guide d'utilisation des formulaires d'Évaluation du … · 2012. 12. 10. · guide...

RÉGIE R É G I O N A L E DE LA S A N T É ET DES SERVICES S O C I A U X MONTÉRÉGIE Direction de la santc publique, de la planification et de l'évaluation

GUIDE D'UTILISATION

DES FORMULAIRES D'ÉVALUATION

DU PROGRAMME

PRIN5IP

COMPOSANTE RENFORCEMENT D U POTENTIEL I N D I V I D U E L

Lyne MONGEAU, Ph.D. (cand.) Responsable de l'évaluation

MAI 2000

WQ

H O M 6 6 î 2000

AVANT-PROPOS

L'évaluation consiste à poser un jugement de valeur sur une activité, un service, un programme ou une composante d 'un programme sur la base de critères et de normes définies.. D e façon plus précise, el le « renvoie à un ensemble d'activités reliées à une collecte systématique de données permettant d 'amél iorer le processus de prise de décision des gestionnaires, des intervenants et de la population lors de la planification et du développement des programmes, services et interventions destinés à la communauté » \

À quoi sert de poser un tel jugement? À ce que les différents acteurs concernés puissent apporter des modifications à différents aspects des services et des programmes. L'évaluation est donc un outil de rétroaction et de prise de décision pour les intervenants, les gestionnaires et les décideurs. Cette prise de décision condit ionne les orientations et les pratiques afin que les activités du système permettent d'atteindre les objectifs de la Politique de santé et du bien-être, des priorités nationales de santé publ ique ou de tout autre programme cadre. Cette fonction est inscrite dans la loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q. S-4-2, article 346) laquelle stipule l 'obligation légale des Régies régionales de la santé et des services sociaux à procéder à l 'évaluation des programmes de santé et de services sociaux élaborés par le ministère.

L'évaluation de la composante renforcement du potentiel individuel du programme PRINSIP est de type monitoring évaluatif, c'est-à-dire qu'el le permet de recueillir des données descriptives de nature quantitative et qualitative sur la clientèle et sur les interventions au fur et à mesure que se déroule l ' intervention. Cette orientation est dictée par les indicateurs fournis dans le cadre de l 'évaluation des priorités nationales de santé publ ique. Notre intérêt, et possiblement le vôtre, ne se limite pas à cet-aspect. C'est pourquoi d'autres indicateurs s'ajoutent à ceux exigés par le MSSS.

Toutefois, pour les intervenants, l'outil d'évaluation a souvent un petit air d'outi l de contrôle. . .Or, lorsque l 'évaluation est développée dans le but d'al imenter les acteurs du terrain de façon constante sur les gestes posés, tant du point de vue qualitatif que quantitatif, el le devient alors un outil d'intérêt pour les intervenants-es.

C'est dans cet esprit que le système de monitoring évaluatif du programme .PRINSIP a été développé. Plutôt qu 'une collecte de données annuel le qui arrive c o m m e un orage inopportun, le système proposé permettra de colliger les données au quotidien, de la façon la plus légère possible, soit à travers le processus d' intervention. D'ail leurs, à certains moments, les outils d' intervention et d'évaluation ne feront qu 'un. D e plus, l ' information rendue disponible par cette collecte de données continue fournira des réponses à des questions relatives à l ' intervention avec les familles notamment des connaissances sur leurs caractéristiques, sur leur condit ion d'existence ou encore sur la prévalence de certaines problématiques. Ceci al imentera le travail des équipes interdisciplinaires ainsi que leurs besoins en outils et en formation.

Enfin, un autre é lément de la mauvaise réputation de l 'évaluation est l 'accumulat ion de données qui restent parfois inutilisées. Qu'est-ce que ça donne de recueillir autant d'informations? Bien entendu, toutes ces données ne seront serviables que dans la mesure où l 'on prend le temps de les egarder et de se les approprier, ceci dans la mesure év idemment qu'el les ont circulé! L'évaluation est donc un travail collectif et positif qui permet d'augmenter le niveau de satisfaction de tous, les clients-es, les intervenants-es et les gestionnaires.

1 N. DESJARDINS. L'évaluation de programmes: un plus pour l'action, DSP de la RR des Laurentides, 1995.

T A B L E DES MATIÈRES

A V A N T - P R O P O S 1

I N T R O D U C T I O N 3

É L A B O R A T I O N DES O U T I L S D ' É V A L U A T I O N 4

LE F O R M U L A I R E D '« I D E N T I F I C A T I O N DES BESOINS » 5

O U V E R T U R E D U DOSSIER 7 • I N F O R M A T I O N S GÉNÉRALES SUR LA CLIENTE ET SA FAMILLE 9 • I N F O R M A T I O N S SUR LA D E M A N D E 1 1

• S I T U A T I O N FINANCIÈRE 1 2

R E N C O N T R E D ' I D E N T I F I C A T I O N DES BESOINS 14 • C O N D I T I O N S D'EXISTENCE 1 4

• MATERNITÉ ET PATERNITÉ 1 6

• HABITUDES D E V I E 1 8

• A L I M E N T A T I O N 2 0

• ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA S I T U A T I O N FINANCIÈRE 2 4 • PERCEPTION EN REGARD DE LA GROSSESSE ET DE LA VIE FAMILIALE 2 5 • EXPÉRIENCE ET PROJETS 2 7

SYNTHÈSE DE L ' I D E N T I F I C A T I O N DES BESOINS 3 0 • SYNTHÈSE DE L ' INTERVENANTE . . 3 0

• RÉSUMÉ DE LA DISCUSSION EN ÉQUIPE ET PLAN D ' I N T E R V E N T I O N 3 0

LE F O R M U L A I R E « CLIENTE ET SA FAMILLE »> 3 2

• TABLEAU D U SUIVI I N D I V I D U E L 3 2

• PARTICIPATION À DES INTERVENTIONS COLLECTIVES 3 6

F O R M U L A I R E P O S T N A T A L 0-2 M O I S 4 0

F O R M U L A I R E P O S T N A T A L 6 M O I S 4 2

P R É P A R A T I O N D U DOSSIER 4 3

ANNEXES • ANNEXE 1 SEUILS MENSUELS D'EXTRÊME PAUVRETÉ 4 5 • ANNEXE 2 M O N O G R A M M E 5 4 • ANNEXE 3 INTERVALLES DE POIDS C O R R E S P O N D A N T A U X PRINCIPALES CATÉGORIES

D ' I N D I C E DE MASSE CORPORELLE (IMC) SELON LA TAILLE 5 5 • ANNEXE 4 R E C O M M A N D A T I O N S DE G A I N DE POIDS 5 6 • ANNEXE 5 G U I D E ALIMENTAIRE C A N A D I E N 5 7 • ANNEXE 6 INTENSITÉ D U SUIVI I N D I V I D U E L AVEC O U SANS I N T E R V E N T I O N DE C R O U P E 5 8

F O R M U L A I R E S 59

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INTRODUCTION

Le présent guide d'utilisation a pour but de rendre le processus d'évaluation du programme PRINSIP le plus simple et le plus efficace possible. Il contient les informations nécessaires aux personnes qui auront à compléter les formulaires d'évaluation. Ainsi, ce guide a une double visée : éviter ou réduire les erreurs dans la collecte des données d'évaluation et faciliter la tâche des intervenants-es impliqués-es.

Quatre formulaires sont rattachés à l'évaluation de la composante renforcement du potentiel individuel du PRINSIP soit: / le formulaire d'« Identification des besoins »; / le formulaire « Cliente et sa famille »; / le formulaire « postnatal 0 - 2 mois »; / le formulaire « postnatal 6 mois ».

Cenains CLSC préférant poursuivre l'utilisation de leurs outils maison de collecte de données, une grille permettant d'inscrire seulement les données d'évaluation est aussi fournie comme alternative au formulaire d'«ldentification des besoins ».

Le guide décrira avec détails comment remplir chaciin de ces formulaires. Le guide propose aussi une procédure pour acheminer à chaque fin d'année financière les données à la Direction de la santé publique, de la planification et de l'évaluation (DSPPÊ). N'hésitez pas à communiquer avec nous pour obtenir de plus amples informations.

Afin que les formulaires soient remplis de façon uniforme par tous les intervenants-es, nous souhaitons ardemment que le présent guide constitue un outil de référence fréquemment utilisé.

' Puisqu'il y a matière, à interprétation et qu'un des buts est de réduire, voire éliminer; les zones grises, celles-ci devraient faire l'objet des discussions d'équipe. Nous vous demandons de porter une attention paniculière aux éléments identifiés de qui visent à clarifier certaines zones grises.

Bonne lecture !

équipe PRINSIP

3

ÉLABORATION DES OUTILS D'ÉVALUATION

Avant d'entrer dans le vif du sujet, la description de chaque formulaire, il nous apparaît important de décrire le processus qui a permis d'arriver au produit présenté dans ce guide. L'élaboration des outils d'évaluation présentés dans ce guide est le fruit d 'une année et demi de travail participatif. Plusieurs personnes ont été mises à contribution afin d 'en arriver à cette version des outils. Ceux-ci devraient d'ailleurs être à peu près définitifs. À ce stade-ci, seul l 'arrimage avec le programme canadien de nutrition prénatale, prévu pour l 'année 2 0 0 0 , pourrait provoquer quelques ajustements.

La première étape dans l 'élaboration des outils a été de soumettre au Comité régional d' implantat ion et d'évaluation du programme PRINSIP l ' idée que la collecte de données pour les fins de l 'évaluation soit effectuée en cours d' intervention et n'exige pas de recopie. Cette idée a été retenue et a ensuite reçu l'assentiment des coordonnateurs Enfance-Famille-Jeunesse de la Montérégie en septembre 1 9 9 8 . Lors de cette première étape, nous avons d e m a n d é aux CLSC de nous fournir leurs outils de,col lecte de données prénatales et/ou pour le programme O L O . Nous avons aussi mis sur pied un comité ad hoc composé d'intervenants-es de trois professions différentes appelés-es à travailler ensemble dans les équipes PRINSIP; Ce comité avait pour mandat de produire l'outil principal de collecte de données : le formulaire d ' « Identification des besoins ».

Durant l 'hiver 1 9 9 9 , le comité s'est rencontré à plusieurs reprises afin de développer un formulaire à partir de la compilat ion des éléments se trouvant dans les formulaires des 17 CLSC sur 19 ayant répondu à notre invitation d 'envoyer leurs outils. Le comité s'est aussi inspiré de l'outil d'« Identification des besoins » de « Naître égaux - grandir en santé » (NEGS). Après l 'élaboration d 'une première version, une consultation a été réalisée auprès de la Table des infirmières en périnatalité de la Montérégie , de la Table des nutritionnistes en périnatalité de la Montérégie et de quelques intervenants psychosociaux (ces derniers n'ayant pas de regroupement formel). Après quelques modifications, le formulaire a été prétesté dans 5 CLSC. D e nouvelles modifications ont alors été faites.

Parallèlement, une sélection des variables à retenir pour l 'évaluation a été réalisée par le comité régional d' implantat ion et d'évaluation du programme PRINSIP parmi l 'ensemble des objectifs proposés par le programme. La responsable de l 'évaluation du programme a élaboré les autres formulaires (Cliente et sa famille, équipe interdisciplinaire et les formulaires postnataux). U n e fois les variables sélectionnées, les outils ont fait l 'objet d 'une présentation aux responsables des équipes PRINSIP le 16 avril 1 9 9 9 afin qu'ils puissent ensuite faire l 'objet d 'un prétest complet , de la collecte de données jusqu'à l'analyse. Des grilles ont été fournies aux équipes afin de recueillir les commentaires quant à divers aspects des outils.

Certains CLSC ayant éprouvé des difficultés particulières, les coordonnateurs ont demandé à ce que les outils soient revus par un comité ad hoc élargi. Ainsi, se sont joints aux membres déjà présents cinq autres intervenants et un coordonnateur, chacun venant d 'un CLSC différent. Lors de trois rencontres qui se sont déroulées en septembre et en octobre 1 9 9 9 , un consensus a été atteint sur les variables retenues pour l 'évaluation, sur les outils et sur l 'échéancier. Les outils qui se trouvent dans le présent guide constituent donc le résultat de ce processus.

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FORMULAIRE D' « IDENTIFICATION DES BESOINS »

En plus de servir à l'évaluation, le formulaire d'« Identification des besoins » est l'outil principal de collecte de données qui sert à connaître la cliente et le contexte dans lequel elle évolue et à présenter le dossier à l 'équipe interdisciplinaire. Ce formulaire est celui qui exigera le plus d'énergie pour son appropriation puisqu'il s'agit d'un outil de travail et qu'i l requiert la maîtrise des techniques d'entrevues. Cependant, comme il s'agit d'un outil servant à la fois à l'intervention et à l'évaluation, l'investissement nous sera rendu!

Contrairement à la tendance actuelle, en nursing par exemple, l'outil proposé ne repose pas sur un modèle conceptuel particulier. Puisqu'il deviendra l'outil majeur du travail en équipe interdisciplinaire, les membres du comité ad hoc ont plutôt opté pour une approche globale non enracinée dans un modèle conceptuel spécifique à un champ professionnel. Nous avons aussi choisi de ne pas prendre la perspective du dépistage. Puisqu'aucun instrument de dépistage, nutritionnel ou autre, n"a été validé à date, nous n'en avons pas intégré dans le formulaire. En conséquence, nous croyons préférable de valoriser les capacités d'analyse de l'équipe interdisciplinaire ainsi que les objectifs de la cliente comme bases pour l'élaboration du plan d'intervention.

Cet outil n'est pas un questionnaire systématique; le formulaire n'a pas été conçu sous forme de questions à poser telles quelles. Le formulaire repose cependant sur un ordonnancement logique qui tient compte du caractère plus menaçant ou intrusif.de certains items. Il revient à l'intervenant-e d'utiliser son jugement clinique dans l'utilisation de l'outil; l 'ordre pourra être changé si le cours de l'entrevue l'exige. Certaines données ne nécessitent pas de questions car elles sont observables.

L'utilisation2 ainsi que la procédure d'utilisation du formulaire demeure à la discrétion de chaque équipe. Dans certains cas, on souhaite obtenir un min imum d'informations afin de déterminer l'éligibilité de la cliente au programme PRINSIP et aussi faciliter le choix de l'intervenant-e qui ira faire l'identification des besoins à domicile. La première page peut être remplie lors de l'ouverture du dossier (par téléphone si désiré); une acceptation ou un refus, basé sur les critères d'inclusion au programme, peut suivre immédiatement après ce premier contact. O n peut aussi désigner un-e intervenant-e pour faire l 'évaluation initiale et ensuite soumettre le cas à l 'équipe afin de désigner qui sera l'intervenant-e privilégié-e.

Afin que les données d'évaluation soit valides, il serait souhaitable de remplir le reste du formulaire dans les premières semaines du suivi car il s'agit de données pré-intervention. De plus, certaines équipes pourront baser le choix de l'intervenant-e privilégié-e sur ces données, conséquemment obtenir ces informations rapidement permet d'identifier le plus rapidement possible qui sera l'intervenant-e privilégié-e. Cependant, il se pourrait que le contexte ne se prête pas à aborder certains sujets lors de cette première rencontre. L'intervenant-e pourra juger jusqu'à quel point il est possible d'aller. L'inscription de la mention SR (sans réponse) à l'endroit requis facilitera le repérage des éléments pour lesquels l'information n'a pu être recueillie et le cas échéant s'assurer que les données soient collectées dans les meilleurs délais. L'aboutissement de la collecte de données est une présentation de la cliente et de sa famille à l 'équipe interdisciplinaire. Les dernières pages du formulaire (numérotées séparément) permettent de consigner les éléments de cette discussion d'équipe, de noter le choix de l'intervenant-e privilégié-e et d'inscrire les stratégies d'intervention retenues par l 'équipe.

2 Une grille permettant de rassembler les données nécessaires à l'évaluation est disponible pour les CLSC qui ont choisi de conserver leurs outils.

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Afin de ne pas alourdir le formulaire et favoriser l'écoute active lors de la consultation, nous avons opté pour une forme semi-fermée (par la présence des carrés à cocher) afin de réduire le travail d'écriture tout en préservant la possibilité de colliger les informations pertinentes (les catégories « autre » suivies de lignes). Afin de s'assurer que l'ensemble des thèmes aura été abordé avec la cliente après une ou quelques rencontres, il serait judicieux de toujours inscrire quelque chose vis-à-vis chaque élément : soit un crochet dans un carré, soit des informations sur une ligne, soit le symbole d'absence d'informations ( 0 ) . C'est d'ailleurs pourquoi, malgré une certaine lourdeur, nous avons préféré mettre deux carrés, pour oui et pour non, afin de ne .pas laisser place à l 'équivoque : Est-ce un non? O u a-t-on oublié de recueillir l ' information... À cet effet, lorsqu'un thème n'est pas abordé avec la cliente, un symbole devrait être inscrit, par exemple N A pour non abordé ou SR pour sans réponse.

Ce formulaire n f a pas été conçu pour servir au suivi. Les informations nécessaires pour l'évaluation en ce qui a trait au suivi se retrouvent dans le formulaire « Cliente et sa famille » présenté plus loin dans le guide. En aucun cas, ce formulaire sera suffisant pour les besoins d'intervention. Des feuilles de notes d'évolution dont disposent les CLSC peuvent convenir ou encore l 'équipe peut se doter d 'un outil complémentaire.

Lorsque ce symbole « • » se retrouve à côté d'un item dans le formulaire c'est qu'il s'agit d'une variable retenue pour l 'évaluation. Il est alors très important d'avoir les informations requises afin de ne pas générer de données manquantes. De plus, comme il y a beaucoup de questions ouvertes, des exemples de catégories de réponse sont fournies dans le guide, ce qui facilitera la codification de l' information. Par exemple, pour quelles raisons une cliente ne veut-elle pas allaiter? Dans le guide se trouvent des exemples d e catégories, lesquelles peuvent être une source d'inspiration pour les intervenant-es.

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OUVERTURE DU DOSSIER

La première page d u formula i re constitue l 'ouverture d u dossier. Il est possible q u e la première page d u formula i re soit complé tée lors de la d e m a n d e initiale par la cl iente, q u e celle-ci soit faite par té léphone o u en personne.

Les informations nominat ives telles que le n o m , l'adresse, le code postal et le n o m d u conjoint sont placées en haut d u formula i re et ne do ivent pas parven i r à la DSPPÉ. En conséquence, chaque CLSC devra créer des codes d' ident i f icat ion pour ses cl ientes incluses dans le p r o g r a m m e PRINSIP .

* C O D E D ' I D E N T I F I C A T I O N : le code d' ident i f icat ion de la cl iente se construit c o m m e suit : / le n u m é r o d u CLSC + / les deux derniers chiffres identif iant l 'année en cours + / le n u m é r o attribué à la cl iente en trois chiffres

Par e x e m p l e , la 12e c l iente d u CLSC 8 0 1 incluse dans le p r o g r a m m e en l 'an 2 0 0 0 :

r» 80100012

Les numéros des CLSC d e la M o n t é r é g i e sont les suivants :

Châteauguay 101 La Pommeraie 401

De la Haute Yamaska 206 . La Presqu'île 103

Des Maskoutains 203 Longueuil-est 307

Des Seigneuries 301 Longueuil-ouest 308

Du Havre 201 Samuel-de-Champlain 304

Du Richelieu 402 Seigneuries de Beauharnois 104

Huntingdon 102 St-Hubert 306

Jardin du Québec 405 Vallée des Forts 406

Kateri 305 Vallée du Richelieu 204

La Chênaie 205

La personne responsable de l 'équ ipe devrait avoir en main un cahier d e pairage qu i lui permet de faire le suivi des clientes PRINSIP d 'une année f inancière à l 'autre. C e cahier ind ique le numéro d' ident i f icat ion, le n o m de la cl iente et son n u m é r o de dossier CLSC afin de la retracer rapidement . U n e copie supplémenta i re de ce cahier devrait être placée dans un endroi t différent en cas de destruction d u cahier de base.

3CÉ Lorsqu'une cliente déjà suivie dans le programme redevient enceinte, il faut refaire une évaluation initiale (Identification des besoins) de façon partielle (ex. dossier obstétrical) ou complète (si nécessaire). En ce qui a trait à l'intervention, il faut reprendre l'intensité requise pour le suivi prénatal (Annexe 6); le suivi postnatal se fond dans le suivi prénatal, celui-ci étant plus intensif. Pour les fins de revaluation, redonner un nouveau numéro d'identification à cette cliente. Il sera discuté plus loin comment traiter d'un tel cas sur le formulaire « Cliente et sa famille » et les formulaires postnataux.

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PARITÉ, DATE DES DERNIÈRES M E N S T R U A T I O N S ( D D M ) , DATE PRÉVUE D ' A C C O U C H E M E N T (DPA), et * N O M B R E DE SEMAINES DE GROSSESSE : permettent d'identifier le degré d'urgence à voir la cliente. Pour la parité : s'il s'agit d 'une première grossesse, indiquer 0 et si la cliente a déjà été enceinte, encercler le nombre d'enfants qu'el le a.

* P E R S O N N E ET + O R G A N I S M E RÉFÉRANTS (s'il y a lieu) : fournissent les premières informations sur le réseau d'aide de la cliente. De plus, le CLSC connaîtra précisément quelles sont les sources de références des clientes. Cette information sera utile pour l'analyse et/ou le besoin de démarchage. De plus, nous pourrons évaluer si le programme « D u bon pied » (références du Centre local d 'emploi « CLE ») facilite l'accès au CLSC des femmes bénéficiaires de la sécurité du revenu.

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I N F O R M A T I O N S G É N É R A L E S S U R L A C L I E N T E E T S A F A M I L L E

CETTE SECTION CONSIGNE LES INFORMATIONS SOCIODÊMOGRAPHIQUES ET SE TERMINE AVEC L'IDENTIFICATION DU PREMIER CRITÈRE.

• DATE DE N A I S S A N C E : permet de calculer l'âge de la cliente à n' importe quel moment . Pour les fins de l' intervention, un espace est prévu pour inscrire l'âge au début du suivi pour éviter aux intervenants-es de faire le calcul.

VIT EN C O U P L E , SEULE O U AUTRE : ne constitue pas un état civil mais plutôt l ' information nécessaire initialement pour la planification de la collecte de données à domici le. Cocher l'un ou l'autre et inscrire les informations pertinentes sur la ligne. Cette information revient de façon plus détaillée plus loin dans le formulaire.

* LIEU DE N A I S S A N C E : permet d'identifier en une seule question si la personne est déracinée de sa région natale qu'i l s'agisse d 'une québécoise, d 'une canadienne ou d 'une personne d'origine étrangère. Indiquer une ville s'il s'agit d 'une québécoise, une province ou un état s'il s'agit d'une canadienne ou d 'une américaine et un pays dans les autres cas.

• IMMIGRANTE, RÉFUGIÉE OU en ATTENTE DE STATUT DE RÉFUGIÉE ainsi que SA DATE D'ARRIVÉE A U PAYS :

informe sur le degré de précarité ou d'insécurité que peut vivre la cliente. Est aussi indicateur de l'énergie requise pour son adaptation. Oriente également vers le type de services à prioriser, ex. cliente peut nécessiter une aide, pour ses démarches au niveau de l ' immigration et donne une idée du niveau de stress de la cliente et sa famille.

* L A N G U E D ' U S A G E : indique la langue de conversation courante de la cliente ou la langue avec laquelle il est possible de réaliser l'intervention, ce qui est plus utile que l 'ensemble des langues parlées.

RELIGION (et le LIEU DE N A I S S A N C E ) : permet d'être plus attentif dans la suite de l'intervention à certains éléments culturels particuliers, par exemple les rapports hommes-femmes, certaines pratiques en regard de la maternité ou de l'éducation des enfants ainsi que certaines habitudes de vie. Il n'est pas vraiment pertinent d' indiquer si elle est pratiquante ou non. C'est plutôt le degré d'adhésion aux rites et coutumes qui peut influencer l ' intervention.

* O C C U P A T I O N : spécifie le typè d'emploi si la cliente travaille à l'extérieur du foyer. Indique aussi la source principale de revenu (ex . : sécurité du revenu). U n e ligne est aussi prévue pour indiquer d'autres informations relativement à son occupation. N e cocher qu 'une seule case, « à la maison » est réservé pour une cliente qui ne reçoit aucun revenu. Pour une cliente bénéficiaire de la sécurité du revenu, on ne cocherait que « sécurité du revenu ». Dans le cas où plusieurs cases conviendraient (ex. cliente travaille ou reçoit la sécurité du revenu et étudie à temps partiel), indiquer la majeure.

• SCOLARITÉ : correspond au nombre d'années d'étude poursuivies. S'il s'agit d 'une cliente qui a été scolarisée dans une autre province ou un autre pays, la façon la plus simple de procéder est d'inscrire le nombre d'années de scolarité complétées.

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S E C O N D A I R E V TERMINÉ : constitue un des deux critères d'inclusion de la clientèle dans le programme PRINSIP. Cocher si oui ou non, la cliente a terminé son secondaire V dans lequel cas, elle ne serait pas admissible. L'encadré foncé permet de repérer plus facilement le critère au moment de la décision d'acception ou de refus.

P A R T I C U L A R I T É S : permet de noter toute autre information pertinente concernant la cliente qui peut influencer l'intervention dès le début (ex. : déficiente intellectuelle, analphabète, non :

voyante).

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I N F O R M A T I O N S S U R L A D E M A N D E

CETTE SECTION PERMET DE CONNAÎTRE LE PROFIL D'UTILISATION DES SERVICES DE LÀ CLIENTE AINSI QU'UNE PORTION DE SON RÉSEAU D'AIDE. |

SERVICES ANTÉRIEURS A U CLSC, AUTRES SERVICES A U CLSC : outre le fait de connaître son profil d'utilisation des services socio-sanitaires, permet d'identifier certains problèmes de façon indirecte par la consultation d'aidants. Informe sur l'existence possible d 'un dossier au CLSC.

SERVICES F O U R N I S PAR U N AUTRE O R G A N I S M E : indiquer le nom de, l'organisme et ensuite le type de services reçus. A la m ê m e utilité que l'item précédent.

N O M D U M É D E C I N , N U M É R O DE TÉLÉPHONE et LIEU PRÉVU D ' A C C O U C H E M E N T : Sont des informations pratiques à utiliser pour la suite de l'intervention.

DATE D U P R O C H A I N R E N D E Z - V O U S MÉDICAL : informe sur la rigueur du suivi médical : le suivi est-il débuté, semble-t-il respecté? Si tel n'était pas le cas, il est possible de suggérer de-prendre rendez-vous ou de donner des noms de médecins si la cliente n'en connaît pas.

D E M A N D E TELLE Q U E FORMULÉE PAR LA CLIENTE : traduit les premiers besoins exprimés, les attentes explicites ou les urgences signalées. Cet aperçu pourrait même aider à déterminer quel-le intervenant-e pourrait aller faire la collecte de données à domici le. De plus, si la cliente est refusée dans le programme PRINSIP, cette information pourra aider à la référer vers d'autres ressources ou services complémentaires.

CETTE SECTION PERMET D'IDENTIFIER LE DEUXIÈME CRITÈRE D'INCLUSION DANS LE PROGRAMME, L'EXTRÊME PAUVRETÉ. UN TABLEAU DE RÉFÉRENCE (ANNEXE 1J SERA UTILISÉ LEQUEL NÉCESSITE CERTAINES INFORMATIONS PRÉALABLES. j ;

: " i

N O M B R E DE P E R S O N N E S D A N S LA FAMILLE : indiquer le n o m b r e d e personnes dans la famil le , c'est-à-dire le n o m b r e de personnes qui do ivent vivre avec le revenu famil ia l d isponible , information nécessaire pour déterminer le seuil de pauvreté. |

& i S'il s'agit d'une situation de colocation, c'est-à-dire des personnes qui ont une source de revenus et assume leurs dépenses, on ne considère par ces personnes dans l'évaluation du revenu familial mensuel.

!

SÈUIL D'EXTRÊME PAUVRETÉ : en tenant compte idu n o m b r e de personnes dans la fami l l e et du n o m b r e d 'habi tants dans le secteur d e résidence de la c l ien te , repérer le seuil d 'ex t rême pauvreté dans le tableau fourni à l 'Annexe 1. Cette information sera utilisée pour déterminer si la cl iente répond au d e u x i è m e critère d ' inclusion d u programme.

REVENU FAMILIAL M E N S U E L : cette sous-section répertorie les différentes sources d e revenus de la famil le . Toutes les rubriques concernent la cl iente et son conjoint (celui qui vit avec elle).

3CÉ

S'il s'agit d'une adolescente qui vit chez ses parents, il faut tenir compte de la situation de sa famille.

salaire net : tenir compte d u salaire net, c'est-à-dire le montant d u c h è q u e de paie, de la cl iente et de son conjoint . S'il y a c u m u l d 'emplo is , faire le total et inscrire le montant . Si une pension a l imentaire est payée à une autre conjointe , la dédui re afin d 'obten i r les revenus disponibles pour la fami l le . sécur i té d u revenu ou assurance-emploi : inscrire le montant d u chèque . CSST (commission d e santé et sécuri té au t ravai l ) : peut s'agir de prestations d 'accident de travail, de congé de malad ie ou, plus spéci f iquement en regard d e sa grossesse, de retrait préventif . Inscrire le montant du chèque, a l locat ions fami l ia les : inscrire le montant du chèque. pension a l i m e n t a i r e : inscrire le montant d 'une pension a l imenta i re reçue s'il y a l ieu, autres : peut s'agir de prestations d ' inval id i té , de veuve, pour enfant handicapé , etc. Inscrire le

. total. TOTAL A : faire le total de tous les revenus.

• REVENU INFÉRIEUR À 7 5 % D U SEUIL DE PAUVRETÉ : si le total des revenus de la fami l le (total A) est inférieur au montant identif ié dans le tableau, la cl iente répond au critère d' inclusion de l 'extrême pauvreté, cocher oui . Si tel n'est pas le cas, cocher non .

\

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D E M A N D E ACCEPTÉE o u REFUSÉE : cocher oui si la cliente répond aux deux critères d'inclusion du programme PRINSIP, scolarité inférieure à secondaire V terminé et revenu inférieur au seuil d 'extrême pauvreté. Dans le cas ou elle est refusée, cocher non et un espace est prévu pour inscrire si el le sera référée à un autre programme du CLSC ou ailleurs, par exemple , au programme O L O , à des rencontres prénatales de groupe, etc.

S I G N A T U R E ET DATE : est signé et daté par la personne qui a rempli cette page. Il sera alors possible de se référer à cette personne au besoin.

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RENCONTRE D'IDENTIFICATION DES BESOINS (page 2 à 8)

Lors d 'une visite à domici le (ou dans un lieu choisi par la cliente) qui suivra, le reste du formulaire sera rempli par un-e intervenant-e de l 'équipe du programme PRINSIP. Idéalement, la collecte d'informations nécessaires pour l'évaluation devrait se faire dans un max imum de 3 rencontres puisqu'il s'agit de données pré-intervention.

C O N D I T I O N S D ' E X I S T E N C E

CETTE SECTION PERMETTRA DE CONNAÎTRE DIFFÉRENTS ÉLÉMENTS RELATIFS AUX CONDITIONS D'EXISTENCE DE LA CLIENTE ET DE SA FAMILLE. _ .

* TYPE DE FAMILLE : donne un aperçu du contexte de vie et permet de percevoir quelle est la stabilité de la vie conjugale de la cliente. Cocher la case (une seule case, il ne s'agit pas d'un historique mais de la situation actuelle) qui correspond au type de famille de la cliente et selon le cas, inscrire le nombre d'années de vie avec le conjoint actuel ou en monoparentalité.

P E R S O N N E S Q U I HABITENT AVEC LA CLIENTE :

conjoint : indiquer • l'âge et l'occupation du conjoint. Un espace est prévu pour indiquer le type d 'emploi occupé par lé conjoint s'il y a lieu. autres personnes : faire la liste (prénom seulement, âge, lien de parenté) de toutes les personnes qui, outre le conjoint déjà mentionné au tout début de la page 1, habitent le m ê m e logement ou la même maison que la cliente.

a s Dans ce cas-ci, s'il y a des colocataires, les compter puisqu'on veut apprécier la promiscuité dans le logement

* Total de personnes qui habitent le logement : faire le total des personnes qui habitent avec la cliente. TYPE DE L O G E M E N T : cette section permet de noter les observations faites par l'intervenant-e lors de la visite à domici le sur les aspects de l 'environnement physique de la cliente. Certains éléments permettent de compléter ce qui est obtenu par observation. Toutefois, la visite à domici le est indispensable pour bien connaître les conditions d'existence de la cliente et de sa famille.

* nombre de pièces et chambre prévue pour le bébé : indiquer le nombre de pièces que compte le logement ou la maison tel que précisé par le bail. Pour la chambre du bébé, mettre une note sur ce qui est déjà fait ou ce qui est prévu pour recevoir le bébé. À cet égard, il se peut que le logement soit trop petit et que la cliente prévoit déménager. H est possible qu'à ce moment de sa grossesse, elle n'ait pas encore planifié cet aspect et ceci peut être influencé par plusieurs facteurs c o m m e par exemple, l'acceptation de la grossesse. La cliente pourrait souhaiter qu'une telle question soit éventuellement discutée avec l'intervenant-e ou celle-ci pourrait prévoir des interventions spécifiques à propos de la question de la chambre du bébé. salubrité : faire une appréciation visuelle de la salubrité du logement ou de la maison ainsi que de l 'environnement extérieur s'il y a lieu et la noter. sécurité : faire une appréciation visuelle de la sécurité du logement ou de la maison ainsi que de l 'environnement extérieur s'il y a lieu et le noter. présence d 'animaux domestiques (nombre et type) : permet d'évaluer le degré de sécurité d 'un poupon et des jeunes enfants et donne des indications sur les besoins en terme de propreté ou

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de sécurité. D e plus, certaines précautions sont requises au niveau de la f emme enceinte à cause de ' la toxoplasmose sans .oublier que les allergies aux animaux sont relativement fréquentes, ce que la cliente peut ignorer. Cette information peut être observée sans avoir à questionner la cliente c o m m e tel. nombre de déménagements depuis 2 ans : indique le niveau de stabilité et d'ancrage dans le milieu.

TES TROIS PROCHAINES SOUS-SECTIONS PERMETTENT DE CONNAÎTRE LA DÉPENDANCE OU L'INDÉPENDANCE RELATIVES DE LA CLIENTE AINSI QUE SA DYNAMIQUE. DE SOUTIEN : QUI SONT LES PERSONNES SIGNIFICATIVES, SONT-ELLES AIDANTES ET ACCESSIBLES? "

M O D E DE T R A N S P O R T : cocher ou indiquer quel est le principal mode de transport de la cliente. Peut expliquer, jusqu'à un certain point, le degré d'isolement de la cliente et sa capacité de participer à des activités collectives ainsi que ses besoins d'accompagnement.

\

RÉSEAU SOCIAL : cocher les cases correspondant aux personnes qui sont accessibles géographiquement pour la cliente et qu'elle rencontre au besoin pour diverses raisons. Plusieurs aspects sont .importants à considérer dans l'appréciation du réseau social de la cliente : la proximité des personnes ainsi que leur disponibilité. Tenir compte du mode de transport de la cliente pour apprécier ce point. D e plus, il faut considérer l'accessibilité et la qualité du réseau. O n entend par ces.aspects, la qualité de là relation que la cliente a avec ces personnes.

P E R S O N N E S À Q U I ELLE D E M A N D E DE L'AIDE : cocher les cases correspondant aux personnes à qui la cliente demande de l'aide. Cet élément se distingue du précédent parce qu'il fait référence aux demandes d'aide de la cliente. Différentes personnes peuvent être concernées (cocher plus d'une case au besoin) parce que la cliente peut demander tel type d'aide à une personne et un autre type à une autre.

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M A T E R N I T É E T P A T E R N I T É

CETTE SECTION RASSEMBLE LES INFORMATIONS SUR LES GROSSESSES ANTÉRIEURES ET SUR LA SANTÉ DE LA CLIENTE QUI PERMETTENT D'ÉVALUER LES RISQUES D'ISSUES DÉFAVORABLES DE ÇROSSESSE ET AU BESOIN, D'APPPORTER LES CORRECTIFS NÉCESSAIRES AU NIVEAU DE L'INTERVENTION. ;

* PORTRAIT DES GROSSESSES : inscrire pour, chaque item un nombre (ou le symbole 0 ) , soit le nombre de grossesses de la cliente (incluant la grossesse actuelle) pour gravida (G), le nombre d'accouchements d'enfants vivants pour parité (P), le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (I V G) , le nombre de fausses-couches (F.-C), le nombre d'enfants morts-né (M-Né(s)) et le nombre de césariennes (CESAR). (

I V G , F.C., M . -NE durant-la dernière année : encercler l ' item et cocher oui ou non selon.qu'un ou plusieurs de ces événements est survenu durant la dernière année car ceci constitue un risque obstétrical. commentaires concernant les grossesses antérieures : permet d'ajouter des informations complémentaires sur les grossesses qui peuvent être des indicateurs de risque pour cette grossesse-ci.

PORTRAIT DES E N F A N T S NÉS V I V A N T S : cette sous-section permet de recueillir les informations sur les grossesses antérieures. Si la cliente a plus de quatre enfants vivants, utiliser une autre feuille pour compléter le portrait. prénom/sexe et âge actuei : indiquer le prénom de chaque enfant suivi d 'un / et de la lettre F pour une fille et M pour un garçon. date de naissance : donne la possibilité d'identifier des grossesses rapprochées dont un espacement inférieur à 12 mois, ce qui constitue un facteur de risque (surtout si c'est entre le dernier enfant et la grossesse actuelle parce que la femme n'a pas eu le temps de recouvrer ses réserves nutritionnelles).

* nombre de semaines de grossesse : indique la durée de la grossesse pour chaque enfant. Un bébé né avant la 37e semaine est prématuré ce qui constitue un facteur de risque pour les grossesses futures. gain de poids de grossesse : reflète l'état nutritionnel de la mère lors de ses grossesses antérieures. Combiné au poids.du bébé, au nombre de semaines de grossesse ainsi qu'au poids pré-gravide de la mère, il est possible d'avoir une idée sur le risque d'avoir un bébé de petit poids et indique un besoin possible de suivi nutritionnel plus serré pour la grossesse actuelle.

* poids à la naissance : est conditionné par l'état nutritionnel et l'état général de santé de la mère. En plus de permettre de savoir si la cliente a des antécédents de bébé de petit poids, il nous permet de savoir s'il .y a eu retard de croissance intra-utérin, i.e. enfant né à terme avec un poids inférieur à 2 5 0 0 gr.

* allaité : indiquer si le bébé a été allaité.

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LES ÉLÉMENTS QUI SUIVENT PERMETTENT D'APPRÉHENDER LE FARDEAU PHYSIQUE, PSYCHOLOGIQUE ET MONÉTAIRE DE LA FAMILLE. POUR CHAQUE ÉLÉMENT INDIQUER S'IL Y A PRÉSENCE OU ABSENCE. CL-BAS SE TROUVE UNE LISTE NON EXHAUSTIVE D'EXEMPLES.

anomal ie congénitale : du système cardio-vasculaire, rénal, gastro-intestinal, neurologique, musculosquelettique... maladie chronique, cancer et handicap physique : maladie chronique c o m m e asthme, diabète, épilepsie, fibrose kystique...Cancer comme leucémie, neuroblastome, rétinoblastome, tumeur de W i l m (rein).. .Handicap physique comme paraplégie, paralysie cérébrale...

déficience et maladie mentale : autisme, schizophrénie, hyperactivité avec ou sans déficit de l'attention, désordres anxieux (angoisse de séparation).... né de l 'union actuel le : cocher oui ou non. La présence d'enfants nés de plusieurs unions sous le m ê m e toit est susceptible d'entraîner des difficultés dans la dynamique familiale. confié en adopt ion ou en famil le d'accueil : cocher oui ou non et inscrire la date ou l'âge auquel cela est survenu. Cette information témoigne de l 'expérience avec les services sociaux et si l 'événement est récent. Il est évident que cette expérience peut influencer l'attitude de la cliente ou de conjoint face aux services sociaux et aux ressources d'aide. activités de groupe donne une indication de la socialisation de l'enfant. Selon l'âge de l'enfant, indiquer s'il fréquente la garderie, la halte-garderie, les ateliers de stimulation précoce, etc.

A N T É C É D E N T S ET GROSSESSE ACTUELLE ; un ensemble d'informations sont rassemblées ici en regard des antécédents et de l'état de santé actuel de la cliente. perspectives natales : indiquer si la grossesse actuelle est • gémel la ire ou triple; si elle était planif iée et si elle est acceptée. Ces informations permettent en m ê m e temps d'adapter les interventions.

• antécédents et état de santé : cocher si les problèmes énumérés étaient diagnostiqués avant la grossesse et/ou s'ils sont survenus depuis la grossesse. Des lignes sont prévues pour ajouter des commentaires. Par exemple, pour le diabète, il est important de préciser s'il s'agit d 'un diabète gestationnel ou d'un diabète de type 1 ou 2. Pour les problèmes de santé mentale, la dépression chez les parents est un indicateur de risque. Il est donc important d' indiquer le type de problème de santé mentale lorsqu'un diagnostic a été posé. autres problèmes de santé et antécédents famil iaux : afin de ne pas alourdir l 'entrevue, indiquer seulement les éléments sur lesquels une action préventive (pour la cliente ou pour le bébé) est possible. Les problèmes médicaux sont généralement pris en charge par le médecin. problèmes de santé mentale chez le conjoint : comme pour la mère, la dépression chez le conjoint constitue un indicateur de risque, spécifiez la présence de problème de santé mentale diagnostiqué. malaises actuels : permet de connaître les inconforts vécus par la cliente relativement à sa grossesse et lui prodiguer les conseils appropriés ou lui signaler l ' importance d'en parler à son médecin. Cocher oui ou non vis-à-vis chacun des malaises énumérés. S'il y a des commentaires à inscrire, des lignes sont prévues. prise de médicaments, de suppléments alimentaires et de produits naturels : un tableau permet de recueillir l ' information sur les médicaments prescrits, non prescrits ainsi que sur les autres produits: suppléments alimentaires, produits naturels et vitamines et minéraux. Pour chaque produit, inscrire s'il est prescrit ou non. Un espace est prévu pour inscrire la posologie ou d'autres informations pertinentes. Certaines de ces informations entraîneraient une intervention spécifique ou une référence au médecin.

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H A B I T U D E S D E V I E

UN TABLEAU PERMET DE RASSEMBLER LES INFORMATIONS RELATIVES AUX HABITUDES DE VIE DE LA CLIENTE MAIS AUSSI CERTAINES HABITUDES DE VIE DU CONJOINT. ELLES SONT RECUEILLIES SELON TROIS ASPECTS : LES HABITUDES AVANT LA GROSSESSE, LES CHANGEMENTS QUI ONT ÉTÉ APPORTES DEPUIS LE DÉBUT DE LA GROSSESSE ET FINALEMENT L'INTENTION DE CHANGEMENT DE IA CLIENTE LE TYPE D'INFORMATIONS PEUT VARIER SELON LES HABITUDES DE VIE MAIS SELON LE CAS, IL POURRAIT ÊTRE PERTINENT D'INSCRIRE LE TYPE ET LA FRÉQUENCE DE CONSOMMATION DE SUBSTANCES.

* tabac : cocher pour indiquer si la cliente était, avant sa grossesse, fumeuse régulière (fume la cigarette à tous les jours) ou fumeuse occasionnelle ( ne fume pas tous les jours) ou non-fumeuse. Indiquer le nombre de cigarettes moyen par jour. Indiquer les mêmes informations pour sa situation actuelle. En ce qui a trait à la fumée de tabac dans l 'environnement (FTE), dite fumée passive, il est suggéré de laisser tomber cet aspect dans le cas d 'une cliente qui fume déjà. En effet, l 'augmentation du risque est négligeable comparativement au tabagisme actif. De plus, questionner sur la FTE ajoute au fardeau de culpabilité de la future mère fumeuse. À ce moment, mettre le symbole 0 , puisqu'il n'y a pas d'information à inscrire.

En revanche, pour une cliente qui ne fume pas, il est important de considérer la FTE issue du domici le ainsi que celle du mil ieu de travail, ces deux sources contribuant pour 8 0 % de l'exposition. Les éléments à vérifier sont: la durée de l'exposition au travail dans les aires de travail et de repos ainsi que l'exposition au domici le par la présence d'un(de) fumeur(s). Une exposition quotidienne égale ou supérieure à 30 minutes (en temps accumulé) représente un risque significatif pour lequel on coche oui.

alcool : indiquer si la cliente consommait et consomme encore de l'alcool. Si oui, indiquer s'il s'agit d 'une consommation occasionnelle, régulière et si elle présente des épisodes de forte consommation (5 consommations et plus lors d'une même occasion). À titre indicatif, une consommation équivaut à une bouteille standard de bière (341 ml ou 12 oz), à un verre de vin (142 ml ou 5 oz) ou un verre de spiritueux (44 ml ou Vh oz). Quo ique les risques associés à une consommation d'alcool min ime et occasionnelle chez les femmes enceintes soient faibles, il n'y a pas de seuil de consommation sécuritaire, une forte consommation occasionnelle pouvant être associée à des effets de l'alcool sur le fœtus (EAF) en syndrome d'alcoolisme foetal (SAF). drogues : cocher oui ou non si la cliente consommait, avant sa grossesse, des drogues ne serait-ce qu 'occasionnellement et indiquer le type. Indiquer les mêmes informations pour sa situation actuelle. caféine : indiquer la quantité approximative de caféine consommée par la cliente avant et depuis sa grossesse. À titre indicatif, une tasse de 175 ml (6 oz) de café contient environ 75 mg de caféine s'il s'agit de café instantané et 150 mg pour le café filtre. Une tasse de thé de 175 ml (6 onces) en contient environ 50 mg (± selon sa force) et un canette de cola environ 50 mg. Une tablette de chocolat au lait de 5 6 g (2 oz) renferme environ 25 g de caféine. U n e consommation modérée, soit environ 4 0 0 - 4 5 0 mg, ne semble pas engendrer d'effets indésirables sur la grossesse ou le foetus. activités physique et de loisirs: indiquer les activités physiques et de loisirs qu'avait la cliente avant sa grossesse et celles qu'elle a maintenues ou intégrées à sa vie maintenant. Ces informations témoignent autant de la santé physique que mentale de la cliente, que de son réseau social ou m ê m e du contrôle de son stress. Autant l'activité physique peut être bénéfique

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durant la grossesse, les femmes enceintes doivent toutefois avoir un apport énergétique suffisant pour combler les besoins énergétiques supplémentaires reliés à la grossesse et ceux requis par l'activité physique. Il est intéressant de vérifier que les activités physiques pratiquées par la cliente ne sont pas contre indiquées dans sa condition. sommeil : indiquer les habitudes antérieures de sommeil de la cliente ainsi que ses besoins actuels. Il pourra être important de la rassurer quant à un besoin accru de sommeil, du moins durant le premier trimestre. Documenter la consommation d'alcool et drogue chez le conjoint et ses impacts sur la vie familiale : violence, insuffisance de revenus, dettes, etc.

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A L I M E N T A T I O N

1 CETTE SECTION EXAMINE LES PRINCIPAUX ÉLÉMENTS DE L'ALIMENTATION DE LA CLIENTE. IL NE S'AGIT PAS I D'UNE ÉVALUATION NUTRITIONNELLE MAIS DE L'EXAMEN DES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE.

HISTOIRE P O N D É R A L E : le poids prégravide et le gain .de poids reflètent l'état nutritionnel de la mère et sont deux facteurs prédicteurs importants du poids du bébé à la naissance.

* poids prégravide et tail le : inscrire le poids de la cliente avant sa grossesse (poids prégravide) et sa taille. Si elle ne se souvient plus de son poids avant sa grossesse, son poids loft du premier rendez-vous médical, si celui-ci a eu lieu au cours du premier trimestre, est une bonne approximation de son poids prégravide. I M C (indice de masse corporelle) : à l'aide des tableaux se trouvant en annexe (2 et 3) (un des deux suffit, c'est selon votre préférence), identifier l ' IMC de la cliente et cocher vis-à-vis une des trois catégories : inférieur à 2 0 (en-dessous du poids-santé), poids-santé (entre 20 et 27) ou supérieur à 2 7 (au-dessus du poids-santé). Les recommandations concernant le gain de poids de grossesse varient selon l ' I M C prégravide de la- femme. Une courbe de suivi de gain de poids gestationnel est disponible auprès des nutritionnistes de la Montérégie.

• poids actuel : inscrire le poids actuel de la cliente (il est utile d'avoir à sa disposition un pèse-personne portable). Inscrire aussi le nombre de semaines de grossesse au moment de la pesée. Avec le poids prégravide, le poids actuel et le nombre de semaines de grossesse au moment de la prise de cette mesure du poids, il sera possible d'établir si le gain de poids est satisfaisant. gain de poids : soustraire le poids avant la grossesse du poids actuel pour obtenir le gain de poids de la cliente et l'inscrire. Comparer le gain de poids de la cliente avec le gain de poids souhaitable déterminé à l'aide des indications se trouvant à l 'annexe 4 et cocher s'il est insuffisant, adéquat ou élevé. Voici quelques exemples permettant d'établir si le gain de poids est adéquat.

Exemples d'évaluation du gain de poids

G A I N DE P O I D S EXEMPLE N ° 1

Poids prégravide Taille

130,0 Ib 5 ' 3 " } l M C : 2 0 - 2 7

Poids actuel (30 sem.) 150 ,0 1b

Ga in de poids total 2 0 , 0 Ib

Ga in de poids souhaitable 12 sem. ( r t r imestre) 18 sem. x 0,75,1b

« 6 ,0 Ib « 13,5 Ib J 19,5 Ib

Ga in de poids adéquat pour l'âge gestationnel = = =

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Poids prégravide Tail le

160 ,0 1b 5 ' 3 " } | M C > 2 7

Poids actuel (30 sem.) 185 ,0 Ib


Ga in de poids souhaitable 12 sem. (Iertrimestre) 18 sem. x 0,5 1b

a 5 .0 lb « 9 ,0 Ib

} l 4 , 0 Ib

Ga in de poids élevé pour l'âge gestationnel ^ > *


Poids prégravide Taille

100,0 1b 5 ' 3 " } | M C < 2 0

Poids actuel (30 sem.) 120 ,0 Ib


Ga in de poids souhaitable 12 sem. (Iertrimestre) 18 sem. x 1,0 Ib

« 7,0 Ib * 18 ,0 Ib

} ' 2 5 , 0 Ib

Ga in de poids insuffisant pour l'âge gestationnel V V V

histoire de régimes amaigrissants et objectif de gain de poids de la cl iente : permettent de cerner la présence et l 'ampleur de la crainte du gain de poids chez la cliente et conséquemment d'intervenir puisque dans notre contexte social, une proportion non négligeable de femmes sont préoccupées par leur poids et ceci peut constituer un frein au gain de poids.

A L I M E N T A T I O N HABITUELLE : permet de connaître différents facteurs qui peuvent interférer avec la prise alimentaire et l'état nutritionnel. goûts et/ou dégoûts d'al iments : indiquer la présence de goûts et/ou de dégoûts d'aliments antérieurs à la grossesse et ceux apparus depuis le début de la grossesse. Tenter de différencier les goûts et les dégoûts associés à la grossesse de ceux, reliés à des nausées et vomissements ou à l ' inappétence. mode al imentaire particulier et particularités reliées à une religion ou à l 'ethnie : indiquer la présence de mode alimentaire particulier comme le végétarisme ou le macrobiotisme ou l'absence de groupe d'aliments proscrits par une religion ou une culture.

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allergie ou intolérance alimentaires et régime thérapeutique particulier : peuvent aussi interférer avec la possibilité de satisfaire les besoins nutritionnels spécifiques à la grossesse. Indiquer les aliments qui provoquent une allergie ou une intolérance et outre les régimes amaigrissants, spécifier de quel régime alimentaire thérapeutique dont il est question, personne responsable de l 'achat et de la préparat ion des al iments : permet de savoir quel est le degré de responsabilité de la cliente dans cette sphère.

sait cuisiner et a ime cuisiner : permet de connaître les habiletés et l'intérêt de la cliente pour l'achat et la préparation des aliments. changements alimentaires depuis le début de la grossesse : indiquer ce que la cliente a changé d'el le-même dans son alimentation depuis qu'el le est enceinte.

• repas réguliers : apprécier la fréquence de la prise des repas de la cliente pour chacun des repas, le déjeuner, le dîner et le souper et inscrire le nombre de collations qu'el le prend par jour. L'aspect qualitatif de l'alimentation n'est pas considérée ici. Il s'agit de vérifier la régularité de la prise alimentaire. La définition de repas et de collation varie d'une personne à l'autre selon sa culture et ses habitudes alimentaires. Il n'y a pas de définitions scientifiques universellement acceptées pour ces concepts. Conséquemment, l 'approche retenue pour l 'évaluation laisse à la cliente elle-même le soin de définir un repas et une collation. Vérifier d'abord quand se situe la première prise alimentaire. Lorsqu'elle est en deçà de deux heures du lever, il s'agit généralement du déjeuner. Si la cliente appelait cette prise alimentaire, dîner, on indique sur le formulaire qu'elle ne déjeune pas. Au contraire, si elle nomme cette prise alimentaire, déjeuner, et qu'el le prend son prochain repas, le souper, vers 17 heures ou 18 heures, on indiquerait qu'el le ne dîne pas. Une troisième possibilité serait qu'el le prend ses trois repas mais qu'ils sont décalés comparativement aux heures habituelles.

Il est préférable de vérifier l 'alimentation par des questions ouvertes plutôt que fermées. Demander « Q u a n d prenez-vous votre premier repas dé la journée? plutôt que « Prenez-vous un petit déjeuner? ou pire encore « Déjeunez-vous toujours? »

sommaire de l 'a l imentat ion habituelle : faire un questionnaire portant sur l'alimentation habituelle de la cliente en vérifiant ce qu'elle consomme habituellement dans chacun des groupes d'aliments du Guide alimentaire canadien pour manger sainement (GAC). Noter les aliments de chaque groupe qui sont habituellement consommés et inscrire le nombre de portions dans la colonne à droite. Afin de remplir cette section, l ' intervenant-e doit connaître les -portions du GA tel qu'indiqué dans l'annexe 5.

Il existe différentes méthodes pour réaliser un questionnaire alimentaire. Chaque équipe PRINSIP devra s'entendre sur une procédure à suivre, laquelle t iendra.compte des méthodes de travail de la (des) nutritionniste(s) membre(s) de l 'équipe. Une approche possible consiste à demander ce que la cliente a consommé la journée précédente (rappel de 24 heures) en partant de la première prise alimentaire jusqu'à la dernière. Il est intéressant d'intégrer le questionnaire alimentaire dans un questionnaire plus général décrivant l 'ensemble des activités de la journée. Cette approche permet d'éviter les questions trop directes et le biais de désirabilité sociale et permet d'obtenir en supplément d'autres informations qui se trouvent dans d'autres sections du formulaire. Puis, en reprenant les aliments par groupe, selon le Guide alimentaire canadien, vérifier si elle consomme plusieurs aliments de ce groupe et obtenir une approximation du nombre de portions. Il sera ainsi possible de détecter si un groupe alimentaire est absent ou encore si l 'apport en protéines est faible (consommation inférieure aux portions recommandées pour les groupes lait et produits laitiers et viandes et substituts). La colonne du mil ieu peut servir

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à indiquer s'il y a présence de variété dans un groupe ou non et donner un aperçu des aliments consommés dans, ce groupe.

Ici également, il est préférable d'utiliser des questions ouvertes. Par exemple , demander plutôt « Buvez-vous du lait? » Si la cliente répond oui, vérifier ensuite « En buvez-vous tous les jours? » « À quel moment? » au lieu de « Prenez-vous 2 (ou autre nbre) de verres de lait chaque jour? »

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A N A L Y S E D É T A I L L É E D E L A S I T U A T I O N F I N A N C I È R E

CETTE SECTION PERMET D'ALLER PLUS LOIN DANS L'ANALYSE DE LA SITUATION FINANCIÈRE PUISQUE LORS DU PREMIER CONTACT, SEULES LES INFORMATIONS SUR LE REVENU ONT ÉTÉ DEMANDÉES AFIN DE DÉTERMINER L'ADMISSIBILITÉ AU PROGRAMME PRINSIP. IL Y A CEPENDANT LIEU DE FAIRE UNE ANALYSE PLUS DÉTAILLÉE DE LA SITUATION FINANCIÈRE DE LA CLIENTE AFIN D'IDENTIFIER CERTAINS BESOINS D'INFORMATION OU DE DÉVELOPPEMENT D'HABILETÉS EN REGARD DE L'ASPECT SOCIO-ÉCONOMIQUE.

REVENU FAMILIAL TOTAL ET SOURCE(S) DE REVENU : reporter le montant A qui correspond au total des revenus de la famille ainsi que les principales sources. Cette opération permet d'avoir les informations à la vue au moment de discuter plus en détail de la situation financière.

DÉPENSES MENSUELLES : cette sous-section répertorie les différentes dépenses de la famille, cliente et conjoint. Toutes les rubriques concernent les deux.

Loyer, électricité /chauffage, téléphone, al imentat ion, vêtements, loisirs et tabac et autres : indiquer les dépenses habituelles consacrées à ces postes. Autres comprend toutes les dépenses non comprises dans (es autres catégories. Pension al imentaire du conjoint (s'il y a lieu) : indiquer, si tel est le cas, le montant de la pension alimentaire que verserait le conjoint à une autre conjointe.

Dettes : indiquer tous les types de dettes que possèdent la cliente et son conjoint.

TOTAL : faire le total de toutes les dépenses.

REVENU M A N Q U A N T : du total des revenus soustraire le total des dépenses afin d'estimer le revenu manquant. Si le revenu manquant est très élevé, cela nécessite qu'on travaille le budget avec la cliente et son conjoint.

IMPACT SUR LES FINS DE M O I S : indiquer comment la cliente s'y prend pour traverser ses fins de mois. Ceci ouvre l 'opportunité de lui donner du soutien dans la sphère socio-économique.

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P E R C E P T I O N E N R E G A R D D E L A G R O S S E S S E E T D E L A V I E F A M I L I A L E

CETTE SECTION PERMET DE RECUEILLIR LES PERCEPTIONS DE LA CLIENTE ET DU CONJOINT EN REGARD DE DIFFÉRENTS ASPECTS DE LA GROSSESSE ET DE LA VIE FAMILIALE. CES INFORMATIONS PERMETTENT DE CONNAITRE LES INTÉRÊTS, LES CRAINTES, LES FORCES ET LES VULNÉRABILITÉS DE LA FAMILLE ET SUGGÈRENT DES INTERVENTIONS SPÉCIFIQUES. '

Premières réactions face à la grossesse, réactions actuelles face à la grossesse : les réactions sont diverses et oscillent entre la joie et la surprise voire déception; voici des catégories de réponse possibles : / surpris-e, pris-e au dépourvu; / grossesse acceptée mais non planifiée; / grossesse non-acceptée, cliente ou conjoint désemparé-e; / inconsistance dans le couple : un conjoint désirait cette grossesse mais pas l'autre; • le réseau n'est pas content, suscite l 'ambivalence face aux autres; / considérations positives autres que le bébé comme tel : ça rapproche le couple, la famille; ça-

comble un vide; quelqu'un à aimer ou qui va aimer la cliente; / considérations négatives autres que le bébé : ingérence de la famille dans les affaires de la

cliente.

Perceptions en regard de l 'accouchement : il s'agit généralement de peurs que l'on pourrait classifier dans certaines catégories comme : / peur de la douleur, d'avoir mal; / peur de ne pas être à la hauteur, de crier, de déranger, de ne pas savoir quoi faire ou quand

aller à l'hôpital; / peur du sang/de déchirer, des complications médicales; / le père ou le conjoint peut craindre de s'évanouir; / le père ou le conjoint peut être inquiet de ne pas savoir quoi faire, comment aider sa

conjointe.

La relation avec le conjoint (sexualité) : permet d'obtenir la perception de la cliente et du conjoint de leur relation conjugale. C'est le moment d'aborder la sexualité du couple si les conditions s'y prêtent. C'est aussi à ce moment que des indications sur la violence peuvent être révélées par certaines clientes.

+ perceptions en regard de l 'al laitement : si la cliente a déjà allaité et que son expérience s'est avérée positive, elle choisira probablement d'allaiter de nouveau. Par ailleurs, s'il s'agit d 'une primipare ou que son expérience antérieure a été négative ou décevante, on peut penser qu'il y a des barrières pour un allaitement futur. Celles-ci peuvent être classifiées c o m m e ceci : y n'a pas été capable ou craint de ne pas être capable, craint de manquer de lait; / est gênée, mal à l'aise; / a peur d'avoir mal, d'avoir des crevasses, des engorgements; • appréhende la modification des seins, qu'ils grossissent, se déforment ou tombent; • craint que l'allaitement contrevienne avec les relations sexuelles; / craint que cela entre en conflit ou croit que ça ne vaut pas la peine à cause du retour au

travail; y craint d'être brimée dans sa liberté, d'être esclave; / croit qu'i l faille suivre un régime alimentaire restrictif;

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/ f u m e et croit q u e c'est préférable qu 'e l le n'al laite pas, craint q u e le lait ne soit pas de bonne qual i té;

y le père o u le conjo int ne pourra pas participer à cet aspect de la v ie d u bébé; / le père o u le conjoint ne vèut pas qu 'e l le allaite, pour des raisons diverses o u inconnues.

à * .

Si les inscriptions relatives au conjoint notées dans le tableau ont été rapportées par le conjoint lui-même, cocher la case appropriée au tfas du tableau.

O b s e r v a t i o n d e l ' i n t e r v e n a n t - e : une case est prévue pour permettre d' inscrire d'autres informations pertinentes o u certaines perceptions sur la c l iente et son conjo int .

R E C O N N A I S S A N C E DE LA PATERNITÉ PAR LE PÈRE B I O L O G I Q U E : COCher Oui O U non.

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E X P É R I E N C E S E T P R O J E T S

I CETTE SECTION PERMET D'ENTRER EN CONTACT AVEC LA CLIENTE ET SA FAMILLE. L'INTERVENANT* POURRA ICI DÉMONTRER QU'IL (ELLE) S'INTÉRESSE À LA PERSONNE DANS SA GLOBALITÉ. DEUX ASPECTS SONT ABORDÉS : SES ANTÉCÉDENTS PSYCHOSOCIAUX ET SES EXPÉRIENCES MARQUANTES MAIS AUSSI SES FORCES ET SES PROJETS. DISCUTER AVEC LA CLIENTE DE SES PROJETS DE VIE CONSTITUE UN MOYEN CONCRET POUR DÉVELOPPER UN PIAN D'INTERVENTION DAVANTAGE SOUTENU PAR LES MOTIVATIONS DE LA CLIENTE ET DE

1 SA FAMILLE. 1

LES ANTÉCÉDENTS PSYCHOSOCIAUX ET LES EXPÉRIENCES MARQUANTES :

Placement, famil le dysfonctionnelle, abus sexuel : cocher afin d' indiquer s'il y a ou s'il y a eu, selon le cas, présence de ces traumatismes dans la vie de la cliente. Des lignes sont présentes dans le formulaire pour inscrire davantage de détails pertinents.

DÉFINITION

I Famille dysfonctionnelle : famille qui présente une ou les caractéristiques suivantes de façon constante : pas ou peu de communication, sentiments refoulés, attentes qui restent secrètes, attitudes rigides, atmosphère sévère, attachée aux vieilles traditions, échelle de valeur qui manque de constance, manipulation et contrôle, jalousie et soupçon, relations embrouillées et/ou de dépendance et présence fréquente de maladies chroniques ou d'abus de substances.

Violence psychologique * et physique * : cocher oui ou non sur la base de faits révélés par la cliente. Pour la violence conjugale, cocher les cases oui pour violence psychologique et physique (voir définition).

DÉFINITION

;r V iolence psychologique : consiste à dévaloriser l'autre personne. Elle se manifeste par des j : attitudes et des propos méprisants, par l ' intimidation, l 'humiliation, le dénigrement, le : | chantage ou la négligence. L'isolement forcé est aussi une forme de violence j : psychologique. Certaines conduites verbales ou symboliques peuvent être considérées ; i comme de la violence psychologique telles que les insultes et les jurons à l'endroit d'autrui, j : bouder ou refuser de discuter d 'un problème, claquer la porte, contrarier volontairement, i : faire des menaces, lancer, casser ou frapper des objets en la présence de quelqu'un. La j î violence économique peut être associée à la violence psychologique et se manifeste par la : i privation des ressources nécessaires au bon fonctionnement du foyer. Les activités : | économiques sont alors contrôlées et surveillées et résultent souvent en une dépendance j : financière. ;

: Violence physique : peut être mineure ou majeure. Elle inclut les coups et les blessures de : j toutes sortes allant de la bousculade, la brûlure, la morsure, la fracture jusqu'à l 'homicide, j : Lancer un objet, pousser, empoigner, donner une claque ou une gifle, quoique considérées : | comme mineures, constituent des conduites à caractère violent. ;

j La violence est un phénomène large qui se présente sous différentes formes. La violence j I conjugale inclut les agressions psychologiques, verbales, physiques, sexuelles ainsi que les i i actes de domination sur le plan économique (telle que définie dans la Politique : i d'intervention en matière de violence conjugale, Québec, 1995) . i

27

•Autres expériences dans la famil le : permet d' indiquer les antécédents ou expériences marquantes du conjoint ou d'autres membres de la famille qui sont pertinents à connaître.

RESSOURCES PERSONNELLES DE LA CLIENTE : cette section permet de mieux connaître la cliente au regard de ses capacités de composer avec ou de s'adapter au stress ainsi que ses forces pour entreprendre un cheminement. O n fait référence ici au « coping » qui comprend les ressources dont les personnes disposent ainsi que les stratégies de « coping » qui sont en fait les moyens utilisés par la personne. Quo ique basé sur des ressources potentielles, le « coping » est une habileté apprise qu'on l'on peut développer. L'intervenant-e peut contribuer à améliorer les capacités de « coping » de la cliente. Le soutien social est associé au « coping » mais a été traité ailleurs.

Forces potentielles de la cl iente : il s'agit des caractéristiques personnelles et sociales dont dispose la cliente pour faire face ou s'adapter aux stresseurs et pour faire face à sa situation difficile ou encore pour mener à bien son projet de vie. Les forces potentielles reflètent une dimension latente du « coping » puisqu'il s'agit du potentiel pour l'action mais non l'action comme telle. En plus du soutien social traité précédemment, les forces potentielles les mieux identifiées sont le sens du contrôle ou de la maîtrise de sa vie (foyer de contrôle interne) et l'estime de soi. D'autres ressources peuvent aussi influencer la mise en application des stratégies de « coping » : les connaissances, les habiletés à s'exprimer, la capacité de prendre du recul, l'introspection, les capacités d'analyse, etc.

• Capacité à utiliser son potentiel : fait référence aux moyens concrets que la cliente utilise pour s'adapter, pour lutter contre le stress et l'anxiété. Ces moyens peuvent aider la personne ou nuire encore plus. Indiquer les stratégies utilisées par la cliente qui peuvent être regroupées dans différentes catégories et sont en relation avec le problème ou avec la difficulté directement ou avec l 'émotion et les sentiments qui accompagnent la difficulté ou le problème. Il peut s'agir de: / . s e jeter dans le travail; / se distraire et se divertir (loisir, sport et activités sociales); / fuir (dans l'alcool, la drogue, le jeu, les médicaments); / nier; y s'activer dans un processus de solution de problème; / chercher de l'aide; y relaxer, réfléchir; y parler de son problème, exprimer les émotions qu'il suscite.

M O Y E N S UTILISÉS P O U R C O M M U N I Q U E R , S ' INFORMER ET SE DIVERTIR : permet de connaître quels sont les moyens utilisés par la cliente relativement à la communication, à l ' information et aux loisirs. La connaissance de ces aspects est utile pour l'intervenant-e afin de recourir à des moyens adaptés pour aider cette cliente à cheminer. Par exemple, au niveau de la communicat ion, aime-t-elle beaucoup parler au téléphone ou au contraire préfère-t-elle le face-à-face? Pour s'informer, utilise-t-elle les livres et les revues ou s'informe-t-elle essentiellement par la télévision? Quels sont ses loisirs : de type actif, à caractère social, loisirs sédentaires ou solitaires? Ces informations sont utiles pour définir les moyens éducatifs à proposer à la cliente.

TV / Radio/Vidéo : encercler si elle utilise et/ou possède. Par exemple, la cliente dispose-t-elle d 'un vidéo et apprécie-t-elle écouter des films? Écoute-t-elle surtout des émissions de divertissement ou des émissions d'informations?

Journaux/Revues/Livres : encercler et commenter. Utilise-t-elle ces moyens comme outil de d'information ou de divertissement?

28

L.

Voisines/Amies/Famille : encercler et commenter. S'informe-t-elle auprès de ces personnes ou les rencontre-t-elle dans un but de divertissement? Quelles catégories de personnes sont crédibles à ses yeux si elle veut s'informer?

PROJETS DE LA CLIENTE ET DE SA FAMILLE : permet de connaître quels étaient les projets ou aspirations de la cliente avant sa grossesse ainsi que les démarches ou moyens choisis ou entrepris pour les réaliser. Cependant, compte tenu de la grossesse, il est important de connaître comment- la cliente a adapté son ou ses projet(s). Les projets de la cliente, de son conjoint et du reste de sa famille constituent une indication de la trajectoire de vie.. Documenter cet aspect permet de mieux définir les objectifs de l'intervention et de développer l'argumentaire pour intéresser la cliente et sa famille au programme. De cette façon, il est plus facile d ' impliquer la, cliente et sa famille à l'élaboration des objectifs (court, moyen et long termes) à atteindre par nos interventions.

ENTREVUE RÉALISÉE EN PRÉSENCE DE ET LIEU : au cas où l'intervenant-e qui poursuit l'intervention ne soit pas le(la) même, il peut être indicateur de faire la lecture du formulaire d ' « Identification des besoins » en sachant où l'entrevue s'est déroulée et s'il y avait d'autres personnes présentes. Ceci aurait pu, le cas échéant, changer certaines réponses.'

S I G N A T U R E ET DATE : l ' intevenant-e qui a réalisé l'entrevue signe et indique la date.

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SYNTHÈSE DE L'IDENTIFICATION DES BESOINS

DANS UNE TROISIÈME ÉTAPE, UNE FOIS LA COLLECTE DES DONNÉES TERMINÉE, QUELQUES ÉTAPES AMÈNERONT À L'IDENTIFICATION DE L'INTERVENANT-E PRIVILÉGIÉ-E ET À L'ÉLABORATION DU PLAN D'INTERVENTION. -

S Y N T H È S E D E L ' i N T E R V E N A N T - E

CETTE SECTION EST REMPLIE PAR L'INTERVENANT-E QUI A RÉALISÉ LA COLLECTE DE DONNÉES EN VUE DE LA PRÉSENTATION DU DOSSIER À LA RÉUNION DE L'ÉQUIPE INTERDISCIPLINAIRE.

B E S O I N S EXPRIMÉS PAR LA CLIENTE : résumer ce que la cliente souhaite obtenir, travailler, ce qu'elle voudrait changer et ce dont el le a besoin pour changer.

B E S O I N S PERÇUS PAR L'INTERVENANT-E : nommer les besoins principaux qui ressortent de l'évaluation cl inique.

RESSOURCES ET POTENTIEL DE LA CLIENTE : résumer les ressources et les forces de la cliente sur lesquelles peut reposer sa démarche.

RESSOURCES ET LE POTENTIEL DE LA FAMILLE ET D U RÉSEAU : résumer les ressources et les forces de la famille et du réseau auxquelles la cliente peut recourir pour faire sa démarche.

S I G N A T U R E ET DATE : l ' intervenant-e qui a réalisé la collecte de données signe et inscrit la date

R É S U M É D E L A D I S C U S S I O N E N É Q U I P E E T P L A N D ' I N T E R V E N T I O N

LES DEUX DERNIÈRES SECTIONS SERONT RÉDIGÉES PAR L'INTERVENANT-E PRIVILÉGIÉ-E QUI AURA ÉTÉ

DÉSIGNÉ-E DANS LE DOSSIER OU PAR LA RESPONSABLE DE L'ÉQUIPE. DANS LES DEUX CAS, IL S'AGIT DU FRUIT DE LA DISCUSSION DE L'ÉQUIPE.

B E S O I N S D ' I N F O R M A T I O N DE LA CLIENTE : une fois intégré la synthèse de la collecte de données et les éléments de la discussion d 'équipe, indiquer les orientations à prendre en regard des besoins d' information de la cliente. Par. exemple , la cliente ne connaît rien du processus de l 'accouchement ou encore elle ne connaît pas les organismes-où elle peut se procurer des ressources matérielles.

DÉVELOPPEMENT D'HABILETÉS CHEZ LA CLIENTE : une fois intégré la synthèse de la collecte de données et les éléments de la discussion d 'équipe, indiquer les habiletés qu' i l serait souhaitable, que cette cliente développe. Par exemple , cette cliente n'a jamais tenu un bébé dans ses bras, ne sait pas cuisiner ou encore n'aurait pas d' idée quoi faire si le bébé pleure sans arrêt.

30

ENSUITE, UNE LISTE DES BESOINS DE LA CLIENTE SERA FAITE PAR CATÉGORIE DISCIPLINAIRE : EN SANTÉ PHYSIQUE, EN NUTRITION, DE NATURE PSYCHOSOCIALE ET LES BESOINS MATÉRIELS ET ORGANISATIONNELS.

BESOIN PRIORITAIRE : une fois établi la liste des besoins en regard des différentes dimensions de la cliente, l 'équipe s'entend sur le besoin prioritaire de la cliente. Évidemment, il se peut .que plusieurs besoins soient criants mais il n'est pas possible d'intervenir sur plusieurs aspects en même temps. D e plus, la détermination du besoin prioritaire tient compte des possibilités réelles d'agir et du souhait de la cliente de faire une démarche de changement sur ce point. Notons que s'il y a plusieurs besoins, on peut les intégrer à différents moments de notre plan d'intervention 0-2 ans.

C H O I X DE L'INTERVENANT-E PRIVILÉGIÉE : indiquer quel-le intervenant-e sera assigné-e à travailler avec cette cliente et sa famille. Ce choix tient compte de plusieurs facteurs tels que le besoin prioritaire de la cliente, les affinités mutuelles, la disponibilité, etc.

Ensuite, seront consignées dans le formulaire les stratégies d ' intervent ion à mettre en oeuvre, soit les interventions à réaliser à court terme et celles à moyen terme. Un plan d'intervention plus détaillé pourra être consigné ailleurs (dans un autre outi l /document : PSI par exemple).

Contr ibut ion de l 'équipe à la mise en place des stratégies d ' intervent ion (via l'intervenante privilégiée) : compte tenu que le programme PRINSIP est basé sur le travail intégré des disciplinés, il est clair que l'intervenant-e privilégié-e a besoin du soutien de son équipe dans l'intervention. Ainsi, il est judicieux de discuter ouvertement du soutien que l'intervenant-e privilégié-e spuhaite recevoir de l 'équipe interdisciplinaire. Il est évident que ses besoins évolueront dans le temps et pourront être discutés ultérieurement lors des réunions et consignés au besoin dans un formulaire de suivi au choix de l 'équipe.

S I G N A T U R E ET DATE : l 'intervenant-e privilégié-e désignére ou un(e) autre intervenant-e ou la responsable d'équipe qui a rempli cette section, signe et inscrit la date.

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FORMULAIRE « CLIENTE ET SA FAMILLE »

LE FORMULAIRE « CLIENTE ET SA FAMILLE » SERT À COLLICER LES DONNÉES RELATIVES AU SUIVI PRÉNATAL ET POSTNATAL DE LA COMPOSANTE RENFORCEMENT DU POTENTIEL INDIVIDUEL -

Il est suggéré :

1. qu'après chaque intervention que fait l ' intervenant-e privi légié-e auprès de la cl iente ou de sa famil le (rencontre ou contact), une ligne du tableau soit rempl ie au m o m e n t de l 'écriture de la note au dossier. Le formula i re 'a d o n c été conçu pour être placé au dossier. Il s'agit d 'a jouter des feuilles au besoin. La numérotat ion a été prévue en conséquence.

2. Q u ' à la fin de chaque trimestre soit effectuée, par l ' intervenant-e privi légié-e, une appréciat ion de la participation de la c l i e n t e à des interventions collectives.

3. Q u ' à la fin de l 'année f inancière, lors de la préparation d u dossier d 'éva luat ion , les autres é léments d ' informat ions d u formulaire soient complétés.

T A B L E A U D U S U I V I I N D I V I D U E L

INDIQUER LE NUMÉRO D'IDENTIFICATION DE LA CLIENTE, LE MÊME Q U I LUI A ÉTÉ ATTRIBUÉ LORS DE

L'INDENTIFICATION DES BESOIN. .

INDIQUER LA DATE D U SUIVI. COCHER POUR INDIQUER S'IL S'AGIT D 'UNE RENCONTRE INDIVIDUELLE O U D ' U N CONTACT.

DÉFINITION

Rencontre individuelle : rencontre entre l'intervenant-e privilégié-e et la femme enceinte, la mère ou les deux parents, de préférence à domicile de la cliente ou dans un endroit choisi par la cliente ou les deux parents.

Contact : contact téléphonique entre l'intervenant-e privilégié-e, la femme enceinte, la mère ou les deux parents OU contact-direct entre l'intervenant-e privilégié-e et un parent en dehors des rencontres individuelles (rencontres de groupe ou prestation d'autres services).

& La définition de rencontre individuelle s'applique aussi lorsqu'un-e autre intervenant-e de l'équipe réalise des interventions auprès de la cliente et de sa famille (dans le 25 %). Un contact est généralement réservé à l'intervenant-e privilégié-e sauf durant une période où un-e autre intervenant-e est très actif-ve dans le dossier. Pour les interventions réalisées par d'autres intervenant-e^ de l'équipe PRINSIP (dans le 25 %), le formulaire « Cliente et sa famille » peut être rempli par l'intervenant-e qui a fait l'intervention à moins que l'équipe s'entende sur une autre procédure.

LE SUIVI DU PROGRAMME PRINSIP PORTE.SUR DIFFÉRENTS ASPECTS :

/ suivi de santé ; / suivi nutritionnel ; y soutien alimentaire : y soutien à l'allaitement : y suivi psychosocial ; y renforcement des compétences parentales ; y soutien au développement de l'enfant ; y soutien du réseau immédiat; y soutien socio-économique et juridique.

32

A f i n d ' i n d i q u e r q u e l s aspects o n t é t é t o u c h é s d e f a ç o n s ign i f ica t ive lors d e cet te v is i te o u d e ce c o n t a c t , m e t t r e u n c r o c h e t d a n s la par t ie g a u c h e d e la o u des casés a p p r o p r i é e s . D e plus, l o r s q u ' u n e r é f é r e n c e o u u n a c c o m p a g n e m e n t a é t é e f f e c t u é p o u r un des aspects m e t t r e u n (R) o u u n (A) d a n s la sect ion d e d r o i t e d e la o u des cases a p p r o p r i é e s . O n n o t e u n e r é f é r e n c e (R) l o r s q u ' o n fait c o n n a î t r e et suggère l 'u t i l i sa t ion d ' u n e ressource. O n n o t e u n a c c o m p a g n e m e n t (A) l o r s q u ' o n se r e n d à cet te ressource a v e c la c l i e n t e . S o u v e n t u n e r é f é r e n c e c o n c l u t u n e i n t e r v e n t i o n , d a n s l e q u e l cas o n notera un c r o c h e t et (R). C e p e n d a n t , il a r r i v e q u ' u n e r é f é r e n c e soit fa i te sans i n t e r v e n t i o n s ign i f ica t ive , o n n o t e r a d a n s ce cas s e u l e m e n t (R) sans m e t t r e d e c r o c h e t .

IL EST IMPORTANT DE SE RÉFÉRER AUX DÉFINITIONS QUI SUIVENT POUR COCHER ADÉQUATEMENT LES ASPECTS TRAITÉS LORS DE L'INTERVENTION. AUTREMENT, LES DONNÉES RÉGIONALES ET MÊME LOCALES MANQUERONT D'UNIFORMITÉ. ^

T A B L E A U D U S U I V I I N D I V I D U E L

ASPECT TOUCHÉ DÉFINITION | RÉFÉRENCE ET ACCOMPAGNEMENT j VERS LES RESSOURCES APPROPRIÉES

Suivi de santé

•

Observation de l'état général de santé de la femme enceinte, de la mère et de l'enfant en complémentarité avec les médecins.

Partage d'informations et de conseils relatifs à la santé (ex. : préparation à l 'accouchement, prise de médicament, entretien du cordon ombilical, prévention des traumatismes chez les enfants, sensibilisation à la consommation de tabac).

i

• Médecins, dentistes, organismes d'aide pour cesser la consommation de tabac, d'alcool ou de drogues, etc.

Suivi nutritionnel I Comprend l'évaluation nutri-tionnelle et l'élaboration d 'un plan d'intervention selon les risques nutritionnels identifiés chez la femme enceinte. Inclut également les rencontres de suivi réalisées, par la diététiste-nutritionniste.

1 i

Soutien alimentaire ! Inclut le suivi de la courbe de j poids, les informations et conseils | sur les choix alimentaires adéquats j pour la femme enceinte, la mère, j le nourrisson et le jeune enfant, j N'inclut Dàs la distribution de

suDDléments alimentaires ou de ! coupons (cette distribution, j puisqu'elle est faite systëmati-| quement , masque les autres j interventions effectuées).

j • Dépannage d 'urgence, groupes d'achat, | cuisines collectives, ateliers culinaires

incluant les notions de planification des menus, budget alimentaire, salubrité et conservatio.ndes aliments, etc.

1 1 i

33

Soutien à l'allaitement

Suivi psychosocial

Informations et conseils l'allaitement maternel et sur autres modes d'alimentation nourrisson. Aide concrète pour faciliter l'allaitement maternel.

sur [ les! d u !

Cliniques d'allaitement, services de marrainagè, etc.

Counseling axé sur la prévention de problèmes personnels et interpersonnels (n'inclut pas les interventions curatives même si elles sont effectuées par une intervenante psychosociale dè l 'équipe Prinsip). Améliorer les compétences en regard de l'analyse des problèmes, de l'inventaire et dé l'analyse des solutions, de la prise de décision, de l'affirmation de soi. Favoriser le développement de stratégies de « coping ». Aider dans la réalisation de ses projets de vie.

Croupes d'entraide, de discussion ou de croissance, etc.

Renforcement des compétences parentales

Informations sur le développement de l'enfant sur ses besoins, sur les soins à lui prodiguer ainsi que sur l'éducation.

Interventions favorisant l'établis-sement et le maintien de liens positifs parents-enfant. Soutien et valorisation des rôles parentaux. Soutien et valorisation du rôle et de l 'engagement paternels. Diffusion de matériel approprié.

Croupe d'éducation parentale, groupe d'entraînement, etc.

Soutien au développement de l'enfant

Soutien du réseau immédiat

Exercices l'enfant Modeling.

de avec

stimulation de les parents.

Groupes d'activités parents-enfant, ateliers de stimulation, services de garde, services spécialisés, etc.

Encouragement au soutien mutuel dans la famille. Échange avec les personnes significatives du réseau de la famille. Aider la cliente à identifier son réseau, à le solliciter, à entretenir des relations satisfaisantes et à évaluer la qualité de ses relations avec son réseau.

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Soutien socio-économique et juridique

Informations et conseils sur la planification budgétaire, le logement, ies ressources matérielles, le transport, les régimes d'aide sociale, les

! programmes de retour aux études ! et de développement de | l'employabilité et les différents j systèmes judiciaires. ! Aide matérielle.

Aide juridique, groupes communautaires en logement, groupes d'aide à la planification budgétaire, ressources de dépannage matériel, etc.

N U M É R O D ' I N T E R V E N A N T

L'intervenant-e ayant réalisé l ' intervention inscrit ensuite son numéro . U n n u m é r o d' intervenant-e de 01 en montant sera a l loué à chaque intervenant-e. Ce n u m é r o permet d 'évi ter au codificateur une identif ication laborieuse d u signataire et permet de gagner de l 'espace dans le tableau. Lorsqu'un-e nouvel - le intervenant-e se joint à l 'équipe, on lui assigne un nouveau numéro et lorsqu'un intervenant-e quit te l 'équipe, son n u m é r o n'est pas al loué à un autre intervenant-e afin d 'évi ter toute confusion.

V O I C I Q U E L Q U E S EXEMPLES DE LA F A Ç O N DE REMPLIR LA SECTION SUR LE SUIVI I N D I V I D U E L

/ Lors d'une visite, faite le 2 décembre 1999, l'intervenant-e identifiée 02 a discuté de la préparation à l'accouchement avec la cliente et l'a référée à un organisme afin qu'elle se procure une layette.

DATE TYPE OE SUIVI C O M POSANTE(S) TOUCHÉE ( s ) N° INTERV.

Renc. Contact SuM de santé

SuM nutritionnel

Soutien alimentait*

Soutien é

raBaitement

SuM psycho-social

Rent, compétences

parentales

Soutien dév.

de l'entant

Soutien réseau

immédiat

Soutien socio-

économique, et juridique

99-L2-2 j- I ! j \ K i i I ! i :

y L'intervenant-e identifié-e 06 a fait une visite le 6 février 2000 auprès d'une cliente. Durant cette visite, il-elle a fait le suivi de la courbe de poids, a discuté d'alimentation et l'a référée à une banque alimentaire. La cliente lui a dit qu'elle était très fatiguée et qu'elle aurait besoin de quelques jours de break de ses autres enfants. Il-elle lui parle d'une ressource de répit-gardiennage.

DATE TYPE DE SUIVI COMPOSANTE (S ) TOUCHÉE(S) N° INTERV.

-Renc. Contact SuM de santé

SuM nuffitionnel

Soutien alimentaire

Soutien . è

l'allaitement

SuM psycho-social

Renl. compétences

parentales

Soutien dév.

de l'entant

Soutien réseau

immédiat

Soutien socio-

économique, el Juridique

A 0 - 2 - L

I i / fi j ! i f i I j i j i I

L. 35

/ Lors d'une visite réalisée le 12 avril 2000 auprès d'une cliente,.après avoir parlé de son sommeil et de ses autres malaises de grossesse, celle<i parle de ses difficultés avec son propriétaire. /.'/ntervenant-e identifié-e no 11 fait un processus de solution de problème avec elle et aboutit à prendre R-V au comité logement du secteur. L'animateur a même la disponibilité pour voir la cliente l'après-midi même. Cependant,, la cliente demande à l'intervenant-e de venir avec elle car elle ne se sent pas capable. Il-elle l'accompagne.

DATE T Y P E DE SUIVI C O M P O S A N T E ^ ) TOUCHÉE(S) INTERV.

Renc. Contact S u M M santé

SuM nutritionnel

Soutien alimentaire

Soutien i l'allaitement

S u M psycho-social

Rent, compétences

parentales

S o u t i e n aÉ*

de Tentant

S o u t i e n réseau

Immédiat

Soutien socio-

é c o n o m i q u e . et juridique

ù û - i ' i : j j

1 j 1

1 / / i i 1 1 i - 1

P A R T I C I P A T I O N À D E S I N T E R V E N T I O N S C O L L E C T I V E S

I LA PARTICIPATION À DES ACTIVITÉS DE CROUPE PEUT CONSTITUER UN INTRANT DU PROGRAMME ET PERMET DE RÉDUIRE LÉGÈREMENT LE NOMBRE DE RENCONTRES INDIVIDUELLES ET DE CONTACTS (VOIR ANNEXE 6). LA PARTICIPATION À DES INTERVENTIONS COLLECTIVES PEUT AUSSI ÊTRE UN RÉSULTAT ATTENDU DU PROGRAMME NOTAMMENT EN RÉDUISANT L'ISOLEMENT ET EN PERMETTANT DE DÉVELOPPER DES HABILETÉS SOCIALES. I

1. À la fin de chaque trimestre (30 juin, 3 0 septembre, 31 décembre et 31 mars) l'intervenant-e privilégié-e remplit la section des interventions collectives (sauf si une cl iente vient tout juste d' intégrer le programme). Prendre un nouveau formulaire à chaque évaluation. Cocher d'abord pour quel trimestre l'évaluation est faite. S'il n'y a eu aucune participation à des groupes, cocher la case de droite identifiée à cet effet (vu que vous n'avez rien à inscrire plus bas, la même feuille pourra être réutilisée au prochain trimestre).

2. Si la cliente a participé à des interventions collectives, inscrire les activités de groupe à l ' INTERNE (au CLSC) auxquelles elle, a participé s'il y a lieu. Parmi les activités de groupes qui sont considérées c o m m e étant reliées au programme, se trouvent par exemple : J ateliers de stimulation précoce ;. y rencontres prénatales ; / ateliers sur l 'alimentation du nourrisson ; / cliniques d'allaitement, groupes de soutien pour l'allaitement ; / cliniques du nourrisson ; / brunchs/déjeuners O L O (repas + activités thématiques) ; / suivi en groupe pour la clientèle O L O ; / Y'APP ; / activités réalisées par une travailleuse de quart ier: jumelage des cl ientes; dîner/magasinage

en groupe ; partage du matériel pour bébé, etc. / cuisines collectives ; / etc.

3. Pour chaque activité, indiquer si la participation a été soutenue ou non.

36

D É F I N I T I O N

Participation soutenue : participation à 75 % et plus des rencontres dans le et à 50 % et plus des rencontres dans le cas d'un groupe ouvert.

cas d'un groupe fermé !

4. Pour les groupes E X T E R N E S (à l'extérieur du CLSC), il se peut que l' information ne soit pas disponible ou facile à obtenir. Dans ce cas, cocher « ne sait pas ». Si la participation à des activités de groupe à l'extérieur du CLSC est connue mais que le degré de participation ne peut pas être précisé; inscrire les activités et cocher « ne peut préciser le degré de participation ».

L'information peu t ê t re o b t e n u e aup rè s d e la c l iente el le-même, d e l ' in tervenant-e du CLSC qui an ime les activités d e g roupe ou d ' au t r e s sources . Il y a lieu d ' ê t r e p ruden t tou te fo i s dans la q u ê t e d ' in format ions auprès d ' in tervenants-es ex te rnes qui sont liés-es par la conf ident ia l i té . Nous c royons qu ' avec l 'évolution d e la t ab le intersectoriel le et l 'é tabl issement d e liens plus étroi ts avec les g roupes communau ta i r e s , ce t te informat ion devrai t deveni r de plus en plus disponible.

V O I C I Q U E L Q U E S EXEMPLES DE LA F A Ç O N DE REMPLIR LA SECTION SUR LES INTERVENTIONS COLLECTIVES

/ Nous sommes au 30 juin. La cliente a participé à 8 rencontres prénatales pour adolescentes sur 10. Ce groupe se déroule au CLSC. Elle vous dit à plusieurs reprises qu'elle participé aux cuisines collectives dans là paroisse.

PARTICIPATION À DES INTERVENTIONS COLLECTIVES

EVALUATION FAITE POUR LE TRIMESTRE

Ier avril - 30 juin Ier juillet - 30 septembre Ier octobre - 31 décembre Ier janvier-31 mars

E K •

• •

Activités de groupe à ('INTERNE :

Activités de groupe à IEXTERNE : ,

Ne sait pas

Aucune participation à des groupes • • • •

Participation soutenue Ne peut préciser

le degré de participation NSP

Oui

•

•

Non •

• • • • •

37

/ Nous sommes au 31 mars. La cliente est venue aux ateliers de stimulation précoce qui ont débuté le 4 mars au CLSC. À ce jour, 8 ateliers ont eu lieu (dans une série de 20). La cliente a été présente 4 fois. Par ailleurs, elle.n'à jamais parlé d'autre participation à des groupes.



Ier avril - 30 juin Ier juillet - 30 septembre lefoctobre - 31 décembre Ier janvier-31 mars

• •

Activités de groupe à l'INTERNE :

Activités de groupe à l'EXTERNE :

Né sait pas




Oui Non

• H K -• • • •

• • • • • •

y Nous sommés au 30 juin. La même cliente a été présente à 10 des 12 rencontres restantes dans les ateliers de stimulation précoce du CLSC. Vous avez su par un intervenant d'un groupe communautaire qu'elle participe très régulièrement à un groupe sur la toxicomanie.



Ier avril - 30 juin Ier juillet - 30 septembre r octobre - 31 décembre Ier janvier - 31 mars

n / • • •




Activités de groupe à l'INTERNE :

Activités de groupe à l'EXTEF^

Z 4-

Oui Non

• • •

•

G K • • • • •

Ne sait pas

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En fin d'année financière

1. Cocher sur chaque feuil le afin d ' indiquer s'il s'agit d 'un suivi prénatal ou postnatal. Si les. deux types de suivi ont été inscrits sur cette feuille, cochez les deux cases et indiquer la date d 'accouchement de la cliente.

2. Indiquer si oui ou non le suivi s'est terminé en cours d 'année. Si le suivi s'est terminé, indiquer l'âge de l 'enfant à la fin du suivi.

3. Dans le cas où le suivi se serait terminé avant que l'enfant ait deux ans,. indiquer le motif d'arrêt du suivi.

4 . Si le suivi reprend, indiquer la date de reprise.

E É Lorsqu 'une cliente redevient enceinte, un nouveau numéro doit lui ê t re a t t r ibué. Afin d'éviter toute confusion pour le formulaire « Cliente et sa famille », il faut faire un arrêt de suivi pour motif de « nouvelle grossesse ». II s'agit d 'une technical i té puisque le nouveau suivi prénatal prend la relève du suivi postnatal. En fait, il prend le dessus puisqu'il est plus intensif mais l ' intervention auprès de la famille se continue, idéalement par le-la même intervenant-e.

39

<

FORMULAIRE POSTNATAL 0 - 2 MOIS

D U R A N T LES D E U X PREMIERS M O I S , IL Y A CERTAINES D O N N É E S À RECUEILLIR S U R L'ISSUE DE GROSSESSE

AINSI Q U E SUR L'ÉTAT DE SANTÉ DE LA CLIENTE ET DE SA FAMILLE. V O I C I Q U E L Q U E S I N S T R U C T I O N S P O U R

COMPLÉTER LE FORMULAIRE « P O S T N A T A L 0 - 2 M O I S » . IL FAUT ÊTRE P R U D E N T CAR CERTAINES

I N F O R M A T I O N S C O N C E R N E N T LE M O M E N T ACTUEL^ SOIT L O R S Q U E LE BÉBÉ A D E U X M O I S ; EN REVANCHE,

D ' A U T R E S I N F O R M A T I O N S C O N C E R N E N T LA GROSSESSE, D O N C R E M O N T E N T À PLUS DE D E U X M O I S PASSÉS.

S 'ASSURER DE BIEN PRÉCISER LE C A D R E TEMPOREL DE C H A Q U E Q U E S T I O N . .

C E FORMULAIRE N ' A A U C U N « + » CAR IL SERT U N I Q U E M E N T P O U R L ' É V A L U A T I O N . IL N ' A PAS À ÊTRE

PLACÉ A U DOSSIER DE LA CLIENTE.

/ no identification : ce numéro est le même qui suit la cliente tout le long du suivi. Si la cliente redevient enceinte, on lui attribuera un nouveau numéro. Cependant, pour les formulaires postnataux, on indique le numéro attribué à la grossesse de ce bébé et non celui de la nouvelle grossesse.

/ nombre total de semaines de grossesse : indiquer quelle a été la durée totale de la grossesse en semaines.

/ gain de poids total durant la grossesse : indiquer quelle quantité de poids la cliente a pris durant sa grossesse en kg ou en livres, à votre convenance.

Indiquer ensuite pour toutes les conditions de grossesse énumérées, la présence ou l'absence en cochant oui ou non. La menace de travail prématuré est caractérisée par les trois éléments suivants : la rupture prématurée des membranes, les saignements durant la grossesse et les contractions prématurées.

/ poids du bébé : indiquer le poids du bébé en g ou en livres, à votre convenance. Un espace est prévu pour le poids du 2e bébé s'il s'agissait d 'une grossesse gémellaire.

/ anomalie congénitale : indiquer la présence ou l'absence d 'une anomalie congénitale comme par exemple, du système cardio^vasculaire, rénal, gastro-intestinal, neurologique, musculo-squelettique.

/ allaitement à la sortie de l'hôpital : indiquer si la cliente allaitait à sa sortie de l'hôpital. Si oui, cocher le type d'allaitement, soit un allaitement exclusif ou mixte.

D É F I N I T I O N

! Allaitement exclusif : lorsque l'alimentation du bébé est exclusivement composé de lait j maternel. \

Allaitement mixte : lorsque l'alimentation du bébé comprend le lait maternel ainsi que d'autres j aliments ou boissons.

/ allaite encore à deux mois (si elle allaitait à la sortie de l'hôpital) : indiquer si la cliente allaite encore. Si oui, cocher le type d'allaitement, soit un allaitement exclusif ou mixte. Si non, indiquer le motif d'arrêt. Voici quelques exemples de catégories de motifs : • retour au travail ; • le bébé avait faim, pleurait beaucoup ; • n'a pas été capable, croit avoir manquer de lait ; • était gênée, mal à l'aise ; • a eu des crevasses, des engorgements, des gerçures ;

40

• s'est sentie brimée.dans sa liberté, esclave ; • croit qu'il faille suivre un régime alimentaire restrictif ; • le père ou le conjoint souhaitait qu'el le cesse, pour raisons diverses ou inconnues.

/ hospitalisation : indiquer la durée du séjour hospitalier de la cliente, en jours, lors de l 'accouchement. Si le séjour du bébé a été différent de celui de la mère, inscrire sa durée, sinon mettre 0 . Depuis la naissance du bébé, indiquer s'il y a eu des hospitalisations pour le bébé. Si oui, inscrire le nombre d'hospitalisations et totaliser le nombre de jours.

/ visites à l'urgence : depuis la naissance du bébé, inscire s'il y a eu des visites à l'urgence pour le bébé. Si oui, inscrire le nombre de visites. Dans les régions plus éloignées d'un hôpital, considérer aussi les visites à(aux) endroit(s) tenant lieu de salle d'urgence.

/ statut tabagique : cocher la case qui convient au statut tabagique actuel de la cliente. Si elle a recommencé à fumer, indiquer à quel moment, soit l'âge du bébé à ce moment .

41

FORMULAIRE POSTNATAL 6 MOIS

Lorsque le,bébé aura six mois, il y a un très court formulaire à remplir. Voici quelques instructions pour le compléter. S'assurer de bien préciser le cadre temporel de chaque question.

/ no identification : ce numéro est le même qui suit la cliente tout le long du suivi. Si la cliente redevient enceinte, on lui attribuera un nouveau numéro. Cependant, pour les formulaires postnataux, on indique le numéro attribué à la grossesse de ce bébé non celui de la nouvelle grossesse.

/ allaite encore à six mois : (si elle allaitait à deux mois) : indiquer si la cliente allaite encore. Si oui, cocher le type d'allaitement, soit un allaitement exclusif ou mixte (voir définition à la page 40 . Si non, indiquer le motif d'arrêt. Voici différentes catégories de motifs :

• c'est suffisant ; • retour au travail ; • le bébé avait faim, pleurait beaucoup ;

. • n'a pas été capable, croit avoir manquer de lait ; • était gênée, mal à l'aise ; • a eu des crevasses, des engorgements, des gerçures ; • s'est sentie brimée dans sa liberté, esclave ; • croit qu'il faille suivre un régime alimentaire restrictif ; • le père ou le conjoint souhaitait qu'elle cesse, pour raisons diverses ou inconnues.

/ statut tabagique : cocher la case qui convient au statut tabagique actuel de la cliente. Si elle a recommencé à fumer depuis que le formulaire postnatal 0 - 2 mois a été rempli, indiquer à quel moment, soit l'âge du bébé à ce moment.

/ vaccination : inscrire si le bébé a reçu le vaccin de 2 mois, le vaccin de 4 mois et le vaccin de 6 mois. L'information d'intérêt est une vaccination effective m ê m e si elle a été faite en retard. Au besoin, vérifier le carnet de santé.

,/ violence psychologique et physique : afin de mesurer s'ÏÏ y a eu réduction de l'émergence de la violence conjugale durant la grossesse, indiquer si depuis l'entrée dans le programme', des incidents violents sont survenus dans la vie de la cliente. Les définitions se trouvent à la page 27.

42

PRÉPARATION DU DOSSIER

À la fin de l'année financière, soit le 30 avril de chaque année, la responsable de l'équipe interdisciplinaire doit faire parvenir à la DSPPÉ un dossier d'évaluation complet. Celui-ci comprend tous les formulaires relativement à chaque cliente, ainsi que les données portant sur l 'équipe interdisciplinaire (dont le matériel n'est pas présenté dans ce guide).

Le premier é lément du dossier d'évaluation est constitué des informations de base sur la cliente et sa famille à fournir à l'aide du formulaire d ' « Identification des besoins ». Ce formulaire constitue l 'élément d'ouverture du dossier de la cliente. Faites parvenir une photocopie lisible1 du formulaire d ' « Identification des besoins » en ayant pris soin de retirer l'entête de la photocopie du formulaire où se trouvent les informations nominatives ainsi que le numéro de dossier CLSC qui se trouve en haut à droite sur chaque feuille suivante. Si un CLSC n'utilise pas le formulaire d ' « Identification des besoins », il doit faire parvenir la grille de collecte de données pour fin d'évaluation, pour chacune des clientes.

Pour chaque cliente ayant débuté dans PRINSIP avant le.31 mars de l'année, il serait prudent, avant d'envoyer les formulaires à la DSPPÉ, de s'assurer que l ' information est notée sur le formulaire pour l 'ensemble des variables retenues pour l 'évaluation. S'il s'agit d 'une cliente entrée seulement quelques semaines avant le 31 mars, le formulaire sera probablement incomplet. Dans ce cas, nous envoyer le formulaire tel quel pour l 'année qui se termine et l 'année suivante, le retourner complété. Il serait prudent de prendre une note à l'effet que le formulaire doit être envoyé de nouveau l'année suivante.

Le deuxième é lément du dossier d'évaluation est le formulaire « Cliente et sa famille ». Un ou des formulaire(s) « Cliente et sa famille » doit (doivent) accompagner chaque formulaire d'« Identi-fication des besoins » ou chaque grille de collecte de données pour fin d'évaluation. En revanche, s'il s'agit d 'une cliente qui en est à sa deuxième année dans le programme, son formulaire d'« Identification des besoins » complet aura été envoyé l 'année précédente, il n'est donc pas nécessaire de le retourner de nouveau à la DSPPÉ. Nous ferons le suivi des formulaires d 'une année à l'autre par le numéro d'identification du PRINSIP qui doit toujours rester le même pour chaque cliente à moins qu'el le ne redevienne enceinte.

Le troisième élément du dossier d'évaluation est constitué des formulaires postnataux. La responsable de l 'équipe devra s'assurer que les intervenants-es de l 'équipe remplissent les formulaires postnataux lorsque requis, soit lorsque le bébé aura 2 et 6 mois. Elle doit aussi les faire suivre à la fin de chaque année financière attachés à la suite de « Cliente et sa famille ».

Ult imement, à moins d'un abandon, le dossier complet d'une cliente, au terme des deux années et demi que dure l' intervention PRINSIP (quelques mois en prénatal et deux ans en postnatal), comprendra : le formulaire d ' « Identification des besoins » ou la grille de collecte de données pour fin d'évaluation, deux formulaires postnataux et au min imum, trois formulaires « Cliente et sa famille », un par année d'intervention.

Un code d'identification est créé pour chaque cliente incluse dans le programme PRINSIP. La responsable de l 'équipe devrait avoir en main un cahier de pairage qui lui permet de faire le suivi des clientes PRINSIP d 'une année financière à l'autre. Ce cahier indique le numéro d'identification, le nom de la cliente et son numéro de dossier CLSC afin de la retracer rapidement. Une copie supplémentaire de ce cahier devrait être placée dans un endroit différent en-cas de destruction du cahier de base. De plus, la responsable d'équipe indique autant que possible la correspondance entre le numéro d'identification d 'une cliente ayant déménagé d'un autre territoire de CLSC et le nouveau qui lui a été attribué dans son CLSC. Elle doit également indiquer dans le cahier de

1 L'encre bleue a tendance à être la moins performante des couleurs pour la photocopie. Faites des tests avec votre photocopieur. Pensons au commis à la codification qui passera à travers 1 000 formulaires par année !

43

pairage, s'il y a lieu, la correspondance entre l 'ancien numéro attribué à une cliente et le nouveau numéro qui lui est donné lorsqu'elle redevient enceinte. La responsable d 'équipe doit joindre à son dossier d'évaluation une liste de pairage des anciens et des nouveaux codes :

- lorsqu'il y aura des clientes qui ont déménagé d 'un autre territoire et qu 'un transfert de dossier PRINSIP a été fait

- lorsque des clientes PRINSIP sont redevenues enceintes avant la fin du suivi et qu 'un nouveau . numéro lui a été attribué.

D e plus, chaque année un bilan de fonctionnement de l 'équipe interdisciplinaire sera réalisé par l 'équipe e l le -même. Certaines informations factuelles devront être fournies à la DSPPÉ à l 'aide d 'une grille. Cette grille et des outils d 'animat ion compléteront la brochette d'outils d'évaluation. U n e liste des intervenants-es, membres de l 'équipe PRINSIP, spécifiant leur profession et le numéro qui leur a été attribué, fera partie de l 'évaluation de l 'équipe interdisciplinaire et conséquemment sera aussi envoyée à la DSPPÉ.

44

A N N E X E 1

SEUILS MENSUELS D'EXTRÊME PAUVRETÉ (moins de 75% du seuil de faible revenu) Statistique Canada 1998, Base de 1992

TAILLE

D E LA

F A M I L L E

P O P U L A T I O N D U S E C T E U R D E R É S I D E N C E

RURALE URBAINE (Nbre habitants)

- 30 000 30 000 à 99 999 100 000 à 499 999

1 •759 $ e t - 870 $ et - 935 $ et - 942 $ et -

2 949 $ et - 1 088 $ et - 1 1 6 9 $ et - 1 177 $ et -

3 1 180 $ e t - 1 353 $ e t - 1 454 $ et - 1 464 $ e t -

4 1 428 $ et - 1 638 $ et - 1 760 $ et - 1 772 $ et -

5 1 596 $ et - 1 831 $ et - 1 968 $ et - 1 981 $ e t -

6 1 765 $ et - 2 024 $ et - 2 175 $ et - , 2 190 $ et -

7 et + 1 933 $ e t - 2 217 $ et - 2 382 $ et - 2 399 $ et -

Source : Statistique Canada - Catalogue 13-551

A F I N DE CATÉGORISER AISÉMENT LES VILLES ET VILLAGES DE LA M O N T É R É G I E , V O U S P O U V E Z C O N S U L T E R LA

LISTE S U I V A N T E

TYPE DE MUNICIPALITÉS EN FONCTION DE LA POPULATION ET DE LA DENSITÉ Recensement du Canada 1996

T E R R I T O I R E D E C L S C R É G I O N N B R E H A B .

RURALE URBAINE

C H Â T E A U G U A Y (MRCROUSSILLON) Châteauguay U 30 000- 99 999

Léry u - 30 000 Mercier u - 30 000 St-lsidore R

LA C H Ê N A I E (MRCACTON) Acton vale 1 u - 30 000 Béthanie R

Roxton R

Roxton Falls u - 30 000 St-André d'Acton R

Ste-Christine R

St-Nazaire-d'Acton R 1

St-Théodore-d'Acton R

45

T E R R I T O I R E D E C L S C R É G I O N N B R E H A B .

RURALE URBAINE

D E LA H A U T E - Y A M A S K A (MRC HAUTE-YAMASKA)

Bromont R

Cranby Canton U - 30 000

Cranby Ville U 30 000 - 99 999

Roxton Pond.Paroisse (fusion) R

Roxton Pond Village (fusion R

Shefford R

St-Al phone R

Ste-Cécile-de-Milton R

St-Joachim-de-Shefford R

Warden R

Waterloo U - 3 0 000

D U H A V R E (MRCBAS-RICHELIEU)

Massueville R

Sorel U - 30 000

St-Aimé R

St-David R

Ste-Anne-de-Sorel u - 3 0 000

Sté-Victoi re-de-Sorel R

St-Gérard-Majella R

St-Joseph-de;Sorel u - 3 0 000

St-Michel-d'Yamaska R

St-Ours R

St-Robert R

St-Roch-de-Richelieu R

Tracy u - 3 0 000

Yamaska R

Yamaska-Est R

H U N T I N G D O N (MRC HAUTST-LAURENT)

Dundee R

Elgin R

Franklin R

Godmanchester R

Havelock R

Hinchinbrook R

Howick R

Huntingdon u - 30 000

Ormstown u - 30 000

St-Anicet R

St-Crysostome R

Ste-Barbe R

St-Malachie-d'Ormstown R

Très-St-Sacremént R

46

T E R R I T O I R E D E C L S C R É G I O N NB R E H A B .

RURALE URBAINE

J A R D I N D U Q U É B E C (MRCFARDIN DE NAPIERVILLE)

Hemmingford Canton R

Hemmingford Village R

Napierville . U - 3 0 0 0 0

St-Bernard -de-Lacolle R

Ste-Chlotilde-de-Châteaguay R

St-Edouard R

St-Jacques-le-Mineur R

St-Michel R

St-Patrice-de-Napierville R

St-Rémi u - 3 0 0 0 0

KATERI (MRC ROUSSILLON)

Candiac u - 3 0 0 0 0

Delson u - 3 0 0 0 0

LaPrairie u - 3 0 0 0 0

St-Constant u - 3 0 0 0 0

Ste-Catherine u - 3 0 0 0 0

St-Mathieu R

St-Philippe R

L O N G U E U I L - E S T (MRC CHAMPLAIN)

Longueuil - u 1 0 0 0 0 0 - 4 9 9 9 9 9

L O N G U E U I L - O U E S T (MRC CHAMPLAIN)

Longueuil u 1 0 0 0 0 0 - 4 9 9 9 9 9

D E S M A S K O U T A I N S (MRC DES MASKOUTAINS)

La Présentation R

Notre-dame-de-St-Hyacinthe R

St-Barnabé R

St-Bernarnd-Parti-Sud R

St-Damase Paroisse R •

St-Damase Village u - 3 0 0 0 0

St-Dominique R

Ste-Hélène-de-Bagot R

Ste-Madeleine R

Ste-Marie-Madeleine u - 3 0 0 0 0

Ste-Rosalie Paroisse R

Ste-Rosalie Village u - 3 0 0 0 0

St-Hugues R

St-Hyacinthe u 3 0 0 0 0 - 9 9 9 9 9

St-Hyacinthe-le-Confesseur R

St-Jude R

St-Liboire R

47


RURALE URBAINE

D E S M A S K O U T À I N S (MRC DES MASKOUTAINS) (SUITE) St-Louis R

St-Marcel-de-Richelieu R

St-Pie Village U - 3 0 0 0 0

St-PieParoisse R

St-Simon

St-Thomas d'Aquin

R

U - 3 0 0 0 0

St-Valérien-de-Milton R

LA P O M M E R A I E (MRC BROME-MISSISQUOI) .

Abercorn R

Bedford Canton R

Bedford Ville u - 3 0 0 0 0

Bolton-Ouest R

Brigham R

Brome

Cowansville

R

u - 3 0 0 0 0

Dunham R

East Farnham R r-

Farnham u - 3 0 0 0 0

Frelighsburg R

Lac Brome R

Notre-Dame-de-Stanbridge R

Philipsburg (fusion) R

Rainville R

Stanbridge Station R

Standridge R

St-Armand-Ouest (fusion) R

Ste-Sabine R

St-lgnace-de-Stanbridge R

St-Pierre-de-Véronne R

Sutton Canton R

Sutton Ville R

C L S C LA P R E S Q U ' Î L E (MRC VAUDREUIL-SOULANGES)

Coteau-du-:Lac R

Hudson •U - 3 0 0 0 0

Les Cèdres R

Les Coteaux u - 3 0 0 0 0

L'île-Cadieux R

L'île-Perrot u - 3 0 0 0 0

Notre-Dame de l'île Perrot R

Pincourt • u - 3 0 0 0 0

Pointe-des-Cascades R

Pointe-Fortune R

48


RURALE URBAINE.

LA P R E S Q U ' Î L E (MRC VAUDREUIL-SOULANGES) ( S U I T E ) .

Ri gaud R

Rivière-Beaudette R

St-Télesphore R

St-Clet R

Ste-J usti ne-de-Newton R St-Lazare U - 30 000

Ste-Marthe R

St-Polycarpe R

St-Zotique R

Terrasse-Vaudreuil u - 30 000 Très-St-Rédempteur R

Vaudreuil-Dorion u - 30 000 Vaudreuil-sur-le-lac u - 30 000

D U R I C H E L I E U (MRC ROUVILLE)

L'ange-Gardien (fusion) R

Marieville u - 30 000 Notre-Dame-de-Bon-Secours R

Richelieu u - 3 0 000 -

Rougemont R

St-Ange-Cardien (fusion) R

St-Césaire Paroisse R

St-Césaire Ville u - 30 000 Ste-Angèle-de-Monnoir R

Ste-Marie-de-Monnoir R

St-Mathias-sur-Richelieu R

St-Michel-de-Rougemont R -

St-Paul-d'Abbotsford R

S T - H U B E R T (MRC CHAMPLAIN)

St-Hubert u 30 000 - 99 999

S A M U E L - D E - C H A M P L A I N (MRC CHAMPLAIN)

Brossard u 30 000 - 99 999

Greenfield Park • - u - 30 000

Lemoyne . u - 30 000

St-Lambert u - 30 000

S E I G N E U R I E D E A U H A R N O I S (MRC BEAUHARNOIS-SALABERRY)

Beauharnois

Grande-Île u - 30 000 u - 3 0 000

Maple Grove u - 30 000 Melocheville u - 30 000 Salaberry-de-Valleyfield u - 30 000

Ste-Étienne-de-Beauharnois R

St-Louis-de-Conzague R

49

TERRITOIRE DE CLSC R É G I O N NBRE H A B . •

RURALE URBAINE

SEIGNEURIE D E A U H A R N O I S (MRC BEAUHARNOIS-SALABERRY) (SUITE) Ste-Martine U - 3 0 0 0 0

St-Paul-de-Châteauguay R

St-Sta n i si as-de-Kostka R

St-Timothée U - 3 0 Ô00 St-Urbain-Premier R

DES SEIGNEURIES (MRC LA JEMMERAIS)

Boucherville U 3 0 0 0 0 - 99 999

Ste-Julie U - 3 0 0 0 0 St-Amable •U - 3 0 0 0 0 Varennes U - 30 0 0 0

Verchères U - 30 0 0 0 Calixa-Lavallée U - 3 0 0 0 0 Contrecoeur u - 3 0 0 0 0

DE LA VALLÉE DES FORTS (MRC HAUT-RICHELIEU)

Henryville municipalité R

Henryville Village R

Iberville u - 3 0 0 0 0

L'Acadie R

Lacolle u - 30 0 0 0

Mont St-Grégoire R

Notre-Dame-du-Mont-Carmel R

Noyan • R

St-Alexandre R

St-Athanase R

St-Blaise R

Ste-Anne-de-Sabrevois R

Ste-Brigide-d'Iberville R

St-Georges-de-Clarenceville R

St-Jean-sur-Richelieu " u 3 0 0 0 0 - 99 999

St-Luc u - 3 0 0 0 0

St-Paul-de-l'île-aux-Noix R

St-Sébastien R

St-Valentin R

Venise-en-Québec R

DE LA VALLÉE D U R I C H E L I E U (MRC VALLÉE DU RICHELIEU) -

Beloeil u - 30 0 0 0

Carignan u 1 1

- 3 0 0 0 0 i n n n n

Chambly u u

- j U UUU - 3 0 0 0 0

Mcmasterville

u u

- j U UUU - 3 0 0 0 0

50

T E R R I T O I R E D E C L S C R É G I O N N 8 R C H A B .

_ RURALE URBAINE

D E LA VALLÉE D U R I C H E L I E U (MRC VALLÉE DU RICHELIEU) ( S U | T E )

MontSt-Hilaire U - 30 000

Otterburn Park U - 30 000

St-Antoine-sur-Richelieu R

St-Basile-le-Grand u - 30 000 St-Bruno-de-Montarville u - 30 000 St-Charles-sur-Richelieu R

St-Denis Paroisse (fusion) R

St-Denis Village (fusion) u - 30 000

St-Jean-Baptiste R

St-Marc-sur-Richelieu R

St-Math ieu-de-Beloei 1 R

-

Source : Statistique Canada 1996, catalogue 93-357-XPB. Un aperçu national p. 75-159

51

A N N E X E 1

MONOGRAMME

C A L C U L E Z V O T R E I N D I C E D E M A S S E C O R P O R E L L E ( I M C )

P O I D S S A N T E

TAILLE E N C E N T I M E T R E S

230

220

210

200

190

180

£ 170 >

Z 160

150 Q

2 140

130

120

110

100

90

4*10"

7 _

y Y z •

Z

Plus de 27 z i

Plus de 27 z

/ /

r

3 / y

/ 20 à 27 2

/ 20 à 27

i ZS n ^ i

S r -

I y

r - I S

/ r— i

/ r - i

y 7 r -

7

> 7

^ 7 Mo ins de 20 Mo ins de 20

L _ r

1 i - 1

- 1 0 2

- 98

- 94

- 9 0

~ 8 6

- 82

- 78

- 74

- .70

- 6 6

- 6 2

- 58

- 54

- 50 - 46

- 42

</> U J

S S < ûé O O

z U J

</> Û 5 û.

5' 5*2" 5'4" 5'6" 5'8" 5'10" 6' 6'2" 6'4"

TAILLE E N P I E D S ET P O U C E S

422

A N N E X E 1

INTERVALLES DE POIDS CORRESPONDANT

AUX PRINCIPALES CATÉGORIES D'INDICE DE MASSE CORPOORELLE (IMQ SELON LA TAILLE

TAILLE INDICE DE MASSE CORPORELLE

Moins de 20 De 20 à 27 Plus de 27

cm pi-po kg Ib kg Ib • kg Ib i INFÉRIEUR À SUPÉRIEUR À

148 4 ' 1 0 " 4 3 , 9 9 7 4 4 , 0 - 59 ,0 9 8 - 1 3 0 59,1 131 149 44 ,4 9 8 4 4 , 5 - 6 0 , 0 9 9 - 1 3 2 60 ,1 133 150 4 ' 1 1 " 4 4 , 9 9 9 4 5 , 0 - 6 1 , 0 1 0 0 - 1 3 4 61 ,1 135 151 45 ,4 100 4 5 , 5 - 61 ,5 101 - 1 3 6 61 ;6 137 152 5 ' 0 " 4 5 , 9 101 4 6 , 0 - 6 2 , 0 1 0 2 - 1 3 7 62,1 138 153 4 6 , 9 104 4 7 , 0 - 6 3 , 0 1 0 5 - 1 3 9 63,1 140 1 54 47 ,4 • 105 4 7 , 5 - 6 4 , 0 1 0 6 - 1 4 1 64 ,1 142 155 5'1 " 4 7 , 9 106 4 8 , 0 - 6 5 , 0 1 0 7 - 1 4 3 65,1 144 156 4 8 , 4 107 4 8 , 5 - 6 6 , 0 108 - 146 66,1 147 157 5 ' 2 " 4 8 , 9 108 4 9 , 0 - 66 ,5 1 0 9 - 147 66 ,6 148 158 4 9 , 9 110 5 0 , 0 - 6 7 , 0 1 1 1 - 1 4 8 67 ,1 149 159 50 ,4 111 5 0 , 5 - 6 8 , 0 1 1 2 - 1 5 0 68 ,1 151 160 5 ' 3 " 50 ,9 112 5 1 , 0 - 6 9 , 0 1 1 3 - 1 5 2 69 ,1 153 161 51 ,9 115 5 2 , 0 - 70 ,0 1 1 6 - 1 5 4 70,1 155 162 52 ,4 116 5 2 , 5 - 71 ,0 1 1 7 - 1 5 6 71,1 • 157 163 5 ' 4 " 52 ,9 117 5 3 , 0 - 72 ,0 1 1 8 - 1 5 9 . 72,1 160 164 5 3 , 9 119 5 4 , 0 - 73 ,0 1 2 0 - 1 6 1 73,1 162 165 5 ' 5 " 54 ,4 120 54,5 - 73,5 1 2 1 - 1 6 2 73 ,6 163 166 • 54 ,9 121 5 5 , 0 - 74 ,0 1 2 2 - 1 6 3 74,1 164 167 5 5 , 9 123 5 6 , 0 - 75 ,0 1 2 4 - 1 6 5 75,1 166 168 5 ' 6 " 56 ,4 125 5 6 , 5 - 76 ,0 1 2 6 - 1 6 7 76,1 168 169 - 56 ,9 126 . 5 7 , 0 - 77 ,0 1 2 7 - 1 6 8 77,1 169 170 5 ' 7 " 57 ,9 127 5 8 , 0 - 78 ,0 128 - 1 72 78,1 173 171

• 58 ,4 129 5 8 , 5 - 7 9 , 0 1 3 0 - 1 7 4 79,1 175

172 58 ,9 130 5 9 , 0 - 8 0 , 0 131 - 176 80 ,1 177 173 5 ' 8 " 59 ,9 132 6 0 , 0 - 8 1 , 0 1 3 3 - 1 7 9 81 ,1 180 174 6 0 , 9 133 6 1 , 0 - 8 2 , 0 1 3 4 - 1 8 1 82 ,1 182 175 5 ' 9 " 61 ,4 136 6 1 , 5 - 8 3 , 0 1 3 7 - 1 8 3 83 ,1 184 176 6 1 , 9 137 ' 6 2 , 0 - 85;o 138 - 1 8 7 85 ,1 188 177 6 2 , 9 139 6 3 , 0 - 85 ,5 1 4 0 - 189 85 ,6 190 178 5 ' 1 0 " 63 ,4 140 6 3 , 5 - 8 6 , 0 141 - 1 9 0 86 ,1 191 179 6 3 , 9 141 6 4 , 0 - 86 ,5 1 4 2 : 191 8 6 , 7 192 180 5 '11 " 6 4 , 9 143 6 5 , 0 - 8 7 , 0 1 4 4 - 1 9 2 87 ,1 193 181 65 ,4 144 6 5 , 5 - 8 8 , 0 1 4 5 - 1 9 4 88 ,1 195 182 6 ' 0 " . 6 5 , 9 146 6 6 , 0 - 8 9 , 0 147 - 196 89,1 197

Adapte de': Gélinas, M.D., Dubost-Bélair, M., Bernier, P. et coll. Manuel de nutrition clinique, 2e éd. Montréal, Corporation professionnelle des diététistes du Québec, 1991.

423

A N N E X E 1

RECOMMANDATIONS DE GAIN DE POIDS

Les femmes qui donnent naissance, à un bébé en bonne santé ont des gains de poids variables. Cependant pour un m ê m e gain de poids, celles qui présentent un I M C faible avant la grossësse ont souvent un bébé plus petit (poids de naissance) que les femmes dont l ' I M C prégravide est plus élevé. À cet effet, les nouvelles lignes directrices sur la nutrition de la femme enceinte proposent une fourchette de gain de poids total pour chacune des catégories d ' I M C prégravide.

CATÉGORIE D'IMC FOURCHETTE DE GAINS DE POIDS RECOMMANDÉS

Ier t r imes t re 2e e t 3e t r imest res Total

kg Ib kg / semaine Ib / semaine kg Ib

< 2 0 1,0 à 3,5 2 à 8 0,5 1 1 2 , 5 - 1 8 , 0 2 8 - 4 0

20-27* 1,0 à 3,5 2 à 8 0 ,4 0 ,75 1 1 , 5 - 1 6 , 0 2 5 - 3 5

> 2 7 1,0 à 3,5 2 à 8 0 ,3 0,5 7 , 0 - 1 1 , 5 1 5 - 2 5

* C o m m e les recommandat ions d e gain d e poids pour cette catégorie d ' IMC prégravide sont basées sur les recommandat ions américaines relatives à une catégorie d 'IMC de 20 à 26, les recommandat ions canadiennes suggèrent q u e les femmes, ayant un IMC prégravide d e 27, devraient viser le gain de poids minimal d e la catégorie, c'est-à-dire un gain de poids de 11,5 kg.(25 Ib).

G A I N DE P O I D S LORS DES GROSSESSES GÉMELLAIRES

• I M C < 2 0 : pour les femmes de cette catégorie d ' I M C , mettre l'accent sur la prise de poids tout le long de la grossesse et il est préférable, à partir de la 20e- semaine de grossesse, que la femme prenne 0 ,8 kg (1,75 Ib) par semaine.

• I M C entre 20 -27 : les femmes de cette catégorie d ' I M C devraient gagner au total de 16 à .20 kg (35 à 4 5 Ib) et.viser un rythme d'augmentation pondérale d'environ 0 ,7 kg (1,5 Ib) par semaine durant les 2e et 3e trimestre.

Pour ce qui est des GROSSESSES TRIPLES O U plus, il existe peu de données sur le gain de poids mais il apparaît raisonnable que l'on vise un gain de poids plus élevé que dans le cas d 'une grossesse gémellaire.

Source : Santé Canada. Nutrition pour une grossesse en santé : lignes directrices nationales à l'intention des femmes en âge de procréer. Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada, . 1999.

424

A N N E X E 1

GUIDE ALIMENTAIRE CANADIEN

425

\ i S a n t é et Bien-être social Health and Welfare Canada Canada

Produits céréaliers Choisissez de préfé-rence des produits à grains entiers ou enrichis.

Canada

Légumes et fruits Choisissez plus souvent des légumes vert foncé ou orange et des fruits orange.

Produits laitiers Choisissez de préfé-rence des produits laitiers moins gras.

Viandes et substituts Choisissez de préférence viandes, volailles et poissons plus maigres et légumineuses.

®

P O U R M A N G E R S A I N E M E N T

À L ' I N T E N T I O N DES Q U A T R E A N S ET P L U S

Des quantités différentes pour des personnes différentes La quantité que vous devez choisir chaque jour dans les quatre groupes alimentaires et parmi les autres aliments varie selon l'âge, la taille, le sexe, le niveau d'activité; elle augmente durant la grossesse et l'allaitement. Le guide alimentaire propose un nombre plus ou moins grand de portions pour chaque groupe d'aliments. Ainsi, les enfants peuvent choisir les quantités les plus petites et les adolescents, les plus grandes. La plupart des gens peuvent choisir entre les deux.

Produits laitiers PORTIONS PAR JOUR Entants ( 4 à 9 a n s ) : 2 t 3 Jeunes (10 à 16sos) : 3 A 4 Adut tes :2à4 Femmes enceintes ou allaitant: 3 1 4

1 portion

Fromage

3 po x 1 po x i po 250 mL 5 0 8

W \ tasse

2 tranches 50 g

3/4 tasse

\ i" '

1 port ion

Poisson

1/3 à 2/3 Doïte 50 à 100 g

Viandes, volailles ou poissons 50 à 100 g 1 à 2 oeufs ^

1/3 tasse Beurre d'arachides 2 c. à table 30 mL

Autres aliments

D ' a u t r e s a l i m e n t s et b o i s s o n s q u i n e f o n t p a s p a r t i e d e s q u a t r e g r o u p e s p e u v e n t a u s s i a p p o r t e r s a v e u r e t p l a i s i r C e r t a i n s d e c e s a l i m e n t s o n t u n e t e n e u r p l u s é l e v é e e n g r a s o u e n é n e r g i e . C o n s o m m e z - l e s a v e c m o d é r a t i o n .

••WiCitf-JJ-t •• 1 Wf.

A' V »

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-1 .f.*

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W

L t ••

l ?:

Mangez bon, mangez bien. Bougez. Soyez bien dans votre peau. C'est ça la VITALIT'

© Ministre des Approvisionnements et Services Canada 1992 N' de cat. H39-252/1992F Toute modification est interdite. Peut être reproduit sans autonsation. ISBN 0-662-97564-2

A N N E X E 1

INTENSITÉ DU SUIVI INDIVIDUEL AVEC OU SANS INTERVENTION DE GROUPE

PRINSIP RÉSULTATS A T T E N D U S

RENCONTRE INDIVIDUELLE SANS INTERVENTION DE GROUPE

RENCONTRE DE GROUPE I SANS INTERVENTION DE GROUPE |

Visites Contact Visites Contact

PRÉNATAL < 20É sem. grossesse

POSTNATAL avec.suivi natal

10 q. 2 semaines

6 q. 3 semaines

0 - 3 mois 5

q. 2.5 semaines 5 3

-q. 4 semaines 3

3 mois - 2 ans 5 (minimum) 5 (minimum) 5 5

I l

POSTNATAL sans suivi

< natal

0 - 3 mois 0 - 6 mois |

POSTNATAL sans suivi

< natal

6 q. 2 semaines

— 6 4 POSTNATAL

sans suivi < natal

3 - 6 mois 6 mois - 2 ans

«M 1111*11 m 11 mi 1M m 11 fli 1 MU 1HH1IIH MU MM I Ml 11 in I Ml11IH Mill Mil 1IIJ1 Mil

4 q. 3 semaines

2 5 5

;


6 mois - 2 ans |


5 5

'III nil IIIII Hi II 11 11 ! II! Il 11 111! I I I 111 mi 11 M» 11 » 111 mi i MI 11 mi i m 11 m 11 m i min n 111 » 11 m 11 m i ni111 ni i nu i mi 111» 11 ni 11 mu mi i ni 11 ni' i nu :w i mini i un mi i imumii mi i m h m u mu n im uniimi

Adapté de : PRINSIP.résultats attendus, CLSC Vallée des Forts

58

N° DOSSIER.

DEMANDE ACCEPTEE •

SIGNATURE _

DEMANDE REFUSÉE • + référée à

DATE

PRI.M5IF IDENTIFICATION DES BESOINS a DE 1

N ° D O S S I E R .

N O M

C O N D I T I O N S D ' E X I S T E N C E

4 * T Y P E DE FAMILLE

Traditionnelle Recomposée Monoparentale Vit chez ses parents Vit seule Autre

• • • • •

+ vit avec conjoint depuis [ ] années + vit avec nouveau conjoint depuis [ ] années + vit seule avec ses enfants depuis [ ] années

P E R S O N N E S QUI HABITENT A V E C LA CLIENTE

Si conjoint : * âge [ ]

travail

autre

scolarité

études Q sécurité du revenu • assurance-emploi •

Autres personnes

prénom (seulement) age lien de parenté

•fr Total de personnes qui habitent le logement [ - ]

T Y P E DE LOGEMENT

* Nbr® de pièces [ ] Chambre pour bébé

Salubrité

Sécurité de l'environnement ;

Présence d'animaux domestiques (nbre et type) [ ]

Nbrede déménagements depuis les 2 dernières années [ ]

M O D E DE T R A N S P O R T

Automobile familiale • à pied • . transport en commun • automobile avec d'autres personnes •

autres .

R É S E A U SOCIAL (PROXIMITÉ/D1SPONIB1LITÉ/ACCESSIBILITÉ/QUALITÉ)

Parents • .fratrie • amie(e)s • autres ;

P E R S O N N E S À QUI ELLE D E M A N D E D E L'AIDE

Conjoint • parents • fratrie • amie(e)s • organismes •


N ° D O S S I E R .

NOM

MATERNITE ET PATERNITE

* PORTRAIT D E S G R O S S E S S E S

G P IVG F.C. M.-NÉ(S). CÉSAR.

IVG, F.C., M.-NÉ durant la dernière année oui • non •

Commentaires concernant les dernières grossesses

PORTRAIT D E S ENFANTS N É S VIVANTS

Prénom/sexe Date de naissance

* Nbre semaines grossesse

Gain de poids de grossesse

•fr Poids à la naissance

* Allaité Anomalie congénitale Maladie chronique, cancer et handicap physique Déficience et maladie mentale Né de l'union actuelle Confié en adoption Confié en famille d'accueil si oui, date Activités de groupe

G R O S S E S S E ACTUELLE ET ANTÉCÉDENTS DE SANTÉ

Perspectives natales + Gémellaire oui • non •

Triple oui • non •

Antécédents et état de santé Avant * Anémie oui • non • 4* Diabète oui • non • * HTA oui • non •

Problèmes de santé mentale oui • non •

l".enfent 2" enfant 3* enfant 4* enfant

oui • non • oui • non • oui • non • oui • non •



Planifiée

Acceptée

Depuis,la grossesse

oui • non •

oui • non •

oui • non •

oui • non • Type

oui • non •

oui • non •

Autres problèmes de santé

Antécédents familiaux pertinents

Problèmes de santé mentale oui • non • Type chez le conjoint

PRINSIP IDENTIFICATION DES BESOINS 3 DE 8

N° DOSSIER.

N O M

MATERNITÉ ET PATERNITÉ (suite)

Malaises actuels

Nausées oui • non •

Vomissements oui • non •

Constipation oui • non •

Inappétence oui • non •

Brûlures d'estomac oui • non •

Céphalées oui • non •

Saignements oui • non •

Oedème oui • non •

Fatigue extrême oui • non •

Autres

Prise de médicaments, suppléments alimentaires et produits naturels

P R O D U I T S prescrits non prescrits

MÉDICAMENTS

• • • • • • •

• • • • • • •

A U T R E S PRODUITS ( S U P P L É M E N T S ALIMENTAIRES, VITAMINES ET

MINÉRAUX, PRODUITS N A T U R E L S )

• • • • • • • • • •


N° DOSSIER.

NOM

HABITUDES DE VIE

Antérieures Depuis la g r o s s e s s e Intention de changement

» Tabac Non fumeuse • Fumeuse occasionnelle • Fumeuse régulière • N*8 moyen/jour [ 1

Fumée passive oui • non •

Non fumeuse • Fumeuse occasionnelle • Fumeuse régulière' • .N"™ moyen/jour [ ]

Fumée passive oui • non •

Alcool

Drogue oui • - non •

tvoe

oui • non •

tvoe

Caféine

Activité physique et loisirs

Sommeil

Alcool (conjoint)

Drogue (conjoint)

ALIMENTATION

HISTOIRE PONDÉRALE

£ Poids pré-gravide

4» Taille

INFÉRIEUR À 20 • 4 en dessous du poids-santé

I" I M C ENTRE 20 ET 27 • + poids-santé

•PLUS DE 27 • 4 au-dessus du poids-santé

4i Poids actuel Jf, Nbresem. [ ] Gain de poids + insuffisant • normal • élevé •

Histoire de rég imes ama ig r i ssan ts oui • non si ou i , spéci f iez :

Objectif de gain de poids de la cliente :


N ° DOSSIER .

NOM

ALIMENTATION

ALIMENTATION HABITUELLE

Goût particulier pour les ajiments Dégoût d'aliments

Avant la grossesse

Actuellement

Mode alimentaire particulier (ex. végétarisme) ; Particularités reliées à la religion ou à l'ethnie Allergie ou intolérance alimentaire Régime alimentaire thérapeutique (autre qu'amaigrissant) oui • non • si oui, spécifie

Personne responsable de l'achat des aliments Personne responsable de la préparation des repas Cliente sait cuisiner oui • non • Cliente aime cuisiner oui • non •

Changements alimentaires depuis le début de la grossesse :

4» Repas réguliers déjeuner dîner souper

* N"* de collations/jr [ ]

Sommaire de l'alimentation habituelle Nbra de portions

Produits céréaliers Fruits Légumes Lait Autres produits laitiers Viandes et substituts Autres aliments

toujours la plupart du temps rarement ou jamais • • • • • • • • •

ANALYSE DÉTAILLÉE DE LA SITUATION FINANCIÈRE T •

REVENU FAMILIAL MENSUEL (REPORTÉ DE LA PAGE 1 ) S O U R C E ( S ) DE REVENU

T O T A L ( A )

D É P E N S E S MENSUELLES IMPACT SUR LES FINS DE MOIS

Loyer Électricité/chauffage Téléphone . Alimentation Vêtements Loisirs Tabac Pension alimentaire du conjoint (s'il y a lieu) Dettes Autres TOTAL REVENU MANQUANT


N° DOSSIER.

NOM

P E R C E P T I O N D E L A G R O S S E S S E E T D E L A V I E F A M I L I A L E

En regard de(s) Cliente Conjoint

Premières réactions face à la g rossesse

Réact ions actuelles face à la grossesse

L 'accouchement

L'expérience avec de jeunes enfants

La relation avec ses enfants

La relation avec les enfants du conjoint

La relation avec le conjoint (sexualité)

4> L'allaitement

Intention d'allaiter oui • non •

Si non

Préparatifs pour la venue du bébé

So ins à donner à l'enfant ou aux enfants

Observations de l'intervenant-e

RECONNAISSANCE DE LA PATERNITÉ PAR LE PÈRE BIOLOGIQUE . oui • non •

V R é p o n d u p a r :

cliente • conjo in t •


N° DOSSIER.

NOM

E X P É R I E N C E S E T P R O J E T S

ANTÉCÉDENTS PSYCHOSOCIAUX ET EXPÉRIENCES MARQUANTES

Placement • oui • non • si oui, spécif iez

Famille dysfonctionnelle oui • non • si oui, spécif iez

Abus sexuel oui • non • si oui, spécif iez

Vio lence physique antérieure oui • non • si oui, spécif iez

Violence psychologique antérieure oui • non • si oui, spécif iez

* Vio lence physique actuelle oui • non • si oui, spécif iez

* Vio lence psychologique actuelle oui • non • si oui, spécif iez

Autres expér iences dans la famille

RESSOURCES PERSONNELLES DE LA CLIENTE

Forces potentielles de la cliente

* Capac i té d'utiliser son potentiel (stratégies utilisées)

MOYENS UTILISÉS POUR COMMUNIQUER, S'INFORMER ET SE DIVERTIR

TV/Radio/Vidéo

Journaux/Revues/Livres

Vois ines/Amies/Famil le. ;

Autres

PROJETS DE LA CLIENTE ET DE SA FAMILLE

Projets avant la grossesse (étude, retour au travail, etc.)

Démarches pour réaliser ces projets

Adaptation compte tenu de la grossesse

ENTREVUE RÉALISÉE EN PRÉSENCE DE LIEU

SIGNA TURE i : DA TE


N° DOSSIER.

NOM


S Y N T H È S E D E L ' I N T E R V E N A N T - E

B E S O I N S

E X P R I M E S P A R L A C L I E N T E P E R Ç U S P A R L ' I N T E R V E N A N T - E

R E S S O U R C E S E T P O T E N T I E L

D E L A C L I E N T E D E L A F A M I L L E E T D U R E S E A U

SIGNATURE DATE


N° DOSSIER

NOM


R É S U M É D E L A D I S C U S S I O N E N E Q U I P E

B E S O I N S D ' INFORMATION DE L A CL I ENTE D É V E L O P P E M E N T D ' H A B I L E T E S C H E Z L A CL IENTE

Besoins en regard de la santé physique

B e s o i n s e n r e g a r d d e la nutrition.

Besoins de nature psychosocia le

Besoins matériels et organisationnels

BESOIN PRIORITAIRE

C H O I X D E L ' I N T E R V E N A N T - E P R I V I L E G I E - E

PRIM5IP IDENTIFICATION DES BESOINS 2 DE 3

N° DOSSIER

NOM


N° DOSSIER

NOM

N° D'IDENTIFICATION

CLIENTE ET SA FAMILLE

Suivi prénatal • Suivi pos tna ta l • Date d ' a c c o u c h e m e n t

PRIM5IF

COLLECTE DE DONNÉES POUR FINS D'ÉVALUATION

CLIENTE P R I N S I P • CLIENTE O L O • N° identification CLIENTE P R I N S I P • CLIENTE O L O •

Semaines de grossesse [ ] Organisme référant

Date de naissance

c / /

année mois jour Lieu de naissance Lieu de naissance •

Statut immigrante • réfugiée • eh attente de statut de réfugiée •

Langue d'usage français • anglais • autre :

Occupation travail retrait préventif • sécurité du revenu • à la maison • aux études • congé sans solde • congé maladie • autre :

Scolarité

Revenu inférieur à 75 % du seuil de pauvreté oui • non •

Type de famille / traditionnelle • recomposée • monoparentale (avec enfants) • vit chez ses parents • vit seule • autre :

Âge du conjoint (s'il y a lieu) Total de personnes qui habitent le logement Nbre de pièces

t ] [ . ]

[ ] Grossesses antérieures G

P

IVG F.C. M.-NÉ(S) CÉSAR.

IVG - F.C. - M.-N. dernière année oui • non •

1 D E 2

Portrait des enfants nbre semaines grossesse poids à la naissance allaité

Ier enfant 2e enfant 3e enfant 4e enfant [ ] [ ] [ ] [ ]

Portrait des enfants nbre semaines grossesse poids à la naissance allaité oui • oui • oui • oui •

non • non • non • non • ••

Grossesse actuelle gémellaire

triple

oui • non oui • non •

Antécédents de santé

anémie

diabète

HTA

Avant Depuis ia grossesse

oui • oui • non • non •



Tabac non fumeuse fumeuse occasionnelle fumeuse régulière nbre moyen/jour

Habitudes antér ieures Depuis la grossesse • •

• • • •

[ ] I ]

Alimentation poids pré-gravide taille

poids actuel

repas réguliers

Nbre de collations/jour

Nbfe sem. de grossesse [ ]

Toujours La plupart du temps Rarement

déjeuner • • • dîner • • • souper • • •

[ 1

Intention d'allaiter oui • non • si nnn :

Violence physique actuelle

Violence psychologique actuelle

Capacité d'utiliser son potentiel

oui • non •

oui • non •







2 D E 2

FORMULAIRE POSTNATAL 0 - 2 MOIS

INFORMATIONS G É N É R A L E S |

Nbre total de semaines de grossesse [ 1

Gain de poids total durant la grossesse [ 1 kg ou [ l i b

Diabète ges tat ionnel oui G i . n o n

A n é m i e durant la grossesse oui G i n o n

Hypertension durant la grossesse oui Q i n o n Q z

Vomissements pern ic i eux oui n o n

Retard de croissance intra-utérin oui • ] n o n Q z ne sait pas O 3

M e n a c e de travail prématuré oui G i n o n Q 2 n e sait pas Û 3

Poids d u bébé [ ] .g o u [ ] l b

• poids d u 2 e bébé [ 1 g o u [ J l b

Sexe du bébé mascul in • ] f é m i n i n O 2

• sexe du 2 e bébé mascul in • ] f é m i n i n Qz-

Anomal ie congéni ta le oui • ? n o n • J

Allaitement à la sortie de l'hôpital oui G i n o n Hh

4 al laitement exc lus i f a l la i tement mixte D z

• si ou i , allaite encore à 2 m o i s oui • ] n o n Q z

4 al lai tement exc lus i f • ] a l la i tement mixte H z * rip.nuis 1 v m o t i f .

Hospitalisation

• durée lors de l 'accouchement . mère : bébé :

[ 1 jours [ ] jours (si différent)

• du bébé d e p u i s le c o n g é oui Q i n o n Q z

4 n b r e [ 1 d e f o i s / d u r é e totale! 1 jours

Visite à l 'urgence p o u r le bébé oui • ] n o n Û 2

4 n b r c [ ] d e fois

Statut tabagique a toujours f u m é G i

n'a jamais f u m é CI2

a arrêté durant la grossesse - n e f u m e p lus depui s CI3

a arrêté durant la grossesse - a r e c o m m e n c é CD4 v le bébé avait que l â g e [ ] |

FORMULAIRE POSTNATAL 6 MOIS

INFORMATIONS G É N É R A L E S

Al la i tement à 2 m o i s oui n o n G 2 (PASSEZ AU STATUT TABAGIQUE)

• si o u i , a l la i te e n c o r e à 6 m o i s ou i • ] + a l l a i t e m e n t e x c l u s i f • ] a l l a i t ement m i x t e G z n o n + d e p u i s

V mot i f

Statut t a b a g i q u e

S

a toujours f u m é Q i

n'a j a m a i s f u m é Û 2

a arrêté d u r a n t la g r o s s e s s e - n e f u m e p l u s d e p u i s

a arrêté d u r a n t la g r o s s e s s e et a r e c o m m e n c é avant q u e le b é b é ait 2 m o i s

a arrêté d u r a n t la g r o s s e s s e - a r e c o m m e n c é Q s après q u e le bébé ait e u 2 m o i s

V le b é b é avait q u e l â g e [ ]

V a c c i n a t i o n

Le b é b é a - t - i l r e ç u sa v a c c i n a t i o n :

• d e 2 m o i s ? o u i G i n o n Q 2

• d e 4 m o i s ? ou i G i n o n Q 2

• de 6 m o i s ? ou i • ] n o n G 2

D e p u i s l 'entrée d a n s le p r o g r a m m e , 1 a c l i ente a - t - e l l e é té v i c t i m e :

• d e v i o l e n c e p h y s i q u e ? ou i • ] n o n Q 2

• d e v i o l e n c e p s y c h o l o g i q u e 7 o u i • ] n o n H z

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guide d'utilisation des formulaires d'Évaluation du … · 2012. 12. 10. · guide...

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