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ournal de thérapie comportementale et cognitive (2012) 22, 130—135

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RTICLE ORIGINAL

estion de la colère dans la schizophrénienger management in schizophrenia

yman Murad

entre hospitalier de Rouffach, 27, rue du 4e RSM, 68250 Rouffach, France

ecu le 2 mai 2012 ; recu sous la forme révisée le 25 juin 2012 ; accepté le 25 juin 2012isponible sur Internet le 10 aout 2012

MOTS CLÉSThérapiescomportementales etcognitives ;Psychose ;Schizophrénie ;Gestion de la colère ;Comportementagressif

Résumé La gestion de la colère est devenue une indication classique des thérapies compor-tementales et cognitives, mais son application chez les patients souffrant de schizophrénie aété jusqu’ici très peu étudiée. En plus des indications de la TCC déjà connues pour les troublespsychotiques, il est souvent utile, pour faire l’analyse fonctionnelle et proposer des techniquesadaptées, de viser directement la colère en tant qu’émotion, comme les comportements colé-reux. Les premières données de la recherche clinique, ainsi que notre expérience, laissent àpenser que cet abord est prometteur, susceptible de réduire les comportements agressifs etd’améliorer la qualité de vie du patient.© 2012 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par ElsevierMasson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSCognitive-behaviortherapy;Psychosis;Schizophrenia;Anger management;Aggressive behavior

Summary Although the cognitive-behavioral model of anger management has been successfulwith several types of populations, therapy with psychotic patients rarely evaluates the need orputs into practice its usage. In this article a review of studies on the occurrence, preventionand management of anger in psychotic disorders is presented. Following that, some suggestionsto adapt the functional analysis and therapeutic techniques of anger management for psychoticpatients are suggested.Anger and schizophrenia. — In schizophrenia, anger is not a simple derivative of psychosis. Itis often an independent factor, correlated amongst other things, particularly to self-injuriousbehaviors and to poor-quality social relationships. In psychiatric units, aggressive behaviors aremost often caused by interpersonal incidents related to limit-setting by staff. Some studies haveconfirmed that the attitude of nursing staff has a great influence on the behavioral outcomeof anger. They underline the importance of training staff to intervene as soon as possible in

the stimulus chain and to adopt an empathetic attitude providing the patient with choices.Cognitive deficits and emotional difficulties inherent to schizophrenia are often severe enoughto impair the quality of social interactions. They often prevent patients from adjusting theiremotional reactions to real-life situations, causing anger and violence. These same deficitsmake the practice of cognitive behavioral therapy difficult and require the adaptation of bothcase formulation and suggested techniques.

Adresse e-mail : a.murad@ch-rouffach.fr

155-1704/$ – see front matter © 2012 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jtcc.2012.06.002

Gestion de la colère dans la schizophrénie 131

Adapting case formulation. — If they do not want to work on their delusions and hallucinations,making anger the main target of therapy can, in some cases, better motivate the patient. Caseformulation must take into account the chronic nature of schizophrenia. The therapist canadd elements to the functional analysis likely to promote the success of the therapy, includingpatient motivation, strengths and values. This helps the person accept their illness, improveself-esteem and see beyond their diagnosis. In this article we present a functional analysis sys-tem which allows for the collection of the most relevant data, to identify relationships betweenelements of the behavioral sequence, to make assumptions about triggers and maintenancefactors, and to retain the most promising therapeutic approaches.Adapting techniques. — The usual CBT techniques can be modified to take into account anyindividual memory, attentional and/or executive function problems. The aim is to set clear,accessible goals, repeat the exercises, use simple language, and, from time to time, aban-don written materials (such as Beck’s columns) in favor of short, frequent oral discussions.The patient can often manifest difficulty focusing attention on these materials. Such toolscan sometimes encourage patients to write up long texts that cannot be used in therapy. Twoprinciples must be respected in therapy. First, it is important to avoid exposure to anger-provoking situations. This technique is contraindicated in the case of schizophrenic spectrumdisorders. Second, as with the general population, we must advise against catharsis. Indeed,repetition of violent behavior, associated with intense activation of the sympathetic nervoussystem, reinforces angry responses and increases assimilation of this behavior. Therefore, bothin the patient’s personal life and in health care settings, we would advise against tools suchas punch bags and balls, which allow patients to reproduce their angry behavior. If the patientneeds to vent their frustration, they should choose a sport that does not reproduce angry beha-vior and violent acts. For example, running, cycling or swimming could be recommended. Angermanagement based on cognitive behavioral therapy seems a promising therapy. It deserves tobe practiced more widely and to be scientifically assessed in the psychotic population.© 2012 Association francaise de thérapie comportementale et cognitive. Published by ElsevierMasson SAS. All rights reserved.

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La conceptualisation cognitivo-comportementale de lacolère par Novaco en 1975 [1] a donné lieu à de nombreuxprogrammes thérapeutiques de gestion de la colère. Ceux-ci ont été appliqués, généralement avec succès, et évaluésdans la population générale, puis chez des personnes por-teuses de retard mental [2—4]. Cependant, l’application desTCC pour gérer la colère et réduire les conduites agressiveschez les patients psychotiques est restée rare. Ainsi, il existetrès peu d’études qui évaluent les résultats des TCC danscette indication.

Conceptualisation de la colère en TCC

La colère, une des émotions humaines, n’est pas nécessaire-ment délétère. Elle peut cependant le devenir en fonctionde ses conséquences, quand elle est trop intense ou trop fré-quente, ou lorsque le sujet est face à une tâche complexe.En TCC, la colère est considérée comme un comportementau sens large du terme. Elle implique donc, en plus del’émotion ressentie, une stimulation du système nerveuxautonome (augmentation du tonus musculaire, accélérationdu rythme cardiaque et de la respiration. . .) et des phéno-mènes cognitifs, notamment le rétrécissement du champ deconscience. La colère entraîne ainsi un « court-circuitage »

de la pensée, qui empêche la personne de voir la diver-sité des actions possibles et les conséquences lointainesdu comportement [5]. Les phénomènes cognitifs (les sché-mas activés, les biais cognitifs, les cognitions elles-mêmes)

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euvent être abordés de la même manière que dans lesroubles anxieux et dépressifs. L’action (comportement auens strict) qui suit la colère n’est pas forcément agres-ive. Sa nature dépendra des compétences relationnelles etmotionnelles de la personne ainsi que de facteurs environ-ementaux. La Fig. 1 montre les relations entre colère etomportements agressifs.

olère et comportements agressifs dans lachizophrénie

a schizophrénie est une des maladies psychiatriques les plusssociées à la colère et à l’hostilité [6]. Quelques auteursnt tenté d’élucider, dans les troubles psychotiques, les liensntre la colère et les comportements agressifs. D’autres onttudié, en milieu hospitalier, l’enchaînement des stimuli quiboutit à la colère et aux conduites agressives.

La violence et les comportements agressifs dans la schi-ophrénie peuvent être liés aux idées délirantes, mais aussi

la colère. Comme le soulignent Fassino et al. [6], la colère’est pas un simple dérivé du syndrome psychotique. Elleonstitue un facteur indépendant, corrélé, entre autres, auxomportements auto-agressifs, aux demandes d’attentionnvers le personnel soignant et à une mauvaise qualité des

elations sociales.

Dans les services de psychiatrie, les comportementsgressifs chez les patients psychotiques sont rarement pro-oqués par le délire ou les hallucinations ; ils le sont

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Figure 1 Rapport entre coD’après Van Rillaer [5]

lus souvent par des événements interpersonnels liés à’instauration de cadre ou de limites (limit-setting) ou à’application des règles du service. Ils sont liés, en général,u degré d’impulsivité de la personne et aux interactionsociales. Ils apparaissent souvent lors d’un conflit avec leersonnel soignant [7]. Quelques études [7,8] ont montréue l’attitude de l’équipe soignante a une grande influenceur l’issue comportementale de la colère. La violence danses services de psychiatrie commence souvent sous forme’une agression non violente. Elle est généralement suiviear une escalade vers des comportements plus graves. Cetteéquence souligne l’intérêt d’intervenir le plus tôt possibleans la chaîne des stimuli. Dans une étude menée dans deservices de psychiatrie, Lancee et al. [9] ont étudié l’effetu style de recadrage chez 94 patients porteurs de schizo-hrénie, de trouble affectif majeur (selon le DSM III-R), deroubles anxieux ou de troubles de la personnalité. Six stylesossibles pour imposer des limites ont été étudiés :

la dévalorisation : ou toute autre réaction qui pousse lepatient à défendre sa position ;

les platitudes : des réponses « génériques » qui ne tiennentpas compte des circonstances spécifiques du patient ;

les solutions sans options : expliquer les règles ou direau patient ce qu’il doit faire sans lui proposer de choixd’action ;

les solutions avec options ;l’engagement émotionnel (empathie) sans option : expri-mer son intérêt et accorder de l’attention à l’expériencesubjective du patient, mais sans offrir de choix d’action ;l’engagement émotionnel avec options.

Quel que soit le diagnostic, la dévalorisation entraî-ait plus de colère que les autres styles de recadraget l’empathie avec options moins de colère. Les auteursoncluent que le style de recadrage utilisé par les infirmiers

st un facteur déterminant de la colère-état, indépendam-ent du diagnostic et du degré d’impulsivité.Haddock et al. [10] ont comparé l’effet de la TCC,

joutée au traitement habituel, avec la « sociothérapie »,

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et comportements agressifs.ssinove et Tafrate [2].

joutée au traitement habituel, chez 71 patients por-eurs d’une schizophrénie résistante au traitement. Lesvaluateurs n’étaient pas au courant du type de thé-apie appliquée chez chaque individu. Le groupe TCCénéficiait d’entretiens motivationnels et de techniquesognitivo-comportementales destinées à réduire les symp-ômes psychotiques et la colère. Dans le groupe témoin, leshérapeutes aidaient les participants à identifier des acti-ités plaisantes et à les pratiquer. L’adhésion des patients

la thérapie était bonne. Les résultats montraient que laCC était supérieure pour réduire les incidents d’agressionerbale et de violence physique, pendant le traitementt pendant le suivi. Elle permettait également de réduire’intensité du délire, mais pas la colère.

dapter la TCC aux troubles cognitifs de lachizophrénie

ien que largement ignorés dans la pratique clinique, leséficits cognitifs dans la schizophrénie sont quasi-constantst souvent suffisamment sévères pour altérer la qualitées interactions sociales [11]. Par exemple, le déficit dea mémoire de travail empêche le patient de retenir’information qu’il vient de recevoir (ce que l’interlocuteurui a dit, une explication qu’il vient d’obtenir. . .), et de laanipuler mentalement pour pouvoir interpréter correcte-ent la situation qu’il est en train de vivre. L’altération des

apacités de planification et d’organisation rend la vie quo-idienne frustrante et source d’irritation permanente. Onomprend alors que les personnes schizophrènes aient dual à adapter leurs réactions émotionnelles à la situation

écue. Les études portant sur les émotions dans la schizo-hrénie montrent un déficit dans l’expression des émotions,ne fréquence plus élevée des émotions négatives et unéficit de la reconnaissance des émotions chez autrui [12].

Les déficits cognitifs et émotionnels sont ainsi des fac-eurs contextuels qui semblent favoriser la colère. Parilleurs, ils ont des implications dans la pratique de la thé-apie : face à un patient ayant des difficultés mnésiques et

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Figure 2 Schéma pour conceptualiser les situations cliniquesment.

de planification il faut faire preuve de patience, fixer desobjectifs clairs et adapter les outils classiques de la TCC. Lecas clinique que nous présentons illustre la facon dont cer-taines techniques peuvent être adaptées. Il s’agit surtout derépéter les exercices, d’utiliser un langage simple et par-fois d’abandonner, au profit de discussions orales courtesmais fréquentes, les supports écrits (tels que les colonnesde Beck). Le patient peut, en effet, avoir des difficultés àfocaliser son attention sur ces supports. Ces outils peuventégalement le pousser à rapporter des pensées et des étatsd’âme moins utiles pour la thérapie. Par ailleurs, il fautrespecter deux principes importants :

• éviter les situations qui provoquent la colère, les troublesdu spectre schizophrénique étant considérés, dans lathérapie de la colère, comme une contre-indication del’exposition [2] ;

• éviter la catharsis (c’est-à-dire le fait de donner librecours à sa colère dans l’espoir d’« évacuer » l’émotionpénible), ce principe étant valable dans toute thérapiede la colère, même en dehors de la schizophrénie. Eneffet, la répétition d’un comportement violent, asso-ciée à une activation intense du système sympathique,revient à renforcer la réponse coléreuse et à augmenterl’apprentissage de ce comportement. Ainsi, il nous paraît

utile de déconseiller, aussi bien dans la vie personnelle dupatient que dans les lieux de soins, les outils tels que sacde boxe et punching-ball, qui permettent aux patients dereproduire leur comportement coléreux. Si le patient sent

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zones en gris montrent les éléments pouvant aider au change-

le besoin de se défouler, il faut lui conseiller un sport quine reproduit pas le comportement coléreux et les gestesviolents. On peut, par exemple, recommander la courseà pied, la bicyclette ou la natation.

ormulation des cas (illustration clinique)

aire de la colère la cible principale de la thérapie permet,ans certains cas, de mieux motiver le patient, si celui-ci neouhaite pas ou n’arrive pas à s’engager dans une thérapieisant les idées délirantes et les hallucinations. De plus, enhoisissant la colère comme point d’entrée dans la séquenceomportementale, le thérapeute peut mieux tenir comptee la souffrance émotionnelle de son patient.

Nous utilisons un schéma d’analyse fonctionnelle quiermet de recueillir rapidement les données les plus per-inentes, de dégager les rapports entre les éléments de laéquence comportementale, de poser les premières hypo-hèses sur les facteurs de déclenchement et de maintien ete choisir les pistes thérapeutiques les plus prometteuses.a Fig. 2 illustre ce schéma grâce au cas clinique du patientue nous avons appelé Gilles.

Gilles est un homme de 46 ans. Son passé est marqué par’abandon. Enfant, il fut élevé par une famille d’accueil.on parcours scolaire fut court. Ayant quitté l’école avant

a fin de la sixième, il occupa plusieurs petits emploisuis arrêta définitivement de travailler à l’âge de 19 ans,uand la schizophrénie se déclara. Les premiers symptômestaient des hallucinations auditives sous forme de voix qui

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[6] Fassino S, Amianto F, Gastaldo F, Leombruni P. Anger and

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enaient des propos dévalorisants, puis se sont ajoutées,uelques années plus tard, des idées hypocondriaquesui l’ont amené à consulter plusieurs médecins. Gillesemplissait à l’époque les critères cliniques de la schizo-hrénie, sans comorbidité psychiatrique. Il ne présentaitotamment pas de comportements antisociaux. Cependant,

partir de l’âge de 25 ans, Gilles a manifesté plusieurspisodes de colère explosive. Par exemple, il s’est misn colère, dans une administration, contre le responsableui, d’après le patient, lui avait refusé une aide sociale :l s’est mis à l’invectiver et à taper du poing sur la table,e qui n’a pas joué en sa faveur. Une autre fois, ayantonsulté un médecin pour des douleurs dorsales il a eu’impression que le médecin, qui lui assurait qu’il « n’avaitien », ne prenait pas ses plaintes au sérieux. Gilles étaitersuadé qu’il avait une pathologie organique. Il a alorsurlé contre le médecin et jeté des objets par terre. Cesncidents se sont multipliés, le patient présentant chaqueois des réactions exagérées, toujours provoquées par’impression que son interlocuteur ne le prenait pas auérieux. Lorsque la TCC a commencé, la colère explosivee manifestait au rythme d’environ une crise par mois etvait entraîné plusieurs hospitalisations d’office en psychia-rie. Les neuroleptiques avaient déjà permis d’atténuer lesallucinations et d’alléger l’angoisse qui y était associée.e patient ne se plaignait pas directement de sa colère,ais des situations sociales qui la provoquaient et de ses

onséquences. Les situations rapportées par le patient neomportaient jamais d’idées délirantes franches. L’élémentui déclenchait les premières manifestations de la colèreemblait être un refus exprimé par l’interlocuteur,efus interprété comme une atteinte à l’estimee soi.

Après avoir conceptualisé la situation clinique (Fig. 2) et’avoir expliquée au patient, nous avons partagé avec lui desypothèses sur l’apparition et le maintien de sa colère : laolère est une émotion légitime, mais son intensité est exa-erbée à cause des difficultés cognitives de la schizophrénienotamment, ne pas toujours comprendre les nuances danse discours de l’interlocuteur et ne pas pouvoir se représen-er l’émotion de celui-ci). Gille a accepté aussi l’idée quea colère était favorisée par des schémas de pensée tropigides (que nous avons nommés avec le patient « schémas deéfiance » ou « schémas paranoïaques »). Le comportement

oléreux, une fois appris, était entretenu par des consé-uences immédiates agréables. En effet, le patient obtenaite temps en temps ce qu’il réclamait, ce qui correspondait

un renforcement intermittent).Nous avons aussi répertorié avec le patient les leviers

ossibles pour la thérapie : ses qualités humaines, la prisee conscience des conséquences à long terme du compor-ement, sa capacité à mettre ses pensées en question,onner la priorité à des actions plaisantes, socialementdaptées et valorisantes. Le contrat thérapeutique proposéisait la disparition des conduites agressives et proposaites techniques multiples centrées sur des situations réellest des actions concrètes. Nous n’avons pas utilisé d’outilsychométrique standardisé car une mesure directe de laréquence du comportement inadapté nous a semblé plus

ertinente.

La restructuration cognitive n’a pas pu se faire à laanière classique avec le tableau à colonnes, Gilles ayant

A. Murad

es difficultés pour écrire correctement et pour se concen-rer sur le tableau. Nous avons ainsi convenu d’analyser lesituations oralement, mais en suivant chaque fois le mêmelan : raconter la situation, faire la part des faits et cellees émotions et interprétations, évaluer sa colère, insisterur le fait que sa colère est justifiée mais qu’il est plus justee considérer aussi d’autres interprétations possibles et dehercher le point de vue de l’autre, faire la part des consé-uences à court terme et à long terme, trouver d’autreséponses possibles pour cette situation. La séance se ter-inait souvent par des tâches comportementales inspiréesar la psychologie positive : il s’agissait d’identifier les qua-ités personnelles et les valeurs du patient et de planifierne action en rapport avec elles, à faire avant la séanceuivante. Des exemples de ces actions étaient : aider un amialade, faire un voyage, aller au bistro pour discuter avec

es gens. . .

La thérapie a duré deux années au rythme d’une séanceoutes les trois à quatre semaines. Depuis deux ans environ,t malgré la persistance d’une interprétation sensitive desaits et la persistance de préoccupations hypocondriaques,illes ne manifeste plus de colère explosive ni de compor-

ement agressif.

onclusion

algré la rareté des études spécifiques de son efficacité,a thérapie comportementale et cognitive de la colère chezes patients schizophrènes semble très prometteuse. D’uneart, son efficacité a été prouvée dans d’autres popula-ions [3,4]. D’autre part, la conceptualisation de la colèreans les troubles psychotiques débouche sur des pisteshérapeutiques intéressantes et qui apportent, dans notrexpérience, un grand bénéfice au patient et à son entourage.

éclaration d’intérêts

’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-ion avec cet article.

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