GLOBAL PAYMENT WITH

STANDARDIZATION (GPS system)

Nouveau financement prospectif des

activités hospitalières pour les admissions

du cluster « basse variabilité »

Conseil National Médico-Mut – 26 juin2017

Contexte: Plan d'approche Réforme du financement des hôpitaux

�Réorientation du rôle de l'hôpital dans le paysage des soins de santé / nouveau concept d'hôpital

�Réforme du financement des hôpitaux• Principes de base

• Clusters de financement : basse, moyenne et hautevariabilité

• Missions et tâches spécifiques

• Projets pilotes

• Value based care / Pay for performance

• Réformes à court terme

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Contexte : Plan d'approche Soins à basse variabilité

• Objectif :

– Montant fixe

– Indépendamment des soins réellement dispensés

• Phase 1 : groupes de diagnostic montants de

référence � honoraires prospectifs

• Phase 2 : élargissement à d’autres groupes

de pathologies / d'autres honoraires

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Contexte : Plan d'approcheSoins à basse variabilité

• Phase 3 : intégration d'autres flux definancement au sein des hôpitaux :– BFM

– Médicaments, implants,….

– Hôpital de jour

• Phase 4 : augmentation de la transparence :– Division des honoraires (qui reste la pleine propriété

du médecin) en une partie « professionnelle » et unepartie « coûts de fonctionnement»

• Phase 5 : intégration avec des soins en dehors de l'hôpital

4

Etude KCE

Étude KCE 2016 : Regrouper les pathologies en clusters selonles similarités de séjours hospitaliers• L’étude du KCE « Clustering des groupes de pathologies

selon les similarités de séjours hospitaliers » a déterminé uncluster « basse variabilité » de 77 APR-DRG/SOI qui a servide source d’inspiration pour identifier les pathologies quiseront finalement retenues pour le nouveau système.

• Les 77 APR-DRG/SOI sont le résultat d’un travail d’analysestatistique de données qui a regroupé des pathologies «présentant un profil de basse variabilité intra etinterhospitalière pour les remboursements et la durée deséjour» (rapport KCE, page 31).

5

GT validation clinique : missions et objectifs

• Validation clinique/médicale pour vérifier s’il existe desarguments médicaux qui permettraient d’exclure certainsde ces APR-DRG du nouveau système de financement.

• La liste des 77 APR-DRG/SOI du KCE correspond en fait à 45APR-DRG différents.

• Si on se limite aux APR-DRG dont le nombre de séjours estsupérieur à 2.000 séjours (sur 3 ans), il reste 34 APR-DRG àanalyser en priorité et à soumettre aux experts médicaux.

• 8 groupes de travail : chirurgie, chirurgie cardio-thoracique,chirurgie abdominale, chirurgie orthopédique, chirurgieurologique, gynécologie, pneumologie, cardiologie

• 18 réunions et 51 experts médicaux impliqués!

6

Les groupes de patientsQuels sont les grands principes ?

7

� 54 groupes de patients

� Un montant global unique par séjour

�Couvre tous les honoraires (voir exceptions

infra)

�Indépendamment des prestations réellement

réalisées

Les groupes de patientsQuels groupes de patients? (1/2)

8

⇒ 54 groupes

� Définis à partir de leur APR-DRG/niveau desévérité

�Définis sur base de la présence ou l’absence decodes nomenclature ou ICD10.

�Dans un cas, l’âge du patient est pris en comptepour définir un groupe de patients.

�La durée entre l’admission et l’accouchementintervient également pour définir un sous-groupe

Les groupes de patientsQuels groupes de patients? (2/2)

9

type alle verblijven

verblijf Aantal Aantal % uitgaven % verblijven

SHA 1.797.830 254.909 13,4% 14,2%

ADH 2.520.214 147.686 7,5% 5,9%

Totaal 4.318.044 402.595 12,1% 9,3%

gegevens 2014

laagvariabele zorg

Les groupes de patientsICD9/Grouper28 vs ICD10/Grouper 34 ?

10

� Correspondance entre les codes ICD9 et ICD10 sur basedes séjours 2012, 2013 et 2014 (juin => août 2017)

� Recalcul des APR-DRG avec le Grouper version 34(septembre 2017)

� Adaptation éventuelle des groupes de patients

� Si nécessaire, réunion des groupes de travail devalidation clinique (certainement pour les pathologiescardiaques)

� Recalcul des montants globaux définitifs par groupe depatients ainsi que les tickets modérateurs (novembre2017 )

Les groupes de patientsEvolution du nbre groupes patients ?

11

⇒ Oui, prévu dans la base légale

�Le Roi peut ajouter ou retirer des groupes depatients

�Un groupe de patients pourra être inscrit surla liste pour autant qu’il s’agisse d’admissionsqui exigent un processus standard qui sedifférencie peu entre patients et entrehôpitaux (après évaluation statistique etclinique)

Le montant globalComment est calculé le montant global ? (1/2)

12

�Médiane des dépenses + X %

�Dépenses calculées après exclusion de

certains honoraires

�Pq médiane?

i. Moins sensible que la moyenne aux valeurs

extrêmes (sous et sur-consommation)

ii. Reflète mieux une pratique « standard »

Le montant globalComment est calculé le montant global ? (2/2)

13

�Médiane des dépenses + X %

�Pq « + x% »?

i. Dans 50 groupes de patients sur 54, montant

médiane < moyenne = effet négatif pour le

secteur des hôpitaux

ii. Redistribution complète des dépenses = Aucunemesure d’économie

Le montant globalQuand le montant global sera-t-il adapté?

14

⇒Périodiquement

�Calcul chaque année des montants globaux de

chaque groupe de patients sur base des dernières

données couplées disponibles

�Résultats soumis au Comité de l’assurance de

l’INAMI

�Si les montants calculés différent de plus de 5%

par rapport aux montants globaux en vigueur, les

montants facturables seront adaptés.

Le montant globalQuels sont les honoraires couverts ? (1/2)

15

�Tous les honoraires (médicaux et nonmédicaux) sont couverts par le montant global

�Sauf:

i. L’honoraire forfaitaire payé par journéed'hospitalisation pour les prestations de biologieclinique aux bénéficiaires hospitalisés

ii. Les honoraires forfaitaires de biologie cliniquepar admission facturés pour les patients enhospitalisation classique et de jour en fonctionnotamment du staffing du laboratoire

Le montant globalQuels sont les honoraires couverts ? (2/2)

16

�Sauf:

iii. L’honoraire forfaitaire par admission

d’imagerie médicale

iv. Les honoraires forfaitaires pour la

permanence médicale intrahospitalière dans

une fonction reconnue de soins urgentsspécialisés et dans une fonction reconnue de

soins intensifs.

Le montant globalQuid période de carence ?

17

⇒Prévu mais pas encore au 1er juillet 2018

� le Roi peut étendre l’application du montant

global prospectif aux prestations exécutées

pendant une période à déterminer avant et/ou

après l’admission

�Pour l’application à partir du 1er juillet 2018, le

montant global prospectif ne tiendra pas compte

des prestations réalisées avant ou après les

admissions concernées par le nouveau système.

Le montant globalQui est propriétaire du montant global ?

18

⇒Les prestataires

�Le prestataire de soins reste le propriétaire de

l’honoraire.

Le montant globalComment répartir le montant global ?

19

⇒ Sur base de la répartition (par codenomenclature) du montant global fourni parl’INAMI

Ou…

Autres accords conclus au sein de l’hôpital

Le montant globalQuoi, quand et à qui communiquer ? (1/2)

20

⇒ package d’infos, provisoirement envoyé en juin à tous lesstakeholders

� Les documents transmis sont les suivants :

i. Brochure avec les Questions Fréquemment Posées ;

ii. Liste des 54 groupes de patient ;

iii. Montants globaux par groupe de patients + ventilationdes montants par article et code nomenclature ;

iv. Résultats individuels (par hôpital) des simulations;

v. Liste des codes nomenclature qui serviront de« déclencheurs » (triggers);

vi. Montants des tickets modérateurs

EXEMPLE INFORMATION FOURNIE

• APR-DRG 302 Knee Joint Replacement : H1 grp1

• Exclusion du séjour avec :– ICD 9 diagnose: 820*, 821*, 822*, 823*, 824*, 996*

– code RIZIV / INAMI: '279053', '279064', '293451', '293462'

• Montant globalisé prospectif à facturer : 1844,58

• TM : 65 montant remboursé OA : 1779,58

• TM BIM : 16 montant remboursé OA : 1828,58

EXEMPLE INFORMATION FOURNIE

• APR-DRG 302 Knee Joint Replacement: H1_grp1

• Montant globalisé prospectif à facturer: 1844,58€

nomen_amb_plus_hospnomen_grp_nnomen_chapnomen_art nomen_sub_art

uitgave NC /

coût NC

totale uitgave

patiëntengroep /

coût total de group

% uitgave

NC /

% coût NC 1.844,58 nomen_desc_fr

290275 - 290286 N32 CH05 14 14k 30.477.207,24 67.041.017,25 45,46 838,56 Arthroplastie du genou avec prothèse totale

200093 - 200104 N14 CH05 12 12§1 15.814.640,94 67.041.017,25 23,59 435,13 Anesthésie pratiquée au cours d'une prestation : Classée dans une catégorie égale ou infér

558014 - 558025 N57 CH05 22 22§/II.b 4.663.969,71 67.041.017,25 6,96 128,33 Rééducation pluridisciplinaire avec une durée de traitement de 90 minutes par séance et a

202311 - 202322 N14 CH05 12 12§1 2.017.401,40 67.041.017,25 3,01 55,51 Honoraires forfaitaires pour le contrôle de la douleur post-opératoire par le médecin spéci

202333 - 202344 N14 CH05 12 12§1 1.638.933,38 67.041.017,25 2,44 45,09 Honoraires forfaitaires pour la mise en place et la programmation avec surveillance d'une p

- 560501 N05 CH03 7 7§1/1 1.501.727,75 67.041.017,25 2,24 41,32 Séance individuelle de kinésithérapie dans laquelle l'apport personnel du kinésithérapeut

- 598124 N00 CH05 25 25§1 1.444.741,51 67.041.017,25 2,16 39,75 Honoraires de surveillance du bénéficiaire hospitalisé, quelle que soit la qualification du m

591592 - N62 CH05 24 24§3 944.713,37 67.041.017,25 1,41 25,99 Honoraires forfaitaires du spécialiste en biologie clinique accrédité ou du spécialiste en mé

455232 - 455243 N50 CH05 17 17§1.07 855.635,79 67.041.017,25 1,28 23,54 Radiographie du genou, avec visualisation de l'articulation fémoro-tibiale et de la rotule, m

290253 - 290264 N32 CH05 14 14k 774.902,45 67.041.017,25 1,16 21,32 Arthroplastie du genou par prothèse uni-compartimentale avec composant tibial et fémora

EXEMPLE INFORMATION FOURNIE

• APR-DRG 302 Knee Joint Replacement : H1 grp1

• Montant globalisé prospectif à facturer : 1844,58 €

• Tri sur article 12 (anesthésie) : 30,10% = 555,24 €

• Tri sur article 14 : 47,75% = 880,81 €

• Tri sur article 7 (kiné) : 2,35% = 43,37 €

• Tri sur article 24/24bis (Biol) : 2,34% = 43,18 €

• Tri sur article 17 (Imagerie) : 3,18% = 58,58 €

EXEMPLE INFORMATION EXPLOITABLE

• Tableau croisé APR-DRG 302 H1 Grp1 par

groupe nomencl. de l’article nomencl.14 APR-DRG 302 H1 Grp1 Knee joint replacement

Étiquettes de lignes Somme de % uitgave NC /% coût NC 1844,58 MGP

14 47,7514845 880,81 PART ART 14

N11 0,000427485 0,01 GYNECO

N16 0,000690965 0,01 STOMATO

N18 0,004856161 0,09 OPTHALMO

N20 0,004926775 0,09 CHIR GEN

N21 0,002214137 0,04 NEUROCHIR

N22 0,001105293 0,02 Chirurgie plastique

N23 0,004308556 0,08 Chirurgie abdominale

N25 0,001332155 0,02 Chirurgie thoracique

N26 0,000912501 0,02 Chirurgie des vaisseaux

N28 0,004294267 0,08 Oto-rhino-laryngologie

N30 0,008294385 0,15 Urologie

N32 47,71812182 880,20 Orthopédie

Total général 47,7514845 880,81

Le montant globalQuoi, quand et à qui communiquer ? (2/2)

25

�Via courrier + application LibrHos (hôpitaux)

�Egalement OA et firmes de soft

�Documents provisoires. Résultats définitifsen décembre 2017

�L’objectif est de permettre à chacun de se

préparer au mieux au nouveau système.

Le patient et le nouveau systèmeQuid des tickets modérateurs?

26

⇒Ticket modérateur global par groupe depatients (ou pour plusieurs groupes depatients)

�Ticket modérateur unique pour tous les

séjours d’un même groupe de patients

�Eventuellement, même ticket modérateur

pour plusieurs groupes de patients

�La distinction BIM vs non BIM est maintenue

Le patient et le nouveau systèmeQuid des suppléments?

27

�Le système actuel de facturation des

suppléments est maintenu et des

suppléments pourront être facturés sur les

prestations réellement réalisées et facturées

(à 0 EUR) au cours du séjour.

�Base de calcul pour les suppléments <

montant global prospectif qui représente les

honoraires

Processus de facturationComment va facturer l’hôpital ?

Le processus se déroulera de la manière suivante :

i. Les séjours qui appartiennent potentiellement à l’un des 54 groupesde patients à faible variabilité sont identifiés sur base d’une liste decodes nomenclature (trigger) fournies par l’administration.

ii. Pour ces séjours, les codes ICD-10-BE font l’objet d’un codageprioritaire.

iii. L’APR-DRG et le niveau de sévérité sont déterminés via unwebservice.

iv. Il faut ensuite appliquer les autres règles (voir définition des groupesde patients) pour s’assurer définitivement que le séjour appartient àl’un des 54 groupes.

28

Processus de facturationWie berekent en factureert het

pseudonomenclatuurnummer aan de mutualiteiten ?

� De tarificatiedienst van het ziekenhuis berekent de juiste

pseudocode op basis van de het resultaat van de grouper

(DRG/SOI) en de exclusieregels (nomenclatuurnummers, ICD-

codes, leeftijd, #dagen aanwezig vóór prestatie).

� Deze regels worden in detail ter beschikking gesteld met alle

nodige lijsten van codes om deze berekening te kunnen doen.

� Het ziekenhuis factureert rechtstreeks aan de mutualiteit met

het pseudonomenclatuurnummer.

� De prestaties inbegrepen in het forfait worden ook gefactureerd

maar aan 0 euro.

29

Processus de facturationLink MZG ?

� De MZG wordt zoals nu, semestrieel naar de FOD door gestuurd.

� Er mogen geen verschillen zijn in de ICD-10-BE codes die

gebruikt werden om de pseudenomenclatuurnummers te

berekenen en deze die binnen de MZG doorgestuurd worden.

� Hier geldt het only-once principe : “code once, use multiple”

� De controle voor het correct toekennen van het

pseudonomenclatuurnummer gebeurt pas als alle informatie

(MZG en facturatie) thv de technische cel gekoppeld is.

30

Processus de facturationMiddelen ter beschikking gesteld

� De overheid staat in voor de nationale licentie van de grouper

voor het berekenen van de DRG/SOI.

� Ook de exploitatiekosten voor het ter beschikkingstellen van

de webservice om deze DRG/SOI te berekenen wordt door de

overheid gedragen.

� Het ziekenhuis dient zelf het nodige te doen om deze

webservice in te bouwen in zijn gegevensflow.

� Cave : het gaat enkel over de grouper en niet over de

codefinder.

31

Monitoring du systèmeComment assurer le monitoring du système?

⇒Collaboration renforcée entre les administrations

� Surconsommation de la biologie clinique et de l’imagerie

médicale (puisque exclut des montants globaux);

� Suivi de la problématique des transferts;

� Suivi du risque de sous-médication;

� Suivi des réadmissions;

� ….

32

Autres aspectsQuid du système des montants de référence ?

33

⇒ Supprimé

� Le système des montants de référence sera

d’application jusqu’aux séjours 2017 et il sera

ensuite supprimé pour toutes les pathologies,

même si elles ne sont pas reprises dans le

nouveau système de financement.

Autres aspectsQuand démarre le nouveau système ?

34

=> 1er juillet 2018

�Afin de répondre à la demande des principaux

acteurs (hôpitaux et OA) de disposer d’un

temps d’adaptation suffisant

� Permet de synchroniser le nouveau système

avec le calcul annuel du BMF et le forfait

médicaments

Autres aspectsQuel organe de concertation ?

35

⇒ au démarrage: Le Comité de l’assurance

� Au démarrage du nouveau système, le comité

de l’assurance qui réunit les principaux acteurs

(médecins, hôpitaux, paramédicaux et OA)

jouera ce rôle de plateforme de concertation.

=> A l’avenir (incl. BMF, …), une autre plateforme de concertation doit être prévue.

Autres aspectsQuelle est la base légale ?

36

⇒Loi spécifique au financement groupé desactivités hospitalières

� Comité d’assurance du 29/05/2017

�CNMM

�Conseil général

⇒Arrêté royal d’exécution

�Présentation au Comité d’assurance en

décembre 2017

37

Merci pour votre attention