> Table de référence

> Déclaration de sinistres des agents affiliés à la CNRACL

- Déclaration de décès- Déclaration d'accident du travail- Demande de prestations- Bon de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles

> Déclaration de sinistres des agents affiliés à l’IRCANTEC

- Demande de prestations- Déclaration d'accident du travail

> Contrôle médical

- Demande de contrôle médical

> Expertise médicale

- Demande d'expertise médicale

- Accord pour expertise médicale

> Assurance des Risques statutaires Formulaires

A Travail administratif B Restauration collective C Nettoyage des locaux D Maintenance des locaux et du matériel E Formation-missions F Entretien des espaces verts G Chantier H Travail sur la voirie I Ordures ménagères J Eau-électricité K Accueil-surveillance-contrôle L Activité funéraire M Incendie, secours et autre intervention N Entraînement physique et sportif O Animation-enfance P Assistance aux malades Q Transport de personnes ou de marchandises

> Activité lors de l’accident > Élément matériel

> Siège des lésions

6 - T

ABLE

DE

RÉFÉ

RENC

E SM

ACL

RS -

VERS

ION

3 - 0

5/20

16

A Chute ou glissade de plain-pied B Chute ou glissade avec dénivellation C Effort de soulèvement D Outil E Machine F Objet ou masse en mouvement G Véhicule et engin en mouvement H Autre choc I Produit et appareil chaud ou froid J Électricité K Produit chimique L Agression, morsure M Piqûre aiguille N Pas d’élément matériel O Faux mouvement

A Contusion - hématome - traumatisme B Plaie et coupure C Piqûre D Fracture - entorse - foulure - luxation E Déchirure ou douleur musculaire F Inflammation et dermite G Hernie - lumbago - dorsalgie H Lésion nerveuse - trouble psychologique I Corps étranger, éclat, projection J Blessure interne K Brûlure, gelure et électrocution L Écrasement et amputation M Intoxication, asphyxie, contamination et

noyade N Lésions multiples O Trouble auditif, visuel P Malaise

> Nature des lésions

A Tête B Œil C Dent D Cou - colonne vertébrale E Thorax - poitrine F Abdomen - bassin - coccyx G Épaule - bras - coude H Avant-bras - poignet I Main - doigt J Hanche - cuisse - fesse - parties génitales K Genou - jambe - cheville L Pied M Sièges multiples N Lésions internes

A Locaux techniques B Restauration C Parties communes D Voie publique E Locaux administratifs F Complexes sportifs G Domicile d’un tiers H Cimetière I École - crèche - centre de loisirs J Bâtiments annexes K Parcs - jardins - espaces verts - forêts L Déchetteries

> Lieu

A Véhicule B Déplacement C Manipulation

> Circonstances

>Table de référence

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Numéro d’assuré : ............./................................/......

Collectivité : ..........................................................................................................................................................................................................................

Adresse : ....................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................................

Nom : ....................................................................................................... Prénom : ....................................................................................................Nom de jeune fille : ......................................................................... Date de naissance : .........../.........../...........

Enfant(s) à charge : .........................................................................

Veuillez préciser s’il s’agit d’un : Agent tituaire Agent stagiaire ou titulaire décédé après l'âge légal de départ en retraite

Date du décès : .........../.........../...........

Veuillez préciser si le décès s’est produit lors d’un acte de dévouement OUI NONVeuillez préciser si le décès s’est produit suite à accident de service ou maladie professionnelle OUI NONVeuillez préciser si le décès s’est produit suite à un accident de vie privée* OUI NON(* Congés longue durée, maladie ordinaire, etc.)

Code parenté(1) Nom Prénom Date de naissance

Traitement indiciaire brut (TIB) ou forfait :

Majoration enfant à charge : TOTAL :

Certifié exact Fait à : ........................................................................ Le _____/_____/_____

Signature et cachet de la collectivité

(1) Conjoint ou pacsé : 1 - Enfant à charge : 2 - Ascendant à charge : 3

> Agent

> Décès

> Liste des ayants droit

> Montant du capital décès demandé par la collectivité

7 - D

ÉCLA

DC

SMAC

L RS

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Déclaration de décès

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> Tiers L’accident a-t-il été causé par un tiers ? OUI NON N° de police : .......................................................................

Société d’assurance du tiers : ............................................................ Tél. ................................................ Fax ....................................................

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...................................................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................

> Témoins Un rapport de police a-t-il été établi ? OUI NON Par qui ? ..........................................................................

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...................................................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................

> Accident

Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : _____/_____/_____

Date : _____/_____/_____ Heure : ............................ Horaire de travail de l'agent : ........................................................................................

Lieu de l’accident* : ................................................................................................................................................................................................................

Circonstances* : .......................................................................................................................................................................................................................

Élément matériel* : ................................................................................................................................................................................................................

Activité ayant causé l’accident* : ...................................................................................................................................................................................

Description de l’accident : ..................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Siège des lésions* : .............................................................................................................................................. Côté gauche Côté droit

Nature des lésions* : .............................................................................................................................................................................................................

Accident : constaté connu le ____/____/____ à (heure) : ........ par l’employeur par ses préposés écrit par l'agent

inscrit au registre d’infirmerie le _____/_____/_____ sous le n° ......................

Nom, prénom et qualité du signataire Fait à : ...................................................................................... Le _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

* Reportez-vous à la table de référence page 12

Nom de la collectivité : .......................................................................................................N° assuré : .............................................................

1 - D

ÉCLA

AT

CNRA

CL S

MAC

L RS

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Déclaration d’accident du travail

> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...................................................................................................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................

Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Profession : .............................................................................................................................

Qualification ....................................................................................................... Ancienneté dans le poste ......................................................

L’accident a-t-il fait d’autres agents ? OUI NON N° Sécurité sociale Clé

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2 - D

DE P

REST

CNR

ACL

SMAC

L RS

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F CPANom marital : ................................................................. Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Temps completNom de jeune fille : ................................................... Enfant(s) à charge ................................................... Temps partiel ............%

Prénom : ........................................................................... Enfant(s) ouvrant droit au SFT ......................... Temps non complet .................. heures/mois

Catégorie : A B C N° Sécurité sociale Clé

> Salaire

Date de la demande _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES.N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s’appliqueront.

> AT (accident du travail) > MAT (maternité) > LM (longue maladie) > LD (longue durée) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel thérapeutique) - TPT (temps partiel)

Nature de l’arrêtPériodes d’arrêts

Date d’origine Début Fin Date de reprise

Antériorité (MO) sur les 365 jours précédentset LM/LD sur les 5 dernières années

Début Fin Plein traitement Demi-traitement

Indice majoréJanv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc.

Joindre les bulletins de salaire pour les périodes d’arrêts et les pièces justificatives.

> Déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelleUtiliser l’imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale.

Nom de la collectivité : ...........................................................................................................N° assuré : ...............................................................

> Demande de prestationsAttention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n° de dossier ........................................................

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>Employeur Agent N° assuré :Nom de la collectivitéou établissement : ........................................................................ Nom : ................................................................ Prénom : ................................................

N° Sécurité sociale Clé

Cachet obligatoire

ORIGINAL OBLIGATOIRE

Accident du travail ou maladie professionnelleDate de l’accident ou de la maladie professionnelle _____/_____/_____ Date de la rechute _____/_____/_____

Siège des lésions : ........................................................................

>Praticien

Cachet obligatoire

UN BON PAR PRESTATAIRE Fait le _____/_____/_____

N° FINESS Signature

IMPORTANT : JOINDRE LES ORIGINAUX (ordonnances, vignettes, factures, feuilles de soins, etc.)

3 -

BON

PRI

SE E

N C

HARG

E CN

RACL

SM

ACL

RS -

VERS

ION

3 -

05/2

016

Remboursement dans la limite de la circulaire FP4 n° 1711 du 30/01/1989 modifiée par la FP3 du 13/03/2006Pensez à adresser régulièrement vos notes d’honoraires, en respectant les délais.

RELEVÉ DES ACTES ET FOURNITURES

Date Nature de l’acteDélivrance d’un

certificat médical (OUI/NON)

Montant

€TOTAL

> Bon de prise en charge des accidents du travail ou des maladies professionnelles

N° de dossier : ...................................

À compléter par le prestataire médical pour le règlement des honoraires.

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5 - D

DE P

REST

IRCA

NTEC

SM

ACL

RS -

VERS

ION

3 - 0

5/20

16

> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F CPA

Nom marital ......................................................................................... Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Temps complet

Nom de jeune fille ............................................................................. Enfant(s) à charge ............................................ Temps partiel ..............%

Prénom................................................................................................. Enfant(s) ouvrant droit au SFT ........................ Temps non complet .................. heures/mois

Titulaire Non titulaire -200 h/trim. sens Sécurité sociale

> Salaire

Date de la demande _____/_____/_____

Signature et cachet de la collectivité

RESPECTEZ LES DÉLAIS DE TRANSMISSION PRÉVUS PAR VOS DISPOSITIONS CONTRACTUELLES.N.B. : en cas de non-respect de ces délais, les déchéances prévues au contrat s’appliqueront.

> AT (accident du travail) > MAT (maternité) > GM (grave maladie) > MO (maladie ordinaire) - MP (maladie professionnelle) - GP (grossesse pathologique) - MDO (mise en disponibilité) - TPT (temps partiel thérapeutique) - CP (couches pathologiques)

Nature de l’arrêtPériodes d’arrêts

Date d’origine Début Fin Date de reprise

Antériorité (MO) sur les 365 jours précédentset GM sur les 5 dernières années

Début Fin Plein traitement Demi-traitement

Indice majoréJanv. Fév. Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept. Oct. Nov. Déc.

Joindre les décomptes d’indemnités journalières de la Sécurité sociale et les bulletins de salaire pour les périodes d’arrêts.

> Déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelleUtiliser l’imprimé spécifique prévu pour la déclaration initiale.

Nom de la collectivité : ...........................................................................................................N° assuré : ...............................................................

> Demande de prestationsAttention, toutes les données sont obligatoires. Nouvelle demande Prolongation, n° de dossier .........................................................

N° Sécurité sociale Clé

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> Tiers L’accident a-t-il été causé par un tiers ? OUI NON N° de police : .......................................................................................................

Société d’assurance du tiers ........................................................................... Tél. .................................................. Fax ......................................................

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...........................................................................................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................

> Témoins Un rapport de police a-t-il été établi ? OUI NON Par qui ? .......................................................................................................

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...........................................................................................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................

> Accident

Accident de service Accident de trajet Maladie professionnelle Rechute Date : _____/_____/_____

Date : _____/_____/_____ Heure : ............................ Horaire de travail de l'agent : ..........................................................................................................

Lieu de l’accident* : .........................................................................................................................................................................................................................

Circonstances* : ...............................................................................................................................................................................................................................

Élément matériel* : .........................................................................................................................................................................................................................

Activité ayant causé l’accident* : .................................................................................................................................................................................................

Description de l’accident : ..............................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

Siège des lésions* : ..................................................................................................................................................................... Côté gauche Côté droit

Nature des lésions* : ......................................................................................................................................................................................................................

Accident : constaté connu le _____/_____/_____ à (heure) : ......... par l’employeur par ses préposés décrit par l'agent .....

inscrit au registre d’infirmerie le _____/_____/_____ sous le n° ......................

Nom, prénom et qualité du signataire Fait à : ...................................................................................... Le _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

* Reportez-vous à la table de référence page 12

Nom de la collectivité : ...........................................................................................................N° assuré : ...............................................................

4 - D

ÉCLA

AT

SMAC

L RS

IRCA

NTEC

- VE

RSIO

N 3

- 05/

2016

> Déclaration d’accident du travail

> Agent Date de naissance _____/_____/_____ Sexe : M F

NOM, Prénom (suivi s’il y a lieu du nom de jeune fille) : ...........................................................................................................................................................

Adresse : ...........................................................................................................................................................................................................................................

Entrée dans la collectivité _____/_____/_____ Profession : ...............................................................................................................................................

Qualification ............................................................................................................. Ancienneté dans le poste .................................................................

Titulaire Non titulaire + 200 heures - 200 heures L’accident a-t-il fait d’autres agents ? OUI NON

N° Sécurité sociale Clé

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> Collectivité

N° assuré ................................................................................................................................................................................................................................

Nom de la collectivité ...........................................................................................................................................................................................................

Responsable à contacter : M. ............................................................ Tél. : ................................................................

ou Mme ....................................................... Tél. : ................................................................

> Agent à contrôler

M. ou Mme NOM : ................................................................................ Prénom : .........................................................

Fonction : .............................................................................................

Adresse où doit se dérouler le contrôle médical : ............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Arrêt de travail du : ................................ au : ................................ inclus (....................ème prolongation)

Pour : Maladie ordinaire

Accident du travail

Accident de trajet

Certificat médical prescrit par le médecin : .......................................................................................................................................................................

Tél. : .........................................................................................................................................................................................................................................

Sorties autorisées :

OUI, de ...................h à ...................h et de ...................h à ...................h

NON

LIBRE

Circonstances particulières éventuelles : ..........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Nom du demandeur : ............................................................................................................................................................................................................

Date de la demande _____/_____/_____ Signature et cachet de la collectivité

DDE

CON

T M

ED -

VERS

ION

3 - 0

5/20

16

> Demande de contrôle médical

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> Collectivité

N° assuré ................................................................................................................................................................................................................................

Nom de la collectivité ...........................................................................................................................................................................................................

Responsable à contacter : M. ........................................................... Tél. : ................................................................

ou Mme ....................................................... Tél. : ................................................................

> Agent à expertiser

M. ou Mme NOM : ................................................................................. Prénom : .........................................................

Fonction : .............................................................................................

Adresse de l’agent : ...............................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Tél. : .........................................................................................................................................................................................................................................

Arrêt de travail du : ................................ au : ................................ inclus (....................ème prolongation)

Nature du congé : ..................................................................................................................................................................................................................

Certificat médical prescrit par le médecin : .......................................................................................................................................................................

Tél. : .........................................................................................................................................................................................................................................

Circonstances particulières éventuelles : ..........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................

Nom du demandeur : ............................................................................................................................................................................................................

Date de la demande _____/_____/_____

Signature et cachet de la collectivité

DDE

CON

T M

ED -

VERS

ION

3 -

05/2

016

> Demande d’expertise médicale

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Je soussigné(e), ............................................................................................................................................................

Fonction : .............................................................................................

représentant la collectivité désignée ci-dessous :

donne accord à SMACL Assurances afin de diligenter une expertise médicale, à effectuer auprès d’un médecin expert agréé, en vue de déterminer l’état de santé de M. .....................................................................

Fait à : ...................................................................................... Le _____/_____/_____

Signature et cachet de la collectivité

Responsable à contacter : M. ............................................................ Tél. : ......................................................

ou M. ............................................................ Tél. : ......................................................

40 -

FORM

ATIO

N AC

CORD

EM

- V

ERSI

ON 3

- 05

/201

6

Dossier n°

Agent à expertiser :

Nature évènement :

Date de survenance :