Grossesse et cannabis

Angelina Darreye

Michèle Weil

Maïca Reichert

1er Octobre 2005

Grossesse et cannabis

La plante, son histoire, sa consommation, ses effets

Grossesse et cannabis : revue de la littérature

Grossesse et cannabis : la clinique

Le cannabis

Depuis des millénaires…du Tibet en Europe

Cannabis sativa :Variétés à fibresLe chanvre indien et le THC

Le cannabis : mode d’utilisation

Les feuilles séchées :FuméesLe bhang en Inde

La résine ou haschich ou shit

L’huile

ÉpidémiologieDrogues et dépendances OFDT 2005

¼ des Français : 11 millions en 2003

Drogue illicite la plus consommée en France, l’un des pays européen qui a le niveau d’usage le plus élevé.

Usagers réguliers : 850 000 (2%)

Usagers quotidiens : 450 000 (1%)

ÉpidémiologieDrogues et dépendances OFDT 2005

En1990, niveau d’expérimentation chez les jeunes adultes (18-44) = 18 %

En 2002 = 35%

D’abord chez les adolescents, la moitié des filles, les 2/3 des garçons à 18 ans

La clinique

L’ivresse cannabique :La duréeLe vécu affectifLes modifications sensoriellesLes perturbations cognitivesLa décompensation d’allure psychotiqueLes signes physiques

L’usage problématique

Troubles cognitifs Troubles de l’humeur Troubles anxieux Troubles des conduites alimentaires Tentatives de suicide Le comportement sexuel Le syndrome amotivationnel Problématique de schizophrénie

Grossesse et cannabis : revue de la littérature

Prévalence de la consommation de cannabis pendant la grossesse :

De 3% à 27% dans 6 études déclaratives

Chiffre d’environ 10% à 20% généralement admis

Sur les hormones et la fécondité ?

Pourquoi s’intéresser à ce problème:

Existence de récepteurs au THC de type CB1 présents au niveau du cerveau chez les rats et les humains ovaires,endomètre,testicules, canaux

déférents,vessie

1. Cannabinoid receptor localisation in brainProc.Natl.Acad.Sci.USA 87(1990)1932-36 M.Herkenham,AB Lynn,MD Little2 Marijuana and Medicine:the endocrine effects of cannabisAlter. Ther.Women’s Health 1 (1999)

Marijuana et fécondité

Baisse réversible des taux de FSH et LH (étude de l’OMS 1997)

Taux de testostérone plus faibles et diminution de la mobilité des spermatozoïdes si >20 joints/jour

Mendelsohn JH, Ellingboe J, Kuenle JC Pharmacol Ther 1978;207:611-17Effects of chronic marihuana use on integrated plasma testosterone and LH levels

Kolodny Rc, Masters WH,Kolodner RM N Engl J Med 1974;290:872-4Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marijuana use

Grossesse et Cannabis Sujet foisonnant recoupant les champs des

neurosciences,de la biologie du développement, de la neuroendocrinologie.

Nombreux articles dont certains très récents (septembre 2005)

Effets certains mais difficiles à chiffrer en clinique humaine

Etudes souvent contradictoires toujours pessimistes…

Difficile de corréler les séries avec des doses variées

Merci à E. Mazurier (GEGA)

Passage transplacentaire du THC……….OUI

Bonne solubilité lipidique des cannabinoïdes Passage facile de la barrière placentaire Présence de récepteurs CB1 au niveau du

placenta Présent en quelques minutes chez le fœtus Taux extrêmement variables selon les

auteurs de 10% à 100%

Abrams 1985, Bailey 1987,Hutchings 1989

Les endocannabinoïdes Présence de récepteurs CB1 dès le début

de la grossesse dans le cerveau fœtal Rôle très important et très fin d’inhibition

de l’excitation neuronale Inhibe l’action du Gaba Si trop de cannabis, frein important au

développement cérébral Altering Canabinoid signaling during developpement disrupts neuronal activity

C. Bernard, H GozlanProceedings of the National Academy of Sciences of the USA

2005,Vol102,n°26

Malformations congénitales et facteurs obstétricaux

Pas d’augmentation des malformations détectables à la naissance

Pas d’augmentation nette de la prématurité( si même groupe socio- économique)….

Influence des comorbidités ++++ tabac , alcool

*Zuckerman and allEffects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth

N Engl J Med 1989;320:762-768*Fried and all

Marijuana use during pregnancy and perinatal risk factorsAm J Obstet and Gynecol 1984;150:23-27

*Boram Park and allCannabis, Cannabinoids and reproduction

Prostaglandins, Leucotrienes and Essentian Fatty Acids 2004;70:189-197

Cannabis et retard de croissance in utero

Etudes controversées Effet du tabac difficile à séparer … Pas de différence avec les non exposés pour Fried,

Witter, English étude récente de Bada Discrète diminution des poids de naissance sans

aller à l’hypotrophie pour Fergusson et Zuckerman

*Zuckerman and all N Engl J Med 1989;320:762-768Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth

*EnglishDR,Hulse GK, Milne E and all Addiction 1997;92:1553-60Maternal cannabis use and birth weight : a meta analysis

*Bada HS, Das A, Bauer CR and all J Perinatol 2005, August 18Low Birth Weight and Preterm Birth attibutable to Prenatal Drug Exposure

Cannabis et timing de l’exposition….

Sur 519 enfants exposés: Diminution faible mais significative de la taille

néonatale pour exposition du premier trimestre Etude sur des avortements tardifs montrent diminution

taille fœtus exposés à 20 sem Augmentation discrète mais significative du poids

fœtal pour exposition fin de grossesse;

*Day N, Sambamoorthi U, Taylor P and allPrenatal Marijuana use and neonatal outcome

Neurotoxicol teratol 1991;13(3):329-34*Hurd YL,Wang X,AndersonV and all

Marijuana impairs growth in mid-gestation fetusesNeurotoxicolTeratol 2005;27:221-9

Cannabis et accouchement

Tout dépend du moment de l’exposition

Effet du cannabis sur le muscle lisse

étude de 41 femmes sur une population de 313 Plus de travail dystocique 43% versus 35% Plus de travail précipité: 13% versus 8% Plus de liquide méconiaux:17% versus 13%

*Drug Alcohol Depend 1983;11:359-66 Greenland S and allThe effect of marijuana use during pregnancy

:a study in a low risk delivering population*Neurobehav Toxicol Teratol 1982;4:447-50 Greenland S and all

Effects of Marijuana on human pregnancy,labor, delivery

Le nouveau-né Pas de véritable syndrome de sevrage mais

Augmentation des trémulations et de l’irritabilité

Troubles du sommeil:augmentation des réveils

Troubles pouvant persister un mois: trémulations,pleurs faibles, diminution de la réponse visuelle au stimuli lumineux

*Scher MS,Richardson GA, Coble PA Pediatr Res 1988;24:101-5The effect of prenatal alcoholand marijuana exposure:disturbances in neonatal

Sleep cycling and arousal*Fried PA Drug Alcohol Depend 1980;6:415-24

Marijuana use by Pregnant women:neurobehavioural effects in neonate

L’allaitement maternel

Présence de THC dans le lait maternel (liposoluble)

Peu de données dans la littérature Taux variables selon la quantité et

surtout le moment de l’inhalation par rapport à la tétée

Pas de contrindication mais l’allaitement utilisé pour diminution des doses!!

Alimentation du nouveau-né et endocannabinoïdes.

Présence d’endocannabinoïdes dans le lait maternel et le cerveau du nouveau né

Rôle dans la mise en place du réflexe de succion et la régulation de l’apport énergétique au niveau du système limbique ( plaisir ), de l’hypothalamus et du tronc cérébral(intégration), de l’intestin et du tissu adipeux.

Peut-être piste thérapeutique pour les enfants qui n’ont pas une croissance normale

Endocannabinoîdes and food intake:newborn suckling and appetite regulation in adulthood

Fride E, Bregman T, Kirkham TC Exp Biol Med 2005;230:224-34

Cannabis et mort subite du nouveau-né

Action délétère du tabac reconnue Analyse cas - témoin en Nouvelle Zélande

sur 393 cas versus 1592 témoins en tenant compte de l’ethnie et du tabac:Risque de MSN multiplié par 2,23 (OR)95% CI entre 1,39 et 3,57

Acta Pediatr 2001;90:57-60 Scragg RK and allMaternal Cannabis use in the sudden infant death syndrome

Croissance de l’enfant

Effet sur la croissance de la naissance au début de l’adolescence: pas de répercussion staturo-pondérale sauf sur la mesure du périmètre cranien qui est toujours diminué et atteint la signification statistique à 10 ans pour les expositions fortes (135 enfants, Fried)

Pas de répercussion pour Day sur 593 enfants Pour Cornelius, diminution de la taille à 6ans (345

enfants) si exposition 2ème trimestre grossesse

Fried PA and all Neurotoxicol Teratol 1999;21:513-25Growth frombirth to early adolscence in offspring prenatally exposed to cigarettes

and marijuanaDay NL, Richardson GA, Dena D Alcohol ClIn Exp Res 1994;18:786-94

Alcohol,Marijuana and Tobacoo effects of prenatal exposure on offspring growth and morphology at age 6

Cornelius MD,Goldschmidt L, Day NL Neurotoxicol Teratol 2002;24:703-10 Alcohol,Marijuana and tobacco use among pregnant teenagers: 6 years follow up

Troubles du comportement chez l’enfant

A 3 ans augmentation des épisodes de réveil nocturne et d’insomnie sur 28 enfants pour Dahl

Pour Hayes pas de différence à 4 et 5 ans pour 50 enfants

Pour Goldschmidt augmentation de l’hyperactivité, impulsivité et inattention chez 593 enfants défavorisés exposés

Dahl RE, Scher MS, Williamson and all Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:145A longitunidal study of prenatal marijuana use on sleep at age 3.

*Hayes JS, Lampart R, Dreher MC West Indian Med J 1991;40:120-3Five year Follow up of rural Jamaican children whose mothers used marijuana

During Pregnancy*Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA Neurotoxicol Teratol 2000;22:325-36

Effects of prenatal marijuana exposure on child behaviour at 10

Troubles cognitifs chez le petit enfant

Pas de différence jusqu’à 3 ans

A partir de 4 ans,chez les enfants exposés apparition de troubles de la verbalisation et de la mémoire chez des enfants d’intelligence normale:atteinte des fonctions du lobe préfrontal

*Fried PA Arch Toxicol Suppl 1995;17:233-60Prenatal exposure tomarijuana and tobacco:effects and an attempt at synthesis

*NolandJS, Singer LT, Short EJ Neuroltoxicol teratol 2005;27:429-38Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers

Développement cognitif à 10 ans

Pour Fried pas d’effet sur le QI global mais abstraction visuelle et attention touchées (135 enfants)

Pour Goldschmidt ,cannabis Ier trimestre:plus d’anxiété et de dépression, résultats moins bons en calcul,lecture, compréhension

Pour Goldschmidt,cannabis 2ème trimestre échec scolaire multiplié par deux

*Fried PA, Smith AM Neurotoxicol teratol 2001;21:1-11A litterature review on the consequences of prenatal marijuana exposure:

Deficiency in aspects of executive fonction*Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD Neurotoxicol and teratol 2004;26:521

Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10

Et l’adolescent…….

A 13 ans et plus, diminution des performances des taches nécessitant des fonctions exécutives sur 135 enfants (Fried)

Fried PA, Watkinson B, Gray R Neurotoxicol Teratol 2003;25:427-36Differential aspects of cognitive functionning in 13-16 prenatally expose

to marijuana and cigarettes

En conclusion

Période néonatale peu bruyante Discrets troubles du sommeil Peu de répercussions sur la croissance Cerveau: trouble du comportement et troubles

cognitifs variables selon l’intensité de l’exposition et peut-être le moment précis de la grossesse

Etudes sur les endocannabinoïdes passionnantes et prometteuses

Problème des co-toxicomanies……

Grossesse et cannabis : la clinique

Depuis 2002 : 151 femmes prises en charge

En 2004 : 16 / 39 femmes (40 %) annoncent fumer du cannabis dont :1 isolément12 + opiacées2 + opiacées+ bzd 1 + opiacées+ bzd + cocaïne

En 2005

Sur 53 Patientes : 11 (20 %) Opiacées +cannabis : 2Opiacées +cannabis+ bzd : 1Opiacées +cannabis+ alcool : 1Opiacées +cannabis+ alcool+ BZD : 1

Cannabis-tabac seul : 6Dt 3 usages problématiques + dépendance

Comment arrivent elles ?

Réseau

Consultation de sevrage tabagiqueLien fort tabac-cannabis

Consultation obstétricale

Prise en charge : pourquoi en parler ?

Comme pour autres SPA

inquiète, parfois culpabiliséepressions multiples de leur environnementcraintive de la stigmatisation mais soulagée

d’être accompagnée

Evaluer les risques pour la femme, pour l’enfantInformer des risques et les prévenir si

possible

Prise en charge : pourquoi en parler ?

Parler de la consommation des SPA est indispensable pour adapter la prise en charge de la grossesse, et des conduites addictives, informer et soigner

Evaluer la situation psycho-sociale familiale les objectifs sont la prévention des risques

et le soin de la mère et de l’enfant

Proposer orientations vers professionnels spécialisés et prise en charge multidisciplinaire

Prise en charge : comment en parler ?

En écoutant : interrogations, inquiétudes, demandes, perception des aspects négatifs et positifs de la prise de drogues

éviter le jugement, le rejet, la fascination, la banalisation

Proposer une aide et suggérer la possibilité d’une alliance thérapeutique durant la grossesse

Prise en charge

Lister les SPA : cannabis, opiacés cocaïne, ecstasy, LSD, et autres sans oublier les BZD, l’alcool et le tabac

Le mode d’usage: inhalation, sniff, injection, ingestion

Quantifier la prise journalière

Prise en charge

Le type d’usage conditionne les orientations: Occasionnel qui n’entraine pas de dommage

pour la femme Nocif ou abusif : consommation répétée et

souvent excessive qui entraine des dommages sanitaires et/ou sociaux

L’usage à risque :les polyconsommations, la recherche de la défonce, consommation au cours de taches nécessitant maîtrise psychomotrice, la perte de contrôle, la prise de risque infectieux

Dépendance

Prise en charge

Retracer l’histoire de l’usage du cannabis

Evaluer les consommations actuelles

Histoire obstétricale et place de la grossesse

Cas cliniques Madame J:

31ans , consomme depuis 7ans, 4 à 6 joints /j, suite à IVG tardive , état dépressif depuis 1998

Antct obst ++ : 3 FC tardives, 1 GEU, 1 AN en 2001 et 2 FC tardive à 20 SA

Conso actuelle : 6 joints / j, du matin au soir Prise de cs de sa dépendance, isolement social,campagne TV Hospitalisation en maternité 1 semaine à 20SA avec :

• Prise en charge dépendance • Surveillance fœtale• Bilan général (TTT hyperthyroïdie)• PEC psychothérapeutique, diététique et social

Arrêt conso cannabis+ tabac, conjoint aussi AN à41 SA d’une petite fille de 3000g qu’elle allaite

Cas cliniques Madame B

Adressée par Cs obst en 28 SA, compagnon fume ++

Inquiétudes / effets fœtaux + inquiète par tabac, fume joints pour éviter

tabac, recherche effets sédatifsOrientations proposée mais refusées,

accepte diminution à 1à 2 joints / JSuivi SIG pour croissance fœtaleAN à 39 SA, garçon, 2920g, allaite

Cas cliniquesMadame C Suivi CHU, évoque consommation épisodique en

Cs à 31 SA+ hypotrophie foetale Très réticente à rencontre Conso depuis 5 ans , fume du matin au soir,

isolement familial et social, Entretien /dépendance, grossesse… PEC SIG+ PMI à domicile 2eme rencontre +2 appels téléphoniques AN

Prise en charge Evaluation consommation +

vulnérabilité psycho-social

Proposition orientations en fonction des besoins + aide au sevrage tabagique

Suivi de grossesse renforcé :Échographie, RCF, Cs Obs

En conclusion Pas de lien de causalité entre consommation

cannabis et complications obstétricales hormis celles déjà mises en évidence / tabac (souvent sous estimé)

« profiter » de la grossesse pour proposer un accès aux soins et des orientations spécialisées

Femmes en situation de dépendance très souvent en grande vulnérabilité psycho-sociale

Tous le sens de travail en réseau, multidisciplinarité, souplesse et cohérence