Gériatrie et Gériatrie et urgencesurgences

Dr X.GALIMARDDr X.GALIMARDPHPH

Court Séjour GériatriqueCourt Séjour GériatriqueCHIPS – Site de St GermainCHIPS – Site de St Germain

DECT: 67 49 40DECT: 67 49 40

Cours internes SAUCours internes SAU

PlanPlan1.1. Généralités sur le vieillissementGénéralités sur le vieillissement2.2. Problèmes diagnostics: pathologies/ syndromesProblèmes diagnostics: pathologies/ syndromes3.3. Thérapeutique Thérapeutique 4.4. Orienter le patientOrienter le patient

1.1. Filière gériatriqueFilière gériatrique2.2. Conférence de consensus PA aux urgencesConférence de consensus PA aux urgences

5.5. Quelques points clésQuelques points clés PerfusionPerfusion Curatif/palliatifCuratif/palliatif Médicaments et gériatrieMédicaments et gériatrie AnémieAnémie FièvreFièvre Troubles du comportement Troubles du comportement ChutesChutes

1: Vieillissement: 1: Vieillissement: généralitésgénéralités

Vieillissement physio Vieillissement physio = non pathologique= non pathologique

Le vieillissement en lui-même:Le vieillissement en lui-même: Ne donne pas de maladie mais l’âge Ne donne pas de maladie mais l’âge

augmente leur probabilité de survenueaugmente leur probabilité de survenue Diminue les capacités de réponse des Diminue les capacités de réponse des

organes devant un stressorganes devant un stress

Mieux que l’âge, Mieux que l’âge, distinguer:distinguer:

Vieillissement réussiVieillissement réussi

FragilitéFragilité

Dépendance - HandicapDépendance - Handicap

Critères de dépendanceCritères de dépendanceADL=AVQ (Katz) /6ADL=AVQ (Katz) /6 IADL IADL (Lawton) /8(Lawton) /8

- Toilette :- Toilette : - Téléphone : - Téléphone : - Habillage:- Habillage: - Transport: - Transport: - Continence urinaire: - Continence urinaire: - Gestion du ttt: - Gestion du ttt: fécale: fécale: - Gestion du - Gestion du

budget: budget: - Prise du repas: - Prise du repas: - Linge: - Linge: - Transferts et Déplacements int/ext- Transferts et Déplacements int/ext - Courses: - Courses:

- Ménage: - Ménage: - Utilisation des WC: - Utilisation des WC: - Cuisine: - Cuisine:

Texture habituelle des repas ?Texture habituelle des repas ?

Risque de déséquilibre entre les éléments Risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. par une agression même minime.

En pratique, elle se manifeste par desEn pratique, elle se manifeste par des troubles cognitifs, comportementaux et sensorielstroubles cognitifs, comportementaux et sensoriels polypathologies,polypathologies, poly médicationspoly médications accroissement des besoins d’aide dans la vie accroissement des besoins d’aide dans la vie

quotidienne. quotidienne.

La fragilité peut être patente ou latente.La fragilité peut être patente ou latente.

Conférence de consensus 2003Conférence de consensus 2003

FragilitéFragilité

Critères de fragilitéCritères de fragilité Age élevéAge élevé Troubles de fonctions cognitivesTroubles de fonctions cognitives Poly médicationPoly médication DépressionDépression Malnutrition protéino-énergétiqueMalnutrition protéino-énergétique Troubles neuro-sensorielsTroubles neuro-sensoriels Instabilité posturaleInstabilité posturale SédentaritéSédentarité Perte d’autonomie pour les AVQPerte d’autonomie pour les AVQ Isolement social et familialIsolement social et familial

Patient gériatrique: Patient gériatrique: définitiondéfinition

- Patient âgé polypathologique ou très âgé - Patient âgé polypathologique ou très âgé

- avec un fort risque de dépendance physique - avec un fort risque de dépendance physique ou socialeou sociale

- et ne relevant pas d’un service de spécialité - et ne relevant pas d’un service de spécialité

Circulaire DHOS 18/03/02Circulaire DHOS 18/03/02

2: Problèmes 2: Problèmes diagnostics:diagnostics:pathologies/ pathologies/ syndromessyndromes

Examen cliniqueExamen clinique

Clinique: Clinique: Signes habituelsSignes habituels Signes atypiques ou frustresSignes atypiques ou frustres

Polypathologie fréquente Polypathologie fréquente parasite parasite l’examenl’examen

Interrogatoire: plus long et Interrogatoire: plus long et compliqué, parfois non informatifcompliqué, parfois non informatif

2: Problèmes 2: Problèmes diagnostics:diagnostics:pathologies/ pathologies/ syndromessyndromes

Quand ce n’est pas si simple Quand ce n’est pas si simple que ça…que ça…

Si trop de pb intriqués… Si trop de pb intriqués… 1+2+3 de Bouchon1+2+3 de Bouchon

Insuffisance fonctionnelle

Age

1:vieillissement normal

2:pathologie chronique

3:facteurs de décompensation

Le vieillard malade: particularités physiologiques, sémiologiques et psychologiques Revue de gériatrie, n°30, avril 2005

Réserves fonctionnelles

Lister les diagnostics 1 à 1Lister les diagnostics 1 à 1

Les décortiquer en 1+2+3Les décortiquer en 1+2+3

Lister les 3: pourquoi? Lister les 3: pourquoi? les les redécliner en 1+2+3redécliner en 1+2+3

Exemple : OAP Exemple : OAP 1: vieillissement cardiovasc – cœur 1: vieillissement cardiovasc – cœur

sénescentsénescent 2: cardiopathie hypertensive = dysfct 2: cardiopathie hypertensive = dysfct

diastolique latentediastolique latente 3: fact. déclenchants: 3: fact. déclenchants:

FA: perte de la systoleFA: perte de la systole Tachycardie: temps de remplissage diastolique Tachycardie: temps de remplissage diastolique

abaisséabaissé Poussée TAPoussée TA AnémieAnémie IRénale aigueIRénale aigue

Exemple : confusionExemple : confusion

1: vieillissement cérébral1: vieillissement cérébral 2: maladie d’alzheimer2: maladie d’alzheimer 3: fact. déclenchants: 3: fact. déclenchants:

Douleur: globe, fécalomeDouleur: globe, fécalome Mauvaise oxygénation cérébrale: Mauvaise oxygénation cérébrale:

Anémie, OAPAnémie, OAP

Etc…Etc…

TraitementTraitement

Traiter les facteurs déclenchantTraiter les facteurs déclenchant

Améliorer ce qui est améliorableAméliorer ce qui est améliorable

Optimiser le traitement de fond des Optimiser le traitement de fond des pathologies chroniquespathologies chroniques

Si on patauge encore…Si on patauge encore…

Aller à la pêche avec examens complémentaires Aller à la pêche avec examens complémentaires peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASPpeu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP

2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie

Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Vidal: Nouveau ttt? Nouveau ttt? Effets secondaires? Interactions? Effets secondaires? Interactions? Erreurs de prise? Observance? Automédication? Erreurs de prise? Observance? Automédication?

Surveiller et renouveler examens clinique et Surveiller et renouveler examens clinique et

paracliniqueparaclinique

Si on patauge encore…Si on patauge encore… Aller à la pêche avec examens complémentaires Aller à la pêche avec examens complémentaires

peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASPpeu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie

Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Vidal: Nouveau ttt? Nouveau ttt? Effets secondaires? Interactions? Effets secondaires? Interactions? Erreurs de prise? Observance? Automédication? Erreurs de prise? Observance? Automédication?

Surveiller et renouveler examens clinique et Surveiller et renouveler examens clinique et

paracliniqueparaclinique

MEDICAMENT !

3: Thérapeutique3: Thérapeutique

Ce que vous prescrivez de nouveau…Ce que vous prescrivez de nouveau…

Et ce que vous ferez du traitement Et ce que vous ferez du traitement habituel???habituel??? Attention: se réinscrit automatiquement Attention: se réinscrit automatiquement

en bas de la prescription que vous en bas de la prescription que vous envoyez dans le service destinataireenvoyez dans le service destinataire

Interactions? Poso à modifier du fait de la Interactions? Poso à modifier du fait de la situation nouvelle (ex: IRA)? situation nouvelle (ex: IRA)?

3 questions 3 questions systématiquessystématiques

Fonction rénale?Fonction rénale?

Etat nutritionnel? (Alb-Poids)Etat nutritionnel? (Alb-Poids)

Interactions?Interactions?

Soins associés = Geriatric Soins associés = Geriatric winnerswinners

Mon patient est-il confortable ?Mon patient est-il confortable ? Comment préserver au mieux son Comment préserver au mieux son

autonomie ?autonomie ? Risque-t-il de faire des complications ?Risque-t-il de faire des complications ?

Anticoag préventive?Anticoag préventive? EscarreEscarre RAU – FécalomeRAU – Fécalome Fausse routeFausse route ChuteChute Risque de Confusion?Risque de Confusion?

4: Orienter le 4: Orienter le patientpatient

Les points importantsLes points importants

Reconnaître rapidement Reconnaître rapidement Les sortantsLes sortants Les UHCDLes UHCD Les admisLes admis

Le passage aux urgences doit être Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquatedans une filière de soins adéquate

Vos ressourcesVos ressources

Conférence de consensus concernant la prise en charge de Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences. la Personne Agée aux Urgences.

EMG ++ EMG ++ IDE (675445)IDE (675445) Dr Cord’homme 675427Dr Cord’homme 675427

Autres:Autres: Médecin traitantMédecin traitant Aides au domicileAides au domicile FamilleFamille CLIC = Coordinat° Géronto Locale (++ pour le versant CLIC = Coordinat° Géronto Locale (++ pour le versant

social / conditions du maintien au dom)social / conditions du maintien au dom) Réseaux géronto (Racynes / Emile)Réseaux géronto (Racynes / Emile) CSG CSG tel 46 49 ou 64 63 ou 674331 ou 674940 tel 46 49 ou 64 63 ou 674331 ou 674940

Extrait dossier d’évaluation équipe mobile gériatrique Broca

Conférence de consensus Conférence de consensus 20032003

Hospitalisation ou RADHospitalisation ou RADOO ? ?

RAD RAD OrganiséOrganisé si: si: État clinique stable / traitement État clinique stable / traitement

administrable à dom.administrable à dom. Comorbidités non importantes, ne Comorbidités non importantes, ne

risquant pas de se décompenser risquant pas de se décompenser Environnement social approprié (Environnement social approprié ( AS AS

du SAU au moindre doute)du SAU au moindre doute)

Aide à la décisionAide à la décisionScore ISARScore ISAR

(identification of senior at risk)(identification of senior at risk)

1.1. Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile?urgences, avez-vous eu besoin de plus d’aide à domicile?

2.2. Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois?derniers mois?

3.3. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue?Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue?4.4. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de

mémoire?mémoire?5.5. Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour?Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour?

Risque d’évènement indésirable si plus de 2 Risque d’évènement indésirable si plus de 2 « oui »« oui »

Filière gériatriqueFilière gériatrique

Court séjour gériatriqueCourt séjour gériatrique SSR gériatrique SSR gériatrique (+/- UCC)(+/- UCC)

Structure d’hébergement: Structure d’hébergement: EHPAD EHPAD (+/- PASA +/- unités Alzheimer)(+/- PASA +/- unités Alzheimer)

USLD USLD (+/- UHR)(+/- UHR)

EMGEMG Consultations mémoire et gériatriqueConsultations mémoire et gériatrique HDJ gériatrique : évaluation / HDJ gériatrique : évaluation /

thérapeutiquethérapeutique

Circulaire Mars 2007

Filière gériatrique au Filière gériatrique au CHIPSCHIPS

Court séjour gériatrique Court séjour gériatrique SGL Nivard 1 SGL Nivard 1 (tel (tel 4649)4649)

SSR gériatrique SSR gériatrique SGL Maurice Petit 2 SGL Maurice Petit 2 Structure d’hébergement: Structure d’hébergement:

EHPAD EHPAD Poissy (Hervieux), SGL (Ropital) Poissy (Hervieux), SGL (Ropital) USLD USLD Poissy (Maisonnées), SGL (Nivard 2&3) Poissy (Maisonnées), SGL (Nivard 2&3)

EMG EMG Poissy Poissy (tel 5445 ou 5076)(tel 5445 ou 5076) et SGL et SGL Consultations mémoire et gériatrique Consultations mémoire et gériatrique

Poissy et SGLPoissy et SGL HDJ gériatrique HDJ gériatrique Poissy (Maisonnées) Poissy (Maisonnées)

Domicile : médecin traitantEHPAD : médecin coordonnateurRéseau Gérontologique

Ville-Hôpital

Consultations

Urgences

Hôpital de jourCourt séjour

Médecine/ChirurgieCourt séjour

Médecine Gériatrique

DCDDomicileRéseaux

Soins de longueDurée

Etablissementsextérieurs

Centre Mémoire deRessources et de

Recherche CMRR

Soins de Suite et de Réadaptation

. Equipe mobile gériatriqueAvis/orientation

. Equipe mobile gériatriqueAvis gériatrique

FILIERE GERIATRIQUE: exemple d’organisation fonctionnelle

Hospitalorequérant

Psychogériatrie

Etablissement d’hébergement(EHPAD)

PSYCHIATRIE

Hospitaliser une PA fragile…Hospitaliser une PA fragile…C’est aussi lui faire prendre C’est aussi lui faire prendre

des risquesdes risques Patients particulièrement exposés aux Patients particulièrement exposés aux

risques de:risques de: Perte d'autonomiePerte d'autonomie Décompensations en cascade, en plus de Décompensations en cascade, en plus de

ceux liés aux maladies en cause, en ceux liés aux maladies en cause, en particulier :particulier :

Immobilisation: TVP, escarre, fécalome, RAU, Immobilisation: TVP, escarre, fécalome, RAU, confusion…confusion…

DénutritionDénutrition Perte d’autonomie: motrice, sphinctérienne…Perte d’autonomie: motrice, sphinctérienne… IatrogénieIatrogénie

L'hospitalisation des PA L'hospitalisation des PA fragilesfragiles

Concept simple :Concept simple :

La réadaptation doit être mise en La réadaptation doit être mise en œuvre dès l'admissionœuvre dès l'admission

La réadaptation ne doit pas être La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique dissociée de la phase diagnostique

et thérapeutiqueet thérapeutique

5: Quelques 5: Quelques problématiquesproblématiques

Perfusions et Perfusions et gériatriegériatrie

DysnatrémieDysnatrémie

PERFUSION IVPERFUSION IVLes Risques:Les Risques:

Patient dépendant du fil… Patient dépendant du fil… Perturbe son équilibre si se lèvePerturbe son équilibre si se lève Favorise le decubitus et ses complicationsFavorise le decubitus et ses complications

Augmente le sentiment d’agression si troubles cognitifs…Augmente le sentiment d’agression si troubles cognitifs… Agitation/arrache perf° Agitation/arrache perf° reperfusion reperfusion réagitation réagitation

sédation sédation confusion confusion agitation… etc… agitation… etc…

Risques liés à la perf° elle-même: douleur, infection etc…Risques liés à la perf° elle-même: douleur, infection etc…

DONC :DONC :- le moins longtemps possible- le moins longtemps possible- avec une « Vraie » indication- avec une « Vraie » indication

SOLUTES et GERIATRIESOLUTES et GERIATRIE

ATTENTION AU SERUM PHYSIO !ATTENTION AU SERUM PHYSIO !

OUI si vraie indicationOUI si vraie indicationEx: états de choc, IRAFEx: états de choc, IRAF

NON au garde veine de serum phy qu’on NON au garde veine de serum phy qu’on maintient « au cas où » (risque d’OAP sur maintient « au cas où » (risque d’OAP sur cœur sénescent après quelques jours de cœur sénescent après quelques jours de « garde-veine »)« garde-veine »)

Hypernatrémie et Hypernatrémie et dépendancedépendance

CAS LE PLUS FREQUENT:CAS LE PLUS FREQUENT:

Deshydratation globale : DEC+DIC… Deshydratation globale : DEC+DIC…

(Patient avec mauvais accès aux (Patient avec mauvais accès aux boissons)boissons)

Hypernatrémie grave et Hypernatrémie grave et dépendancedépendance

Traitement:Traitement: Objectif n°1 (Objectif n°1 (rarerare): rétablir volémie si ): rétablir volémie si

instabilité hémodynamique instabilité hémodynamique serum phy serum phy Objectif n°2: rétablir osmolalité plasmatiqueObjectif n°2: rétablir osmolalité plasmatique Solutés: G5% ou G2.5%Solutés: G5% ou G2.5% Obj: correction natrémie en 24h sans Obj: correction natrémie en 24h sans

dépasser 15mmol/j (ou 10mmol/j si cerveau dépasser 15mmol/j (ou 10mmol/j si cerveau fragile)fragile)

Calcul: raisonnement facile… (ou formule Calcul: raisonnement facile… (ou formule toute faite)toute faite)

Calcul des apports Calcul des apports nécessairesnécessaires

Postulat: déficit en eau libre Postulat: déficit en eau libre Stock sodé stable Stock sodé stable Na(tot) = stock sodé = Natrémie x eau totale Na(tot) = stock sodé = Natrémie x eau totale

= Natrémie x 60% x poids= Natrémie x 60% x poids

Ex: 70kg environ, Natrémie 155mMEx: 70kg environ, Natrémie 155mM Na(tot) = 155 x 0.6 x 70 = 6510 dont 42L d’eau totaleNa(tot) = 155 x 0.6 x 70 = 6510 dont 42L d’eau totaleOr on veut Natrémie 140mM au finalOr on veut Natrémie 140mM au final Na(tot) = 140 x eau totale = 6510 Na(tot) = 140 x eau totale = 6510 eau totale = 6510/140 = 46,5L eau totale = 6510/140 = 46,5L

Déficit = 4,5LDéficit = 4,5L À corriger sur la durée choisie, en ajoutant les besoins journaliers…À corriger sur la durée choisie, en ajoutant les besoins journaliers… Surveiller le iono ++ (cf apports réels vs prescrits; cf formule parfois peu précise)Surveiller le iono ++ (cf apports réels vs prescrits; cf formule parfois peu précise)

En résumé: En résumé:

Déficit hydrique = [Natrémie observée -140)/140] x 0.6 x poidsDéficit hydrique = [Natrémie observée -140)/140] x 0.6 x poids

Pour en savoir plus sur les dysnatrémie: NEJM 2000 +++Pour en savoir plus sur les dysnatrémie: NEJM 2000 +++

Hypodermoclyse = perf S/CHypodermoclyse = perf S/CUne alternative pratique…Une alternative pratique…

Indications: réhydratation quand voie orale Indications: réhydratation quand voie orale insuffisanteinsuffisante

CI: choc, troubles hydroe- sévères, injection sur CI: choc, troubles hydroe- sévères, injection sur peau altéréepeau altérée

Intérêts: passer le soluté sur la nuit et « libérer » Intérêts: passer le soluté sur la nuit et « libérer » le patient dans la journéele patient dans la journée

Solutés: G5%, G2.5% avec ions, sérum phySolutés: G5%, G2.5% avec ions, sérum phy KT souple, dans l’abdomen ou les cuisses (ou en KT souple, dans l’abdomen ou les cuisses (ou en

scapulaire si l’arrache et perf° indispensable, dans scapulaire si l’arrache et perf° indispensable, dans les limites de l’éthiquement acceptable)les limites de l’éthiquement acceptable)

Limites: Limites: 1.5L/j/site; MAX 2 sites 1.5L/j/site; MAX 2 sites MAX 3L/j MAX 3L/j MAX 2g KCl/L MAX 2g KCl/L

Récapitulatif Récapitulatif dysnatrémiesdysnatrémies

Raisonnement idem sujet jeuneRaisonnement idem sujet jeune MAISMAIS

Hypernatrémie par deshydratation plus Hypernatrémie par deshydratation plus fréquente si perte d’autonomiefréquente si perte d’autonomie

Moins bonne tolérance à l’apport Moins bonne tolérance à l’apport excessif de soluté saléexcessif de soluté salé

Perfusion IV probablement plus Perfusion IV probablement plus iatrogène iatrogène

Limitation de Limitation de soinssoins

Aide à la décision face à une Aide à la décision face à une situation difficile situation difficile

Les 12 critères de Sebag LanoéLes 12 critères de Sebag Lanoé 1.Quelle est la maladie principale?1.Quelle est la maladie principale? 2.Quel est son degré d’évolutivité?2.Quel est son degré d’évolutivité? 3.Quel est la nature de l’épisode actuel surajouté?3.Quel est la nature de l’épisode actuel surajouté? 4.Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou 4.Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou

une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses?une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses? 5.Est ce un cap à passer?5.Est ce un cap à passer? 6.Que dit la personne âgée si elle peut le faire?6.Que dit la personne âgée si elle peut le faire? 7.Qu’exprime t elle à travers son comportement et sa coopération 7.Qu’exprime t elle à travers son comportement et sa coopération

aux soins?aux soins? 8.Quelle est la qualité de son confort actuelle ?8.Quelle est la qualité de son confort actuelle ? 9.Qu’en pense la famille ou l’entourage?9.Qu’en pense la famille ou l’entourage? 10.Qu’en pensent les soignants qui la côtoient le plus souvent?10.Qu’en pensent les soignants qui la côtoient le plus souvent? 11.Quels sont les bénéfices et les inconvénients des alternatives 11.Quels sont les bénéfices et les inconvénients des alternatives

envisagées?envisagées? 12.Que nous permet de mettre en œuvre la réalité de terrain 12.Que nous permet de mettre en œuvre la réalité de terrain

DoncDonc

Penser au confort du patient +++Penser au confort du patient +++ Ex: des antipyrétiques dans une Ex: des antipyrétiques dans une

infection fébrile n’est pas un luxe et infection fébrile n’est pas un luxe et peut vous éviter d’avoir à gérer un peut vous éviter d’avoir à gérer un patient plus confus/agité à cause de sa patient plus confus/agité à cause de sa fièvrefièvre

Antalgiques si douleurs… idemAntalgiques si douleurs… idem

DoncDonc

Penser au confort du patient +++Penser au confort du patient +++ Sans lui faire perdre de chance: Sans lui faire perdre de chance:

certaines PEC dites « de réa » peuvent certaines PEC dites « de réa » peuvent être bénéfiques à un patient âgé… être bénéfiques à un patient âgé…

à discuter au cas par cas à discuter au cas par cas réflexion réflexion collégiale avec un réanimateur et la collégiale avec un réanimateur et la famille famille

Importance de l’état général / état de Importance de l’état général / état de dépendance / qualité de vie antérieure dépendance / qualité de vie antérieure

Médicament et Médicament et PAPA

Médicament et PAMédicament et PA

1 médicament – 1 indication1 médicament – 1 indication Start low – go slowStart low – go slow Poids / Fonction rénale / albPoids / Fonction rénale / alb Underuse / misuse / overuseUnderuse / misuse / overuse Effets secondairesEffets secondaires InteractionsInteractions Observance / erreurs… troubles Observance / erreurs… troubles

cognitifs… qui délivre?cognitifs… qui délivre?

ATTENTIONATTENTION

NeuroleptiquesNeuroleptiques AtropiniquesAtropiniques Associations d’anticoagulants / Associations d’anticoagulants /

antiagrégantsantiagrégants AINSAINS AINS+anticoagulants+IRSAINS+anticoagulants+IRS SédatifsSédatifs Etc…Etc…

Pour approfondir:Pour approfondir:Listes de médicaments Listes de médicaments inappropriés chez la PAinappropriés chez la PA

Critères de Beers (2003)Critères de Beers (2003)

Critères Laroche (2007)Critères Laroche (2007)

STOPP (2009)STOPP (2009)

AnémieAnémie

Préambule: anémiePréambule: anémie

10% des PA ambulatoires – 50% des PA en CSG10% des PA ambulatoires – 50% des PA en CSG

Anémie dans le cadre de l’urgence : Pièges Anémie dans le cadre de l’urgence : Pièges Ne pas la chercher (encore plus si on « patauge »)Ne pas la chercher (encore plus si on « patauge ») Se rassurer sur Hb à 11 : saignement actif? Se rassurer sur Hb à 11 : saignement actif?

Hémoconcentration?Hémoconcentration? Se rassurer devant un VGM à 75 évoquant un pb Se rassurer devant un VGM à 75 évoquant un pb

chronique… en méconnaissant le contexte (patient avec chronique… en méconnaissant le contexte (patient avec FdR de saignement aigu++)FdR de saignement aigu++)

Réticulocytes: ne sert à rien aux urgences: ne permet Réticulocytes: ne sert à rien aux urgences: ne permet pas de dire que les choses vont bien si arégénératif (cf pas de dire que les choses vont bien si arégénératif (cf temps de sortie reticulocytes = j7-10)temps de sortie reticulocytes = j7-10)

ComorbiditésComorbidités

Hemocue ++Hemocue ++

Préambule: anémiePréambule: anémie

Anémie dans le cadre de l’urgence :Anémie dans le cadre de l’urgence :

Priorité = éliminer les causes urgentes: Priorité = éliminer les causes urgentes:

hémorragie et hémolyse aigue.hémorragie et hémolyse aigue.

Bonne pratique = Bonne pratique =

- recherche des signes de mauvaise tolérance, - recherche des signes de mauvaise tolérance,

- démarche étiologique et traitement adaptés.- démarche étiologique et traitement adaptés.

Anémie: causesAnémie: causes

Causes: multifactorielles+++ Causes: multifactorielles+++ bilan exhaustif complet sans se fier bilan exhaustif complet sans se fier

exclusivement au VGM.exclusivement au VGM.

Objectif: améliorer ce qui est modifiableObjectif: améliorer ce qui est modifiable

fréquence des myélodysplasies quand fréquence des myélodysplasies quand bilan étio « négatif »bilan étio « négatif »

Anémie: transfusion?Anémie: transfusion?

Avoir le culot globulaire « facile » si:Avoir le culot globulaire « facile » si: Anémie aigueAnémie aigue Mauvaise tolérance: cf anémie comme facteur précipitant (3) Mauvaise tolérance: cf anémie comme facteur précipitant (3)

d’une décompensation d’organe par hypoxie cérébrale, d’une décompensation d’organe par hypoxie cérébrale, cardiaque…cardiaque…

Hb<8Hb<8

Mise en oeuvre:Mise en oeuvre: Lasilix parfois nécessaire (cf transfusion = stress sur cœur Lasilix parfois nécessaire (cf transfusion = stress sur cœur

senescent)senescent) Après avoir piqué le bilan bio étiologique exhaustifAprès avoir piqué le bilan bio étiologique exhaustif Pas trop vite sauf nécessité urgentePas trop vite sauf nécessité urgente

Fièvre – Fièvre – Syndrome Syndrome

inflammatoireinflammatoire

« Fièvre »« Fièvre » ≥ ≥ 37°8 au repos ou ≤ 36°37°8 au repos ou ≤ 36° 20% des septicémies restent à 37°20% des septicémies restent à 37° Les complications sont parfois révélatrices de Les complications sont parfois révélatrices de

l’infection : l’infection : confusionconfusion, Chute, OAP, hTA, DNID , Chute, OAP, hTA, DNID décompensé, incontinence… décompensé, incontinence…

Tout est souvent retardé à J1 ou J2Tout est souvent retardé à J1 ou J2 30% des malaises hospitalisés étaient un pb 30% des malaises hospitalisés étaient un pb

infectieux qui s’est déclaré dans les 48Hinfectieux qui s’est déclaré dans les 48H

répéter ++: les signes cliniques, recherche de répéter ++: les signes cliniques, recherche de fièvre, la bio, Rxfièvre, la bio, Rx

« Fièvre »« Fièvre »

Prélever +++ (Hémoc, bio, ECBU) Prélever +++ (Hémoc, bio, ECBU)

PNE bas ? PNE bas ? ECBU ? Attention aux bactériuries ECBU ? Attention aux bactériuries

asympto.asympto. Organes creux: urines – VB - sigmoïdeOrganes creux: urines – VB - sigmoïde Causes non infectieuses: Causes non infectieuses:

chondrocalcinose++, ETEV etc…chondrocalcinose++, ETEV etc…

Traitement Traitement antibiotique ? antibiotique ?

Urgent ou pas?Urgent ou pas? Spectre large ou pas?Spectre large ou pas? Enjeux de l’antibiothérapie: pour le patient – pour la Enjeux de l’antibiothérapie: pour le patient – pour la

populationpopulation

Arguments à recueillir permettant une décision Arguments à recueillir permettant une décision raisonnéeraisonnée

Diagnostic étiologique fait ? Certain ou pas ?Diagnostic étiologique fait ? Certain ou pas ? Y a-t-il eu des AB les 6 derniers mois ? (dont FQ++)Y a-t-il eu des AB les 6 derniers mois ? (dont FQ++) Tolérance de la fièvre et de sa cause?Tolérance de la fièvre et de sa cause? Terrain à risque de décompensation rapide? Terrain à risque de décompensation rapide?

Et réévaluation sous 72h du diagnostic et du Et réévaluation sous 72h du diagnostic et du traitementtraitement

Traitement associé !! Traitement associé !!

AntipyrétiquesAntipyrétiques Anticoagulation préventive?Anticoagulation préventive? Prévention deshydratationPrévention deshydratation Matelas?Matelas? Etc…Etc…

Troubles du Troubles du comportement et comportement et

PAPA

Les grandes questions…Les grandes questions…

1: Confusion aigue?1: Confusion aigue?

Et/ouEt/ou

2: Troubles cognitifs avec troubles 2: Troubles cognitifs avec troubles du comportement perturbateur ?du comportement perturbateur ?

Et/ouEt/ou

3: Troubles psychiatriques ?3: Troubles psychiatriques ?

1: Confusion 1: Confusion aigueaigue

altération globale, fluctuante altération globale, fluctuante et réversible des fonctions et réversible des fonctions

cognitivescognitives

LE diagnostic prioritaire LE diagnostic prioritaire CONFUSION AIGUECONFUSION AIGUE

Grave: Grave: surmortalité, surmortalité, FDR dépendance, FDR dépendance, 25% d’entrée dans démence25% d’entrée dans démence Complications: agitatino-chute-fracture-Complications: agitatino-chute-fracture-

desH2O-contention, escarre, dénutritiondesH2O-contention, escarre, dénutrition Retard diagnostic fréquentRetard diagnostic fréquent

Récidive++ (Récidive++ ( Témoin d’une fragilité Témoin d’une fragilité cérébrale)cérébrale)

Cause organique curable potentielleCause organique curable potentielle

Diagnostic CAM de la Diagnostic CAM de la confusionconfusion

CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

1-Début soudain et 1-Début soudain et fluctuationfluctuation des symptômes dans la journée des symptômes dans la journée

2-Troubles de l’2-Troubles de l’attentionattention : difficultés à maintenir l’attention, : difficultés à maintenir l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être ditesviennent d’être dites

3-Désorganisation de la pensée3-Désorganisation de la pensée ou ou incohérenceincohérence : propos : propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne»inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne»

4-4-Altération de l’état de conscienceAltération de l’état de conscience: léthargie, stupeur, coma, : léthargie, stupeur, coma, (hypervigilance) (hypervigilance)

Présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) = syndrome confusionnel Présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) = syndrome confusionnel aigusaigus

Se=Sp=95% et reproductibilité interprofesionnelle / Se=Sp=95% et reproductibilité interprofesionnelle / version validée en françaisversion validée en français

Symptômes fréquemment Symptômes fréquemment associés dans la confusion associés dans la confusion

aigueaigue Inversion cycle nycthéméralInversion cycle nycthéméral DTSDTS Trbles mnésiques ou autres fct cog préexistantsTrbles mnésiques ou autres fct cog préexistants MyocloniesMyoclonies HallucinationsHallucinations Synd délirantSynd délirant Trbles comportementTrbles comportement Perturbat° affectivesPerturbat° affectives Dysfctt neuroveg: asterixis, trbles dig, variat° FC-Dysfctt neuroveg: asterixis, trbles dig, variat° FC-

TA-T°, pâleur-bouffées vasomotrices, myosis-TA-T°, pâleur-bouffées vasomotrices, myosis-mydriasemydriase

Listing des fact Listing des fact précipitantprécipitant

Organique:Organique: Infectieux dont Infectieux dont fièvrefièvre DouleurDouleur: RAU, fécalome, IDM …: RAU, fécalome, IDM … Hydroe-: Na, Ca, pH, IRpA, IRA, IHC, gly, dénut°, Hydroe-: Na, Ca, pH, IRpA, IRA, IHC, gly, dénut°,

carence vitB1B9B12carence vitB1B9B12 Endoc: dysthyr, HPTHEndoc: dysthyr, HPTH CV et bas débits: IDM, EP, IC, TDRCV et bas débits: IDM, EP, IC, TDR Neuro: ToxTraumaVascTumeurConvulsEncephNeuro: ToxTraumaVascTumeurConvulsEnceph Médic: sédatifs (et leur sevrage), antipark, antalgiq, Médic: sédatifs (et leur sevrage), antipark, antalgiq,

IPP, atropiniq, AINS, cortico, digox, beta-, alpha2+, IPP, atropiniq, AINS, cortico, digox, beta-, alpha2+, antiarythmiq, FQ, antiepil, « psychoactifs »…antiarythmiq, FQ, antiepil, « psychoactifs »…

Non organiqueNon organique Deuil, dépression, stress, chirurgie, hospitalisation, Deuil, dépression, stress, chirurgie, hospitalisation,

institutionnalisationinstitutionnalisation

En pratiqueEn pratique Examen clinique completExamen clinique complet

Les éléments clés:Les éléments clés: Dextro Dextro Modif° de tttModif° de ttt TraumatismeTraumatisme FièvreFièvre Douleur (dont RAU-fécalome)Douleur (dont RAU-fécalome) Signe neuroSigne neuro Traces de traumaTraces de trauma

Souvent multifactoriel +++ chez la PA fragileSouvent multifactoriel +++ chez la PA fragile

Ex CompEx Comp

Orientés par la clinique si évocatriceOrientés par la clinique si évocatrice

De façon systématique sinon:De façon systématique sinon: 11èreère ligne: NFS ionoUC CRP BHC Gly Ca ligne: NFS ionoUC CRP BHC Gly Ca

tropo +/- GDS TSH B9 B12, BU et ECGtropo +/- GDS TSH B9 B12, BU et ECG 22èmeème intention, dans l’ordre: TDM-EEG- intention, dans l’ordre: TDM-EEG-

PL-suppl° B1B6PL-suppl° B1B6

Hospitalisation « facile »Hospitalisation « facile »

Prévenir la confusion Prévenir la confusion aigueaigue

Eviter les Hospi non nécessairesEviter les Hospi non nécessaires Environnement calme, chbre seule, pas de contentionEnvironnement calme, chbre seule, pas de contention Pallier les déficits neurosensoriels connusPallier les déficits neurosensoriels connus Rassurer l’entourage… et l’équipe!Rassurer l’entourage… et l’équipe! Favoriser l’orientation TSFavoriser l’orientation TS Favoriser un bon sommeil: calme, pas de sevrage brutal de Favoriser un bon sommeil: calme, pas de sevrage brutal de

somnifère, pas d’obscurité totalesomnifère, pas d’obscurité totale Lutte contre l’immobilisation: levé précoce, rééval° perf°, pas de Lutte contre l’immobilisation: levé précoce, rééval° perf°, pas de

contentioncontention Lutte contre douleurLutte contre douleur Assurer bonne hydratation/alimentationAssurer bonne hydratation/alimentation Réévaluation régulière du tttRéévaluation régulière du ttt Aux urg: favoriser présence des proches, favoriser KT hépariné Aux urg: favoriser présence des proches, favoriser KT hépariné

plutôt que garde veine, bladderscan/echo fast avant sondage plutôt que garde veine, bladderscan/echo fast avant sondage éventuel, évaluer rapport bénéf-risq des actes invasifs++éventuel, évaluer rapport bénéf-risq des actes invasifs++

ET SORTIR AU PLUS VITE LE PATIENT DU ET SORTIR AU PLUS VITE LE PATIENT DU SAU !SAU !

Si agitation non Si agitation non maitrisée?maitrisée?

Calmer l’équipeCalmer l’équipe

Renforcer la surveillance Renforcer la surveillance (hydratation++)(hydratation++)

Lever contention le plus possible ou Lever contention le plus possible ou presc° très encadrée (cf reco Anaes)presc° très encadrée (cf reco Anaes)

Difficile au SAUDifficile au SAU

Si agitation non Si agitation non maitrisée?maitrisée?

Sédatif ?Sédatif ? (Pas d’AMM pour confusion aigue en (Pas d’AMM pour confusion aigue en France)France)

Ssi auto ou hétéroagressivité ou absence Ssi auto ou hétéroagressivité ou absence d’administration possible d’un ttt vital (ou d’administration possible d’un ttt vital (ou symptômes sévères comportementaux ou symptômes sévères comportementaux ou émotionnels provoquant une souffrance significative émotionnels provoquant une souffrance significative du patient)du patient)

1 molécule, non atropinique, faible poso, BZD 1/2vie 1 molécule, non atropinique, faible poso, BZD 1/2vie courte et pic d’act° rapide ou NL selon clinique, courte et pic d’act° rapide ou NL selon clinique, ponctuellement (24-48h, arrêt si disparit° des ponctuellement (24-48h, arrêt si disparit° des symptômes gênants), avec réévaluation après 1symptômes gênants), avec réévaluation après 1èreère prise puis pluriquotidiennement, formes buvable ou prise puis pluriquotidiennement, formes buvable ou orodisp si possibleorodisp si possible

2: 2: Troubles cognitifs avec Troubles cognitifs avec troubles du troubles du

comportement comportement perturbateursperturbateurs

Troubles du comportement Troubles du comportement (perturbateurs ou non…) et (perturbateurs ou non…) et

troubles cognitifs troubles cognitifs Les pathologies dégénératives cérébrales Les pathologies dégénératives cérébrales

organiques s’accompagnent fréquemment organiques s’accompagnent fréquemment de « troubles du comportement » au cours de « troubles du comportement » au cours de leur évolutionde leur évolution Idées délirantesIdées délirantes HallucinationsHallucinations AgitationAgitation DépressionDépression AnxiétéAnxiété ExaltationExaltation ApathieApathie DésinhibitionDésinhibition IrritabilitéIrritabilité Troubles comp. moteurTroubles comp. moteur SommeilSommeil Appétit perturbéAppétit perturbé

CAT ?CAT ?

12 items NPI

Troubles du comportement Troubles du comportement et troubles cognitifs et troubles cognitifs

En l’absence de confusion aigue En l’absence de confusion aigue surajoutée ou de pathologie aigue surajoutée ou de pathologie aigue nécessitant PEC hospitalière, la nécessitant PEC hospitalière, la décision d’hospitalisation sur des décision d’hospitalisation sur des critères comportementaux exclusifs est critères comportementaux exclusifs est à appréhender avec précautions car:à appréhender avec précautions car: Perte des repères habituelsPerte des repères habituels Risque de générer confusion aigueRisque de générer confusion aigue Risque de perte d’autonomie…Risque de perte d’autonomie…

Troubles du comportement Troubles du comportement et troubles cognitifset troubles cognitifs

Dans la mesure du possible:Dans la mesure du possible:

Voir avec le médecin qui le suit, ou Voir avec le médecin qui le suit, ou l’EMG+++ l’EMG+++

pour ajustement de la PEC ambulatoirepour ajustement de la PEC ambulatoire

Troubles du comportement Troubles du comportement et troubles cognitifset troubles cognitifs

Si hospitalisation nécessaire, garder à l’esprit Si hospitalisation nécessaire, garder à l’esprit la présence chez ce patient de:la présence chez ce patient de: Troubles cognitifs : intensités et fct touchées Troubles cognitifs : intensités et fct touchées

variables variables MémoireMémoire Praxies: le savoir fairePraxies: le savoir faire Gnosies: les connaissancesGnosies: les connaissances Fct exécutives: anticiper-initier-planifier-réaliser-contrôler Fct exécutives: anticiper-initier-planifier-réaliser-contrôler

une activitéune activité Phasies: le discoursPhasies: le discours

+ Troubles attentionnels+ Troubles attentionnels Troubles comportementaux souvent associés Troubles comportementaux souvent associés Risque de confusionRisque de confusion

A essayer de faire…A essayer de faire…

Cf diapo « Prévention de la confusion aigue »Cf diapo « Prévention de la confusion aigue »

Essayer de comprendre ce qui déclenche le Essayer de comprendre ce qui déclenche le comportement gênantcomportement gênant

Ne pas s’opposer frontalement aux patients Ne pas s’opposer frontalement aux patients avec démence d’Alzheimer: attitude avec démence d’Alzheimer: attitude compréhensive, écoute bienveillante, compréhensive, écoute bienveillante, changer changer de sujet +++ et détourner l’attention du de sujet +++ et détourner l’attention du sujet épineux pour éviter clashsujet épineux pour éviter clash

3: Psychiatrie du 3: Psychiatrie du sujet âgésujet âgé

Psychiatrie du sujet Psychiatrie du sujet agé… agé…

Une fois confusion organique aigue Une fois confusion organique aigue éliminée…éliminée…

Une fois qu’on pense que troubles cognitifs Une fois qu’on pense que troubles cognitifs ne sont pas au premier plan du pbne sont pas au premier plan du pb

Souvent atcd psy connusSouvent atcd psy connus

Lieu de PEC difficile, peu de services Lieu de PEC difficile, peu de services dédiés…dédiés…

Discussion au cas par cas: urgentiste – Discussion au cas par cas: urgentiste – psychiatre - gériatrepsychiatre - gériatre

Chutes, personnes Chutes, personnes âgéeset Sâgéeset S

AUAU

Pour aller plus loin…Pour aller plus loin… Conférence consensus 2003: PA>75ans au Conférence consensus 2003: PA>75ans au

SAUSAU www.longuevieetautonomie.frwww.longuevieetautonomie.fr Revues françaises: Revues françaises:

Revue de gériatrieRevue de gériatrie Repères en gériatrieRepères en gériatrie Gérontologie pratiqueGérontologie pratique

Revues internationales: JAGS, age and Revues internationales: JAGS, age and ageing etc…ageing etc…

Traité de médecine d’urgence de la Traité de médecine d’urgence de la personne âgéepersonne âgée

Escarres aux Escarres aux urgencesurgences

-Infectée?Infectée?-Douleur?Douleur?-Couvrir avec pansement occlusifCouvrir avec pansement occlusif-Supports adaptés si UHCD / prévenir service si Supports adaptés si UHCD / prévenir service si HospiHospi

AnnexeAnnexe

CLICCLIC« coordination gérontologique de « coordination gérontologique de

secteur »secteur » Définition CLIC: centre local d’information et de Définition CLIC: centre local d’information et de

coordinationcoordination Guichet d’accueil et de proximité destiné aux Guichet d’accueil et de proximité destiné aux

personnes de plus de 60 ans et à leur entourage.personnes de plus de 60 ans et à leur entourage.

3 niveaux d’intervention3 niveaux d’intervention 1: accueil , écoute1: accueil , écoute 2: évaluation des besoins et élaboration du plan d’aide2: évaluation des besoins et élaboration du plan d’aide 3: mise en œuvre, suivi et adaptation du plan d’aide3: mise en œuvre, suivi et adaptation du plan d’aide

Les 7 missions du CLICLes 7 missions du CLIC 1 : Organiser et coordonner les actions de soutien à domicile dans 1 : Organiser et coordonner les actions de soutien à domicile dans

le respect de l’identité de la personnele respect de l’identité de la personne

2 : Informer les personnes âgées ,leur famille et les acteurs de 2 : Informer les personnes âgées ,leur famille et les acteurs de terrainterrain

3 : Retarder un éventuel placement en établissement3 : Retarder un éventuel placement en établissement

4 : Préparer la personne âgée et sa famille à l’entrée en 4 : Préparer la personne âgée et sa famille à l’entrée en établissement lorsque les conditions de maintien à domicile ne sont établissement lorsque les conditions de maintien à domicile ne sont pas rempliespas remplies

5 : Participer à la lutte contre l’isolement des personnes âgées 5 : Participer à la lutte contre l’isolement des personnes âgées vivant à domicilevivant à domicile

6 : Préparer le retour à domicile des personnes âgées après 6 : Préparer le retour à domicile des personnes âgées après hospitalisationhospitalisation

7 : Participer à la prévention et au traitement de la maltraitance de 7 : Participer à la prévention et au traitement de la maltraitance de personnes âgées personnes âgées