•l-tES

CLAUQICA TIONSINTERMITTENTES

l,A - i.A CLAUDICATION

INTERMliTENTEDE LA MOELLEi ÉPINIÈRE:

l '- Décrite en 1894 et en! 1906 par Dejerine, elle consti-

1

tue, comme l'exprimait cetauteur, (un mode de début

.1

très lent et progressif de laparaplégie».

1

Eilepeut intéresser les deuxmembres inférieurs, ou un

. seul, et se caractérise parl'apparition, au bout d'uncertain temps de marche,d'une fatigue non doulou-reuse qui confine progressi-vement à l'impotence motri-ce et contraint le sujet àinterrompre la marche. Cettefatigue est décrite de manièrevariable ; sensation de pe-santeur, tendance au déro-bèment ou à la flexion du 1

membre inférieur, qui té-moignent d'un déficit moteuralors qu'ailleurs est plutôtdécrite une sensation deraideur qui témoigne d'unespasticité révélée par la mar-che. Fait capital, «un repos dequeiques minutes ... suffitpour faire disparaître complè-tement ces symptômes, etpour permettre au malade derepartir tout à fait ingambe»(Deje rine 1914), mais lesmêmes symptômes réapparaî-tront régulièrement fors de lamarche et habituellementpour des distances qui, au furet à mesure de l'évolution,deviendront de plus en pluscourtes.

La claudication intermit-tente médullaire traduitdonc l'éclosion, lors de lamarche, d'un syndrome py-ramidal des membres infé-rieurs qui disparaît au re-pos : elle constitue donc lepremier signe d'appel del'installation d'une parapa-résie spasmodique. Danscertains cas cependant, ellepeut déjà coexister avec unediscrète paraparésie perma-nente dont elle traduit l'aggra-vation par la marche; enfin,ellepeut s'accompagner d'au-tres signes de souffrancemédullaire. et notamment detroubles spinctériens : lenteurau déclenchement de la mic-tion, phénom~s de mictionimpérieuse.

2 - Aussi l'examen neurolo-gique offre-t-il des élémentsd'information variables ;

- il montre parfois uneexagération des réflexes os-téotendineux des membresinférieurs voire un signe deBabinski uni ou bilatéral.

- mais il est souvent nor-mal; c'est dans ces cas que,refait après un certain tempsde marche, l'examen peutmontrer une discrète spastici-

"..II' .!-j~ y••••••

~-,

.•.. ~-

. '/~~ .~_. 1"', 1

.1

J' 1

LES TROUBLESINTERMITTENTSDE LA MARCHE

Leurs principales causesneurologiques

R. GIL

Les troubles intermittents de la· marche peuvent offrir des dif-ficultés diagnostiques d'autant plus grandes qu'ils peuventcoexister avec un examen clinique normal. Qu'ils apparaissentde manière progressive lors de la marche, ou de manière aiguë,et dans ce cas souvent responsables de chutes, c'est l'in-terrogatoire précis du malade qui représente "étape essentiellede l'enquête étiologique.

Nous éliminerons de cette étude:- les troubles de la marche et de l'équilibre qui accompagnent les crises

vertigineuses et qui renvoient à la séméiologie générale des vertiges et dessyndromes vestibulaires.

- les chutes accompagnées d'un trouble de la conscience et qui, elles,renvoient au cadre bien particulier des pertes de connaissances brèves.

Ainsi délimitée, la séméiologie des troubles intermittents de la marchecomportera:

1 - Les troubles apparaissant progressivement lors de la marche,régressant au repos, qu'ils soient moteurs, sensitifs ou sensitivo-moteurs.

2 - Les troubles aigus, souvent responsables de chutes brutales.

té des membres inférieurs,une exagération des réflexesostéotendineux, un ctonusdu pied, un signe de Babinskiqui s'effaceront au repos.

3 - Laclaudication intermit-tente médullaire ne peut plusêtre considérée, ainsi que levoulait Dejerine, comme rele-

vant d'une «irrigation insuffi-sante de la mœlle»et «particu-lièrement fréquente au débutde la paraplégie syphilitique» ;il est vrai que Dejerine avaitultérieurement noté que cesymptôme «peut s'observeraussi dans la sclérose enplaques».

La claudication intermitten-te médullaire doit être consi-dérée comme un signe nonspécifique de souffrancedu faisceau pyramidal auniveau de la mœlle épiniè-re ; elle peut être observéecertes dans les myélopathiesischémiques mais aussi dans

PSYCHIATRIEPRATIQUEDU MÉDECIN- N° 16 - SEPTEMBRE1980

8 -e .. _

lia sclérose en plaques, lesmyélopathies par rétrécisse-

! ment cervicarthrosique du ca-

l nal cervical, les compressionstumorales de la moelle, lesi angiomes médullaires. Ellenécessite donc la mise enœuvre d'investigations en mi-lieu spécialisé.

, B - LA CLAUDICATIONINTERMliTENTEDELAQUEUEDE CHEVALPAR ÉTROITESSEDU CANAL LOMBAIRE

1 - Décrite par Verbiest{1954l l'étroitesse du canallombaire se manifeste par destroubles survenant là encore àla marche mais dont l'analyseséméiologique est parfois ar-due.

Il s'agit d'algo-pares-thésies pluriradiculaires oumonoradiculaires et nonobligatoirement symétriquesdes membres inférieurs et dela région périnéale. La topo-graphie des troubles, trèsvariable, peut ainsi affecter lesterritoires sciatiques, cruraux,l'ensemble des deux membresinférieurs, selon une irradia-tion descendante ; l'engour-dissement peut prédominer àl'extrêmité distale des mem-bres inférieurs et réaliser une«anesthésie d'effort» (Guiotet ecu.).

- Dans quelques cas, lemalade décrit un déficit mo-teur associé aux paresthésiesavec difficultés motrices de lamarche, tendance au dérobe-ment des membres inférieurs.

- Les troubles s'amen-dent au repos pour réappa-raître régulièrement lors de lamarche mais, parfois, d'autrescirconstances, dont le déno-minateur commun semblebien être la lordose lombaire(Pou-Serradel et coll.) peu-vent faire apparaître les mê-mes troubles ; port de char-ges, position couchée, mem-bres inférieurs étendus (La-plane), descente d'une côteraide (Ecarlat et coll.). sta-tion debout prolongée. Parailleurs, toute attitude corri-geant la lordose (flexion desmembres inférieurs en posi-tion couchée, accroupisse-ment) peut amender les trou-bles.

2 - On conçoit donc facile-ment comment les caractèressi particuliers et si variés de cetype de claudication intermit-tente, la variabilité parfoisobservée des troubles aucours de l'évolution, peuventégarer un examinateur nonaverti et risquent même defaire considérer le patientcomme un fonctionnel.

3 - L'examen cliniquepeut être normal ou pau-vre. On peut parfois constater

l

. 6 - La pathogénie de laclaudication intermittente dela queue de cheval fait interve-nir une sténose congénitale ducanal lombaire décompenséepar des saillies discales et desaltérations arthrosiques (ar-thr?se interapophysair~ pos- 1 _ Décrite par Bernhardttérle~re, hypertrophie des! et par Roth (1895), la méralgiemassifs articulaires). 1 paresthésique exprime la

Quant au caractère inter- souffrance du nerf fémoro-mittent des troubles, il semble cutané qui innerve les tégu-dû à la conjugaison de plu- ments de la face externe de lasieurs facteurs: cuisse et le tenseur du fascia

- L'Hyperlordose (sta- lata.tion debout, position couchée Les troubles ressentis par lesur le dos en extension) malade sont d'intensité varia-aggrave mécaniquement la ble: engourdissement, four.sténose alors que la cyphose millements ou douleurs vives,(position accroupie, flexion cuisantes ou fulgurantes inté-des membres inférieurs) élar- ressant la face externe de !agit le canal et amende les cuisse, habituellement unila-troubles. térales, électivement déclen-/

I

- L'étroitesse du canal chées par !a station debout etentraînerait aussi une isché- la marche, calmée par lemie et entraverait la vasodila- repos, la station assise, le 1tation des artères radiculaires décubitus.à l'effort. 2 _ L'examen clinique mon-

- Très exceptionnelle-· tre une hypoesthésie qui sement un angiome (Pou- limite au territoire paresthési-Serradell et coll.) a pu que et intéresse une surface.provoquer une claudication! cutanée «en raquette oont le 1intermittente de la queue de 1 manche serait dirigé vers le 1cheval. haut» (Deje ri ne) occupant la

! face externe de la cuisse. LeC - Le diagnostic différentie! 1 réflexe rotulien est normal. La 1de la claudication intermitten- pression de l'épine iliaque 1

. te médullaire et de la claudica- lantéro-supérieure est parfois .

une hypoesthésie de topoçra-phie variable (mono ou plu rira-diculaire des membres infé-rieurs, distale, en sellel, uneabolition d'un ou des deuxréflexes achiléens, un déficitmoteur distal ou plus excep-tionneillement proximal desmembres inférieurs. Les si-gnes sphinctériens (inconti-nence urinaire) sont rares. Onpeut parfois constater unepetite raideur du rachis lom-baire ou un petit signe deLasègue (Hubault).

4 - Les investigations com-plémentaires comporteront enpremier lieu des radiograohiesdu rachis lombaire; les signesd'étroitesse du canal «qui nesautent pas aux yeux» (Hu-baultl devant être recherchéssur les clichés de profil éventu-ellement complétés par destomographies avec mensura-tions. Mais d'autres investiga-tions devront être réalisées enmilieu spécialisé : examenélectrique de stimulation et dedétection qui authentifie lasouffrance neurogène péri-phérique et en précise latopographie, myélographie auduroliopaque et plus volon-tiers myélographie gazeusequi objective au mieux lerétrécissement ou l'arrêt de lacolonne gazeuse au niveaudes troisième ou quatrièmevertèbres lombaires.

5 - Le traitement est chirur-gical et vise par une laminec-tomie à décomprimer les raci-nes lombaires.

tion intermittente de la queue.de cheval concerne essentiel-lement la claudication inter-mittente par artérite ch ro-nique oblitérante des mem-bres inférieurs décrite parCharcot est qui se manifestepar une crampe douloureu-se intéressant habituellementle mollet, apparaissant aubout d'un certain temps demarche, et dont l'intensités'accroît pour devenir si péni-ble que le malade est contraintde s'arrêter, ce qui fait céder ladouleur.

La distinction avec la clau-dication intermittente médul-laire qui ne comporte pas denote algique est toujoursfacile. Mais il faut savoir quecertaines-claudications inter-mittentes de la queue decheval peuvent se manifester 1

par des douleurs avec crarn- 1

pes et que certaines claud ica- ,tions intermittentes artériti- Il

ques peuvent se traduire pardes douleurs étendues desmembres inférieurs associéesà une sensation d'engourdis-sement.

La prise des pouls auxmembres inférieurs et l'étude 1

oscil!ométrique authentifient 1en règle le syndrome artériti-que. Certains malades ont puposer cependant de difficilesproblèmes diagnostiques eton s'est même demandé sil'athérome ne pouvait pasdémasquer une sténose ducanal lombaire jusque là biencompensée en aggravant uneischémie radiculaire qui étaitdemeurée infra-clinique (Hu-baultl.

Il - LA MÉRALGIEPARESTHÉSIQUE:

douloureuse. Exceptionnelle-ment ont pu être observéesdes myoclonies du tenseur dufascia lata (Sigwald et De-reux).

pu incriminer une arthroselombaire, des troubles de lastatique vertébrale, une souf-france du nerf liée aux particu-larités anatomiques de sontrajet au niveau de l'épineiliaque antéro-supérieure etsous le fascia lata.

Le traitement vise d'abord àlutter éventuellement contrecertaines causes favorisan-tes: obésité, port du corset oude bandages herniaires. Sinonla conduite thérapeutique està la mesure de l'incertitude

étiologique : antalgiques ba-Inales voire infiltrations du nerfentre les deux épines iliaquesantérieures. La chirurgie loca-Ile a une action aléatoire'jSouvent l'évolution se fait 1

vers la guérison spontanée. 1

Les investigations complé- 'mentaires restent en règlesobres : clichés du bassin etdu rachis lombaire, recherched'un diabète. Seuls les casrebelles nécessiteront une dis-cussion diagnostique plus éla-

»

1 3 - Hormis quelques rarissi-1 mes cas manifestement se·i condaires à une souffranceIl lésionnelle précise (neurofi-

brome, anévrysme de l'aorteabdominalel et quelques casapparaissant après un trauma-tisme lombaire, l'étiologie dela méralgie paresthésiquereste en règle obscure. On a

Traitement par le Tiapridaldes manifestations névrotiques

en médecine internedrome dépressif 8i.5 % de bons résultats,l'agitation et l'agressivité ont été amélioréesdans 78.8 % das cas ; la névrose ob-sessionn~J1eet la compulsion dans 81 %,descas.

En fait, la multiplicité d'action duTlAPRIDAL, en particulier, son actionsédative ei ·antalgique, sanseffet secondairecardîo-vasculaire, respiratoire. digestif.dyskinétique, permet d'utiliser ce produit enmédecine interne, notamment en cas demanifestationspsychosomatiques.

Le TIAPRIDAL a été utilisé enmêdecineinterne chez des patients hospitalisés pourune pathologie organique :associée à desmanifestationsnévrotiques.

L'étude a regroupé 30 patients, 16femmes et 14 hommes, qui ont bénéficiéd'une thérapeutique par le TIAPRIDALpendant 2 à 3 semaines:13 cas de spondylarthrite ankylosante. 7cas de gastrite, 6 cas de cardiopathie, 3 casde bronchite asthmatique, 1 cas deBrucellosechronique.

Il n'a pas été noté de modificationssignificativessur la pression artérielle ni sur

.lesexamens de laboratoire.Par contre. on a observé: pour l'anxiété,

81,5 %de bons ·résultats. pour le syn-

. RAPISARDA V. et coll.Simp. lntem. Saint-Vincent,' Aoste, 1978(2), 18-19. .

Sport et MédecineRegard médical sur le sport

Revued'information médico-sportive du Praticien

• Des articlesrésolument pratiquesadaptés à l'exercicede l'omnipraticien.

• Synthèses et compte-rendusdes congrès et réunionsen Médecine du Sport.

• Un dossier cliniquepar spécialité médicale.

• Un dossier médico-sportifpar sport.

• Médecine et Champion.

Les auteurs qui souhaiteraient publierdans «Sport et Médecine» peuvent adresser textes

et articles à la Rédaction:

..Sport et Médecine »4, rue duCommendent R. Carton - 17200 ROYAN- (46) 38. 78.53

Abonnement 50 Flan

r-------------------------~-------~------,11

~ lrBulletin d'abonnement

d'un an à Sport et médecine

Nom Prénom

Adresse l '1 1

}

à l'adresse suivante '::

4, rue du Cdt R. Carton17200 ROYANL ~_~~ ~

Je verse la somme de 50 F[j par chèque bancaireo par virement postal

PSYCHIATRIE PRAïlQUE DU MEDECIN - N° 16 - SEPTEMBRE 1980

l

C.E.

1,.

9

v - LA MALADIEDE PARKINSON

10

Ii CE QU'IL FAUT RETENIR1 ; Les troubles intermittfHJts de la marche, eni : dehors du crisss vertigineuses et des chutes

! avec pertes dB connaissance brèves, l'fI/svent de1 causes neurologiqul1s variHs qui seront pour'1 UI1~ plus grande part suggérfJes du 17ntert'Oga-

toire.- les déséquilibres i VI-lE SYNDROME

brefs. 1 DE GÉlINEAU 1 La trouble qui va intlH'rompl'8 'a marche peutCes deux manifestations 1 survenir de manière progl'8$Sive ou de manièl'fJ

1

brutale.sont souvent provoquées parles mouvements de rotation Cette affection, qui intéres- Quand il survient de manin progl'flssive, il peutou d'extension de la tète. 1 se l'homme jeune associe 1 êtl'fJ moteur (claudication intermittente de la

Le diagnostic repose dur la \ deux types de phénomènes : mœlle épinilJl'8, myasthénie), ou algo-paresthési-coexistence d'autres manifes- cataolexie et narcolepsie. 1 que !méralgie parasthesique, claudication inter-tations cliniques d'LV. B.' - Les attaques de cata- 1 mittente de la queue de cheva/l ou à la foishémiplégies ou hémiparesthé- 1 plexie provoquent un effon- i moteurst algo-pBl'8sthésique (claudication inter-SI es bilatérales ou à bascule, 1 drement brutal sans troubles 1 mittente de le queue dB chevan. Il doit litrehémianopsie latérale homony- i de la vigilance lié à une 1 distingué de claudication intermittente artériti-me, accès de dysarthrie. Il faut 1 dissolution tonique. Elles' du- que.se méfier, en l'absence d'au-I rent de quelques secondes à ,'QUand 18 trouble survient'de manin aiguë,. ettres signes cliniques, de consi- quelques. minutes. Elles s'as- dans ce cas SOUVfHJtl'fJSponsable ,de chutes, ildérer toutes les chutes ou socient habituellement à: peut entrer dens le cadl'fl d'une insuffisancedéséquilibres des sujets adul- 1 - des accès de narco- 'circulatoil'fJ vertébrobasilail'fJ, d'une maladie de,tes ou âgés comme des lepsie : sommeil invincible, de Parleinson, d'un syndrome de Gélineau,de crisesmanifestations paucisymptô- début brutal, durant quelques comitialumyocloniquesouatoniques.matiquesd'I.V.B., ce qui peut minutes à un quart d'heure etconduire à méconnaître des parfois accompagnés d'hallu-syncopes très brèves dont cinations hypnagogiques.l'origine est souvent cardia- Les accès narcoleptiques etque. cataplectiques sont souvent

déclenchés par les émotions(rire, surprise, frayeur, etc ... ). \L'électro-encéphalogrammede jour est normal en dehorsdes accès narcoleptiques quise traduisent par un tracé desommeil rapide (ou paradoxalou phase des mouvementsoculairesl quasi immédiat.L'électroencéphalogrammede nuit montre dès l'endormis-sement ou peu après, unepériode de sommeil paradoxal(qui, chez le sujet normal nesurvient qu'après une certainedurée 'd'endormissement- quatre-vingt-dix minutes en-viron -1.

Cette affection, qui n'a pasde substratum lésionnel con-nu, peut être traitée par lesamphétamines ou l'imiprami-ne.

bl - Les mouvementsanormaux intenses liés à la LDOPA thérapie peuvent en-traîner des chutes.

ci - Les parkinsonienspeuvent enfin présenter destroubles intermittents de lamarche (soit en démarrage,soit en cours de marche) et quicomportent des phénomènesde piétinements (enrayagescinétiques, astasie trépidante)parfois responsables de chu-tes. '

•

Les troubles intermittentsde la marche

La myasthénie peut semanifester par des troubles dela marche apparaissant soit enterrain plat, soit lors de lamontée d'escaliers: le déficitmoteur prédomine en règlesur les muscles proximaux etde la ceinture pelvienne et semanifeste par un dandine-ment qui cède aux repos. Il estplus exceptionnel que le défi-cit moteur se manifeste pardes' brusques dérobementsdes jambes avec chute. Lediagnostic de ces formes dites«spinales» (Fardeau) est diffi-cile et l'on recherchera avecsoin: 1 al - L'hvp otenalcn 'or-

_ des antécédents de di- thostatique ne provoque pasplopie ou de ptosis transitoi- à proprement parler de trou-res, de troubles de la dégluti- bles d~ la marche car. elletion survenant au cours du apparait dès le I~ver entrarnant

une chute : Il s'y aSSOCierepas. habituellement un trouble de

- un déficit .des orbiculai- la conscience qu'il s'agisseres, des paupières (en es- d'une lipothymie ou d'unesayant de soulever les paupiè- perte de connaissance mais ilres des yeux. activement fer- peut être très bref et êtremés par le patient). occulté lors de l'interrogatoi-

- une fatigabilité des raci- re. L'hypotension orthostati-nes des membres (pression que est rare depuis que l'onrépétée sur les bras du malade emploie l'association L DOPAplacés en abduction, série - inhibiteurs de la DOPA -d' accroupissementsl. décarboxylase.

- un nasonnement de lavoix lors de la conversation.

Un examen électrique destimulo détection couplé avecun test au Tensilon permet-tront habituellement de régleravec la clinique, le problèmediagnostique.

Bborée. Le souci essentiel doitêtre de ne pas méconnaîtreune névralgie crurale (dou-leurs il la face antérieure de lacuisse et parfois antéro-interne de la jambe, diminu-tion ou abolition du rotulien)qui nécessite toujours desinvestigations précises.

VII-DANS LE CADRE

DES CRISESÉPILEPTIQUES

Les crises myocloniquesmassives et les crises atoni-ques peuvent entraîner deschutes brutales dont le maladese relève aussitôt. Elles alter-nent en règle avec d'autrestypes de crises.

11I-LAMYASTHÉNIE:

IV-L'INSUFFISANCECIRCULA TOIRE

VERTÉBROBASILAIRE (I.V.B.)

BIBLIOGRAPHIE

PSYCHIATRIE PRATIQUE OU MÉDECIN - N° 16 - SEPTEMBRE 1980

'"

-

Brunon (J.l et Goutelle (A.)L'ischémie cérébrale dans le territoire vertébro-basilaire.Un vol. 157 pages, Éditions médicales Pierre Fabre.

Oejerine (J.lSéméiologie des affections du système nerveux.1 volume, 1212 pages, Masson et Cie Éditeurs Paris, 1914.

Dement (W.), Rechstchaffen (A.J et Gulevitch (C.)The nature of the narcoleptic sisep attack.Neurology 1966,16, 1,18/33.

Devie (M.), Aimard (P.l. Michel (F.J et Masquin (M.).Etude clinique des narcolepsies - cataplexies essentielles.Rev. Neurol. 1907,6,471/480.

Eearlat (B.l. Rouleau (Ph.J, Valat (J.P.). Videgrain(M.) et Castaing (J.l.Sténoses du canal lombaire. A propos d'un cas. Revue de lalittérature.Ouest Médical 1977, 30, 20,1405/1415.

Elias (S. B.) et Appel (S.H.)Recent advances in myasthenia gravis.life Sciences, 1976, 18, 1 031/1 038.

Fardeau (M.JMyasthénie.La revue du Praticien 1964, 5, 417/511.

Favarel-Garrigues (R.I, Vincent (J:O.J et Favre (J.).Les narcolepsies.Concours Médical, 1967,89,41,6505/6516.

Graveleau (J.) et Guiot (G.lEtroitesse congénitale du canal rachidien lombaire etsyndrome de claudication intermittente sensitivo-motricede la queue de cheval.Presse Méd. 1964,72,3343/3348.

Guiot (G.I, Godlewski (S.) et Ben Hanida (M.)Etroitesse congénitale du canal rachidien et compressionnerveuse in :Actualités Rhumatologiques, S. de Sèze, 1volume.Expansion scientifique éditeur, Paris, 1967.

Deux types de manifesta-tions de l'IVB peuvent entraî-ner des troubles intermittents- et aigus - de la marche.

- les «drop-attachs»dérobement brutal des mem-Ibres inférieurs (par ischémie 1transitoire des pyramides bul-baires) entraînant une chutedont le sujet se relève aussitôt.

Hubault(A.JLe syndrome du canal rachidien étroit.La Revuedu Praticien, 1971,21,11,1789/1804.

Laplane(O.)La claudication intermittente.La Revue du Praticien, 1973, 23, 2113/2 118.

Laplane (O.) et BoussedM.G.)Le diagnostic des accidents ischémiques cérébrauxtransitoires.Rev. Prat. 1977,27,1,15/22.