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Can J Diabetes 37 (2013) S468eS470

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Lignes directrices de pratique clinique

Greffe de pancréas et d’îlots de Langerhans

Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète

La version préliminaire de ce chapitre a été préparée par Breay W. Paty MD, FRCPC, Angela Koh MD,Peter Senior MBBS, PhD, MRCP

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MESSAGES CLÉS

� Chez les personnes atteintes de diabète de type 1 et d’une insuffisancerénale au stade terminal, une greffe simultanée pancréas-rein peutaméliorer la survie du greffon rénal et entraîner une insulino-indé-pendance prolongée.

� Chez les personnes atteintes de diabète de type 1 qui présentent unelabilité glycémique ou une hypoglycémie récidivante, une allogreffepancréatique ou d’îlots de Langerhans réussie peut stabiliser la glycémieet possiblement entraîner une insulino-indépendance.

� Une autogreffe d’îlots de Langerhans peut stabiliser la glycémie etpossiblement entraîner une insulino-indépendance chez les personnessoumises à une pancréatectomie totale en raison d’une maladie pan-créatique bénigne.

Introduction

La restauration de la sécrétion endogène d’insuline par unegreffe du pancréas complet ou d’îlots de Langerhans a été établie entant que solution de rechange à une insulinothérapie chez lespersonnes atteintes de diabète de type 1 (1,2). Des études sansrépartition aléatoire ont montré qu’une greffe tant du pancréas qued’îlots de Langerhans peut causer une insulino-indépendance etune stabilité glycémique, en particulier chez les patients souffrantd’une labilité glycémique ou d’épisodes fréquents ou gravesd’hypoglycémie. Malheureusement, comme aucune étude con-trôlée, prospective et avec répartition aléatoire n’a été réalisée, il estdifficile de tirer des conclusions claires au sujet de l’efficacité et del’innocuité globales de ces traitements, comparativement àl’insuline exogène. De plus, le nombre limité de centres spécialisésdans la greffe d’îlots de Langerhans et du pancréas ainsi que lenombre relativement faible de donneurs de pancréas restreintl’accessibilité à ces traitements. Néanmoins, des recommandationsgénérales concernant le rôle de la greffe de pancréas et d’îlots deLangerhans peuvent être émises en tenant compte de l’expérienceclinique actuelle.

Greffe de pancréas

Dans la plupart des cas, une greffe de pancréas peut entraînerune indépendance complète par rapport à l’insuline exogène (3).Tel qu’illustré dans le tableau 1, le taux de survie moyen du greffonpancréatique et des patients après 1 et 3 ans, observé à l’échellemondiale dans des études non contrôlées, variait légèrement entreles trois principaux types de greffe (4). La survie à long terme du

99-2671/$ e see front matter � 2013 Canadian Diabetes Associationp://dx.doi.org/10.1016/j.jcjd.2013.07.011

greffon pancréatique diminue avec le temps, la survie médianeétant de 9 ans et de moins de 10 % après 21 ans (5).

On observe une amélioration marquée de la maîtrise de laglycémie et du taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1C) après unegreffe de pancréas réussie, la plupart des receveurs présentantpar la suite une tolérance normale au glucose, malgré une hyper-insulinémie (6,7). Une réduction de l’albuminurie a également étéobservée après un an (8), et des améliorations des altérationshistologiques associées à la néphropathie diabétique ont étérapportées 5 à 10 ans après la greffe (9,10). On ignore si une greffesimultanée pancréas-rein réussie améliore la survie du greffonrénal. Dans une étude, les receveurs d’une greffe simultanéepancréas-rein présentaient un taux de survie du greffon rénal sur72mois supérieur, comparativement aux greffes de reins provenantde donneurs décédés, mais inférieur, comparativement aux greffesde reins provenant de donneurs vivants (11). On ignore égalementquelles sont les répercussions d’une greffe de pancréas sur la survieglobale des patients. Des études semblent montrer une survie àcourt terme inférieure pendant la période périopératoire pouvantatteindre 18 à 24 mois après la greffe simultanée pancréas-rein,mais chez les patients présentant un bon fonctionnement dugreffon pancréatique 12 mois après la greffe, le taux de survie étaitcomparable ou plus élevé, comparativement aux patients ayantreçu une greffe de reins provenant d’un donneur vivant ou décédé(12e14). Une étude de cohorte rétrospective menée auprès depersonnes diabétiques présentant une fonction rénale intacte etn’ayant reçu qu’une greffe de pancréas semble montrer une moinsbonne survie globale, comparativement aux patients sur la listed’attente recevant un traitement médical classique (15). On adémontré l’amélioration ou la stabilisation de la rétinopathiediabétique (16). Une amélioration des neuropathies sensoriellespériphériques et motrices a également été observée après unegreffe de pancréas (17,18), mais ce résultat est inégal, et plusieursannées sont nécessaires avant d’y arriver (19e21). La greffe depancréas semble améliorer la fonction cardiovasculaire, l’épaisseurdu complexe intima-média de la carotide, la tension artérielle et lesparamètres lipidiques (22e24). Une étude unique, de faibleenvergure et sans répartition aléatoire a montré une réduction desévénements cardiovasculaires chez les receveurs d’une greffesimultanée pancréas-rein, comparativement à ceux n’ayant reçuqu’une greffe de rein (25); cependant, cette observation n’a faitl’objet d’aucune étude contrôlée avec répartition aléatoire. Enfin, laqualité de vie liée au diabète semble s’améliorer après une greffe depancréas, bien que la qualité de vie globale ne semble pas modifiée(26,27).

Tableau 1Taux de survie rapportés selon le type de greffe de pancréas (4)

Type de greffe 1 an 5 ans 10 ans 15 ans

Greffe simultanée pancréas-rein 83 % 69 % 51 % 33 %Greffe de pancréas après une greffe de rein 74 % 45 % 24 % 13 %Greffe de pancréas uniquement 78 % 54 % 28 % 9 %

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Greffe d’îlots de Langerhans

Allogreffe d’îlots de Langerhans

Une allogreffe d’îlots de Langerhans se caractérise par l’injec-tion dans le foie, par la veine porte, d’îlots de Langerhans isolés àpartir du pancréas d’un donneur décédé (28). Elle est réaliséeseule ou conjointement avec une greffe rénale (29,30). Une greffed’îlots de Langerhans réussie peut permettre d’obtenir une gly-cémie stable et près des valeurs normales (HbA1C, variabilitéglycémique) ainsi qu’une réduction ou l’élimination des épisodesd’hypoglycémie (31) dans une plus vaste proportion que ce qui estobservé avec l’injection d’insuline ou avec une pompe à insuline(32). La capacité des receveurs de greffe à atteindre et à maintenirune insulino-indépendance varie selon les centres de greffe, etelle dépend de facteurs associés tant au donneur qu’au receveur(33,34). La plupart des receveurs peuvent acquérir une insulino-indépendance, mais pour y arriver, la réalisation d’au moins deuxgreffes est souvent nécessaire. Le taux d’insulino-indépendancediminue avec le temps, c’est-à-dire qu’il passe d’environ 70 % unan après la greffe à environ 10 % après 5 ans (31). Cependant, lespatients qui ne sont pas en mesure de maintenir une insulino-indépendance peuvent tout de même tirer profit d’une maîtrisede la glycémie plus stable (35) attribuable au fonctionnementcontinu du greffon, tel que le démontre la sécrétion soutenue duC peptide et le besoin réduit en insuline exogène (33). Des étudesà court terme de faible envergure semblent également montrerune stabilisation de la rétinopathie (36) et de la neuropathie (37)avec une allogreffe d’îlots de Langerhans. Les paramètres rénauxvarient, mais certains rapports récents ne semblent montreraucune différence significative entre le taux de filtration glo-mérulaire atteint avec l’intervention et celui observé dans lapopulation non diabétique (38,39). Une greffe d’îlots de Langer-hans réussie peut améliorer la qualité de vie en réduisant lacrainte d’un épisode d’hypoglycémie (40), mais elle peut être

Tableau 2Comparaison des méthodes de remplacement des cellules bêta

Îlots de Langerhans

RésultatsRéduit ou élimine l’hypoglycémie OuiAméliore le taux d’HbA1C OuiInsulino-indépendance Oui*

Effet sur les complications liées au diabèteMicrovasculaires Peuvent être stabiliséesy

Macrovasculaires InconnuRisquesRisques associés à l’intervention Risque mineur associé à l’interventionImmunosuppression Agents comparablesz, immunosuppression à vieAutres considérationsMRST ÉviterGreffon rénal fonctionnel Envisager une greffe d’îlots de Langerhans après

greffe du rein en cas de labilité glycémique ou

HbA1C, hémoglobine glycosylée; MRST, maladie rénale au stade terminal.* Il peut être nécessaire de procéder à plus d’une injection d’îlots de Langerhans.y La rétinopathie et la neuropathie peuvent être stabilisées.z Les corticostéroïdes sont évités en cas de greffe d’îlots de Langerhans, mais ils peuvex Aucun risque additionnel associé à l’immunosuppression.

altérée par les effets indésirables associés aux agents immuno-suppresseurs (27).

Autogreffe d’îlots de Langerhans

En cas d’autogreffe d’îlots de Langerhans, les îlots de Langerhanssont isolés à partir du pancréas du patient à la suite d’unepancréatectomie consécutive à une maladie pancréatique bénigne(p. ex., pancréatite chronique douloureuse) (41,42). Les îlotsproduits à partir d’un pancréas altéré et réséqué peuvent êtremoins nombreux que ceux provenant de donneurs décédés, maisune immunosuppression n’est pas nécessaire. Même si uneinsulino-indépendance n’est pas acquise, une autogreffe d’îlots deLangerhans peut entraîner une diminution des besoins en insulineexogène ainsi que du risque d’hypoglycémie (43). Par conséquent,le rapport bénéfices/risques de cette intervention peut êtresupérieur à celui de l’allogreffe d’îlots de Langerhans (44).

Risques associés à une greffe de pancréas et d’îlots deLangerhans

La greffe de pancréas est associée à des risques périopératoiressignificatifs, y compris de thrombose du greffon, d’hémorragie, depancréatite, d’infection de la plaie, d’abcès péri-pancréatiques etde fuite du moignon duodénal (45). La greffe d’îlots de Langerhansest associée à un moins grand nombre de risques associés àl’intervention, parmi lesquels on compte une hémorragie intra-péritonéale, une thrombose partielle de la veine porte ou uneponction de la vésicule biliaire. Ces complications surviennentdans moins de 10 % des cas et disparaissent spontanément (31,34).Tant la greffe de pancréas que la greffe d’îlots de Langerhansnécessite une immunosuppression à long terme, laquelle estassociée à un certain nombre de risques et d’effets indésirables(46). Les effets indésirables médicamenteux sont généralementd’intensité légère, et ils disparaissent souvent après un ajustementde la dose ou une modification du médicament. Des cas d’infec-tions opportunistes potentiellement mortelles et de cancers ontquoique rares, ont été rapportés (34,46). Chez tous les patients, ondoit soupeser attentivement les bienfaits potentiels d’une greffe enregard de ces risques. Voir le tableau 2 pour obtenir une com-paraison détaillée entre une greffe de pancréas et une greffe d’îlotsde Langerhans.

Pancréas

OuiOuiOui

AméliorationPeuvent être réduites

Risque majeur associé à l’intervention

Envisager une greffe simultanée pancréas-reinuned’hypoglycémiex

Envisager une greffe de pancréas après une greffede rein en cas de labilité glycémique ou d’hypoglycémiex

nt être employés en cas de greffe du pancréas complet.

RECOMMANDATIONS

1. Chez les personnes atteintes de diabète de type 1 et d’insuffisance rénaleau stade terminal pour qui on envisage une greffe de rein, une greffesimultanée de pancréas doit également être envisagée [catégorie D,niveau 4 (12,14)].

2. Une allogreffe pancréatique ou d’îlots de Langerhans doit être envisagéechez les personnes atteintes de diabète de type 1 dont la fonction rénaleest intacte ou chez celles qui ont été soumises avec succès à une greffede rein, mais qui présentent une instabilité métabolique persistantecaractérisée par une labilité glycémique ou par des hypoglycémiesgraves malgré tous les efforts déployés pour optimiser la maîtrise de laglycémie [catégorie D, consensus].

3. Chez les personnes soumises à une pancréatectomie totale pour unemaladie pancréatique bénigne, une autogreffe d’îlots de Langerhans doitêtre envisagée uniquement si elle est réalisée dans un centre expér-imenté dans ce type de greffe [catégorie D, consensus].

Abréviation :MRST, maladie rénale au stade terminal.

B.W. Paty et al. / Can J Diabetes 37 (2013) S468eS470S470

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