée et un départ progressif du cou-rant galvanique. Les variations brusquesdu courant risquent de déclencher un phé-nomène parasite d'excitation. Si celui-cin'est pas dangereux, il n’en est pas moinsdéplaisant et peu rassurant pour lepatient.

La pénétration de la substance médicamen-teuse ionisée dépend de nombreux facteurs :1. la solubilité de la substancemédicamenteuse.2. la concentration de la solutionmédicamenteuse.3. l'absence d'ions compétitifs avec lemédicament dans la solution.4. le pH de la solution.5. le placement de la solution au niveau de labonne électrode.

1 - SOLUBILITÉ

Le médicament que l'on veut faire pénétrerpar migration ionique doit évidemment êtreun électrolyte, c'est-à-dire que cettesubstance doit être soluble dans l'eau etionisable.

2 - LA CONCENTRATION DE SOLUTION

La concentration plus ou moins grande dumédicament dans la solution affecte laquantité d'ions transférés; les concentra-tions habituellement recommandées sontde 1 à 2% (soit 1 à 2 gr/100 ml). Toutefois,certaines substances à très forte activitébiologique, c'est à dire agissant fortementpour de très faibles concentrations peuventêtre utilisées dans des solutions diluées jus-qu'à 0,01% (0,1 mg/1 ml).

3 - IONS COMPÉTITIFS

La migration ionique concerne indistincte-ment tous les ions présents dans la solution,les anions étant attirés par l'anode et lescations par la cathode. Si d'autres ions quela substance médicamenteuse sont pré-sents dans la solution, ils entreront en com-pétition pour la migration. La pénétration dumédicament sera d'autant moins importan-te que la quantité d'ions compétitifs estimportante par rapport à la quantité d'ionsmédicamenteux. Il est donc souhaitable que le médicamentsoit en solution dans de l'eau distillée et quel'électrode active soit uniquement imbibéede cette solution.

4 - LE PH

Le pH intervient parce qu'il peut influer nonseulement sur la polarité de la substancemédicamenteuse ionisée mais aussi sur lacharge des pores de la peau. Certainessubstances médicamenteuses sont ditesamphotères, c'est-à-dire qu'elles possèdentà la fois une fonction acide et une fonctionbasique sur leurs molécules ; avec pourconséquence une ionisation variable selon lepH du milieu. En milieu acide (pH < 7) lafonction basique fixe un H+ et lemédicament est de polarité positive, alors

qu'en milieu basique (pH > 7) la fonctionacide libère un H+ et le médicament estalors de polarité négative. La charge despores de la peau est aussi influencée par lepH : lorsque le pH est inférieur à trois lacharge des pores est positive et lorsque lepH est supérieur à 4 la charge des poresdevient négative. Comme la plupart dessolutions ont un pH > 4, les pores sont decharge négative et le médicament chargépositivement subit une interaction attractiveau niveau des pores.

5 - PLACEMENT DE LA SOLUTION AUNIVEAU

DE LA BONNE ELECTRODE

Selon la polarité du médicament ionisé, ilfaut placer la solution au niveau de lacathode ou de l'anode. Les médicaments decharge positive doivent être placés auniveau de l'électrode positive (anode), et lesmédicaments de charge négative doiventêtre placés au niveau de l'électrode négative(cathode). Donc, le médicament ionisé estplacé au niveau de l'électrode de mêmepolarité de façon à être repoussé par cetteélectrode et attiré vers l'autre.

6 - ABSENCE DE GRAISSE SUR LA PEAU

Une couche de graisse entre la solutionmédicamenteuse et la peau empêchera lapénétration du médicament ionisé. Il importe donc de préparer convenable-ment la peau qui sera recouverte par lesélectrodes. La façon de procéder est indiquée dans lapartie pratique de ce chapitre.

7 - ABONDANCE PLUS OU MOINSGRANDE DE CANAUX SUDORIFÈRES

La peau avec sa couche superficielle de kéra-tine est imperméable à l'eau et aux substan-ces qui y sont dissoutes, la pénétration au tra-vers de la peau ne peut donc s'effectuer qu'autravers des pores cutanés. Et plus les canauxsudorifères sont abondants au niveau de lapeau, plus la pénétration sera importante. Onpeut représenter la peau sous l'électrodeactive comme percée de multiples micropi-pettes à partir desquelles le médicament ioni-sé pénètre dans les tissus.

8 - LA DENSITÉ DU COURANT

Plus la densité de courant sera importante,plus la pénétration sera importante.Toutefois, si cette densité est trop élevée, onrisque la brûlure. La densité qui semble lamieux appropriée est 0.05 mA/cm2.

Un contrôle sérieux de l'efficacité et de lasécurité nous impose de travailler encontrôlant strictement la densité électrique.Le matériel doit donc régler l'intensité ducourant en fonction de la taille desélectrodes utilisées. Mais de plus, cematériel doit être un parfait générateur decourant constant.

Car, de la sorte, l'intensité et donc la densiténe se modifieront pas lorsqu'au cours dutraitement la résistance de la peau diminueà cause de l'échauffement et de lavasodilatation cutanée.

6. l'absence de graisse sur la surfacecutanée.7. l'abondance plus ou moins grande decanaux sudorifères au niveau de la peau8. la densité du courant.9. la durée du traitement.

La taille ou le poids moléculaire du médica-ment : de façon erronée, on entend souventdire que le poids moléculaire est un facteurqui influence la plus ou moins bonne péné-tration. Bien que cela soit vrai au niveau cel-lulaire pour la pénétration au travers de la

membrane cellulaire ; par contre, il n'en estrien en ce qui concerne la pénétration autravers de la peau lors d'un traitement d'ion-tophorèse. Car dans ce cas, la pénétrationdu médicament s'effectue au travers de lapeau par les canaux sudorifères qui ont undiamètre d'environ 10 microns (10 milliè-mes de millimètre). Ce diamètre constitueune taille gigantesque comparée à celle desplus grosses molécules.


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La quantité (N) de médicament ionisé qui pénètre dans les tissus dépend de l'ensemble desfacteurs développés ci-dessus. Mais, une fois les conditions du traitement fixées, lapénétration ne dépend plus que de la densité du courant et de la durée du traitement. Laquantité (N) de médicament ionisé qui pénètre est fonction de la densité et de la durée :N est proportionnel à la racine cubique de la densité (D) multipliée par le temps (t).

N D.t3÷

On constate sur ces courbes que la pénétration est plus importante dans les premièresminutes de traitement, et qu'au delà de 6 minutes le gain en pénétration n'est significatif quepour une importante augmentation de la durée du traitement. En effet, doubler la durée dutraitement n'augmente l'indice de pénétration que d'environ 25% ; et pour doubler lapénétration, il faut multiplier le temps par 8 !

PRATIQUEPRATIQUE

A : Précautions préalables à l'applicationd'un traitement d'iontophorèse

Ne pas appliquer le traitement si le patient souffre ou a souffertd'asthme, de rhume des foins, d'allergie alimentaire, d'eczéma, d'allergie àla pénicilline, d'allergie à l'aspirine.

S'assurer qu'une contre-indication habituelle du médicament n'estpas remplie.

Ne pas appliquer le traitement sur des patients allergiques, quelque soit la manifestationallergique dont ils peuvent souffrir : asthme, rhume des foins, eczéma, allergie alimentaire. Onsera d'autant plus vigilant que le produit médicamenteux est susceptible d'engendrer defortes réactions chez un sujet allergique, comme l'aspirine par exemple.

une réaction allergique se développer. Achaque fois que l'on a l'intentiond'entreprendre un premier traitementd'iontophorèse sur un patient, oninterrogera celui-ci de façon à savoir s'ilest allergique ou pas. En cas de doute, onpeut effectuer un test avant l'applicationdu premier traitement. On prendra lesplus petites électrodes d'iontophorèsedont on dispose (maximum 20 cm2), eton les appliquera au niveau de la peau dela face interne de l'avant-bras. La solutionde médicament ionisé sera placée auniveau de l'électrode de même polarité, etle courant appliqué pendant 2 minutesavec une densité de 0, 002 mA/cm2.Ensuite, on s'assurera qu'une réactionallergique locale (rougeur, prurit etgonflement) n'est pas observée pendantles 5 minutes suivantes.

L'application d'un traitement sérieuxd'iontophorèse (c'est à dire au moyen d'ungénérateur de courant constant, aveccontrôle de la densité électrique etrespect des règles d'application pratique)conduit à la pénétration du médicamentionisé dans les tissus. Ce traitementconsiste donc à introduire un médicamentdans l'organisme au moyen du courantgalvanique qui joue le rôle d'un simplevecteur. Cette administration d'unmédicament n'est pas sans danger. Lacomplication la plus dangereuse eniontophorèse, c'est la réaction allergiqueau médicament ainsi administré. Cetteréaction allergique peut être d'importancetrès variable, depuis la simple réactionlégère et localisée (érythème prurigineuxavec petit oedème) jusqu'au dramatiquechoc anaphylactique. Il s'agit donc des'assurer qu'il n'y a aucun risque de voir

Ne pas appliquer le traitement d'iontophorèse si le patient a une affection ou subit d'autrestraitements qui relèvent des contre-indications du médicament ionisé.

L'iontophorèse est simplement une tech-nique d'administration locale d'un médica-ment. Pour autant que le traitement soitappliqué correctement, le médicamentpénètre dans les tissus puis est résorbéau niveau des capillaires pour se retrouverdans la circulation générale. Le médica-ment va donc produire des effets géné-raux, comme lorsqu'il est injecté ou admi-nistré oralement ; la différence portantsur la dose et la vitesse de résorption.Ainsi, des effets secondaires du médica-ment pourront se produire lorsqu'il a étéintroduit par iontophorèse. Et les contre-indications du médicament doivent être

respectées de la même manière que s'ilétait introduit autrement. Avec l'iontophorèse comme mode paren-téral d'administration, la dose de médica-ment est généralement plus faible quelors d'une prise orale ou d'une injection, etdonc on verra moins fréquemment sedévelopper des effets secondaires.Toutefois, ceux-ci auront d'autant plus dechance d'apparaître que la surface desélectrodes est plus grande pour unemême densité électrique et une mêmedurée de traitement.

9 - LA DURÉE DU TRAITEMENT

Du fait de l'inertie propre à tout phénomènedynamique, la mobilisation effective desmédicaments ionisés nécessite un certaintemps. Les 15 premières secondes sontnécessaires à la mise en action effective dela migration. Ensuite, plus le temps passeplus la quantité de médicament qui pénètreest importante. Mais l'augmentation de laquantité qui pénètre avec le temps n'estévidemment pas infinie, la substancedisparaissant de l'électrode active à mesurequ'elle pénètre dans les tissus.

0,2 mA / cm2

0,1 mA / cm2

0,05 mA / cm2


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Stopper le traitement et ne plus le répéter avec le mêmemédicament dès qu'une réaction allergique locale est identifiée.

Pas de traitement d'iontophorèse au voisinage de matérielmétallique intra-tissulaire.

Ne pas répéter un nouveau traitement d'iontophorèse si une réaction allergique localemême légère a été constatée lors du dernier traitement.

Ne pas appliquer les électrodes pour un traitement d'iontophorèse au voisinage de matérielmétallique osseux ou articulaire (matériel prothétique ou d'ostéosynthèse).

Le courant continu (dit galvanique) est pardéfinition polarisé et a donc une moyenneélectrique différente de zéro. Il estresponsable de la migration ionique et duphénomène d'électrolyse. L'électrolyse estune décomposition chimique de certainessubstances en solution, grâce au passaged'un courant électrique. Ce phénomènepeut aboutir à différents résultats : • une décomposition de l'eau avecdégagement d'hydrogène et d'oxygène• le dépôt sur les électrodes desconstituants de la substance en solution• le transport de matière de l'anode à lacathode

Outre les phénomènes chimiques quipeuvent se produire au niveau de piècesmétalliques intra-tissulaires incluses dansle circuit électrique d'un courant continu,le dernier point indique qu'un transport dematière de l'anode vers la cathode peut seproduire. La pièce métallique intra-tissulaire peut se comporter comme uneanode, et si un même sel métallique estdans la solution, cette anode perd de lamasse qui se retrouve à la cathode oudans les tissus voisins. Il peut donc seproduire une décomposition chimique despièces métalliques avec une "érosion" etdes dépôt métalliques intra-tissulaires.

Il se peut que malgré une interrogationminutieuse du patient, un traitementd'iontophorèse soit administré avec unmédicament auquel le patient estallergique ou est en train de devenirallergique. Dans ce cas, une réactionallergique locale sous l'électrode active (demême polarité que le médicament ionisé)sera observée : érythème, prurit etoedème de la peau. Un simple érythèmen'est évidemment pas suffisant pourconclure à une réaction allergique locale,car la vasodilatation des capillairescutanés et l'érythème de la peau qui endécoule est une action classique ducourant galvanique. Mais cet érythème

"galvanique" se produit sous les deuxélectrodes. C'est donc essentiellement,au niveau de l'électrode active, unérythème beaucoup plus marqué etassocié à du prurit voire de l'oedème quipermet d'établir la réaction allergiquelocale. Dès que cette dernière estidentifiée, il importe de ne plus répéter detraitement d'iontophorèse avec le mêmemédicament. Le potentiel de réactionallergique peut augmenter chez un patientà chaque nouveau contact avecl'allergène. Ainsi, l'intensité de la réactionallergique lors d'un prochain traitementrisquerait d'être plus importante avec dessignes locaux plus marqués voire dessignes généraux.

1 Nettoyer énergiquement la peau de la zone à traiter puis la rincer etla sécher.

B : Préparation du patient et de la zone àtraiter par iontophorèse

La surface de la peau, sur laquelle les électrodes vont être appliquées, doit être parfaitement propre.

Aucune couche, même très fine etinvisible, ne doit être présente entre lapeau et la solution de médicament ionisé

qui imprègne l'électrode. L'épiderme quise renouvelle en permanence, forme unecouche superficielle de kératine qui

desquame. Pour réduire cette couche decellules mortes, il convient de frotterassez fort de façon à obtenir une légèreabrasion mécanique. Ce nettoyage doit se

faire avec du savon (Détol, Hac,Hibitanne...), puis la peau seraconvenablement rincée et séchée.

2 Dégraisser la peau avec de l'éther.

Le nettoyage correct de la peau ne suffit pas. Il faut également dégraisser avec un solvantdes graisses comme l'éther, au moyen d'un tampon d'ouate.

La solution de médicament ionisé, quiimprègne l'électrode, forme un mince filt-re liquide sur la peau. Ce dernier doit, àpartir des pores cutanés, se prolonger autravers de l'épiderme par les canaux sudo-rifères. La pénétration du médicamentionisé dépend donc de la perméabilité plusou moins grande de ces canaux et de leurorifice cutané. Si des substances grassesobstruent ces canaux, la pénétration dumédicament sera entravée et le traite-

ment inefficace. Or, des matières grassessont normalement présentes sur l'épider-me. Le sébum est principalement unematière grasse produite par les glandessébacées, et que l'on retrouve en perma-nence au niveau de l'épiderme.Pour assurer une bonne perméabilité descanaux sudorifères, il faut nettoyer en pro-fondeur au moyen d'un solvant des grais-ses très fluide, tel que l'éther.

Ne pas raser la zone cutanée sur laquelle on applique lesélectrodes.

3 Placer le patient dans une position relaxe, de façon à ce qu'il bouge lemoins possible pendant le traitement.

Les poils n'interférent pas avec un traitement d'iontophorèse. Mais, si on les rase, on risquede provoquer de petites plaies cutanées qui constituent des points de faible résistanceélectrique par lesquels le courant passera préférentiellement.

Pour un traitement d'iontophorèse, il faut veiller à placer le patient confortablement dans uneposition qu'il sera susceptible de modifier le moins possible.

Les mouvements risquent de déplacer oude détacher complètement ou partiellementles électrodes. Si les électrodes sont com-plètement détachées, l'interruption brutaledu circuit peut produire un choc qui n'estpas dangereux mais très désagréable et

anxiogène pour le patient.Si les électrodessont partiellement détachées, c'est à direque le contact entre l'électrode et la peaune se fait plus avec toute la surface de l'é-lectrode, la densité électrique augmente etil y a risque de brûlure.

C : Préparation des électrodes et de lasolution de médicament ionisé

1 Appliquer la solution de médicament ionisé sur une électrode sècheet préalablement rincée à l'eau distillée.

L’électrode active, c'est-à-dire de même polarité que le médicament ionisé, aura été rincée àl'eau distillée à la fin du traitement précédent puis séchée.

A la fin d'un traitement d'iontophorèse, il faut faireun dernier rinçage des électrodes non pas avecde l'eau du robinet qui contient des sels ionisés,mais avec de l'eau distillée qui par définition en estdépourvue. Lorsqu'on laisse sécher des électro-des mouillées d'eau distillée, l'eau s'évapore et ilne reste rien dans les électrodes. Par contre,lorsque l'eau du robinet s'évapore, les ions qui y

sont dissouts cristallisent et persistent dans l'é-lectrode. Si on ne rince pas convenablementavec de l'eau distillée, des ions vont donc resterdans les électrodes. Lors de la prochaine ionto-phorèse, ces ions qui persistent dans les électro-des vont entrer en compétition pour la migrationionique avec les ions médicamenteux et le traite-ment sera moins efficace.


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2 Appliquer la solution de médicament ionisé sur l'électrode de mêmepolarité.

3 L'électrode inactive ou indifférente, de polarité opposée à celle dumédicament ionisé, doit être mouillée avec de l'eau du robinet ou recouverteavec du gel conducteur.

La solution médicamenteuse doit être placée sur l'électrode de même polarité (qui estdésignée comme électrode active). De la sorte, les ions médicamenteux sont repoussés decette électrode et attirés vers l'autre, de polarité opposée.

De façon à rendre le circuit conducteur, l'électrode active a été imprégnée par la solution demédicament ionisé, et l'électrode indifférente doit être imbibée d'une substance conductrice.Cette dernière pourra être au choix : du gel conducteur, du liquide physiologique, ou plussimplement de l'eau du robinet.

Si l'électrode active n'est pas sèche, la solution demédicament va se mélanger au reste d'eau qu'ily a dans l'électrode. De la sorte, la concentrationdu médicament va d'autant diminuer que la quan-tité d'eau qui reste dans l'électrode est impor-tante. Et, si au lieu d'eau distillée, l'électrode estencore mouillée d'eau du robinet, alors en plus dela dilution du médicament ionisé, il y aura unecompétition avec les ions dissous dans l'eau durobinet.

La situation devient complètement défavorable,lorsqu'on rince les électrodes à l'eau du robinetqu'on les laisse sécher, puis qu'on les remouille àl'eau du robinet avant d'appliquer la solution médi-camenteuse. Dans ces conditions, non seule-ment la solution médicamenteuse est diluée parl'eau qui imprègne les électrodes, mais en plus ily a compétition entre d'une part les ions médi-camenteux et d'autre part les ions de l'eau durobinet auxquels s'ajoutent ceux qui sont restésdans les électrodes après évaporation de l'eau derinçage.

D : Application des électrodes

1 Placer l'électrode active sur la zone à traiter.

Eviter de placer l'électrode active sur des zones cicatricielles.

Si la zone à traiter est douloureuse, on recherchera à la palpation le point électivementdouloureux et l'électrode active sera centrée sur ce point. Dans le cas d'une articulation àtraiter, l'électrode active sera centrée sur l'axe central de l'articulation.

Sauf lorsque le traitement d'iontophorèse vise l'assouplissement d'une cicatrice oul'amélioration d'une chéloïde, on évitera de placer l'électrode active sur une région de peauavec des cicatrices.

La pénétration du médicament ionisé se fait parles canaux sudorifères, et ceux-ci sont absentsdu tissu cicatriciel. Dans la mesure du possible,on placera l'électrode active au niveau de régionscutanées riches en glandes sudoripares et onévitera celles qui en sont pauvres. Une zonecomme la face antérieure du genou, souventporteuse de cicatrices, sera évitée.

Chez l'Homme, le nombre total de glandessudoripares est estimé à environ deux millions. Ily en a près de 400 par cm2 à la paume de lamain et à la plante du pied, et 130 à 200 parcm2 sur le reste du revêtement cutané.

Ne pas placer les électrodes au niveau de plaies cutanées, mêmelégères.

2 Bien appliquer les électrodes sur la totalité de leur surface.

Attention à ce qu'il n'y ait jamais contact entre une pièce métalliqueet la peau.

3 Placer si possible l'électrode indifférente de façon transversale parrapport à l'active.

Sauf lors de traitements particuliers d'iontophorèse, comme avec des antibiotiques par exemple, onne placera les électrodes que sur une peau saine, indemne de toute lésion cutanée même légère.

Le courant électrique passe par lesendroits de moindre résistance àl'électricité. Si, du fait d'une lésion, larésistance cutanée n'est pas homogène,le courant passera préférentiellement auniveau de la lésion où la résistance est

plus faible. La densité électrique va alorschuter au niveau de la peau normale etaugmenter au niveau de la lésion, rendantle traitement inefficace et dangereux avecle risque de brûlure au niveau de la lésion.

Il faut veiller lorsqu'on fixe les électrodes à bien appliquer toute leur surface sur la peau.Placer juste une sangle passant par le centre de l'électrode et laissant les bords externesdécollés est une situation à proscrire. On utilisera des sangles assez larges ou plusieurssangles ou plusieurs tours de la même sangle, ou encore on se servira de bandes adhésivespour bien appliquer les côtés des électrodes.

Lorsque l'on définit la densité de courantcomme l'intensité (I en mA) divisée par lasurface de l'électrode (S en cm2), on sup-pose que l'électrode est appliquée sur latotalité de sa surface. En fait, la surfacequi est à prendre réellement en compte,c'est celle de l'interface peau-électrode. Si l'on introduit dans le stimulateurCompex 3 une surface d'électrode de

40 cm2 avec une densité électrique de0,05 mA/cm2 et qu'un mauvais place-ment d'électrode réduit la surface de l'in-terface peau-électrode à 20cm2, alors ladensité électrique réelle sera de 0,1mA/cm2. Ainsi, un mauvais placementd'électrode exposera le patient à desrisques de brûlures.

Si la fiche d'une électrode entre en contact avec la peau, le courant va passerpréférentiellement par cette zone de faible impédance. Comme ce contact est de très petitesurface, la densité électrique va y être très grande et il va y avoir une brûlure électrique. Ladensité peut devenir tellement élevée qu'on se retrouve dans les conditions d'un véritablebistouri électrique.

Nous ne disposons d'aucune étude quant à l'efficacité relative d'un traitement en fonction dela position des deux électrodes l'une par rapport à l'autre. Toutefois, il est logique de penserque la profondeur de la pénétration sera plus grande si la direction du champ électrique estperpendiculaire à la surface de la peau plutôt qu'oblique ou longitudinale.


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Ne pas enlever ou déplacer les électrodes sans avoir stoppé letraitement.

1 Demander au patient de bouger le moins possible pendant letraitement et de ne pas détacher lui-même les électrodes.

2 Prévenir le patient qu'une sensation de picotement sous lesélectrodes est un phénomène normal et sans danger.

3 S'il se produit un défaut d'électrode au cours du traitement

1 Nettoyer abondamment la peau de la région traitée à l'eau du robinet.

2 Nettoyer de suite et abondamment les électrodes à l'eau du robinet,puis les rincer à l'eau distillée avant de les mettre à sécher.

E : Pendant le traitement

F : Après le traitement

Le Compex 3 est programmé pour que le courant arrive progressivement en début detraitement et augmente et diminue progressivement à la fin ou lorsqu'on stoppe le traitement. Dela sorte il ne peut y avoir de phénomène d'excitation et le patient ne sera jamais surpris par unchoc ou une décharge douloureuse. Mais si par contre, on débranche les électrodes par unemanipulation intempestive, alors la coupure brusque du circuit risque d'entraîner un phénomèned'excitation.

Pour les mêmes raisons que dans le point précédent.

Le Compex 3 mesure l'impédance du circuit, et lorsque celle-ci est trop élevée, l'appareil s'arrêteet indique "DEFAUT ELECTRODE" ainsi que le numéro du canal sur lequel il y a problème. Cesystème de contrôle pour la sécurité et l'efficacité du traitement peut avoir diverses causes :

• électrode débranchée• mauvais raccordement• inversion de canal• câble défectueux• électrode défectueuse• solution non conductrice (médicament non ionisable ou concentration insuffisante)

Il s'agit d'une action normale du courant galvanique qui n'a rien à voir avec la brûlure.

Durant le traitement d'iontophorèse, il y a formation de substances acides et basiques au niveaudes électrodes et donc au contact de la peau. La trop grande concentration de ces substanceset leur maintien en place trop longtemps peut être cause de brûlures chimiques. De façon à fairedisparaître le plus rapidement possible de la surface de la peau ces substances chimiques, il estconseillé de nettoyer la peau du patient immédiatement après le traitement.

A - Précautions avant le traitement• Ne pas appliquer le traitement chez un patient allergique.• S'assurer qu'une contre-indication du médicament n'est pas remplie.• Stopper le traitement et ne plus le répéter dès qu'une réaction allergique locale est identifiée.• Pas de traitement d'iontophorèse au voisinage de matériel métalliqueintra-tissulaire.

B - Préparation du patient• Nettoyer la peau, la rincer et la sécher.• Dégraisser la peau avec de l'éther.• Ne pas raser la zone d'application des électrodes.• Placer le patient dans une position confortable.

C - Préparation des électrodes• Appliquer la solution de médicament sur une électrode sèche etpréalablement rincée à l'eau distillée.• Appliquer la solution de médicament sur l'électrode de même polarité.• Mouiller l'autre électrode avec de l'eau du robinet (ou la recouvrir de gelconducteur).

D - Application des électrodes• Ne pas placer les électrodes au niveau de plaies cutanées, mêmelégères.• Bien appliquer les électrodes sur la totalité de leur surface.• Attention à ce qu'il n'y ait jamais contact entre une pièce métallique etla peau.

E - Pendant le traitement• Ne pas enlever ou déplacer les électrodes sans avoir stoppé letraitement.• Demander au patient de bouger le moins possible pendant le traitementet de ne pas détacher lui-même les électrodes.• Prévenir le patient qu'une sensation de picotement sous les électrodesest un phénomène normal et sans danger.

F - Après le traitement• Nettoyer abondamment la peau de la région traitée à l'eau du robinet. • Nettoyer de suite et abondamment les électrodes à l'eau du robinet, puisles rincer à l'eau distillée avant de les mettre à sécher.

G : Résumé

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Muscles dénervés

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Théorie

IntroductionPage 83Excitabilité de la fibre musculairePage 84L'accommodationPage 85Choix de la forme et des paramètres del'impulsionPage 88

Pratique

IntroductionPage 90Eléments devant guider l’attitude thérapeutiquePage 90Attitude thérapeutique pratiqueSituation 1 : dénervation totale hors délaisSituation 2 : dénervation partielle hors délaisSituation 3 : dénervation totale dans les délaisSituation 4 : dénervation partielle dans les délaisPage 91

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THÉORIETHÉORIE

Tout d'abord, il s'agit de ne pas confondre muscle dénervé et muscle paralysé, ces deuxtermes n'étant pas synonymes. Le muscle paralysé est celui qui présente une déficience ouune perte de sa fonction motrice, due le plus souvent à des lésions nerveuses centrales oupériphériques. C'est-à-dire qu'un muscle paralysé ne peut se contracter sous l'action de lavolonté, à cause d'une lésion du système nerveux central ou par atteinte du nerf périphérique.Si, la lésion porte exclusivement sur le système nerveux central, le muscle est paralysé ; maisle nerf périphérique étant intact, il n'est pas dénervé. Si par contre, il y a lésion complète dunerf périphérique, dans ce cas, le muscle est non seulement paralysé mais égalementdénervé.

Le muscle paralysé mais non dénervé est stimulé comme le muscle sain au moyen desprogrammes de neurostimulation. Ces derniers permettent d'obtenir des contractionsmusculaires par excitation du nerf moteur. Le muscle paralysé et dénervé ayant perdu lafonction de son nerf moteur ne peut être stimulé que par excitation directe de ses fibresmusculaires. Cette technique requiert l'utilisation des programmes de neurostimulation etprogrammes muscles dénervés.

Lorsque la perte de motricité d'un muscle est seulement partielle et qu'un certain degré decontraction volontaire est encore possible, on parle de parésie, c'est à dire d'unaffaiblissement de la contractilité. La parésie peut être due à une lésion centrale oupériphérique. Dans le cas d'une lésion partielle du nerf périphérique, le muscle atteint deparésie est formé d'un mélange de fibres musculaires dénervées et innervées. Par contre,dans le cas d'une parésie par lésion centrale, toutes les fibres musculaires sont normalementinnervées.

Le muscle atteint de parésie par lésion centrale sera stimulé au moyen des programmes deneurostimulation, qui produisent des impulsions de courant pour exciter les motoneurones.Par contre, dans le cas d'un muscle parésié par atteinte du nerf périphérique, on pourrautiliser soit les programmes de neurostimulation soit les programmes muscles dénervésselon que l'on choisit de stimuler les fibres innervées ou les fibres dénervées. Pour agirexclusivement sur la partie innervée du muscle on excitera les motoneurones avec lesprogrammes neurostimulation. Si l'on veut au contraire stimuler uniquement les fibresmusculaires dénervées, on utilisera les impulsions à pente des programmes musclesdénervés.

Si la stimulation du muscle normalement innervé dans de très nombreuses situationscliniques est d'une utilité tout à fait évidente et s'est affirmée comme une techniqueparticulièrement efficace en médecine de rééducation moderne, il en va autrement de lastimulation du muscle dénervé. Les avis sont très partagés et les résultats des études sonttrès contradictoires quant à l'utilité et l'efficacité de la stimulation du muscle dénervé. Lalecture attentive des nombreuses publications sur le sujet révèle une anarchie complète dansle choix des paramètres utilisés, ce qui interdit toutes comparaisons entre ces différentstravaux. On est également frappé par l'incroyable faiblesse et le peu de fiabilité des moyenstechniques mis en œuvre. C'est ainsi par exemple que des impulsions triangulaires sontprogrammées au hasard, sans qu'aucun test préalable de recherche de pente n'ait étéeffectué. Avec ces programmes muscles dénervés, le Compex 3 permet de travailler de façonlogique sans risque de brûlure, en effectuant lorsque c'est nécessaire, une véritablerecherche de pente automatique avant de démarrer un traitement.

A : Introduction


B : Excitabilité de la fibre musculaire

Les seules cellules excitables, c'est-à-direcapable de produire un potentiel d'action,sont la cellule nerveuse et la cellule musculai-re. L'excitation s'obtient par l'apport d'une cer-taine quantité de charges électriques quiréduit le potentiel de repos jusqu'à une valeurque l'on appelle le seuil d'excitation. Le déclen-chement du potentiel d'action s'obtient facile-ment au niveau de la cellule nerveuse enapportant une petite quantité de courant. Parcontre, c'est plus difficile avec une cellule mus-culaire. Cette dernière est en effet moins faci-lement excitable et requiert une plus grandequantité de courant pour atteindre le seuild'excitation.

La plus ou moins grande excitabilité d'unecellule se traduit par la loi de Lapicque. Celle-ci décrit la relation entre l'intensité d'un cou-rant de forme rectangulaire et la durée mini-mum pendant laquelle il faut appliquer ce cou-rant pour obtenir l'excitation (voir la loi fonda-mentale de l'élecrostimulation dans le chapit-re « Principes fondamentaux de l’électrosti-mulation »). C'est la réponse mécanique mus-culaire ou son absence qui détermine s'il y a

eu excitation ou pas. Toutefois, cette réponsemécanique révèle soit l'excitation du nerfmoteur soit l'excitation directe des fibresmusculaires. Lorsqu'on utilise sur un musclenormalement innervé des impulsions rectan-gulaires, la réponse mécanique observée tra-duit toujours l'excitation du nerf moteur, carles motoneurones sont plus facilement exci-tables que les fibres musculaires. La réponsemécanique observée avec des impulsionsrectangulaires est due à une excitation direc-te des fibres musculaires uniquement si cesdernières sont soustraites à la commandenerveuse, comme c'est le cas lors d'unedénervation. Toutefois, expérimentalement,on peut analyser l'excitabilité des fibres mus-culaires et obtenir leur courbeintensité/durée en curarisant le patient. Dela sorte, la transmission synaptique entremotoneurone et plaque motrice est bloquée.Le graphique ci-dessous donne une moyennede la relation I/t pour des motoneurones etpour des fibres musculaires.

On observe sur ce graphique la très nettedifférence d'excitabilité entre motoneurones(courbe inférieure) et fibres musculaires(courbe supérieure). Les motoneurones ontune rhéobase moyenne de 6,25 mA et unechronaxie de 0,250 ms, alors que les fibresmusculaires présentent une rhéobase de 8mA et une chronaxie de 5 ms. La différenced'excitabilité est telle que l'échelle desabscisses est disproportionnée pour l'ob-servation de la courbe I/t des deux types decellules en même temps.

Ce qui empêche une observation détailléesoit d'une courbe soit de l'autre. En utilisantune échelle logarithmique on retrouve uneobservation bien détaillée des deux courbes(voir graphique suivant).

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Ces courbes démontrent clairement qu'ilest impossible au moyen d'impulsionsrectangulaires d'exciter directement lesfibres musculaires d'un muscle dont lacommande nerveuse est intacte. Ellesnous permettent également decomprendre qu'en cas de dénervationpartielle, des impulsions rectangulaires delongue durée (plusieurs dizaines de ms)excitent non seulement les fibresmusculaires dénervées mais égalementles motoneurones de la partie toujoursinnervée. Par contre, des impulsionsrectangulaires de courtes durées(quelques dixièmes de ms) excitentuniquement les motoneurones sans avoiraucun effet sur les fibres musculairesdénervées.

IL faut toutefois tempérer les propos duparagraphe précédent car les courbesd'excitabilité des graphiques ci-dessusconcernent des fibres musculaires saines,

seulement soustraites à leur commandenerveuse par curarisation. La situation estdifférente avec du muscle dénervé suite àune lésion du nerf périphérique, carl'excitabilité des fibres musculaires saineset des fibres musculaires dénervées estdifférente. La courbe d'excitabilité desfibres musculaires dénervées se déplacevers la droite. C'est-à-dire qu'une fibremusculaire dénervée est moins excitablequ'une fibre musculaire saine et ced'autant plus que la dénervation estancienne. Avec le temps d'ailleurs, le tissumusculaire dénervé risque d'évoluer versla sclérose et de perdre ses propriétésd'excitabilité.

Ainsi donc, si des impulsionsrectangulaires de 10 ms de largeur sontcapables d'exciter des fibres musculairessaines, pour exciter des fibres musculairesdénervées il faut des impulsions beaucoupplus longues, de l'ordre de 100 ms.

C : L'accomodation

Si au lieu d'installer le courant de façonverticale, comme c'est le cas avec uneimpulsion rectangulaire, il est installé defaçon lentement progressive (courant àpente ou impulsion triangulaire), l'intensitéqu'il faut atteindre pour obtenir l'excitationdoit être plus élevée. A partir d'une certaine pente, l'intensité ducourant devra être d'autant plus élevé quela pente est faible. Ce phénomène estappelé quelques fois climalyse. Ce termeétant devenu désuet, on lui préféra celuid'accommodation. C'est en effet l'accom-modation, c'est-à-dire l'élévation du seuild'excitation (voir Notions élémentaires d'é-lectrophysiologie de l'excitation), qui

explique que l'intensité du courant doit êtred'autant plus élevée que sa pente d'instal-lation est faible.

Lorsque la pente d'installation est trèsraide, l'accommodation se produitfaiblement et la courbe d'excitabilité a lamême allure qu'avec des impulsionsrectangulaires, bien que les valeursabsolues soient différentes. Ce n'est qu'àpartir d'une certaine pente que lephénomène d'accommodation sedéveloppe suffisamment et que l'on voit lacourbe se modifier par élévation de larhéobase.


Le graphique ci-dessus montre une cour-be moyenne d'accommodation pour desmotoneurones. L'élévation de la rhéobaseapparaît alentour de 20 à 30 ms, c'est àdire que le phénomène d'accommodationdes motoneurones se marque de façonvisible pour des pentes en général inférieu-res à 10 mA en 25 ms (ou 40 mA en 100ms ou 1 mA en 2,5 ms ou etc...). On voitégalement sur le graphique qu'il y a unelimite à la pente en dessous de laquelle onne peut plus obtenir l'excitation des moto-neurones.

En ce qui concerne les fibres musculaires,on obtient le même type de courbe d'ac-commodation mais nettement décaléevers la droite et le haut. Cette courbe danssa partie gauche ne peut être observéeque si la transmission neuro-musculaire aété bloquée comme c'est le cas chez unpatient curarisé. Notez la différence dansl'échelle des abscisses : l'accommodationse marque entre 20 et 100 ms dans lecas des motoneurones et entre 100 et300 ms dans le cas des fibres musculai-res.

Le tracé des deux courbes sur le mêmegraphique nous permet de constater unpoint remarquable : le croisement desdeux courbes. Jamais les courbes ne secroisent avec des impulsions rectangulai-res. Celles-ci permettent uniquement d'ex-citer en premier les motoneurones. Par contre, avec des impulsions triangulairesd'une pente suffisante il est possible d'exci-ter directement les fibres musculairessans exciter les motoneurones.

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La différence des valeurs pour motoneu-rone et fibre musculaire est d'une telleampleur que la comparaison entre les

deux courbes apparaît plus clairementavec une échelle logarithmique du temps(voir graphique ci-dessous).

L'excitabilité est différente entre une fibremusculaire saine et une dénervée, et il en estde même pour l'accommodation. La courbed'accommodation d'une fibre musculairedénervée est déplacée vers la droite et lebas. Ce déplacement est différent selon quela dénervation est plus ou moins récente. Siles fibres musculaires dénervées sont sclé-rosées, elles perdent leur excitabilité et lacourbe remonte vers le haut en s'aplatissantpour finir par disparaître.

Le graphique ci-dessous montre les cour-bes d'accommodation pour les trois types decellules différentes : motoneurone, fibre mus-

culaire saine et fibre musculaire dénervée.On voit également qu'une impulsion à pentede 4 mA en 100 ms permet d'obtenir l'exci-tation des fibres musculaires dénervéessans que soient excités ni les motoneuronesni les fibres musculaires saines. Si l'on aug-mente l'intensité de façon à accentuer lerecrutement spatial des fibres dénervéesque l'on stimule, il faut élargir l'impulsion afinde conserver la même pente. Par exemple,avec une intensité de 8 mA au lieu de 4 mA,la durée de l'impulsion devra être de 200 msau lieu de 100 ms !


De nouveau, avec une échelle des abscisses logarithmique, on distingue plus nettementles trois courbes.

D : Choix de la forme et des paramètresde l’impulsion

La forme rectangulaire est toujours laplus adaptée pour déclencher un potentield'action au niveau d'une cellule excitable.C'est en effet la forme rectangulaire quipermet de réduire les paramètres élec-triques à leur valeur minimum et d'assurerainsi un confort et une sécurité maximumau patient (voir le chapitre “Principes fon-damentaux de l’électrostimulation”). Laforme triangulaire se justifie pour obtenirsélectivement l'excitation de fibres muscu-laires dénervées dans le cas d'un musclepartiellement dénervé ou lorsque le mus-cle dénervé est entouré de muscles inner-vés.

Si un muscle est normalement innervé, sastimulation s'effectue par l'excitation de sonnerf moteur au moyen des impulsions rec-tangulaires biphasiques de courte durée(entre 0,15 et 0,35 ms) dont on disposeavec les programmes “neurostimulation”.

Si par contre on souhaite stimuler unmuscle totalement dénervé, il faut utiliserdes impulsions rectangulaires beaucoupplus longues (entre 50 et 200 ms) car lafibre dénervée est faiblement excitable et illui faut donc une grande quantité decharges électriques pour atteindre sonseuil d'excitation. Ces impulsions de longuedurée ne seront pas biphasiques, sansquoi on doublerait le temps de passage ducourant avec comme effet une diminutionconsidérable du confort pour le patient.Pour éviter le problème de brûlurechimique par polarisation, les impulsionsseront alternativement dans un sens puisdans l'autre (impulsions balancées). Cetype d'impulsion dite balancée convient aumode de travail bipolaire du muscledénervé puisque le point moteur n'existeplus.

En présence d'un muscle partiellement dénervé selon les circonstances cliniques et l'école dont onest issu, on fera un choix parmi les différentes possibilités de stimulation réalisables... On pourra :

1 - Travailler uniquement sur la partie innervée au moyen d'impulsions rectangulairesbiphasiques, de manière à obtenir une hypertrophie des fibres innervées pour compenserles dénervées (hypertrophie compensatoire).

2 - Travailler uniquement sur la partie dénervée au moyen d'impulsions à pente dans l'espoirde prévenir partiellement l'atrophie et de limiter le phénomène de sclérose en attendant laréinnervation. Il faut alors déterminer la pente à utiliser pour exciter spécifiquement lesfibres dénervées et pas les fibres innervées ni les motoneurones. Une recherche de penteest donc indispensable, elle se ferra par le système automatique du Compex 3 avec une

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impulsion de 100 ms ou, mieux encore, après l'établissement de la courbed'accommodation qui permet de choisir une durée d'impulsion éventuellement plus courte.Une fois la pente établie, le Compex 3 adaptera automatiquement la largeur de l'impulsion àl'intensité utilisée de façon à maintenir la pente constante (voir graphique ci-dessous). Cesimpulsions à pente devront être balancées pour avoir une moyenne électrique nulle afind'éviter les brûlures chimiques.

3 - Travailler simultanément sur la partie dénervée et innervée au moyen d'impulsionsrectangulaires de longue durée (100 ms). Cette option paraît toutefois peu intéressantecar la réponse mécanique obtenue est d'abord celle de la partie innervée et l'on ne peutsavoir si l'intensité est suffisante que pour obtenir un bon recrutement spatial des fibresdénervées. De plus, la stimulation de la partie innervée s'effectue avec des impulsionsbeaucoup trop larges qui d'une part empêchent un bon recrutement spatial du fait de ladouleur, et qui d'autre part, ne permettent pas des fréquences physiologiques normalesde fonctionnement des unités motrices.

4 - Travailler alternativement sur les fibres innervées (comme en 1) et sur les fibresdénervées (comme en 2).


PRATIQUEPRATIQUE

A : Introduction

B : Eléments devant guider l’attitude thérapeutique

Dans l’état actuel des connaissances, rien ne permet d’affirmer que l’électrostimulation soit capabled’influencer le processus de réinnervation d’un muscle partiellement ou totalement dénervé.

L’électrostimulation de fibres musculaires dénervées est cependant indispensable dans la mesure oùil s’agit du seul moyen réellement efficace pour conserver une certaine trophicité et limiter lephénomène de sclérose de ces fibres pendant la durée de leur éventuelle réinnervation.

En effet, après de longs mois de patience, rien n’est plus frustrant que de constater la gênefonctionnelle provoquée par des muscles certes réinnervés, mais dont l’état de sclérose n’autorise pasune utilisation satisfaisante.

Si la stimulation permet de limiter l’amyotrophie et de prévenir la sclérose du muscle dénervé pendantsa période de réinnervation, elle devient inutile pour les fibres dénervées dès lors qu'il ne subsiste plusaucun espoir de réinnervation.

Le choix de la forme et des paramètres de l’impulsion sera déterminé par l’état de dénervation dumuscle : s’agit-il d’une dénervation totale ou partielle ?Ainsi, avant d’entreprendre tout traitement d’électrostimulation sur un muscle dénervé, convient-il derépondre aux deux questions suivantes :

1 - Existe-t-il un espoir de réinnervation ? En d’autres termes, les délais de réinnervation sont-ils, oui ou non, dépassés ?

2 - Le muscle est-il complètement ou partiellement dénervé ?

1 Sommes-nous dans les délais de réinnervation ?

Afin de pouvoir répondre à cette question, il est indispensable de connaître les troiséléments suivants :

A la date de la lésion, B le niveau de la lésion,C la vitesse de "repousse" nerveuse.

• L’interrogatoire du patient permet habituellement de préciser l’ancienneté et la locali-sation de la lésion nerveuse.• La vitesse de "repousse" d’un nerf lésé est d’environ 1 millimètre par jour, soit 3 cen-timètres par mois.• Le calcul élémentaire suivant permet de connaître les délais de réinnervation :

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2 Dénervation totale ou partielle ?

Distance en cm entre la lésion nerveuse et le point moteur du muscle dénervé

Vitesse de repousse nerveuse(= 3 cm par mois)

= Délai de réinnervation

Quels moyens avons-nous pour savoir si le muscle est partiellement ou totalement dénervé ?

• L’électromyogramme est bien sûr l’examen de choix, mais il doit être récent, et lesrésultats doivent être transmis au kinésithérapeute, ce qui n’est pas toujours le cas dansla pratique quotidienne.• Le testing musculaire est souvent intéressant. Toutefois, pour certains muscles, sur-tout s’il ne subsiste que peu de fibres innervées, la contraction réellement analytique dumuscle est difficile à obtenir en raison de l’activité inévitable des muscles agonistes.• Il existe néanmoins un moyen simple et facilement reproductible pour connaître l’étatde dénervation d’un muscle. Les micro-impulsions rectangulaires biphasiques (de duréecomprise entre 0,15 et 0,35 ms) sont seulement capables d’exciter les nerfs mais pasdirectement les fibres musculaires dénervées. Il suffit donc de tester le muscle au moyend’un traitement d’amyotrophie. Si aucune réponse n’est observée malgré des énergiessignificatives, le muscle pourra alors être considéré comme totalement dénervé ; si, aucontraire, une contraction, même de faible intensité, est obtenue, alors il s’agit d’un mus-cle partiellement dénervé.

C : Attitude thérapeutique pratique

Il est donc finalement aisé de connaître les deux éléments fondamentaux qui vont guidernotre attitude thérapeutique :

• Il existe un espoir de réinnervation ou bien la dénervation est définitive.• Le muscle est partiellement ou totalement dénervé.

4 situations peuvent ainsi se présenter

Nous sommes HORS DÉLAIS

Nous sommes DANS LES DÉLAIS

la dénervationest totale

la dénervationest totale

la dénervationest partielle

la dénervationest partielle


L’attitude thérapeutique pratique devra être adaptée àchaque situation :

Situation 1Dénervation totale hors délais

L’électrostimulation, au moyen des pro-grammes Dénervé est sans intérêt, puis-qu’un muscle privé définitivement d’inner-vation finira toujours par s’atrophier et sescléroser.

Situation 2Dénervation partielle hors délais

Il n’est pas possible d’éviter l’atrophie et lasclérose de fibres musculaires définitivementdénervées. La stimulation de ces fibres au moyen desprogrammes Dénervé n’est donc ici, pasindiquée.On pourra toutefois travailler sur la partieinnervée du muscle, au moyen de micro-impulsions rectangulaires biphasiques deneurostimulation, afin d’obtenir une hyper-trophie compensatoire des fibres inner-vées.

Situation 3Dénervation totale dans les délais

Dans l’attente d’une possible réinnerva-tion, il est important de prévenir au maxi-mum l’atrophie et de limiter le phénomènede sclérose.La stimulation des muscles privés d’innerva-tion, au moyen des larges impulsions rectan-gulaires des programmes Dénervé, repré-sente ici la technique de choix.

Situation 4Dénervation partielle dans les délais

Il est important de chercher à prévenir l’a-trophie et à limiter le phénomène de sclé-rose des fibres dénervées ; il faut, pourcela, utiliser les impulsions triangulaires àpente des programmes Dénervé.Selon les cas, il pourra également êtreintéressant de travailler sur la partie inner-vée du muscle en utilisant les micro-impul-sions rectangulaires biphasiques des pro-grammes de neurostimulation.

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hors délais de réinnervation

DÉNERVATION

PARTIELLE

DÉNERVATION

TOTALE

dans les délais de réinnervation

O

La stimulation est sansintérêt

Longues impulsions rectangulaires

(100 ms en mode automatique)

Impulsions rectangulairesbiphasiques de courte durée

(200 à 400 µs)

Longues impulsions triangulaires

éventuellement sur fibres innervées

D : Résumé


Œdème

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Œdèm

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Indicationsspécifiques

L’utilisation d’un courant direct pulsé permet de limiter le volume de l’œdème post-traumatique lors des 3 ou 4 premiers jours de sa constitution. Même si Taylor a démontréune efficacité sur la réduction de l’œdème après une seule séance de 30 minutes, cetteamélioration n’est que transitoire (environ 6 heures). Pour obtenir une amélioration durable,le traitement doit être répété à raison de trois séances quotidiennes. Entre ces séances, lesautres techniques de traitement visant à réduire la formation de l’œdème (cryothérapie,bandage compressif, déclive…) seront maintenues de façon à atteindre le résultat optimal.

Les mécanismes d’action du courant direct pulsé (courant composé d’impulsionsélectriques monophasiques) sont encore discutés aujourd’hui. L’hypothèse de l’effetvasoconstricteur a été écartée par Karnes, la diminution locale de la densité des substratsprotéiniques soit par diminution de la perméabilité membranaire des vaisseaux, soit parinhibition de l’organisation des molécules protidiques, soit conjointement par les deuxmécanismes semble être l’hypothèse la plus probable.

ŒdèmeŒdème

Pour cela nous devons :

A - Travailler avec des impulsions rectangulaires monophasiques à unefréquence continue de 120 Hz.

B - Recouvrir la zone œdémateuse avec une ou plusieurs électrodesnégatives (cathode). Les électrodes positives seront placées en amontde cette zone.

C - La largeur d’impulsion optimale a été déterminée expérimentale-ment, et a une valeur de 150 µs.

D - L’intensité de stimulation se situera juste 10% sous le seuil moteur. 1 traitement = 0,9 seuil moteur.

E - Le traitement dure au minimum 30 minutes.

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Œdèm

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Rééducation d’uneamyotrophie(Protocole standard)page 99

Rééducation des musclespéroniers latéraux aprèsentorse de chevillepage 100

Renforcement desmuscles lombaires dansla prévention et letraitement deslombalgiespage 101

Traitement deschondropathiesrotuliennes

A Subluxation externepage 102

B Post-traumatiquepage 103

Ligamentoplastie du LCApage 103

Rééducation des musclesfessiers après prothèsetotale de hanche.page 105

Rééducation de l’épaulepage 106

Recherche d’un pointmoteurpage 111

Algoneurodystrophiesympathique réflexepage 113

Traitement endorphiniquedes rachialgies et desradiculagiespage 116

Incontinence urinairepage 122

Hémiplégie – Spasticitépage 125

Hyperhidrosepage 131

Œdème post traumatique page 131

Dénervépage 133

Rééducation d’une amyotrophie(protocole standard)

Les traumatismes de l’appareil locomoteurpeuvent avoir des conséquences extrême-ment diverses (fracture, entorse, luxation,etc.) et entraînent des répercussions fonc-tionnelles variées.

Malgré les immenses progrès de lamédecine orthopédique, les différentstraitements habituellement mis en places’accompagnent toujours d’une périoded’immobilisation, plus ou moins stricte et dedurée variable, de la région concernée. Il enrésulte toujours une diminution importante,voire une cessation complète, de l’activitéhabituelle des muscles de la régiontraumatisée. La rapide amyotrophie quisurvient (diminution du volume et desqualités contractiles du tissu musculaire)peut parfois compromettre l’avenirfonctionnel du sujet.

Les mécanismes physiologiques del’altération des différentes fibresmusculaires dans de telles circonstancessont aujourd’hui parfaitement connus et, dece fait, des traitements extrêmementspécifiques peuvent être proposés, qui seulspermettront d’obtenir des bénéficesoptimaux.

Ce protocole standard est recommandépour la majorité des amyotrophiesfonctionnelles. Cependant, ce protocolepourra être adapté selon la pathologie, lesobjectifs de traitements et la vitesse derécupération du patient.

MÉTHODE

1 - Protocole :

• Amyotrophie niveau 1 : Semaines 1 – 2Lors des deux premières semaines de trai-tement les 3 objectifs suivants doivent êtrerecherchés puis atteints :- Levée de la sidération musculaire.- Familiariser le patient à la technique del’ESNM afin que celui-ci travaille avec desénergies de stimulation significatives.- Obtenir les premiers signes de reprise detrophicité (léger gain de volume, améliorationde la tonicité…). • Amyotrophie niveau 2 :

Semaines 3 – 6.L’objectif est la restauration d’un volume

musculaire proche de la normale.• Renforcement niveau 1 :

Semaines 7 – 8.L’objectif est de développer la forcemaximale capable d’être exprimée par lemuscle ou le groupe musculaire.

2 - Fréquence du traitement :

Une à deux séances tous les jours (dans lecas de deux séances quotidiennes, il fautlaisser un temps de repos suffisant entreles deux séances).Minimum : 3 séances par semaine.

3 - Position des électrodes :

Lors de la neurostimulation à visée excito-motrice, la règle consiste à positionner une(des) petite(s) électrode(s) positive(s) surle(s) point(s) moteur(s) du muscle et uneélectrode négative à une extrémité du mêmemuscle. Voir dessin n° 7.Le placement précis de l’électrode positivesur le point moteur garantit le meilleurconfort, le recrutement spatial optimal etdonc la plus grande efficacité du traitement.A cet effet, il est recommandée lors de lapremière séance, de localiser précisémentle point moteur du muscle stimulé, puis de lerepérer au moyen d’un crayondermographique pour les séancessuivantes. Pour la recherche du pointmoteur, veuillez vous reporter à la page 111de ce manuel.

4 - Position du patient :

La stimulation d’un muscle lorsqu’il est encourse interne maximale est inconfortableet rapidement douloureuse en raison de lasensation de crampe dont cette positionest responsable. Par conséquent, cetteposition sera évitée, en plaçant le patientdans une position qui permet au musclestimulé d’être en course moyenne. Il fautveiller à fixer solidement l’extrémité dumembre stimulé afin que la contractionélectro-induite ne puisse pas provoquer demouvement. La stimulation sera doncréalisée au moyen de contractionsisométriques.

5 - Énergies de stimulation :

En ESNM, l’énergie de la stimulation estdirectement responsable du recrutementspatial : plus les énergies de stimulation

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MÉTHODE


sont élevées, plus le pourcentage d’unitésmotrices impliquées est important et plusles progrès seront significatifs.La régle consiste donc à toujourschercher à augmenter les énergiesjusqu’au maximum supportable par lepatient. Le thérapeute joue un rôlefondamental en encourageant et enrassurant le patient qui pourra ainsitolérer des énergies produisant depuissantes contractions. La progressiondans le niveau des énergies atteintes doitse faire tout au long de la séance et ausside séance en séance, car les patientss’habituent rapidement à la technique.Lorsque le patient rencontre desdifficultés pour atteindre des énergies destimulations satisfaisantes, il peut êtreintéressant de lui demander d’associerdes co-contractions volontaires, ce qui apour résultats d’améliorer le médiocrerecrutement spatial et aussi de rendre lastimulation plus confortable. Il devient

Rééducation des muscles péronierslatéraux après entorse de la cheville

Les muscles péroniers latéraux ont pourfonction de maintenir stable l'articulation tibio-astragalienne et d'empêcher la rotation de lacheville vers l'intérieur. Après une entorse, dufait de l'impotence fonctionnelle, desphénomènes d'inhibition réflexe et del'immobilisation, ces muscles subissent uneamyotrophie partielle, une perte des réflexesproprioceptifs et une considérable diminutionde force. La rééducation après un tel accidentdevra donc porter essentiellement sur lesmuscles péroniers latéraux, afin de prévenirles récidives.

Pour remplir leur fonction au mieux, lespéroniers latéraux doivent s'opposerefficacement à des contraintes brèves etintenses. Ils doivent donc être capables derépondre par une puissante contraction decourte durée au moment précis ou lacontrainte qui s'applique au niveau du piedrisque de faire basculer la cheville en dedans.Nous voyons donc se dégager deux netsaspects à la rééducation de ces muscles :

1 - Le réflexe proprioceptif :

permet aux péroniers de se contracter aubon moment. Cet aspect de la rééducationconsiste à effectuer convenablement etsuffisamment de fois (en nombre de séances)des exercices sur les classiques "planches àdéséquilibre" telles les plateaux de Freeman.

2 - Le renforcement musculaire :

permet aux péroniers de se contracter avecsuffisamment de force pour vaincre lacontrainte que subit l'articulation de la cheville.Cet aspect de la rééducation consiste àproduire des contractions des musclespéroniers latéraux au moyen del'électrostimulation en utilisant lesprogrammes destinés à développer la forceexplosive. Seule cette méthode est réellementcapable de développer efficacement la forcede ces muscles étant donné l'impossibilité deréaliser valablement un travail actif avec ceniveau de charge !

MÉTHODE

1 - Protocole :

Prise en charge précoce :• Renforcement niveau 1 : semaines 1 – 2• Renforcement niveau 2 : semaines 3 – 4

Prise en charge tardive :• Amyotrophie niveau 2 : semaines 1 – 2• Renforcement niveau 1 : semaines 3 – 4• Renforcement niveau 2 : semaines 5 – 6

Dans des situations douloureuses, il estrecommandé de combiner la stimulationmusculaire avec le programme TENS afin dediminuer l’inconfort pendant la séance et depouvoir monter plus facilement les énergiesde stimulation pour une plus grande efficacitélors de la stimulation.


3 séances par semaine. Après la séance detravail proprioceptif ou en alternance un jouret pas l'autre.


Un seul canal est suffisant pour la stimulationdes péroniers latéraux. Une électrode positivede petite taille est placée sous la tête dupéroné au passage du nerf sciatique poplitéexterne. L'électrode négative de grande tailleest placée à mi-hauteur de la face latéraleexterne de la jambe (voir dessin n° 2).


Dans un premier temps le patient est assis

sur la table de rééducation, les pieds nus netouchant pas le sol.Dans cette position, le thérapeute augmenteprogressivement l’énergie de stimulationjusqu’à obtenir une réponse motriceconsistant en une éversion du pied.Dès que cette réponse est obtenue (le plussouvent après 2 ou 3 contractions), le patientpieds nus est placé en position debout. Cetteposition est particulièrement intéressante,dans la mesure où elle impose un travailproprioceptif associé, qui peut être de difficultécroissante (bipodal, monopodal, planche dedéséquilibre…).

Renforcement des muscleslombaires dans la prévention et le

traitement des lombalgies

Plusieurs études démontrent l’importancede la force et de l’endurance des musclespara-vertébraux lombaires (erectus spinalis)chez les sujets souffrant de lombalgies et depoussées lombo-sciatalgiques.En effet, ces pathologies se rencontrent net-tement plus fréquemment chez les sujets quine disposent pas de muscles forts et endu-rants. Le développement des muscles lom-baires apparaît donc comme un but essen-tiel dans la rééducation de ces sujets, afin deréduire les douleurs chroniques et la fré-quence des récidives aiguës et subaiguës.Les exercices dynamiques actifs du dos chezles sujets lombalgiques posent évidemmentde sérieux problèmes. C’est pourquoi l’élec-trostimulation des muscles para-vertébrauxconstitue un moyen privilégié pour obtenirune augmentation de la force et de l’endu-rance.Les travaux de Margareta Nordin [Spine.1987 Mar ; 12 (2) : 112-8] ainsi que ceux deJohn A. Glaser [The journal of Pain. 2001 ; 2(5) : 295-300] démontrent clairement l'aug-mentation de la force et de l'endurance desmuscles de la colonne vertébrale par électro-stimulation.

Le programme Amyotrophie est spéciale-ment adapté pour améliorer les qualitésphysiologiques (activité tonique) des musclesde maintien comme ceux de la région lom-baire.

alors possible dans un second tempsd’augmenter progressivement le niveaudes énergies.A cet effet, la fonction m-1 est un outilintéressant, puisqu’elle exige que le patientcontracte volontairement son muscle pourinitier puis accompagner selon la consignedonnée, la contraction électro-induite (voirmanuel d’utilisation).

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MÉTHODE

1 - Protocole :

Amyotrophie niveau 1 : semaines 1 - 4.Dans des situations douloureuses, il estrecommandé de combiner la stimulation mus-culaire avec le programme TENS afin de dimi-nuer l’inconfort pendant la séance et de pou-voir monter plus facilement les énergies de sti-mulation pour une plus grande efficacité lorsde la stimulation.


5 séances par semaine.


On utilise 2 canaux, un pour le côté droit

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MÉTHODEMÉTHODE


Traitement des chondropathies rotuliennes

Deux types différents de chondropathie rotu-lienne sont à envisager :

1Avec trouble de statique, c'est-à-dire les sub-luxations externes de rotule avec hyperpres-sion latérale externe.

2Sans trouble de statique, c'est-à-dire les chon-dropathies essentiellement post-traumatiques.

Les traitements proposés se basent sur lesétudes réalisées par le Dr. Gobelet (HôpitalUniversitaire de Lausanne, service de médeci-ne physique) ainsi que sur des travaux réaliséspar le Dr. Drhezen (Ecole Supérieure deKinésithérapie, Liège).

1) Subluxation externe L’élément essentiel de ce trouble de statiqueest déterminé par un déséquilibre des diffé-rents chefs musculaires du quadriceps. Il exis-te une faiblesse relative du vaste interne parrapport à l'externe avec pour effet un déplace-ment latéral externe de la rotule et une hyper-pression entre le condyle externe et la surfacerotulienne sus-jacente.Le renforcement spécifique du vaste interneuniquement réalisable par électrostimulationest le traitement de choix de cette pathologie.

MÉTHODE

1 - Protocole :

• Syndrome rotulien niveau 2 : semaines 1 – 2• Syndrome rotulien niveau 3 : semaines 3 – 4Dans des situations douloureuses, il est recom-mandé de combiner la stimulation musculaireavec le programme TENS (canal 4) afin de dimi-nuer l’inconfort pendant la séance et de pou-

voir monter plus facilement les énergies de sti-mulation pour une plus grande efficacité lorsde la stimulation.


3 séances par semaine.


On utilise un seul canal. Placer une électrodepositive de petite taille sur le point moteur duvaste interne.Une électrode négative de petite taille est pla-cée à l’extrémité supérieure du vaste interneenviron à mi-cuisse (voir dessin n° 40).Ce placement des électrodes permet d’induireun travail strictement analytique du vaste inter-ne, impossible à réaliser lors d’exercices volon-taires.


La contraction exclusivement analytique duvaste interne déplace la rotule vers le haut etl'intérieur, recentrant ainsi la rotule et dimi-nuant les contraintes articulaires du comparti-ment externe du genou. Ceci permet de placerle patient assis avec le genou fléchi à 60 - 90°afin d'avoir des énergies de stimulation élevéessur le vaste interne. La cheville du patient serasolidement fixée au pied de la table médicalesur laquelle il est assis. Si le patient se plaint dedouleur dans cette position, on effectuera lespremières séances jambe étendue. Puis onessaiera de revenir jambe fléchie.

2) Post-TraumatiqueDes traumatismes répétés de l’articulationdu genou, comme ceux qui sont causés parcertaines pratiques sportives, peuvententraîner des lésions cartilagineuses de larotule avec, pour conséquence, des douleursd’intensité variable et un phénomène d’inhibi-tion réflexe responsable d’une amyotrophiede l’ensemble du quadriceps. L’insuffisancedu quadriceps qui en résulte compromet lastabilité active de l’articulation et accentue ladouleur.Ce cercle vicieux peut être rompu grâce à l’électrostimulation du quadriceps au moyendu programme Syndrome rotulien, dontles paramètres sont spécialement adaptéspour ne pas provoquer d’effets indésirablessur la rotule.Toutefois, les lésions cartilagineuses ayantun caractère irréversible, il est toujoursrecommandé de maintenir les bénéficesobtenus en ayant recours à un traitementd’entretien. Le protocole détaillé ci-dessous est égale-ment adéquat pour la rééducation desgonarthroses fémoro-patellaires.

MÉTHODE

1 - Protocole :

• Syndrome rotulien niveau 1 :semaine 1• Syndrome rotulien niveau 2 :semaines 2 – 3• Syndrome rotulien niveau 3 :semaine 4 puis entretien.

Dans des situations douloureuses, il estrecommandé de combiner la stimulationmusculaire avec le programme TENS (canal4) afin de diminuer l’inconfort pendant laséance et de pouvoir monter plus facilementles énergies de stimulation pour une plusgrande efficacité lors de la stimulation.


5 séances par semaine pendant les quatrepremières semaines, puis une séance parsemaine pour l’entretien des résultats au-delà de la semaine quatre.


En raison de la nécessité de travailler avec legenou en extension afin de ne pas induired’hyperpression au niveau de la face posté-rieure de la rotule, on utilise 3 canaux de sti-mulation pour un quadriceps.

En effet, cette position place le quadriceps encourse interne, ce qui n’est pas favorable à latechnique de l’électrostimulation, puisquedans cette position, le patient perçoit le plussouvent la contraction de façon inconforta-ble voire douloureuse (sensation de cram-pe). L’utilisation d’énergies de stimulation éle-vées garantissant un recrutement spatialsignificatif peut, chez certains patients, êtreun objectif difficilement atteignable. Le troi-sième canal de stimulation permet de com-penser cet inconvénient, en optimisant lerecrutement spatial et donc l’efficacité dutraitement. Les trois électrodes positives depetite taille sont placées respectivement surles points moteurs du vaste interne, du vasteexterne et du droit antérieur. Deux pôlesnégatifs sont connectés à une grandeélectrode placée à la racine de la cuisse. Latroisième électrode négative de petite tailleest positionnée juste au dessus (voir dessinn° 41).


Le patient est étendu sur le dos, le genou enextension.

l'autre pour le gauche. Deux électrodes positi-ves de petite taille sont placées à un traversde doigt de part et d’autre des apophyses épi-neuses sur le relief des muscles à hauteurdes dernières vertèbres lombaires L4. Deuxélectrodes négatives de petite taille sont pla-cées à 2 travers de doigt au-dessus sur lerelief des muscles para-vertébraux (voir des-sin n° 12).


Le patient est soit assis correctement sur unsiège ferme, soit couché sur le ventre avec un

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Ligamentoplastie du LCA

Les ruptures du Ligament Croisé Antérieur(LCA) du genou figurent parmi les accidentsles plus fréquents en traumatologie sportive.La chirurgie réparatrice du LCA n’a cessé dese développer au cours des dernières décen-

nies, avec des progrès considérables, notam-ment grâce à l’utilisation des techniquesarthroscopiques.Associés à l’amélioration de la prise en char-ge rééducative des sportifs blessés, les délais

gros coussin sous le ventre qui élève le bassinà 15 ou 20 cm de la surface de la table médi-cale.

MÉTHODE

MÉTHODE


Rééducation des muscles fessiersaprès prothèse totale de hanche.

Les interventions de chirurgie orthopé-dique sur la hanche, et parmi celles-ci plusparticulièrement la mise en place de pro-thèse, ont comme conséquence une amyo-trophie des muscles fessiers avec uneperte de force et une réduction de la stabi-lité active de la hanche lors de l’appuimonopodal et de la marche.

A côté des exercices et de lakinésithérapie active, l'électrostimulationneuro-musculaire des muscles grand etmoyen fessiers est une technique toutspécialement indiquée pour traiterefficacement l'insuffisance de ces muscles.

Il est recommandé de commencer le trai-tement le plus rapidement possible aprèsl'opération. Les séquences de très bassesfréquences telles celles des séquences d’é-chauffement, de repos actif entre lescontractions tétaniques et de relaxation enfin de traitement sont génératrices desecousses musculaires individualisées pro-duisant un phénomène de vibrations auniveau du matériel prothétique. Les 3niveaux du programme Prothèse dehanche correspondent respectivementaux programmes : Amyotrophie, niveau1, Amyotrophie, niveau 2 etRenforcement, niveau 1 pour lesquelsles très basses fréquences ont été suppri-mées. Les 3 niveaux du programmeProthèse de hanche n’induisent doncque des phases de contractions téta-niques séparées par des phases de reposcomplets.

1 - Protocole :

• Prothèse de hanche niveau 1 : semaine 1 • Prothèse de hanche niveau 2 :

semaines 2 – 3• Prothèse de hanche niveau 3 :

semaine 4


Une fois par jour. 5 jours par semaine.Pendant 4 semaines.


On utilise 2 canaux, un pour la stimulationdu grand fessier et l'autre pour le moyenfessier. Une électrode positive de petitetaille est placée à l’intersection des axesorthogonaux divisant la fesse en quatrequadrants de même surface (point moteurdu muscle grand fessier). Une secondeélectrode positive de petite taille est placéeen haut et en dehors du quadrant supéro-externe de la fesse au niveau du moyen fes-sier, là où il déborde le grand fessier. Uneseule électrode négative de grande taillesert aux deux canaux : elle est disposée defaçon oblique dans le quadrant inféro-externe de la fesse, tout en prenant soind’éviter de placer cette électrode sur unezone cicatricielle (voir dessin n° 9).


Si l’état du patient le permet, le patient estplacé debout, ce qui nécessite pour lui untravail additionnel bénéfique du contrôleproprioceptif. Si cette possibilité n’est pasenvisageable, toute ou partie de la séancepourra se faire soit assis, soit en décubitusventral.

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53

du retour à l’activité sportive ne cessent dedécroître en étant aujourd’hui pratiquementdivisés par deux, par rapport à il y a une dizai-ne d’années.La reprise sportive nécessite d’une part unesolidité satisfaisante du greffon tendineux quidoit pouvoir supporter des contraintes méca-niques importantes, mais aussi et surtoutd’autre part une stabilité active performantede l’articulation.Cette stabilité articulaire active requiert unemusculature capable de s’opposer à descontraintes parfois phénoménales dans desdélais aussi brefs que possible, par la mise enjeu du réflexe proprioceptif.L’une des conséquences du geste opératoireest toujours une importante amyotrophiequadricipitale, dont le traitement est l’un destous premiers objectifs du rééducateur.Cependant, la rééducation du quadriceps doitproscrire pendant les 3 - 4 premiers mois, letravail en chaîne cinétique ouverte en raisonde sa composante de tiroir antérieur du tibia,pouvant mettre en danger le greffon tendi-neux pendant la phase d’avascularisation. La méthode décrite dans ce chapitre a pourobjectif de décrire un protocole d’ESNMadapté à cette problématique particulière dela ligamentoplastie du LCA, écartant toutrisque de lésion secondaire de la plastie.Cette sécurité est garantie par l’utilisationdes programmes spécifiques LCA qui consis-tent en une stimulation séquentielle appro-priée des muscles quadriceps et ischio-jam-biers.NB : Ce mode particulier de stimulation nepermet pas de travailler en mode m-1.

Pour les ligamentoplasties utilisant le tendonrotulien comme greffon, l’ESNM peut êtredébutée dans les plus brefs délais. Pour lesligamentoplasties qui utilisent les tendons dudroit interne et du demi-tendineux, l’ESNMdevra être différée jusqu’aux délais habituelsde la cicatrisation de ces tendons.

1 - Protocole :

• LCA : semaines 1 – 16. Lors des deux premières semaines de traite-ment les 3 objectifs suivants doivent êtrerecherchés puis atteints : - Levée de la sidération musculaire. - Familiariser le patient à la technique del’ESNM afin que celui-ci travaille avec desintensités de stimulation significatives.- Obtenir les premiers signes de reprise detrophicité (léger gain de volume, améliorationde la tonicité…).

Lors des semaines suivantes, l’objectif est larestauration d’un volume musculaire prochede la normale.Lorsque le travail en chaîne cinétique ouverteest autorisé, habituellement à la fin du 4ème

mois post-opératoire, l’ESNM du quadricepspourra être poursuivie au moyen des pro-grammes Renforcement niveaux 1 puis 2.


Une à deux séances tous les jours (dans lecas de deux séances quotidiennes, il faut lais-ser un temps de repos suffisant entre lesdeux séances).Minimum : 3 séances par semaine.


L’ordre des séquences de stimulation néces-site de respecter la numérotation des canauxpuisque la stimulation des ischio-jambiers doitdébuter avant celle du quadriceps. Lescanaux 1 et 2 sont utilisés pour la stimulationdes ischio-jambiers, les canaux 3 et 4 pour lastimulation du quadriceps. Pour chaque grou-pe musculaire, il est conseillé de placer préci-sément les petites électrodes positives surles points moteurs, comme indiqué sur ledessin n° 51, ou encore mieux, de recher-cher les points moteurs en suivant lesinstructions de la page 111 de ce manuel.


Les toutes premières séances, dont l’objectifprincipal est la levée de la sidération muscu-laire, pourront être réalisées avec le membreinférieur étendu, un petit coussin placé sousle creux poplité. Pour les séances suivantes,le patient sera installé assis avec le genou flé-chi dans une angulation confortable. Aprèsune récupération satisfaisante de la mobilitéarticulaire, le genou est idéalement fléchientre 60 et 90°.


Comme toujours en ESNM, l’objectif durééducateur est de motiver le patient à tolé-rer les énergies de stimulation les plus éle-vées possible. Avec les programmes LCA, etcompte-tenu du mode particulier de stimula-tion séquentielle, il n’est pas possible derégler les énergies des canaux 3 et 4, sansles avoir préalablement augmentées sur lescanaux 1 et 2. Il s’agit d’une sécurité supplé-mentaire qui interdit la contraction du quadri-ceps si elle n’est pas précédée de la contrac-tion des ischio-jambiers.De façon tout à fait habituelle, le patient quiessaye de travailler avec les énergies maxi-males qu’il est capable de supporter, attein-dra des niveaux d’énergie plus élevés pour lescanaux 3 et 4 (quadriceps) que pour lescanaux 1 et 2 (ischio-jambiers).

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1) Les tendinopathies dela coiffe des rotateursEn raison de leur situation anatomique quiles expose particulièrement à subir descontraintes importantes, les tendinopathiesde la coiffe des rotateurs constituent un véri-table problème de santé publique. Une étuderéalisée au Royaume Uni en 1986, montreainsi que 20% de la population a consulté unmédecin pour des problèmes d’épaule. Lapathogénèse de ces tendinopathies est multi-factorielle : des facteurs intrinsèques (déficitde vascularisation, anomalie structurale desfibres de collagène…) ou extrinsèques (sur-charge mécanique, défauts de cinématique…)parfois associés, peuvent être tenus commeresponsables de ces souffrances tendineu-ses. Les défauts de cinématique semblentjouer un rôle déterminant, ils se traduisent leplus souvent par des limitations d’amplitudesarticulaires, des phénomènes douloureux etune gêne fonctionnelle. Les limitations d’am-plitudes articulaires mises en évidence aumoyen de tests spécifiques, concernent laflexion (antépulsion) et/ou l’abduction. Unelimitation de la flexion met en évidence undécentrage antéro-supérieur, alors qu’unelimitation de l’abduction est le témoin d’undécentrage en spin en rotation médiale. Larestauration des amplitudes articulaires estobtenue après correction des décentragesarticulaires devant être réalisée au moyen detechniques appropriées. Le travail du contrô-le neuromusculaire doit être axé sur les mus-cles coaptateurs, dépresseurs de la têtehumérale et rotateurs latéraux. La prioritédonnée pendant de nombreuses années surles muscles : grand dorsal et grand pectoralest ainsi aujourd’hui fortement remise enquestion en raison de la composante de rota-tion médiale de ces muscles. En fait, les seulsmuscles permettant de répondre à ces exi-gences mécaniques sont les muscles supraet infra-épineux que la rééducation neuromo-trice, incluant l’électrostimulation, aura pourobjectif prioritaire.

1 - Protocole :

• Phase 1 : Coiffe des Rotateurs niveau 1 + TENS.• Phase 2 : Coiffe des Rotateurs niveau 2.(+ mode m-1)


• Phase 1 : 3 à 5 séances par semaine jus-qu’à disparition de la douleur. • Phase 2 : 3 à 5 séances par semaine jus-

qu’à la fin du traitement.

38 phase 1

52 phases 2 & 3

Rééducation de l’épaule

Le “cahier des charges” du complexearticulaire de l’épaule est particulière-ment contraignant sur le plan fonction-nel. En effet, l’épaule doit pouvoir assurerune grande mobilité au membre supé-rieur tout en lui assurant une base stable.La faible congruence des surfaces articu-laires de la tête humérale avec la glène,bien que compensée partiellement par lelabrum, expose l’articulation aux décen-trages que les éléments passifs capsulo-ligamentaires ne peuvent contenir. Lecontrôle neuromusculaire doit en perma-nence compenser les insuffisances de lastabilité passive en maintenant une forcede coaptation capable de s’opposer à lacomposante luxante résultant d’uneforce intrinsèque (contraction des mus-cles générant des forces de translation :grand pectoral, courte portion du bicepscoraco brachia, long triceps) ou extrin-sèque (chute, contact…).Sous l’impulsion de nombreuses avan-cées dans les domaines de la bioméca-nique, de la physiologie et de la physiopa-thologie, l’approche thérapeutique despathologies de l’épaule a considérable-ment évolué au cours de ces dernièresannées. Nous allons envisager dans ce chapitretrois entités pathologiques de l’épaulepour lesquelles, l’électrostimulationneuromusculaire tient une place de choixparmi les techniques rééducatives misesen place.

Ces trois entités sont :

• 1 Tendinopathies de la coiffe des rotateurs.• 2 Epaule instable.• 3 Capsulite rétractile.

Les protocoles proposés ont étédéveloppés à partir des publicationssuivantes :

Flatow EL, Soslowsky LJ, Ateshian GA,Pawluk RJ, Bigliani LU, Mow VCShoulder joint anatomy and the effectof subluxations and size mismatch onpatterns of glenohumeral contact.Orthop Trans 15 : 803 ; 1991

Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT,McQuade KJ, Matsen FAThe effect of capsular venting onglenohumeral laxity.Clin Orthop 268 : 120 – 6 ; 1991

Harryman DT, Sidles JA, Clark JM,McQuade KJ, Gibbs TD, Matsen FATranslation of the humeral head onthe glenoid with passiveglenohumeral motion.J Bone Joint Surg 72A : 1334 ; 1990

Howell SM, Galinat BJThe glenoid-labral socket. A constrained articular surfaceClin Orthop 243 : 122 ; 1989

Matsen F, Lippit S, Iserin AMécanismes patho-anatomiques del’instabilité gléno-huméraleExpansion scientifique française, Paris,Cahier d’enseignement de la SOFCOT, pp 7 – 13

Itoi E, Motzkin NE, Morrey BF, An KNBulk effect of rotator cuff on inferiorglenohumeral stability as function ofscapular inclination angle : a cadaverstudyTohoku J Exp Med 171 (4) : 267 – 76 ;1993

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MÉTHODE

Lorsque le patient a retrouvé un bon contrôlemoteur de ses muscles stabilisateurs, il estintéressant de réaliser les dernières séancesdu traitement en mode m-1 (voir détailsconcernant cette fonction dans le manuel d’utilisation). En effet lorsque cette fonctionest active, l’initiation de la contraction électro-induite nécessite une contraction volontairede la part du patient. Pour cet exercice, il estconseillé de positionner le m-4 sur l’électrode placée sur l’infra-épineux et dedemander au patient de réaliser une contrac-tion isométrique volontaire de ses rotateurslatéraux.


• Phases 1 et 2 : Stimulation des musclesinfra et supra-épineux. Un canal de stimula-tion (voir dessins n° 38 & 52).Une électrode de petite taille sur la partie laplus charnue de la fosse infra-épineuseconnectée au m-4 (pôle positif). Une électrode de petite taille positionnée à lapartie externe de la fosse supra-épineuseconnectée au pôle négatif.


Le patient est assis avec le bras le long ducorps, l’avant-bras et la main reposant sur unaccoudoir, le membre supérieur est placé enposition de référence avec une rotation neu-tre. Lors des phases 2 et 3, et à condition quela position reste indolore, le bras peut êtreplacé progressivement en légère abductionne dépassant pas 30°.


L’ énergie de stimulation doit être augmentéeprogressivement jusqu’au maximum du seuilinfra-douloureux.


3) La capsulite rétractileLa définition clinique retenue par laSECEC (Société Européenne de Chirurgiede l'Epaule et du Coude) est une limita-tion de la mobilité active et passive deplus de 30%, dans les trois plans, depuisplus de trois mois.

Cette limitation est due à un épaissis-sement et d’une fibrose de la capsulearticulaire avec disparition des réces-sus, qui se traduit par une perte de lamobilité active et passive de l’épaule.Cette affection est idiopathique dans untiers des cas, par contre dans les deuxautres tiers des cas il existe une affec-tion préa-lable de l’épaule qui peut êtrede nature très variable (traumatisme del’épaule, chirurgie de l’épaule, hémiplé-gie, conflit sous acromio-coracoïdien,etc...). La population des diabétiques estparticulièrement exposée puisque 20%d'entre eux vont présenter une capsuli-te. On considère qu’il se développe enun premier temps une algoneurodystro-phie de l’épaule (même si ceci ne cor-respond pas tout à fait à une définitionstricte de l’AND, affection qui concerneessentiellement l’extrémité des memb-res), puis cette AND régresse alors quese développent la fibrose de la capsuleet l’ankylose de l’articulation.Cliniquement, on voit se développer unepremière phase aiguë purement doulou-reuse, ensuite le blocage de l’épaules’installe progressivement alors que ladouleur régresse ; puis, il ne reste plusqu’une épaule bloquée et indolore. Il y aalors une perte de mobilité tant activeque passive qui concerne surtout l’ab-duction et la rotation externe de l’épaule(rotation externe réduite d’au moins50% par rapport au côté sain).L’évolution se fait spontanément vers laguérison en un temps plus ou moins longqui va de 3 mois à 2 ans selon essen-tiellement la qualité du traitement derééducation mis en place.

Les objectifs de la rééducation sontdans un premier temps, de soulager lesdouleurs lors de la phase aigüe puisdans un second temps, de restaurer lesqualités biomécaniques et neuromuscu-laires de l’épaule.

MÉTHODE

1 - Protocole :

• Phase 1 (Phase aiguë) : TENS NB : La fonction TENS intelligent vouspermettra de mesurer le seuil de sensi-bilité de votre patient, qui bénéficieraainsi du programme qui lui sera le plusadapté. Vous pouvez également choisir lasensibilité vous-même. Dans ce cas, nousvous recommandons le TENS niveau 1.Si vous avez activé la fonction TENSintelligent, le programme débute parun test de courte durée pendant lequell’énergie de stimulation augmente auto-matiquement. Le rééducateur demandeau patient de signaler le seuil à partirduquel il commence à percevoir une sen-sation de paresthésie. Aussitôt que ceseuil est atteint, le rééducateur appuiesur l’une des touches “+” ou “-“ d’un descanaux utilisés (symbole MEMO), le pro-gramme TENS peut alors débuter avecdes paramètres de stimulation (durée del’impulsion) adaptés à la spécificité de lasensibilité du patient.

Le critère de passage de la phase 1 à laphase 2 est l’obtention d’une épaule nondouloureuse au repos. L’examen cliniquemettra fréquemment en évidence unesymptomatologie voisine de celle des ten-dinopathies de la coiffe des rotateurspour laquelle la même approche théra-peutique pourra être utilisée. Ce tableauclinique est la conséquence des méca-nismes compensatoires mis en placependant la durée de la phase aiguë.

• Phase 2 : Amyotrophie niveau 1 puisAmyotrophie niveau 2.


3 à 5 séances par semaine.

3 - Position des électrodes

• Phase 1 : 2 canaux de stimulation avec4 grandes électrodes pour recouvrir l’épaule douloureuse (TENS).Trois grandes électrodes sont placéessur les faisceaux antérieur, moyen etpostérieur du deltoïde et une quatrièmegrande électrode est positionnée enépaulette au-dessus de l’acromion.Connectez le m-4 de préférence surl’électrode recouvrant le deltoïde moyen.Les trois autres connexions seront réali-sées de façon indifférente en n’utilisantqu’une seule des deux connexions desélectrodes (voir dessin n° 38).

2) Les instabilités de l’épauleLes instabilités de l’épaule sont une despathologies les plus fréquentes dont laprise en charge thérapeutique reste undifficile challenge. Un traumatisme, des microtraumatismesrépétés ou une laxité constitutionnellepeuvent venir compromettre la stabilitéde l’épaule soit en lésant des structurespassives (distension ou déchirure du liga-ment gléno-huméral inférieur, décolle-ment du labrum, étirement progressif dela capsule…) soit en perturbant les pro-grammes moteurs avec pour conséquen-ce une diminution de la composante coap-tatrice résultant de l’action des musclesscapulo et thoraco-huméraux.Les muscles supra et infra-épineux sontles principaux muscles coaptateurs del’articulation gléno-humérale, leur efficaci-té est toutefois renforcée par la tonicitéet la masse musculaire du deltoïde (effetBulk ou poutre composite).Contrairement à la rééducation des ten-dinopathies de la coiffe des rotateurs oùle travail du deltoïde doit être proscrit enraison du conflit sous-acromial, l’électros-timulation musculaire combinée du deltoï-de et des supra et infra-épineux est icibénéfique puisqu’elle permet d’optimiserla musculature stabilisatrice de l’épaule.

1 - Protocole :

• Phase 1 : Amyotrophie niveau 1 jus-qu’à obtenir une mobilité complète nondouloureuse.• Phase 2 : Amyotrophie niveau 2 (+mode m-1) jusqu’à n’avoir plus aucu-ne douleur à l’examen clinique.• Phase 3 : Stimulation des infra et supra-épineux associée à des exercices volon-taires de proprioception jusqu’à la récu-pération d’une force et d’une endurancecorrespondant à la demande fonctionnelle.


3 à 5 séances par semaine.


• Phases 1 et 2 : 3 canaux pour la stimu-lation du deltoïde et des muscles épineux.Pour le deltoïde : une petite électrodepositive est placée sur le faisceau anté-rieur du deltoïde, une autre petiteélectrode positive sur le faisceau moyen.Les deux connexions négatives sontreliées à une grande électrode position-née en épaulette au-dessus de l’acro-mion.

Pour les muscles épineux : une électro-de de petite taille sur la partie la pluscharnue de la fosse infra-épineuseconnectée au m-4 (pôle positif).Une électrode de petite taille position-née à la partie externe de la fossesupra-épineuse connectée au pôlenégatif.• Phase 3 : seulement 1 canal de sti-

mulation pour les muscles épineux.


• Phases 1 et 2 : les premières séan-ces de stimulation seront réalisées surun patient assis avec le membre supé-rieur en position de référence, avant-bras reposant sur un accoudoir. Aucours des séances suivantes, le brassera progressivement placé en abduc-tion croissante jusqu’à 60° : la positiondu patient pendant la stimulation devraéviter les contraintes sur les tissuscicatriciels et devra rester toujoursindolore.• Phase 3 : la stimulation des muscles

infra et supra épineux peut être réali-sée simultanément à du travail actifcomme par exemple des exercices deproprioception. Le patient peut êtreplacé en appui facial, les mains repo-sant sur un trampoline. Dans cetteposition, on lui demandera de réaliserdes rebonds synchronisés avec laphase de contraction électro-induitedes muscles épineux. Cet exercicesera toujours effectué après unéchauffement et sera d’abord réaliséen appui sur 2 mains puis sur uneseule main.


L’énergie de stimulation doit être aug-mentée progressivement jusqu’aumaximum du seuil infra-douloureux.

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Recherche d’un point moteur

(ex.: recherche des points moteurs du vaste interne et du vaste externe du quadriceps)

Les programmes d’électrostimulationmusculaire sont les programmes quiimposent du travail aux muscles. La natu-re du progrès dépend du type de travailque l’on impose aux muscles, c’est-à-diredu programme choisi. Les impulsionsélectriques générées par ces program-mes sont transmises aux muscles (via lenerf moteur) par l’intermédiaire desélectrodes autocollantes. Le positionne-ment des électrodes est l’un des élé-ments déterminants pour assurer uneséance d’électrostimulation confortable.Par conséquent, il est indispensable d’ap-porter un soin particulier à cet aspect. Leplacement correct des électrodes et l’uti-lisation d’une forte énergie permettent defaire travailler un nombre important defibres musculaires. Plus l’énergie est éle-vée et plus le recrutement spatial, c’est-à-dire le nombre de fibres qui travaillent,est important et donc plus le nombre defibres qui progressent est élevé.Un canal de stimulation se compose dedeux électrodes :

– une électrode positive : connexionrouge,

– une électrode négative : connexionnoire.

L’électrode positive doit être collée sur lepoint moteur du muscle. Les pointsmoteurs correspondent à une zone extrê-mement localisée où le nerf moteur est leplus excitable. Si la localisation des diffé-rents points moteurs est bien connueaujourd’hui, il peut néanmoins exister desvariations, pouvant aller jusqu’à plusieurscentimètres, entre différents sujets.Le programme Point moteur, associé àl’utilisation du stylet point moteur livréavec votre appareil, permet de détermi-ner avec une grande précision la localisa-tion exacte des points moteurs pourchaque individu et ainsi de garantir uneefficacité optimale des programmes.Il est conseillé d’utiliser ce programmeavant toute première séance d’électrosti-mulation musculaire. Les points moteursainsi localisés pourront être facilementrepérés au moyen d’un crayon dermogra-phique ou par tout autre moyen, afin d’é-viter de réaliser cette recherche avantchaque séance.

Programme recommandé

Point moteur

Groupe musculaire

Le système m—4 n’est pas disponiblepour le programme Point moteur c

Conseils d’utilisation

Pour la recherche du point moteurdu vaste interne, procédez commedécrit ci-dessous :

1Collez une grande électrode à la racine dela cuisse,

2Connectez la fiche négative (connexionnoire) du canal 1 à la sortie de cette gran-de électrode située vers la face interne dela cuisse,

3Étalez une mince couche régulière de gelconducteur Compex sur le placement indi-qué de l’électrode positive positionnée surle vaste interne, en débordant de quelquescentimètres dans toutes les directions,

4Branchez la connexion positive (rouge) àl’extrémité du stylet point moteur et met-tez la pointe du stylet en contact avec le gelconducteur (voir manuel d’utilisation, cha-pitre stylet point moteur).

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Avant chaque utilisation du styletpoint moteur, il est nécessaire de nettoyeret de désinfecter l'extrémité entrant encontact avec la peau.

5Sélectionnez le programme Pointmoteur, puis la zone de traitement pourles cuisses ; ensuite, démarrez le pro-gramme, en pressant la touche “+” ou “–”du canal 1,

6Montez très progressivement l’énergie ducanal 1, jusqu’à atteindre une valeur com-prise entre 5 et 15, tout en déplaçantcontinuellement la pointe du stylet sur lacouche de gel et sans jamais quitter lecontact avec ce dernier, afin de ne pas

• Phase 2 : un seul canal de stimulationpour les muscles infra et supra-épineux.Une électrode de petite taille est placéesur la partie la plus charnue de la fosseinfra-épineuse connectée au m-4

(pôle positif). Une électrode de petitetaille positionnée à la partie externe dela fosse supra-épineuse est connectéeau pôle négatif (voir dessin n° 52).


• Phase 1 : le patient est installée dansla position la plus confortable.• Phase 2 : le patient est assis avec le

bras le long du corps, l’avant-bras et lamain reposant sur un accoudoir, lemembre supérieur est placé en positionde référence avec une rotation neutre.Lors de la phase 2, et à condition que laposition reste indolore, le bras peut êtreplacé progressivement en légère abduc-tion ne dépassant pas 30°.


L’énergie de stimulation doit être aug-mentée progressivement jusqu’au maxi-mum du seuil tolérable par le patient.

38 phase 1

52 phase 2


Pour la recherche du point moteurdu vaste externe, procédez commedécrit ci-dessous :

1Connectez la fiche négative (connexionnoire) du canal 2 à l’autre sortie de lagrande électrode que vous aurez laisséeen place,

2Étalez une mince couche régulière de gelconducteur Compex sur le placement indi-qué de l’électrode positive positionnée surle vaste externe, en débordant dequelques centimètres dans toutes lesdirections,

3Branchez la connexion positive (rouge) àl’extrémité du stylet point moteur et met-tez la pointe du stylet en contact avec legel conducteur (voir manuel d’utilisation,chapitre stylet point moteur),

Avant chaque utilisation du styletpoint moteur, il est nécessaire de nettoyeret de désinfecter l'extrémité entrant encontact avec la peau.

4Sélectionnez le programme Point moteur, puisla zone de traitement pour les cuisses; ensuite,démarrez le programme, en pressant la tou-che “+” ou “–” du canal 2,

5Montez très progressivement l’énergie ducanal 2, jusqu’à atteindre une valeur com-prise entre 5 et 15, tout en déplaçantcontinuellement la pointe du stylet sur lacouche de gel et sans jamais quitter lecontact avec ce dernier, afin de ne pasdéclencher un message de défaut d’élec-trodes,

6Dès que vous observez une réponse mus-culaire sous la forme de secousses, vousavez trouvé le point moteur du vaste exter-ne. Repérez visuellement ce point moteuret collez une petite électrode que vous cen-trerez par rapport à ce point moteur.Si cette manœuvre provoque un défautd’électrodes, vous pouvez quitter leprogramme,

7Retirez le stylet de la connexion positive(rouge) du canal 2 et connectez cette peti-te électrode à cette connexion.

Algoneurodystrophie sympathique reflexe

L’Algoneurodystrophie (AND) SympathiqueRéflexe est une pathologie que rencontresouvent le rééducateur et qu'il doit être impé-rativement capable de diagnostiquer et detraiter précocement.

Ce chapitre porte sur la définitiondiagnostique et sur la méthode pratique detraitement de l'AND établie à partir despublications de référence suivantes :

Abram S, Asiddao C, Reynolds A,Increased Skin Temperature duringTranscutaneous Electrical Stimulation.Anesthesia and Analgesia 59 : 22-25,1980

Owens S, Atkinson R, Lees DE,Thermographic Evidence of ReducedSympathetic Tone with TranscutaneousNerve Stimulation.Anesthesiology 50 : 62-65, 1979

Richlin D, Carron H, Rowlingson J, al.Reflex sympathetic dystrophy :Successful treatment by transcuta-neous nerve stimulation.The Journal of Pediatrics 93 : 84-86,1978

Abram S,Increased Sympathetic Tone Associatedwith Transcutaneous Electrical Stimulation.Anesthesiology 45 : 575-577, 1976

Meyer GA, Fields HL,Causalgia treated by selective largefibre stimulation of peripheral nerve.Brain 95 : 163-168, 1972

1) Définition - diagnosticL’AND est une complication qui fait suiteà un traumatisme. Dans la plupart des cas,ce traumatisme porte sur les os ou lesarticulations des membres. Le type detraumatisme est en général une fractureou une opération mais il peut s'agir ausside luxations, de plaies, de brûlures, dephlébites, d'infections, etc...L'AND n'apparaît pas immédiatementaprès le traumatisme mais bien à distancede celui-ci. En général, elle commence endébut de rééducation. C'est pourquoi, lerôle du rééducateur est au premier plan !Le signe principal de l'AND est la douleur.Cette douleur se situe le plus souvent auniveau de l'extrémité du membre qui a subile traumatisme. Elle est décrite par lepatient comme une brûlure. L’intensité dela douleur est importante, souventdisproportionnée par rapport autraumatisme initial. Elle augmente avec lestress et l'activité, et diminue au calme etau repos. La mobilisation et le massagel'accentuent ; le simple toucher de la peaupeut être très douloureux.

Selon le degré d'évolution, d'autres signespeuvent apparaître : - la peau devient froide avec de la sudation,de l'oedème et de la cyanose se développedans des stades plus avancés.- les muscles de la région concernée s'a-trophient.- l'os sous-jacent développe de l'ostéoporo-se (atrophie de Sudeck).

Le mécanisme exact de développementd'une AND est encore mal connu.Toutefois, il est bien établi que le systèmenerveux sympathique joue un rôle majeur.On constate, en effet, des troublesvasomoteurs liés à une hyperactivité dusystème ortho-sympathique innervant larégion concernée.

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112déclencher un message de défaut d’élec-trodes,

7Dès que vous observez une réponse mus-culaire sous la forme de secousses, vousavez trouvé le point moteur du vaste inter-ne. Repérez visuellement ce point moteuret collez une petite électrode que vous cen-trerez par rapport à ce point moteur.Si cette manœuvre provoque un défautd’électrodes, ignorez ce message et nequittez pas le programme : continueznormalement la suite des opérations,

8Retirez le stylet de la connexion positive(rouge) du canal 1 et connectez cette peti-te électrode à cette connexion.


2) TraitementLe traitement de l'AND consiste en deuxchoses :

1 - Limiter la douleur :

On évitera donc toutes mobilisations,massages ou autres techniques quiaugmentent la douleur, puisque celles-ciaggrave l'AND.

2 - Diminuer l'activité du systèmeortho-sympathique :

Le point clef du traitement est de diminuervoire de bloquer le système nerveux ortho-sympathique innervant l'extrémité dumembre atteint par l'AND. Les différentsmoyens de choix dont on dispose sont parordre croissant d'agressivité :

1La stimulation électrique transcutanée desgrosses fibres nerveuses myélinisées de lasensibilité tactile (Aß) = TENS.

2Les injections de calcitonine.

3L'infiltration anesthésiante du sympathique.

Ces différentes armes thérapeutiquesseront utilisées progressivement. Et cen'est qu'après échec d'un moyen que l'onrecourra à un autre plus agressif.

Ainsi donc, le premier moyenthérapeutique de choix dont dispose lerééducateur pour traiter une AND estl'électrostimulation transcutanée desfibres nerveuses myélinisées de lasensibilité tactile (Aß) = TENS.

Il est ici indispensable d'utiliser un matérielde qualité, générateur d'impulsions trèspropres de courant constant, afin que lastimulation porte uniquement sur lesfibres de type Aß. Sans quoi, on risque deproduire des excitations sur les fibres préou post-ganglionnaires du sympathique(respectivement du type B et C dans laclassification des fibres nerveusespériphériques). Avec pour effet, uneaugmentation de l'activité sympathique ; etcomme conséquence, une aggravation del'AND (voir la littérature).

1 - Protocole :

TENS NB : La fonction TENS intelligent vouspermettra de mesurer le seuil desensibilité de votre patient, qui bénéficieraainsi du programme qui lui sera le plusadapté. Vous pouvez également choisir lasensibilité vous-même. Dans ce cas, nousvous recommandons le TENS niveau 1.Si vous avez activé la fonction TENSintelligent, le programme débute par untest de courte durée pendant lequell’énergie de stimulation augmenteautomatiquement. Le rééducateurdemande au patient de signaler le seuil àpartir duquel il commence à percevoir unesensation de paresthésie. Aussitôt que ceseuil est atteint, le rééducateur appuie surl’une des touches “+” ou “-“ d’un descanaux utilisés (symbole MEMO), leprogramme TENS peut alors débuter avecdes paramètres de stimulation (durée del’impulsion) adaptés à la spécificité de lasensibilité du patient.


Tous les jours 20 minutes de traitementminimum. Si pas d'amélioration après unesemaine de traitement, il peut êtrenécessaire d’associer un autre moyenthérapeutique plus agressif.


Utiliser trois canaux. Deux canaux servent au moyen de quatrelarges électrodes à couvrir la zonedouloureuse.Le troisième canal doit exciter avec desélectrodes de petite taille le ou les troncsnerveux qui innervent l'extrémité dumembre concerné.

Membre supérieur :

AND distale du membre supérieur :Deux électrodes de petite taille distantesd’un travers de doigt sont placées le plushaut possible sur la face interne du bras,l’électrode supérieure est ainsi positionnéeau niveau de la paroi brachiale du creuxaxillaire.

AND de l’épaule :Une électrode de petite taille est placée auniveau du creux sus-claviculaire, une autrepetite électrode est positionnée sur lerelief osseux de l’acromion.

Membre inférieur :

AND distale du membre inférieur :Une électrode de petite taille est placée aumilieu du creux poplité, une autre électrodeégalement de petite taille est placée de lamême façon un travers de doigt au-dessus.

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AND du genou :Une électrode de petite taille est placée auniveau du creux inguinal juste en dehors del’artère fémorale, une autre électrodeégalement de petite taille est placée de lamême façon un travers de doigt au-dessus.NB : la polarité des électrodes estindifférente pour les programmes de typeTENS.


La plus confortable.

5 - Énergie de stimulation :

1L'énergie doit d'abord être réglée sur letroisième canal qui stimule le(s) tronc(s)nerveux au niveau du creux axillaire, sus-claviculaire, poplité ou inguinal. On aug-mentera progressivement l'énergie jusqu'àce que le patient perçoive des paresthé-sies (fourmillements) jusque dans l'extré-mité du membre à traiter.

2Ensuite on réglera l'énergie sur les deuxautres canaux de façon à ce que le patientperçoive une augmentation de la sensationde fourmillements.

3En cours de séance, en raison du phéno-mène d’accoutumance, la sensation deparesthésies va progressivement s’atté-nuer voire disparaître. Il est alors conseilléde réaugmenter légèrement le niveau desénergies pour maintenir la perception parle patient sans toutefois induire decontractions musculaires.Grâce au sensor, la fonction m-5

exclut cette éventualité en réduisantautomatiquement les énergies destimulation en dessous du seuil excito-moteur.

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MÉTHODE

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Traitement endorphinique desrachialgies et des radiculalgies

Ce chapitre porte sur le traitement antal-gique des rachialgies et des radiculalgies.Les méthodes pratiques de traitement quisont développées dans ce chapitre sontétablies à partir des publications de réfé-rence suivantes :

Hollt V., Przewlocki R., Herz A.Radioimmunoassay of beta-endorphinbasal and stimulated levels in extrac-ted rat plasma.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol1978 ; 303 (2) : 171-174

Viru A., Tendzegolskis Z.Plasma endorphin species duringdynamic exercise in humans.Clin Physiol 1995 ; 15 (1) : 73-79

Pierce E.F., Eastman N.W., Tripathi H.T.,Olson K.G., Dewey W.L.Plasma beta-endorphin immunoreac-tivity : response to resistance exerci-se.J Sports Sci 1993 ; 11 (6) : 499 - 452

Dzampaeva E.T.Hearing loss correction by endoge-nous opioid stimulation. Vestn Otorinolaringol 1998 ; (3) : 13 - 16

Ulett G.A., Han S., Han J.S.Electroacupuncture : mechanismsand clinical application. Biol Psychiatry 1998 ; 44 (2) : 129 - 138

Wang H.H., Chang Y.H., Liu D.M., Ho Y.J.A clinical study on physiologicalresponse in electroacupuncture anal-gesia and meperidine analgesia forcolonoscopy.Am J Chin Med 1997 ; 25 (1) : 13 - 20

Chen B.Y., Yu J.Relationship between blood radioim-munoreactive beta-endorphin andhand skin temperature during theelectro-acupuncture induction of ovu-lation.Acupunct Electrother Res 1991 : 16 (1-2) : 1 - 5

Boureau F., Luu M. , Willer J.C.Electroacupuncture in the treatmentof pain using peripheral electrostimu-lation.J Belge Med Phys Rehabil 1980 ; 3 (3) : 220 - 230

Wu G.C. , Zhu J. , Cao X.Involvement of opioid peptides of thepreoptic area during electroacupunc-ture analgesia.Acupunct Electrother Res 1995 ; 20 (1) : 1 - 6

Les rachialgies sont des symptômes dou-loureux extrêmement répandus pouvantrésulter d’une grande diversité de lésionsanatomiques et de mécanismes physiopa-thologiques variés.

Quels que soient les facteurs déclen-chants, la survenue quasi-systématique decontractures des muscles paravertébrauxest souvent directement responsable desdouleurs rachidiennes.

L’augmentation de la tension des fibresmusculaires contracturées et l’écrase-ment du réseau capillaire qui en résulteentraînent une diminution du débit sanguinet une accumulation progressive desmétabolites acides et des radicaux libres.Cette “acidose” musculaire est directe-ment responsable des douleurs qui vontentretenir et renforcer l’intensité de lacontracture. En l’absence de traitement, lacontracture risque de devenir chronique etune véritable atrophie du réseau capillairepourra progressivement s’installer ; lemétabolisme aérobie des fibres musculai-res va se détériorer au profit du métabo-lisme glycolitique qui, peu à peu, prédomi-nera.Ce mécanisme de la contracture chro-nique est repris dans le schéma ci-dessous :

En plus de l’effet général d’augmentationde la production d’endorphines – qui relèvele seuil de perception de la douleur – la sti-mulation avec un programme endorphi-nique va produire une importante hyperhé-mie locale et permettre le drainage desmétabolites acides et des radicaux libres.L’effet antalgique majeur ainsi provoquélors des toutes premières séances ne doittoutefois pas entraîner une interruptiontrop précoce du traitement. En effet, afinde redévelopper le réseau capillaire atro-phié, le traitement devra être prolongépendant une dizaine de séances au mini-mum.

1) Traitement endorphinique des cervicalgies

Des contractures chroniques de l’angulai-re de l’omoplate et/ou du trapèze supé-rieur sont souvent responsables de lasymptomatologie douloureuse chez lepatient souffrant de cervicalgies.L’utilisation du traitement endorphiniquesur ces muscles contracturés représentedonc le traitement de choix de cette patho-logie.

Il faudra toutefois veiller à utiliser des éner-gies de stimulation suffisantes pour obte-nir des secousses musculaires bien visi-bles – responsables d’un important effethyperhémiant – permettant de drainer lesmétabolites acides qui engorgent le litcapillaire du muscle contracturé.Ce traitement devra être poursuivi pen-dant au moins une dizaine de séances, demanière à redévelopper le réseau capillai-re habituellement atrophié au niveau desmuscles chroniquement contracturés.

MÉTHODE

1 - Protocole :

Cervicalgie : 10 à 12 semaines.


Trois à cinq séances par semaine pendantdeux à trois semaines (10 à 12 séancesau total).La durée d’une séance ne devra pas êtreinférieure à 20 minutes. Idéalement, il

pourrait être intéressant de réaliser deuxséances de stimulation successives avecle programme Cervicalgie, en veillantcependant à laisser une dizaine de minutesde repos entre les deux séances de maniè-re à permettre la récupération des mus-cles stimulés.


Selon la localisation de la douleur (uni- oubilatérale), on utilise le canal 1 ou lescanaux 1 et 2.Une électrode positive de petite taille estplacée sur le point le plus douloureux quel’on recherche par la palpation. Dans la plu-part des cas, ce point de contracture maxi-male se trouvera au niveau de l’angulairede l’omoplate ou du trapèze supérieur. Encas de douleur bilatérale, une autreélectrode de petite taille est placée de lamême façon sur le point le plus doulou-reux. Une ou deux électrodes négatives –également de petite taille – seront posi-tionnées sur les muscles paravertébrauxcervicaux au niveau C3 – C4.


Le patient est placé dans la position qui luiest la plus confortable : décubitus ventralou assis face à une table médicale avec unappui frontal.


Les énergies doivent être augmentées pro-gressivement jusqu’à générer des secous-ses musculaires bien visibles qui sontrequises pour induire l’effet hyperhémiant. Lorsque le m-4 est utilisé (recom-mandé), la fonction m-6 permet de tra-vailler avec certitude en zone d’efficacitéthérapeutique. Le stimulateur vous incite àaugmenter le niveau des énergies : un bipsonore accompagne les symboles “+” quiclignotent. Lorsqu’il a détecté la zone idéa-le de réglage, un crochet apparait à l’é-cran. Ce crochet indique la plage d’énergiedans laquelle vous devez travailler afin d’ob-tenir les meilleurs résultats thérapeu-tiques.A la fin du traitement ou lors d’une pause,une statistique indiquant le pourcentagedu temps passé dans la zone d’efficacitéapparaît à l’écran.

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Muscle contracturé =

Augmentation de l’activité musculaire+

Diminution du débit sanguin

Accumulation demétabolites acides

DOULEUR

+++

MÉTHODE

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2) Traitement endorphinique des dorsalgies Quel que soit leur facteur déclenchant,les contractures chroniques des musclesparavertébraux dorsaux (érecteurs durachis) sont responsables de douleurs quihandicapent le patient souffrant dedorsalgies.

A condition d’utiliser des énergies destimulation suffisantes pour obtenir denettes secousses musculaires, letraitement dorsalgie – grâce à sonremarquable effet hyperhémiant – seraparticulièrement efficace pour drainer lesmétabolites acides accumulés dans lemuscle contracturé. Un effet antalgiquemajeur sera ainsi habituellement observéau cours des toutes premières séances dutraitement.

Ce traitement devra toutefois êtrepoursuivi pendant au moins une dizaine deséances, de manière à redévelopper leréseau capillaire habituellement atrophiéau niveau des muscles chroniquementcontracturés.

MÉTHODE

1 - Protocole :

Dorsalgie : 10 à 12 séances.


Trois à cinq séances par semaine pendantdeux à trois semaines (10 à 12 séancesau total).La durée d’une séance ne devra pas êtreinférieure à 20 minutes. Idéalement, ilpourrait être intéressant de réaliser deuxséances de stimulation successives avecle programme Dorsalgie, en veillantcependant à laisser une dizaine de minutesde repos entre les deux séances demanière à permettre la récupération desmuscles stimulés.


Les points de contracture maximale sonthabituellement bilatéraux mais pastoujours symétriques ; on utilisera doncdeux canaux de stimulation.Deux petites électrodes positives sontpositionnées sur les points les plus

douloureux qui peuvent être aisémentlocalisés au moyen de l’examen palpatoirede la région douloureuse.Deux électrodes négatives – également depetite taille – sont placées sur le relief desérecteurs du rachis, au-dessus ou endessous des électrodes positives selonque la douleur irradie vers la régioncervicale ou la région lombaire.


Le patient est installé dans la position quilui est la plus confortable : décubitusventral ou latéral, ou encore assis.


Les énergies doivent être augmentéesprogressivement jusqu’à générer dessecousses musculaires bien visibles quisont requises pour induire l’effethyperhémiant. Lorsque le m-4 est utilisé (recom-mandé), la fonction m-6 permet de tra-vailler avec certitude en zone d’efficacitéthérapeutique. Le stimulateur vous incite àaugmenter le niveau des énergies : un bipsonore accompagne les symboles “+“ quiclignotent. Lorsqu’il a détecté la zone idéa-le de réglage, un crochet apparait à l’é-cran. Ce crochet indique la plage d’énergiedans laquelle vous devez travailler afin d’ob-tenir les meilleurs résultats thérapeu-tiques.A la fin du traitement ou lors d’une pause,une statistique indiquant le pourcentagedu temps passé dans la zone d’efficacitéapparaît à l’écran.

3) Traitement endorphinique des lombalgies Les muscles paravertébraux lombairescontracturés de façon chronique sontsouvent à l’origine des douleurs ressentiespar le patient lombalgique. Même si lekinésithérapeute doit, bien entendu, enrechercher la cause et la prendre encharge, le traitement de ces contractureschroniques au moyen du programmeLombalgie permet d’obtenir rapidementun effet antalgique important. Au niveau dela région lombaire, les énergies destimulation nécessaires pour obtenir dessecousses musculaires visibles (ou auminimum palpables) sont généralementimportantes et parfois difficilementsupportées par certains patients. C’estpour cette raison qu’il est en généralrecommandé d’associer un traitement detype TENS au programme Lombalgie afinde rendre celui-ci plus confortable pour lepatient.Ce traitement devra être poursuivipendant au moins une dizaine de séances,de manière à redévelopper le réseaucapillaire habituellement atrophié auniveau des muscles chroniquementcontracturés.

MÉTHODE

1 - Protocole :

Lombalgie + TENS : 10 à 12 séancesPour associer le TENS au programmeLombalgie, il est nécessaire de person-naliser le programme Lombalgie en acti-vant le TENS, pour ceci vous devez presserla touche “+” du deuxième canal. Le pro-gramme Lombalgie (endorphinique) estactif sur les deux premiers canaux, alorsque le programme TENS est actif sur letroisième et le quatrième canal.


Trois à cinq séances par semaine pendantdeux à trois semaines (10 à 12 séancesau total).La durée d’une séance ne devra pas êtreinférieure à 20 minutes. Idéalement, ilpourrait être intéressant de réaliser deuxséances de stimulation successives avecle programme Lombalgie + TENS, enveillant cependant à laisser une dizaine deminutes de repos entre les deux séances

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MÉTHODEMÉTHODE

de manière à permettre la récupérationdes muscles stimulés.


On utilise trois canaux de stimulation enprenant soin de respecter leurnumérotation puisque le traitementLombalgie est toujours délivré sur lescanaux 1 et 2, alors que le TENS l’esttoujours sur les canaux de 3 et 4.• Pour le traitement Lombalgie : deux

petites électrodes positives sontpositionnées sur les points les plusdouloureux qui peuvent être aisémentlocalisés par la palpation des musclesparavertébraux lombaires. Deuxélectrodes négatives de grande taille sontplacées à un travers de doigt en dehorsdes électrodes positives.• Pour le traitement TENS : on utilise les

sorties libres des deux grandes électrodes,sans se préoccuper des polarités puisqueles traitement de type TENS s’effectuent enmode bipolaire.


Le patient est installé dans la position quilui est la plus confortable : décubitus latéralou décubitus ventral, en prenant soin deplacer un coussin permettant dedélordoser la région lombaire.


1L’énergie doit d’abord être réglée sur letroisième canal (TENS). On augmenteraprogressivement l’énergie jusqu’à ce quele patient perçoive nettement des pares-thésies (chatouillements, fourmillements)dans la région lombaire.

2Ensuite, on règlera l’énergie sur les canaux1 et 2 (Lombalgie). On augmenteraprogressivement l’énergie de façon àobtenir des secousses musculaires, sipossible visibles (ou au minimumpalpables).

3Si l’augmentation de l’énergie n’est pasbien supportée par le patient – en raisonde l’inconfort que cela peut produire – ilest alors recommandé de cessertemporairement d’augmenter l’énergiesur les deux premiers canaux. Onaugmentera alors de nouveau l’énergie surle troisième canal (TENS) de façon àaccentuer les sensations paresthésiquesdans la région lombaire.Après une minute ou deux, on pourra alorsde nouveau augmenter l’énergie sur lesdeux premiers canaux de stimulation afinde visualiser les secousses musculaires.

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4Il est indispensable d’augmenter suffisam-ment l’énergie sur les canaux 1 et 2 defaçon à obtenir des secousses musculai-res visibles (ou au minimum palpables). Eneffet, ce sont ces secousses musculairesqui sont directement responsables de l’im-portant effet hyperhémiant, et donc garan-tes de l’efficacité du traitement. En cas dedifficulté pour augmenter l’énergie sur lesdeux premiers canaux de stimulation, l’é-tape 3. ci-dessus pourra être répétée plu-sieurs fois, si nécessaire.

NB : Lorsque le TENS est associé à unprogramme de type endorphinique(comme ici le programme Lombalgie) lesfonctions m-5 et m-6 sont inactives.

47

4) Traitementdes lombo-sciatalgiesLes patients souffrant de lombo-sciatal-gies présentent des douleurs lombairesà l’origine desquelles se trouvent fré-quemment des contractures chroniquesdes muscles paravertébraux lombaires.De plus, le conflit vertébro-radiculaireprovoque des irradiations douloureusesplus ou moins étendues le long du trajetdu nerf sciatique et, dans certains cas,de l’une ou l’autre de ses branches (SPEou SPI).L’association du programme Lombo-sciatalgie avec le programme TENSconstitue le traitement privilégié car il vapermettre d’obtenir – grâce à son effetendorphinique (programme Lombo-sciatalgie) – un effet antalgiqueimportant sur les contractures chroniquesde la région lombaire et - grâce auprogramme TENS - une réduction del’entrée médullaire des influx nociceptifs(Gate Control) dus aux irradiationsdouloureuses du nerf sciatique.

MÉTHODE

1 - Protocole :

Lombosciatalgie + TENS : 10 à 12séances.Pour associer le TENS au programmeLombosciatalgie, il est nécessaire depersonnaliser le programme lombo-sciatalgie en activant le TENS, pour cecivous devez presser la touche “+” dudeuxième canal. Le programmeLombosciatalgie (endorphinique) estactif sur les deux premiers canaux, alorsque le programme TENS est actif sur letroisième et le quatrième canal.


Trois à cinq séances par semaine pen-dant deux à trois semaines (10 à 12séances au total).La durée d’une séance ne devra pas êtreinférieure à 20 minutes. Idéalement, ilpourrait être intéressant de réaliser deuxséances de stimulation successives avecle programme Lombosciatalgie + TENS,en veillant cependant à laisser une dizainede minutes de repos entre les deux séan-ces de manière à permettre la récupéra-tion des muscles stimulés


On utilise trois canaux de stimulation.• Deux petites électrodes positives sont

placées au niveau de l’émergence des raci-nes du nerf sciatique (L4 – L5 ; L5 – S1) etreliées aux canaux 1 et 2 (traitementLombosciatalgie).• Deux grandes électrodes sont placées

sur le trajet du nerf sciatique : l’une à lapartie inférieure de la fesse, l’autre à laface postérieure de la cuisse. Les pôlesnégatifs des deux premiers canaux sontreliés à une des deux sorties, le troisièmecanal de stimulation (TENS) étant relié auxdeux sorties disponibles, sans se préoccu-per de leur polarité puisque les traite-ments de type TENS s’effectuent en modebipolaire.Remarque : le 4ème canal (TENS) pourraêtre utilisé en cas d’irradiations plus éten-dues dans le territoire du SPE ou du SPI.Deux grandes électrodes sont alors pla-cées longitudinalement sur la face posté-rieure (SPI) ou externe (SPE) de la jambe etreliées aux pôles positif et négatif du 4ème

canal. Dans ce cas, l’une des sorties desélectrodes restera donc inutilisée.

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MÉTHODE4 - Position du patient :

Le patient est installé dans la position quilui est la plus confortable : décubitus ven-tral (avec un coussin de délordose) oudécubitus latéral.

5 - Énergie de stimulation

L’énergie est augmentée progressive-ment sur le troisième canal (TENS), demanière à obtenir une sensation nette defourmillement le long de l’irradiation dou-loureuse du nerf sciatique.L’augmentation progressive des énergiessur les canaux 1 et 2 doit être suffisantepour obtenir des secousses musculairesvisibles (ou au minimum palpables)responsables de l’effet hyperhémiant.

NB : Lorsque le TENS est associé à unprogramme de type endorphinique(comme ici le programmeLombosciatalgie) les fonctions m-5

et m-6 sont inactives.

57


Incontinence urinaire

Ce chapitre porte sur le traitement del'incontinence féminine. Il vous donne laméthode pratique établie à partir despublications suivantes :

Fall M, Lindström S,Electrical Stimulation : A PhysiologicApproach to the Treatment of UrinaryIncontinenceUrologic Clinics of North America 18 : 393 - 407, 1991

Plevnik S, Vodusek DB, Vracnik P,Optimization of pulse duration forelectrical stimulation in treatment ofurinary incontinence.World J Urol 4 : 22 - 23, 1986

Lindström S, Fall M, Carlsson CA,The neurophysiological basis of bladderinhibition in response to intravaginalelectrical stimulation.J Urol 129 : 405 - 410, 1983

Fall M, Erlandson BE, Sundin T,Intravaginal electrical stimulation :Clinical experiments on bladderinhibition.Scand J Urol Nephrol Suppl 44 : 41, 1978

Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR,Treatment of urinary stressincontinence by intravaginal electricalstimulation and pelvic floorphysiotherapy.Int. Urogynecol. Journal 14 : 204 - 208, 2003

On distingue deux sortes de phase urinaire :des phases courtes d'évacuation volontairedes urines séparées par de longues phasespendant lesquelles la vessie se remplitprogressivement. La continence, c'est-à-dire l'absence de perted'urine pendant la phase de remplissage,nécessite d'une part une vessie relâchée etd'autre part une fermeture permanente dusphincter urétral. La perturbation d'un de cesdeux éléments a pour résultat l'incontinenceurinaire.Cliniquement, l'on distingue trois typesd'incontinence :

1L'instabilité vésicale (urge incontinence) : lavessie se contracte anormalement et pousseles urines en faisant augmenter la pressionintravésicale.

2L'incontinence d'effort (stress incontinence) :le sphincter urétral est déficient et ne peutrester fermé à l'occasion d'une augmentationsubite et importante de la pression abdomi-nale (effort, toux, etc...).

3L'incontinence mixte :association d'une instabilité vésicale et d'uneincontinence d'effort dans des proportionsplus ou moins marquées.

1) Instabilité vésicale (urge incontinence)Ce type d'incontinence étant dû à unehyperactivité du détrusor (ensemble de lamusculature lisse de la vessie), le traitementconsistera donc à réduire l'activité de cettemusculature.Le détrusor est sous le contrôle d'une part duparasympathique qui augmente son activité etd'autre part de l'orthosympathique qui la dimi-nue.Divers mécanismes agissent pour inhiberl'activité du détrusor. Parmi ceux-ci existe unréflexe inhibiteur au départ de fibresnerveuses sensitives de la région vaginale.L'excitation de ces afférences (provenant debranches du nerf honteux interne) a un doubleeffet inhibiteur sur le détrusor :

1Par activation des neurones orthosympa-thiques inhibiteurs.

2Par inhibition centrale des motoneuronesparasympathiques activateurs.

L'excitation électrique de ces afférencesproduit un effet inhibiteur optimal avec :

- une fréquence de 5Hz par la voieorthosympathique

- une fréquence de 5 à 10Hz par la voiecentrale.

MÉTHOD

1 - Protocole :

Instabilité vésicale : semaines 1 - 3.


Trois séances par semaine.


Utilisation d'une sonde intravaginale.

4 - Position de la patiente :

La patiente est en décubitus dorsal sur latable médicale avec un coussin sous lesfesses et les jambes fléchies à 90°, pieds àplat sur la table.


Augmenter progressivement l’énergie jusqu'àce que la patiente perçoive la stimulation,c’est-à-dire les cinq impulsions par seconde.Réaugmenter ensuite l'énergie jusqu'à unevaleur égale au triple de celle du seuil de laperception.

2) Incontinence d'effort(stress incontinence)Trois éléments concentriques interviennentau niveau du sphincter de la vessie :

1 - les muscles lisses de l'urètre.2 - le sphincter strié intramural.3 - la partie paraurétrale de la musculaturestriée du plancher pelvien.

Le sphincter strié intramural estexclusivement constitué de fibres lentes (typeI) tandis que la partie paraurétrale contientaussi des fibres rapides (type IIb).Le sphincter strié intramural est doncendurant mais peu fort. Il est capable demaintenir une fermeture prolongée de lavessie ; mais il ne pourra résister, par exemplelors d'un effort de toux, à une brutale etintense augmentation de pressionintravésicale. Dans ce cas, ce sont les fibresrapides du de la partie paraurétrale duplancher pelvien qui doivent assurer lacontinence en se contractant avec forcependant le bref instant de l'augmentation depression.

Normalement, la partie paraurétrale de lamusculature striée du plancher pelvien estcapable en se contractant de générer unepression urétrale de clôture bien supérieure àcelle transmise dans la vessie lors d'un effortde toux. Mais, lorsque ces muscles nepeuvent, au moment approprié, développersuffisamment de force, suffisamment vite, del'urine s'échappe de la vessie : il y aincontinence d'effort.

Le traitement de ce type d'incontinence aurapour but de renforcer le sphincter. Pour cefaire, il y a lieu d'utiliser un programme d'élec-trostimulation déterminant des contractionstétaniques de la partie paraurétrale de la mus-

culature striée du plancher pelvien au moyendes fréquences de tétanisation des fibres rapi-des.

MÉTHODE

1 - Protocole :

Incontinence d'effort : semaines 1 - 3.


Cinq séances par semaine.






Il faut toujours travailler avec l’énergiemaximale supportable. Il importe doncd'augmenter régulièrement l'énergie encours de séance toutes les 3 ou 4contractions. Le thérapeute joue un rôledéterminant en rassurant la patiente et enl'obligeant à travailler avec les contractions lesplus puissantes possible.

3) Incontinence mixte(urge + stress incontinence)Beaucoup de patientes ne présentent pasune instabilité vésicale ou une incontinenced'effort bien nette. Souvent existe un mélangedes deux formes d'incontinence dans desproportions variables ; et il est difficile d'établirdans ces situations quel est le symptômeprépondérant.

Le traitement par électroneurostimulationest particulièrement avantageux dans ce typed'incontinence, surtout avec le matérielCompex 3. En effet, ce stimulateur est capabled'effectuer une thérapie combinée d'inhibitiondu détrusor et de renforcement de la ferme-ture urétrale au cours de la même séanceavec le même programme de stimulation.

Le renforcement de la fermeture du sphinc-ter de la vessie est obtenu par des contrac-

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MÉTHODE

MÉTHODE


tions tétaniques avec la fréquence optimale detétanisation des fibres rapides. Entre cescontractions tétaniques, pendant la phase derepos, une très basse fréquence (5Hz) per-met d'inhiber le détrusor.

MÉTHODE

1 - Protocole :

Incontinence mixte : semaines 1 - 3.


Cinq fois par semaine.






On règle séparément : d'une part, l'énergie dela très basse fréquence d'inhibition dudétrusor en début de séance puis entre lescontractions, et d'autre part, l'énergie descontractions tétaniques de renforcement.

1Pendant la très basse fréquence d’inhibitiondu détrusor (durée 24" en début de séancepuis entre les contractions) il faut utiliser uneénergie égale au triple de celle du seuil de laperception. On augmentera progressivementl'énergie jusqu'à ce que la patiente perçoive les5 impulsions par seconde. Cette valeur seuildéterminée, on réaugmentera progressive-ment l'énergie jusqu'à atteindre une énergieégale au triple.

2Pendant les contractions tétaniques (durée 4"de contraction) il faut toujours travailler avecl'énergie maximale supportable. Il importedonc d'augmenter régulièrement l'énergie encours de séance toutes les 3 ou 4contractions. Le thérapeute joue un rôledéterminant en rassurant la patiente et enl'obligeant à travailler avec les contractions lesplus puissantes possibles.

4) Prévention du Post-PartumLa grossesse, mais davantage encore l’ac-couchement constituent un traumatismeimportant de la région pelvienne. Les consé-quences de ce traumatisme peuvent avoir denombreux aspects : élongation musculaire,déchirure musculaire, perte de schéma cor-porel, perte de force et de contrôle de la mus-culature striée du plancher pelvien… L’incontinence urinaire est un résultat relati-vement fréquent de cette situation. C’est pour-quoi un traitement préventif de rééducationpelvienne du post-partum par électrostimula-tion neuromusculaire est indiqué.

MÉTHODE

1 - Protocole :

Prévention post-partum : semaines 1 - 3Le traitement peut débuter 6 à 8 semainesaprès l’accouchement.


Trois fois par semaine.






Il faut toujours travailler avec l’énergiemaximale supportable. Il importe doncd'augmenter régulièrement l'énergie en coursde séance toutes les 3 ou 4 contractions. Lethérapeute joue un rôle en l'obligeant àtravailler avec les contractions les pluspuissantes possibles.

Hémiplégie - Spasticité

Ce chapitre porte sur le traitement de pro-blèmes propres au patient hémiplégiquedont celui de la spasticité que l'on retrouvenon seulement chez l'hémiplégique maiségalement dans la plupart des atteintes dusystème nerveux central (tétraplégie, para-plégie, sclérose en plaque...). Les méthodespratiques de traitement qui sont dévelop-pées dans ce chapitre sont établies à partirdes publications de références suivantes :

Wal J.B.Modulation of Spasticity : ProlongedSuppression of a Spinal Reflex byElectrical Stimulation.Science 216 : 203 - 204, 1982

Baker L.L., Yeh C., Wilson D., Waters R.L.Electrical Stimulation of Wrist andFingers for Hemiplegic Patients.Physical Therapy 59 : 1495 - 1499, 1979

Alfieri V.Electrical Treatment of Spasticity.Scand. J Rehab Med 14 : 177 - 182, 1982

Carnstan B., Larsson L., Prevec T.Improvement of Gait FollowingElectrical StimulationScand J Rehab Med 9 : 7 - 13, 1977

Waters R., McNeal D., Perry J.Experimental Correction of Foot Dropby Electrical Stimulation of thePeroneal Nerve.J Bone Joint Surg (Am) 57 : 1047 - 54,1975

Liberson WT, Holmquest HJ, Scot DFonctional Electrotherapy : Stimulationof the Peroneal Nerve Synchronizedwith the Swing Phase of the GaitHemiplegic Patient.Arch Phys Med Rehabil 42 : 101 - 105,1961

Levin MG, KnottM, Kabat HRelaxation of Spasticity by ElectricalStimulation of Antagonist Muscles.Arch Phys Med 33 : 668 - 673, 1952

Les traitements qui sont développés dansce chapitre, sont applicables au moyen desprogrammes de la catégorie Spasticité etcertains de ces programmes nécessitentde déclencher manuellement chaquecontraction. Tous les programmes utiliséssont réducteurs de la spasticité pour autantqu'ils soient appliqués correctement sur lesmuscles antagonistes aux muscles spas-tiques. Certains de ces programmes sont

uniquement destinés à traiter la spasticité,d'autres sont destinés à traiter des situa-tions ou des complications propres aupatient hémiplégique, à savoir : l'électrosti-mulation neuro-musculaire fonctionnelle dupied et la subluxation de l'épaule.

1) Dorsiflexion du pied del'hémiplégiqueUn des problèmes que l'on rencontre chezl'hémiplégique est la difficulté plus ou moinsmarquée, voire l'incapacité qu'a ce patient àrelever volontairement la pointe du pied. Dece fait, il se produit à la marche une chutedu pied pendant la phase ou celui-ci estdécollé du sol.

L'électrostimulation neuro-musculaire(ESNM) appliquée au niveau des musclesreleveurs du pied (jambier antérieur,extenseurs des orteils) permet d'obtenir ladorsiflexion. Cette ESNM a un caractèrefonctionnel (ESNMF) si la dorsiflexion qu'elleprovoque est synchronisée avec la marchede façon à empêcher la chute du piedlorsqu'il est décollé du sol.

L'ESNMF permet ainsi une rééducation à lamarche du patient hémiplégique qui, aumoyen du déclenchement manuel contrôlela survenue de la contraction. Il peut, de lasorte, déclencher la dorsiflexion de son piedau moment approprié.

Ce type de rééducation permet nonseulement d'augmenter la force desmuscles releveurs du pied et de diminuer laspasticité du triceps sural mais encoreprocure un bénéfice psychologique pour lepatient qui réalise ainsi que ses musclesreleveurs du pied et des orteils peuventencore fonctionner. De plus, on notequ'après la séance d'ESNMF le patientconserve pendant un certain temps uneamélioration de la dorsiflexion volontaire etde la marche.

Toutefois, cette rééducation à la marcheavec ESNMF ne peut être appliquée à tousles patients hémiplégiques. Deux cas sont àconsidérer :

1 - Si la stimulation des muscles releveursdu pied produit par voie réflexe un spasmedes muscles du membre inférieur, il faudrarenoncer à cette technique (rare chezl'hémiplégique, ce phénomène est plusfréquent chez le paraplégique).

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2 - Si la spasticité du triceps sural estimportante au point qu'une dorsiflexionsatisfaisante ne peut être obtenue, il faudraalors, dans un premier temps, utiliser lesprogrammes de traitement de la spasticitédu membre inférieur puis revenir à lamarche avec ESNMF lorsque la spasticitédu triceps aura été suffisamment réduite.

Dorsiflexion du pied de l'hémiplégique

MÉTHODE

UTILISEZ LE CANAL 1 (autres canauxinactifs pour ce programme)

1 - Protocole :

Pied de l’hémiplégique


Minimum trois séances par semaine. Duréedu traitement très variable selon évolution.


Un seul canal est suffisant pour lastimulation des muscles releveurs du pied.L'électrode positive (de petite taille) estplacée sous la tête du péroné au passagedu nerf sciatique poplité externe (SPE).L'électrode négative (de grande taille) estplacée transversalement à mi-hauteur de laface externe de la jambe. Si la stimulationproduit une contraction qui prédomine surles péroniers latéraux, l'électrodesupérieure sera déplacée plus vers l'avantpour être au niveau des branchesantérieures du SPE qui innervent le jambierantérieur, l'extenseur propre du gros orteilet l'extenseur commun des orteils (voirdessin n° 3).


Utilisez l'énergie nécessaire pour obtenirune légère dorsiflexion qui soit suffisante àéviter la chute du pied pendant la marche. Ilest inutile dans cette application de produireune contraction plus puissante qui risque dediffuser sur les antagonistes.

La phase de contraction étant d'une partuniquement déclenchée au moyen de lapression sur une touche “+” et d'autre partde très courte durée, procédez de la façonsuivante pour régler cette énergie :

Après avoir sélectionné le traitement “Piedde l’hémiplégique” et appuyé sur la tou-che "Start", une petite musique retentit, aus-sitôt suivi par l’apparition sur l’écran dessignes “+” qui clignotent, accompagnés parun “bip” sonore. Appuyez sur n’importelaquelle des touches “+” et la phase de

contraction se produit. Cette phase decontraction étant très courte, à peine uneseconde ; appuyez immédiatement sur latouche “+”, pour l’énergie, jusqu’à obtenirune dorsiflexion satisfaisante.

2) Spasticité

A - Rappel

La spasticité ou hypertonie spastique estun terme qui décrit l'état de musclesparésiés ou paralysés présentant à desdegrés variables divers symptômes dont lesprincipaux sont : une augmentation du tonusmusculaire prédominant sur les musclesantigravitaires, une hyperréflexie, et unclonus.Lors d'un mouvement passif d'étirementd'un muscle spastique, on perçoit unerésistance à l'initiation du mouvement, puiscelle-ci diminue au cours de l'extension. Plusrapide est le mouvement passif d'étirement,plus la résistance est prononcée. Sil'étirement passif est très rapide etmaintenu, on peut voir apparaître un clonus,c'est-à-dire une oscillation contractile de 5 à7 Hz qui perdure pendant 40 à 60 cyclespour autant que l'étirement soit maintenu.

La spasticité est due à une lésion dusystème nerveux central touchant la voiepyramidale. Cette interruption de lacommande centrale libère l'activité duréflexe myotatique d'étirement qui devienthyperactif. Comme ce réflexe d'étirementest responsable du tonus musculaire, unehypertonie se développe qui touche de façonprépondérante les muscles antigravitaires(extenseurs des membres inférieurs etfléchisseurs des membres supérieurs) carceux-ci sont plus riches en fuseaux neuro-musculaires que leurs musclesantagonistes.

Avec le temps, la spasticité évolue vers larétraction des structures musculo-tendineuses et une diminution de l'amplitudearticulaire du mouvement.

B - Utilisation de l'électrostimulationneuro-musculaire (ESNM)

Depuis les fuseaux neuro-musculaires par-tent des fibres nerveuses afférentes pro-

prioceptives qui d'une part s'articulent direc-tement avec les motoneurones α du mêmemuscle et qui d'autre part s'articulent indi-rectement (via interneurone) avec les moto-neurones α du muscle antagoniste.L'étirement d'un muscle stimule ainsi les fib-res nerveuses afférentes proprioceptivesdes fuseaux neuro-musculaires et celles-civont d'une part activer par voie monosynap-tique les motoneurones α du muscle étiré(réflexe myotatique d'étirement) et d'autrepart inhiber via un interneurone les moto-neurones α du muscle antagoniste (réflexed'inhibition réciproque).

L'ESNM d'un muscle excite non seulementles motoneurones α de ce muscle maisaussi et même plus facilement ses fibresafférentes proprioceptives dont le seuild’excitation est inférieur. L'excitation de cesdernières va d'une part activer lesmotoneurones α de ce muscle et d'autrepart inhiber les motoneurones α du muscleantagoniste (réflexe d'inhibition réciproque).C'est cette dernière action qui est exploitéeen ESNM dans le traitement de la spasticité :l'ESNM d'un muscle antagoniste à unmuscle spastique permet de réduire laspasticité par inhibition des motoneuronesalpha du muscle spastique via le réflexed'inhibition réciproque.

Ce phénomène d'inhibition des motoneuro-nes α par l'ESNM du muscle antagonisteest clairement démontré par électromyo-graphie. En effet, la réponse H (réflexed'Hoffman) d'un muscle, produite par un sti-mulus, est diminuée en amplitude lorsque lenerf moteur de l'antagoniste est stimulé.

L'ESNM est un moyen performant dans letraitement de la spasticité, non seulementparce qu'il réduit l'hypertonie, mais aussiparce qu'il permet un renforcement dumuscle antagoniste ainsi qu'un étirementpréventif ou curatif de la rétraction desmuscles spastiques bien plus efficace queles moyens passifs classiques.

Toutefois, il faut veiller à ce que l'ESNM dansle traitement de la spasticité soit appliquéecorrectement pour obtenir un effet positif. Ilfaudra éviter toute stimulation directe d'unmuscle spastique ainsi que toutestimulation indirecte par diffusion lorsquel'énergie électrique est trop élevée. Il fautégalement, tel que cela est paramétré dansle programme standard, utiliser descontractions électro-induites trèsprogressives de façon à éviter tout réflexed'étirement sur le muscle spastique.

La spasticité porte préférentiellement surles muscles antigravitaires des membresinférieurs et sur les muscles fléchisseursdes membres supérieurs, mais parmi ceux-ci, selon le type d'atteinte de la voiepyramidale (hémiplégie, tétraplégie,paraplégie, sclérose en plaque...), les

muscles les plus touchés ainsi que l'intensitéde cette spasticité varient très fort. Parailleurs, pour un même type d'atteinte de lavoie pyramidale, d'un patient à l'autre, laspasticité se manifestera plus sur certainsmuscles que d'autres et avec plus ou moinsd'intensité. Pour ces raisons, chaque casdevra être considéré individuellement. Ilappartiendra donc au thérapeute de faireune évaluation clinique précise de chaquepatient de façon à choisir les muscles surlesquels focaliser le traitement.

D'une façon générale, la spasticité toucheplus particulièrement les muscles suivants :

• au niveau du membre inférieur :- triceps sural.- quadriceps.- adducteurs.- grand fessier.

• au niveau de l'épaule :- grand pectoral.- grand dorsal.

• au niveau du membre supérieur :- biceps brachial.- fléchisseurs des doigts et du poignet.

L'ESNM dans le traitement de la spasticitésera effectuée selon les patients sur un ouplusieurs des muscles suivants : jambierantérieur, extenseur des orteils, péronierslatéraux, ischio-jambiers, tenseur du fascialata, psoas-iliaque, deltoïde, sus-épineux,triceps brachial, extenseurs des doigts et dupoignet.

Traitement de la spasticité

1 - Protocole :

Spasticité : durée du traitement à adapterselon l’évolution.


Une à deux séances de 20 à 30 minutespar jour.


Placez les électrodes au niveau du muscleantagoniste au muscle spastique que l'onveut traiter. La stimulation s'effectue nonpas sur le muscle spastique mais sur sonantagoniste !


Le patient et la partie du corps traitée sont

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placés de tel façon que l'amplitudearticulaire du mouvement puisse êtremaximale. En effet, contrairement auxrègles classiques d’utilisation de l’ESNM, ilest intéressant pour ces traitements depermettre une contraction isotonique dumuscle antagoniste entraînant unmouvement jusqu’au maximum del’amplitude articulaire produisant ainsi unétirement maximal du muscle spastique.

• Membre Inférieur :jambe : patient assis.cuisse : décubitus ventral.

• Ceinture Pelvienne :décubitus dorsal.

• Ceinture Scapulaire :patient assis, bras écarté du corps à 30°,coude en appui.

• Membre Supérieur :patient assis. triceps : coude en supination ; extenseurs des doigts et du poignet : poigneten pronation.


Travaillez toujours avec une énergieinsuffisante à produire une diffusion de lastimulation sur les muscles spastiques.L'énergie de la stimulation doit toutefois êtreréglée manuellement pour que lacontraction isotonique du muscleantagoniste entraîne un mouvementjusqu'au maximum de l'amplitude articulaire,produisant ainsi un étirement maximal dumuscle spastique. Cette action ne peut être obtenue si ledéséquilibre agoniste-antagoniste est tropmarqué ; c'est le cas lorsque la spasticitéd'un muscle dépasse la force de contractionde son antagoniste atrophié. La stimulationne permet alors qu'un mouvement plus oumoins réduit voire pas de mouvement dutout. Toutefois, même dans cette situation,le traitement doit être effectué, parce que lastimulation, même sous liminaire, a un effetbénéfique sur la réduction de la spasticité.

6 - Déclenchement manuel de lastimulation :

Lorsque le m-4 est utilisé (recomman-dé) la séance de stimulation débute auto-matiquement par la mesure de la chronaxie(m-3), ce court test d’une dizaine desecondes permet l’adaptation de la duréeoptimale de l’impulsion de stimulation garan-tissant le meilleur confort. Si le m-4

n’est pas utilisé, il est nécessaire de sélec-tionner préalablement la zone de traite-ment. Vous devez ensuite augmenter pro-gressivement les énergies ce qui provoquela première contraction du muscle antago-niste.

Ensuite, chaque contraction est suivie parun temps de repos de cinq secondes. Unefois ce temps de repos écoulé, il fautappuyer sur la touche “+” de n’importe quelcanal afin de déclencher la contraction sui-vante. De la sorte, la survenue de chaquecontraction est déclenchée et donccontrôlée au moyen d’une action manuelle.Cette technique offre un bénéficepsychologique net pour le patient qui peutlui-même déclencher les contractions aumoyen de sa main valide et permet aussi detravailler de façon synchronisée avec desgestes associés.

7 - Gestes associés :

• Mobilisation passive :Lorsque la stimulation du muscleantagoniste au muscle spastique estinsuffisante à mobiliser l'articulation dans latotalité de son amplitude, il est indiqué decompléter le mouvement par unemobilisation passive. On laisse la contractionélectro-induite se développer jusqu'au pointmaximum où elle peut amener l'articulationet l'on complète alors le mouvement parune poussée appliquée de façon doucementprogressive.

3) La main del'hémiplégiqueChez le patient hémiplégique, la main et lepoignet sont parésiés voire paralysés avecune spasticité plus ou moins marquée surles muscles fléchisseurs et une atrophiedes muscles extenseurs. Cette situationtrès invalidante évolue vers la contracture,la rétraction et l'enraidissement en attitudevicieuse, si un entretien régulier n'est pasinstauré. Tout comme dans la dorsiflexion du pied del'hémiplégique, nous proposons uneapproche spécifique dans le traitement dece problème au moyen de l'ESNM, bien quede nombreux points communs aient déjàété développés dans la partie précédenteconcernant le traitement de la spasticité.

MÉTHODE

1- Protocole :

Spasticité.


Une à deux séances de 20 minutes par jour.


Un seul canal suffit pour la stimulation desmuscles extenseurs des doigts et dupoignet (épicondyliens). L'électrode positive(de petite taille) est placée sur la partiecharnue des muscles épicondyliens àenviron deux travers de doigt en dessous del'épicondyle. L'électrode négative, (de petitetaille), est placée sur la face dorsale del'avant-bras, au niveau de la jonction destiers inférieur et moyen.Il faut ajuster cette position des électrodesde façon à obtenir d'abord une extensiondes doigts suivie d'une extension du poignet.L'extension seule du poignet avec flexion desinterphalangiennes proximales et distalesn'est pas un travail optimal. C'est donc l'extension des articulationsinterphalangiennes qu'il importe d'abordd'obtenir !


Le patient est assis à côté d'une table. Lecoude et l’avant-bras reposent sur la table,l’épaule est en position fonctionnelle, lecoude fléchi et la main en pronation.


Travailler toujours avec une énergieinsuffisante à produire une diffusion de lastimulation sur les fléchisseurs des doigts etdu poignet.Idéalement, l’énergie de stimulation doit êtreréglée pour que la contraction desextenseurs étende les doigts et le poignetjusqu'au maximum de l'amplitude dumouvement d'extension.Ce mouvement ne peut être complet si laspasticité des fléchisseurs dépasse la forcede contraction des extenseurs atrophiés. Lastimulation ne donne alors qu'unmouvement réduit ou même pas demouvement du tout dans des cas extrêmes.Dans ces situations, le traitement parESNM doit quand même être effectué,parce que, même sous liminaire, lastimulation a un effet bénéfique sur laréduction de la spasticité. Pour compléterl'extension, il faudra associer un étirementpassif. On effectuera donc un traitementcombiné de stimulation et de mobilisationpassive.

6 - Déclenchement manuel de lastimulation :

Lorsque le m-4 est utilisé(recommandé) la séance de stimulationdébute automatiquement par la mesure dela chronaxie (m-3). Ce court test d’unedizaine de secondes permet l’adaptation dela durée optimale de l’impulsion destimulation garantissant le meilleur confort.Si le m-4 n’est pas utilisé, il estnécessaire de sélectionner préalablementla zone de traitement : avant-bras et main.Vous devez ensuite augmenterprogressivement les énergies ce quiprovoque la première contraction desmuscles extenseurs du poignet et desdoigts.Ensuite, chaque contraction est suivie parun temps de repos de cinq secondes. Unefois ce temps de repos écoulé, il fautappuyer sur la touche “+” de n’importe quelcanal afin de déclencher la contractionsuivante. De la sorte, la survenue de chaquecontraction est déclenchée et donccontrôlée au moyen d’une action manuelle.Cette technique offre un bénéficepsychologique net pour le patient et permetde travailler de façon synchronisée avec desgestes associés.

7 - Gestes associés :

• Mobilisation passive :Lorsque la contraction des extenseurs estinsuffisante pour mobiliser les doigts et lepoignet jusqu'au maximum de leuramplitude, il est indiqué de compléter lemouvement par une extension passive. Onlaisse la contraction électro-induite sedévelopper jusqu'au point maximumd'extension qu'elle peut produire, et l'oncomplète alors le mouvement par unepoussée appliquée de façon doucementprogressive.

4) Épaule del'hémiplégique

A - Rappel

Un des problèmes spécifiques que l'onrencontre fréquemment chez le patienthémiplégique est la subluxation de sonépaule parésiée ou paralysée.L'atrophie avec perte de force qui touche les

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MÉTHODE


Traitement de l'hyperhidrose pariontophorèse

La transpiration est un phénomènephysiologique dont le rôle est de contribuerà la régulation thermique afin de maintenirla température du corps à la valeur stablede 37°. On parle d’hyperhidrose [Hyper +hidrôs (sueur)] lorsque la transpiration estexcessive, la quantité de sueur produitedépasse de façon considérable le volumerequis pour la thermorégulation. Le contrô-le neurologique de la transpiration estassuré par l’hypothalamus et le systèmesympathique. Dans certains cas, l’hyperhi-drose, notamment dans sa forme étenduene constitue qu’un symptôme dont il fautrechercher la cause. Le traitement par ion-tophorèse concerne les formes localiséesd’hyperhidrose palmaire ou plantaire (oumixte) qui sont le plus souvent idiopathique,même si un terrain émotionnel est parfoissuspecté. Les gênes occasionnées sontimportantes : difficultés à exécuter destâches manuelles, affections cutanées…etont des répercussions sociales et profes-sionnelles. On estime qu’environ 1% de lapopulation est touchée par une hyperhi-drose localisée.Le traitement par iontophorèse (program-me Hyperhidrose) permet d’obtenir unerémission durable de l’hypersudationaprès une dizaine de séances. La périodede rémission peut durer jusqu’à six mois, letraitement peut être re-instauré lorsqueles signes réapparaissent.

MÉTHODE

UTILISEZ LE CANAL 1 (autres canauxinactifs pour ce programme).

1 - Protocole :

Hyperhidrose : La première séance seraréalisée avec la densité électriqueautomatiquement proposée (par défaut)de 0,05 mA/cm2. Vous devez ensuiteaugmenter cette densité électrique de0,01 lors de chacune des séancessuivantes.• Première séance : D = 0,05 mA/cm2

• Deuxième séance : D = 0,06 mA/cm2

• Troisième séance : D = 0,07 mA/cm2

Etc…


Trois séances par semaine jusqu’àrémission des symptômes, en généralentre 5 et 10 séances.


Utilisez le canal 1, en connectant lessorties “+” et “–“ aux deux grandesélectrodes rouge de iontophorèse, puisplacez les électrodes au fond d’une cuvettenon métallique remplie aux deux tiersd’eau du robinet


Le patient est assis avec les pieds ou lesmains immergés dans la cuvette, paumesou plantes reposant sur les électrodes.

5 - Intensités :

Pour ces programmes, l’intensité augmen-te automatiquement après avoir validé(touche “+” ou “–“ du quatrième canal), lasélection de la densité électrique désirée.

Œdème post traumatique

Ce chapitre aborde le traitementélectrothérapique des seuls œdèmestraumatiques. La méthode pratiqueproposée a été développée à partir despublications suivantes :

Bettany JA, Fish DR, Mendel FCHigh-Voltage pulsed direct current :effect on edema formation afterhyperflexion injuryArch Phys Med Rehabil 71 (9) : 677 – 81 ;1990

Karnes JL, Mendel FC, Fish DR, BurtonHWHigh-voltage pulsed direct current :its influence on diameters ofhistamine-dilated arterioles inhamster cheek pouchesArch Phys Med Rehabil 76 (4) : 381 – 6 ;1995

Fish DR, Mendel FC, Schultz AM, Gottstein-Yerke LMEffect of anodal high-voltage pulsedcurrent on edema formation in frog

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130muscles abducteurs du bras (deltoïde etsus-épineux) a pour conséquence de ne plusassurer un maintien satisfaisant de la têtede l'humérus. De plus, la spasticité plus oumoins marquée des muscles abaisseurs del'épaule (grand pectoral et grand dorsal)entraîne une traction vers le bas de la têtehumérale. Cette situation conduit à undécentrage de la tête humérale par rapportà la cavité glénoïde. Radiologiquement, onpeut voir que l'axe du col anatomique del’humérus ne passe plus par le centre de lacavité glénoïde. Il s'agit d'une véritablesubluxation.

Cette épaule subluxée est souvent la causede phénomènes douloureux. La douleurpeut rester localisée à l'épaule, mais ellepeut aussi irradier dans le membre supé-rieur vers la main par étirement de bran-ches du plexus brachial. Des troubles vaso-moteurs et trophiques de la main, tels ceuxrencontrés dans les algoneurodystrophiespeuvent s’associer, aboutissant au clas-sique syndrome épaule-main.

B - Utilisation de l'électrostimulationneuro-musculaire (ESNM)

L'ESNM des muscles abducteurs du bras(deltoïde et supra-épineux) permet deprévenir ou de traiter leur atrophie ainsi quede réduire la spasticité des muscles granddorsal et grand pectoral. Cette techniqueest donc indiquée pour la prévention ou letraitement de la subluxation de l'épaule chezle patient hémiplégique. Radiologiquementon pourra constater un recentrage de latête humérale par rapport à la cavitéglénoïde. Par ailleurs, les douleurs de l'épaule et dumembre supérieur, qui sont souvent asso-ciées à la subluxation, seront efficacementréduites par ce type de traitement. Maisl'action antalgique en cas de douleurs irra-diant dans le membre supérieur pourraêtre renforcée par l'utilisation du TENS (gatecontrol) qui est programmé sur le quatriè-me canal.En cas de syndrome épaule-main, en plus dela douleur de l'épaule, elle-même secondaireà l'hémiplégie, vient s'ajouter une algoneuro-dystrophie qui touche la main. Dans cettesituation, il faut traiter l'AND au moyen desprogrammes et de la méthode qui sontdéveloppés dans le chapitre portant surcette pathologie (Algoneurodystrophie).

1 - Protocole :

Épaule de l’hémiplégique


Une séance de 25 minutes par jour, cinqjours par semaine pendant 4 semaines.


On utilise les canaux 1 et 2 pour la stimulationdes muscles abducteurs du bras. Un canalpour le deltoïde et l'autre pour le supra-épineux. Une électrode positive de petite tailleest placée sur la face latérale de l'épaule, auniveau du deltoïde moyen ; une autreélectrode positive de petite taille est placée auniveau de la partie externe de la fosse sus-épineuse. Le pôle négatif des deux canaux estrelié à une grande électrode placée commeune épaulette sur l’acromion.En cas d'irradiation douloureuse vers la mainet l'avant bras, on associera le TENS qu’il fautpréalablement activer en pressant la touche“+” du deuxième canal. Le programme TENSest actif sur le troisième et le quatrièmecanal. On se servira pour chaque canal utilisé,de deux grandes électrodes de polaritéindifférente que l'on placera de façon àrecouvrir la région ou les irradiationsdouloureuses.


Le patient est assis à côté d'une table, soncoude et son avant-bras reposent sur uncoussin placé sur cette table.


On augmente progressivement l'énergie decontraction en contraction jusqu'à l’énergiemaximum supportable. Le thérapeute joue unrôle fondamental en encourageant et en ras-surant le patient qui pourra ainsi tolérer desénergies produisant des contractions puis-santes. Si on utilise le TENS programmé surles canaux 3 et 4, l’énergie sera réglée surces canaux de façon à ce que le patient per-çoive très nettement des fourmillementsmobiles. On veillera toutefois à ce que l'éner-gie soit insuffisante à produire un début decontraction musculaire.

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MÉTHODE

MÉTHODE


hind limbsPhys Ther 71 (10) : 677 – 81 ; 1991

Taylor K, Fish DR, Mendel FC, Burton HWEffect of a single 30-minutetreatment of high voltage pulsedcurrent on edema formation in froghind limbsPhys Ther. 72 (1) :63 – 8 ; 1992

L’utilisation d’un courant direct pulsé per-met de limiter le volume de l’œdème lorsdes 3 ou 4 premiers jours de sa constitu-tion. Même si Taylor a démontré une effi-cacité sur la réduction de l’œdème aprèsune seule séance de 30 minutes, cetteamélioration n’est que transitoire (environ6 heures). Pour obtenir une améliorationdurable, le traitement doit être répété àraison de trois séances quotidiennes.Entre ces séances, les autres techniquesde traitement visant à réduire la formationde l’œdème (cryothérapie, bandage com-pressif, déclive…) seront maintenues defaçon à atteindre le résultat optimal.Les mécanismes d’action du courantdirect pulsé (courant composé d’impul-sions électriques monophasiques) sontencore discutés aujourd’hui. L’hypothèsede l’effet vasoconstricteur a été écartéepar Karnes, la diminution locale de la den-sité des substrats protéiniques soit pardiminution de la perméabilité membranai-re des vaisseaux, soit par inhibition de l’or-ganisation des molécules protidiques, soitconjointement par les deux mécanismessemble être l’hypothèse la plus probable.

1 - Protocole :

Œdème : J1 à J4.


3 séances par jour, voire jusqu’à uneséance toutes les quatre heures.


Le pôle négatif est le pôle actif, il fautrechercher à couvrir la régionoedémateuse au moyen d’électrodesnégatives.Par exemple, pour un œdème consécutif àune entorse de cheville, on utilisera deuxcanaux de stimulation : deux électrodesnégatives de grande taille seront placéessur la région malléolaire et péri-malléolaire,une seule des deux sorties de chaqueélectrode est utilisée.

Une électrode de grande taille serapositionnée au-dessus de la rotule, auniveau du tendon quadricipital et seraconnectée aux pôles positifs des deuxcanaux de stimulation.


Le patient sera placé dans la position laplus confortable avec le membre traité endéclive. Par exemple, pour un œdème de lacheville, le patient sera en décubitusdorsal, les membres inférieurs surélevésd’une trentaine de centimètre par rapportau plan de la table.

5 - Intensités de stimulation :

Le programme Œdème débute automati-quement par un test de courte durée pen-dant lequel l’intensité de stimulation aug-mente automatiquement. Le rééducateurcherche à détecter visuellement ou aumoyen de la palpation le début d’une activi-té musculaire. Aussitôt que ce seuilmoteur est atteint, le thérapeute appuiesur l’une des touches “ + “ ou “ - “ d’undes canaux utilisés (symbole MEMO), leprogramme Œdème débute alors avecune intensité égale à 90% de celle du seuilmoteur.

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Électrostimulation desmuscles dénervés

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1) Situation 1Dénervation totale hors délais

4 - Résultats :

Aucune contraction musculaire du deltoïden’est observée, ni visuellement, ni par lapalpation. On peut donc en conclure que ladénervation est totale.

CONCLUSIONNotre patient présente une paralysiedu nerf circonflexe avec dénervationtotale du deltoïde, sans espoir de réin-nervation.

ATTITUDE THERAPEUTIQUE PRATIQUEL’électrostimulation du deltoïde aumoyen des programmes "Dénervé" neprésente ici guère d’intérêt. En effet,quoi que l’on fasse, un muscle dénervésans espoir de réinnervation finira tou-jours par s’atrophier et se scléroser.La rééducation ne pourra alors avoirqu’un but palliatif.

Exemple :PARALYSIE DU NERF CIRCONFLEXE

Test de dénervation totale oupartielle du deltoïde

2) Situation 2Dénervation partielle hors délais

Exemple :SCIATIQUE PARALYSANTE

L’interrogatoire du patient nous apprend :• Le niveau de la lésion : il s’agit d’une com-pression radiculaire L4 - L5 consécutive àune hernie discale.• La date de la lésion : le patient présente

un "steppage" depuis au moins trois ans.

Question n° 1 :Sommes-nous hors ou dans lesdélais de réinnervation ?La distance entre la lésion et les pointsmoteurs des muscles de la loge antéro-externe de la jambe peut être estimée à65 ou 70 cm. Le délai de réinnervation estdonc ici d’environ 24 mois ; la lésion denotre patient datant de plus de trois ans, iln’existe donc plus d’espoir de réinnerva-tion.

Question n° 2 :S’agit-il d’une dénervation totale oupartielle ?

MÉTHODE

L’interrogatoire du patient nous apprend :

• Le niveau de la lésion : il s’agit d’unecomplication d’une fracture complexe del’épaule.

• La date de la lésion : l’accident remonteà 9 mois.

Question n° 1 :Sommes-nous hors ou dans lesdélais de réinnervation ?La distance entre la lésion et le pointmoteur du deltoïde peut être évaluée à6/8 cm. Les délais de réinnervation sontdonc de 3 mois, voire de 6 mois, au maxi-mum. La lésion étant vieille de 9 mois, iln’existe donc plus d’espoir de réinnerva-tion.


1 - Programme :

Amyotrophie niveau 1.


On utilise deux canaux, un pour le faisceauantérieur, l’autre pour le faisceau moyendu deltoïde. Une électrode positive estplacée sur le point moteur du faisceaumoyen, à un travers de doigt sous le bordexterne de l’acromion. Une autre électrodepositive est centrée sur le corps charnu dufaisceau antérieur. Les deux connexionsnégatives sont reliées à une grandeélectrode positionnée en épaulette .

3 - Energie de stimulation :

L’énergie sera progressivement augmen-tée jusqu’à l’obtention de valeurs significa-tives (au-delà de 40 ou 50 mA).


135In

dic

ati

ons

spéci

fiques

134

1 - Programme :



On utilise un canal de stimulation.L’électrode positive de petite taille est pla-cée sous la tête du péroné au passage dunerf sciatique poplité externe. L’électrodenégative (de grande taille) est placée trans-versalement à mi-hauteur de la face exter-ne de la jambe.

3 - Résultats :

En montant progressivement les intensi-tés, on visualise un mouvement incompletde flexion dorsale de la cheville ainsi qu’uneébauche de mouvement d’éversion dupied.

CONCLUSIONNotre patient présente une parésie dunerf sciatique avec dénervation partiel-le des muscles de la loge antéro-exter-ne de la jambe ; il n’existe pas d’espoirde réinnervation pour les fibres déner-vées.

ATTITUDE THERAPEUTIQUE PRATIQUEL’électrostimulation des muscles de laloge antéro-externe de la jambe, aumoyen des programmes "Dénervé" neprésente pas d’intérêt. En effet, les fib-res dénervées ne seront jamais réin-nervées et finiront toujours par s’atro-phier et se scléroser.

Par contre, il peut être intéressant de tra-vailler sur la partie innervée des musclesparésiés, au moyen d’impulsions rectangu-laires biphasiques de neurostimulation,afin d’obtenir une hypertrophie des fibresinnervées pour compenser les dénervées(hypertrophie compensatoire).

METHODE DE TRAITEMENT

1 - Programme :

Amyotrophie niveau 1 : semaines 1 et 2.Amyotrophie niveau 2 : semaines 3 à 6 - 8.


On utilise un canal de stimulation.L’électrode active (la plus petite) est placéesous la tête du péroné au passage du nerf

sciatique poplité externe. L’électrodenégative (de grande taille) est placéetransversalement à mi-hauteur de la faceexterne de la jambe.


Trois fois par semaine, pendant six à huitsemaines. Puis, entretien, à raison d’uneséance toutes les deux semaines.


Le patient pieds nus est placé en positiondebout ; il porte son poids sur l’intérieur dupied pour lutter contre le mouvementprovoqué par la contraction électro-induite.

3) Situation 3Dénervation totale dans les délais

Exemple :PARALYSIE DU NERF RADIAL


• Le niveau de la lésion : cette paralysie estconsécutive à une fracture de la diaphysehumérale.• La date de la lésion : cette fractureremonte à 4 mois.

Question n° 1 :Sommes-nous hors ou dans lesdélais de réinnervation ?La distance entre la lésion et les pointsmoteurs des muscles extenseurs desdoigts et du poignet peut être estimée àune vingtaine de centimètres ; le délai deréinnervation sera donc d’environ 7 mois(9 mois au maximum) ; le traumatisme nedatant que de 4 mois, nous sommes doncici dans les délais de réinnervation.


1 - Programme :



On utilise un canal de stimulation. Une

petite électrode positive est placée sur lapartie charnue des épicondyliens, uneélectrode négative de petite taille estplacée quelques centimètres en dessoussur la face dorsale de l’avant-bras.


L’énergie sera progressivement augmen-tée jusqu’à l’obtention de valeurs significa-tives.

4 - Résultats :

Aucune contraction musculaire des exten-seurs des doigts et du poignet n’est obser-vée, ni visuellement, ni par la palpation. Onpeut donc en conclure que la dénervationest totale.

CONCLUSIONNotre patient présente une paralysiedu nerf radial avec dénervation totaledes muscles extenseurs des doigts etdu poignet. Il existe un espoir deréinnervation.

ATTITUDE THERAPEUTIQUE PRATIQUELe but de la rééducation va être ici deprévenir au maximum l’atrophie et delimiter le phénomène de sclérose enattendant une possible réinnervation.

La stimulation des extenseurs des doigtset du poignet au moyen des programmes"Dénervé" va être ici la technique de choix.Pour stimuler un muscle totalementdénervé, on utilisera de larges impulsionsrectangulaires (entre 50 et 200 ms) car lafibre dénervée est faiblement excitable. Illui faut donc une grande quantité decharges électriques pour atteindre sonseuil d’excitation.


1 - Protocole :

Total automatique ou Total manuelA moins de connaître les paramètresexacts de la stimulation (il faut pour celaposséder les résultats précis d’unélectromyogramme récent), il est conseilléd’utiliser le programme Totalautomatique (le Compex 3 va travailleravec des valeurs par défaut).

2 - Choix et position des électrodes :

Les électrodes autocollantes ne sontpas bien adaptées à la stimulation demuscles dénervés. Il est préférabled’utiliser des électrodes souples encarbone dont la taille doit être choisie defaçon à ce qu’elles recouvrent la totalitédes fibres du muscle à stimuler.

En "Dénervé", nous travaillons en modebipolaire, c’est-à-dire que les pôles positifet négatif sont indifférents.

Après avoir été enduites de gel, les deuxélectrodes seront positionnées transver-salement sur la partie charnue du muscle,(en évitant donc les parties tendineuses) ;leur taille aura été préalablement ajustéeafin qu’elles recouvrent un maximum defibres musculaires ; elles doivent donc cou-vrir toute la largeur du muscle.

3 - Intensité de stimulation :

Il faut toujours essayer de travailler avecl’intensité maximale supportable afind’obtenir le plus grand recrutement spatialpossible.Pour des raisons de sécurité, en"Dénervé", l’intensité maximum est limitéeà 30 mA.

4 - Fréquence de stimulation :

En mode automatique, les impulsions ontune largeur de 100 ms et sont répétéestoute les deux secondes (fréquence 0,5 Hz).A chaque impulsion, les fibres musculairesrépondent par une simple secousse.

5 - Durée et fréquence :

Le traitement a une durée de 8 minutes etdoit être répété 5 fois par semaine, jusqu’àune possible réinnervation. Il seraabandonné, dès lors que les délais deréinnervation seront dépassés.

En cours de rééducation, il est souhaitablede tester régulièrement les muscles déner-vés avec le programme Amyotrophie afinde contrôler l’apparition d’une éventuelleamorce de réinnervation, auquel cas, ilconviendrait de choisir des impulsions deforme triangulaire, c’est-à-dire la forme quiconvient à la stimulation des muscles par-tiellement dénervés (voir ci-après,Situation/Exemple 4).

Test de dénervation totale oupartielle des muscles de la loge

antero-externe de la jambe

Test de dénervation totale oupartielle des muscles extenseurs

des doigts et du poignet

MÉTHODE

MÉTHODE

Indic

ati

ons

spéci

fiques


137

Indic

ati

ons

spéci

fiques

Indic

ati

ons

spéci

fiques

136

4) Situation 4Dénervation partielledans les délais

Exemple :PARALYSIE DU NERF SCIATIQUEPOPLITE EXTERNE


• Le niveau de la lésion : il s’agit ici d’unecomplication d’une prothèse totale degenou.• La date de la lésion : l’intervention date

de 45 jours.

Question n° 1 :Sommes-nous hors ou dans lesdélais de réinnervation ?La distance entre la lésion et les pointsmoteurs des muscles de la loge antéro-externe peut être évaluée à une quinzainede centimètres, le délai de réinnervationsera donc d’environ 5 mois. La lésion nedatant que d’un mois et demi, noussommes donc ici dans les délais deréinnervation.


1 - Programme :



On utilise un canal de stimulation. Unepetite électrode positive est placée sous latête du péroné au passage du nerfsciatique poplité externe. L’électrodenégative (de grande taille) est placéetransversalement à mi-hauteur de la faceexterne de jambe.

3 - Résultats :

En montant progressivement les énergies,on visualise un mouvement incomplet deflexion dorsale de la cheville ainsi qu’uneébauche de mouvement d’éversion dupied.

CONCLUSIONNotre patient présente une parésie dunerf sciatique poplité externe avecdénervation partielle des muscles de laloge antéro-externe de la jambe ; il exis-te un espoir de réinnervation pour lesfibres dénervées.

ATTITUDE THÉRAPEUTIQUE PRATIQUEEn présence d’un muscle dénervé, plu-sieurs choix thérapeutiques s’offrentau rééducateur. Voir le choix de laforme et des paramètres de l’impulsion(Muscles dénervés – Théorie).

Selon les circonstances cliniques et l’écoledont on est issu, on pourra travailler sur lapartie innervée du muscle en utilisant lesimpulsions rectangulaires biphasiques decourte durée fournies par les programmesde Neurostimulation.

Il paraît cependant essentiel de chercher àprévenir l’atrophie et à limiter le phénomè-ne de sclérose des fibres dénervées, il fau-dra pour cela, utiliser les impulsions àpente des programmes Partiel automa-tique ou Partiel manuel.


1 - Protocole :

Partiel automatique ou Partielmanuel

A moins de connaître les paramètres exac-tes de la stimulation (il faut pour cela possé-der les résultats précis d’un électromyo-gramme récent), il est conseillé d’utiliser leprogramme Partiel automatique (leCompex 3 va travailler avec des valeurs pardéfaut).

2 - Choix et position des électrodes :

Les électrodes autocollantes ne sont pasbien adaptées à la stimulation de musclesdénervés. Il est préférable d’utiliser desélectrodes souples en carbone dont lataille doit être choisie de façon à cequ’elles recouvrent la totalité des fibresdu muscle à stimuler.

En Dénervé, nous travaillons en modebipolaire, c’est-à-dire que les pôles positif etnégatif sont indifférents.

Après avoir été enduites de gel, les deuxélectrodes seront positionnées transversa-lement sur la partie charnue du muscle, (enévitant donc les parties tendineuses) ; leurtaille aura été préalablement ajustée afinqu’elles recouvrent un maximum de fibres

musculaires ; elles doivent donc couvrirtoute la largeur du muscle.

3 - Recherche automatique :

Placez les électrodes sur le muscle àstimuler et validez le choix du programmePartiel automatique (ou manuel) enpressant sur "START".

Le programme débute par une rechercheautomatique de la pente de façon succes-sive sur chaque canal de stimulation utilisé.La recherche automatique de pente fonc-tionne de la manière suivante : toutes lesdemi-secondes (500 ms), le stimulateurgénère une impulsion d’une largeur de100 ms dont la pente augmente progres-sivement.Dès que l’on observe un début de réponsemusculaire, on presse la touche “+” ou “–“située sous l’icône "MEMO". Le stimulateurmémorise alors la pente. La recherche depente débute alors sur le canal suivant. Ilest ainsi possible de travailler avec les 4canaux, chaque canal de stimulation dispo-se de la pente appropriée à l’état du mus-cle stimulé.

4 - Intensité de stimulation :

Il faut toujours essayer de travailler avecl’intensité maximale supportable afind’obtenir le plus grand recrutement spatialpossible.Pour des raisons de sécurité, en Dénervé,l’intensité maximum est limitée à 30 mA.En augmentant les intensités, le Compex 3adapte la largeur d’impulsions de manièreà ce que la pente reste constante.

5 - Fréquence de stimulation :

Les impulsions triangulaires sont répétéestoutes les deux secondes (fréquence : 0,5 Hz).A chaque impulsion les fibres musculairesrépondent par une simple secousse.

6 - Durée et fréquence :

Le traitement a une durée de 8 minutes etdoit être répété 5 fois par semaine jusqu’àla réinnervation. Il sera abandonné, dèslors que les délais de réinnervation serontdépassés.Si la réinnervation n’est que partielle, unefois les délais écoulés, on utilisera untraitement d’amyotrophie, afin d’obtenirune hypertrophie compensatoire (voirSituation 2).

MÉTHODE

Test de dénervation totale oupartielle des muscles de la loge

antero-externe de la jambe


guide pratique compex 3guide pratique … · résume donc à réduire en un point de la membrane le...

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