FORMULAIRE DE NON OPPOSITION

Cohorte de patients gre�és infectés par le CMV : é tude des facteurs de résistance aux antiviraux à l’ère de la prophylaxie

Observatoire de la résistance pharmacologique et virologique du CMV aux antiviraux en transplantation

ORPhaVIC

Gestionnaire de la recherche : CHU de LIMOGES – 2 A venue Martin Luther king – 87042 Limoges

Personne qui dirige et surveille la recherche : Professeur Sophie ALAIN – Laboratoire de Virologie – CHU de Limoges – 2 Avenue Martin Luther King – 8704 2 Limoges

Ce formulaire n’a pas à être signé par le patient. - 1er feuillet (original) : à conserver à part par la personne qui surveille et dirige la recherche pendant 30 ans dans un lieu sûr fermant à clé - 2ème feuillet : à remettre au patient. - 3ème feuillet : à ranger dans le classeur investigateur, il sera demandé ultérieurement par le promoteur

Madame, Monsieur, Nous allons réaliser un prélèvement de sang et/ou d’urine et/ou de salive. Ce prélèvement servira pour la surveillance des infections à cytomégalovirus. Au cas où le prélèvement n’aurait pas été utilisé en totalité pour établir le diagnostic, nous conserverons l’échantillon restant.

Une partie de cet échantillon sera conservée pour une éventuelle utilisation ultérieure dans le cadre de votre traitement. Une autre partie sera, sauf opposition de votre part, anonymisée et incorporée dans la collection biologique du CNR Cytomégalovirus. Les échantillons seront conservés à des �ns de recherche scienti�que. Il ne s’agira en aucun cas d’identi�cation génétique. Vous serez informé(e) de tout changement de �nalité de la recherche sur les échantillons et vous pourrez vous y opposer. Le responsable de cette collection sera le Professeur Sophie Alain, investigateur principal de cette étude.

Aucun examen de vos caractéristiques génétiques ne sera réalisé sans votre consentement

écrit.

Le responsable de la consultation (Pr/Dr ....................................), joignable au (n° de te l ..........................)

Cadre réservé au service

Nom/prénom/identi�ant du patient : Date de délivrance de l’information : Opposition exprimée : � oui � non Signature du responsable de la consultation /du service :