soins de support: particularités en cancérologie gériatrique · 2018. 3. 19. · soins de...
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Soins de support: particularités en cancérologiegériatrique
DIU Onco gériatrie Février 2018
Dr. Domnita-Ileana Burcoveanu
11/03/2018
Introduction
� Les soins de support, c’est comme laprose… tout le monde en fait sans leprose… tout le monde en fait sans lesavoir
Plan� La prise en charge des dysfonctions
d’organe� La prise en charge de l’anémie� Nutrition
La prise en charge des toxicités des� La prise en charge des toxicités destraitements
� Stratégies d’optimisation de la qualitéde vie: grands principes et petitsmoyens
Dysfonction d’organe� Insuffisance respiratoire:
� Liée à la maladie/aux traitements� Penser à la lymphangite k� Penser à l’EP, aux infections,� Penser à l’EP, aux infections,
décompensation BPCO� Ne pas oublier: Insuffisance cardiaque et
BK� Retentissement fort sur la qualité de vie� Angoisse associée++
Dysfonction d’organe
� Insuffisance cardiaque:
�Secondaire aux anthracyclines:� Évaluation scintigraphique� Traitement par IEC à faibles doses� Traitement par IEC à faibles doses
�Dans tous les cas:� Corriger l’anémie� Adapter régulièrement le traitement� Discuter les données pronostiques
Dysfonction d’organe
� Insuffisance hépatique:
� Savoir y penser:� Envahissement hépatique majeur
� Détection clinique et biologique - dynamique� Détection clinique et biologique - dynamique
� Obstacle des voies biliaires – drainer� Revoir avec précaution l’ensemble des
prescriptions(métabolisme,coagulation…)
� Insuffisance rénale:� Pour tout malade, calcul systématique de la
clairance, tenir compte de la massemusculaire – créatinine normale + sarcopénie
Dysfonction d’organeDysfonction d’organe
◦ Penser à :◦ Dépister et traiter une infection◦ Drainer les voies urinaires en cas d’obstacle◦ Iatrogénie : revoir l’ensemble desprescriptions (métabolisme, coagulation…)
� La prise en charge des dysfonctions d’organe
� LaLaLaLa priseprisepriseprise enenenen chargechargechargecharge dededede l’anémiel’anémiel’anémiel’anémie
� Nutrition
� La prise en charge des toxicités des
PlanPlan
� La prise en charge des toxicités destraitements
� Stratégies d’optimisation de la qualité de vie:grands principes et petits moyens.
Anémie en onco-hématologie� L’anémie est définie par l’OMS par un taux
d’hémoglobine < 12 g/dl
� Anémie -> état de fatigue ->retentissement sur le psychisme et la qualité de vie le psychisme et la qualité de vie
� Peux influencer le pronostic
� Sa fréquence varie en fonction � de la pathologie � du traitement � de la phase du traitement
Cotation de la sévérité de l’anémieselon l’échelle de l’OMS
Grade OMS Grade 4 Grade 3 Grade 2 Grade 1
Valeur de l’Hb (g/dl) < 6,5 6,5 - 7,9 8 - 9,4 9,5 - 10,9
Anémie
� Fréquente:�30% des patients avant tout traitement�54% après 2 cycles de chimiothérapie
40% sans chimiothérapie�40% sans chimiothérapie�50% avec chimio sans platine�70% avec chimiothérapie à base deplatine
�Dépend du type de cancer�Rôle pronostique
Anémie : Incidence de l’anémie(1)
100 %
44 %
68 %
82 %
71 %
% patients anémiques
50 %
44 %
Cancer du sein
Cancerde l’ovaire
Cancer du colon
Lymphome
(1) Tas F et al. Anemia in oncology practice. Ann J Oncol 2002; 25 (4) : 371-379.
Enquête ECAS European Cancer AnemiaSurvey
Caractéristiques de la population :
–Age médian : 59 ans (18-96)
– Cancer du sein : 22%
– A l’inclusion : 53% des pts sont non traités
(1) Ludwig H et al. Prevalence and management of anemia in patients with hematologic malignanciesand solid tumors : results from the European Cancer Anemia Survey (ECAS). Eur J Cancer 2004;40:2293-306
– Prévalence globale de l’anémie = 39%
67 % des patients atteints d’une tumeur solide sont anémiques à un moment de leur maladie (< 12 g/dl)
39 % des patients atteints d’une tumeur solide anémiques à un moment de leur maladie présentent une Hb < 10 g/dl
� Fatigue� Essoufflement� Douleurs thoraciques� Dépression
� Aggravation
de la sensation de
mal-être
AnémieAnémie
� Dépression� Perte d'appétit� Diminution de la
libido� Céphalées� Vertiges
mal-être
� Altération des
activités
de la vie quotidienne
� Diminution de l ’érythropoïèse
– Infiltration tumorale au niveau de la moelle osseuse (apoptose des progéniteurs érythroïdes)
– Syndrome inflammatoire chronique
� rôle des cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6, TGF β1)
Anémie Anémie -- mécanismesmécanismes
� déficit relatif en érythropoïétine (75 % des patients)1
� inhibition de l’absorption du fer et de la mise à disposition du fer des réserves
– Traitement par chimiothérapie et radiothérapie
– Insuffisance rénale (sels de platine)
– Dénutrition (fer, folates, vit B12, protéines)(1) Cazzolla M. Recombinant human erythropoietin in the anemia associated with multiple myeloma or non Hodgkin's lymphoma: dose finding and identification of predictors of response. Blood 1995;86(12):4446-53.
Anémie en OncohématologiePrise en charge
� Peu de données disponibles sur la prise en charge actuelle
� Selon l‘enquête ECAS :
� Seuls 49 % des patients anémiés sont pris en charge pour leur anémie
� Le traitement de l'anémie est initié lorsque le taux Le traitement de l'anémie est initié lorsque le taux d'hémoglobineest bas (8,8 g/dl)
La prise en charge de l’anémie reste insuffisante, mais s’améliore très significativement
(1) Ludwig H et al. Prevalence and management of anemia in patients withhematologic malignancies and solid tumors : results from the EuropeanCancer Anemia Survey (ECAS). Eur J Cancer 2004;40:2293-306
Anémie en Oncohématologie-les traitements disponibles
� La transfusion de culots érythrocytaires
� Les agents stimulant l’érythropoïèse :
� r-HuEPO : � r-HuEPO :
�Epoétine alfa (Eprex®)
�Epoetin beta (Neorecormon®)
�Darbepoetin alfa (Aranesp®)
� Entre 8 et 10 g/dL:
� Si besoin de corriger rapidement:transfusion
Anémie Anémie –– en pratiqueen pratique
� Sinon:� EPO +/- Fer� Notamment si traitement anémiant
programmé� A discuter en radiothérapie
� Entre 10 et 12 g/dL:
� Recommandations: pas d’EPO, pourtantbénéfice maximal en qualité de vie
Anémie Anémie –– en pratiqueen pratique
� Admis si:◦ ARCC◦ TTT anémiant, chute au 1er cycle◦ Symptomatique!
Facteurs prédictifs de réponse à l’EPO
� EPO: pas un gadget� A des effets secondaires graves et coûte cher� Améliore la qualité de vie� Avec quel effet sur la durée de vie?
� A savoir prescrire: règles pratiques� Corection Fer� Facteurs prédictifs de réponse: A J15 +++
� pas élévation Hb à J15 : 93% non réponse� aug Hb > 0,5g à J15: 95% réponse
Place de la rHuEPO en traitement pré-opératoire
� Pas de standard
� Dans le cadre d ’un programme autologue de transfusion en vue d ’une chirurgie carcinologique transfusion en vue d ’une chirurgie carcinologique lourde
� D ’autant plus recommandée que la chirurgie sera suivie d ’une chimiothérapie
Place de la rHuEPO lors de la radiothérapie
� L’anémie est un facteur pronostique majeur en radiothérapie
� Pour les tumeurs ORL traitées par radiothérapie seule à visée curative : la transfusion est conseillée quand taux d ’Hb < 10 g/dl
Conclusion
� Impact de l ’anémie majeur particulièrement chez les personnes âgées (fréquence et conséquence)
� Nécessité de la prendre en charge précocementprécocement
� Bilan étiologique (carence martiale etc..)
� EPO particulièrement indiquée
Plan� La prise en charge desdysfonctions d’organe
� La prise en charge de l’anémie� NutritionLa prise en charge des toxicités des� La prise en charge des toxicités destraitements
� Stratégies d’optimisation de laqualité de vie: grands principes etpetits moyens.
� L’amaigrissement
◦ mode de révélation de la maladie◦ hypercatabolisme dû à la masse tumorale◦ anorexie
� Iatrogénie +++
◦ vomissements, diarrhées chimio-induits
NutritionNutrition
◦ mucites chimio- ou radio-induites◦ séquelles radiques (asialie, dysgueusie,
odontonécrose, ostéoradionécrose mandibulaire,...) et digestives (grêle radique, malabsorptions...) ;
◦ séquelles chirurgicales (dérivations digestives, troubles de la déglutition...) et des complications post-opératoires
NutritionNutrition
� Importance du statut nutritionnel la tolérance destraitements:◦ Dans la cicatrisation post-opératoire◦ Dans la décision thérapeutique◦ Apparition des effets secondaires à la
chimiothérapie – fraction de chimio non liée àchimiothérapie – fraction de chimio non liée àl’albumine/radiothérapie ORL – accentuation d’unedénutrition pré-existante
◦ Taux bas d’albumine – facteur de risqueindépendant de mortalité
� Prise en charge:◦ PRECOCE
◦ STRATEGIE CLAIRE, collaboration avecdiététicien(ne)s
NutritionNutrition
diététicien(ne)s
◦ Voie orale: aménagements des repas…parfoislaborieuse
◦ NEAD: très efficace… et adaptée à toute pathologie,pas que ORL
◦ Nutrition parentérale: sortons du Vitrimix, Olimel…
� Choix de la forme l’alimentation – en fonction:
�des capacités d’alimentation du patient
Nutrition
des capacités d’alimentation du patient�du souhait du patient�durée prévisible de la nutrition artificielle�espérance de vie� l’apport de la nutrition artificielle en terme de qualité de vie
� Penser aux vitamines et minéraux:◦ Folates, B12 si besoin◦ B6◦ Vitamine K!
◦ ATTENTION au Ca, K, au taux de glucides lors
NutritionNutrition
◦ ATTENTION au Ca, K, au taux de glucides lorsde situations pathologiques ou thérapeutiques(diabète, hypercalcémie, corticoïdes…)
� Ne pas oublier les orexigènes (Mégace,Corticoïdes?)
� La prise en charge des dysfonctionsd’organe
� La prise en charge de l’anémie� Nutrition
La prise en charge des toxicités des
PlanPlan
� La prise en charge des toxicités destraitements
� Stratégies d’optimisation de la qualité devie: grands principes et petits moyens.
Délais d’apparition de la toxicité
� Toxicité immédiate : pendant ou immédiatement après le traitement (hypersensibilité - CETUXIMAB)
� Toxicité retardée : de quelques jours à plusieurs années après la chimiothérapie(séquelles neurologiques, IR, IC)
Gravité de la toxicité� Toxicités graves pouvant engager le pronostic vital
� Septicémie suite à une neutropénie� Infarctus du myocarde (cetuximab, 5FU)� Mucite, diarrhée (docétaxel, cetuximab)� Insuffisance rénale (cisplatine)� Hypersensibilité (cetuximab)
� Toxicité sans gravité médicale� Alopécie� Réaction acnéiforme (cetuximab)� Hypoacousie (cis platine)� Neuropathie (sels de platine, taxanes)
� Mais retentissement sur qualité de vie du patient, à prendre en compte +++
� Réduction du nombre absolu de PNN
� 5 grades définis par l’OMS :−Grade 0 : > 2000−Grade I : 1500 – 2000−Grade II : 1000 – 1500−Grade III : 500 – 1000−Grade IV : < 500 = sévère
NeutropénieNeutropénie
−Grade IV : < 500 = sévère
� Gravité : fonction de sa profondeur (NADIR), sa durée (> 7 j), son délai d’apparition, le terrain
� Conséquences :−complications infectieuses, risque vital, augmentation
de la morbidité−modifications des schémas thérapeutiques prévus de
chimiothérapie avec diminution de la dose intensité
Facteurs de croissance de la lignée granulocytaire actuellement disponibles
Molgramostine (GM-CSF) Leucomax ®
Lénograstime (G-CSF glycosylé) Granocyte ®
Filgrastime (G-CSF) Neupogen ®, Zarzio®(biosimilaire)
Pegfilgrastime (G-CSF péguylé) Neulasta ®
Facteurs de croissance granulocytaires
� Protéines recombinantes
� G-CSF, GM-CSF
� Administrés pendant l’intercure jusqu’à correction de la neutropénie
� Administrés pendant l’intercure jusqu’à correction de la neutropénie
� Administration quotidienne ou unique (pegfilgrastim à J +1 post CTE)
� Utilisés depuis >10 ans en clinique
� En général:◦ Haut risque >40 (2000) et 20% (2006)◦ Dose dense◦ Essais cliniques risque NF ≥20%◦ Absence de protocole équivalent sans risque
Cas particuliers:
Recommandations des sociétés savantesRecommandations des sociétés savantes(ASCO 2006, SOR/FNCLCC, ESMO) (ASCO 2006, SOR/FNCLCC, ESMO) -- GCSFGCSF
� Cas particuliers:◦ Si risque élevé car� "moelle pauvre" – infiltration tumorale,
carence B12� comorbidités (age>65, OMS, ATCD NF, RT,
atteinte médullaire)� site infectieux potentiel - dentaire
Recommandations des sociétés savantes (ASCO, SOR/FNCLCC,
ESMO)
o Prophylaxie primaire
• Chimiothérapies «avec plus de 40% de neutropénie fébrile» (ASCO 2000)1
• Actuellement un seuil de 20% est retenu (NCCN 2005, ASCO 2015)2015)
• Sujets âgés > 65 anso Prophylaxie secondaire
• Alternative : diminuer les doses• Maintien de la dose intensité: pour quelques maladies curables
o Traitement curatif• Non sauf si infection grave
ASCO1: American Society of Clinical Oncology
NCCN2: National ComprehensiveCancer Network
Sociétés savantes : recommandations récentes
� Bénéfice clinique souligné par l’ASCO� Méta-analyse 14 études randomisées, N= 3091
patients (Kuderer, ASCO 2005, abstr 8117)� ↓ risque de NF de 37% à 20% avec G-CSF (↓� ↓ risque de NF de 37% à 20% avec G-CSF (↓
du RR de 46%, p< 0.0001)� ↓ risque de mortalité infectieuse de 3,3% à
1,7% avec G-CSF (↓ du RR de 48%, p = 0.01)
� Prise en compte du caractère multi-factoriel du risque de NF� ASCO 2006, renouvelé en 2015� « Circonstances spéciales : …dans ces situations, la prophylaxie
primaire est souvent appropriée même pour des CT avec moins de 20% de NF » : � âge > 65 ans � mauvais EG
antécédents de NF� antécédents de NF� antécédents de traitements intensifs dont radiothérapie
étendue� radio-chimiothérapie � cytopénie due à envahissement médullaire � patient dénutri� plaies ouvertes ou infections non contrôlées� maladie à un stade avancé� autres comorbidités sérieuses
Prophylaxie primaire: évaluation du risque
� Dés la première cure de chimiothérapie en fonction de :
� Pathologie tumorale� Protocole de chimiothérapie� Facteurs de risque liés au patient� Objectif du traitement
Facteurs de risque de neutropénie fébrile
�Patient�Age (> 65 ans)
PS (≥ 2)
o Tumeur
• Type histologique
• Stade
o Chimiothérapie
• CT haut risque�PS (≥ 2)�Co-morbidités
�Dénutrition�HIV�Fonction rénale,
hépatique,...
• Stade
• Site des métastases
• Réfractaire
• Biologique (LDH et LNH)
• CT haut risque
Evaluation gériatrique +++
Facteurs de risque de neutropénie fébrile : type de chimiothérapie
� Si risque de NF > 20% : G-CSF recommandé (exemple du TAC (taxotère, adriamycine, endoxan)
� Si risque de NF à 10-20% : G-CSF à discuter en fonction de FDR autres (liés au patient et à la tumeur)
� Si risque de NF < 10% : pas de G-CSF
Facteurs de risque de neutropénie fébrile : âge et hématotoxicité
� Moelle plus pauvre en vieillissant
� Production principale au niveau vertébral après 60 ansaprès 60 ans
� Diminution de l’activité de régénération médullaire
� Altération du débit de filtration glomérulaire
Probabilité de recevoir unedose pleine de chimiothérapie diminue avec l’âge
Patientes recevant < 85% de la dosede CMF prévue en adjuvant J1 = J28 (cancer du Sein)
75
50(%) 51.9 %P <0.001
Crivellari D, et al. J Clin Oncol. 2000;18:1412-1422.
50
25
0
Pat
ient
es(%
)
< 65(n = 223)
>>>> 65(n = 76)
35.4 %
Age
Sociétés savantes : recommandations récentes
� ASCO◦ 1994, 1996, 2000, 2005, 2006 et 2015 (Smith, JCO 24 (19)
July 1 2015, online)
� FNCLCC, SORs◦ 1995, 1999 (inspirées des recommandations ASCO)
� EORTC � EORTC ◦ 2003 : recommandations spécifiques patient âgé (Repetto, Eur
J Cancer 2003, 39, 2264-2272)
◦ 2006 : recommandations pour l’utilisation du G-CSF chez le patient adulte, tumeurs solides et LNH, (Aapro, Eur J Cancer, online)
� NCCN (19 gros centres anticancéreux US)◦ 2014 (http://williams.medicine.wisc.edu/myeloid_growth.pdf)
Le filgrastim permet de maintenir la dose intensité de CT des cancers du Sein
74
100
P <.05
Dose intensité relative ≥ 85%,Chimiotherapie adjuvante par CMF dans les cancers du sein
de Graaf et al. Oncology, 1996.
45
74
0
20
40
60
80
Filgrastim Sans filgrastimn = 50 n = 22
P <.05
% ofpatientes
L’efficacité du G-CSF estidentique chez les sujets âgés
Dose efficacité du filgrastim
Pol
ynuc
léai
res
n = 19 n = 1915,000
Chatta G, et al. J Am Geriatr Soc. 1994;42:77-81.
Age
Pol
ynuc
léai
res
neut
roph
iles 10,000
5,000
0
20–30 ans
0 µg 30 µg 300 µg
70–80 ans
Pegfilgrastim montre une réduction similairedes neutropénies fébriles chez les femmes agées et jeunes
Incidence des Neutropénies Fébriles
22%
20
25≥≥≥≥ 65 ans
18%20
25< 65 ans
15%
0
5
10
15
Pegfilgrastim (n = 27)
Filgrastim (n = 32)
10%
18%
0
5
10
15
Pegfilgrastim (n = 200)
Filgrastim (n = 193)
Patientes(%)
Shogan J, et al. Proc ASCO. 2002;21:66a. Abstract 260.
Nausées/vomissements
• NVCI=> 20 à 50% des patients
• NVCI aigus
• NVCI retardés• NVCI retardés• >24 heures après la chimiothérapie• 2 à 5 jours mais toute l’intercure possible
• NVCI anticipés• 48 avant la CT• + fréquent si mauvais contrôle préalable
Traitement
� L'aprépitant (Emend®) � antagoniste sélectif des récepteurs neurokinine1 de la substance P� n'est pas utilisé seul - en complément d'un traitement antiémétique
standard reposant sur l'association d'un corticoïde (dexaméthasone) et d'un antagoniste 5-HT3 appelé –sétron (ondansétron)
� métabolisé principalement par les cytochromes CYP3A4 qu'il inhibe partiellement – attention aux interactions médicamenteuses
� Antagonistes de récépteurs 5-HT3 (sérotonine)– sétrons� Antagonistes de récépteurs 5-HT3 (sérotonine)– sétrons� blocage de ces récepteurs au niveau de l’aria post trema et au niv
périphérique
� Prokinétiques – métoclopramide, dompéridone� Antidopaminergiques - halopéridol� Corticoïdes – action centrale et périphérique� Benzodiazepines – lorazepam – anxyolitique� Antisecreatoires GI –octréotide – réduction des secrétions� Autres – relaxation, acupuncture, hypnose
Risque <10% Antiémétiques si besoin
Avastin, bléomycine, busulfan, fludarabine, rituximab, velbé, oncovin, navelbine
Risque 10-30%(faible)
CTS J1 Taxol, TXT, mitoxantrone, topotécan, VP16, Alimta, MTX, mitomycine, gemzar, cytarabine, 5FU, velcade, erbitux, herceptine
Risque 30-90%(modéré) sauf assoc anthra ou Cycloph
sétron et CTS J1 +/-CTS ou sétron à J2-3
Oxaliplatine, cytarabine>1g/m², carboplatine, ifosfamide, CPM<1500mg/m², doxorubicine, épirubicine, idarubicine, irinotécan
Traitement
Risque 30-90%(modéré) avec assoc anthra ou Cycloph
Emend, setron et CTS J1, et emend J2-3
Oxaliplatine, cytarabine>1g/m², carboplatine, ifosfamide, CPM<1500mg/m², doxorubicine, épirubicine, idarubicine, irinotécan
Risque >90% Emend, setron et CTS J1, et emend et CTS J2-3
CDDP(chaque jour=J1), chlormétine, streptozocine, CPM>1500mg/m², carmustine, dacarbazine, dactinomycine
NVPC malgré prophylaxie
Ttt pris ?Ajout BZD ?Risque individuel
Proposition : hospitalisation ? (hydratation)Primpéran forte dose/CTSLargactil 25mg IVSE
Vomissements:� Attitude codifiée claire et protocoles sont
nécessaires� Petits moyens et psychologie font beaucoup� Anti-5HT3: indications précises et effets
secondaires
� Penser:� Aux vomissements anticipatoires� Aux BZD, aux neuroleptiques haute dose, aux IV� Aux conséquences métaboliques� Aux effets secondaires des traitements
Mucite
� Souvent négligée� Traitement préventif ≠ curatif, fairesimple
� Penser:� Penser:� Au traitement local et général de ladouleur
� Au statut nutritionnel, à l’hydratation� Aux autres toxicités, aux déficitsenzymatiques
Mucite
� Gravité potentielle surtout en période d’aplasie et/ou si RT associée - porte d’entrée (penser au zovirax et à la vancomycinesi aplasie fébrile)
� 5FU, cetuximab, docétaxel, taxanes
� Prévention:• Hygiène buccale++- BDB: bicarbonate et antiseptique- BDB: bicarbonate et antiseptique- Antifongiques per os- Cryothérapie, glaçons
� Curatif:- Antalgiques (jusqu’à pallier 3)- +/- anesthésiques locaux (xylocaine en gel)- Nutrition parentérale ou enterale si grade IV- Attention aux surinfections- Antifongiques
Effets aditif des toxicités� Nausées/vomissements + diarrhée +
mucite = déséquilibres ioniques � Hypo-potassémie -> risque
cardiaque++� Hypo-magnesemie -> faiblesse
musculairemusculaire� Nausées/vomissements + diarrhée +
mucite + perte de goût= déshydratation majeure
� Déshydratation majeure + insuffisance rénale (fonctionnelle et par cisplatine) = risque vital
� Alopécie:� En parler tôt� Prise en charge psychologique� Informer sur les prothèses� Casque réfrigérant: savoir l’utiliser, le
dédramatiserdédramatiser
� Onychodystrophies, toxicités cutanées:� Glace pendant la chimio, vernis et crèmes…� Prévenir la surinfection� Penser au SOLEIL: photosensibilisation!
Toxicité unguéale au docetaxel
Rash acnéiforme
• Anti-EGF-R• Anticorps monoclonaux: cetuximab• ITK: erlotinib
• Clinique• Clinique• Apparaît dans les deux premières semaines de
traitement• D’abord sur le visage et le torse
Rash acnéiforme
• « Prévention » - En parler++• Hydratation cutanée• Protection solaire
• TraitementAntibiothérapie: doxycycline/tolexine 100mg/j pendant 1 • Antibiothérapie: doxycycline/tolexine 100mg/j pendant 1 mois puis 50mg en entretien
• Dermocuivre sur les zones très inflammatoires, voire éryfluid® en alternance avec une crème hydratante
• Attention à l’impétiginisation• Éviter les traitements " classiques " de l’acnée qui
assèchent la peau• Rechercher les autres toxicités associées
Rash acnéiforme au Cetuximab
Plan� La prise en charge des dysfonctions
d’organe� La prise en charge de l’anémie� Nutrition� La prise en charge des toxicités des� La prise en charge des toxicités des
traitements� Stratégies d’optimisation de la qualité
de vie: grands principes et petitsmoyens: petits symptomes et grandsmalheurs
� Quelques grands principes:
◦ Le patient a une vie hors de l’hôpital◦ Le cancer ne protège pas des hémorroïdes◦ Le douleur cancéreuse n’anesthésie pas le reste du
corpscorps◦ L’angoisse peut être omniprésente sans parole
◦ L’excellence est le niveau minimal exigible
Petits symptomes et grands malheurs� De haut en bas:� Sécheresse oculaire: conseils, larmes
artificielles� Xérostomie: salive artificielle, traitement
des mucites et mycosesdes mucites et mycoses� Hypersialorrhée: scopolamine� Hoquet: neuroleptiques (Haldol)� Toux: antitussifs, morphine et dérivés� Encombrement: scopolamine, corticoïdes
� De haut en bas:� Hépatalgies: corticoïdes� Occlusion:
◦ Sonde naso-gastrique (souvent négligée)◦ Sandostatine
Petits symptomes et grands malheurs
◦ Sandostatine◦ Scopolamine◦ Corticoïdes◦ Antispastiques
� Diarrhée: lopéramide, Zophren plutôt queKytril…
� Vessie instable
� De haut en bas:
� Rectite, anite, pathologie
Petits symptomes et grands malheurs
Rectite, anite, pathologiehémorroïdaire
� Faiblesse musculaire� Neuropathie, chutes
Penser aussi
� Aux pathologies intercurrentes, auxsyndromes dépressifs
� Aux biphosphonates, à l’EPO, au G-CSF,aux anxiolytiques dés le début…aux anxiolytiques dés le début…
� Aux troubles de la fonction sexuelle
� A la prise en charge sociale
� Il n’y a pas cancérologie sans soinsde support
Conclusion
� Il n’y a pas de petits traitements