LE PRÉLÈVEMENT ET LA GREFFE D’ORGANES ET DE TISSUS :

UNE PRIORITÉ NATIONALE

Historique et enjeux Historique et enjeux de santde sant éé publiquepublique

Cours IFSI 2014

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�Le prélèvement et la greffe d’organes constituent une priorité nationale (loi de bioéthique 6/08/2004)

�Tout prélèvement d’organes…est une activitémédicale (indissociable de la greffe, activité de soins …)

�C’est une mission de Santé Publique où chaque acteur dans le domaine de la santé doit recevoir une formation afin de pouvoir participer àl’information du grand public

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POURQUOI LA GREFFE HUMAINE ?

�Défaillance terminale d’un organe�Pourquoi la greffe ?

� Thérapeutique alternative, prolonge la vie de certains malades , améliore les conditions de vie d’autres

�Dialyse, cœur artificiel, alimentation parentérale…

� Remplacement de l’organe

�Xénogreffe (risque de zoonose)�Greffons d’origine humaine

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UN PEU D’HISTOIRE…

Quelques dates…..

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Miracle de Côme et DamienIII°siècle après JC

Intervention de Demikhoven 1950 en URSS à J2

LES PREMIÈRES GREFFES

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GREFFE RÉNALE� 1851 : Brown Sequard prend le bras d’un supplicié et

après 13 heures, le membre étant en état de raideur, réinjecte 500 ml de sang. La contraction musculaire est rétablie pendant quelques minutes(nécessité perfusion tissulaire, ischémie froide)

� 1906 : Jaboulay greffe un rein de chèvre (xénogreffe) au pli du coude d’une femme sans succès : intolérance d’élément provenant d’organisme étranger

� 1906 : Unger greffe un rein de macaque sur une femme, sans plus de succès

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TECHNIQUE DE SUTURE VASCULAIRE PERMETTANT LA GREFFE D’UN ORGANE

1902-1910(Prix Nobel 1912)

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� 1951 en France : 8 greffes=8 décès (incompatibilité) « spécificité » de l’individu=cause de rejet)

� 1952 à Paris, dans la nuit du 24 décembre a lieu la première greffe entre vifs (Marius R-16 ans et sa mère)

� 1954 à Boston est réalisée la première greffe entre frères jumeaux de 23 ans. Pas de rejet =>(reconnaissance de l’immunité cellulaire)

� 1958 Pr DAUSSET (Nobel 1980) histocompatibilitéen vue transfusion et tissulaire (Human Leucocytes

Antigens) système HLA

GREFFE RÉNALE

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• 1962 - 1963, la mise en place de programmes de dialyse avec des reins artificiels «efficaces» permet de tenter les greffes avec retour en dialyse en cas d’échec

• Mais le problème du rejet reste majeur

GREFFE RÉNALE

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NOUVEAU REIN ARTIFICIEL

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GREFFE CARDIAQUE� 1953 : amélioration de la CEC: (50% de mortalité) l’arrêt

du cœur n’était plus synonyme de mort� 03 décembre 1967 : à 5 h 52, un nouveau cœur bat

dans le thorax de Louis Washkansky :� c’est la première greffe de cœur humain, effectuée

par le docteur Christian Barnard à Cape Town en Afrique du Sud (18 jrs de survie)

� le donneur est une femme de 25 ans, décédée dans un accident de la circulation

� 27 avril 1968le docteur Christian Cabrol réalise, à Paris , la première

greffe cardiaque européenne, le greffé survit 3 jours

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� 1914 : Première greffe de cornée à Prague

� 1951 : Première greffe rénale en France

� 1963 : Première greffe hépatique et pulmonaire aux USA

� 1966 : Première greffe pancréatique à Minneapolis

� 1967 : Première greffe cardiaque en Afrique du Sud

� 1972 : Première greffe bloc cœur-poumons en Afrique du Sud

� 1988 : Première greffe intestinale en France

� 2004: Première greffe rénale aux Antilles

RESUME DATES HISTORIQUES DES GREFFES

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ET MAINTENANT…

Greffe des deux mains

Greffe de tissus composites

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ET MAINTENANT…

Greffe partielle du visage(triangle nez-bouche)

Greffe de tissus composites

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ACTIVITÉ DE PRÉLÈVEMENT

� 1959 : description historique par 2 neurologues Goulon et Mollaret du concept de « coma dépassé »

(réanimation se développe, possibilité de maintenir artificiellement l’oxygénation et la circulation d’un organisme dont le cerveau est totalement détruit)

� 1963 : premier prélèvement sur sujet décédé à« cœur battant »

� 1968 : Circulaire ministérielle du 24 Avril (Circulaire Jeanneney) fixant les critères de la mort autorisant la suspension des manœuvres de réanimation et les prélèvements d'organes

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EVOLUTION DE LA STRUCTURE DU PRÉLÈVEMENT (1)

�1949 : Loi Laffay (legs testamentaire des yeux), autorise le prélèvement des cornées après décès en vue de greffe

� 1969 : Création de l’Association France-Transplant, permet de structurer l’activité de greffe

� 1976 : Loi Caillavet,1er cadre législatif en France, notion de consentement présumé. « Toute personne qui de son vivant… »

� 1982 : Une révolution : Mise sur le marché de la ciclosporine . Borel chez Sandoz détecte dans le sol en Norvège le «Tolypocladium inflatum» qui a des effets anti-lymphocytaires=> multiplication des programmes de transplantation

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EVOLUTION DE LA STRUCTURE DU PRÉLÈVEMENT

� 1986 : Circulaire Ministérielle sur les coordonnateurs locauxfaciliter l’organisation des POT, PEC des proches du défunt

� 1994 : Création de l'Etablissement Français des Greffes (EFG) , a en charge toute l’activité de prélèvement et de greffe

�Parution des Lois de Bioéthique : respect du corps humain...,les principes fondamentaux, don du vivant

� 2004 : Loi de Bioéthique du 6 août 2004 (révision de 1994), prélèvement et greffe priorité nationale, cercle des donneurs vivants élargi

� 2005 : Création de l'Agence de la biomédecine (ABM) qui se substitut à l’EFG

� 2011: Loi de Bioéthique du 7 juillet 2011 (révision de 2004), don du vivant élargi, don croisé

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ACTIVITÉ DE GREFFES EN FRANCE

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PRINCIPAUX ÉLÉMENTS HUMAINS GREFFÉS

� Organes� Rein� Foie� Cœur� Poumon(s)� Pancréas� Intestin

� Cellules� Cellules souches

hématopoïétiques� Îlots de Langerhans

(pancréas)

o Tissus• Cornées• Os et cartilage• Peau• Vaisseaux• Valves cardiaques

o Tissus composites• Mains• Avant bras• Tiers inférieur du

visage

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ORIGINE DES GREFFONS� Le donneur vivant :13% en national (rein, foie, tissus

résidus opératoires) à Pointe à Pitre: 1 à 2 /an (rein)

� Le donneur décédé� Prélèvement sur personne décédée en état de mort

encéphalique à cœur battant (tous les organes, tissus, tissus composites) -> le plus fréquent

� Prélèvement sur personne décédée après arrêt cardiaque : rein, foie (sous certaines conditions), valves, cornées, os, peau

Tout tissu prélevé doit être adressé à un organisme de conservation autorisé par les tutelles

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EN 2013, ONT ÉTÉ RÉALISÉES EN FRANCE

� 5 115 greffes d’organes pour 19 000 en attente� Cœur : 410� Cœur poumons : 11 � Poumons : 298� Foie : 1 239 (13)*� Rein : 3 069 (401)*� Pancréas 85� Intestin : 3

� Plus de 15 000 greffes de tissus dont plus de 4 372 greffes de cornées.

� Prévision 2ème plan greffe 2012-2016 (augmenter le nbrede greffe // donneur DCD, développer la greffe rénal du vivant) * (don du vivant)

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253 240268

298 304 284 302 322

91131 139

173 178 164 145 124

806

540486

669

574

932941

1089

7585

6869648161575942

84368942

9690

0

250

500

750

1000

1250

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

0

2000

4000

6000

8000

10000

COEUR POUMON FOIE REIN

PATIENTS RESTANT INSCRITS EN ATTENTE DE GREFFES D’ORGANES

AU 1ER JANVIER 2013

EVOLUTION DES GREFFES D’ORGANES

Lois de Bioéthique du 29 juillet 1994

EFG

Loi de Bioéthique du 06 août 2004

Agence de la biomédecine

France-Transplant

Ciclosporine Part desDonneurs vivants

Loi de Bioéthique du 07 juillet 2011

ACTIVITÉ DE PRÉLÈVEMENTSEN FRANCE

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Evolution du nombre de donneursrecensés et prélevés

1667

1858 19162016

22382336 2261

2516

2802

30703148 3181

3081 30493174

3301

881993 970 1016

10661198

1119

1290

1371 1442 1561 15631481

14761572 1589

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total

Prélevés

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EN MARTINIQUE, RECENSÉS ET PRÉLEVÉS

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TAUX DE REFUS – %OPPOSITION AU PRÉLÈVEMENT

34.78 32.26 34.78

32

38.84

47.62

28.1830.65 32.16

33.56

32.33 33.69

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ÉVOLUTION DES CAUSES DE DÉCÈS DES DONNEURS EME PRÉLEVÉS

578605

708781 812

868923

840 870 885

138 122171

194

169

267

220224216233

278

170 171 159 164210172

213201

201191

211254 246 227

256

248 250224204

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Accident vasculaire cérébral

Autres

Traumatique AVP

Traumatique non AVP

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Non prélevés :1712 = 51,9 %

Opposition 33,8%

Prélevés :1589 = 48,1%

Autres = 0.2 %Obstacle médical = 8,1 %

ATCD médicaux = 9,8 %

DEVENIR DES SUJETS EN EME RECENSÉS EN 2012 – EN FRANCE

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LES ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE DU PRÉLÈVEMENT ET DE

LA GREFFE

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ENJEUX DE SANTÉ PUBLIQUE

� Déséquilibre entre le nombre de greffons (5 023) et le nombre de malades en attente (16 300)

� Niveau d’activité de prélèvement et de greffe insuffisants (taux de prélèvement 2012: 24,3%)

� Forte augmentation (en 2013) de greffes d’organes à partir de donneur vivant (414) 13,1 %

� Décès en liste d’attente: > 300 chaque année faute de greffon

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�Equité d’accès à la greffe

� liste nationale d’attente : durée moyenne d’attente en France de 46 mois (région parisienne) contre 8 mois dans l’est et l’ouest

� règles de répartition : priorité pour certains patients, rang dans la liste, proximité locale

� disparité régionale de l’offre et de la demande

ENJEUX DE SANTÉPUBLIQUE

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EPIDÉMIOLOGIE� Coût de la dialyse supérieur au coût

de la greffe rénale - 80 000 euros / an

� Coût moyen de la transplantation- 80 000 euros la 1ère année- Puis 20 000 euros/an- Coût bénéfice et coût utilité : réinsertion professionnelle,

qualité de vie,…� Vieillissement de la population :

- Augmentation de la prévalence ou fréquence globale de l’IRCT: 585 par Mh en Martinique

- incidence 2009: Martinique: 200 nouveaux patients dialysés par an pour 440 000h

Métropole en 2008: 35 500 dialysésAG en 2011 : 2500 dialysés dont 206 attentes rein PAP

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� Les greffes de tissus ne peuvent être pratiquées que dans des établissements de santé (public ou privé)

� Certaines greffes de tissus vont être soumises àautorisation selon une liste définie par décret

� Respect des principes généraux des lois de bioéthique, de la sécurité sanitaire

Tout tissu greffé doit provenir d’une banque autorisée

L’ACTIVITÉ DE GREFFE DE TISSUS

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POURQUOI UNE ACTIVITÉDE PRÉLÈVEMENT DE TISSUS ?

Principale indication :

Le kératocône

La greffe de cornée

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LES VALVES CARDIAQUES

� Indications � infection valvulaire (Maladie Osler)� remplacement valvulaire en milieu infecté� l’enfant traitement anticoagulant mal toléré� avantage par rapport aux valves mécaniques : meilleure

résistance aux infections, longévité supérieure, absence de traitement anticoagulant prolongé, meilleure performance hémodynamique

� Prélèvement cardiaque� cœur récusé pour une greffe cardiaque (max 65 ans)� voie trans diaphragmatique (sans sternotomie)� voie trans sternale classique

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LES VAISSEAUX (ARTÈRES)

� Indications de greffe� Infection de prothèse vasculaire� Revascularisation distale (pontage)� Fistule A/V

� Segments vasculaires prélevables� Crosse aortique et aorte thoracique� Carrefour aortique ilio-fémoral

� Prélèvement� Chirurgien vasculaire qualifié� Prélevé avec la totalité de leur adventice� Éviter toute traction� Greffons rincés et conditionnés

à + 4°immédiatement après prélèvement

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� Augmenter le nombre de greffons● Optimiser le recensement (cristal action)

� Diminuer le taux d’opposition� Programme d’amélioration qualité (abord des proches)● Transmission aux proches de sa position sur le DO

� Diversifier les sources de donneurs� Donneurs vivants� DDAC

� Optimiser les greffons� Machine à perfuser� Affiner l’adéquation D/R

QUELLES PERSPECTIVES ?

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