grille de recueil et consignes de remplissage

Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Grille de recueil et consignes de remplissage

Thème Psychiatrie et santé mentale

(PSY) Périmètre « hospitalisation à temps plein »

Campagne IQSS 2021

Les modifications apportées à ce document concernent uniquement les consignes de remplissage des questions ADD_5 et ADD_5_1. Ces questions ne sont pas prises en compte dans le calcul de l’indicateur « Evaluation et prise en charge des addictions chez les patients adultes ».

[email protected] Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (DAQSS) Service Évaluation et Outils pour la qualité et la sécurité des soins (EvOQSS)

Version : juin 2021

Janvier 2021

HAS/DAQSS/EvOQSS - Psychiatrie et Santé mentale (PSY) - périmètre 2/38 V.06/2021 “hospitalisation à temps plein” Grille de recueil et consignes de remplissage

Informations communes

Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Identification : structure FINESS N° FINESS Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P. RS_FINESS Raison sociale de l'établissement

enquêté Texte libre Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P.

Identification : niveau interne à la structure DPA_3 Caractéristique de l’établissement O Etablissement spécia-

lisé en santé mentale O Service de psychiatrie

Cocher « Etablissement spécialisé en santé mentale » si l’établissement a uniquement une activité de santé mentale. Cocher « Service de psychiatrie » dans le cas d’un service(s) au sein d’un établissement avec d’autres activités que la santé mentale.

Service Service (ou pôle) Code alphanumérique comportant au maximum 5 caractères (saisie non obligatoire). Li-brement créé par l’établissement.

Identification : date de saisie et tirage au sort D_Saisie Date de la saisie (JJ/MM/AAAA) / / Cette information est recueillie automatiquement.

Format jour / mois / année. NumTAS Numéro du tirage au sort Cette information est recueillie automatiquement. Identification : caractéristiques du séjour d’hospitalisation à temps plein Age Age du patient Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P.

Il s’agit de l’âge du patient au début de la 1ère séquence du séjour. Si Age ≥ 18 ans, la saisie est activée pour l’ensemble des indicateurs. Si Age < 18 ans : Exclusion du dossier pour les indicateurs « Evaluation cardio-vasculaire et métabo-

lique chez les patients adultes », « Evaluation gastro-intestinale chez les patients adultes » et « Evaluation et prise en charge des addictons chez les patients adultes. Ouverture d’un dossier de réserve ;

La saisie est activée pour les indicateurs « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » et « Evaluation et prise en charge de la douleur somatique ».

Sexe Sexe du patient 1. Masculin 2. Féminin

Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P.

Diag Troubles mentaux et du comporte-ment : diagnostic principal CIM-10

Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P. Il s’agit du code commençant par F (quelle que soit son extension) de la CIM-10 quand il figure dans la 1ère séquence du séjour en diagnostic principal (DP).

D_Finsej Date de fin du séjour temps plein. / / Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P. Format jour / mois / année.

DureeSej Durée du séjour d'hospitalisation à temps plein (JJ)

Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P. Format jour.

HAS/DAQSS/SEvOQSS - Psychiatrie et Santé mentale (PSY) - périmètre 3/38 V.06/2021 “hospitalisation à temps plein” - Grille de recueil et consignes de remplissage

Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Identification : caractéristiques du dossier à analyser DPA_13 Dossier O 1. Retrouvé et analysable

O 2. Retrouvé avec incohérence PMSI O 3. Dossier retrouvé mais le pa-tient ne souhaite pas que les don-nées le concernant soient exploi-tées O 4. Dossier non retrouvé O 5. Patient sorti contre avis médi-cal ou fugue

Cocher « Retrouvé et analysable » si le dossier peut être analysé. Dans les autres cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier. Cocher « Retrouvé avec incohérence PMSI » dans les cas suivants : Séjour < 8 jours ; Séjour autre qu’en hospitalisation temps plein ; Date de début de séjour est antérieure au 1 Février 2019 ET/OU date de fin de sé-

jour est postérieure au 30 Novembre 2019 ; Séjour précédé ET/OU suivi par une hospitalisation à temps plein en activité PSY

dans les 30 jours. Cocher « Dossier retrouvé mais le patient ne souhaite pas que les données le concernant soient exploitées » s’il est explicitement mentionné dans le dossier que le patient ne sou-haite pas que les données le concernant soient exploitées à des fins autres que sa prise en charge. Cocher « Dossier non retrouvé » si le dossier n’est pas retrouvé. Cocher « Patient sorti contre avis médical ou fugue » s’il est explicitement mentionné dans le dossier que le patient est sorti contre avis médical ou a fugué. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour ce dossier.

DINFORMATISE Dossier informatisé O 1. Oui O 2. Non O 3. Partiellement

Préciser le degré d’informatisation du dossier. Cocher « Oui » si le dossier est entièrement informatisé. Cocher « Non » si le dossier n’est pas informatisé. Cocher « Partiellement » si une partie du dossier est informatisée. Remarque Le dossier patient informatisé est une des composantes d’un système d’information en réseaux. C’est un dossier sans papier.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Si informatisation partielle, préciser le (les) élément(s) informatisé(s) : Concernant l’informatisation, la modalité cochée pour le premier dossier saisi le sera auto-

matiquement par défaut pour tous les dossiers suivants. Pour les dossiers suivants, en cas de changement, n’oubliez pas de cocher la modalité d’informatisation correspondante au dossier analysé.

DINF_OBS_MED Observations médicales O 1. Oui O 0. Non

DINF_RES_EXAM Résultats des examens com-plémentaires

O 1. Oui O 2. Non O 3. Non applicable

DINF_PRESCR_MED Prescriptions médicamen-teuses

O 1. Oui O 0. Non

DINF_LETTRE_LIAISON Lettre de liaison remise à la sortie

O 1. Oui O 0. Non

DINF_DOSSIER_SOINS Dossier de soins O 1. Oui O 0. Non

DINF_TRAVSOCIO Dossier des travailleurs so-ciaux

O 1. Oui O 2. Non O 3. Non applicable

DINF_PSY Dossier des psychologues O 1. Oui O 2. Non O 3. Non applicable

MED_TT Le patient a déclaré un méde-cin traitant

O 1. Oui O 2. Non O 3. Ne sait pas

L’information sur le médecin traitant déclaré est à rechercher dans le dossier du patient. Cocher « Oui » s’il est retrouvé une trace d’un médecin traitant déclaré dans le dossier du patient. Cocher « Non » s’il est tracé dans le dossier du patient que le patient n’a pas de médecin traitant déclaré. Cocher « Ne sait pas » si aucune information sur un médecin traitant déclaré n’est retrou-vée ou si cette information est illisible. Exemples : le médecin traitant peut être le médecin généraliste, le pédiatre, le gynéco-logue, le psychiatre, le gériatre …


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Information complémentaire (critère d’exclusion spécifique pour l’indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie ») DPA_Sortie Le patient est sorti à domicile O 1. Oui

O 0. Non (exclusion de l’indicateur QLS)

Cette information est recueillie automatiquement à partir du RIM-P. Si le patient est sorti à domicile, la saisie est activée pour l’ensemble des indicateurs. Si le patient n’est pas sorti à domicile : Exclusion du dossier pour l’indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie ». Ou-

verture d’un dossier de réserve ; La saisie est activée pour les indicateurs « Evaluation et prise en charge de la douleur

somatique », « Evaluation cardio-vasculaire et métabolique chez les patients adultes », « Evaluation gastro-intestinale chez les patients adultes » et « Evaluation et prise en charge des addictons chez les patients adultes ».


Grille de recueil et consignes de remplissage de l’indicateur « Qualité de la lettre de liaison à la sortie » version 2021

La saisie est activée pour cet indicateur uniquement si le patient est sorti à domicile pour le dossier correspondant (cf. question « DPA_Sortie »).

Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLS_1 Lettre de liaison à la sortie

retrouvée

O 1. Oui O 0. Non

La lettre de liaison est tout document rédigé le jour de la sortie d’un séjour hospitalier, ayant pour voca-tion d’être remis au patient. Elle synthétise la prise en charge, les points de vigilance et de suivi et les changements thérapeutiques au cours du séjour. Elle doit favoriser la continuité des soins et assurer la transmission des informations au patient et au médecin traitant. (cf. décret 2016 sur la lettre de liaison à la sortie). Cocher « Oui », si une lettre de liaison à la sortie est retrouvée dans le dossier du patient. Cocher « Non », si aucune lettre de liaison n’est retrouvée à la sortie dans le dossier du patient. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour l’indicateur QLS. Précisions : dans le cas d’un séjour en pédopsychiatrie, le carnet de santé peut être accepté comme lettre de liaison. Il convient de retrouver une copie de la partie concernée du carnet de santé dans le dossier patient, et les éléments doivent être envoyés au médecin traitant. Remarque : une ordonnance de sortie, une fiche de liaison infirmière ne sont pas considérées comme une lettre de liaison.

QLS_2 Lettre de liaison datée

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », si une date est indiquée dans la lettre de liaison à la sortie. Précision : Pour les lettres de liaison non informatisées, il s'agit de la date de rédaction indiquée dans la lettre de liaison (antérieure ou datée du jour de la remise). Pour les lettres de liaison informatisées, la date rete-nue est la date de validation (dernière mise à jour) en vue d’une édition le jour de la sortie. Cocher « Non », si aucune date n’est retrouvée dans la lettre de liaison à la sortie ou lorsque l’informa-tion est illisible. Dans ce cas, la saisie des données est terminée pour l’indicateur QLS.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLS_2_1 Si Oui, noter cette date

(JJ/MM/AAAA) / / Répondre à cette question uniquement si la réponse « Oui » a été cochée à la question QLS_2.

Saisir la date au format JJ/MM/AAAA Précisions : Si plusieurs documents sont datés du jour de la sortie, mais qu’aucun n’a été remis au patient,

l’évaluateur sélectionnera le plus complet ; Si plusieurs documents sont datés du jour de la sortie et remis au patient, l’évaluateur sélectionnera

le plus complet. Remarques : Si la date indiquée dans la lettre de liaison est postérieure à la date de sortie, la saisie des données

est terminée pour l’indicateur QLS ; Si la date est antérieure à la sortie, elle sera ramenée systématiquement à la sortie.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Les questions QLS_3 à QLSunique sont activées si et seulement si QLS_1 = 1. Oui ET QLS_2 = 1. Oui ET QLS_2_1 ≤ D_Finsej.

QLS_3 Remise au patient de la lettre de liaison à la sortie tracée

O 1. Oui O 0. Non

Une lettre de liaison est remise au patient par le médecin ou un des membres de l’équipe de soins. Cocher « Oui », si une mention de la remise de la lettre de liaison au patient à la sortie est retrouvée dans le dossier du patient et/ou la lettre de liaison. Cocher « Non », si aucune mention de la remise de la lettre de liaison au patient à la sortie n’est retrou-vée dans le dossier du patient et/ou la lettre de liaison ou si l'information est illisible. Remarques : Il s’agit de rechercher une trace de la remise de la lettre de liaison au patient ou à son représentant

légal (parent ou personne ayant l’autorité parentale de mineur ou tuteur d’un adulte sous tutelle) ou à la personne de confiance* ;

Elle est recherchée dans la lettre de liaison ou dans le dossier du patient ; Les termes « remis au patient », « remis à Mr. / Mme X », « à remettre au patient » avec la case

correspondante cochée, … sont acceptés, ainsi que la signature du patient sur une copie du docu-ment attestant sa remise ;

Les modalités de remise peuvent être la remise en main propre au patient ou bien la lettre de liai-son versée dans son dossier médical personnalisé (DMP) ou via une application smartphone (télé-phone mobile, écran tactile, ordinateur portable du patient…) ;

Concernant les patients détenus : la lettre devra être dépourvue d’informations d’ordre spatio-tem-porel afin de prévenir le risque de planification d’évasion ou de tout autre incident, conformément aux dispositions du code de procédure pénale, de la circulaire du 18 novembre 2004 et du Guide méthodologique « Prise en charge sanitaire des PPSMJ » ;

Concernant les patients mineurs, la sortie d’hospitalisation d’un patient mineur, en l’absence des titulaires de l’autorité parentale, ne peut être réalisée que par une personne tiers disposant d’un for-mulaire d’autorisation des titulaires de l’autorité parentale préalablement rempli. Dans le cadre de cette sortie, est remise à l’accompagnant disposant d’une telle autorisation, la lettre de liaison (ainsi que tous les autres documents nécessaires à la sortie du patient). Selon le degré de maturité du patient mineur, à partir de 16 ans, la lettre de liaison peut lui être directement remise et l’informa-tion sur le contenu de cette lettre directement délivrée.

(*Cf. Décret n° 2016-1395 du 18 octobre 2016 fixant les conditions dans lesquelles est donnée l'infor-mation sur le droit de désigner la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.)

QLS_3_1 Si non, refus tracé du pa-tient de recevoir sa lettre de liaison

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », s’il est tracé dans le dossier que le patient a refusé de recevoir sa lettre de liaison. Cocher « Non », si aucune trace du refus du patient n’est retrouvée dans le dossier ou si l’information est illisible.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLS_3_1_1 Si non, autre justification

de la non remise au pa-tient de sa lettre de liaison tracée

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », si la non remise de la lettre de liaison est justifiée : Soit par des motifs médicaux ou légaux ; Soit dûment justifié par l’établissement. Cette justification doit être tracée dans le dossier du patient. Cocher « Non », si aucune justification de la non remise de la lettre de liaison au patient n’est tracée dans le dossier du patient ou lorsque l’information est illisible.

QLS_EMT_1 Envoi de la lettre de liai-son au médecin traitant tracé

O 1. Oui O 0. Non

Répondre à cette question uniquement si la réponse « Oui » a été cochée à la question MED_TT. Cocher « Oui », s’il est tracé dans le dossier du patient que la lettre de liaison a été envoyée au méde-cin traitant. Cocher « Non », si aucune trace de l’envoi de la lettre de liaison au médecin traitant n’est retrouvée dans le dossier du patient ou lorsque l’information est illisible.

QLS_EMT_1_1 Si oui, l’envoi est daté du jour de la sortie

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », si la date d’envoi correspond au jour de la sortie. Cocher « Non », si la date d’envoi n’est pas celle du jour de la sortie, ou lorsque l’information est illi-sible.

QLS_EMT_1_2 Si pas d’envoi, refus tracé du patient que soit adres-sée la lettre de liaison à son médecin traitant

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », s’il est tracé dans le dossier que le patient refuse l’envoi de la lettre de liaison à son médecin traitant. Cocher « Non », si aucune trace du refus du patient n’est retrouvée dans le dossier du patient et/ou si l’information est illisible.

Retrouve-t-on les éléments suivants tracés dans la lettre de liaison à la sortie ? QLS_4 Identification du médecin

traitant O 1. Oui O 0. Non

Répondre à cette question uniquement si la réponse « Oui » a été cochée à la question MED_TT. Cocher « Oui », si l’identification du médecin traitant est retrouvée de façon lisible dans la lettre de liai-son à la sortie. Il s’agit du nom ET de l’adresse (postale ou électronique). L’adresse (postale ou électro-nique) peut également être recherchée dans le dossier du patient. Cocher « Non », si au moins un des éléments est manquant dans la lettre de liaison à la sortie ou lors-que l’information est illisible. Remarques : Quel que soit le type de prise en charge et les intervenants, le médecin traitant est destinataire de la lettre de liaison, dans le respect des dispositions des articles L.1110-4 et L.1111-2 : L’identification du médecin traitant dans la lettre de liaison est obligatoire même si le médecin qui

suit le patient dans l’établissement est son médecin traitant.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLS_4_bis Identification d’un méde-

cin destinataire autre que le médecin traitant Cette question n’entre pas dans le calcul du score.

O 1. Oui O 0. Non

Cette question est obligatoire, mais elle n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information complémentaire. Répondre à cette question uniquement si la réponse « Oui » a été cochée à la question MED_TT. Cocher « Oui », lorsque l’identification d’un médecin autre que celle du médecin traitant est retrouvée de façon lisible dans la lettre de liaison à la sortie. Il s’agit du nom ET de l’adresse (postale ou électro-nique). L’adresse (postale ou électronique) peut être recherchée dans le dossier du patient. Cocher « Non », si au moins un des éléments est manquant dans la lettre de liaison à la sortie ou lors-que l’information est illisible.

Identification du patient dans la lettre de liaison : QLS_5_1 Nom de naissance O 1. Oui

O 0. Non Pour chacun des quatre éléments d’identification suivants : Nom de naissance (QLS 5_1) ; Prénom (QLS 5_2) ; Date de naissance (QLS 5_3) ; Sexe (QLS 5_4). Cocher « Oui », lorsque l’élément est retrouvé dans la lettre de liaison à la sortie. Cocher « Non », lorsque l’élément n’est pas retrouvé dans la lettre de liaison à la sortie ou lorsqu’il est illisible. Remarques : Il convient de cocher « Oui » à la question QLS_5_1 uniquement si le nom de naissance est re-

trouvé, quel que soit le sexe (ex. la mention Robert Dupont, né Dupont, est acceptée) ; Le nom de mariage et le nom d’usage ne peuvent pas se substituer au nom de naissance ; L’âge n’est pas accepté à la place de la date de naissance ; Pour le sexe, seules les mentions « masculin/féminin » ou « M/F » sont acceptées.

QLS_5_2 Prénom O 1. Oui O 0. Non

QLS_5_3 Date de naissance O 1. Oui O 0. Non

QLS_5_4 Sexe O 1. Oui O 0. Non

QLS_6 Date d’entrée et date de sortie

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », lorsqu’une référence aux dates du séjour est retrouvée dans la lettre de liaison à la sor-tie : date d’entrée ET date de sortie. Cocher « Non », lorsqu’il manque au moins une des deux dates du séjour dans la lettre de liaison à la sortie ou lorsque l’information est illisible.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLS_7 Identification du signataire

de la lettre de liaison O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », si on retrouve, dans la lettre de liaison à la sortie, de façon lisible, l’identité du signa-taire (nom ET service ET hôpital) ET ses coordonnées (adresse (postale ou mail) ou téléphone). Cocher « Non », si au moins une des informations exigées est manquante ou illisible dans la lettre de liaison à la sortie (identité et/ou coordonnées). Remarques : Il convient de retrouver l’identité d’au moins un signataire de la lettre de liaison à la sortie ; La lettre de liaison peut être rédigée de façon collégiale par l’équipe de soins ; Un interne en médecine du service travaillant dans le service peut être accepté comme signataire

de la lettre de liaison à la sortie ; Les signatures électroniques sont également autorisées : en cas d’informatisation de la lettre de

liaison, l’identifiant et/ou le mot de passe permettant la connexion du signataire remplace(nt) sa si-gnature ;

Il est possible d'accepter le téléphone de l'hôpital à la place du téléphone du médecin. Cependant, il convient de retrouver le mail du médecin car il est nécessaire de pouvoir contacter le (les) méde-cin(s) ayant pris en charge le patient dans le service.

Retrouve-t-on les éléments médicaux suivants tracés dans la lettre de liaison à la sortie :

QLS_9 Motif d’hospitalisation O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », lorsque le motif d’hospitalisation est retrouvé dans la lettre de liaison à la sortie. Cocher « Non », lorsque l’information n’est pas retrouvée dans la lettre de liaison à la sortie ou lorsqu’elle est illisible. Précision : Il s’agit de la (des) raison(s) pour laquelle (lesquelles) le patient a été hospitalisé.

QLS_10_3 Synthèse médicale du sé-jour

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », lorsqu’une synthèse médicale du séjour est retrouvée dans la lettre de liaison à la sor-tie ET qu’elle mentionne le cas échéant, un ou plusieurs des quatre éléments suivants dès lors qu’ils sont retrouvés dans le dossier analysé : Evénements indésirables associés aux soins ; Portage ou identification de micro-organismes multi-résistants ou émergents ; Administration de produits sanguins ou dérivés du sang ; Pose d'un dispositif médical implantable. Précision : les éléments attendus dans la synthèse médicale de séjour sont précisés dans l'encadré à la suite des consignes de l'indicateur QLS. Cocher « Non », lorsqu’il n’y a pas de synthèse médicale dans la lettre de liaison à la sortie OU lorsqu’elle est illisible OU si la synthèse médicale ne comporte pas la mention d’un ou plusieurs des 4 éléments suivants malgré leur présence dans le dossier analysé (évènements indésirables associés aux soins, portage ou identification de micro-organismes multi-résistants ou émergents, administration de produits sanguins ou dérivés du sang et/ou pose d'un dispositif médical implantable).


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLS_12

Résultat(s) ou conclu-sion(s) d’acte(s) tech-nique(s) ou examen(s) complémentaire(s) réa-lisé(s) pendant l’hospitali-sation

O 1. Oui O 2. Non O 3. Mention d’absence d’acte/examen réalisé O 4. Mention de résultats en attente

Cocher « Oui », lorsqu’on retrouve au minimum une conclusion ou une information concernant le(s) acte(s) technique(s) ou le(s) examen(s) complémentaire(s) réalisés pendant l’hospitalisation dans la lettre de liaison à la sortie. Il peut s’agir d’établissements présentant des conclusions pour certains exa-mens et des résultats en attente pour d’autres. Cocher « Non », lorsqu’on ne retrouve pas de conclusion ou d’information concernant le(s) acte(s) tech-nique(s) ou le(s) examen(s) complémentaire(s) réalisé(s) pendant l’hospitalisation dans la lettre de liai-son à la sortie. Cocher « Mention d’absence d’acte/examen réalisé », s’il est précisé qu’aucun acte/examen n’a été ré-alisé pendant l’hospitalisation dans la lettre de liaison à la sortie. Cocher « Mention de résultats en attente », s’il est précisé que le(s) résultat(s) d’acte(s) technique(s) ou d’examen(s) complémentaire(s) réalisé(s) pendant l’hospitalisation (est) sont tous en attente dans la lettre de liaison à la sortie. Remarques : Tous les résultats ou les conclusions d’actes/examens sont acceptés en tant qu’informations sur

les actes techniques (médicaux, chirurgicaux, invasifs) et examens complémentaires (biologiques et radiologiques) réalisés. Il convient d’analyser uniquement le(s) examen(s) mentionné(s) dans la lettre de liaison à la sortie ;

La vaccination est un acte technique.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Les traitements médicamenteux : QLS_13_2 Traitements médicamen-

teux de sortie

O 1. Prescriptions médica-menteuses retrouvées O 2. Absence de prescrip-tion médicamenteuse noti-fiée O 3. Aucune information

Cocher « Prescriptions médicamenteuses retrouvées », si les prescriptions de sorties sont précisées dans la lettre de liaison ou si les ordonnances de sortie sont annexées/agrafées à la lettre de liaison. Cocher « Absence de prescription médicamenteuse notifiée », s’il est précisé qu’il n’y a pas de prescrip-tion à la sortie. Cocher « Aucune information », lorsqu’on ne retrouve aucune prescription de sortie dans la lettre de liai-son à la sortie, ni d’ordonnance de sortie annexée à la lettre de liaison, ou lorsque l’information est illi-sible. Remarques : Les prescriptions médicamenteuses à la sortie peuvent être indiquées soit dans la lettre de liaison à

la sortie, soit sur des copies d’ordonnances annexées à la lettre de liaison à la sortie, et appelées dans le corps de la lettre de liaison (mention de « ordonnances jointes » par exemple) ou agrafées à la lettre de liaison. Les copies d’ordonnances ne sont pas prises en compte si elles sont dans le dos-sier du patient, mais non annexées à la lettre de liaison à la sortie ;

Les médicaments pharmacoradiothérapiques (irathérapie, curiethérapie) entrent dans la définition des prescriptions médicamenteuses ;

L’albumine est un médicament mais il n’est pas nécessaire de la tracer dans la lettre de liaison comme un produit sanguin labile (PSL) ou comme un produit dérivé du sang.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Si Oui à QLS_13_2, éléments retrouvés sur les traitements médicamenteux de sortie :

QLS_13_3_1 Dénomination des médi-caments

O 1. Oui O 0. Non

Répondre à ces questions uniquement si la réponse « Oui » a été cochée à la question QLS 13_2. Ces questions concernent les traitements à la sortie. Pour chacun des quatre éléments d’information suivants : Dénomination des médicaments (QLS_13_3_1) : il s’agit de la dénomination commune internationale

et/ou de son nom commercial ; Posologie (QLS_13_3_2) : il s’agit du dosage unitaire et du rythme d’administration des médica-

ments ; Voie d’administration (QLS_13_3_3) : pour les produits injectables (voie parentérale), la voie doit être

indiquée (voie intradermique (i.d.), voie sous-cutanée (s.c.), voie intramusculaire (i.m.), voie intravei-neuse (i.v.) ou voie intra-artérielle (i.a.)). Pour les autres voies d’administration, la voie (voie orale ou per os, voie cutanée ou transdermique, voie oculaire, etc.) ou la forme galénique si celle-ci suffit à préciser la voie d’administration (gélules, comprimés, sirops, ampoules buvables, collyres, gouttes, etc.) doivent être indiquées ;

Durée du traitement (QLS_13_3_4) : elle peut être renseignée selon une durée (ex. « QSP 1 mois », « traitement au long cours », ou bien « en cas de douleur » pour une prescription d’antalgiques) ou « à renouveler » (cas des prescriptions au long cours) ou un nombre total de médicaments à consom-mer (« Traitement de 14 comprimés »).

Cocher « Oui », lorsque l’élément est retrouvé pour chaque médicament. Cocher « Non », lorsque l’élément manque pour au moins un des médicaments ou lorsqu’il est illisible. Remarque : Si le traitement habituel est détaillé à l’entrée (dénomination, posologie, voie d’administration, durée de traitement), et qu’il est mentionné dans la lettre de liaison, par exemple « poursuite du traitement habituel jusqu’à la prochaine consultation avec le médecin traitant », même sans le détail des items attendus à la sortie, il convient de cocher « Oui » aux questions QLS 13_3_1, 13_3_2, 13_3_3, 13_3_4.

QLS_13_3_2 Posologie O 1. Oui O 0. Non

QLS_13_3_3 Voie d’administration O 1. Oui O 0. Non

QLS_13_3_4 Durée du traitement O 1. Oui O 0. Non


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLS_13_4

Mention de la suppres-sion, de la modification ou de la poursuite du trai-tement habituel

O 1. Oui O 2. Non O 3. Non car patient sans traitement habituel

Cocher « Oui », s’il est fait mention de la suppression, de la modification ou de la poursuite du traitement habituel dans la lettre de liaison à la sortie. Cocher « Non », si aucune information n’est retrouvée dans la lettre de liaison à la sortie quant à la sup-pression, la modification ou la poursuite du traitement habituel du patient. Cocher « Non car patient sans traitement habituel », s’il est mentionné que le patient n’a pas de traitement habituel dans la lettre de liaison à la sortie. Remarques : Le « Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie » est un outil qui permet de répondre aux

informations demandées par le décret N°2016-965 du 20 juillet 2016 relatif aux lettres de liaison (trai-tements prescrits à la sortie de l’établissement et traitements arrêtés durant le séjour ainsi que le mo-tif de cet arrêt) et aux informations demandées à l’item QLS 13_4. Se présentant sous la forme d’un tableau, il peut être intégré à la lettre de liaison (en annexe ou agrafé à la lettre de liaison). Le « Volet médicamenteux de la lettre de liaison à la sortie » et ses consignes sont téléchargeables au lien sui-vant : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-02/volet_medicamen-teux_de_la_lettre_de_liaison_a_la_sortie.pdf;

Le guide « Mettre en œuvre la conciliation des traitements médicamenteux en établissements de santé » est téléchargeable au lien suivant : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applica-tion/pdf/2017-01/dir1/guide_conciliation_des_traitements_medicamenteux_en_etablisse-ment_de_sante.pdf

QLS_14

Information sur la planifi-cation des soins

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », lorsque qu’une information sur la planification des soins est retrouvée dans la lettre de liaison à la sortie, de façon lisible, qu’elle soit prévue en amont de l’hospitalisation ou non (ex. program-mation d’une consultation en CMP, visites à domiciles, hospitalisation programmée hospitalisation de jour, semaine, soins infirmiers...). Cocher « Non », lorsque l’information n’est pas retrouvée dans la lettre de liaison à la sortie ou lorsqu’elle est illisible, ou si on retrouve une mention d’examens en attente dans la lettre de liaison à la sortie (à aller chercher). Remarques : Une information sur la planification des soins peut être constituée par la mention d’une vérification de

la connaissance du patient sur ses soins à venir, car prévus en amont de l’hospitalisation (ex. « le pa-tient a connaissance de la planification des soins à venir ») ;

Dans le cas des séjours de détenus, une mention des examens ou des rendez-vous médicaux à réa-liser suffit même si on ne retrouve pas les dates.

Précision : L’information sur la planification des soins est à rechercher uniquement dans la lettre de liaison à la sortie et non dans le dossier patient, qu’il s’agisse d’une planification programmée ou à venir.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage QLSunique

La lettre de liaison est un document unique (hors annexe) Cette question porte sur le format du document étudié pour répondre aux questions précédentes. Elle n’entre pas dans le calcul du score.

O 1. Oui O 0. Non

Cocher « Oui », lorsque la lettre de liaison de ce patient est un document unique (hors annexe). Cocher « Non », lorsque la lettre de liaison ne correspond pas à un document unique. Précision : La lettre de liaison à la sortie est un document qui doit favoriser la continuité des soins. Dans l’idéal, ce devrait être un document synthétique pointant les points de vigilance et de suivi et les changements théra-peutiques au cours du séjour en psychiatrie.


Les éléments attendus dans la synthèse médicale du séjour L'article R. 1112-1-2 du code de santé publique, créé par le décret n°2016-995 du 20 juillet 2016 (art. 1) relatif aux lettres de liaison indique quels sont les éléments attendus dans la syn-thèse médicale du séjour : II. Cette lettre de liaison contient les éléments suivants : 1) Identification du patient, du médecin traitant, le cas échéant du praticien adresseur, ainsi que l'identification du médecin de l'établissement de santé qui a pris en charge le patient avec les dates et modalités d'entrée et de sortie d'hospitalisation ; 2) Motif d'hospitalisation ; 3) Synthèse médicale du séjour précisant le cas échéant, les événements indésirables survenus pendant l'hospitalisation, l'identification de micro-organismes multirésistants ou émergents, l'administration de produits sanguins ou dérivés du sang, la pose d'un dispositif médical implantable ; 4) Traitements prescrits à la sortie de l'établissement (ou ordonnances de sortie) … en précisant, notamment pour les traitements médicamenteux, la posologie et la durée du traitement ; … Précision pour l’indicateur QLS : la synthèse médicale du séjour doit mentionner le cas échéant, un ou plusieurs des quatre éléments suivants dès lors qu’il(s) est (sont) retrouvé(s) dans le dossier analysé : i) événements indésirables associés aux soins ; ii) portage/identification de micro-organismes multi-résistants ou émergents ; iii) administration de produits sanguins ou dérivés du sang ; iv) pose d'un dispositif médical implantable. I) Evènements indésirables associés aux soins Précision : un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie. Cette définition est valable en établissement de santé et hors établissement de santé. Exemples d’EIAS : chute, réaction allergique, infection, hémorragie, douleur, … Pour plus d’informations : https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2011561/fr/ II) Identification de micro-organismes multi-résistants (BMR) ou émergents (BHRe) La découverte du statut porteur d’une BMR ou d’une BHRe chez un patient peut se faire dans le cadre d’un dépistage ou d’une découverte fortuite. Chaque établissement met en place une politique de dépistage des BMR ou des BHRe qui va dépendre de la politique locale de l’établissement de lutte contre les infections nosocomiales et des recommandations nationales. Les patients concernés par le portage des BMR et des BHRe sont décrits dans les recommandations ci-après. Les recommandations nationales du Comité Technique de Lutte contre les Infections Nosocomiales, du 16 mars 2009, pour la « Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes

aux antibiotiques », indiquent : 1) A l’admission : le dépistage des patients porteurs de BMR à l’admission est indiqué dans les unités de soins de court séjour à risque élevé de transmission croisée, c’est à dire ceux où les épidémies peuvent se développer rapidement. Le dépistage, à l’admission, est alors appliqué chez les patients à risque de portage de BMR, c’est à dire ceux qui sont transférés des services à forte incidence de BMR : réanimation-soins intensifs, secteurs septiques des services de chirurgie et de médecine spécialisée, soins de suite, de réadaptation et de longue durée. 2) En cours d’hospitalisation : le dépistage, en cours d’hospitalisation, des patients porteurs de BMR est indiqué dans les services à risque élevé de transmission croisée de BMR (réani-mation, soins intensifs, secteurs septiques des services de chirurgie et de médecine spécialisée, services des brûlés), dans lesquels les précautions d’isolement sont déjà appliquées pour les patients porteurs de BMR identifiés ; chez les patients à risque de portage de BMR (ayant effectué un ou plusieurs séjour(s) dans un (des) établissement(s) de santé dans les 12 mois précédant l'admission dans l'unité) ; et en situation épidémique (portage d'un même type de BMR par au moins 2 patients dont les séjours se chevauchent (ou sont proches dans le temps), avec une présomption de transmission croisée de BMR, dans la même unité d'hospitalisation). Ces patients doivent être isolés et bénéficier d’un dépistage de BMR. Les recommandations nationales de 2009 de la Société Française d'Hygiène Hospitalière (SF2H), « Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact »,

indiquent la politique de dépistage des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR) : R39 : Il est fortement recommandé de mettre en place une surveillance épidémiologique des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée », dont les BMR. Il est alors fortement recommandé de mesurer régulièrement l’incidence de ces micro-organismes à partir des seuls prélèvements cliniques.


R40 : Il est fortement recommandé que le CLIN1, dans le cadre d’une politique générale d’établissement : - Définisse les micro-organismes justifiant de précautions complémentaires de type contact (en fonction de la prévalence de ces micro-organismes, de l’observance de l’hygiène des

mains, et selon le type d’activité…) ; - Définisse la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales ; - Actualise régulièrement la politique locale de dépistage. R41 : Il est fortement recommandé d’avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins. La situation épidémiologique d’un service ou d’un secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage. En situation épidémique, il est fortement recommandé que le micro-organisme en cause puisse faire l’objet d’une stratégie de dépistage, quel que soit son phénotype de résistance. R42 : Il est fortement recommandé de privilégier le dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée », dont les BMR pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel ; le meilleur exemple est le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline. À l’inverse, il est fortement recommandé de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection ; les premiers représentants en sont les entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases. Le rapport du Haut Conseil de la Santé Publique, du 11 décembre 2020, sur « l’Actualisation des recommandations relatives à la maîtrise de la diffusion des bactéries hautement

résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) », indique : Patients cibles à repérer et à dépister : R1. Il est recommandé de repérer et de dépister à la recherche de BHRe à l’admission, tout patient ayant été hospitalisé à l’étranger pendant au moins 24 heures dans les 12 derniers mois. R2. Il est possible de dépister à nouveau les patients cibles dont le premier dépistage est négatif à l’admission selon une évaluation du risque liée au type d’hospitalisation à l’étranger. R3. Il est recommandé de repérer et de dépister à la recherche de BHRe à l’admission tout patient contact à risque élevé réhospitalisé ou transféré d’un établissement de santé français. R4. Il est recommandé de repérer et de dépister à la recherche de BHRe à l’admission tout patient réhospitalisé aux antécédents de portage de BHRe. R5. Il est possible de dépister à la recherche de BHRe les patients résidant à l’étranger ou ayant séjourné à l’étranger depuis moins de 3 mois sans hospitalisation sur des critères d’ana-lyse de risque (durée de séjour, pays, prise d’antibiotiques, modalités de voyage, ...). R6. Il n’est pas recommandé de dépister les résidents en EHPAD sauf situation particulière régionale et après avis d’experts. R7. Il est recommandé de dépister à la recherche de BHRe à l’admission en service MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) tout résident en provenance d’un établissement médico-social (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : EHPAD ; foyer d’accueil médicalisé : FAM ; maison d’accueil spécialisée : MAS) dans lequel une épidémie est active. BHRe cibles à rechercher : R8. Il est recommandé de repérer et de dépister les patients à risque de portage à l’admission à la recherche simultanée des EPC (entérobactéries productrices de carbapénémases) et des ERG (entérocoques résistants aux glycopeptides). R9. Il est recommandé de réaliser un dépistage ciblé du type de BHRe initialement incriminée en cas de ré-hospitalisation d’un patient aux antécédents de portage d’EPC ou d’ERG et de leurs contacts à risque élevé. III) Transfusion ou administration de produits sanguins ou dérivés du sang Les produits dérivés du sang concernent : - Les produits sanguins labiles sont issus du sang du donneur et destinés à être transfusés à un patient : sang total, plasma, et cellules d’origine humaine ; - Les produits sanguins stables, ou médicaments dérivés du sang sont des médicaments à base de sang ou de composants de sang préparés industriellement. Il s’agit notamment de

l’albumine, des facteurs de coagulation, des immunoglobulines d’origine humaine. Pour plus d’informations : https://www.ansm.sante.fr/Glossaire/(filter)/P#term_16641 IV) Pose d’un dispositif médical implantable Un dispositif médical implantable (DMI) est tout dispositif médical conçu pour être implanté en totalité dans le corps humain par une intervention chirurgicale et destiné à y rester. Il peut aussi s’agir d’un dispositif qui est partiellement introduit dans le corps par une intervention chirurgicale et destiné à y rester pendant au moins 30 jours après l’intervention (ex : l’implant cochléaire). Exemples de DMI : prothèses de hanche, lentilles intraoculaires, implants mammaires… Pour plus d’informations : https://www.afmps.be/fr/public_information/dispositifs_medi-caux/qu_est-ce_qu_un_dispositif_medical_

1 Par rapport à l’organisation en 2020 : CLIN et/ou CME et/ou EOH.


Grille de recueil et consignes de remplissage de l’indicateur « Evaluation et prise en charge de la douleur somatique » version 2021

Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Au cours du séjour analysé et dans le dossier du patient : PCD_1 Au moins une éva-

luation de la dou-leur somatique est tracée

O 1. Avec échelle (voir les consignes pour les échelles acceptées) O 2. Sans échelle O 3. Aucune évaluation tracée

Cocher la modalité de réponse qui convient : Avec échelle (voir la liste des échelles acceptées) ; Sans échelle : présence UNIQUEMENT de commentaires sur l’état douloureux (ex. patient algique, patient dou-

loureux) ; Aucune évaluation tracée. En cas d’information illisible, cocher cette réponse.

PCD_1_bis Si évaluation avec échelle, la 1ère évaluation est réa-lisée dans les 7 premiers jours sui-vant l’admission

O 1. Oui O 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Avec échelle » a été sélectionnée à la question PCD_1. Cocher « Oui » si l’évaluation de la douleur somatique (avec échelle) est réalisée dans les 7 jours suivants l’admission (J0) soit entre J0 et J7.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage PCD_2 Au cours des 7

premiers jours, au moins une évalua-tion avec une échelle montre que le patient a des douleurs soma-tiques au minimum d’intensité modé-rée

O 1. Oui O 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui » a été sélectionnée à la question PCD_1_bis. Cocher « Oui » si on retrouve au moins une évaluation avec une échelle montrant que le patient a des douleurs so-matiques au minimum d'intensité modérées (« douleur modérée » ou « douleur intense » ou « douleur insuppor-table ») entre J0 et J7. Cocher « Non » si le patient a des douleurs somatiques d'intensité faible ou pas de douleurs somatiques entre J0 et J7.

Voir la liste des échelles acceptées.

Modalité à co-cher

Score Pas de douleur

Douleur faible

Douleur modérée

Douleur intense

Douleur in-supportable

Echelle Verbale Simple

0 - 4 0 1 2 3 4

EN ou EVA (en mm)

0 - 100 0 1 - 39 40 - 59 60 - 79 80 -100

ENS ou EVA (en cm)

0 - 10 0 1 - 3 4 - 5 6 - 7 8 -10

Autres échelles acceptées

Pas de douleur

Faible Modérée Forte Insupportable


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Si plusieurs évaluations avec une échelle, entre J0 et J7, montrent que le pa-tient à des douleurs somatiques au minimum d’intensité modérée, analyser la 1ère évaluation avec échelle pour les questions suivantes : PCD_3, PCD_4

PCD_3 Pour ce patient présentant des douleurs somatiques au minimum d’intensité modérée, une stratégie de prise en charge de la dou-leur a été mise en œuvre

O 1. Oui O 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui » a été sélectionnée à la question PCD_2. Remarque : si plusieurs évaluations montrent que le patient a une douleur somatique au minimum d’inten-sité modérée, analyser la première évaluation de la douleur somatique avec une échelle pour les ques-tions suivantes. Cocher « Oui » s’il est tracé dans le dossier du patient qu'une stratégie de prise en charge de la douleur somatique évaluée, médicamenteuse ou non médicamenteuse, est mise en œuvre. La prise en charge de la douleur somatique associe selon les cas des traitements médicamenteux et/ou non médicamenteux/techniques de soins (techniques de soins). Cocher « Non » si aucune stratégie de prise en charge de la douleur somatique évaluée n’est retrouvée dans le dossier du patient ou si la mise en œuvre n’est pas retrouvée ou si l’information est illisible. Remarques : Il convient de retrouver la mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge de la douleur soma-

tique : i) pour les moyens médicamenteux, il est attendu l’administration du (des) médicament(s) ; ii) pour les moyens non médicamenteux, il est attendu un compte rendu de réalisation OU une informa-tion sur la réalisation de la mise en œuvre ;

Il convient de cocher « Oui » si la stratégie est déjà mise en œuvre au moment de l’identification de la douleur somatique. Ex. le (la) patient(e) est déjà sous traitement lorsque la douleur a été identifiée (ex. prescription anticipée, patient déjà sous antalgique…) ;

Il convient de de cocher « Oui » dans le cas de prescriptions conditionnelles ; Il convient de cocher « Oui » si l’absence de mise en œuvre d’une stratégie de prise en charge de la

douleur somatique est justifiée dans le dossier du patient (ex. mention explicite du refus du patient de recevoir une stratégie de prise en charge de la douleur somatique).

PCD_4 Suite à la mise en œuvre de cette stratégie, une réé-valuation de la douleur so-matique a été réalisée

O 1. Avec échelle (voir les consignes pour les échelles acceptées) O 2. Sans échelle O 3. Aucune évaluation tracée O 4. Patient sorti avant qu’une seconde évaluation soit réali-sée

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui » a été sélectionnée à la question PCD_3. Cocher la réponse qui convient : Avec échelle (voir la liste des échelles acceptées). Sans échelle : présence UNIQUEMENT de commentaires sur l’état douloureux sans utilisation

d’échelle (ex. patient algique, patient douloureux). Aucune évaluation tracée. En cas d’information illisible, cocher cette réponse. Patient sorti avant qu’une seconde évaluation soit réalisée : s’il est explicitement mentionné que le

patient est sorti, suite à la mise en œuvre de la prise en charge de la douleur somatique, sans qu’une seconde évaluation n’ait été réalisée.


Grille de recueil et consignes de remplissage de l’indicateur « Evaluation cardio-vasculaire et métabolique chez les patients adultes » version 2021

La saisie est activée pour cet indicateur uniquement si l’âge du patient est égal ou supérieur à 18 ans pour le dossier correspondant (cf. question « Age »).

Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Dans les observations médicales du dossier du patient, rechercher, dans les 7 jours après l'admission (J0), les éléments suivants :

Pour les questions CV_1 à CV_3_1, les éléments demandés peuvent avoir été réalisés aux urgences mais repris dans les 7 premiers jours du séjour concerné.

CV_1 Recherche d’antécédents personnels à risque cardio-vasculaire et métabolique

1. Oui 2. Non, mais justification tracée 3. Aucune information re-trouvée

Il convient que la mention de la recherche des antécédents personnels à risque cardio-vasculaire et mé-tabolique soit différenciée dans les observations médicales et facilement identifiable. Il est attendu une mention clairement identifiée de : La présence d’antécédents personnels à risque cardio-vasculaire et/ou métabolique (sans juger de

leur pertinence) ; Et/ou de leur absence (ex. « pas d’antécédent cardio-vasculaire et/ou métabolique notable »). Les antécédents personnels à risque cardio-vasculaires et métaboliques recherchés lors de précédents séjours peuvent être pris en compte s’ils sont actualisés pour ce séjour. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Les justifications de l’absence de recherche de ces antécédents peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Remarque La notion d’antécédents personnels s'entend comme l'existence préalable ou en cours de pathologies, symptômes ou comportements chez le patient. Les antécédents à risque cardio-vasculaire et métabolique peuvent porter sur : Les maladies cardiovasculaires (infarctus, accident vasculaire cérébral…) ; Les maladies métaboliques (diabète, dyslipidémie…) ; L’insuffisance rénale chronique ; Autres pathologies augmentant le niveau de risque cardiovasculaire (apnée du sommeil, maladies

auto-immunes,).


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage CV_2 Recherche de facteurs de

risque thrombo-emboliques 1. Oui 2. Non, mais justification tracée 3. Aucune information re-trouvée

Les facteurs de risque thrombo-emboliques peuvent être : Des antécédents cardiovasculaires (embolie, accidents vasculaires cérébraux…) ou d’autres familles

d’antécédents (cancer, fracture...) ; Des traitements (antipsychotiques, contraception orale…) ; Des situations à risque (contention prolongée, alitement prolongé…). Il convient que la mention de la recherche des facteurs de risque thrombo-emboliques soit différenciée dans les observations médicales et facilement identifiable. Il est attendu une mention clairement identifiée de : La présence de facteurs de risque thrombo-emboliques (sans juger de leur pertinence) ; Et/ou de leur absence (ex. « absence de facteur de risque thrombo-embolique »). Les facteurs de risque thrombo-emboliques recherchés lors de précédents séjours peuvent être pris en compte s’ils sont actualisés pour ce séjour. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Les justifications de l’absence de recherche de ces facteurs de risque peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ».

CV_3 Conclusion médicale vis-à-vis d'un électrocardio-gramme (ECG)


La conclusion médicale vis-à-vis d’un ECG doit se baser sur un ECG daté de moins de 12 mois ; Les professionnels de santé peuvent établir leur conclusion à partir d’un courrier extérieur d’un mé-

decin (cardiologue, médecin généraliste…) sur lequel est mentionné une interprétation et/ou une conclusion vis-à-vis d’un ECG. Ce courrier doit dater de moins de 12 mois. Une mention « courrier vu » permet de cocher « Oui ».

Cocher « Oui » si une conclusion médicale vis-à-vis d'un électrocardiogramme (ECG) est retrouvée. Cocher « Non, mais justification tracée » si une conclusion médicale vis-à-vis d'un ECG n’est pas retrou-vée, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de conclusion médicale vis-à-vis d’un ECG n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». S’il est retrouvé uniquement l’ECG, sans conclusion médicale, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ».


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage CV_3_1 Si oui, retrouve-t-on une

conclusion médicale vis-à-vis de l’espace QTc ? Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indica-teur.

1. Oui 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui » a été sélectionnée à la question CV_3. Elle n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information complémentaire. Cocher « Oui » si une conclusion médicale vis-à-vis de l’espace QTc est retrouvée. Cocher « Non » si aucune conclusion médicale vis-à-vis de l’espace QTc n’est retrouvée. Remarque La conclusion médicale vis-à-vis de l’espace QTc peut-être : « QTc allongé », une valeur numérique de l’espace QTc et son interprétation …


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Dans l’ensemble du dossier du patient, rechercher, dans les 7 jours après l'admission (J0), les éléments suivants :

Pour les questions CV_4 à CV_11, les éléments demandés peuvent avoir été réalisés aux urgences mais repris dans les 7 premiers jours du séjour concerné.

CV_4 Mesure de la pression arté-rielle


Cocher « Oui » si la mesure de la pression artérielle est retrouvée. Cocher « Non, mais justification tracée » si la mesure de la pression artérielle n’est pas retrouvée, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de mesure de la pression artérielle n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ».

CV_5 Mesure du poids 1. Oui 2. Non, mais justification tracée 3. Aucune information re-trouvée

Cocher « Oui » si la mesure de du poids est retrouvée. Cocher « Non, mais justification tracée » si la mesure du poids n’est pas retrouvée, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de mesure du poids n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ».


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage CV_6 Mesure de l'indice de

masse corporelle 1. Oui 2. Non, mais justification tracée 3. Aucune information re-trouvée

Cocher « Oui » si la mesure de l'indice de masse corporelle (IMC) est retrouvée. Cocher « Non, mais justification tracée » si la mesure de l'indice de masse corporelle n’est pas retrouvée, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de mesure de l’indice de masse corporelle n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque La présence du poids et de la taille ne suffit pas, il faut que soit spécifiée la valeur et/ou la classe de l'IMC (insuffisance pondérale, poids normal, surcharge pondérale, obésité et obésité morbide).

CV_7 Mesure du périmètre abdo-minal


Cocher « Oui » si la mesure du périmètre abdominal est retrouvée. Cocher « Non, mais justification tracée » si la mesure du périmètre abdominal n’est pas retrouvée, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de mesure du périmètre abdominal n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ».


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage CV_8 Habitudes de vie : appré-

ciation de l’activité phy-sique Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indica-teur.


Cette question n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information com-plémentaire. L’appréciation de l’activité physique contribue à l’évaluation du risque cardio-vasculaire. Elle concerne les habitudes de vie du patient dans sa vie quotidienne et/ou lors de son hospitalisation. Cette appréciation est à adapter en fonction de la situation clinique du patient. Elle peut porter sur les élé-ments non exhaustifs suivants : Intensité de l’activité physique (sédentaire, faible, modéré, élevé, très élevé) ; Fréquence/durée de l’activité physique ; Type :

o Activités physiques de la vie quotidienne : déplacements actifs (marche, escaliers, vélo, pour aller au travail, faire les courses…), les activités domestiques (entretien domestique, brico-lage, jardinage…) et les activités professionnels ou scolaires ;

o Les occupations sédentaires (temps assis/debout) ; o Sport ou activités sportives : pratiques sportives de loisirs ou compétition.

Exemples d’outils pouvant être utilisés : Evaluation du niveau habituel de l’activité physique : auto-questionnaire de Marshall (repérage des

patients inactifs) ; auto-questionnaire GPAQ (OMS) ; Estimation de l’intensité : échelle de Borg, échelle de pénibilité de l’OMS ; Podomètre ; Relevé d’activité (journal). Cocher « Oui » si l’appréciation de l’activité physique est retrouvée. Cocher « Non, mais justification tracée » si l’appréciation de l’activité physique n’est pas retrouvée, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de l’appréciation de l’activité physique n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ».


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage CV_9 Habitudes de vie : appré-

ciation des apports alimen-taires Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indica-teur.


Cette question n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information com-plémentaire. L’appréciation des apports alimentaires contribue à l’évaluation du risque cardio-vasculaire. Elle concerne les habitudes de vie du patient dans sa vie quotidienne et/ou lors de son hospitalisation. Cette appréciation est à adapter en fonction de la situation clinique du patient. Elle peut porter sur les élé-ments non exhaustifs suivants : Type d’aliments consommés :

o Consommation d’aliments hypercaloriques (ex. boissons sucrées, boissons alcoolisées, pâ-tisserie, confiserie…) ;

o Consommation d’aliments à faible densité énergétique (ex. légumes, fruits…) ; Habitudes alimentaires :

o Alimentation diversifiée ; o Grignotage ; o Repas (fréquence, taille des portions, mode de préparation…) ; o Habitudes d’achat des aliments.

Exemples d’outils/méthodes pouvant être utilisés : Consultation diététique ; Entretien avec le patient ; Observation lors des repas ; Questionnaire (auto ou hétéroévaluation) ; Enregistrement alimentaire sur une période donnée (journal). Cocher « Oui » si l’appréciation des apports alimentaires est retrouvée. Cocher « Non, mais justification tracée » si l’appréciation des apports alimentaires n’est pas retrouvée, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de l’appréciation des apports alimentaires n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ».


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage CV_10 Résultat d’un bilan glycé-

mique


Cocher « Oui » si un résultat d’un bilan glycémique est retrouvé. Il peut s’agir du résultat d’un bilan glycémique :

Effectué dans les 7 jours après l’admission ; Préalablement réalisé (en ville ou à l’hôpital dont les urgences) et datant de moins de 12 mois ;

Ce résultat doit être validé par un médecin biologiste. Cocher « Non, mais justification tracée » si un résultat d’un bilan glycémique n’est pas retrouvé, avec une justification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de résultat d’un bilan glycémique n’est pas jus-tifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque Ce bilan consiste à doser la glycémie à jeun ou à défaut la glycémie non à jeun ET chez les patients dia-bétiques le dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1C).

CV_11 Résultat d'un bilan lipi-dique.


Cocher « Oui » si un résultat d’un bilan lipidique est retrouvé. Il peut s’agir du résultat d’un bilan lipidique : Effectué dans les 7 jours après l’admission ; Préalablement réalisé (en ville ou à l’hôpital dont les urgences) et datant de moins de 12 mois. Ce résultat doit être validé par un médecin biologiste. Cocher « Non, mais justification tracée » si un résultat d’un bilan lipidique n’est pas retrouvé, avec une jus-tification de la non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique du patient (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre), absence de proche permettant d'étayer la recherche, absence de médecin traitant connu... L’absence de disponibilité d’un matériel ou de personnel ne peuvent être considérés comme des justifica-tions. Dans ce cas, il convient de cocher la modalité : « Aucune information retrouvée ». Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de résultat d’un bilan lipidique n’est pas justi-fiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque Ce bilan consiste à doser le cholestérol total, le HDL cholestérol, le LDL cholestérol et les triglycérides.


Grille de recueil et consignes de remplissage de l’indicateur « Evaluation gastro-intestinale chez les patients adultes » version 2021


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Dans l’ensemble du dossier du patient, rechercher dans les 7 jours après l'admission (J0), les éléments suivants :

GE_1 Evaluation du transit in-testinal

1. Oui 0. Non

Cocher « Oui » s'il est retrouvé au moins une évaluation concernant le transit intestinal dans les 7 premiers jours après l’admission. Cocher « Non » s'il n’est retrouvé aucune évaluation dans les 7 premiers jours après l’admission, même avec une justification de sa non-réalisation. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque La prescription de laxatifs seule n’est pas une évaluation. Il est recherché la mention d’une démarche d’évaluation du transit intestinal. Cette évaluation peut-être : Une conclusion médicale et/ou une conclusion paramédicale. Elle peut se baser sur l’interrogatoire du

patient et/ou l’examen clinique (ex. selles normales, palpation abdominale, douleur abdominale, constipa-tion, diarrhée, météorisme, risque d’occlusion…) ;

Une surveillance paramédicale (ex. surveillance des selles…). GE_2 Evaluation de la dégluti-

tion 1. Oui 0. Non

Cocher « Oui » s'il est retrouvé au moins une évaluation concernant la déglutition dans les 7 premiers jours après l’admission. Cocher « Non » s'il n’est retrouvé aucune évaluation dans les 7 premiers jours après l’admission, même avec une justification de sa non-réalisation. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque Il est recherché la mention d’une démarche d’évaluation de la déglutition. Cette évaluation peut-être : Une conclusion médicale et/ou une conclusion paramédicale ; Une surveillance paramédicale. Elle peut notamment porter sur : Les contextes augmentant le risque (patient contenu ou alité, traitement à risque dont les antipsycho-

tiques…) ; Les symptômes de fausse route (difficulté à avaler sa salive, régurgitation d’aliments…) ; L‘utilisation de tests spécifiques (test au verre d’eau).


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Dans l’ensemble du dossier du patient, rechercher entre le 8ème jour après l’admission (J8) et le reste du séjour, les éléments suivants :

GE_3 Evaluation du transit in-testinal Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indica-teur.

1. Oui 0. Non

Cette question n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information complé-mentaire. Cocher « Oui » s'il est retrouvé au moins une évaluation concernant le transit intestinal entre le 8ème jour après l’admission (J8) et le reste du séjour. Cocher « Non » s'il n’est retrouvé aucune évaluation entre le 8ème jour après l’admission (J8) et le reste du séjour, même avec une justification de sa non-réalisation. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque La prescription de laxatifs seule n’est pas une évaluation. Il est recherché la mention d’une démarche d’évaluation du transit intestinal. Cette évaluation peut-être : Une conclusion médicale et/ou une conclusion paramédicale. Elle peut se baser sur l’interrogatoire du

patient et/ou l’examen clinique (ex. selles normales, palpation abdominale, douleur abdominale, constipa-tion, diarrhée, météorisme, risque d’occlusion…) ;

Une surveillance paramédicale (ex. surveillance des selles…). GE_4 Evaluation de la dégluti-

tion Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indica-teur.

1. Oui 0. Non

Cette question n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information complé-mentaire. Cocher « Oui » s'il est retrouvé au moins une évaluation concernant la déglutition entre le 8ème jour après l’ad-mission (J8) et le reste du séjour. Cocher « Non » s'il n’est retrouvé aucune évaluation entre le 8ème jour après l’admission (J8) et le reste du séjour, même avec une justification de sa non-réalisation. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque Il est recherché la mention d’une démarche d’évaluation de la déglutition. Cette évaluation peut-être : Une conclusion médicale et/ou une conclusion paramédicale ; Une surveillance paramédicale. Elle peut notamment porter sur : Les contextes augmentant le risque (patient contenu ou alité, traitement à risque dont les antipsycho-

tiques…) ; Les symptômes de fausse route (difficulté à avaler sa salive, régurgitation d’aliments…) ; L‘utilisation de tests spécifiques (test au verre d’eau).


Grille de recueil et consignes de remplissage de l’indicateur « Evaluation et prise en charge des addictions chez les patients adultes » version 2021


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Dans l’ensemble du dossier du patient, rechercher, dans les 7 jours après l'admission (J0), les éléments suivants :

ADD_1 Repérage de la consommation ac-tuelle de tabac

1. Oui : patient fumeur 2. Oui : patient non-fumeur 3. Non, mais justification tracée 4. Aucune information re-trouvée

Cocher « Oui : patient fumeur » s'il est indiqué que le patient est fumeur (ex. patient tabagique, patient fumeur, consommation de tabac, X paquets-années, tabagisme occasionnel...) OU en cours d’arrêt de la consommation de tabac. Cocher « Oui : patient non-fumeur » s’il est indiqué que le patient n’est pas fumeur (ex. patient non tabagique, patient non-fumeur, pas de consommation de tabac…). Cocher « Non, mais justification tracée » s'il est mentionné qu’aucun repérage de la consommation de tabac n'a pu être réalisé, avec une justification de sa non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique ne permettant pas ce repérage (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre) ... Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de repérage n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ».


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage ADD_2 Repérage de la

consommation ac-tuelle d'alcool

1. Oui : consommation à risque 2. Oui : pas de consomma-tion à risque 3. Non, mais justification tracée 4. Aucune information re-trouvée

Cocher « Oui : consommation à risque » s'il est retrouvé au moins un repérage de la consommation d'alcool à risque, nocive, épisodique massive et/ou une dépendance OU s’il indiqué que le patient est en cours d’arrêt de la consommation d’alcool. Cocher « Oui : pas de consommation à risque » s'il est retrouvé au moins un repérage de la consommation effec-tive d'alcool mais qu’elle n’est pas à risque ou si non-consommation. Cocher « Non, mais justification tracée » s'il est mentionné qu’aucun repérage n'a pu être réalisé, avec une justifi-cation de sa non-réalisation Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique ne per-mettant pas ce repérage (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre) ... Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de repérage n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque Le repérage de la consommation peut être réalisé au travers de différents moyens : Utilisation d'échelles (FACE, AUDIT C, AUDIT, CAGE-DETA, MAST) ; Présence de commentaires sur le statut du patient vis-à-vis de l'alcool, sans utilisation d'échelle (ex. patient

consommant de l'alcool/patient ne consommant pas d'alcool, consommation d'alcool/pas de consommation d'alcool...).

La consommation est dite « à risque » quand l'habitude de consommer de l'alcool risque de retentir sur la santé, physique et/ou psychique, et/ou d'avoir des répercussions dans le domaine social ou relationnel, on parle alors de dommages physiques, psychiques ou sociaux. La consommation est dite « nocive » quand elle s'accompagne de dommages physiques, psychiques ou sociaux. La consommation épisodique massive est définie comme une consommation de plus de 60g (soit 6 unités stan-dard) d'alcool en moins de 2 heures. La dépendance à l'alcool est définie par la perte de contrôle de sa consommation d'alcool quand 2 des 6 points proposés sont présents : Tolérance accrue ; Syndrome de sevrage en cas de diminution ou d'arrêt de consommation ; Persistance de la consommation malgré les conséquences et les conseils ; Obsession vis-à-vis de l'alcool ; Consommation incontrôlable ; Désir puissant ou compulsif de consommer de l'alcool.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage ADD_3 Repérage de la

consommation ac-tuelle de cannabis

1. Oui : consommation 2. Oui : pas de consomma-tion 3. Non, mais justification tracée 4. Aucune information re-trouvée

Cocher « Oui : consommation » s'il est indiqué que le patient consomme du cannabis OU en cours d’arrêt de la consommation de cannabis. Cocher « Oui : pas de consommation » s'il est indiqué que le patient ne consomme pas de cannabis. Cocher « Non, mais justification tracée » s'il est mentionné qu’aucun repérage n'a pu être réalisé, avec une justifi-cation de sa non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique ne per-mettant pas ce repérage (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre) ... Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de repérage n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque Le repérage peut être réalisé au travers de différents moyens : Utilisation d'échelle (CAST) ; Présence de commentaires sur le statut du patient vis-à-vis du cannabis, sans utilisation d'échelle (ex. patient

consommant du cannabis/patient ne consommant pas de cannabis, consommation de cannabis/pas de con-sommation de cannabis...) ;

Bilan biologique, analyse toxicologique.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage ADD_4 Repérage d'autres

addictions Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indicateur.


Cette question n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information complémen-taire. Le repérage d’autres addictions peut porter sur des substances addictives ou non (cf. exemples ci-après). Cocher « Oui » s'il est retrouvé au moins un repérage d'autres addictions. Cocher « Non, mais justification tracée » s'il est mentionné qu’aucun repérage n'a pu être réalisé, avec une justifi-cation de sa non-réalisation. Les justifications peuvent être de plusieurs natures : refus du patient, état psychiatrique et/ou somatique ne per-mettant pas ce repérage (violence, agitation, absence d'échange verbal, autre) ... Cocher « Aucune information retrouvée » quand l’absence de repérage n’est pas justifiée. Si l’information est illisible, il convient de cocher la modalité « Aucune information retrouvée ». Remarque Les autres addictions peuvent porter sur : La cocaïne ; Les amphétamines, la méthamphétamine et la MDMA (méthylène-dioxy-méthamphétamine, ou ectasy) ; Les opiacés dont la morphine, l'héroïne, la codéïne, la méthadone, la buprénorphine, le naloxone, l'oxyco-

done, le fentanyl, le subutex (buprénorphine) et le suboxone (naloxone) ; Les nouveaux produits de synthèse, ou nouvelles substances psychoactives, comprenant notamment les ca-

thinones (méphédrone, méthylone, MDPV, NRG...) et les cannabinoïdes de synthèse ; Les hallucinogènes dont la LSD et les champignons hallucinogènes ; Le gamma-hydroxybutyrate (GHB), le gamma-butyrolactone (GBL) ; La kétamine ; Les solvants volatils ; Les addictions sans consommation de produits peuvent être : jeu de hasard et d’argent, sexe, internet,

achats, exercice physique… Autres addictions. L’addiction aux benzodiazépines et apparentés est traitée par d’autres questions.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Dans l’ensemble du dossier du patient, rechercher, dans l’ensemble du séjour, les éléments suivants :

ADD_1_1 (Si patient fumeur) Proposition d’aide à l’arrêt de la con-sommation du ta-bac

1. Oui 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui : patient fumeur » a été sélectionnée à la question ADD_1. Il convient de cocher la modalité « Non » si l’information est illisible. Remarque La proposition d’aide à l’arrêt du tabac peut notamment prendre la forme de : La proposition, la prescription ou la délivrance de substitutifs nicotiniques ; L’orientation vers un service d’addictologie ou une équipe mobile d’addictologie ; Une intervention brève concernant l'arrêt du tabac (évaluation avec le consommateur de ses risques person-

nels et situationnels, échange sur l’intérêt personnel de l’arrêt de la consommation de tabac, explication sur les méthodes utilisables pour réduire ou arrêter sa consommation de tabac…) ;

Une proposition d'un accompagnement. Si le patient arrête de lui-même la consommation de tabac ou avec l’aide de professionnels de santé extérieurs à l’établissement de santé, il est attendu une mention sur les méthodes employées par le patient pour arrêter sa consommation.

ADD_2_1 (Si consommation à risque d’alcool) Proposition d’aide à l'arrêt ou la ré-duction de la con-sommation d'alcool

1. Oui 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui : consommation à risque » a été sélectionnée à la question ADD_2. Il convient de cocher la modalité « Non » si l’information est illisible. Remarque La proposition d’aide à l’arrêt ou la réduction de la consommation d’alcool peut notamment prendre la forme de : La proposition, la prescription ou la délivrance de traitements d’aide au maintien de l’arrêt de l’usage ; L’orientation vers un service d’addictologie ou une équipe mobile d’addictologie ; Une intervention brève concernant la réduction de la consommation ou l’arrêt d'alcool (information sur les

risques concernant la consommation de d'alcool, échange sur l’intérêt personnel pour réduire ou arrêter la consommation de l'alcool, explication sur les méthodes utilisables pour réduire ou arrêter sa consommation d'alcool) ;

La proposition d'un accompagnement, d'une aide au sevrage... Si le patient arrête de lui-même la consommation d’alcool ou avec l’aide de professionnels de santé extérieurs à l’établissement de santé, il est attendu une mention sur les méthodes employées par le patient pour arrêter sa consommation.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage ADD_3_1 (Si consommation

de cannabis) Proposition d’aide à l'arrêt ou la ré-duction de la con-sommation de can-nabis

1. Oui 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui : consommation » a été sélectionnée à la question ADD_3. Il convient de cocher la modalité « Non » si l’information est illisible. Remarque La proposition d’aide à l’arrêt ou la réduction de la consommation de cannabis peut notamment prendre la forme de : L’orientation vers un service d’addictologie ou une équipe mobile d’addictologie ; Une intervention brève concernant la réduction de la consommation ou l’arrêt de cannabis (échanger sur les

bénéfices à diminuer ou arrêter la consommation, proposer des repères pour la réduction) ; La proposition d'un accompagnement. Si le patient arrête de lui-même la consommation de cannabis ou avec l’aide de professionnels de santé exté-rieurs à l’établissement de santé, il est attendu une mention sur les méthodes employées par le patient pour arrê-ter sa consommation.

Dans l’ensemble du dossier du patient, rechercher, dans les 7 jours après l'admission (J0), l’élément suivant :

ADD_5 Le patient a un trai-tement par benzo-diazépines et appa-rentés lors de son entrée dans l’éta-blissement de santé Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indicateur.

1. Oui 0. Non

Cette question n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Il s’agit d’une question conditionnant l’acti-vation de la question ADD_5_1. Le traitement d’entrée par benzodiazépines et apparentés peut-être : Le traitement habituel du patient (prescrit ou non) ; Les prescriptions des urgences et autres unités avant l’admission dans le service hospitalier concerné. Cocher « Oui » si le patient a un traitement par benzodiazépines et apparentés lors de son entrée dans l’établis-sement de santé. Cocher « Non » si le patient n’a pas de traitement par benzodiazépines et apparentés lors de son entrée dans l’établissement de santé ou si l’information n’est pas connue ou illisible.


Variables Questions Modalités de réponses Consignes de remplissage Dans l’ensemble du dossier du patient, rechercher, dans l’ensemble du séjour, l’élément suivant :

ADD_5_1 (Si le traitement d’entrée comprend des benzodiazé-pines et apparen-tés) Réévaluation du traitement d’entrée par benzodiazé-pines et apparen-tés Cette question n’entre pas dans le calcul de l’indicateur.

1. Oui 0. Non

Cette question ne s’affiche que si la réponse « Oui » a été sélectionnée à la question ADD_5. Elle n’est pas prise en compte dans le calcul de l’indicateur. Elle est à visée d’information complémentaire. La réévaluation du traitement d’entrée par benzodiazépines et apparentés concerne la pertinence du maintien de ce traitement. Il est attendu la mention dans le dossier d’une justification portant : Soit sur la conservation du traitement d’entrée par benzodiazépines et apparentés ; Soit sa modification (ajout ou suppression de lignes de traitements, modification de la posologie, de la du-

rée…). Il convient de cocher « Non » : S’il est retrouvé uniquement un (des) changement(s) relatif(s) au traitement d’entrée par benzodiazépines et

apparentés, sans justification ; Si l’information est non connue ou illisible.

grille de recueil et consignes de remplissage

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