Fragilitéencliniquegériatrique:stadedéfiniouprocessuscon5nu?

OlivierSAINTJEANHôpitalEuropéenGeorgesPompidou

UniversitéRenéDescartesParis,France

Novembre2017

Lacomplexitéduconcept•  Nourrid’uneliQératurepléthorique,iden5fianteduchampde

laGériatrie(5651référencesMedlineàlaques5on«Frailty,review,anglaisoufrançaisdepuis2007»)

•  Loind’êtredéfiniconsensuellementoudereposersurunschémaphysiopathologiquevalidé,bienquesiiden5fiablecliniquementparlesprofessionnels

•  Impossibleàséparerduvieillissementetdespathologiesdesmaladesâgés

•  Explica5fdesdifférencescliniquesetdepronos5c–  entrejeunesetvieux–  desvieuxentreeux.

Survieaprèshospitalisa5onpourinsuffisancecardiaqueselonlestatutcogni5f

ZUCCALAGetalAJM2003

Domainesdedéfini5ondelafragilitédanslaliQérature:années80

•  Requiertuneinterven5onmul5disciplinaire(FiskAA,JAMA,1983)•  Excèsdemortalitéenréférenceàl’âgeetausexe(VaupelJW,

Demography,1988)•  Age>65ansetaltéra5ondesADL(WoodhouseKW,QJMed1998)•  Perted’autonomieetplusde3pathologiesac5ves(PannillFC,AmJMed

1991)•  Uncritèreparmi14(WinogradCH,JAGS1991)•  Ins5tu5onnalisa5onavecperted’aumoins2ADL(MulrowCD,JAMA

1994)

Domainesdedéfini5ondelafragilitédanslaliQérature:années90

•  Réduc5ondelaforcemusculairereten5ssantsurl’équilibreetlamarche(OryMG,JAGS1993)

•  Démenceetstadeterminald’unepathologie(GrunfeldE,CMAJ,1997)•  Réduc5ondel’autonomiedurantunehospitalisa5on(CarlsonJE,AmJ

PhysMedRehabil1998)•  Age>70ansetrisquederé-hospitalisa5on(GagnonAJ,JAGS1999)•  Réduc5onmasseetforcemusculaire(RoubenoffR,JClinNutr2000)•  Déclincogni5f,incon5nenceetpertedesADL(WielandD,PACE,

Gerontologist2000)

Domainesdedéfini5ondelafragilitédanslaliQératureannées2000

•  Résultatsdegrandesétudesépidémiologiquesexplorantlafragilité(principalementauxUSAetauCanada)

•  Miseàl’agendadessociétéssavantes,réunionsscien5fiquesdetravailet(AGS/NIAetIni5a5veCanadiennesurlaFragilité)

•  Unedéfini5oncommune•  Desrecherchesquantàunsubstratumbiologiqueàlafragilité•  DeuxgrandestendancesdanslaliQérature

–  Lesyndromedefragilitéphysique–  Unevisionplusglobaleajoutantàlafragilitéphysiqueunedimension

psycho-cogni5veetsociale

Unedéfini5oncommune1.  Lafragilitécommediminu?ondel’homéostasieetdela

résistancefaceaustressquiaugmentelavulnérabilitéetlesrisquesd’effetsnéfastestelsquelaprogressiond’unemaladie,leschutes,lesincapacitésetlamortprématurée,parbaissedesréservesfonc?onnelles

2.  Lafragiliténeserésumedoncniàlapathologiemul?ple,niàlaperted’autonomie,niauvieillissement

Lafragilitéphysiquecommefacteurconfondantdelafragilitéglobale

Unsyndromepragma.quefacilementmesurable,autorisantdenombreusesétudes

LesyndromedelafragilitéphysiquedeFried

•  5critères–  Pertedepoidsinvolontaireaucoursdeladernièreannée–  Vitessedemarchelente–  Faibleendurance–  Faiblesse/fa5gue–  Ac5vitésphysiquesréduites

•  Troisétatsfacilementrepérables:–  nonfragile(pasdecritères)–  pré-fragileouintermédiaire(1à2critères)–  fragile(3ouplus)

FriedLJGerontolMedSci2001

LamesuredescritèresdeFried

Valeurprédic5vedelafragilitéphysique

FriedLetalJGerontolMedSci2001

Lafragilitéphysique,prédic5vedel’entréeenins5tu5on

GillTMetalJAMA2004

Unensemblebiendis5nctdemorbiditéetdehandicap

FriedLetalJGerontolMedSci2001

Unefragilitéphysiqueévolu5ve,maisparfoisrégressive

GillTMetalArchIntMed2006

Uneapprochenonexclusivementphysique

Intégrantunevisionplusglobaledessujetsâgés

Unedémarcheprenantencomptelaglobalitédesproblèmesgériatriques

•  Agrègelestravauxsurlafragilitéphysiquemaisenintégrantd’autresdimensionsetleregardsd’autresacteursdansunelectureclinique

•  Moinscompa5bleaveclemodèlebiomédicaldominant(!)•  Seheurteàlanécessitéderéduirelacomplexitéàdes

indicateurssimples(u5lisableenclinique)•  Deuxdémarchespossibles,basées

–  surl’analysesta5s5que–  surl’impressionclinique

Uneéchelledefragilitéclinique

1.  Santéexcellente2.  Bonnesanté3.  Bonnesanté,aveccomorbiditétraitéeetasymptoma5que4.  Apparemmentvulnérable(ralen5oumorbiditésymptoma5que)5.  Fragilitélégère(IADLmodérémentperturbées)6.  Fragilitémoyenne(besoinsd’aidepourlesADLetlesIADL)7.  Fragilitésévère(pertedetouteslesADLouphaseterminalede

pathologie)

RockwoodKetalCMAJ2005

Valida5onsurlasurvie(EnquêteCanadienneSantéetVieillissement)

RockwoodKetalCMAJ2005

Valida5onsurl’ins5tu5onnalisa5on(EnquêteCanadienneSantéetVieillissement)

RockwoodKetalCMAJ2005

Lestadedelafragilitéphysique

Etapesous-tendueparunschémaphysiopathologique?

Leshypothèsesbiologiques

•  Lemuscleestaucœurd’unprocessuscomplexe•  Lemain5endelamassemusculairerelèvedefacteurs–  Hormonaux–  Inflammatoires–  Neurologiques(centrauxetpériphériques)–  Nutri5onnels–  Etd’entraînement

Facteursbiologiquesassociésàlafragilité

•  Infec5onsparleCMV•  Troublesdel’hémostase•  Syndromeinflammatoire•  Anomaliesdestélomères

Fragilitéphysiqueetprocessusdecoagula5on

WaltsonJArchIntMed2002

Fragilitéphysique,infec5onàCMVettauxd’IL-6

SchmaltzHNetal,JAGS2005

L’étapedelafragilitéphysique

WaltsonJJAGS2006

Schémaphysiopathologiquedelafragilitéselonleniveaudepreuvesscien5fiques

MocchegianiEetalBiogerontology2010

Leparcoursdelafragilitéglobale

Lepatrimoinegéné.queLeparcoursdevieLevieillissementLespathologies

L’environnementdevie

Lesfacteursgéné5ques

•  Maisilyasûrementdesgènesliésàlafragilitéglobaleetausyndromephysique–  Intervenantdanslesprocessusmétaboliques(IGF-1),inflammatoiresoudecoagula5on

•  S’ajoutantauxanomaliesacquisesdelaréplica5onetdelatranscrip5ondupatrimoinegéné5que

Leparcoursdevie•  Autraversd’ununiversplusoumoinsaccueillantpar

–  Sesfacteursagressifs,biochimiqueoubiophysique–  Sescondi5onsdevieetdetravail–  Sonenvironnementhumain–  Laqualitédel’alimenta5on,ycomprisinutero–  Lesinfec5onsvirales,etc…

•  Quel’ontraverseavecsesou5lssociaux,psycho-cogni5fsetéduca5fs,sonac5vitéphysique….

Levieillissement

•  Processusdecompensa5on,dirigéverslasurviequiporteenluidesfacteursd’inadapta5onàd’autresfonc5ons–  Isotype«sénile»delamyosinecardiaque– Ostéoporosecommeprocessusd’adapta5onpours’alléger(FrostHM)

Lespathologieschroniques•  Contribu5vesd’évidenceàlafragilitétoutenétantdis5nctes,

sansoublierleseffetsiatrogènes•  Eninsistantsur

–  Lesaffec5onsàévolu5onsdémen5elles–  Lestroublesdépressifs–  Lesaffec5onsresponsablesdetroublesnutri5onnels

•  Avecuneinterroga5onsurnoscritèresdedéfini5ondespathologies

L’environnementdeviedanslegrandâge

•  L’ins5tu5on•  Leregarddesautresetlesinterac5onsaveclesautres

•  Laqualitéetladisponibilitédessystèmesd’aide•  Laqualitédelapriseenchargemédicale•  Lacoordina5ondessystèmesdesoinsetd’aide

Leparcoursdelafragilitéglobale

BergmanHGérontolSoc2005

Quelsquesoientlesmodèles….

•  Desaxesderecherchepassionnants(marqueursdynamiques)

•  Unconceptessen5elpourcomprendrelesaînésetévaluerleurétatdesanté

•  Pourmieuxlessoigner,notammentdanslesgrandsdéfisgériatriques:– Affec5onspsycho-cogni5ves– Cancers

Leséchellesdefragilité

Fragiles….

Défini5on(consensuelle)•  «astateofdecreasedreserveanddeclineinmul?plephysiologicsystems,

resul?nginanincreasedriskofadverseoutcomes.»

•  Unétatdediminu5ondesréservesetdedéclindemul5plessystèmesphysiologiquesrésultantenunrisqueélevéd’évènementsindésirables.

36

Peut-onsemeQred’accordau-delàdeceQedéfini5on?...Pastellement

•  5focusgroupsd’experts(5-7expertssur-représenta?onmondesanté,pasd’expertsduchamp“psychologysciences”)

•  Lesexpertsontunelisted’ar?clesàlireenamont(parmi848ar?clesà113à27encommun,20pargroupes)

•  2toursencommunavecanlaysedupremiertourpourledeuxièmeetstratégiederéduc?ondeladispersiondesréponses(notammentpourles“non-réponses”)1ertourLikert,2etourLikertdirigé

•  Listed’items(concepts,défini?on,biomarqueurs,pronos?c,diagnos?c,versushandicap,préven?onetVt)–  Frailtyisadynamicprocess,nonlinear,differentfromvulnerabilityand

disability(adopté)–  Frailtyinvolvesaltera?oninseveraldomainsoffunc?on(adopté80%)

37 Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67

Sélec5ondesitemsparlestours

38 Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67

Lesitemsacceptés

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Rejet des propositions des biomarqueurs, relation à la comorbidité, le moment idéal de dépistage…

Rodríguez-Mañas L et al. Searching for an Operational Definition of Frailty: A Delphi Method Based Consensus Statement. The Frailty Operative Definition-Consensus Conference Project J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013 January;68(1):62–67

Sait-onmesurerlephénomène?...Pasvraiment

•  Apar5rdesdonnéesdeSHARE,11payseuropéendontlaFrance,àpar5rde2004,personnesde50à104ans

•  27527personnesmoyennesd’âge65ans•  Unques5onnaireuniquepermeQantdereconstruirede

façonassezfiable8échellesdefragilitédifférentes–  GroningenFrailtyIndicator,TilburgFrailtyIndicator,70-itemFI44-itemFIbasedonaComprehensiveGeriatricAssessment(FI-CGA),ClinicalFrailtyScale(CFS),Frailtyphenotype(Fried),EdmontonFrailScale,FRAILscale

–  Leséchellesévaluenttouteslesdimensionssuivantes:mobilité,nutri5on,énergie,cogni5on,humeur,AVQetétatdesantéperçu.

40 Theou O, et al. Operationalization of Frailty Using Eight Commonly Used Scales and Comparison of Their Ability to Predict All-Cause Mortality J Am Geriatr Soc; 2013: 61:1537–1551

Lafaisabilité

41 Theou O, et al. Operationalization of Frailty Using Eight Commonly Used Scales and Comparison of Their Ability to Predict All-Cause Mortality J Am Geriatr Soc; 2013: 61:1537–1551

Quelleprévalence?6.1-43.9%!Çabaisse

42

Encomparaisonavecd’autrevariablespourprédirelaperted’autonomie(ADL)

SourialNetalJGerontol2013

Encomparaisonavecd’autrevariablespourprédirelaperted’autonomie(ADL)

SourialNetalJGerontol2013

Lesautresspécialitéssaisiesparlafragilité

LanéphrologieLesinfec5ologuesVIH

Fragilitéchezlespa5entsenprédialyse

Auteur Date N Moyäge Critères %frailShlipak 2013 648 76 Fried 15%Dalrympe 2013 4150 75 Fried 9,70%Roshanravan 2012 336 59 Fried 14%Wilhelm 2009 10256 50 Fried 7,90%Mansur 2014 61 61 Fried 42,60%Reese 2013 1111 65 Fried 7%McAdams 2013 383 54 Fried 18,80%Garonzik 2012 183 53 Fried 25%Lee 2015 168 65 Fried 37,50%Montesanto 2014 1038 83 NA 48,30%Meulendjiks 2015 63 75 Groningen 32%Hubbard 2015 812 65 Friedmod 16%Pugh 2016 283 74 Clinicalfrailty 33%

Fragilitéchezlespa5entsdialysés

Auteur Date N Moyäge Critères %frail

Bao 2012 1576 59 Fried 73%

McAdams 2013 146 61 Fried 41,80%

Delgado 2013 80 55 Friedmod 59%

Painter 2013 188 54,4 Fried 24%

Johansen 2007 2275 58 Friedmod 68%

Kutner 2014 742 41 Fried 14%

Orlandi 2014 60 71 Edmondton 38%

Salter 2015 95 61 Fried 41,70%

Chao 2015 46 68 FRAILscale 19,60%

Alfaadhel 2015 390 63 Clincalfrailty 26%

Iasere 2016 251 76 Clincalfrailty 47,40%

McAdams 2015 324 55 Fried 34%

Drost 2016 95 66 Fried 36,80%

Significa5onpronos5quedelafragilitéennéphrologie

•  Fragilité(critèresdeFried)lorsdelamisesousdialyseetmortalité(BaoYetal.ArchIntMed2012)–  1576pa5ents(âgeµ59,6)

Significa5onpronos5quedelafragilité

•  Mortalitéethospitalisa5onchezlesdialysés(McAdamsMAetal.JAGS2013)–  146pa5ents(µ=60.6+13)

Significa5onpronos5quedelafragilité

•  Prédicteurdetassementvertébralchezlesdialysés(ChaoCTetal.JAGS2016)–  46pa5ents,14%«frail»–  Tassementvertébral:67%vs24%(p=.04)

•  Prédicteurd’altéra5ondelafistuleAV(ChaoCTetal.Nephrology2017)

•  117hommesVIH+,soustraitement(µCD4638)

•  Agemoyen:61,3•  EGS:Fried,MMS,Horloge,GDS,SPPB•  CritèresdeFried

– Préfrail:52,1%– Frail:15,4%

•  SPPB<9:55%

DEFAILLANCEVISCERALECHEZLEMALADEAGEPerformancesdel'organe

Seuildedéfaillance

Age

1

2

33

Analysedesperformancesd'unorganechezunsujetâgé,sousl'effetduvieillissement(1),despathologiesdel'organe(2)etdesaffec.onsintercurrentes(3),avecousanstraitementspécifique(?).(J.P.Bouchon1984)

?? ?

Casclinique

VousêtesamenésàvoirenurgenceMadameALDO,85ans,pour"altéra5ondel'étatgénéral,chuteetdiarrhée".CeQepa5enteacommeantécédentconnu:•  destroublesmnésiquesmodérésassociésàuneminimealtéra5ondu

jugement,•  unehypertensionartériellesystoliqueconnuedepuis15ans(chiffres

ini5auxdesPAS>19),traitéepar2cpd'InhibiteurCalcique(Loxen50LP).Récemmentelleaprésentéd'aprèslecourrierdesonmédecintraitantunegastro-entérite(périodeépidémique)avecdiarrhéeprofuse.Depuistroisjours,asthénie,dyspnée,majora5ondeladésorienta5ondansletempsetdansl'espace.Lapa5enteachutéunefois.Al'examen:Désorienta5ontemporo-spa5aletotale,labilitédudiscours.Ilexisteunedyspnéedereposetdesrâlescrépitantsàmichampdesdeuxpoumons.Lepoulsestirrégulieràunefréquencemoyennede135/mm.LaPAestà135/80