Numéro de réclamationImportantPour réclamer le remboursement de vos frais, lors de déplacements pour recevoir des soins ou pour suivre des traitements, veuillez remplir ce formulaire.

Ne pas transmettre vos reçus. Veuillez les conserver pour une période de trois ans afin de pouvoir nous les fournir sur demande.

• Les frais de transport par automobile privée sont remboursables en fonction du kilométrage. Cependant, les frais de transport par taxi sont remboursés seulement lorsque le transport en commun ne dessert pas le trajet qui doit être effectué ou lorsque votre état de santé ne vous permet pas d’utiliser ce mode de transport.

• Tous les frais de déplacement doivent découler de l’accident ou de la rechute, selon le cas. Ils doivent être inscrits par ordre chronologique sur le formulaire.

• Afin d’accélérer le traitement de votre demande, veuillez inscrire votre numéro de réclamation.

Renseignements sur la personne accidentée

Année Mois Jour

Prénom

Appartement

Ville, village ou municipalitéCase postale

RueAdresse

Pays Code postal

Date de l’accident

Numéro d’assurance maladie

Province/État

Nom de famille à la naissance

Numéro

Frais de déplacement (conservez vos reçus)

Physiothérapeute

Ergothérapeute

Chiropraticien

Psychologue

Acupuncteur

Travailleur social

Médecin ou hôpital

Autre (Préciser)

Distance allerretour

(km) 2Moyen de transport

Stationnement

Montant réclamé 3

Année Mois Jour

Date des déplacements

T = TaxiI = Autocar, avion, trainC = Transport en communA = AutomobileRaison du déplacement 1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Je certifie que tous les renseignements inscrits dans ce formulaire sont vrais et complets.

Déclaration Date

X

Signature de la personne accidentée majeure ou du représentant de la personne accidentée Année Mois Jour

Société de l’assurance automobile du Québec

FJ3. Montant réclamé — Si vous réclamez le remboursement de frais de kilométrage, vous n’avez pas à inscrire de montant.2. Distance aller-retour (km) — Seulement pour les distances parcourues avec une automobile.1. Raison du déplacement — Veuillez préciser la raison pour laquelle vous avez effectué ce déplacement.

Avis au lecteur : Ce document est conforme au standard S G Q R I 0 0 8 - 0 2 du gouvernement du Québec sur l’accessibilité d’un document téléchargeable. Si vous éprouvez des difficultés, contactez-nous au : 1 800 3 6 1 – 7 6 2 0.

Frais de déplacement pour recevoir des soins

F5

Page

6019 30 (2018-01)

1/2

Numéro de réclamation Page

F5

Service en ligne Envoi de documents : saaq.gouv.qc.caTélécopieur : 1 866 289-7952Poste : Société de l’assurance automobile du Québec

Case postale 2500, succursale Terminus Québec (Québec) G1K 8A2

Conservez l’original ou une copie pour vos dossiers.

Repas et coucher (conservez vos reçus) 4

Vous pouvez vous procurer un autre exemplaire de ce formulaire dans la section « Formulaires électroniques » du site Web de la Société au saaq.gouv.qc.ca ou en téléphonant à notre Centre des relations avec les accidentés au 1 800 463-6890.

Rappel : Transmettre uniquement ce formulaire dûment rempli. Conservez vos reçus pour une période de trois ans afin de pouvoir nous les fournir sur demande.

TROIS FAÇONS DE TRANSMETTRE UN DOCUMENT :

Je certifie que tous les renseignements inscrits dans ce formulaire sont vrais et complets.

Déclaration Date

X

Signature de la personne accidentée majeure ou du représentant de la personne accidentée Année Mois Jour

1

2

3

4

5

6

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8

9

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16

Société de l’assurance automobile du Québec

4. Repas et coucher — Si des frais de repas ou de coucher ont été engagés pour recevoir des soins, vous devez les inscrire dans la partie du formulaire prévue à cette fin et préciser la raison du déplacement.

Déjeuner CoucherSouperDînerAutre

Coût des repas et du coucher (si justifié)

G = Gatineau L = Laval ou Longueuil M = Île de Montréal ou hors Québec Q = Agglomération de Québec A = Ailleurs au Québec X = Ailleurs que dans un établissement hôtelier

Endroit du coucher

Physiothérapeute

Ergothérapeute

Chiropraticien

Psychologue

Acupuncteur

Travailleur social

Médecin ou hôpital Année Mois Jour

Date Raison du déplacement

6019 30 (2018-01)

2/2

https://saaq.gouv.qc.cahttps:/saaq.gouv.qc.ca

Renseignements sur la personne accidentée Frais de déplacementDéclaration

Repas et coucherDéclaration

txtNomFamllNaiss: txtDateAcc-Rechute: txtPrenom: txtNAM: txtAdrssNo: txtAdrssRue: txtAdrssApp: txtCasePostl: txtVilleMunic: txtProvnEtat: txtPays: txtCodPostl: txtDepl: 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 12: 13: 14:

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