généralisation du dépistage du cancer du col de l'utérus

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/Annexe 2

GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS/Synthèse des entretiens qualitatifs/Étude médico-économique /Phase 1

DÉCEMBRE 2015

2

Ce document doit être cité comme suit : © Généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus /Synthèse des entretiens qualitatifs /Étude médico-économique /Phase 1, appui à la décision, INCa, décembre 2015.

Ce document est publié par l’Institut national du cancer qui en détient les droits. Les informations figurant dans ce document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78-753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur dernière mise à jour sont mentionnées.

Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr

L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France.

GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /SYNTHÈSE DES ENTRETIENS QUALITATIFS /ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE /PHASE 1

GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS/étude médico-économique / phase 1

Publié dans la collection « Appui à la décision » de l’INCa, le rapport de fin de phase 1 fait la synthèse de l’ensemble des données collectées. Il comporte en annexe les 6 rapports d’études suivants :l ANNEXE 1 Revue de la littératurel ANNEXE 2 Synthèse des entretiens qualitatifsl ANNEXE 3 Rapport sur les sites expérimentaux de dépistage organisé

du cancer du col de l’utérus (éléments d’activité 2010)

l ANNEXE 4 Analyse des données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) de l’assurance maladie

l ANNEXE 5 Enquête d’opinion auprès de 1 000 femmesl ANNEXE 6 Analyses d’impact budgétaire

Le rapport complet et ses annexes sont téléchargeables sur www.e-cancer.fr

Glossaire

ACP Anatomocytopathologie / Anatomocytopathologiste

AIB Analyse d’impact budgétaire

ALD Affection de longue durée

AME Aide médicale d’Etat

ARS Agence régionale de santé

ASC-H Atypical Squamous Cells-cannot exclude HSIL

ASC-US Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

CASO Centres d'accueil de soins et d'orientations

CCAM Classification commune des actes médicaux

CCU Cancer du col de l’utérus

CHU Centre hospitalier universitaire

CHRU Centre hospitalier régional universitaire

CIM Classification internationale des maladies

CMU Couverture maladie universelle

CMU-c Couverture maladie universelle complémentaire

CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés

COPIL Comité de pilotage

DGS Direction générale de la santé

DI Dépistage individuel

DO Dépistage organisé

EGB Échantillon généraliste des bénéficiaires

ETP Équivalent temps plein

FCU Frottis cervico-utérin

HAS Haute autorité de santé

HPV Human Papilloma Virus

HSIL High Grade Squamous Intraepithelial Lesion

INCa Institut national du Cancer

INSEE Institut national de la statistique et des études économiques

InVS Institut national de veille sanitaire

IRIS Îlots regroupés pour l’information statistique

IST Infection sexuellement transmissible

LABM/LBM Laboratoire de biologie médicale

MG Médecin généraliste

GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 2 3

MST Maladie sexuellement transmissible

OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques

OR Odd ratio

ORS Observatoire régional de la santé

P4P Payment for Performance (paiement à la performance)

ROSP Rémunération sur objectifs de santé publique

SF Sages-femmes

SG Structure de gestion

VIH Virus de l’immunodéficience humaine


Participants

| 1.1 L’équipe Ce travail a été coordonné par Stéphanie Barré, département Dépistage du Pôle Santé

Publique et Soins de l’INCa, sous la direction de Frédéric de Bels et en collaboration avec

Valérie Ertel-Pau, département Dépistage, Julie Gaillot, département Prévention et Hélène

Vandewalle, de la mission Inégalités de l’INCa.

L’ensemble des travaux de recueil et d’analyse des données ont été réalisés par les Dr

Martin Blachier, Henri Leleu, Marc Massetti et par Océane Durvil, Nathan Jouteux, Bertrand

de Neuville et Thomas Richard, des sociétés Public Health Expertise et OpusLine.

La recherche et la gestion documentaire ont été réalisées avec l’aide de Philippe Jordan, du

département Observation, Veille, Évaluation de l’INCa.

L’analyse EGB a été réalisée par Christine Le Bihan, du département Observation, Veille,

Évaluation de l’INCa, en lien avec les prestataires.

| 1.2 Le Comité de pilotage Un comité de pilotage (COPIL) scientifique a été constitué en tant que groupe d’appui

scientifique pour l’INCa dans son pilotage du projet et afin d’apporter des avis sur les choix

méthodologiques, la mise en œuvre et les résultats de l’analyse et de l’évaluation médico-

économique.

Ce COPIL est un groupe pluridisciplinaire regroupant les professionnels suivants :

- professionnels de santé (gynécologue, médecin généraliste, sage-femme) ;

- acteurs de terrain (ARS, ORS, structures de gestion) ;

- experts de santé publique, épidémiologie, modélisation et économie de la santé ;

- représentants d’usagers du système de santé ou de patients ;

- représentants des institutions concernées (DGS, Cnamts, HAS, InVS) ;

- collaborateurs INCa du pôle Santé publique et soins.

Les membres du COPIL ont communiqué leurs déclarations d’intérêts à l’INCa qui les a

analysées conformément à sa procédure de prévention et de gestion des conflits d’intérêts

dans le cadre des recours à l’expertise externe. Les déclarations d’intérêts des membres du


COPIL ont été mises en ligne sur le site Internet de l’INCa (http://www.e-

cancer.fr/deontologie-et-declarations-publiques-dinterets/declarations-publiques-

dinterets/tous-les-experts).

Dans le cadre de la phase 1, le COPIL s’est réuni les 27 janvier 2015, 30 mars 2015 et

23 juin 2015.

La composition du COPIL de l'étude était la suivante :

Jean Jacques Baldauf (CHRU Strasbourg,

structure de gestion Alsace),

Anne Sophie (structure de gestion du

Maine et Loire),

Stéphanie Barré (INCa),

Nathalie Beltzer (InVS),

Mohamed-Béchir Ben Hadj Yahia (CHRU

Lille),

Julia Bonastre (Institut Gustave Roussy),

Frédéric de Bels (INCa),

Véronique Dalstein (CHU Reims),

Nicolas Duport (InVS),

Valérie Ertel-Pau (INCa),

Marie Flori (médecin généraliste),

Julie Gaillot (INCa),

Chrystelle Gastaldi-Ménager (Cnamts),

Ken Haguenoer (structure de gestion

d’Indre et Loire),

Philippe Jordan (INCa)

Guy Launoy (CHU Caen, Inserm),

Christine Le Bihan (INCa),

Patricia Lucidarme (sage-femme),

Emmanuel Ricard (Ligue nationale contre

le cancer),

Jean-Paul Romarin (ARS Languedoc-

Roussillon),

Catherine Rumeau Pichon (HAS),

Emmanuelle Salines (Direction générale

de la santé),

Nadia Thomas (structure de gestion

Guyane),

Alain Trugeon (ORS Picardie),

Hélène Vandewalle (INCa),

Anne Sophie Woronoff Banaszuk (CHRU

Besançon, Registre du Doubs),

Laura Zanetti (HAS).


http://www.e-cancer.fr/deontologie-et-declarations-publiques-dinterets/declarations-publiques-dinterets/tous-les-experts



Introduction Le cancer du col de l’utérus est lié à l’infection persistante par certains papillomavirus

humains (HPV) dits oncogènes. Le dépistage repose sur le frottis cervico-utérin (FCU) qui

permet d’identifier la présence de lésions précancéreuses.

Au niveau mondial, le cancer du col de l’utérus est le second cancer touchant la population

féminine mais il est le premier cancer en termes de mortalité [1]. Les pays développés ont

réussi à réduire le risque que représente le cancer du col de l’utérus : en France, la pratique

individuelle du dépistage par FCU depuis une soixantaine d’années a permis de reléguer le

cancer du col de l’utérus en 10e place des cancers affectant les femmes et en 12e place en

termes de mortalité par cancer. Toutefois, en France, ce dépistage est marqué par

d'importantes inégalités de recours et il constitue l’un des seuls pour lesquels le pronostic se

dégrade, avec un taux de survie à 5 ans après le diagnostic en diminution (de 68 % en

1989/1991 à 64 % en 2001/2004), avec un impact démontré du niveau socio-économique

sur la mortalité [4].

Compte tenu, notamment, de son évolution lente et de l’existence de nombreuses lésions

précancéreuses spontanément régressives ou curables, ainsi que de tests de dépistage et

de diagnostic acceptables par la population et de stratégies de traitement disponibles, le

cancer du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage.

En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus est avant tout un dépistage individuel

(ou spontané) fondé sur une conférence de consensus de 1990 et sur les recommandations

de l’Anaes de 2002 et 2004 et de la HAS de 2010 : un dépistage par FCU chez les femmes

de 25 à 65 ans selon un rythme triennal, après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle

[1]. La pratique du FCU est encore aujourd’hui très largement le fait des médecins

gynécologues et seulement 10 % des prélèvements seraient réalisés par des médecins

généralistes ou autres effecteurs [1].

Depuis le début des années 1990, trois sites1 correspondant à quatre départements (Bas-

Rhin, Haut-Rhin, Isère et Martinique) ont mis en place des programmes pilotes de dépistage

organisé (DO) des cancers du col utérin par FCU. En 2010, 6 nouveaux sites expérimentaux

correspondant à 9 départements (Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme, Cher, Indre-et-

Loire, Maine-et-Loire, la Réunion, Val-de-Marne) se sont inscrits dans une approche intégrée

de lutte contre le CCU et ont mis en place un DO du cancer du col de l’utérus, ainsi que des

1 Un programme de DO avait été mis en place dans le Doubs en 1993 mais a été suspendu en 2004.


actions innovantes en direction des femmes non suivies, des actions de prévention et/ou des

actions d’éducation à la santé (information des jeunes filles, travail avec des groupes de

femmes précaires...). En marge de ces programmes départementaux, des expérimentations

ponctuelles et ciblées ont également eu lieu à Marseille, à Lyon et dans la Meuse, ainsi que

dans les Ardennes.

Le Plan cancer 2014-2019 s’est donné pour objectif de « permettre à chaque femme de 25 à

65 ans l’accès à un dépistage régulier du cancer du col utérin via un programme national de

dépistage organisé » (action 1.1.) [4]. Il précise qu’il s’agit d’un programme de santé publique

dont l’objectif est de lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage du CCU et

prévoit et de réduire l’incidence et le nombre de décès CCU de 30 % à 10 ans. Il indique

également que « grâce à la généralisation à l’échelle nationale, l’objectif est que le taux de

couverture du dépistage dans la population cible passe de 50-60 % à 80 %, et qu’il soit plus

facilement accessible aux populations vulnérables ou les plus éloignées du système de

santé ». Enfin, le Plan cancer prévoit d’encadrer le dispositif de dépistage organisé du CCU

en définissant un cahier des charges qui prendra en compte les enseignements tirés des

expérimentations en ciblant les femmes ne réalisant pas de dépistage et les populations les

plus vulnérables.

Conformément à sa mission d’observation, de coordination et d’évaluation des actions de

lutte contre le cancer en France, l’INCa évalue l’efficience des dépistages et celle de leurs

modalités d’organisation/d’évolution. Dans ce cadre, il a confié au groupement

PHE/OpusLine une étude évaluant au plan médico-économique la généralisation du

dépistage du cancer du col de l’utérus. Cette étude était scindée en deux phases :

- une analyse permettant de caractériser les femmes ne réalisant pas de dépistage et les

populations les plus vulnérables, couplée à une analyse d’impact budgétaire permettant

d’identifier différentes options de dépistage du CCU susceptibles d’être mises en œuvre

à court terme (phase 1) ;

- une étude médico‐économique fondée sur une modélisation permettant d’évaluer

l’efficience de différentes stratégies de dépistage organisé à moyen terme et tenant

compte, notamment, des évolutions technologiques, de la démographie médicale et de

l’organisation du dispositif de dépistage (phase 2).

La phase 1 vise à caractériser de façon fine les populations ciblées par l’action 1.1 du Plan

cancer 2014-2019 et à évaluer au plan budgétaire l’impact à court terme de la mise en place

du programme national de dépistage organisé dans le cadre fixé par cette action.


La phase 2 de l’étude doit permettre d’anticiper les évolutions attendues du contexte de ce

dépistage, de façon à en intégrer ou prévoir d’en intégrer les conséquences potentielles dès

la mise en place du programme national de dépistage organisé.

Le présent document constitue l’annexe 2 du rapport de phase 1.


| 1.3 Objectif, méthode et bilan quantitatif des

entretiens

| 1.3.1 Objectif

La première phase de l’étude médico-économique de la généralisation du dépistage

organisé du cancer du col de l’utérus telle que précisée dans le Plan Cancer 2014-2019 vise

à analyser les modalités et l’impact de l’organisation du dépistage du cancer du col de

l’utérus et à caractériser les populations concernées, ainsi que les stratégies permettant de

les cibler et leur impact budgétaire.

Dans ce cadre, une revue de littérature et une analyse de la base de données de

l’Assurance maladie sont réalisées afin d’obtenir une vision précise des populations

concernées et des stratégies et modalités de dépistage mises en place les concernant, puis

d'alimenter à la fois l'analyse de ces modalités d'organisation du dépistage et une analyse

d’impact budgétaire.

En complément de ces travaux, il a été décidé d’interviewer en entretien qualitatif semi

directif une quinzaine d’acteurs clés de ce dépistage afin de mieux appréhender les réalités

du dépistage organisé, notamment tel qu’il a été expérimenté en France.

Ces entretiens doivent permettre d’apporter un éclairage complet et opérationnel dans la

perspective de la généralisation à l’échelle nationale du dépistage du cancer du col de

l’utérus, notamment, en particulier sur les points de vigilance et les difficultés possibles.

| 1.3.2 Méthode

Les entretiens devaient permettre de :

- Approfondir et compléter les données identifiées dans la revue de littérature, en

particulier pour les modalités identifiées pour la France, avec les données d'efficacité,

de coûts...

- Explorer les forces, les faiblesses, les opportunités et les menaces de chaque

modalité sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité et des

coûts


- Discuter des solutions pour adresser des programmes de DO efficaces et orientés

spécifiquement vers les femmes vulnérables/ non participantes

Ils ont été réalisés selon les modalités suivantes, conformément au protocole rédigé

préalablement au démarrage de l’étude :

- Les entretiens ont été conduits selon un mode semi-directif qui facilite l’exploitation

des comptes rendus dans un but de recoupement et de consolidation des

informations ;

- Un guide d’entretien validé par l’INCa qui avait vocation à cadrer les thématiques

évoquées, a été envoyé avant les entretiens et a servi de fil conducteur pendant les

entretiens

o Le guide d’entretien est présenté en annexe,

- Un courrier officiel de l’INCa – présenté en annexe – a été rédigé afin de préciser les

objectifs des entretiens et l’intérêt de l’étude destinés aux acteurs susceptibles d’être

interviewés a été rédigé ;

- La prise de contact avec ces interlocuteurs a été lancée mi-novembre 2014 afin de

fixer les entretiens à partir de mi-décembre 2014 ;

- Les entretiens se sont déroulés au cours des mois décembre 2014 et janvier 2015 ;

- Les entretiens ont duré environ 1h - 1h30, de manière privilégiée par téléphone.

Le présent document présente la synthèse des éléments recueillis auprès des acteurs interrogés. Les comptes rendus des entretiens se trouvent en annexe.

| 1.3.3 Bilan quantitatif des entretiens

Les entretiens ont été menés par Thomas Richard et Bertrand De Neuville (cabinet

OpusLine).

Tous les acteurs ont été interrogés, à l’exception de Mr J. Patnick, indisponible à cette

période.

Au final, les personnes interrogées sont les suivantes :


Organisme Personne interrogée Date d’entretien

1 Acteur des expérimentations à La

Réunion

Dr N. Devouge 11.12.2014

2 Acteur des expérimentations à la

Martinique

Claire Piccotti (attaché de

recherche clinique de l’AMREC)

16.12.2014

3 Acteur des expérimentations en

Isère

Dr A. Garnier 12.12.2014

4 Acteurs des expérimentations du Val

de Marne

C.Azoulay / Z. Brixi 15.12.2014

5 Acteur des expérimentations en

Alsace

M. Fender 15.12.2014

6 Acteur du projet européen Cancon

work package 9 (WP 9), sous-

groupe cancer du col de l’utérus

Gry Baadstrand Skare (Special

adviser at cancer registry of

Norway)

12.12.2014

7 Un auteur d’une publication sur le

programme pilote de dépistage

primaire par test HCV dans les

Ardennes

V. Dalstein 10.12.2014

8 Un des auteurs de la publication sur

le dépistage par autoprélèvement

(INSERM, CHRU Tours)

S. Sengchanh 10.12.2014

9 Un représentant des Médecins

Généralistes

Dr A. El Sawy 06.01.2015

10 Un intervenant sur les personnes

détenues (DGS)

Christine Barbier (DGS) 11.12.2014

11 Un représentant de la FNARS Marion Lignac 18.12.2014

12 Un représentant de Médecins du

Monde

Jeannine Rochefort (déléguée

régionale IDF)

16.12.2014

13 Un représentant du Conseil national

de l'ordre des sages-femmes

- Marianne Truong 16.12.2014

14 Un anatomopathologiste Dr MC Vacher-Lavenu 17.12.2014


| 1.4 Caractérisation des femmes non-participantes

et/ou vulnérables

| 1.4.1 Les femmes non-participantes

Selon les personnes rencontrées, les femmes non-participantes – c’est-à-dire n’ayant pas

réalisé de frottis depuis 3 ans – constituent un groupe différent et plus large que celui des

femmes vulnérables.

Certaines femmes non-participantes n’ont ainsi pas de profil vulnérable ou socialement

marqué.

Néanmoins, au sein de l’ensemble des femmes non-participantes, certaines sous-catégories

de population présentent des caractéristiques de vulnérabilité sociale qui contribuent

vraisemblablement au fait de ne pas participer au dépistage.

| 1.4.1.a Motifs de non-participation

Les raisons de non-participation sont multiples. Celles le plus souvent évoquées par les

acteurs interrogés sont :

- Le manque d’information / de sensibilisation des femmes à propos du dépistage du

cancer du col de l’utérus

- Le manque de temps :

o Il s’agit fréquemment de la première raison de non-participation évoquée par

les femmes non-participantes au dépistage (cf. par exemple l’expérimentation

de DO dans les Ardennes)

o Il s’agit néanmoins d’une « réponse-refuge » qui reflète les fortes contraintes

matérielles que peuvent rencontrer certaines femmes (enfants à élever seule,

travail chronophage, accessibilité de l’offre de soins…)

- La perception négative du FCU :

o Acte perçu comme désagréable voire angoissant,

o Acte invasif et effectivement perçu comme tel

- Les éléments culturels et/ou à caractère religieux :


o Les femmes peuvent percevoir la maladie comme le signe du destin / d’une

fatalité, les amenant à avoir une attitude incompatible avec une vision

préventive de la médecine (cf. la Réunion)

o Relation hommes/femmes : certaines femmes ne souhaitent pas être prises

en charge et examinées par un homme (phénomène perçu comme en

augmentation)

o La dimension religieuse concernerait plutôt les femmes musulmanes.

| 1.4.1.b Profil des femmes non-participantes

Au regard des retours d’expérience des acteurs interrogés, les caractéristiques des femmes

ayant une forte tendance à ne pas participer au dépistage sont les suivantes :

- Les femmes de plus de 55/60 ans

o Du fait d’un moindre suivi gynécologique et/ou du fait de ne plus se sentir à

risque

o A noter que dans les Ardennes, le taux de participation au DO augmente avec

l’âge, ce qui constitue une particularité (une explication peut être que

l’association du DO – SAC08 – est davantage connue par les personnes

âgées)

- Les femmes veuves ou vivant seules

o Ces deux profils de femmes ont tendance à moins consulter leur gynécologue

et associent le risque à une activité sexuelle. Elles se sentent ainsi moins

menacées et ont tendance à négliger le dépistage.

- Les jeunes femmes (25-30 ans)

o Les jeunes femmes sont plus difficiles à contacter (changement fréquent

d’adresse), elles n’ont pas encore un suivi régulier par un gynécologue et

peuvent ne pas avoir de mutuelle (études supérieures, début de carrière).

o Elles doivent faire l’objet d’un suivi particulier dans le cadre d’un DO

- Les femmes socialement défavorisées sont surreprésentées parmi les femmes non-

participantes :

o Par exemple, le Dr Fender a indiqué qu’en Alsace, le taux de dépistage dans

les trois ans des femmes couvertes par la CMU-C était de 60%, contre 70%

au niveau global.


Par ailleurs, les femmes avec CMU-C ont des frottis deux fois plus

souvent anormaux, en comparaison avec le reste des femmes en

Alsace, ce qui rend d’autant plus nécessaire leur dépistage.

Les données issues d’ORSAL montrent enfin que les quartiers les plus

précaires de Strasbourg et Mulhouse sont ceux où les femmes sont

les moins bien dépistées.

o Néanmoins, les femmes socialement défavorisées sont difficilement

repérables dans les données fournies par l’Assurance Maladie, l’âge et le lieu

de résidence ne constituant pas des indicateurs de précarité suffisamment

fins.

| 1.4.1.c L’accessibilité, facteur externe de non-participation

Des facteurs externes ont également été mis en avant pour expliquer une non-participation

des femmes :

- Accessibilité géographique

- Accessibilité physique (prison, handicap, personnes hébergées)

- Densité médicale (de gynécologues, de MG)

| 1.4.2 Catégorisation en sous-groupes des femmes non-

participantes

Comme indiqué en préambule et conformément aux profils des femmes non-participantes

présentés précédemment, certains sous-groupes de femmes non-participantes apparaissent

particulièrement vulnérables.

Pour les acteurs rencontrés, il est évident que les sous-groupes identifiés dans leur

expérimentation (§ 2.1.2) et dans la bibliographie (diabétiques, migrantes ou d’origine

migrante, consommatrices de drogue, atteintes du VIH, handicap) caractérisent des femmes

qui souffrent d’une « double peine » dans le cadre du dépistage du cancer du col :

- Leur état de santé et/ou leurs pratiques (consommation de drogue, pratiques

sexuelles…) les rendent plus à même de développer un cancer


- Tout en participant encore moins au dépistage car les facteurs présentés plus haut

sont encore plus prégnants

Les sous-groupes évoqués sont décrits dans les sous-chapitres suivants.

| 1.4.2.a Les femmes souffrant de pathologies chroniques

La revue de littérature avait permis d’identifier les femmes diabétiques comme

particulièrement susceptibles de négliger le dépistage du cancer du col de l’utérus, comme le

montre d’ailleurs les expérimentations dans les départements comme la Réunion où les

femmes diabétiques sont très nombreuses.

Néanmoins, la majorité des acteurs estiment qu’au-delà de cette maladie, ce sont toutes les

femmes souffrant de pathologies chroniques qui constituent un sous-groupe à risque de

sous-dépistage. En effet, ces femmes sont amenées à réaliser des suivis et examens

médicaux très fréquents dans le cadre de leur maladie, ce qui a tendance à « cannibaliser »

les autres suivis médicaux qui devraient être faits en parallèle et notamment les actes de

prévention de dépistage : il s’agit à la fois d’une « lassitude » à réaliser des examens

supplémentaires et d’une certaine crainte à révéler un nouveau problème médical.

| 1.4.2.b Les femmes migrantes

Les femmes migrantes ou d’origine migrante apparaissent comme un sous-groupe

vulnérable quant à leur participation au dépistage.

- L’étude des consultations réalisées dans les 20 centres d’accueil de soins et

d’orientation (CASO) gérés par Médecins du Monde (15 000 consultations médicales

par an de femmes) permet d’obtenir une caractérisation de ces femmes puisqu’à

chaque consultation, les femmes sont systématiquement interrogées sur le fait

d’avoir réalisé un FCU.

- Ainsi, il apparait que ces femmes présentent les caractéristiques suivantes :

o Femmes originaire d’Afrique subsaharienne

o Femmes originaire d’Europe de l’Est (Roumanie notamment et population

rom)

o Femmes jeunes (moyenne d’âge 32 ans ; seules 1% ont plus de 60 ans)


o En période d’activité sexuelle, avec parfois une activité sexuelle ayant débuté

précocement

o Avec une prévalence importante du VIH (3%) et de l’hépatite B (9%)

o Très éloignées du système de santé (vaccination marginale, pas de FCU

systématique)

- Ces femmes présentent par ailleurs des facteurs associés importants de non-

participation au dépistage :

o Les femmes migrantes sont souvent socialement défavorisées

o En parallèle, ces femmes n’ont que très rarement des droits ouverts, ce qui

présentent une double difficulté :

Difficulté financière

Difficulté à les identifier et à les suivre en l’absence de numéro de

sécurité sociale

o Outre la situation souvent précaire, la barrière de la langue a également été

identifiée comme un frein au dépistage

| 1.4.2.c Les femmes socialement précaires

Les femmes socialement précaires et les femmes migrantes se recoupent pour partie

puisque ces dernières représentent une partie des premières comme indiqué supra. En ce

sens, elles présentent les mêmes difficultés d’accès au dépistage : difficulté financière, droits

non ouverts, éloignement du système de soins, etc.

Les femmes socialement très précaires présentent par ailleurs principalement la

caractéristique de souvent ne pas bénéficier d’un domicile stable, ce qui complique

particulièrement les actions de sensibilisation et d’information.

| 1.4.2.d Les femmes emprisonnées

En France, environ 4 500- 5 000 femmes étaient concernées d’après une enquête menée

par la DGS en 2012-2013 auprès de 46 établissements pénitentiaires accueillant des

femmes :

- Au 1er janvier 2012, le « stock » faisait état d’environ 1 700 femmes de 25-65 ans

détenues, dont :

o 44% en maison d’arrêt (prévenues et courtes peines)


o 42% en centre pénitentiaire (établissements mixtes comportant à la fois un

quartier « maison d'arrêt » et/ou un quartier « maison centrale » avec des

peines plus lourdes)

o 14% en centre de détention (personnes condamnées à une peine supérieure

à deux ans mais qui présentent les meilleures perspectives de réinsertion

sociale)

- Les flux entrants en 2011 s’élevaient à environ 2 900 femmes de 25-65 ans

o 59% en maison d’arrêt

o 36% en centre pénitentiaire

o 5% en centre de détention

D’après l’étude, tous les établissements disposent d’un médecin généraliste, mais le temps

disponible est cependant très variable en fonction des établissements : de moins de 0,5 ETP

par semaine à plus de 4.

Seulement 65% des établissements pénitentiaires disposent d’un gynécologue et avec une

présence très faible comprise entre 0,05 et 0,1 ETP par semaine.

En l’absence de gynécologue, les frottis sont réalisés par des MG dans 50% des cas, sinon

ils ne sont pas réalisés.

D’après cette enquête :

- 77% des établissements ont déclaré aborder systématiquement le dépistage du

cancer du col

- 73% des FCU proposés ont été réalisés

En conclusion, cette sous-population ne semble pas particulièrement à risque en termes de

participation au dépistage du cancer du col, la difficulté réside plus dans le suivi de ces

populations.


| 1.4.2.e Autres populations identifiées

Enfin, ont également été identifiées par les acteurs les sous-populations suivantes, sans que

leur situation ne soit autant détaillée que pour les sous-catégories précédentes :

- Les gens du voyage,

- Les femmes séropositives VIH,

- Les femmes en situation de prostitution,

- Les femmes usagers de drogue,

- Les femmes en situation de handicap vivant en hébergement.


| 1.4.3 Identification des sous-groupes

Dans le cadre des expérimentations menées par les acteurs interrogés, il a été identifié une

double difficulté concernant ces sous-groupes :

- Etre en capacité de les identifier au préalable pour les cibler :

o En dehors de la question de l’âge, il était très compliqué de pouvoir cibler

précisément ces femmes de manière organisée :

Il faut que des données existent pour permettre de les cibler et ensuite

avoir accès à ces données qui sont souvent des données médicales

(donc protégées par la CNIL)

Pour mémoire, même le nom du médecin traitant n’était pas disponible

dans les expérimentations – seul le nom du préleveur est connu.

o Lorsque des ciblages particuliers ont été envisagés, ils n’ont pu se faire que

sur des données accessibles et agrégées ou sur la base d’indicateurs

corrélés (IRIS par exemple) ne permettant pas par définition un ciblage

individuel pertinent ou par le biais d’autres acteurs (associations,

établissements…) rendant le suivi plus compliqué par la suite

- Être en capacité de les suivre en cas de résultats positifs :

o Des difficultés ont déjà été soulevées dans le cadre du suivi des femmes

invitées de manière générale (cf. chapitre suivant)

o Cela est encore plus prégnant pour certaines sous-catégories : sans domicile

stable, mobiles, migrantes…

Il est possible que ces difficultés soient principalement liées au fait même qu’il s’agissait

d’expérimentations, rendant parfois difficile la mobilisation de certains acteurs ou l’accès à

certaines données ; ce sont néanmoins des éléments importants dans le cadre des

réflexions sur la généralisation du dépistage organisé.


| 1.5 Analyse des modalités de dépistage organisé

| 1.5.1 Les modalités de DO mises en place dans les

expérimentations

Au regard des personnes interrogées dans cette phase d’entretien, des informations ont pu

être obtenues sur 7 expérimentations :

- Alsace

- Ardennes

- Indre et Loire

- Isère

- La Réunion

- Martinique

- Val de Marne

Pour les Ardennes, il s’agissait d’une expérimentation d’un programme pilote de dépistage

primaire par test HPV. Pour les six autres, hormis pour certains cas précisés dans les sous-

chapitres suivants, notamment liés au fait que certains programmes avaient été mis en place

avant (1991 en Isère et en Martinique, 1994 pour le Bas-Rhin), ces expérimentations se sont

attaché à se conformer au cahier des charges du dépistage organisé de la DGS.

| 1.5.1.a Population cible

Le cahier des charges prévoyait la population cible suivante :

- Toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans ayant ou ayant eu des rapports sexuels et

non hystérectomisées sont éligibles

- Les femmes n’ayant pas eu de frottis cervico-utérin (FCU) depuis 3 ans sont ciblées

en priorité

- Les femmes enceintes sont concernées.

Cette cible a été respectée dans les 6 départements suivant le cahier des charges.


Dans les Ardennes, ont été invitées les femmes âgées de 31 à 65 ans (le dépistage par HPV

est très fréquemment positif à cette période de vie avant 30 ans, sans risque de cancer

associé).

La taille des populations cibles était donc la suivante :

Expérimentations Population cible

Alsace 480 000

Ardennes 30 000

Indre et Loire 160 000

Isère 310 000

La Réunion 220 000

Martinique 120 000

Val de Marne 256 000

L’identification de la population cible a été réalisée par les structures de gestion à partir des

fichiers des assurés transmis par les organismes d’assurance maladie des différents régimes

conformément au cahier des charges.

Dans certains cas, l’obtention des données d’assurance maladie a été relativement longue et

complexe. Par exemple, dans le Val de Marne, la population totale âgée de 25 à 65 ans est

de 376 000 femmes ; le taux de couverture initial étant de 41%, environ 220 000 femmes

auraient dû être invitées, mais finalement devant le temps nécessaire pour obtenir les

données, une population plus large a été invitée (256 000 femmes) pour être sûr de couvrir

l’ensemble des femmes non participantes.

Ces données ont ensuite été croisées avec les fichiers des laboratoires

d’anatomocytopathologie concernant les actes de frottis (pour l’identification puis le suivi des

résultats). Ces données ont été beaucoup plus difficiles à obtenir pour diverses raisons

(raisons financières, techniques/informatiques, politiques…) – cf. infra.


Concernant les sous-groupes de femmes identifiés comme étant les plus à risque en termes

de non-participation, le cahier des charges avait prévu de pouvoir mettre en place des

actions spécifiques mais sans donner d’indications : « des stratégies spécialement destinées

aux femmes en situation d’accès difficile au dépistage seront développées en concertation

avec le programme national ». En l’occurrence, in fine, la majorité des expérimentations n’a

pas mis en place d’actions spécifiques à destination de certaines populations.

Néanmoins, l’Alsace a instauré une action spécifique à destination des personnes

bénéficiant de la CMU-C (données fournies par les caisses) :

- Mise en place d’invitation en informant d’une prise en charge à 100% avec la CMU-C

(droit ouvert encore pendant 3 mois)

- Brochure en 7 langues

- Liste des lieux géographiques où réaliser le frottis

- Coupon réponse à remplir par le médecin traitant

Dans le Val de Marne, une « sous-expérimentation » a eu lieu dans une ville pour cibler les

femmes ne disposant d’aucune complémentaire ni CMU-C avec prise en charge du frottis

par la structure de gestion. Néanmoins, l’identification individuelle de ces femmes n’étant pas

possible (information non fournie par les caisses d’assurance maladie), il était impossible de

les cibler individuellement. Aussi a-t-il été choisi d’envoyer une lettre à toutes les femmes

habitant dans certaines IRIS précaires, leur indiquant que si elles ne disposaient ni de la

CMU-C ni d’une mutuelle, elles pouvaient aller réaliser leur frottis dans le centre de santé de

la ville gratuitement.

Enfin, en Martinique, la structure de gestion a un projet de mise en place d’un dépistage par

frottis spécifique pour les femmes atteintes de VIH. Néanmoins, l’identification des femmes

atteintes du VIH à partir des données fournies n’étant pas possibles, elles ne peuvent pas

faire l’objet d’un suivi spécifique. Par ailleurs, un projet est en cours avec le médecin de la

prison en Martinique afin de permettre aux femmes détenues de participer au dépistage.

| 1.5.1.b Stratégies d’invitation

Le cahier des charges prévoyait les stratégies suivantes :


- « Les modalités d'envoi des invitations doivent permettre aux femmes et aux

professionnels de santé de repérer la date de leur invitation.

- Il est recommandé d'inviter en premier lieu toutes les femmes de 62 à 65 ans échus,

afin qu'elles puissent bénéficier au moins une fois du dépistage, et être conseillées

par leur médecin sur l’opportunité de bénéficier ensuite d'un suivi individuel en

fonction du contexte.

- Chaque invitation est accompagnée d’un bon de prise en charge dont la validité ne

doit pas excéder X mois. é

- L’invitation au dépistage comprend également un document d’information qui doit

expliquer l’organisation du dépistage et en particulier préciser à la femme qu’elle peut

s’adresser à la structure de soins de son choix (cabinets médicaux, établissements

de santé, laboratoires). Ce document doit comporter une information sincère sur les

avantages et les possibles inconvénients du dépistage, en cohérence avec les

messages nationaux. Il doit également informer les femmes du traitement

informatique des données les concernant, pour les résultats et le suivi, et de leurs

droits vis-à-vis de la loi informatique et libertés.

- Il est nécessaire d’effectuer au moins une relance dans un délai maximum de 12

mois auprès des femmes qui n’auraient pas encore réalisé le frottis après une

première invitation ».

Hormis pour la segmentation par âge et les délais de relance (cf. tableau infra), les

expérimentations ont respecté ces recommandations.

Les structures ont toutes utilisé un routeur pour effectuer l’envoi des courriers. Pour les

acteurs ayant fourni l’information, les NPAI (n’habite pas à l’adresse indiquée) ont représenté

entre 5% et 10% des envois et concernaient plutôt les populations jeunes beaucoup plus

mobiles (changement de nom avec le mariage, déménagement plus fréquent).

Par ailleurs, la structure de gestion de l’Alsace a travaillé avec l’association Migration Santé

Alsace pour traduire la brochure d’information en 7 langues afin de faciliter la compréhension

notamment des femmes migrantes.

Les informations fournies par les acteurs lors des entretiens sont synthétisées dans le

tableau ci-après :


Expérimentations Invitation Relance

Alsace Envoi mensuel

(mois anniversaire des femmes)

Au bout de 6 mois

Ardennes Envoi mensuel Au bout de 9 mois puis encore 4 mois

après

Indre et Loire Envoi mensuel Au bout de 9 à 12 mois

Isère Envoi deux fois par an (janvier/juin)

1ère année les 25-38 ans

2ème année les 39-50 ans


Au bout de 6 à 12 mois

(1 relance par an)

La Réunion Envoi mensuel Pas de relance

Martinique 1ère année les 50-65 ans



Au bout de 6 mois

Val de Marne Envoi mensuel

D’abord les 50-65 ans

Puis les 35-49 ans

Enfin les 25-34 ans

Relances partielles au bout de 12 mois

(<30% de relances du fait du manque de

données)

| 1.5.1.c Modalités de prise en charge

Les expérimentations relevant du cahier des charges ont été menées en proposant des

frottis cervico-utérins réalisés par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-

femme et analysés par un cabinet d’anatomocytopathologie librement choisi.

Les modalités de dépistage étaient les suivantes :


Expérimentations Examen Préleveurs Analyse Frottis pris en charge par

le programme

Alsace FCU MG, gynécologue ou

sage-femme

Au choix Oui

Ardennes Test HPV

Puis

autoprélèvement

(Pour 2/3 des

relances)

MG, gynécologue ou

sage-femme

Kit

d’autoprélèvement

disponible en

pharmacie

Centralisée Oui

(+ test HPV, +

kits +

consultation

des résultats)

Indre et Loire FCU* MG, gynécologue ou

sage-femme

Au choix Non

Isère FCU MG, gynécologue ou

sage-femme

Au choix Oui

La Réunion FCU MG, gynécologue ou

sage-femme

Au choix Non

Martinique FCU MG, gynécologue ou

sage-femme

Au choix Oui

Val de Marne FCU MG, gynécologue ou

sage-femme

Au choix Non

*En Indre et Loire, certaines des relances ont fait l’objet d’un envoi d’un kit d’autoprélèvement dans le cadre du

projet de recherche. Un nouveau projet de recherche est par ailleurs en cours pour comparer l’envoi à domicile

des kits d’autoprélèvement par rapport à une mise à dispo de ces kits chez le médecin traitant (l’envoi à domicile

générerait beaucoup de pertes).

Comme indiqué dans le tableau précédent, dans les Ardennes, il était également prévu dans

le cadre de la deuxième relance un bon pour retirer en pharmacie un kit d’autoprélèvement.


| 1.5.1.d Suivi des résultats

Le suivi des résultats est un élément clé d’un dépistage organisé.

Le cahier des charges prévoyait que les résultats du frottis soient adressés par l’ACP sous la

forme d’un compte-rendu écrit :

- « D’une part, au préleveur/prescripteur sous format papier,

- D’autre part, à la structure de gestion sous format papier ou électronique (de

préférence) de tout ou partie du compte-rendu et/ou des codes qui y sont associés »

La marche à suivre prévue dans le cahier des charges dépendait ensuite des résultats

obtenus :

- En cas de frottis non satisfaisant : le prescripteur avertit par écrit la femme et

s’assure que le frottis est refait dans un délai de trois mois ; il en informe la structure

de gestion.

o Après deux frottis consécutifs non satisfaisants, s’il s’avère que le frottis est

impossible à réaliser, la personne est alors exclue du programme de

dépistage

- En cas de frottis satisfaisant et en l’absence de frottis anormal : le prescripteur

informe par écrit la femme des résultats de son frottis et rappelle la nécessité d’un

nouveau frottis dans trois ans ; il en informe la structure de gestion

- En cas de frottis anormal :

o Communication du résultat à la femme par écrit dans les plus brefs délais par

le prescripteur avec explication de la signification du résultat et des

conséquences qui en découlent

La structure de gestion est informée par le prescripteur puis doit

s’enquérir auprès du médecin traitant des modalités de prise en

charge mises en œuvre en fonction du résultat cytologique

o Investigations diagnostiques :

Le résultat des investigations (colposcopie, biopsie cervicale, curetage

endocervical…) est transmis :

• Par le prescripteur à la femme et à la structure de gestion,


• Par la structure de gestion à la structure ACP où a été lu le

frottis anormal

La structure de gestion doit s'assurer de l'existence d'un suivi, dans un

délai de quatre mois pour les lésions de haut grade, de six mois pour

les lésions mineures et de bas grade

• Pour les femmes dont le frottis est anormal et dont les résultats

du bilan diagnostique ne sont pas parvenus à la structure de

gestion après un délai supplémentaire de deux mois à trois

mois, des relances systématiques sont effectuées auprès du

médecin traitant et/ou de la patiente

Le suivi de ces recommandations n’a pas toujours été aisé dans le cadre des

expérimentations étudiées, du fait notamment d’une difficulté à récupérer les résultats de la

part des ACP :

- Difficulté technique et informatique dans la transmission des résultats

- Difficulté « géographique » : certaines analyses sont réalisées dans des laboratoires

présents dans des départements limitrophes

- Difficulté « politique » : refus de certains ACP de participer aux expérimentations

Dans certaines expérimentations, moins de 50% des résultats ont ainsi pu être récupérés

par les structures de gestion (40 à 50% à la Réunion, 25% dans le Val de Marne…). En

conséquence, la capacité des structures de gestion à suivre les femmes a été fortement

altérée. Les acteurs ont fortement insisté sur la nécessité d’avoir un suivi exhaustif des

résultats positifs pour garantir l’efficacité des programmes de DO.

Au final, au regard des informations fournies par les acteurs, les expérimentations ont mis en

place les modalités de relance suivantes (pour les résultats obtenus) :

- Relance en première intention auprès de l’effecteur puis éventuellement directement

auprès des femmes dans un second temps

- Respect des relances pour les hauts grades au bout de 4 mois

o En cas de non réponse, relances réalisées entre 9 et 18 mois après la relance

des 4 mois (au lieu de 2 à 3 mois)


- Les relances pour les bas grades ont été moins fréquentes (au bout d’un an au mieux

en général).

| 1.5.1.e Résultats des expérimentations

Pour les acteurs ayant réalisé une évaluation de leur programme de DO et nous en ayant

fourni les résultats, l’impact des expérimentations de DO est positif et ce malgré les

difficultés opérationnelles rencontrées précédemment décrites.

Ainsi, les éléments suivants peuvent être mis en avant :

- En Isère, le taux de participation est de 33% (25% après la première invitation, 8%

après la relance)

- A la Réunion, le taux de participation des femmes invitées au bout d’un an est de 23-

24%

- Pour le Val de Marne, le taux de participation des femmes invitées est de 16,7% et le

taux de couverture est passé de 41,6% à 58,7%

- En Indre et Loire, le taux de couverture a augmenté de 5 à 10%

- Les Ardennes ont présenté un taux de participation des femmes invitées de 11%

o Il y a eu un impact positif de l’autoprélèvement dans le cadre des relances

(participation multipliée par deux après la relance)

Tous les acteurs ont insisté sur les difficultés à obtenir un taux exact de participation au DO.

Seules les femmes ayant rapporté à l’effecteur le coupon de l’invitation du DO ont été

comptabilisées dans les résultats. Ces résultats ne tiennent donc pas compte des femmes

qui ont été incitées à se faire dépister par la lettre d’invitation sans qu’elles n’aient apporté

leur coupon lors du frottis. Ils donnent donc une estimation basse du taux de dépistage lié

aux programmes de DO.

| 1.5.1.f Synthèse des coûts de dépistage organisé des expérimentations

Pour les acteurs ayant transmis l’information, il ressort en moyenne un coût d’environ 1 euro

par femme ciblée par an. Néanmoins, les coûts associés ne sont pas toujours comparables

d’un programme à l’autre comme le montre le tableau suivant :


Expérimenta

tions

Coûts pris en compte et montants associés

Structure RH Courriers et

relances

Autres Total

Alsace Oui

~52 000 € / an

Oui

~300 000 € / an

Oui

~140 000 € / an

18 000 € de

communication

15 000 €

participation

association Eve

27 500 €

évaluation

externe

~550 000 € / an

Soit 1,1€ par

femme cible

Ardennes Non disponible

Indre et

Loire

Oui

~8 000 € / an

Oui

~100 000 € / an

(environ 1,7

ETP)

Oui

~55 000 € / an

16 000 €

d’investissement

initial

(informatique

notamment)

~163 000 € / an

Soit ~1€ par

femme cible

Isère Oui

~55 000 € / an

Oui

~224 000 € / an

(environ 4,7

ETP)

Oui

~50 000 € / an

~30 000 € / an

(communication,

informatique /

maintenance,

dotation aux

amortissements)

~330 000 € / an

Soit ~1€ par

femme cible

La Réunion Non Non

(pas de

personnel dédié

et pas de quote-

part attribuée

au DO du cancer

du col)

Oui

(Pas de détail)

Pas de détail

(Maintenance,

téléphone,

charges

comptables /

commissaire aux

comptes)

~1€ par femme

cible

Martinique Non disponible

Val de

Marne

Oui

~25 000 € / an

Oui

~145 000 € / an

(environ 2,5

ETP)

Oui

~51 000 € / an

N/A ~220 000 € / an

Soit ~0,9€ par

femme cible


| 1.5.2 Les enseignements de ces expérimentations

| 1.5.2.a Actions spécifiques vis à vis des femmes précaires parmi les non participantes

Les différentes expérimentations n’ont pas ciblé le dépistage organisé spécifiquement vers

un type de population de femmes non participantes. L’objectif de ces expérimentations était

d’intégrer toutes les femmes non participantes dans le programme de DO.

Par ailleurs, l’évaluation de l’efficacité des programmes de DO en fonction des

caractéristiques sociodémographiques de femmes n’a généralement pas été réalisée par

manque d’information (notion du pays d’origine ou d’ALD non fournie par les caisses) ou est

en cours d’évaluation (en fonction de l’âge, du CMU-c).

Les raisons observées de non-participation au dépistage sont multiples, notamment :

- Le manque d’information / de sensibilisation

- Le manque de temps (réponse refuge qui cache la principale raison)

- La situation de vulnérabilité

- Les éléments culturels

- La barrière de la langue (présente chez les femmes migrantes et/ou en grande

précarité)

- La dimension religieuse

- Les réticences à être auscultée par un homme

Les principaux profils observés des femmes non participantes sont les suivants :

- Femmes de plus de 55 ans

- Femmes veuves ou vivant seules

- Femmes avec CMU-C

- Femmes socialement très défavorisées (pas de domicile stable, etc.)

Ces observations ne sont pas toujours convergentes entre les expérimentations et

dépendent des spécificités de chaque DO. Ainsi, dans les Ardennes, la participation au

programme est la plus forte chez les femmes de plus de 55 ans. L’explication avancée est

que l’association SAC08 (société ardennaise de cancérologie), en charge du programme, est

plus connue des femmes de plus de 55 ans. La communication vis-à-vis de cette population

est alors plus facile à mettre en place.


| 1.5.2.b Pérennité des programmes

Les principaux éléments de pérennité des programmes qui ont été remontés dans les

entretiens sont la mise à disposition plus rapide et exhaustive des données des CPAM,

l’implication des laboratoires d’ACP dans les programmes et la coordination en amont des

professionnels de santé.

Pour les données des CPAM, les principaux points remontés sont la non-participation de

toutes les caisses et l’accès à un historique de seulement deux ans (lié au mode de gestion

des données par les CPAM) au lieu de 3 voire 5 ans nécessaires dans le cadre du dépistage

du cancer du col de l’utérus. Le rôle des ACP est également à définir précisément dans les

programmes car ces professionnels peuvent apporter des données permettant d’identifier les

femmes non participantes, puis les femmes avec un résultat positif. Leur implication et leur

rôle doivent donc être envisagés à un niveau national (rémunération, aspect

technique/informatique de la structuration et du partage des données). Enfin, les

professionnels de santé doivent être intégrés dans les programmes pour mieux pouvoir

évaluer l’efficacité du DO et mieux assurer le suivi des femmes avec un résultat positif. Il a

été suggéré que la médecine préventive soit développée auprès des acteurs institutionnels

(par exemple, rôle possible du médecin du travail dans le dépistage systématique du cancer

du col de l’utérus) ou bien chez les médecins dans les déserts médicaux qui peuvent

privilégier la médecine curative par manque de disponibilité.

| 1.5.2.c Suivi des femmes avec un résultat positif

Les différents acteurs du DO sont unanimes : il ne sert à rien d’augmenter le taux de

dépistage des femmes si les femmes avec un test positif ne sont pas suivies toutes à 100%.

La traçabilité des femmes dépistées positives est donc un enjeu majeur de l’efficacité des

programmes de DO.

Le suivi des femmes avec un test positif nécessite que les structures des programmes soient

informées par les laboratoires d’analyse sur l’identité des femmes à suivre. Les programmes

doivent ensuite s’insérer dans la relation patient-effecteur. Le premier contact à privilégier est

donc l’effecteur ou le médecin traitant si celui-ci est connu. En cas de non réponse, le

programme pourrait s’assurer d’un suivi correct en contactant directement les femmes

concernées. L’usage de l’envoi d’une lettre recommandée a été testé pour signifier

l’importance de l’information demandée.


| 1.5.2.d Différences entres les modalités de dépistage

Les expérimentations de DO dans les départements ont privilégié le dépistage avec une

analyse cytologique, le type de frottis étant laissé au choix de l’effecteur :

- Frottis sur lame

o Manipulation traditionnelle et plus complexe pour assurer une fixation

cytologique de qualité

- Frottis par méthode en couche mince (milieu liquide)

o Manipulation plus simple qui nécessite un moins grand contrôle qualité

(pratique exercée par les infirmières en Angleterre)

o Analyse plus sensible et permettant simultanément une analyse d’ADN viral

Pour la patiente, le type de frottis ne change rien pour l’examen en lui-même. En revanche,

le frottis par méthode en couche mince implique un surcoût de 5€ actuellement. La technique

et le préleveur sont liés. Il est nécessaire d’adapter la technique de dépistage en fonction de

l’organisation choisie et de la formation des préleveurs.


| 1.6 Conclusion

En plus du suivi des femmes dépistées positives décrit dans la conclusion des programmes,

les entretiens ont permis d’identifier plusieurs obstacles, risques ou recommandations quant

à une généralisation du dépistage organisé à l’échelle national.

La première question soulevée est celle du positionnement du dépistage organisé par

rapport au dépistage individuel.

Une alternative évoquée au cours des entretiens par certains acteurs pourrait être de

supprimer le dépistage individuel (par exemple en ne remboursant pas les frottis non-initiés

par une invitation). Toutes les femmes seraient alors concernées par le dépistage organisé

sans ciblage au préalable à partir des données CPAM. Un autre intérêt de cette organisation

résiderait dans le fait de suivre toutes les femmes dépistées positives et de contrôler la

tendance de surdépistage d’une partie de la population. Aussi, les recommandations pour

éviter le surdépistage sont de ne pas réaliser de frottis avant 25 ans pour les femmes

vaccinées, de s’assurer de la fréquence adéquate des frottis (voire les espacer les

prélèvements tous les 5 ans dans le cas où serait mis en place les tests HPV en dépistage

primaire). Enfin, la mise en place d’un calendrier précis avec des actes de dépistage à âges

fixes à l’image du calendrier vaccinal a été proposée pour lutter à la fois contre le sur- et le

sous-dépistage. Cette « organisation » semble néanmoins assez difficile à mettre en place.

L’autre possibilité est celle expérimentée dans les départements : le dépistage organisé vient

en complément du dépistage individuel et seules les femmes non participantes sont

intégrées dans le DO.

Dans ce cadre, la première difficulté observée à résoudre est la mise à disposition complète

et coordonnée des données des CPAM et des ACP. Cet élément apparait comme primordial

autant pour cibler les femmes non participantes que pour permettre le suivi des femmes

présentant un résultat positif. Le développement d’un programme de DO à l’échelle nationale

devrait donc prévoir « d’imposer » un partage des données selon un calendrier précis et

d’assurer la compatibilité technique d’échange des données, le chaînage des données entre

CPAM et ACP et sur un historique de 3 ans.

Ensuite, toujours selon les acteurs interviewés, le second défi d’un tel programme de DO à

l’échelle nationale réside dans la capacité à augmenter la participation des femmes


actuellement non participantes au programme. D’une manière générale, quel que soit le type

de population non participante concernée, les acteurs interrogés ont mis en avant l’efficacité

des courriers de relances qui a souvent permis de faire participer un certain nombre de

femmes supplémentaires par rapport à l’invitation initiale (l’Isère a fait mention de 8% de

femmes supplémentaires avec la relance, le Val de Marne de 9%). L’utilisation de kits

d’autoprélèvement dans le cadre des relances a semblé également efficace dans le taux de

transformation des relances pour les deux départements l’ayant expérimenté (Indre et Loire

et Ardennes) sans toutefois obtenir de données précises à ce sujet. Dans cette optique, il

conviendra également de déterminer la ou les meilleure(s) modalité(s) de mise à disposition

des kits d’autoprélèvement : envoi à domicile (accès direct mais risque élevé de perte –

estimée à 80% en Indre et Loire), mise à disposition chez le médecin traitant (permet une

explication et un accompagnement mais risque que la femme ne se déplace pas étant donné

qu’elle ne l’a déjà pas fait lors de l’invitation initiale) ou à retirer en pharmacie (accès plus

aisé que chez le médecin mais organisation à mettre en place avec les pharmaciens).

Une autre question se pose concernant l’augmentation de la participation au DO des

femmes initialement non participantes autour de la prise en charge financière du dépistage.

Cette question a donné lieu à différentes réponses sans qu’il ne soit réellement possible de

trancher entre les partisans d’une telle action et les autres. Cette question est néanmoins en

partie « symbolique » puisque la prise en charge par la collectivité peut être un élément

démontrant l’importance du sujet en termes de santé publique, notamment pour les femmes

de plus de 50 ans qui bénéficient d’une prise en charge du dépistage du cancer du sein. Au-

delà du symbole, certains acteurs ont estimé que la question « financière » du DO pouvait

également être envisagée sous un autre angle que la prise en charge ou non. En effet, pour

les femmes disposant de revenus « raisonnables » et/ou bénéficiant d’une mutuelle, le coût

de dépistage n’est pas forcément important (sauf dépassement d’honoraire important du

préleveur). Par ailleurs, il a été rappelé qu’il est possible de se faire dépister « gratuitement »

à l’hôpital ou dans des centres de santé, par le biais d’une sage-femme ou d’un médecin

généraliste (donc sans dépassement d’honoraires), ou lorsque l’on dispose de la CMU-C.

Aussi, l’augmentation de la participation des femmes non participantes dans le cadre du DO

pourrait passer par une meilleure information des femmes dans l’invitation en rappelant de

manière globale les modalités de prise en charge sans dépassement d’honoraires (hôpital,

sages-femmes…) et, de manière ciblée, en identifiant les femmes bénéficiant d’une mutuelle

(pour les inciter à vérifier la couverture complémentaire dont elle bénéficie pour cet acte) et

celles bénéficiant de la CMU-C pour leur rappeler la prise en charge complète du dépistage.


Dans ce cadre, selon les acteurs interrogés, il sera nécessaire que les caisses de Sécurité

Sociale transmettent ces informations aux structures de gestion du dépistage.

Concernant spécifiquement les stratégies susceptibles d’être mise en œuvre pour augmenter

la participation des sous-groupes de femmes identifiées préalablement dans le chapitre 2,

quelques idées ont été émises par les acteurs interrogés.

De manière générale pour l’ensemble de ces femmes plus vulnérables, il a été rappelé

l’importance de l’implication des professionnels de santé et notamment des médecins

généralistes (qui ont des occasions plus répétées de contact) dans le processus de

dépistage comme vecteurs de communication, d’information et de promotion du dépistage, y

compris vis-à-vis des femmes déjà en difficulté (précarité ou maladie) en évitant

« l’autocensure » (cf. infra sur les maladies chroniques). Cette implication des médecins et

notamment des médecins généralistes sera également primordiale dans le cadre d’un DO

afin de favoriser la « prise de relais » auprès des femmes in fine entrées dans le système

(femmes plus invitées une fois à nouveau dans le processus de dépistage) en évitant la

« déresponsabilisation » des acteurs.

Le rôle des sages-femmes pourrait également être utilement rappelé et renforcé, notamment

vis-à-vis notamment des femmes socialement défavorisées et migrantes pour qui il existe

une vraie difficulté à être pris en charge par un homme (98% des sages-femmes sont des

femmes), avec l’avantage déjà mentionné d’absence de dépassement d’honoraires.

Concernant ces femmes socialement défavorisées et migrantes (y compris les femmes en

situation de prostitution et/ou faisant usage de drogue), les acteurs interrogés estiment que

leur participation dans un programme de dépistage passe par un travail important de

communication et des actions concrètes avec tous les acteurs locaux potentiellement

partenaires (associations, travailleurs sociaux…) : traduction des documents d’information,

actions d’information ciblées localement, etc. De tels dispositifs sont néanmoins complexes à

mettre en œuvre à un niveau national. Vis-à-vis de ces populations, l’utilisation des kits

d’autoprélèvement a également été mise en avant comme une solution possible pour ces

femmes qui peuvent être réticentes vis-à-vis des acteurs de santé.

Néanmoins, au-delà de l’entrée dans le programme de ces femmes (socialement

défavorisées et migrantes), l’enjeu principal réside pour les acteurs interrogés dans le suivi

de ces femmes qui risque d’être particulièrement complexe pour des femmes mobiles et/ou


sans domicile stable. Les associations peuvent servir là encore de relais mais ne peuvent

permettre un suivi exhaustif.

Aussi, en termes de prévention, en 1ère approche, il pourrait être utile pour ces femmes de

s’assurer de leur statut vaccinal initial.

Concernant les femmes atteintes d’une maladie chronique, la double difficulté déjà expliquée

précédemment est la suivante : leur identification nécessite l’accès à de l’information

médicale et leur maladie a souvent tendance à « cannibaliser » les autres soins et a fortiori

les actions de prévention, que ce soit de leur fait et/ou par autocensure de leurs médecins.

Du point de vue des structures de gestion qui réalisent les invitations, augmenter leur

participation pourrait donc passer par la capacité à les identifier en amont (donc avoir accès

à leur statut d’ALD notamment, dans un cadre à organiser au regard des contraintes CNIL)

pour ensuite leur fournir, à elles mais aussi donc obligatoirement à leur médecin traitant, une

information adaptée quant aux enjeux et aux modalités de dépistage du cancer du col de

l’utérus.

Quant aux femmes détenues, l’enjeu ne résiderait pas tant dans l’acte de dépistage qui

semblerait plutôt réalisé (cf. chapitre ad hoc) – même si certaines modalités pourraient être

améliorées (former les médecins généralistes des prisons, développer le recours aux sages-

femmes, développer les auto-prélèvements) – mais dans la capacité à pouvoir les suivre une

fois qu’elles sont sorties notamment pour celles ayant réalisé un séjour de courte durée

(moins d’un cycle de dépistage). Aucune solution n’a été mise en avant et la problématique

rejoint celles des femmes socialement défavorisées et migrantes avec le travail en

partenariat à mener avec des associations, sans qu’il ne soit néanmoins possible d’organiser

cela de manière exhaustive et homogène sur le territoire.

Enfin, une dernière recommandation a été faite pour rapidement mettre en place une action

de dépistage organisé qui permette potentiellement d’augmenter la participation, a minima à

court terme, d’une part importante des femmes cibles, quel que soit leur statut et leurs

conditions : dépister systématiquement les femmes au moment des grossesses. C’est en

effet un moment unique pour faire de la prévention et pour toucher les femmes

indépendamment des aspects sociodémographiques puisque même les femmes les plus

précaires rentrent dans le parcours pré et post natal.


| 1.7 Annexes

| 1.7.1 Courrier du Pr Agnès Buzyn


| 1.7.2 Guide d’entretien

1. Caractérisation des femmes vulnérables / non participantes

• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes

o Distinction non participantes - vulnérables

• Catégorisation en sous-groupes

o Diabétiques ?

o Migrantes ou d’origine migrante ?

o Consommatrices de drogue ?

o Atteintes du VIH ?

o Handicap ?

o Autres ?

• Facteurs associés à la non-réalisation du dépistage dans ces populations

(facteurs de vulnérabilité)

o Aspect sociodémographique : CSP, âge, revenu, travail, situation

familiale, niveau d’éducation…

o Accessibilité aux soins et au dépistage : densité de gynécologues,

suivi par un gynécologue ou un médecin généraliste/traitant,

accessibilité physique (prison, institution), accessibilité géographique,

couverture santé, etc.

o Autres critères ?

2. Stratégies et modalités* de dépistage organisé

• Description de chacune des stratégies / organisations de DO

o Objectifs

o Populations ciblées

o Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de

contact (source des adresses ou téléphone ou autre, méthode) et de

relance (nombres, conditions)

o Effecteurs, acteurs et lieux impliqués

Gestion

Mise en place

Dépistage en lui-même (préleveurs, analyses centralisées ou

non, remise des résultats, suivi)


• Si effecteurs différents : comment sont-ils coordonnés :

ex: courrier au MT, MT impliqué dans l'ensemble

Identité, personnalité du porteur de projet (point majeur

notamment dans le cadre d’une généralisation)

o Modalités mises en place (qui, où, comment)

Réalisation du frottis, auto-dépistage

• Méthode d'envoi du kit et méthode de retour

Analyses réalisées (méthode d'analyse ex : papanicolaou, en

couche mince, recherche ADN viral)

• Centralisé ou non

• Par étape ? Ex : test rapide, si positif recherche ADN

viral...

o Modalités de suivi des tests positifs (qui, comment, où, relances?)

o Place dans l'amélioration des taux de dépistages des populations

vulnérables et/ou non participantes initialement

• Bilan sur les questions de la mise en œuvre, de l'efficacité, de l'équité de

chacune de ces modalités de DO

o Forces / Faiblesses

Taux de dépistage dans les populations ciblées

Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable,

• Lié à l'accès ?

• Lié aux barrières ?

• Lié à d’autres mécanismes ?

Impact sur le taux de suivi après un test HPV positif, un frottis

positif ou une colposcopie positive

Impact sur l'organisation des soins et faisabilité de la

généralisation

• Le programme est-il généralisable selon vous ?

• Spécificité de la région (en termes d’acteurs, de

structures, de données existantes, de typologies de

population, d’aspects géographiques…) qui rendrait

difficile la généralisation ?

• Spécificité du porteur qui rendrait difficile la

généralisation ?

Bilan qualitatif de l’organisation mise en place


Autres forces ou faiblesses identifiées

o Opportunités / Menaces

Difficulté d'identification des personnes, de prises de contact,

de relance

• Taux d'échec de prise de contact (Ex : NPAI ou

mauvais numéro)

• Population cible non atteinte et raisons (ex : population

cible non joignable, car pas d'adresse, de téléphone et

de données permettant de les identifier)

Barrières identifiées non levées ou non suffisamment

Résistance des acteurs de terrain (implication des acteurs

concernés)

Compétition avec le DI ?

Taux de dépistage inférieur aux attentes et raisons

Autres impacts indirects éventuels

Autres opportunités / menaces identifiées

• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO

o Le coût de l'organisation

Structure(s) impliquée(s),

• Frais de gestion de ces structures et part du

programme dans ces frais

Si embauche de personnes pour la mise en place / gestion /

relance du programme, qualification et salaires annuels

• ex : accompagnatrices au dépistage, secrétaire, stat

pour les données

Courriers et relances

Autres coûts liés à l'organisation

o Le coût des examens :

Actes de frottis pris en charge par le programme (non

remboursé par AM)

Analyses prises en charge par le programme (non remboursé

par AM)

• Frottis

• Recherche ADN viral


Consultation de remises des résultats prise en charge par le

programme (non remboursé par AM)

Kit pour l'auto-dépistage (le cas échéant)

*Exemple de modalités de dépistage organisé :

- Campagne d’information

- Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution

- Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du

dépistage

- Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage

- Relance en cas de test positif

- Etc.


| 1.7.3 Comptes rendus des entretiens

| 1.7.3.a Mme Christine Barbier

Christine Barbier

Ministère de la santé, Coordination santé des personnes détenues, Direction générale de la santé, Bureau santé des populations

• La Loi du 18 janvier 1994 a instauré « l’équivalence de prise en charge sanitaire »

pour les personnes incarcérées

o Avant le côté médical était pris en charge par le ministère de la Justice, cela

devient de la responsabilité du ministère de la santé

o Les détenus sont dorénavant tous affiliés à la SS quel que soit leur statut

o Des conventions sont mises en place entre les prisons et les centres

hospitaliers

o Il est prévu une obligation des missions de prévention et dépistage pour les

équipes médicales qui interviennent dans les unités sanitaires

• Le plan d’actions stratégique 2010 – 2014 de la DGS sur les personnes détenues

visait notamment à « rendre plus accessible les dépistages organisés »

o Le programme a été adapté pour le cancer colorectal

o Pour les cancers féminins, devant l’absence d’informations précises et fiables,

le plan d’actions stratégique prévoyait de mener une étude pour décrire la

situation existante auprès des 46 établissements accueillant des femmes

(94% de participation à l’étude)

• La situation existante

o Population concernée

Au 1er janvier 2012, le « stock » faisait état d’environ 1 600 femmes de

25-65 ans détenues

Les flux entrants en 2011 s’élevaient à environ 2 900 femmes de 25-

65 ans

o Temps médical disponible

Gynécologue :

• 65% des établissements disposent d’un temps de gynécologue


o En l’absence de gynécologue, les frottis sont réalisés

par des MG dans 50% des cas, sinon ils ne sont pas

réalisés

• En général entre 0,05 et 0,1 ETP par semaine

MG

• A priori tous les établissements disposent d’un temps de MG

• Le temps disponible est par contre très variable, de moins de

0,5 ETP par semaine à plus de 4 selon les établissements

o Dépistage du cancer du col de l’utérus

77% des établissements ont déclaré aborder systématiquement le

sujet du dépistage du cancer du col (soit lors de la visite entrant soit en

cours d’incarcération)

• Pour ceux pour lesquels le sujet n’est pas abordé, dans plus de

50% des cas, cela est corrélé à l’absence de temps de

gynécologue avec un MG ne réalisant pas de frottis

• Dans 82% des cas, les frottis sont réalisés en fonction des

recommandations (un frottis tous les 3 ans après 2 frottis

normaux à un an d’intervalle)

73% des FCU proposés ont été réalisés. Pour les 27% restants, cela

correspond :

• Soit à un refus de la personne

• Soit à des impossibilités pratiques

o Pour mémoire, environ 30% des consultations

programmées avec des détenus ne sont pas faites

(convocation chez le juge, visite, manque de surveillant,

etc.)

Il n’est pas possible de calculer le taux de couverture car il n’existe pas

de système d’extraction régulière des dossiers médicaux

• Les pistes de travail

o La « demande » étant par définition « captive », il est surtout important de

structurer l’offre :

Former des MG (en particulier des femmes médecins)

Développer le recours aux sages-femmes


S’appuyer beaucoup plus sur les infirmières, qui sont beaucoup plus

présentes dans les établissements que les PS, pour développer

l’information, la prévention et l’acceptabilité des femmes

Eventuellement développer les auto-prélèvements

• Logique d’autonomisation de cette population

• Alternative possible en cas de médecin homme

o Les stratégies peuvent être adaptées selon les types d’établissements :

Maisons d’arrêt : population plus jeune avec un fort turnover (peines

courtes)

• Malgré leur temps de présence restreint, c’est souvent une

opportunité unique de sensibiliser ces jeunes femmes et de

leur faire bénéficier d’actes de soins et de prévention non

réalisés avant

Centres de détention : population plus âgée avec des peines plus

longues

• Une stratégie à plus long terme est envisageable, notamment

pour le dépistage du cancer du col


| 1.7.3.b Mme Claire Piccotti

Claire Piccotti

A.M.R.E.C, A.R.C au registre, Dépistage du cancer du col de l’utérus, Fort-de-France, Martinique

Claire Piccotti est en charge du sujet du dépistage organisé du cancer du col de l’utérus

depuis septembre. Auparavant, elle travaillait au sein de l’A.M.R.E.C au registre des tumeurs

et au suivi des femmes ayant un frottis anormal.


Le dépistage organisé a encore un statut expérimental. L’A.M.R.E.C rencontre des difficultés

dans l’obtention des données par les caisses de santé (cf. infra), ce qui les empêche d’avoir

une caractérisation générale des femmes vulnérables / non participantes et une vision en

sous-groupes.

Deux sous-groupes font l’objet d’une attention particulière :

- Les femmes atteintes du VIH : un dépistage du HPV par frottis est organisé dans ces

services. Des résultats seront présentés fin 2015 pour la Martinique. Cependant, il

n’est pas possible pour l’AMREC d’identifier les femmes atteintes du VIH à partir des

données qui lui sont fournies, elles ne font pas l’objet d’un suivi spécifique.

- Les femmes en prison : l’AMREC a un projet en cours avec le médecin de la prison

en Martinique afin de permettre aux femmes de participer au dépistage.

2. Stratégies et modalités2 de dépistage organisé


o Objectif : pas d’objectif particulier, si ce n’est qu’avoir un

fonctionnement efficace du DO

2 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.


o Population cible : les femmes de 25 à 65 ans n’ayant pas effectué un

frottis depuis plus de 3 ans. Pas de sous-groupes spécifiquement

visés.




Identification par les fichiers de population des caisses

Récupération des fichiers « populations » et « actes » par les

caisses afin de mettre à jour la base « neoscop ». Les fichiers

sont à jour pour les femmes de 50 à 74 ans car les dépistages

des cancers du sein et colorectal sont nationaux (les caisses

doivent obligatoirement fournir les informations). Pour les

femmes de moins de 50 ans, il est plus difficile d’obtenir les

informations, certaines caisses de sécurité sociale refusent de

participer au DO et donc de transmettre les données. Cette

étape pose souvent problème car les caisses transmettent

partiellement.

Récupération des actes de cytopathologie par les laboratoires.

Cependant, ces fichiers ne sont pas encore inclus dans la base

car non-normés, un travail sur l’importation de ces fichiers par

l’AMREC est en cours.


Gestion : par l’AMREC.

Mise en place : dans le cadre du dépistage organisé, l’AMREC

propose le frottis gratuit sans avance de frais avec une remise

de bordereaux de remboursement.


non, remise des résultats, suivi) : les patientes ne sont pas

orientées précisément vers un centre, elles ont le choix entre

médecin généraliste, gynécologue, sage-femme.

• Si effecteurs différents : comment sont-ils coordonnés ?

(ex: courrier au MT, MT impliqué dans l'ensemble) :

l’AMREC se charge de la coordination entre médecin

traitant et médecin prescripteur : le résultat des frottis

est envoyé aux deux.



notamment dans le cadre d’une généralisation) : l’AMREC se

charge du DO. Mme Claire Piccotti est en charge du DO au

sein de l’AMREC depuis septembre 2014.


Envoi d’invitations à la population concernée depuis 3 ans : les

femmes de 25-65 ans, qui n’ont pas fait de frottis depuis 3 ans

ou plus, d’après l’étude des fichiers « actes »

Si pas de retour, lettres de relance envoyées après 6 mois

Réalisation du frottis par médecin généraliste gynécologue ou

sage-femme

Analyses réalisés : deux laboratoires d’anatomo cytopathologie

en Martinique, un public et un privé.


• Autoprélèvement n’est pas prévu en Martinique


couche mince, recherche ADN viral) : non précisé


Récupération des résultats auprès des deux laboratoires

d’anatomo-pathologie en Martinique.

S’il n’y a pas de suivi de ces femmes, l’AMREC envoie en

parallèle un courrier à la patiente et un au médecin prescripteur

du frottis

Si réponse du médecin ou de la patiente, saisie dans la base

de données afin de la mettre à jour

S’il n’y a pas de réponse, l’AMREC contacte le médecin. Si le

médecin n’a pas de nouvelles de la patiente, l’AMREC envoie

un courrier en recommandé avec AR à la patiente.

• Il y a toujours des perdues de vus, ce sont souvent des

patientes qui quittent la Martinique.





Taux de dépistage dans les populations ciblées : pas

d’évaluation fiable du DO pour le moment, ce sont surtout des

inclusions spontanées des personnes.


• En pratique, peu de lettres sont envoyées car les bases

ne sont pas suffisamment complètes.

• Les informations fournies par les caisses ne sont pas

synchronisées avec celles fournies par les laboratoires,

ce qui entraîne un manque de cohérence : par exemple,

des femmes peuvent recevoir une invitation au

dépistage alors qu’elles ont effectué un frottis dans un

laboratoire ou ont subi une hystérectomie.

• Des freins dans la mise en œuvre du DO proviennent

des caisses de sécurité sociale :

Réticence à transmettre les bases de données

nécessaires pour contacter les femmes dans le

cadre du DO

Problème de remboursement des professionnels

de santé : les caisses n’ont pas les moyens

humains pour traiter les demandes de

remboursement à partir des bordereaux de

remboursement émis pour le DO et donc ne

remboursent pas les médecins depuis 3 ans.



de relance : les données ne sont pas transmises ou de manière

incomplète par les caisses


mauvais numéro) : pas de chiffre donné.

• Population cible non atteinte et raisons (ex : population

cible non joignable, car pas d'adresse, de téléphone et

de données permettant de les identifier) : beaucoup de


NPAI : les fichiers des caisses ne sont pas mis

régulièrement à jour. La population cible n’est pas

atteinte car les données permettant de les identifier ne

sont pas transmises par les caisses.

Barrières identifiées non levées ou non suffisamment : les

bordereaux de remboursement ne sont pas traités par les

caisses de sécurité sociale car ils nécessitent une gestion

manuelle. Les remboursements via la carte vitale sont

automatisés. Mise en place d’une personne dédiée aux

bordereaux de remboursement depuis 3-4 mois, mais

seulement au niveau de la caisse générale (CGSSS). Réflexion

actuelle de l’AMREC pour le remboursement des frottis par le

programme lui-même en gérant pour la caisse.


concernés)

• Réticence des caisses de sécurité sociale à fournir les

informations

• Réticence des professionnels effectuant les frottis

(médecins, gynécologues, sages-femmes), car non

payés lors du DO

• Les laboratoires d’analyse connaissent les mêmes

problèmes de remboursement vis-à-vis des caisses que

les médecins, dans le cadre du DO. Cependant, les

relations avec les laboratoires d’analyse sont très

bonnes.

Compétition avec le DI ? : oui, car les professionnels de santé

et les laboratoires n’ont pas de problème de remboursement

dans le cadre d’un DI, contrairement au DO.

• Une mise en place d’un dépistage national aurait un

impact très positif sur le DO en Martinique.

o Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO : Mme Piccotti

enverra par mail le budget. A priori, le financement de l’AMREC est assuré par la

Caisse générale de sécurité sociale. Il n’y a pas d’autres subventions.


| 1.7.3.c Dr Azoulay et Dr Brixi

Dr Azoulay & Dr Bixi

Médecins Structure de gestion Dépistage Organisé du Cancer du Col de l'Utérus, Val de Marne


• Vision globale des femmes vulnérables et/ou non participantes et

catégorisation en sous-groupes :

o Attention aux catégorisations théoriques comme celles proposées

(diabète, VIH, consommation de drogues…) car ce n’est pas toujours

la réalité ; par ailleurs, il faut avoir accès à ces informations, ce qui

n’est pas le cas actuellement (d’ailleurs, ce sont des données

médicales qui ne rentrent pas dans l’accord CNIL)

Pour mémoire, même le nom du médecin traitant n’est pas

disponible (alors qu’ils sont demandeurs)

• Seul le nom du préleveur est connu, notamment pour

permettre le suivi

Opposition de la CNAMTS réclame l’accord de la patiente pour

divulguer le nom du médecin traitant car c’est une donnée

médicale

o Dans le 94, le cahier des charges a été appliqué et il n’était pas fait

mention de cette catégorisation

o Seule chose possible : données accessibles et agrégées, à savoir

l’IRIS pour cibler les zones plus précaires (en plus, de l’âge)



o Manque de données individuelles sur ces facteurs


3 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage


• Dans le 94, l’expérimentation est maintenant terminée : ils sont entrés dans

une phase de « généralisation » (hors cahier des charges) en accord

ARS/CPAM : cibler uniquement les femmes qui sont en CMUC dont il a été

remarqué que leur taux de couverture était plus faible

o La CPAM a donné l’information CMU-C

• Description de chacune des stratégies / organisations de DO :

o Objectifs : conformité du cahier des charges 2008

+ une sous-expérimentation dans une ville pour cibler les

femmes ne disposant d’aucune complémentaire ni CMU-C

avec FCU pris en charge par la structure de gestion

• Cependant, il est impossible de cibler individuellement

ces femmes : envoi d’une lettre à toutes les femmes

habitant dans certaines IRIS précaires, leur indiquant

que si elles ne disposent ni de la CMUC ni d’une

mutuelle, elles peuvent aller faire leur frottis dans le

centre de santé de la ville gratuitement

• Elles ont représenté 20% des réponses (donc c’était

efficace, même sans ciblage précis). De manière plus

globale, elles représenteraient 10% des femmes de la

commune

La donnée « mutuelle » serait donc intéressante à

avoir dans la généralisation

La prise en charge du FCU est aussi une clé

importante

o Populations ciblées : 376 000 femmes de 25 à 65 ans au total : lors du

« 1ère campagne », cela faisait 256 000 femmes invitées (pas de FCU

depuis 3 ans. En réalité, envoi plus large que la population réelle car il

a fallu beaucoup de temps pour obtenir les données)

Le taux de couverture initial était de 41%



relance (nombres, conditions) :

- Relance en cas de test positif - Etc.


Utilisation des données SS au départ, croisée avec les

données de résultats cytologiques mais seulement ¼ des résultats sont récupérés (au départ 12%) :

• certains laboratoires ne veulent pas communiquer les

résultats car ils proviennent d’expérimentations,

d’autres car il n’est pas possible d’utiliser la norme

d’échanges, et d’autres car les frontières au sein de

l’Ile-de-France ne sont pas étanches, il est donc

nécessaire d’avoir des laboratoires limitrophes

• Par ailleurs, un des 2 gros laboratoires a eu des

problèmes informatiques rendant impossible d’envoyer

les résultats

• Enfin, les laboratoires de l’APHP ne participent pas tant

que ce sont des expérimentations

Point d’attention : les CPAM ne conservent les données que 2

ans alors que le cycle du DO est de 3 ans : ce point est à

négocier au national dans le cadre d’une généralisation pour

que les données soient conservées sur 3 ans


Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur de

l’ensemble des 3 dépistages + 0,33 ETP gynécologue + 1

chargée de projet à temps plein + 1 chargée de prévention

(travail sur le terrain)

Mise en place : structure de gestion, qui a dû contacter

directement chaque Caisse de SS et chaque cabinet d’anapath

• + liens avec les PS : formation notamment avec les MG



• Routeur pour l’envoi des courriers


Envoi initial priorisé par critère de risque :

• les plus à risques de lésions cancéreuses (> 50 ans +

celles qui allaient sortir de l’âge 65 ans),

• les plus à risque de lésions précancéreuses

• enfin les femmes les plus jeunes


Envoi mensuel (~10-12000 envois par mois)

Actuellement, les envois se font par routine, par rapport aux

dates anniversaires des 3 ans de FCU

Pour les relances, cela a été fait mais de manière très partiel

étant donné le manque de données (seulement 72000

relances)

• Pourtant, c’est primordial car 9% des femmes ont été

récupérées

Réalisation du frottis

• MG, gynécologue et SF (les 3 étaient proposés dans

l’invitation)

Analyses réalisées

• Préleveurs libres de s’adresser à n’importe quel cabinet

d’anapath

o Modalités de suivi des résultats positifs (qui, comment, où, relances?)

Conformément au cahier des charges

Avec néanmoins des délais plus longs, compte tenu de la

difficulté d’obtention des résultats anapath




Taux de participation :

• Taux de participation INSEE

Sur la campagne 1 (les 3 premières années) : 12%

• Taux de participation Femmes invitées

Campagne 1 : 16,70%

NB : en réalité, les invitations n’ont eu lieu que

les 2 premières années dans le 94

Travail préalable avec les anapath vraiment

indispensables

Taux de couverture : 58,7% (contre 41,6% avant)




• Manque encore de recul



de relance

• NPAI autour de 6%

• Obtention de données de coûts de chacune de ces modalités de DO :

programme de DO = 1M€ entre mars 2010 et septembre 2014, soit environ 250 000 € / an (y compris l’expérimentation dans une ville – cf. infra)


Frais de structure : 118 000 sur les 4 ans et demi

RH : 652 000 € sur les 4 ans et demi

Courriers et relances : 232 000 € sur les 4 ans et demi

d’impression / d’affranchissement

o Le coût des examens : aucun

Coût de prise en charge du FCU (4,6€) pour les 90 FCU faits

dans l’expérimentation dans une commune


| 1.7.3.d Dr Devouge

Docteur Nathalie Devouge

Médecin coordinateur, Structure de gestion Dépistage organisé du cancer du col de l’utérus, La Réunion



o Il n’y a pas eu de ciblage précis sur les sous-groupes

o La Réunion est un département particulier en termes de population

donc il y a en effet une vraie question de ciblage

o Une étude vient d’être lancée pour analyser les freins à la participation

et apporter des réponses en termes de stratégie

A priori, pas un problème d’offre de soins, en tout cas pas plus

qu’ailleurs

C’est plutôt un sujet culturel (notamment religieux fatalité,

destin) + précarité + prévalence du diabète

Résultats attendus dans deux ans


o C’est une bonne logique mais pour l’instant pas d’information

spécifique hormis sur le fait qu’à la Réunion, il y a un véritable arrêt

des soins à partir de 60 ans (en dehors même de la question du

dépistage)

o A la Réunion, il y a sujet diabète, mais ce sont les maladies

chroniques qui sont une sous-catégorie pertinente car ces maladies

« cannibalisent » le reste des sujets santé



o Culturel principalement

o Age > 60 ans


4 *Exemple de modalités de dépistage organisé :


• Préambule : à la Réunion, il y a 5-6 laboratoires d’anapath dont 1 fait 50% de

l’activité qui refuse catégoriquement de participer et de donner des infos (ils

souhaitent être payés), donc toutes les informations collectées dans le cadre

du programme sont partielles


o Objectifs : pas de conformité au cahier des charges 2008 pas de

relance, uniquement des invitations

Difficulté d’avoir les données d’anapath (cf. supra) + délais

d’obtention des données de la Sécurité Sociale donc les

relances n’auraient pas été ciblées

o Populations ciblées : toutes les femmes non participantes (c’est-à-dire

n’ayant pas effectué de FCU depuis 3 ans) : 220 000 personnes



relance (nombres, conditions) : croisement des données SS et

données résultats cytologiques


Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur qui

travaille sur les 3 dépistages + 1 secrétaire idem pas de

personnels spécifiquement dédiés)

Mise en place : structure de gestion a impliqué les MG, les

gynécologues et les anapaths (courrier)

• Tous les PS très favorables et ont joué le jeu (hormis le

laboratoire d’anatomopathologie)


• Quelques actions de terrain (mais non spécifiques sur

le DO du cancer du col), appuyé par un petit film sur les

3 dépistages (petites saynètes/sitcom en créole joués

par 3 humoristes locaux connus) diffusés par les

télévisions locales et à chaque conférence ou actions

de terrain.

- Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement en cas de non dépistage - Relance en cas de test positif - Etc.



notamment dans le cadre d’une généralisation) : structure de

gestion + la CGSS (sécu de la Réunion)

• Actions aussi avec quelques villes (centres d’action

sociale ou atelier santé-ville)


Envoi mensuel sur les 2 ans et demi (environ 10 000 par mois)

• En commençant par les 60-65 ans

• NPAI autour de 5%



l’invitation)



d’anatomopathologie

• Taux de récupération des résultats : 40-50% (cf.

problème avec le laboratoire d’anatomopathologie)


Suivi des hauts grades en priorité

Puis rapprochement du médecin (pas de rapprochement

auprès des patientes, pas de relances) – ce point est important

car dans certains cabinets de gynécologie, ils ne font pas de

suivi de patientes donc les courriers ont permis de rattraper les

patientes (un des intérêts du DO)

Suivi également des examens complémentaires




23-24% de frottis faits 1 an après l’invitation

• « effet d’aubaine » possible de femmes bénéficiant du

DO alors qu’elles auraient quand même fait du DI

• Cependant, l’intérêt principal est surtout que cela a bien

fonctionné pour les > 50 ans

Il n’y a pas d’analyse de l’impact sur taux de dépistage des

sous-groupes vulnérables


Le taux de positif identique au national

• Ils s’attendaient à plus

• Cependant, il manque 50% des données, cela doit jouer

(ex : le laboratoire d’anapath en question récupère tous

les dossiers de la PMI donc potentiellement plus

précaires et plus à risque)

Le programme est-il généralisable selon vous : oui mais

• Nécessité de pouvoir mobiliser l’ensemble des PS

• Comment obliger ceux qui ne veulent pas ? (sans payer

– le laboratoire voulait 3 euros par frottis !)

• Il est dommage pour la Réunion car le département est

fermé donc aucun taux de chute lié aux départements

limitrophes

Autres forces ou faiblesses identifiées :

• La non prise en charge par la SS du frottis n’est pas

une faiblesse à la Réunion car 40% de CMU, et pour

les autres par un frein.



de relance


mauvais numéro) : même taux que les CPAM (5%),

mais oui les NPAI c’est un point clé

• Notamment pour populations jeunes qui déménagent

plus souvent et ne font pas toujours suivre leur courrier

Barrières identifiées non levées ou non suffisamment : le

croisement des bases de données n’est quand même pas

simple


concernés) : le laboratoire d’anapath

Compétition avec le DI ? Non absolument pas


o ~1 euro par invitation (85 centimes par envoi + 15-20 centimes pour le

reste)


Mais aucun coût de personnel inclus là-dedans car ils n’ont pas

voulu embaucher quelqu’un en l’absence de perspective sur la

pérennité du programme (même s’il aurait pu/dû être intégré

une quote-part du Dr Devouge et de la secrétaire médicale)

Ni aucun coût de structure (EDF, etc.)


Maintenance logiciel

Enveloppe T

Téléphone

Charges comptables / commissaire aux comptes

o Autres coûts liés à l'organisation :

Il n’y a pas

vraiment de coût d’investissement initial : une pièce a été

construite dans le local pour mettre les archives du K du sein

pour faire de la place pour le K du col (dotation aux

amortissements) / pas d’achats de matériels

o Le coût des examens : non

Le programme

ne prenait pas en charge les actes de frottis ou d’analyse


| 1.7.3.e Dr El Sawy

Docteur Alain El Sawy

Médecin généraliste à St-Martin-d'Hères (Grenoble, Isère), Cabinet médical de la Grande Ramée

Généraliste dans une zone urbaine sensible et un désert médical.

La population est assez mélangée : l’agglomération de Grenoble est à la fois une ville

universitaire et un pôle économique important avec des populations CSP+ mais elle dispose

aussi d’une population immigrée importante (grecs, arméniens, italiens puis portugais et

maghrébins) et plus globalement de population précaire.

Le Dr El Sawy est particulièrement impliqué sur les questions de dépistage et de prévention

puisqu’il a participé à la fondation aux débuts des années 1980 avec le Dr Garnier d’une

association pour la prévention et le dépistage des cancers (association ODLC)

Son cabinet médical a un taux de femmes dépistées élevé, nettement plus élevé que la

moyenne départementale et nationale : cela est donc possible, même avec une population

plutôt vulnérable, quand c’est un sujet porté par le médecin ou le cabinet. Au-delà de la

motivation des médecins du cabinet, cela montre l’intérêt et la nécessité de pouvoir informer

et former régulièrement les médecins généralistes sur le dépistage.

Attention, néanmoins au risque « politique » dans le contexte actuel car cela sera en quelque

sorte une charge de travail supplémentaire sans grande reconnaissance professionnelle ni

compensation financière.

Les difficultés perçues :

• Population maghrébine, majoritairement musulmane avec une proportion significative

de femmes voilées pour lesquelles il existe une vraie difficulté à être pris en charge

par un homme.

o En conséquence, il utilise les internes de son cabinet qui sont beaucoup des

femmes, pour assurer les frottis.

o Sinon, de manière plus globale, il est intéressant de penser à rediriger ces

patientes vers les sages-femmes (à 98% des femmes)


• Population migrante et notamment les gens du voyage :

o Age du premier rapport plus précoce (facteur d’exposition au cancer du col)

que pour la population autochtone.

o Population très délicate à suivre car mouvante.

o Aussi le dépistage semble très délicat à mettre en œuvre et vis-à-vis de cette

population il vaudrait mieux privilégier la vaccination.

• Situation de précarité / difficulté :

o Une étude a montré que chez les personnes en situation très difficile

(chômage, difficultés sociales, etc.), les médecins généralistes en général ont

tendance à ne pas proposer le dépistage.

o Mais dans son cabinet, où il y a une vraie volonté sur ces problématiques,

cela n’a pas été le cas.

• Pour toutes les patientes, le fait de pouvoir être suivi à la fois par un médecin

généraliste pour la quasi majorité des sujets et par un gynécologue pour les

problèmes spécifiquement féminins favorise le fait que des femmes échappent

volontairement au dépistage en déclarant à l’un que cela a été fait chez l’autre.

o Dans son cas, il demande systématiquement une copie des frottis réalisés, ce

qui permet de vérifier la réalité du frottis mais aussi la réalité de la fréquence.

Le Dr El Sawy voit un risque principal dans le cadre de la généralisation du DO : les gens

vont s’appuyer dessus donc il y a un risque que l’ensemble des acteurs soient

déresponsabilisés : en effet, les femmes qui auront pris l’habitude d’aller faire un frottis avec

l’invitation risquent de ne plus le faire une fois qu’elles seront considérées comme

participantes et donc plus invitées.

Il faudra donc bien que les PS prennent le relais pour maintenir la fréquence une fois les

femmes entrées dans le système. Dans ce cadre, l’intérêt du médecin généraliste est qu’il y

a multiplicité des rencontres avec le patient donc cela est plus facile de suivre et relancer.

Un autre axe intéressant serait de fournir à chaque médecin traitant la liste de ses patientes

n’ayant pas réalisé de frottis depuis 30 mois afin de les inciter à le faire dans les 6 mois

restants. Mais les gynécologues seront contre et cela ne se fera pas, c’est dommage.

L’implication et la motivation des médecins généralistes seront dans tous les cas une clé de

la réussite.


| 1.7.3.f Dr Garnier

Docteur Anne Garnier

Médecin coordonnateur du programme col de l'utérus, ODLC Structure de gestion du Dépistage Organisé de l’Isère



o Plutôt parler de « femmes non suivies » car non participantes on peut

confondre avec la participation au DO…


o Dans le cadre du DO expérimental en Isère, pas de caractérisation

initiale (hormis âge et lieu de résidence)

Par contre, programme mis en place en cohérence avec les

actions des ASV : professionnels relais (travailleurs sociaux

formés au cancer du col) pour diffuser les bonnes pratiques

Cartographie du département en 13 territoires : 3 territoires

avec une mauvaise couverture à 3 ans

• Projet depuis 2012 pour développer des actions

spécifiques sur ces territoires

• Territoire montagneux : problème de démographie

médicale (orientation vers SF et centre de planification

en relais des MG surbookés) – cela a très bien

fonctionné

• Territoire très précaire : collaboration avec travailleurs

sociaux + centre d’examens de santé + invitation des

femmes bénéficiant de la CMU pour leur rappeler que

c’est gratuit pour elle – cela a très bien fonctionné

• 2 quartiers de Grenoble : envoi d’une proposition de rdv

précis – cela n’a pas du tout fonctionné (analyse en

cours)

o A posteriori :

Aucune information sur les diabétiques, consommatrices de

drogue, atteintes du VIH et handicap


Pour les migrantes ou d’origine migrante : oui très présentes

notamment dans les 2 quartiers de Grenoble mais pas

d’objectivation des données



o Facteurs clés :

« Zones fragiles » identifiées par les ARS (= problématique de

démographie médicale)



o Objectifs : conformité du cahier des charges 2008 + prise en charge à

100% du FCU (lié au fait que depuis 1991 un petit programme

expérimental le prenait en charge donc cela a été poursuivi)

o Populations ciblées : que les « non suivies » (pas de FCU depuis 3

ans) = 310 000 femmes



relance (nombres, conditions) : utilisation des données SS au départ,

maintenant bien croisée avec les données de résultats cytologiques

(manque juste un labo de Lyon limitrophe de l’Isère qui capte une

partie de l’activité, mais tous les labos de l’Isère sont intégrés : 90%

des FCU récupérés)


Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur à 0,65

ETP + 1 chargée de projet à temps plein (base de données

notamment) + 2 secrétaires à plein temps + une ARC pour le

recueil et le suivi des positifs à 0,65 ETP)



• La présence de l’ARC permet une vraie qualité des

données (recueil à la source auprès des médecins,

contrôle qualité)



• Laborieux pour faire en sorte que les anapath fassent

leurs extractions et les transmettent (problèmes

techniques, informatiques, déontologiques,

politiques…) : 3 ans !

• C’est un point crucial dans le cadre de la généralisation

du DO : cadrer au national le lien avec les anapath




• Vis-à-vis des MG, gynécologues et des SF : un groupe

de travail a été constitué en amont pour travailler avec

les gens de terrain les aspects relationnels et

communicationnels


Envoi groupé 2 fois par an en janvier et en juin pour se caler

sur les événements des autres DO

• 1ère année les 25-38 ans

• 2ème année les 39-50 ans

• 3ème année les 50-65 ans

Puis 1 relance par an de celles de l’année précédente qui n’ont

rien fait (pour être sûr d’avoir l’information sur la réalisation du

FCU ou non)



l’invitation)



d’anapath

• Taux de récupération des résultats : 90%



Réalisée par l’ARC

En cas de positif :

• Si c’est un MG le préleveur, envoi d’un courrier pour

rappeler la procédure

Pour les hauts grades, au bout de 4 mois : on écrit au médecin

le prévenant que sans nouvelle de sa part, un contact sera

établi avec la patiente

• Une fois qu’on a contacté la femme, en général cela

fonctionne bien

• En cas de non réponse du médecin et de la femme, au

bout de un an : lettre recommandée à la femme

Pour les bas grades, on écrit au bout de 15 mois, au médecin

le prévenant que sans nouvelle de sa part, un courrier sera

envoyé directement à la patiente




33% de participation : 25% des femmes invitées font un FCU

dans l’année + 8% qui le font après la relance

Taux de couverture >70-75% (80% est atteignable en faisant

un travail complémentaire sur les CMU, ne parlant pas bien

français…)

Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable

• Pas ce niveau d’analyse…



• Manque encore de recul


généralisation

• Le programme est-il généralisable selon vous : cf. point

sur les anapath

• Pas forcément de spécificité régionale

Autres forces ou faiblesses identifiées :

• La prise en charge par la SS du frottis est une force – si

c’est gratuit ça prouve que c’est vraiment utile !


Néanmoins, ça reste symbolique car le reste à charge

est de 4-5 euros, tous les 3 ans…

• Autre avantage du DO : le message d’un FCU tous les

3 ans est martelé et permet sûrement d’éviter les FCU

trop fréquents



de relance

• Plus de NPAI chez les femmes jeunes : changement de

nom et qui déménagent plus souvent – 8% pour les 25-

38 ans alors que 2-3% pour les > 50 ans

Compétition avec le DI ? Non pas du tout


programme de DO = 365 000 euros par an (soit > ~3,5 € / femme / an)


Frais de structure : 55 000 euros / an (frais mutualisés avec les

autres dépistages – ici c’est la part pour le cancer du col)

RH : 145 000 de rémunération + 79 000 de charges pour 4,70

ETP

Courriers et relances : 50 000 euros par an d’impression /

d’affranchissement

Informatique et maintenance : 14 000 euros

Communication : 13 000 euros

Dotation aux amortissements : 5 000 euros

Autres coûts liés à l'organisation :

• Coût d’investissement initial : pas d’informations

précises


Le coût de prise en charge du FCU est assuré par l’Assurance

Maladie


| 1.7.3.g Dr Fender

Dr Muriel FENDER

Médecin directeur, Association EVE, Structure de gestion Dépistage organisé en Alsace



- Les femmes de plus de 55 ans

- Les veuves ou femmes vivant seules (elles estiment qu’elles ne sont plus à risque :

baisse de la consultation chez les gynécologues).

- Les jeunes femmes (25-30 ans) : pas encore de suivi régulier chez le gynécologue,

problème d’absence de mutuelle, de début de carrière

- Les femmes avec CMU-C : taux de dépistage dans les trois ans à 60% (contre 70%

au niveau global, en Alsace)

o Moins de réponse aux invitations

o Beaucoup de pathologie : nombre de frottis anormaux est doublé


o Diabétiques ? Pas encore mais une des priorités en Alsace est de

lutter contre le diabète

o Migrantes ou d’origine migrante ? EVE travaille avec Migration santé

Alsace. Traduction de la brochure en 7 langues pour faciliter la

compréhension. Cependant, interdiction de donner le pays d’origine.

1ère communauté présente en Alsace : les turcs

o Handicap ?

Sur

les bases des caisses, il n’y a pas de personnes domiciliées

dans des centres « pour handicapés ».

o Prison : frottis fait en prison. Le suivi pose problème (transfert dans

une autre région ou bien remise en liberté)






Données issues d’ORSAL avec géolocalisation sur Strasbourg et

Mulhouse (moins bien) : les quartiers les plus précaires sont moins

bien dépistés, ce qui n’est pas le cas pour le cancer du sein




couverture santé, etc. Dans la vallée des Vosges, peu de

gynécologues, quelques généralistes : ils n’ont pas le temps de faire

de la prévention. .

Polyclinique médicale universitaire pour faire des frottis



o Objectifs : invitation de toutes les femmes depuis 3 ans. Recueil

depuis 1994 de toutes les anapaths. AM : pas assez d’historique ou

mauvaise données des hôpitaux, de l’historique médical (baisse de

20% par rapport aux données de l’AM). De même pour les données

cytologiques.

Essai randomisé en avertissant le MT : meilleure participation

(2 ou 3%).

Plus onéreux : pendant 6 mois, accès au numéro Adéli (3€ en

plus par femmes). Arrêt car accès refusée par la CNAMTS.

o Populations ciblées

Procédure d'identification des participantes (sources, méthode), de





o Action spécifique à destination des personnes bénéficiant de la CMU-

C (données fournies par les caisses)

Mise en place d’invitation en informant dune PEC à 100% avec

CMU-C (droit ouvert encore pendant 3 mois)

Brochure en 7 langues (vs plaquette de l’INCa)

Liste des lieux géographiques où réaliser le frottis

Coupon réponse à remplir par le MT.

o Lettre de relance différente de l’invitation. Demande de précision sur

les raison de non-participation.



• Pas d’auto-dépistage



• Par étape ? Pas de HPV en primaire


Lettre au médecin pour avoir les résultats.

Au bout de 18 mois, lettre au médecin puis à la femme.

Le médecin est donc l’acteur premier. Transfert parfois vers le

MT.



Le directeur du programme doit avoir une légitimité vis-à-vis

des PS et des organismes de l’AM ou de tutelles (comme

Baldauf)

Inclure tous les professionnels de santé (PS). Programme en

complément mais aucune substitution.

Numéro vert pour les deux cancers féminins : pour informer

mais pas pour orienter (problème vis-à-vis des PS).


Limiter les frottis trop rapprochés. Frottis de contrôle avant le

24 mois. Pas d’impact sur les tumeurs fortes. Détection CIN1

70% de plus qui sont parfois traitées (plutôt que d’être

surveillées).

Ne plus rembourser les frottis réalisés en dehors de l’intervalle


Le DO n’a pas d’impact sur le surdépistage


Peu de réticences des anapaths car pas de substitution à leur

travail


Coût par rapport à la population cible (INSEE) : 1,1€ par

femme au total (budget 2013)


| 1.7.3.h Dr Sengchanh

Docteur Somany SENGCHANH

Médecin coordonnateur, Centre de Coordination des Dépistages des Cancers, CHRU de Tours



o Il y a les non participantes par manque ou non accès à l’information,

notamment les femmes > 50 ans et les 25-30 ans

Entre les deux, c’est presque du surdépistage car suivi gynéco

en général

o Puis il y a les vulnérables, qui sont des sous-parties de non

participantes

Ça peut être du manque d’information ou du non accès

Ou accès à l’information mais non suivi d’effet (pour des

raisons économiques notamment)


o Diabétiques ? Migrantes ou d’origine migrante ? Consommatrices de

drogue ? Atteintes du VIH ? Handicap ?

o Ok pour cette liste, c’est clair que ce sont des personnes qui sont plus

non participantes

Au-delà de VIH ou diabète, c’est plus globalement les maladies

chroniques qui sont une sous-catégorie pertinente car leur

maladie « cannibalise » le reste des sujets santé

o Le problème c’est de pouvoir les cibler car en France on tombe vite

dans des problématiques CNIL (hormis les ALD – quoi que toutes les

personnes en ALD n’ont pas toujours vocation à l’être toute leur vie

donc pas forcément facile de les suivre)

o Autre exemple de problème : pour les migrantes, quand elles n’ont pas

de numéro de SS, impossible de les connaître ou alors travail lourd

avec les associations


o Ou alors il faut faire des actions ciblées par exemple dans des

services hospitaliers (dans le suivi du VIH ou en substitution de

drogue) mais c’est complexe de les suivre ensuite









o Facteurs clés :

âge (> 50 ans)

Densité médicale faible (souvent double peine car souvent

dans des territoires ruraux, avec moins d’infos et donc moins

ouvert à la question et donc ne disposant pas de suffisamment

de PS)

• RSI et MSA : moins bon suivi

Couverture santé / ceux avec des revenus juste supérieurs à

CMU/ACS : mais ils sont difficiles à identifier car pas

d’information sur les revenus

Attention à l’impression que le dépistage est souvent meilleur

dans les agglomérations alors que certains quartiers le font pas

bien



o Objectifs : conformité du cahier des charges 2008

o Populations ciblées : que les non participantes (pas de FCU depuis 3

ans)





relance (nombres, conditions) : croisement données SS et données

résultats cytologiques


Gestion : structure de gestion (médecin coordonnateur à 0,5

ETP + 1 secrétaire + 1 informaticien à 0,2 ETP)





• Routeurs pour l’envoi des 160 000 courriers

• En amont, information des MG, gynécologues (et mise

en avant de la capacité à les aider à mieux suivre leurs

patients)


notamment dans le cadre d’une généralisation) : à la base le Dr

Haguenoer (particularité que ça soit porté par un CHU alors

que problématique à la base très libérale : mais pour le public

ça avait un côté rassurant)


Envoi d’une 1ère invitation (lissée sur l’année pour éviter les

pics d’activité aux PS)

• Entre temps, analyse de la participation au regard des

données transmises par les caisses de SS et les

cabinets d’anapath

Relance entre 9 et 12 mois (délai moyen rendez-vous chez le

gynécologue : 6 mois)

• Dans le cadre du projet de recherche, certaines des

relances ont fait l’objet d’un envoi d’un test d’auto-

dépistage

• Nouveau projet de recherche en cours : comparer

l’envoi à domicile des tests d’autoprélèvement (dont on

sait que 80% se perdent dans la nature) à la mise à

dispo de ces kits chez le MT (étude en cours)




l’invitation)



d’anapath

• Taux de récupération des résultats : 84%


En fonction de l’anomalie détectée dans le FCU

Si pas d’information au bout de 4 mois (pour les lésions de

haut grade, 9 mois pour les anomalies à bas grade) par les

cabinets d’anapath : relance du préleveur (avec enveloppe T

pour le retour)

Suivi également des examens complémentaires




Il est compliqué de comparer avant / après

• Connaissance de la situation avant pas forcément aisée

• « Effet d’aubaine » de femmes bénéficiant du DO alors

qu’elles auraient quand même fait du DI

Taux de dépistage dans les populations ciblées : +5-10%

• Et il y a plus de résultats positifs (logique car plus de

non participantes donc pathologie plus avancée

souvent)

Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable

• Pas ce niveau d’analyse…

• Avec les données actuelles c’est vraiment compliqué (y

compris pour croiser avec les bénéficiaires

CMU/CMUC)



• C’est une étape clé le suivi des positifs


généralisation


• Le programme est-il généralisable selon vous : oui mais

o il faut obligatoirement intégrer dans le projet en

amont les principaux PS (pas le sentiment de

surveillance) et leur montrer la plus-value pour

eux

o Prévoir une compensation financière…

• Pas forcément de spécificité régionale

Autres forces ou faiblesses identifiées : la non prise en charge

par la SS du frottis est une faiblesse, notamment en

comparaison pour les femmes bénéficiant du DO du cancer du

sein qui bénéficie du remboursement.



de relance


mauvais numéro) : même taux que les CPAM (5%),

mais oui les NPAI c’est un point clé

• Notamment pour populations jeunes qui déménagent

plus souvent et ne font pas toujours suivre leur courrier

Barrières identifiées non levées ou non suffisamment : le

croisement des bases de données n’est quand même pas

simple


concernés) : certaines caisses de SS n’ont pas voulu participer

car ce n’était pas un programme national

Compétition avec le DI ? Non car c’est le même examen et pas

de remboursement du FCU de toute façon

• La seule remarque est des gynécologues qui ne veulent

pas que le suivi gynécologique se limite au FCU alors

que c’est plus large (d’où l’explication dans le courrier

de l’importance du suivi gynécologique au-delà du

dépistage)


programme de DO = ~1€/femme/an (y compris le suivi vaccinal, mais c’est

très peu cher, un seul courrier), dans le fonctionnement actuel où le FCU n’est


pas remboursé et avec une structure de gestion au plus « serrée » : peu

d’ETP et pas de communication autre que les courriers.


Structure(s) impliquée(s),

• Frais de gestion : 8 000 euros / an (dont 4 000 euros de

loyer au CHU)

Si embauche de personnes pour la mise en place / gestion /

relance du programme, qualification et salaires annuels

• 0,5 ETP médecin PH détaché : 40 000 euros chargés

• 1 ETP secrétaire médicale : 50 000 euros / an chargés

• 0,2 ETP informaticien : 7600 euros / an chargés

Courriers et relances : 55 000 euros par an (pour une

population de 160 000 euros donc)

• Y compris 1000 euros par an par cabinet d’anapath

participant

Autres coût liés à l'organisation :

• Coût d’investissement initial (informatique notamment) :

16 000 euros (ordinateurs, imprimantes, mobilier de

bureau, etc.)


Programme ne prenait pas en charge les actes de frottis (non

remboursé par AM)

Pas d’analyses prises en charge par le programme


| 1.7.3.i Dr Dalstein

Dr Véronique DALSTEIN, Biologiste

Laboratoire Pol Bouin : Histologie Cytologie Biologie Cellulaire,

CHU de Reims



o Distinction non participantes – vulnérables

- Etude des femmes non participantes au programme de DO dans les Ardennes.

- Enquête téléphonique auprès de 800 femmes non-participantes au programme (i.e.

pas de frottis depuis 3 ans) après avoir été contactées pour se faire dépister 3 fois.

- Pas de vision possible de femmes vulnérables : elles ne sont pas repérables dans les

données de l’AM. Seules données disponibles : lieu d’habitation et âge (pas de

données sur les CSP)


o Diabétiques ?

o Migrantes ou d’origine migrante ? La barrière de la langue est un frein

au dépistage.

o Consommatrices de drogue ?

o Atteintes du VIH ?

o Handicap ?

o Autres ?

Aspect de la religion.

Aspect de la relation homme/femme. Les médecins sont

majoritairement des hommes, parfois refus de consulter un

médecin pour ce type d’actes.






Pas de données disponibles sur les CSP, le revenu ou le

niveau d’éducation

Concernant l’âge : la participation au DO augmente avec l’âge,

ce qui est assez particulier (on observe le phénomène contraire

en Alsace, comme souligné par Dr Fender). Une explication

peut être que l’association du DO SAC08 est davantage

connue par les personnes âgées : plus grande confiance que

chez les jeunes femmes.

Frein économique : 10% des femmes ont répondu qu’elles ne

pouvaient pas avancer la consultation





Les Ardennes : département rural, faible densité de médecins

(situation similaire à la Meuse étudiée par Dr Véronique Rivière

Simonet). Problème de l’accessibilité géographique qui peut

être un facteur de non-dépistage (corrélation en cours

d’analyse).

Peu de recours aux gynécologues et aux médecins

généralistes

• Sur les 800 femmes étudiées

o 730 ont un médecin traitant

o 350 ont un gynécologue

Les MG pratiquent 1/3 des frottis mais les femmes sont

réticentes à le faire avec un MG

o Autres critères ? Raisons invoquées dans le refus de répondre à

l’invitation :

Le manque de temps est la 1ère raison invoquée (réponse

refuge)

Perte de l’invitation

Frottis perçu comme un acte désagréable/angoissant




Les gynécologues en milieu hospitalier font faiblement confiance à la technique du frottis et

ont tendance à faire le dépistage au moins tous les 2 ans

o Objectifs : le programme de DO a débuté il y a 2 ans et demi, il prend

fin à la fin de l’année 2014.

o Populations ciblées : les femmes de 31-65 ans




Méthode d’identification des femmes pour le DO : identification

des femmes n’ayant pas réalisé de frottis depuis 3 ans à partir

des données sur les frottis à partir des registres de l’AM (vision

de 2 ans) couplées avec une liste de patientes ayant réalisé un

frottis dans les établissements publics et avec les fichiers des

anapaths

Prise de contact avec ces femmes identifiées sur les bases :

envoi d’un questionnaire d’éligibilité par courrier puis envoi

d’une invitation à aller faire un frottis

Sur les 42 800 femmes, 30 000 sont éligibles. Au final, plus de

11% de participation (500 femmes ont refusé, les autres sont

non-participantes). Femmes considérées comme non-

participantes : refus de faire un test HPV.

Deuxième relance pour 2/3 des femmes : autoprélèvement en

pharmacie

Faible participation après le premier courrier (présence d’un

biais fort : les femmes doivent se rendre munie du courrier pour

être considérée comme appartenant à la cohorte : beaucoup

de femmes n’ont pas été comptabilisées)



Après la relance, deux fois plus de participation des femmes

grâce à l’autoprélèvement.

Pas d’analyse courrier par courrier (travail en cours)

Au final :

• 30% des frottis pratiqués chez le MG

• 43% des frottis chez un gynécologiste (la moyenne en

France est plutôt de 90% des frottis pratiqués chez un

gynécologiste)

• 24% des frottis par autoprélèvement


Gestion

Mise en place



• Acteurs : tous les gynécologues des Ardennes + MG +

sage-femme + laboratoires + technique de

l’autoprélèvement

• Si effecteurs différents : comment sont-ils coordonnés ?

: ex: courrier au MT, MT impliqué dans l'ensemble


notamment dans le cadre d’une généralisation)



• Autoprélèvement possible : toutes les pharmacies des

Ardennes sont équipées



• Les tests HPV sont centralisés (mais pas les tests

cytologiques)

• Le médecin est équipé d’une enveloppe T et envoi vers

le laboratoire du programme



o Envoi des résultats par courrier aux femmes, aux MT et aux

gynécologues

Si test HPV positif (330 tests positifs dans l’échantillon) :

nouveau frottis de contrôle par cytologie

• Si test cytologique normal : nouveau frottis avec test

HPV + un test cytologique programmé dans 1 an

• Si test cytologie anormal (40% d’anomalie cytologique

dans l’échantillon) : colposcopie. Pas de bilan fait des

prises en charge par colposcopie (des courriers sont

envoyés aux 3 intervenants + appel téléphonique par le

gynécologue mais pas par le programme de DO)

• 80% de tests de cytologies de triage (relance encore en

cours : courrier + appel téléphonique)



L’autoprélèvement permet d’augmenter le taux de dépistage mais

ensuite les femmes sont moins suivies pour faire un test cytologique

de triage (beaucoup de femmes perdues de vue). Rôle d’information

du pharmacien.

Prise de contact avec un médecin à privilégier : rôle très important du

MG qu’il faut former.




Taux de dépistage dans les populations ciblées

Impact sur taux de dépistage de la population vulnérable,

• Lié à l'accès ?

• Lié aux barrières ?

• Lié à d’autres mécanismes ?




généralisation

• Le programme est-il généralisable selon vous ?


Sur le prélèvement, test HPV pratiqué plutôt que cytologique (car c’est 5 fois moins cher).

Cependant, crainte des anapaths de perdre de l’activité avec le DO à cause de la

centralisation des analyses.

Si le programme de DO doit être généralisé sur le temps, il faut le faire évoluer (délai de 5

ans entre deux frottis pour les femmes HPV négatives)

Préconisations :

- Etre sur des âges cibles

- Programme de DO centré sur une cohorte sur une année

- Généralisation à toutes les femmes des tests HPV en dépistage primaire ou test HPV

uniquement pour les kits d’autoprélèvement



de relance

• Problème de ciblage des femmes non participantes en

continue

Taux d'échec de prise de contact : beaucoup de NPAI (3300

NPAI sur 42000, à partir des fichiers des caisses de l’AM)


concernés)

• Résistance des anapaths (mais désormais, les tests

HPV sont réalisés par les anapaths depuis plus de 2

ans)


o Programme construit au fur et à mesure et pas optimisé

o Matériels pour les médecins généralistes achetés en trop gros volume

o Pas de travail pour les techniciens pour les analyses pour la première

relance


Actes de frottis prise en charge par le programme (non

remboursé par AM)


Analyses prises en charge par le programme (non remboursé

par AM) :

• Frottis : le programme a pris en charge le ticket

modérateur lorsque les femmes n’avaient pas de

complémentaire santé

• Recherche ADN viral : prise en charge par le

programme de DO

Consultation de remises des résultats : prise en charge par le

programme (non remboursé par AM)

Kit pour l'auto-dépistage : pris en charge par le programme +

envoi par la poste)

Envoi d’un document exposant le bilan financier début 2015


| 1.7.3.j Mme Rochefort

Jeannine Rochefort

Médecins du monde, Déléguée régionale IDF

• 40 000 consultations médicales en France par an dans les 20 centres d’accueil de

soins et d’orientation (CASO)

o Environ 40% de femmes (environ 15 000 femmes)

o Il y a un questionnaire médical à chaque consultation

o Depuis 2014, il est systématisé dans l’interrogatoire le fait de les interroger sur

le fait d’avoir réalisé un FCU

Les premiers chiffres seront disponibles en juin

• Pour les femmes vues dans les CASO, ce sont surtout :

o Migrantes

Afrique subsaharienne

Europe de l’Est (Roumanie notamment)

o Moyenne d’âge : 32 ans (1% > 60 ans)

Donc en période d’activité sexuelle

• Prévalence du VIH : 3% (10 fois le taux national)

• Prévalence Hépatite B : 9%

• Donc risque de contamination HPV élevé

Mais très éloignées du système de santé

• Vaccination marginale

• Pas de FCU systématique

o « Problème » : le mode opératoire de MDM est d’orienter « au mieux » les

personnes vers le système de « droit commun » (hospitalier car personne non

prise en charge par une couverture maladie à plus de 80%)

Donc elles ne sont pas suivies régulièrement par les CASO (ce n’est

pas la vocation)

• Pour les femmes enceintes, elles sont redirigées vers les

hôpitaux ou les PMI (ce sont les plus « ouvertes » à la

prévention à ce moment-là donc on pourrait systématiser un

FCU de ces femmes enceintes)


Actuellement, malheureusement pas les moyens de suivre le fait

qu’elles se réorientent réellement dans le système

o Pour ces femmes, les autotests pourraient être utiles :

Pourquoi ne seraient-ils pas distribués par les CASO ?

Partenariat à mettre en place avec des labos d’anapath

Pour les dépistages VIH et Hépatite, 90% des patientes viennent

rechercher leurs résultats donc cela pourrait fonctionner pour le cancer

du col

• Ensuite, elles sont réorientées vers des services d’aval

(hospitaliers car personnes sans droit à la couverture maladie)

de manière organisée par MDM avec des établissements

• Dans le cadre des missions Prostitution et Usage de drogues,

o Ce sont des personnels de MDM qui vont 1 fois par semaine vers ces

populations sur des lieux fixes et il y a un vrai suivi des personnes

o Il y a des vraies démarches de prévention qui sont menées avec ces

populations (notamment VIH)

o Il y a notamment des interrogatoires plus poussés et mieux suivis, et a priori la

question du dernier FCU est posée

Informations à transmettre par MDM à OpusLine

• En conclusion : ça serait quand même important d’intégrer ces femmes dans le DO

car globalement elles sont demandeuses et ce sont des personnes tellement à risque


| 1.7.3.k Mme Marianne Benoit Truong Canh

Marianne Benoit Truong Canh

Vice-présidente, Conseil national de l'Ordre des sages-femmes

• Depuis 2009, loi HPST, les SF sont positionnées dans le « suivi gynécologique de

prévention et la contraception pour les femmes en bonne santé »

o Avant seulement FCU pour les femmes enceintes n’en ayant pas eu

• Les SF libérales se sont emparées de ce sujet (en plus elles ne « représentent pas la

maladie » et c’est un avantage certain dans une dynamique de prévention)

o Depuis 2009, elles sont parfaitement bien formées : 250 heures sur la gynéco

et la contraception (contre 40 heures pour les MG)

o C’est vraiment en train de se généraliser dans les pratiques

• SF pas vraiment impliquées par l’INCa dans les expérimentations

o Du coup, fort mouvement des SF et maintenant elles sont plus impliquées

dans le dépistage des cancers féminins

• Femmes plus vulnérables

o Ce sont des femmes à suivre tout particulièrement évidemment et les SF

peuvent aider notamment sur les populations précaires (y compris SF de PMI)

o L’intérêt des SF : elles sont là au moment de la grossesse et c’est le seul

moment où quasiment toutes les femmes rentrent dans un parcours de soins

avec des contacts réguliers avec des PS

C’est un moment unique pour faire de la prévention et d’éducation à la

santé et c’est en plus un temps long, du début de la grossesse au

post-partum

Mêmes les femmes les plus précaires rentrent dans le parcours de

suivi pré et post-natal

o Dans le 93, il y a une demande qui explose vis-à-vis des SF pour du suivi

gynécologique par des migrantes ou d’origine étrangère

Ne souhaitent pas être vues par des hommes (98% des SF sont des

hommes)

Pas de dépassement d’honoraires


• Plus globalement, il faudra clarifier les discours et les étapes obligatoires de ce suivi

gynécologique car actuellement le discours est complexe et pas toujours

compréhensible :

o Il faut vacciner mais il faut quand même faire des frottis ensuite

o Il y a un « mélange » dans la compréhension entre HPV et IST et donc une

potentielle mauvaise image du cancer du col


| 1.7.3.l Mme Marion Lignac

Mme Marion Lignac

FNARS (Fédération nationale des associations d'accueil et de réinsertion sociale)9

• FNARS :

o 1 siège national

o Des FNARS régionales

o Fédèrent les associations qui accompagnent les personnes en situation en

précarité

• Il existe une convention avec l’INCa

o Cela a notamment permis un travail d’adaptation des campagnes sur le

cancer du sein pour ces personnes

• L’important c’est l’amont et l’aval du dépistage organisé en lui-même :

o Promouvoir le message, l’intérêt du dépistage, avec des modalités adaptées

o Faire en sorte que ces personnes soient réellement prises en charge (dans un

contexte délicat : pas forcément de domicile stable, pas forcément de droits

ouverts)

• Exemple : comment informer quand on ne peut pas envoyer de courrier à des

adresses personnelles ?

o Passer par les associations

o Double effet bénéfique :

Les associations apportent le message du dépistage

Ce message contribue à sensibiliser les personnes concernées

de manière plus globale sur la santé et la prévention

• Il faut aussi travailler sur les freins d’accès aux soins :

o Domiciliation

o Prise en charge de l’AME

• En conclusion, « ça ne sert à rien de faire de la prévention si on n’organise pas la

prise en charge médicale et sociale (conditions d’hébergement notamment) derrière »

o Le social et le sanitaire sont extrêmement liés pour les personnes les plus

précaires

9 La FNARS regroupe 870 associations de solidarité et organismes qui vont vers et accueillent les plus démunis. Réseau généraliste de lutte contre les exclusions, la FNARS promeut le travail social, ouvre des espaces d'échanges entre tous les acteurs du secteur social, et défend la participation des personnes en situation d’exclusion à la réflexion sur les politiques publiques qui les concernent.


| 1.7.3.m Pr Vacher-Lavenu

Pr Vacher Lavenu,

Service Central d’Anatomie et Cytologie Pathologique, GH Cochin-St Vincent de Paul, AP-

HP



o Distinction non participantes – vulnérables : Distinction cruciale car

parmi les 40% de femmes non participantes, beaucoup ne sont pas

vulnérables (ex : ex : femmes chefs d’entreprise qui n’ont pas le temps

de se faire dépister)


o Diabétiques ? Ce n’est pas un facteur favorisant directement le cancer

du col de l’utérus. Si l’argumentaire est de dire que ces personnes

sont centrées sur leur maladie de base et ne prennent pas le temps de

se faire dépister, alors cela vaut pour toutes les maladies chroniques.

Peu pertinent de suivre les diabétiques en particulier.

o Migrantes ou d’origine migrante ?

Retour d’expérience : nombreuses femmes venant des pays de

l’Est. On retrouve de nombreuses femmes atteintes de cancers

invasifs diagnostiqués à l’étranger qui viennent se faire soigner

en France, mais dont le dépistage ne dépend pas de la France.

C’est un biais à prendre en compte, car ces femmes sortent du

périmètre du DO en France.

Femmes maghrébines/religion musulmane : frottis ressenti

comme acte invasif, réticence.

o Atteintes du VIH ? Suivi de cohortes de femmes atteintes de VIH à

l’hôpital de Cochin, suivi régulier par frottis.

o Handicap ? Inclure ici également la psychiatrie.






CSP : des femmes ayant des CSP assez élevés

(commerçants, chefs d’entreprise) n’ont pas forcément le

temps de se faire dépister : démarche plutôt curative que

préventive. L’occupation (l’emploi du temps / la disponibilité)

influe plus que le niveau de revenu.

Les femmes de plus de 45 ans, ayant des enfants ont moins

tendance à se faire dépister. Les jeunes ont plus la culture du

frottis.

Les contraintes domestiques et de travail sont des freins

importants

La culture : les femmes de confession religieuse sont parfois

réticentes face aux hommes et face à la pratique même du

frottis





L’isolement est un facteur très important. Ex : en Creuse,

densité médicale très faible. Les habitants qui sont sous-

médicalisés sont aussi vulnérables que les autres (ex des

agricultrices). Les médecins n’ont également pas le temps de

faire de la prévention. Certaines régions accumulent de

nombreux handicaps (ex de la Picardie)

Impossible de faire un frottis pendant la période des règles : si

les délais d’attente sont supérieurs à plusieurs mois, cela pose

des problèmes organisationnels. Le frottis dépend de l’état

hormonal, c’est un des seuls examens qui a cette particularité.

Pas assez de gynécologues. Il faudrait que les MG fassent plus

de frottis. Il est très difficile de faire faire des frottis à des MG

qui n’ont pas cette démarche : si le frottis est positif, difficile

pour les MG d’interpréter ces résultats, nécessité de réorienter

les patientes.

• Dans les résultats des données d’anapath, il n’est pas

possible de connaître la provenance exacte du frottis.


D’après le ressenti du Pr Vacher, environ 15-20% de

MG pratiqueraient des frottis.

Les femmes peuvent se faire soigner à la prison de la santé.

En sortant de prison : réinsertion très difficile, faire un frottis ne

constitue pas une priorité.

Les structures institutionnelles devraient avoir une politique de

dépistage : importance majeur du médecin du travail qui

pourrait faire un frottis. La visite médicale par le médecin du

travail permet de voir de manière systématique la santé des

individus.

La couverture santé ne constitue pas un réel frein car

possibilité d’avoir des frottis gratuitement dans les hôpitaux et

les dispensaires.



Modèle archétype est EVE, en Alsace. Selon le Pr Vacher,

c’est le modèle le plus efficace actuellement en France. Taux

de recrutement très élevé mais une partie des femmes reste

encore inaccessibles.

La mise en place d’un DO efficace et rodé prend plus d’une

dizaine d’années.

Le gain est difficile dans le DO. Spontanément, le taux de

dépistage de 60% du cancer du col : il faut mettre des moyens

pour ne pas perdre les patientes auparavant en DI et il est par

ailleurs difficile d’aller chercher les femmes ne faisant pas de

DI pour le moment. Augmentation du nombre de participantes

lente au regard des moyens investis.

10 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution : plus simple car données obtenues

par les anapath - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement pour recherche d’HPV en cas de non dépistage

par frottis - Relance en cas de test positif : crucial - Etc.


Le DI doit être supprimé au bénéfice du DO obligatoire avec

suivi. Ou alors DO uniquement sur les 40% de femmes non-

dépistées.

Avoir un fichier source exact, avec des données sur 3 ans

Interdire le remboursement du frottis de dépistage hors DO,

pour éviter de contacter des femmes ayant effectué un DI.

Risque d’examen non-nécessaire (l’institution dépense 2x de

l’argent)

La traçabilité des femmes dépistées positives est l’enjeu

majeur. 2% des femmes sont dépistées positives Cf. données

des anapath. Pouvoir recontacter les personnes perdues de

vue.

Les problèmes structurels sont primordiaux, il faut en tenir

compte.

o Populations ciblées : 25-65 ans (pas de frottis avant 25 ans, nocif), Un

dépistage tous les 3 voire 4 ans est suffisant si les précédents sont

négatifs. Culture médicale à changer, ce qui est difficile.




Cf. cahier des charges d’EVE

Un fichier épuré et bien fait ne peut pas provenir directement

des données de l’AM.

Récupération des fichiers des anapath (sources sûres) pour les

données de résultats, mais les personnes non-venues au frottis

après convocation sont inconnus des fichiers des anapath.

Possible de transmettre les données anapath à un organisme

de DO sans autorisation préalable des femmes dépistées. Il

faudrait une structure centrale permettant de centraliser toutes

les données d’anapath, comme l’InVS par exemple. Quantité

de données énormes à faire remonter (6 millions de frottis par

an). Réticence de la CNIL et problème de l’inter

communicabilité des systèmes.

Nécessaire de contacter les MT et pas seulement les médecins

préleveurs si frottis positif pour un meilleur suivi des patientes.


Les MT n’ont pas toujours connaissance des résultats de frottis

des patientes.


Gestion

• Complexité de la centralisation des différentes bases de

remboursement de sécurité sociale, en fonction des

régimes. Surcoût énorme, même pour EVE qui ont

réussi à mieux centraliser

• Il faudrait déployer au départ un dispositif centralisé

dans les départements défavorisés (hors IdF :

département trop compliqué) : Creuse, Indre, Auvergne,

Picardie. Accessibilité géographique difficile, chômage

fort, gain très fort à mettre en place un DO. Il faut offrir

l’accès à un gynécologue (// modèle du camion de

mammographie dans le Sud, mais le problème du frottis

est qu’il touche fortement à l’intimité).

• Il ne faut pas faire des petites structures de gestion non

plus. Une structure par département va avoir un coût

très élevé même si on est au plus près des gens.

Mise en place



• Parler d’ « autoprélèvement » et non « d’auto-

dépistage »

• Nécessité de faire correctement les frottis. Actuellement

seules SF pendant les grossesses et les médecins ont

le droit de faire un frottis.

• Tout préleveur formé peut être bon y compris s’il n’est

pas SF ou médecins, mais pas d’examen

gynécologique global dans ce cas (on perd en qualité).

o UK : prélèvement en milieu liquide car le taux de

frottis non significatif était trop important (frottis

faits par les nurses avec nombre de faux positifs

élevés. Le frottis en milieu liquide est plus facile

pour le préleveur.


o Préleveur et technique sont liés, plus le

préleveur est expérimenté, moins la technique

est difficile. Si on décide d’ouvrir le frottis à de

nombreux préleveurs avec le milieu liquide,

augmentation des centres de prélèvement au

dépend de la qualité. Cependant, le frottis en

milieu liquide coûte plus cher que le frottis

conventionnel (surcoût de 3-5€ par frottis)

• Machine d’aide automatisée coûte très cher, mais cela

permet une gestion centralisée. Nécessité d’avoir un

volume de données conséquent pour les rentabiliser.

• Remise de résultats : MT et médecin préleveur doivent

obligatoirement avoir le résultat. La remise directe des

résultats à la patiente est éthiquement et

psychologiquement difficile car compliqué de les

interpréter seule, et potentielle mauvaise nouvelle.

Nécessité d’avoir une explication par un professionnel.

Les centres de gestion vont chercher les résultats chez

les anapath.

• Avantage du DO par rapport au DS : éviter les femmes

perdues de vue. Nécessité d’envoyer une lettre en AR

aux femmes dépistées positives : bien moins cher

qu’une prise en charge pour cancer…


notamment dans le cadre d’une généralisation). Difficile de

trouver une personne au niveau central, qui soit du métier. Pr

Baldauf (Strasbourg) a une vraie légitimité auprès des

professionnels de santé. Sujet qui est également dans le

champ politique. Le porteur du projet doit être en poste

durablement : pérennité des gens nécessaire pour la pérennité

du projet. Choisir quelqu’un qui soit associé à une direction

solide (InVS, DGS, DGOS, INCa). Logiquement, le projet

devrait être porté par une personne de l’INCa.


Qui : MT, gynécologues ou structures de gestion


Réalisation du frottis, autoprélèvement

• Autoprélèvement par HPV : les 25-35 ne peuvent pas

effectuer seulement un autoprélèvement car durant

cette période, on récupère toutes sortes d’HPV, très

probable que l’auto-dépistage soit positif. Possible de

faire ensuite un frottis si l’auto-dépistage par HPV est

positif.

• Méthode d'envoi du kit et méthode de retour : le plus

simple possible. Pas de condition particulière

nécessaire pour l’acheminement du kit.



• Différentes méthodes :

o Frottis par méthode conventionnelle (FCU)

o Frottis par méthode en couche mince = liquide

(LBC). Si frottis liquide, possible de faire un test

HPV par ADN viral sans prélever de nouveau.

Test plus rapide par LBC si positif. Cependant,

LBC : pots plus volumineux, plus chers, plus

difficiles à faire acheminer. Surcoût généré par

un milieu liquide. Méthodes de milieu liquide,

certaines sont très normées (i.e. le milieu

autorise beaucoup de recherches) alors que

d’autres sont moins chers, mais il faut s’assurer

que plusieurs techniques puissent être utilisés

dessus. Le choix de la technique doit être

adapté au choix de recherche voulu.

• Toutes les analyses sont bonnes mais si on veut la

rapidité : frottis en milieu liquide, qui permet de rattraper

les frottis mal faits, de permettre d’autres analyses

ensuite, mais surcoût de 3/5€ par frottis environ.


Recueil chez les anatomopathologistes

Dialogue avec MT et structure de gestion


Type de relance : lettre recommandée / téléphone. Nécessité

de mettre les moyens.



Etat des lieux nécessaire à J0. Indicateur crucial.



o Alsace : très efficace

o Martinique : catastrophique alors que la population cible est

vulnérable. L’état des lieux n’est pas encore fait après 3 ans.

o Pour des chiffres fiables, voir avec Nicolas Duport, de l’InVS.



• Absence de fichiers de suivi. Organisation de la

médecine préventive en France. Fichiers pour

dépistage du cancer du sein, colorectal mais pas de

fichiers de base, c’est ce qui manque.

• Médecin coordinateur nécessaire.


Vaccination (500€ pour chaque vaccin de Gardasil) :

• Fichier de femmes vaccinées non complet, idée très

vague des femmes actuellement vaccinées : cela

impacte les modalités de DO.

• Les femmes ont tendance à ne plus pratiquer le frottis si

elles sont vaccinées, ce qui est un risque. Il est

nécessaire de poursuivre les frottis, car tous les virus

HPV responsables du cancer du col de l’utérus ne sont

pas couverts par le vaccin.

Frottis effectué en début de grossesse est une opportunité :

cible prioritaire (âge moyen de première grossesse : 29 ans).

Désormais pratiqué de manière systématique.

o Résistance des acteurs :

Interroger la présidente du syndicat des anapath pour

connaître le sentiment des anapath. Gestion de données qui

prend énormément de temps. Frein au niveau des


anatomopathologistes, le frottis est peu valorisé alors que cela

prend beaucoup de temps.

Nécessité de contacter les représentants des caisses afin

d’obtenir des données fiables



Courriers et relances : 18€ par nouvelle femme dépistée par

EVE.


Le frottis est pratiquement gratuit si on va dans un dispensaire.

Il n’y a quasiment pas de dépassements sur les frottis (très peu

d’anapath en secteur 2), mais les gynécologues sont souvent

en dépassements.

La recherche d’HPV est possible par les biologistes (des

anapath travaillent dans des structures de labo de biologie)


| 1.7.3.n Mme Gry Baadstrand Skare

Gry Baadstrand Skare

Acting head of the Norwegian cervical screening program

1. Characterization of the vulnerable/non participant women

In Norway, there is no special characterization of vulnerable or non-participant women.

• Characterization into sub-groups

o Migrant or migrant origin ? Immigrants from Muslim countries (a few

migrants in Oslo)

• Factors associated with the non-realization of the screening for these

population (vulnerability factors)

o Access to health care and screening: density of general practitioners

and gynecologists, regular consulting in primary care for gynecological

health, physical accessibility (prison, institution), geographic

accessibility, health insurance, etc.

Long distance (in the North of Norway)

http://www.researchgate.net/publication/51078346_Factors_associated_with_non-

attendance_opportunistic_attendance_and_reminded_attendance_to_cervical_screening_in

_an_organized_screening_program_a_cross-sectional_study_of_12058_Norwegian_women

2. Strategies and modalities11 of the organized screening

• Description of each strategy/ organization of the organized cervical cancer

screening

11 *Exemple de modalités de dépistage organisé : - Campagne d’information - Suivi de la réalisation des frottis effectués et des dates d’exécution : plus simple car données obtenues

par les anapath - Mail d’information personnalisé sur le dépistage à la date de renouvellement du dépistage - Relance téléphonique / envoi d’un kit d’autoprélèvement pour recherche d’HPV en cas de non dépistage

par frottis - Relance en cas de test positif : crucial - Etc.


http://www.researchgate.net/publication/51078346_Factors_associated_with_non-attendance_opportunistic_attendance_and_reminded_attendance_to_cervical_screening_in_an_organized_screening_program_a_cross-sectional_study_of_12058_Norwegian_women



There is an HVP primary screening organized in four regions. (2 start in February in 2

regions and 2 more in April)

There is an information campaign in Oslo.

o Procedure of identification of the participants, (sources, methods), of

contact (source of addresses or telephone or other, methods) and of

follow-up (numbers, conditions)

- Letters are sent every 3 years from the center. In this letter, there is only one

information given: the women should contact their GP in order to check the cervical

cancer.

- Experimentation: Self-sampling instead of a second letter for 800 women: the number

of women that go to see a doctor or to do the test is higher.

- The results of the pap smear are sent by the laboratories every month to the center.

- There are many Polish women in our data: many Polish women do their pap smear in

Poland, they are not included in the programme in Norway.

o Monitoring of positive tests (who, how, where, follow-up?)

• Women with low grade: 1 year after, a second pap smear need to be

organized. 6 month after, a letter is sent to the woman (after July : HPV test)

• Women with high grade : colposcopy within 6 months, letter to the doctor/ then

letter to the women

o Strengths and weaknesses

Screening rates of the targeted populations

• First letter (between 3 and 4 years): 50% after a year

• Second letter (between 4 and 5 years): 30% after a year

• The youngest women (25-34) have the lower coverage:

no explainable reason for that.

• HPV test has got a better sensitivity than the pap

smear. The interval time is also longer.

o Opportunities / Threats

Difficulty to identify people, contact them, to do follow-up


In Norway, an 11 digits personal number with the address is mandatory.

• Obtention of data on costs of each of these modalities of organized screening

http://www.kreftregisteret.no/Global/Publikasjoner%20og%20rapporter/Livmorhalskreft/aarsr

apport_livmorhals_2012.pdf

- Page 12 for coverage (Dekningsgrad in Norwegian) by age

- Page 14 for test after letters (Oppmøte etter første påminning 2011) the first letter is

sent I 2011, Number (Antall) percent after 1-6 months (1-6 måneder) after 1-12

months

- Page 15 for test after letters (Oppmøte etter andre påminning 2011) the seconds

letter is sent I 2011, Number (Antall) percent after 1-6 months (1-6 måneder) after 1-

12 months

- Page 18 (top) for test after letters (ASC-US/LSIL) the about ASC-US/LSIL letter is

sent I 2011 , Number (Antall) percent after 1-6 months (1-6 måneder) after 1-12

months

There is an ordinary cost for the screening (with an excess).

http://www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/kreft/screening/hpv-

screening/styringsgruppe/Documents/Kostnader%20og%20kostnadseffektivitet%20ved%20i

nnføring%20av%20HPV-test%20i%20primærscreening%20for%20livmorhalskreft.pdf


http://www.kreftregisteret.no/Global/Publikasjoner%20og%20rapporter/Livmorhalskreft/aarsrapport_livmorhals_2012.pdf

http://www.kreftregisteret.no/Global/Publikasjoner%20og%20rapporter/Livmorhalskreft/aarsrapport_livmorhals_2012.pdf

http://www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/kreft/screening/hpv-screening/styringsgruppe/Documents/Kostnader%20og%20kostnadseffektivitet%20ved%20innf%C3%B8ring%20av%20HPV-test%20i%20prim%C3%A6rscreening%20for%20livmorhalskreft.pdf



Table 1 : Yearly number of tests and examinations (or treatments) for women aged 25-33 year with PAP test every 3 years


Table 2 : Yearly number of tests and examinations (or treatments) for women aged 34-69 year with PAP test every 3 years versus HPV-test ever 5 year


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Édité par l’institut National du CancerTous droits réservés - Siren 185 512 777

Conception : INCaISSN 2104-953X

ISBN : 978-2-37219-170-8ISBN net : 978-2-37219-171-5

Retirage :

DEPÔT LÉGAL JANVIER 2016

GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /SYNTHÈSE DES ENTRETIENS QUALITATIFS /ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE /PHASE 1

Pour plus d’informationse-cancer.fr

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