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APPAREIL RESPIRATOIRE – Approche clinique des maladies respiratoires

9 octobre 2013GRANGEON Iris L3Appareil RespiratoireProfesseur Astoul16 pages

Approche clinique des maladies respiratoires

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La seule source référence doit être tout ce qui est issu du site du « collège des enseignants de pneumologie ». Rien ne sera posé qui sorte de ce site. Il comporte la totalité des cours de l’internat qui viennent d’être modifiés pour la réforme.Examen en QCM (40 questions)Petit mot du prof pas vraiment sur le cours mais en général : Le temps principal de l’examen clinique est l’interrogatoire qui est fondamental. A la fin d’un interrogatoire bien conduit, on a la plupart du temps un diagnostic quasiment établi et de plus on demande des examens complémentaires pertinents. Il faut donc soigner son interrogatoire et être systématique.

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Plan

A. Consultation en pneumologie I. Circonstance de la consultation en pneumologie II. Interrogatoire III. Examen clinique IV. Facteurs de risques principaux

B. Signes fonctionnels respiratoires I. La toux II. L'expectoration III. La dyspnée IV. L'hémoptysie V. La douleur VI.La dysphonie VII. Le hoquet

C. l'examen physique I. Inspection II. Palpation III. Percussion IV. Auscultation

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A. Consultation en pneumologie

I. Circonstances de la consultation en pneumologie

Une consultation en pneumologie va se faire à partir soit :

● D'une anomalie radiologique isolée : il y a des examens systématiques faits dans le cadre de dépistages (comme en médecine du travail)

● D'une plainte du patient +++: quelle que soit la spécialité il y a 2 types de plaintes, de signes :

• Les signes fonctionnels: 5 en pneumologie ils aiguillent vers l'appareil respiratoire. Mais même s'ils sont présents, la pathologie n'est pas forcement respiratoire !

➔ La toux

➔ L'expectoration : c'est le fait de cracher

➔ L'hémoptysie : c'est le fait de cracher du sang

➔ La dyspnée : difficulté à respirer

➔ La douleur thoracique

• Les signes généraux : ils ne sont pas spécifiques des problèmes respiratoires : la fièvre, l’asthénie, la perte de poids...

On va retenir par l’interrogatoire ces signes fonctionnels et généraux.

On va ensuite faire connaissance avec le patient : demander les antécédents, s’intéresser au terrain...

II. Interrogatoire

1- Analyse de la plainte : histoire de la maladieOn va définir :

● L’ancienneté du signe

● Le mode d’apparition : brutal ou progressif

● L’évolution spontanée ou grâce aux traitements

● La description du signe :

• Type

• Intensité

• Horaire

Exemple : Si des crises de dyspnée surviennent la nuit, suspicion d'asthme. Le caractère sifflant de la dyspnée oriente également vers cette pathologie.

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2-Les signes accompagnateurs

● Généraux : amaigrissement, fièvre. ● Fonctionnels : ne pas se contenter de l’interrogatoire pulmonaire et faire l’interrogatoire appareil par

appareil !!Exemple : Un RGO entraîne la toux alors que l'appareil mis en cause n'est pas l'appareil respiratoire.

3-Les antécédents

● Personnels : NE JAMAIS OUBLIER : • Le tabagisme

• Les traitements en cours, traitements par le passé (polémiques sur des médicaments anciens, 20% des maladies actuelles sont d'origine iatrogène !)

• La profession : actuelle et passée

• Antécédents médicaux et chirurgicaux : questionner le patient et la famille

• Les co-morbidités : ce sont les autres maladies actives et/ou traitées au moment de l’examen du malade.

- Elles peuvent modifier l’aspect de la maladie en cours de diagnostic ou de traitement et/ou de sa prise en charge.

- Elles participent aux scores d'évaluation de gravités de certaines pathologies.

- Elles peuvent être aggravées ( décompensées) par la maladie en cours de diagnostic et/ou de traitement.

• Vaccins

● Familiaux : asthme, allergie, maladies infectieuses, cancers... Certaines maladies se retrouvent dans lafamille mais ne sont pas héréditaire. Attention à la notion de « familles à cancer », transmission pas vraiment démontrée.

III. Examen cliniqueL'examen clinique se pratique ne 4 temps : L'inspection, la palpation, la percussion, l'ausculation ( voir fin du cours et prochain cours)

IV. Facteurs de risques principaux

● Le tabagisme : 1 paquet-année correspond à la consommation d’un paquet de cigarettes par jour pendant un an. Consommation : quté moyenne/jour x durée (années) = nombre PA.

● L'allergie qui touche 30-40 % de la population.

● Une exposition professionnelle actuelle ou passée

● Un passé tuberculeux

● Le statut vaccinal

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B. Signes fonctionnels respiratoires

I. La toux

La toux est un signe fréquent mais compliqué car très banalisé. Il faut connaître le type de toux qui rend la vigilance nécessaire.

La toux est une bronchoconstriction spontanée et une trachéoconstriction brutale, c’est un collapsus exagéré des bronches.On caractérise la toux par :

● Le type : sèche (coqueluche, asthme) ou productive (bronchique chronique, toux du fumeur)

● La durée et la périodicité :quintes, toux occasionnelle..

● Le mode de survenue : brutal ou progressif

● La date d’apparition : aïgue, récente ou chronique

● La modificationrécente : passée de sèche à productive

● La chronologie : nocturne (asthme)

● La valeur sémiologique : c'est un signe qui attire l'attention. Son analyse dépend du contexte.

➢ aigüe : contexte infectieux, allergique, cardiopathie gauche ➢ chronique, productive ➢ chronique sèche

La toux est une expiration brusque, bruyante. C’est un mécanisme de défense. (surtout pour le fumeur).

En effet, la paroi des bronches est formées

- de cellules épithéliales recouvertes de cils qui battent du bas vers le haut

- des cellules caliciformes qui sécrètent du mucus.

Lorsqu’il y a un corps étranger, le mucus recouvre le corps étranger et celui ci est expulsé ou avalé. C’est l’escalator muco-ciliaire.Chez le fumeur : Le tabac entraîne la destruction des cellules épithéliales et la prolifération des cellules caliciformes : il y a donc plus de sécrétions et moins de moyens de les évacuer, les cils n'existent plus. C'est la toux qui va prendre le relais. Les fumeurs toussent le matin pour évacuer le mucus accumulé pendant la nuit. Cette toux est la toux de l’insuffisance bronchique : il ne faut pas lutter contre cette toux car c’est le seul moyen d’évacuer les sécrétions. Les anti-tussifs ne doivent être prescrits que pour le toux irritatives.

C’est un acte volontaire ou réflexe : il y a des récepteurs au niveau des bronches, du parenchyme, de la plèvre et du larynx. Des neurones afférents vont jusqu'aux centres bulbaires et ensuite l’information est envoyée aux nerfs moteurs efférents à destinée glottique, intercostale, diaphragmatique et musculaire abdominale. C'est une boucle réflexe.

!!! Si une toux dure plus de 3 jours il faut prescrire un cliché thoracique Si elle dure plus de 3 mois il fait faire un bilan respiratoire. (la principale circonstance de découverte de l'asthme, c'est la toux)

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II. L'expectoration

C'est le rejet de sécrétions sous glottiques. C'est un signe +/- associé à la toux.= exagération du processus normal de drainage sous glottique (sous les cordes vocales). Ce processus de drainage peut-être émis par la toux (déglutit dans la nuit)

Elle peut être aigue ou chronique, on précise sa fréquence, sa périodicité.

On peut analyser ce matériel qui vient des voies sous glottiques en terme de microbes et de cellules. On fait un recueil d’expectoration par fibroscopie qui peut aller jusqu'aux bronches segmentaires.

!!! Il ne faut pas confondre expectoration (sous glottique et non buccal) et salive (d'origine buccale) !!!.Il est très important de faire la différence car souvent l'analyse bactériologique de la salive est totalement inutile (et c'est un examen coûteux à réaliser).

Une sécrétion exploitable est une sécrétion pauvre en cellules épithéliales. Cela prouve qu’elle vient des voies aériennes sous glottique et que ce n’est pas de la salive. On va observer :

- Son aspect (séreux, muqueux, purulent)- Son abondance : Il faut l'analyser reconnaître une DDB, une vomique

On va définir

● La date d’apparition

● Le caractère spontané ou provoqué

● L’horaire

● L’abondance

● L’aspect : muqueuse, visqueuse, purulente, séreuse, fluide, hémorragique, odorante ou non

La valeur sémiologique est élevée :

– l’expectoration est forcément le témoin d’une atteinte broncho pulmonaire.

– son analyse st intéressante : microbiologie et recherche de cellules anormales.

Attention : l’expectoration (sous glottique) ≠ salive ≠ crachats d'origine buccale.

III. La dyspnée

1-Généralités= perception anormale et désagréable de la respiration. C’est une sensation de gêne mais elle est subjective. Cette sensation varie beaucoup selon les patients. Certains patients ne ressentent pas du tout l’essoufflement alors que les valeurs d'analyses sont mauvaises.

Elle traduit une inadaptation entre les capacités respiratoires et les besoins cellulaires.Le diagnostic différentiel est difficile : En cas de fatigue il faut souvent penser à la possibilité d’une dyspnée. Les gens disent souvent qu’ils sont fatigués alors qu’ils sont essoufflés.

Le diagnostic étiologique le plus fréquent est difficile car l’origine peut être le poumon ou le cœur et parfois même les deux. Il faut faire la part des choses entre une dyspnée d’origine cardiaque ou pulmonaire.

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La fréquence respiratoire normale est de 15 cycles/minute. (on devrait associer les gazo à l’hôpital avec cette prise de fréquence, ce n'est pas fait assez souvent et c'est un bon indicateur.)

L'inspiration est active et l'expiration est passive.

Il existe le 'coping' qui consiste améliorer la sensation subjective du patient même s'il se sentait bien à la base. (un syndrome obstructif est à traiter chez un asthmatique même s'il dit qu'il respire bien, après le traitement il aura senti une différence).

2-Caractérisation

On va définir :

● Les circonstances d’apparition :

• A l’effort: insuffisance cardiaque ou pulmonaire

• Paroxystique (aiguë)

• Au repos : la personne s’allonge et s’étouffe : c'est une orthopnée qui traduit une origine cardiaque

● Le caractère :

• Polypnée :respiration rapide avec des amplitudes normales

• Tachypnée : fréquence respiratoire augmentée avec des amplitudes diminuées (risque de respiration superficielle)

• Bradypnée : ralentissement du cycle respiratoire

• Orthopnée : dyspnée qui apparaît en décubitus dorsal

• Hyperpnée : augmentation de la fréquence respiratoire et des amplitudes (inspiration et expiration profondes)

• Hypopnée : diminution de la fréquence respiratoire et des amplitudes (inspiration et expiration superficielle)

• Apnée : arrêt de la respiration

• Avec ou sans tirage (phénomène dans lequel les tissus mous de la cage thoracique sont « aspirés » vers l'intérieur de celle-ci lors de l'inspiration)

• Chronique ou aigue

● La date d’apparition,

● L’horaire : nocturne souvent due à l'asthme

● La périodicité

● Le mode de survenue

● Le temps ventilatoire : inspiration ou expiration

● La quantification

● L’importance du contexte :poumon, cœur, anémie ? (ex : si sang dans les selles, l'origine est digestive et entraîne une anémie qui explique la dyspnée)

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http://fr.wikipedia.org/wiki/Cage_thoracique


● Intensité :

0 : absence de dyspnée

1 : dyspnée à l’exercice : montée de 2 étages

2 : dyspnée en montant une côte en marche normale

3 : dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d’un accompagnateur

4 : dyspnée à son propre pas

5 : dyspnée pour les gestes élémentaire

On peut utiliser l 'échelle visuelle analogique qui est pratique, reproductible… Elle va de « pas du tout essoufflé » à « jamais autant essoufflé » .

Si on observe une dyspnée d'effort :

• Avec orthopnée : origine cardiaque

• Sans orthopnée : origine pulmonaire

La dyspnée laryngée est une urgence. C’est une asphyxie qui a des causes différentes selon le contexte : oedeme de Quick, un corps étranger.

3-Mécanisme de la dyspnée

● Par augmentation du travail ventilatoire

• Par obstruction des voies aériennes Aiguë et récente → corps étranger, tumeur

Chronique → bronchite chronique, emphysème

Intermittente → asthme (avec crises)

Ni le VEMS (= volume expiratoire maximale en 1 seconde) ni le rapport de Tifeneau (VEMS/CV avec CV=capacité vitale) ne sont de bons prédicateurs de la dyspnée chez les patients avec une obstruction bronchiquesévère .Il y a une corrélation étroite entre l'hyperinflation pendant l'exercice et l'intensité de la dyspnée pendantl'exercice.

Exemples :

Broncho-emphysème : Destruction de l'architecture du poumon. Les patients ont un thorax globuleux, distendu car le diamètre antéropostérieur du thorax a augmenté. La coupole diaphragmatique est distendue avec une inversion de sa courbure, augmentation de l'espace clair rétro sternal et rétro cardiaque sur une radio.Il y a une inflammation de la paroi bronchique donc réduction du diamètre des voies aériennesBPCO : augmentation de l'espace clair retro-sternal, retro-cardiaque, applatissement des coupoles car distension des poumons.Asthme : hyperactivité bronchique + obstruction des petites voies aériennes par inflammation chronique desvoies aériennes périphériques.

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• Par diminution de la compliance La cause peut être pulmonaire : fibrose

Ex: syndrome interstitiel avec le poumon en nid d'abeilles ou « en rayon de miel » au scanner.La cause peut aussi être thoracique : déformation

Ex : cyphoscolioses (bossu)

● Par diminution des capacités ventilatoire- Amputation des volumes pulmonaires (chirurgie, ablation d'une partie du poumon)

- Atteinte des muscles respiratoires (maladies neuro-musculaire comme la maladie de Charcot, cortico-thérapie prolongée, aplatissement des coupoles diaphragmatiques)

- Douleur : plèvre, parois (difficultés à inspirer après une fracture d'un os de la paroi thoracique)

● Par modification du rapport ventilatoire/ perfusionL'alvéole et le lobule permettent les échanges avec les capillaires. Certaines maladies suppriment l'oxygénation,ou bien atteignent les vaisseaux (ventilation normale mais pas de perfusion correcte). Il y a des pathologies pour lesquelles un territoire n’est plus ventilé mais est normalement perfusé. Le gaz carbonique qui arrive au niveau de l’échangeur pulmonaire ne va pas être échangé et va repartir.Il peut y avoir l’inverse : une zone qui n’est plus perfusée mais pas ventilée

– Embolie pulmonaire : Territoire non perfusé mais ventilé (caillot sanguin)

– Infection pulmonaire : territoire non ventilé mais perfusé : recirculation du gaz carbonique

– BPCO

● Par lésion de la surface alvéolocapillaire

– Épaississement : fibrose interstitielle diffuse– Amputation : thrombose du lit vasculaire pulmonaire

4- Dyspnée chronique

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Si un patient est essouflé, on l'ausculte.

– pas de bruits anormaux : recherche autre pathologie (radio, NFS (anémie?), ECG (anomalie cardiaque?))... Si après ces examens on ne trouve rien on conclut une dyspnée névropathique.

– Modification de bruits normaux : scan. Et 2 sites à vérifier : plèvre, poumon.

– Bruits surajoutés : sibilants/ronflants → VOIES AERIENNES ou crépitants → TOUJOURS POUMON

→ si les crépitants sont mobiles, si on mobilise la sécrétion : l’anomalie est dans les voies aériennes.

→ si ça ne se modifie pas elle est dans le tissu interstitiel.

Le malade a toujours raison : attention on ne conclut pas à une dyspnée névropathique si on ne retrouve pas la cause de l’essoufflement au premier abord.

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5-Dyspnée aiguë

Schéma important

Attention au polytraumatisé, on fait attention aux signes aigus pour éviter de passer à côté d’une urgence vitale.→ Une dyspnée inspiratoire donne le wheezing au niveau du cou.

IV. L'hémoptysie

= émission de sang rouge provenant des voies aériennes sous glottiques souvent dans un effort de toux.Il faut absolument la différencier d’une épistaxis (saignement de nez) et d’une hématémèse (vomissement de sang).

Il faut déterminer :

• La durée

• L’abondance (très important)

• Le retentissement

• La couleur du sang (rouge : systémique)

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Pour savoir si l'hémoptysie est grave on va mesurer le volume du saignement :

• Faible abondance : crachats hémoptysiques ( <50 cc/24h)

• Moyenne abondance ½ verre (>50cc/24h)

• Grande abondance : plus de 200cc ( un bol en une fois ou >300 cc / 24h)

L’asphyxie est la cause de la mort aux cours des hémoptysies et non le choc hémorragique. En pratique, toute quantité de sang qui est à même d’obstruer l’espace anatomique (150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain.

Il faut faire attention au terrain respiratoire : chez l’insuffisant respiratoire un volume de saignement modéré peut entraîner une détresse respiratoire.

En pratique :on surveille et on mesure la quantité du saignement (par tranches horaires)

Exemple :Homme de 54 ans ex‐fumeur (tabagisme arrêté depuis 5 ans, tabagisme cumulé 23 paquets), hospitalisé pourhémoptysies de 200 cc cumulés sur 24 heures. Le cliché de thorax ne permet pas d’orienter le diagnostic.L’endoscopie bronchique met en évidence un saignement en provenance de B 10 G (postéro‐basale gauche).On réalise une fibroscopie bronchique et il y a une suspicion de cancer.

En conclusion, une hémoptysie ne passe jamais inaperçue et il faut répondre à 5 questions :– Est-ce bien une hémoptysie– Est-elle bien tolérée ? Quelle est sa gravité ?– Quelle est son origine topographique ?– Quelle est son étiologie ?– Que faire ?

V. La douleur

= un symptôme fonctionnel subjectif, c’est une expérience affective.C’est une sensation et émotion désagréable associé à des lésions des tissus présentes ou potentielles ou présentées en tels termes (Association Internationale pour l'Étude de la Douleur)

(tableau pas à savoir)

La douleur n’est pas très présente dans les pathologies pulmonaires car il y a peu de terminaisons nerveuses dans les poumons. Seule la paroi thoracique et la plèvre contiennent des récepteurs nerveux.

Une douleur thoracique pleurale est : basothoracique, à type de point de côté, augmentée par l’inspiration profonde et la toux, qui bloque la respiration.

Les causes cardiaques doivent donc être privilégiées.

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Les causes les plus fréquentes d’une douleur thoracique sont des urgences vitales :

• La douleur coronarienne

• La dissection aortique

• L'embolie pulmonaire.

Ce ne sont pas des pathologies respiratoires. Il faut penser au système cardiovasculaire en premier car ce sont des causes mortelles!!!

Les caractéristiques de la douleur sont :

● Le type : profonde ou superficielle, déchirure, coup de poignard, constrictive

● L'intensité : pas de corrélation directe entre l’intensité de la douleur et la gravité de la maladie

● La classification topographique : rétro-sternale, précordiale, antéro-inférieure droite, postérieur, point de coté..

● L’irradiation

● La date d’apparition et la durée

● Le mode de début : brutal ou progressif

● Les facteurs modificateurs

● Les signes d’accompagnements.

VI.La dysphonie

= une extinction de voix ou une voix bitonale. Elle est due à une paralysie des cordes vocales.

Les nerfs moteurs des cordes vocales sont les nerfs récurrents.

• Le nerf récurent gauche naît du pneumogastrique gauche sous la crosse l’aorte et va remonter dans l’angle trachéo-œsophagien jusqu’à la corde vocale.

• le nerf récurent doit naît du pneumogastrique droit mais sous l’artère sous clavière.

La paralysie de la corde vocale droite est très rare : l'inflammation du nerfs se situe entre la sous-clavière et la corde vocale.

La paralysie de la corde vocale gauche représente 90% des dysphonies : c’est un événement entre la crosse de l’aorte, et la corde vocale qui la déclenche. Dans ce secteur se trouvent beaucoup d'autres structures: ganglions médiastinaux ..etc. ;

Il faut lors d'une dysphonie réaliser un examen du larynx +++ : endoscopie et scanner en complément pour voir s'il existe un obstacle sur le trajet de la corde vocale.Paralysie droite : lésion ORL

Paralysie Gauche : lésion ORL et médiastinale

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VII. Le hoquet

= contraction involontaire et spasmodique du diaphragme et des muscles inspiratoires associé à une fermeture brutale de la glotte.

– Hoquet aigu : spontané ou induit : alcool, distension gastrique

– Hoquet chronique : durée 48h ou récidives fréquentes

● Causes sus-diaphragmatiques:.

- Lésions expansives intrathoraciques (phrénique)

- Pleurésies (diaphragme)

● Causes sous-diaphragmatiques

- Reflux gastro oesophagien RGO‐- Distension gastro duodénale‐- Irritation péritonéale

● Neurologiques● Métaboliques (diabète, insuffisance rénale)● Médicamenteuses (antibiotiques)

C. L'examen physique

I. InspectionIl ne faut pas l’oublier : mettre le patient torse nu !!Il faut savoir reconnaître

● Une cyanose : coloration des téguments. C’est un signe tardif, peu fiable pour apprécier la sévérité d’une hypoxémie. Si une hypoxémie est suspectée il faut mesurer l’oxygénation sanguine directement par les gaz du sang : avec une PAO2 ou indirectement par une SAO2 transcutanéeDeux termes sont souvent confondus : Hypoxémie : oxygène circulant. Hypoxie : oxygène cellulaire.

● Une distension thoracique

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● Une déformation thoracique: cyphoscoliose : bossu

● Un hippocratisme digital : important → toujours signe d'anomalie pulmonaireC’est le reflet d’un problème pulmonaire s’il n’est pas congénital. Il y a plusieurs types. Fumeur + hippocratisme digital = cancer du poumon. Si on observe ce signe il faut penser à la présence de bronchectasie : dilatation des bronches ou fibrose pulmonaire primitive.

Faire une radio du thorax en examen complémentaire.

Situation à risque : homme de plus de 50 ans, fumeur.

● Une circulation collatérale et un syndrome cave supérieur : Les vaisseaux sont apparents sous la peau. Suspicion d'un syndrome cave : c’est une compression de la veine cave qui empêche le retour veineux.

● Mode ventilatoire :Signes de distension marquée (=BPCO sévère)On étudie la dynamique respiratoire : (passé rapidement)

– expiration à lèvres pincées– creux sus claviculaires visibles, profonds– à la palpation on y sent la contraction des muscles inspiratoires accessoires (= sollicitation intense)– signe de Campbell– signe de Hoover– remplissage expiratoire des jugulaires

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II. Palpation

C’est l’étude des vibrations vocales qui sont la transmission des mouvements des cordes vocales le long de l’axe trachéobronchique.

Il faut aussi palper sur le coté et à l’avant pour ne pas passer à côté d’une anomalie du lobe moyen.

→ on place les mains dans les espaces inter-costaux, étude par cadran : devant/derrière et au niveau des creux axillaires.

Aussi, palpation des œdème des membres inférieurs qui traduisent une insuffisance cardiaque et des muscles inspiratoires accessoires

III. Percussion

→ on met les doigts dans les espaces intercostaux et on percute les doigts. On écoute la sonorité :

• Tympanisme : la sonorité est augmentée s'il y a de l’air dans plèvre

• Matité : la sonorité est diminuée s’il y a de l'eau dans la plèvre

IV. Auscultation

Prochain cours

Merci à Vinzonne la cochone pour le soutien moral:)

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