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ANSM- ASTRAZENECA ATU cohorte DURVALUMAB /49 Mars 2018 - Version 1

ATU DE COHORTE

PROTOCOLE D’UTILISATION THERAPEUTIQUE ET DE RECUEIL D’INFORMATIONS

Durvalumab 50 mg/mL, solution à diluer pour perfusi on (durvalumab)

Mars 2018 – Version 1

Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

ATU

143-147 Bd Anatole France 93285 Saint Denis Cedex

Tél : 33 (0)1 55 87 36 17 Fax: 33 (0)1 55 87 34 52

Courriel : [email protected]

Titulaire de l’Autorisation Temporaire d’Utilisatio n

de Cohorte

ASTRAZENECA Tour Carpe Diem

31 Place des Corolles 92400 COURBEVOIE

Cellule ATU Durvalumab

Tél : 01.41.29.43.65 Fax : 01.53.01.45.74



1 INTRODUCTION _____________________________________________________ 3

1.1 Le médicament _____________________________________ __________________ 3

1.2 Autorisation temporaire d’utilisation _____________ ________________________ 3 1.2.1 Généralités _________________________________________________________________ 3 1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations (PUT) ________________ 4

1.3 Information des patients __________________________ ______________________ 4

2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANCE DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS __________________________________ 5

2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur __________ _______________________ 5 2.1.1 Formalités avant tout traitement _________________________________________________ 5 2.1.2 Suivi médical des patients _____________________________________________________ 6 2.1.3 Arrêt de traitement ___________________________________________________________ 7

2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé _______ ______________________ 7

2.3 Rôle du laboratoire ASTRAZENECA ___________________ ___________________ 8

3 PHARMACOVIGILANCE _________________________________ _____________ 8

3.1 Rôle des professionnels de santé __________________ ______________________ 8 3.1.1 Qui déclare ? ________________________________________________________________ 8 3.1.2 Que déclarer ? ______________________________________________________________ 8 3.1.3 Quand déclarer ? ____________________________________________________________ 8 3.1.4 Comment déclarer ? __________________________________________________________ 9 3.1.5 A qui déclarer ? ______________________________________________________________ 9

3.2 Rôle des patients et/ou des associations de patient s ________________________ 9

3.3 Rôle du laboratoire ASTRAZENECA ______________________________________ 9 3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets indésirables graves dont «ASTRAZENECA» a connaissance ______________________________________________________________________ 9 3.3.2 Transmission des rapports periodiques de synthèse à l’ANSM ________________________ 10

3.4 Rôle de l’ANSM ____________________________________ __________________ 10

3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi national ______________________ 10

4 ATU nominatives ___________________________________ ________________ 10

Annexe A : Note d’information destinée au patient _ __________________________ 12

ANNEXE B : Fiche de demande de protocole d’utilisat ion thérapeutique et de recueil d’informations ____________________________________ _____________________ 20

ANNEXES C : Fiches de suivi médical _______________ ______________________ 22


1 INTRODUCTION

1.1 Le médicament L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a accordé le 16/03/2018, une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite "de cohorte" [article L 5121-12 I - 1° du Code de la santé publique] à AstraZeneca pour Durvalumab, 50 mg/mL, solution à diluer pour perfusion dans l’indication : « Traitement des patients adultes atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules, stade III non opérable, ECOG 0 ou 1, dont la maladie n’a pas progressé après chimio-radiothérapie concomitante à base de platine. » Une demande d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) a été déposée dans cette indication en septembre 2017 auprès de l’Agence Européenne du Médicament (EMA). Aux États-Unis, IMFINZI (durvalumab) a été approuvé par la FDA :

• en mai 2017 dans l’indication « traitement des patients présentant un carcinome urothélial localement avancé ou métastatique dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de sels de platine, ou dont la maladie a progressé dans les 12 mois ayant suivi un traitement adjuvant ou néoadjuvant par la chimiothérapie à base de sels de platine ».

• le 16 février 2018 dans l’indication « traitement des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules de stade III dont les tumeurs ne peuvent pas être enlevées chirurgicalement (non résécables) et dont le cancer n'a pas progressé après traitement par chimiothérapie et radiothérapie (chimioradiothérapie).

Le durvalumab est un anticorps monoclonal de type immunoglobuline G1 kappa (IgG1κ) entièrement humain, à haute affinité qui bloque de manière sélective les interactions entre PD-L1 et à la fois PD-1 et CD80 (B7.1) tout en laissant intacte l’interaction PD-1/PD-L2. Le durvalumab n’induit pas de cytotoxicité à médiation cellulaire dépendante des anticorps (ADCC). Le blocage sélectif des interactions entre PD-L1/PD-1 et PD-L1/CD80 augmente les réponses immunitaires antitumorales. L'étude de phase III PACIFIC1 a évalué l'intérêt du Durvalumab en monothérapie à la dose de 10 mg/kg toutes les 2 semaines (par voie intraveineuse) pendant un an auprès de 713 patients avec un CBNPC de stade III n'ayant pas progressé après une chimio-radiothérapie concomitante à base de platine. Les résultats de l’analyse intermédiaire ont montré une amélioration significative de la survie sans progression (HR : 0,52 ; p<0,0001), c'est-à-dire que le Durvalumab a diminué le risque de progression de 48%.

1.2 Autorisation temporaire d’utilisation

1.2.1 Généralités Il s’agit d’une procédure d’autorisation exceptionnelle. L’ATU dite “de cohorte” permet une mise à disposition précoce d’un médicament n’ayant pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) lorsqu’il répond aux critères de l’article L.5121-12. I-1° du Code de la Santé Publique (CSP) c’est-à-dire lorsque les conditions suivantes sont réunies :

� il est destiné au traitement, à la prévention ou au diagnostic de maladies graves ou rares, � il n’existe pas de traitement approprié disponible sur le marché, � son efficacité et sa sécurité d’emploi sont fortement présumées, au vu des résultats d’essais

thérapeutiques auxquels il a été procédé en vue d’une demande d’AMM. Cette demande a été déposée ou le demandeur s’engage à la déposer dans un délai déterminé.

� Le médicament est susceptible de présenter un bénéfice clinique réel et la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée.

1Pacific : A Phase III, Randomised, Double-blind, Placebo-controlled, Multi-centre, International Study of MEDI4736 as Sequential Therapy in Patients With Locally Advanced, Unresectable Non-Small Cell Lung Cancer (Stage III) Who Have Not Progressed Following Definitive, Platinum-based, Concurrent Chemoradiation Therapy


L’ATU, contrairement à un essai clinique, n’a pas pour objectif d’apporter une réponse sur l’efficacité du médicament. L’ATU peut être modifiée, suspendue ou retirée par l’ANSM pour des motifs de santé publique ou si les conditions susmentionnées ne sont plus remplies.

1.2.2 Le protocole d’utilisation thérapeutique et d e recueil d’informations (PUT)

Ce médicament ne bénéficiant pas d’une AMM en France, son utilisation est soumise à une procédure de surveillance étroite de la part de l’ANSM, notamment en matière de pharmacovigilance. C’est pourquoi cette ATU est accompagnée d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations, établi par l’ANSM en concertation avec le laboratoire ASTRAZENECA. Le protocole permet : 1. Le suivi et la surveillance des patients traités : tous les patients recevant le traitement dans le cadre de cette ATU sont suivis et surveillés selon les modalités décrites par le protocole. L’ensemble des données de surveillance collectées par les prescripteurs sont recueillies et analysées par le laboratoire ASTRAZENECA et transmises à l’ANSM selon une périodicité qu’elle fixe.

Le laboratoire ASTRAZENECA a l’obligation de transmettre à l’ANSM, tous les 3 mois un rapport de synthèse sur cette ATU comportant l’ensemble des données recueillies notamment :

• les caractéristiques des patients traités ; • les modalités effectives d’utilisation du médicament ; • les données d’efficacité • les données de pharmacovigilance, comprenant une synthèse de tous les effets indésirables ainsi

que toute information utile sur la tolérance du médicament recueillie en France et à l’étranger pendant cette période, y compris les données de la littérature.

Un résumé de ce rapport, validé par l’ANSM, est transmis par le laboratoire aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé ayant dispensé le médicament ainsi qu’aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) et aux Centres Anti Poison (CAP) pour information et est publié sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr). 2. l’information pertinente sur l’utilisation de ce médicament afin d’en assurer un bon usage, avec notamment le résumé des caractéristiques du produit (RCP) qui fixe les critères d’utilisation du médicament, les modalités d’information des patients sur le médicament et sur l’ATU 3. la définition des critères d’utilisation et de dispensation du médicament ainsi que les modalités de surveillance des patients traités, 4. le rôle de tous les acteurs du présent dispositif. Un exemplaire de ce protocole est remis par la firme à chacun des médecins prescripteurs et pharmaciens d’établissements de santé qui en fait la demande ainsi qu’aux CRPV et aux CAP. Il est, par ailleurs, disponible sur le site Internet de l’ANSM (www.ansm.sante.fr - rubrique ATU).

1.3 Information des patients

Préalablement à la mise en route du traitement, chaque patient, son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée, doit être informé par le prescripteur sur le médicament et sur les modalités de la procédure de mise à disposition exceptionnelle et de déclaration des effets indésirables. Une note d’information destinée au patient (Annexe A) lui est remise par le médecin prescripteur avec les explications nécessaires à sa bonne compréhension. Le patient (son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée) devra lire cette note d’information et la montrer à tout médecin consulté. En outre, chaque conditionnement de médicament est assorti d’une notice d’information destinée aux patients.


2 MODALITES PRATIQUES DE PRESCRIPTION, DE DELIVRANC E DU MEDICAMENT ET DE SUIVI DES PATIENTS

L’Autorisation Temporaire d’Utilisation implique le strict respect des mentions définies dans le résumé des caractéristiques du produit (disponible sur le site internet de l’ANSM) notamment indications et contre-indications ainsi que l’information et le suivi prospectif des patients traités. Indication : « Traitement des patients adultes atteints d’un cancer du poumon non à petites cellules, stade III non opérable, ECOG 0 ou 1, dont la maladie n’a pas progressé après chimio-radiothérapie concomitante à base de platine. » A l’issue de la radio-chimiothérapie et avant de débuter le traitement par durvalumab, il est indispensable de contrôler l’absence de progression de la maladie par un TDM thoracique. Le traitement par durvalumab devra débuter au plus tard 6 semaines après la dernière cure de chimio-radiothérapie concomitante. Posologie : La dose recommandée de Durvalumab est de 10 mg/kg administrée sous forme de perfusion intraveineuse pendant 60 minutes toutes les 2 semaines. Le traitement sera poursuivi pendant une durée maximale de 12 mois ou jusqu’à survenue d’une toxicité inacceptable ne pouvant être prise en charge. Les contre-indications, mises en gardes et précautions particulières d’emploi sont détaillées dans le RCP disponible sur le site internet de l’ANSM rubrique ATU de cohorte.

Dans le cadre de l’ATU, Durvalumab est réservé à l’usage hospitalier. La prescription est réservée aux spécialistes en oncologie ou aux médecins compétents en cancérologie. Seuls les prescripteurs et les pharmaciens exerçant dans un établissement de santé public ou privé peuvent respectivement le prescrire et le dispenser.

2.1 Rôle du médecin hospitalier prescripteur

2.1.1 Formalités avant tout traitement

� Lorsque le prescripteur souhaite instaurer un traitement pour un patient donné, il doit :

o prendre connaissance du PUT, o vérifier l’indication de l’ATU de cohorte, o vérifier l’absence de contre-indication, o compléter la fiche de demande d’accès au traitement et la transmettre au pharmacien de son

établissement qui la valide et l’envoie à ASTRAZENECA.

� Après avoir pris connaissance de la demande, ASTRAZENECA envoie, pour chaque patient, au prescripteur et au pharmacien un accord d’accès au traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro qui lui est attribué dans l’ATU de cohorte ou, le cas échéant, explique les raisons d’une impossibilité d’inclusion du patient dans la cohorte (non-respect des critères de l’ATU).


2.1.2 Suivi médical des patients

Le calendrier des visites de suivi des patients est établi comme suit:

Visite

d’initiation

Toutes les deux semaines (avant

chaque administration)

Tous les mois

Tous les deux mois

Arrêt de traitement

ECOG Oui Oui Radio du thorax Oui Oui, si besoin Evaluation tumorale selon les critères RECIST 1.1.

Oui Oui

Fonction respiratoire saturation en oxygène)

Oui Oui Oui

Fonction rénale (créatininémie) Oui Oui Oui

Fonction hépatique (ASAT, ALAT, bilirubine totale, phosphatases alcalines)

Oui Oui

Fonction cardiaque (ECG : notamment vérification du QTc, pouls)

Oui

Oui, si besoin

TA, Fréquence cardiaque

Oui, avant et après la

perfusion

Oui, avant et après la perfusion

Bilan sanguin (hémoglobine, leucocytes, neutrophiles, plaquettes, ionogramme, glycémie)

Oui Oui

Amylase, lipase Oui Oui Fonction thyroïdienne (TSH, T4 libre)

Oui Oui*

Grossesse pour les femmes en âge de procréer (test urinaire ou sanguin)

Oui Oui

Jusqu’à 4 mois après arrêt du

traitement

* : aux cycles 3, 6, 9,12 et 15

2.1.2.1 Visite d’initiation de traitement

Après avoir obtenu d’ASTRAZENECA l’accord d’accès au traitement, le médecin hospitalier prescripteur planifie une visite de début de traitement à la date à laquelle le médicament sera disponible auprès de la pharmacie hospitalière.

Lors de cette visite, le médecin :

• confirme l’absence de contre-indication au traitement depuis la demande d’accès au traitement, • remet au patient et/ou à son représentant légal et/ou à la personne de confiance qu’il a désignée la

note d’information destinée au patient (annexe A) et de la notice d’information disponible sur le site


de l’ANSM rubrique ATU et également fournie dans chaque conditionnement de médicament, • explique le traitement au patient (ou à son représentant légal ou la personne de confiance), ses effets

indésirables et s’assure de la bonne compréhension de ces informations, et inscrit la procédure d’information suivie dans le dossier du patient,

• établit une ordonnance de Durvalumab, • informe, si possible, le médecin traitant du patient.

2.1.2.2 Visites de suivi

Au cours de chacune des visites de suivi, le prescripteur : • recherche l’apparition d’une éventuelle contre-indication à la poursuite du traitement • recherche la survenue d’effets indésirables, remplit une fiche de déclaration d’effets indésirables

(Annexe C5), le cas échéant, • remplit la fiche de signalement de grossesse (Annexe C6), le cas échéant, • établit une ordonnance de Durvalumab, • remplit la fiche de visite de suivi mensuelle correspondante (Annexe C2), • remplit la fiche d’évaluation du traitement (Annexe C3), le cas échéant, • remplit la fiche d’arrêt de traitement (Annexe C4), le cas échéant.

Un exemplaire de chaque fiche est envoyé systématiquement et sans délai au pharmacien de l'établissement de santé pour transmission à ASTRAZENECA.

2.1.3 Arrêt de traitement En cas d’arrêt de traitement, celui-ci devra être signalé à AstraZeneca à l’aide de la fiche d’arrêt de traitement (cf. Annexes C). Il y sera précisé la raison de l’arrêt. Si l’arrêt est lié à la survenue d’un effet indésirable ou à une grossesse, la fiche correspondante doit être également remplie. Si l’arrêt est lié à une autre raison que la progression, l’évaluation tumorale se poursuit tous les 2 mois jusqu’à progression et une fiche d’évaluation du traitement (Annexe C3) sera demandée à la fin de l’ATU. Cette (ou ces) fiche(s) est adressée sans délai à ASTRAZENECA à l’adresse suivante :

Service de Pharmacovigilance AstraZeneca

Tél. : 33 (0)1 41 29 42 00 Fax : 33 (0)1 41 29 48 08

Courriel : reclamations.pharmacovigilance@astrazene ca.com

2.2 Rôle du pharmacien d’établissement de santé Lorsqu’un médecin hospitalier demande à ASTRAZENECA un PUT de Durvalumab, le pharmacien de son établissement en reçoit systématiquement un exemplaire. Le pharmacien envoie systématiquement la fiche de demande d’accès au traitement ainsi que les fiches de suivi complétées par le prescripteur lors de chaque visite du patient à l’adresse suivante :

Cellule ATU Durvalumab Tél : 01.41.29.43.65 Fax : 01.53.01.45.74



Après avoir reçu de ASTRAZENECA l’avis favorable de début de traitement avec les initiales du patient ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient, le pharmacien peut dispenser sur ordonnance le médicament. Le pharmacien assure une dispensation mensuelle de Durvalumab sur prescription du médecin. Les fiches de déclaration d’effets indésirables du PUT doivent lui permettre de déclarer au laboratoire tout effet indésirable qui lui serait rapporté lors de la dispensation.

Les commandes et la gestion du stock sont sous la responsabilité du pharmacien d’établissement de santé.

2.3 Rôle du laboratoire ASTRAZENECA

ASTRAZENECA :

- fournit un exemplaire de ce PUT aux médecins exerçant dans un établissement de santé public ou privé qui en font la demande et aux pharmaciens concernés ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information dès sa mise en place, - réceptionne toutes les fiches de demande d’accès au traitement par Durvalumab dans le cadre de l’ATU de cohorte, - vérifie que les patients répondent aux critères de l’ATU de cohorte (notamment respect des indications et contre-indications), - adresse, par fax ou mail, au médecin prescripteur et au pharmacien de l’établissement l’avis favorable d'accès au traitement signé, comprenant l’identification du patient par les trois premières lettres du nom et les deux premières lettres du prénom, la date de naissance ainsi que le numéro d’ATU attribué au patient. En cas de refus, celui-ci est adressé au médecin et au pharmacien. Une demande d’ATU nominative peut alors éventuellement être formulée pour ce patient à l’ANSM (cf. chapitre 4), - honore, dès réception, les commandes émanant du pharmacien hospitalier pour les patients pouvant être inclus dans l’ATU de cohorte, - collecte toutes les informations recueillies dans le cadre du PUT, notamment les informations de pharmacovigilance, - respecte et applique les obligations réglementaires de pharmacovigilance décrites au chapitre 3.3, - partage les informations de pharmacovigilance avec le CRPV de Marseille chargé du suivi national, - analyse toutes les informations recueillies et transmet un rapport de synthèse, tous les 3 mois, à l’ANSM ainsi qu’au CRPV en charge du suivi national, - rédige tous les 3 mois, un résumé de ces rapports et le diffuse, après validation par l’ANSM aux prescripteurs et aux pharmaciens d’établissement de santé ainsi qu’aux CRPV et CAP pour information.

3 PHARMACOVIGILANCE

3.1 Rôle des professionnels de santé

3.1.1 Qui déclare ?

Tout médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme ou pharmacien ayant eu connaissance d’un effet indésirable susceptible d’être dû au médicament en ATU, doit en faire la déclaration. Tout autre professionnel de santé peut également déclarer.

3.1.2 Que déclarer ?

Tous les effets indésirables, graves et non graves, y compris en cas de surdosage, de mésusage, d’abus, d’erreur médicamenteuse, et d’exposition professionnelle. Une exposition au cours de la grossesse ou de l’allaitement est aussi à signaler.

3.1.3 Quand déclarer ?

Tous les effets indésirables doivent être déclarés dès que le professionnel de santé en a connaissance.


3.1.4 Comment déclarer ? La déclaration se fait à l’aide de la fiche de déclaration d’effets indésirables (Annexe C5). En cas d’arrêt de traitement, remplir également la fiche d’arrêt de traitement (Annexe C4). En cas de grossesse, remplir également la fiche de signalement de grossesse (Annexe C6).

3.1.5 A qui déclarer ?

Déclarer à:

Service de Pharmacovigilance AstraZeneca Tél. : 33 (0)1 41 29 42 00 Fax : 33 (0)1 41 29 48 08


3.2 Rôle des patients et/ou des associations de pat ients Le patient ou son représentant légal ou la personne de confiance qu’il a désignée ou les associations agréées que pourrait solliciter le patient peuvent déclarer : - les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement, - les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages. Comment déclarer ? La déclaration doit-être faite le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables sur le site ANSM rubrique déclarer un effet indésirable.

3.3 Rôle du laboratoire ASTRAZENECA

ASTRAZENECA collecte les informations de pharmacovigilance recueillies par les professionnels de santé et respecte les obligations réglementaires de pharmacovigilance :

3.3.1 Transmission immédiate à l’ANSM des effets in désirables graves dont ASTRAZENECA a connaissance

ASTRAZENECA a l’obligation de transmettre à EudraVigilance (module EVPM) tous les effets indésirables graves ayant été porté à sa connaissance selon les modalités prévue s à l'article R.5121-166 du CSP . Le laboratoire et le CRPV en charge du suivi national définissent ensemble les modalités pratiques de transmission de ces cas. Ces modalités ne concernent pas la transmission d'observations d'effets indésirables suspects, inattendus et graves (SUSARs), survenus dans le cadre d'essais cliniques interventionnels. En cas d’effet indésirable grave (quel que soit le pays de survenue et son cadre d’utilisation) ou de fait nouveau susceptible d’avoir un impact sur le rapport bénéfice/risque du médicament et nécessitant d’adresser rapidement une information aux utilisateurs du médicament en ATU (médecins, pharmaciens, patients), ASTRAZENECA contacte l’ANSM sans délai et lui transmet tout document utile.


3.3.2 Transmission des rapports périodiques de synt hèse à l’ANSM ASTRAZENECA établit tous les 3 mois un rapport de synthèse comprenant la description des modalités d’utilisation de Durvalumab, les informations relatives à l’efficacité et à la sécurité qui comprend l’ensemble des effets indésirables (graves et non graves) et toute information utile à l’évaluation du rapport bénéfice/risque lié à l’emploi du médicament. Ce rapport de synthèse accompagné d’un projet de résumé est transmis par ASTRAZENECA tous les 3 mois à l'ANSM par courrier et par courriel ([email protected]) et au CRPV en charge du suivi national. Après validation par l’ANSM, ASTRAZENECA transmet tous les 3 mois le résumé de ce rapport aux médecins, aux pharmaciens concernés ainsi qu’à l’ensemble des CRPV et CAP. Ce résumé est également diffusé sur le site Internet de l’ANSM.

3.4 Rôle de l’ANSM L’ANSM : - prend connaissance des informations qui lui sont transmises par ASTRAZENECA ainsi que par le CRPV en charge du suivi national et prend toute mesure utile de manière à assurer la sécurité des patients et le bon usage du médicament, - informe ASTRAZENECA de tout effet indésirable grave qui lui aurait été notifié ou déclaré directement, - valide le résumé des rapports périodiques de synthèse établi par ASTRAZENECA avant sa diffusion par ce dernier, - diffuse sur son site Internet le RCP, la notice destinée aux patients, le PUT ainsi que les résumés des rapports de synthèse.

3.5 Rôle du CRPV désigné responsable du suivi natio nal Le CRPV de Marseille est désigné responsable du suivi national des effets indésirables rapportés avec Durvalumab. Il est destinataire (via ASTRAZENECA) des effets indésirables graves transmis à l'ANSM, des rapports périodiques de synthèse et des résumés et exerce un rôle d’expert pour l’analyse de ces documents. Il peut demander à ASTRAZENECA de lui fournir toute information complémentaire nécessaire à l’évaluation.

4 ATU nominatives Dans le cas d’un patient ne pouvant être traité dans le cadre de l'ATU de cohorte, le prescripteur hospitalier peut, par l’intermédiaire du pharmacien d’établissement de santé, faire une demande d’ATU nominative auprès de l’ANSM. Pour ce faire, le médecin hospitalier remplit le formulaire de « demande d’autorisation temporaire d’utilisation nominative d’un médicament » en justifiant la demande et en précisant l’anamnèse et les traitements déjà utilisés. Cette demande est accompagnée de la fiche de demande initiale d'accès au traitement par Durvalumab dans le cadre de l’ATU de cohorte et du refus correspondant. Le pharmacien remplit la partie qui lui est réservée sur le formulaire et le transmet par fax ou courriel à :

ANSM Autorisations temporaires d’utilisation

DP1 143-147 bd Anatole France 93285 Saint Denis cedex Tel : 33(0) 1 55 87 36 17 Fax : 33(0) 1 55 87 34 52


Dans le cadre de ces ATU nominatives, le suivi des patients et la déclaration des effets indésirables doit être conforme aux procédures décrites dans ce Protocole d’Utilisation Thérapeutique et de recueil d’informations.


ANNEXES

Annexe A : Note d’information destinée au patient

Annexe B : Fiche de demande de protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations

Annexes C : Fiches de suivi médical :

• C1 : Fiche de demande d’accès au traitement

• C2.1 : Fiche de suivi de traitement jusqu’à la 6eme perfusion

• C2.2 : Fiche de suivi de traitement après la 6eme perfusion

• C3 : Fiche d’évaluation du traitement

• C4 : Fiche d’arrêt de traitement

• C5 : Fiche de déclaration d’effet indésirable

• C6 : Fiche de signalement de grossesse


Annexe A : Note d’information destinée au patient


Dans le cas où le patient est dans l’incapacité de prendre connaissance de cette information, celle-ci est donnée à son représentant légal ou, le cas échéant, à la personne de confiance qu’il a désignée.

A remettre au patient avant toute prescription.

AUTORISATION TEMPORAIRE D’UTILISATION DE COHORTE DU RVALUMAB Votre médecin vous a proposé un traitement par DURVALUMAB.

Cette note a pour objectif de vous informer afin de vous permettre d’accepter le traitement qui vous est proposé en toute connaissance de cause. Elle comprend :

1) une information générale sur les Autorisations Temporaires d’Utilisation (ATU) ; 2) les informations sur DURVALUMAB 3) les modalités de signalement des effets indésirables par le patient.

1) Informations générales sur les Autorisations Tem poraires d’Utilisation (ATU)

DURVALUMAB est disponible dans le cadre d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU) dite de cohorte accordée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le 16/03/2018 . Il s’agit d’un dispositif qui permet la mise à disposition précoce en France d’un médicament ne disposant pas d‘autorisation de mise sur le marché (AMM). La sécurité et l’efficacité de DURVALUMAB dans la maladie dont vous souffrez sont d’ores et déjà fortement présumées.

Ce médicament n’ayant pas encore d’AMM en France, son utilisation dans le cadre de l’ATU est soumise à une procédure de surveillance étroite par l’ANSM portant notamment sur les effets indésirables qu’il peut provoquer.

L’utilisation du médicament et la surveillance de tous les patients traités se fait en conformité avec le Protocole d’Utilisation Thérapeutique (PUT) validé par l’ANSM. Des données concernant tous les patients traités seront collectées et transmises à l’ANSM tous les 3 mois. Un résumé de ces rapports est régulièrement publié par l’ANSM sur son site internet (www.ansm.sante.fr).

2) Informations sur DURVALUMAB

Vous trouverez la notice destinée aux patients sur le site internet de l’ANSM, rubrique ATU de cohorte ainsi que dans chaque boite de médicament. Cette notice contient des informations importantes pour votre traitement et vous devez la montrer à tous les médecins que vous pouvez être amené à consulter.

3) Modalités de signalement des effets indésirables pa r le patient

Le patient ou son représentant mandaté (parent d'un enfant, associations agréées sollicitées par le patient) peut déclarer les effets indésirables qu'il, ou son entourage, suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement. Les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages font également l'objet d'une déclaration. La déclaration doit-être faite le plus tôt possible après la survenue de l'évènement sur le site internet de l’ANSM rubrique déclarer un effet indésirable.

Il est indispensable que l’ANSM et le réseau des CRPV puissent avoir accès à l’ensemble des données médicales vous concernant pour procéder à une évaluation du lien entre le médicament et l’effet indésirable que vous avez constaté. Aussi, il est important que vous puissiez joindre à ce formulaire tous les documents permettant de compléter votre signalement (comptes rendus d’hospitalisation, examens complémentaires...), sachant qu’ils seront utilisés dans le respect de la confidentialité. Il est toutefois possible que ce que vous pensez être un effet indésirable soit en fait un nouveau symptôme de votre maladie, susceptible de modifier le diagnostic ou de nécessiter une modification de votre prise en charge. Dans tous les cas, nous vous encourageons à vous rapprocher de votre médecin pour qu’il vous examine et, le cas échéant, qu’il fasse lui-même la déclaration de l’effet indésirable. Vous pouvez également vous adresser à votre pharmacien afin qu’il déclare l’effet indésirable ou qu’il vous aide à remplir le formulaire.


NOTICE : INFORMATION DE L’UTILISATEUR

DURVALUMAB 50 mg/mL, solution à diluer pour perfusi on

durvalumab

Ce médicament n’ayant pas encore obtenu d’Autorisat ion de Mise sur le Marché (AMM), son utilisation est soumise à une Autorisation Temporai re d’Utilisation (ATU) et à une procédure de surveillance étroite par l’Agence Nationale de Sécu rité du Médicament et des produits de santé (ANSM), concernant notamment les effets gênants qu’ il peut provoquer. Veuillez lire attentivement cette notice avant de p rendre ce médicament car elle contient des informations importantes pour vous.

• Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire. • Si vous avez d’autres questions, demandez conseil à votre médecin. • Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin. Ceci s’applique aussi à

tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4.

Que contient cette notice ? :

1. Qu’est-ce que DURVALUMAB et dans quel cas est-il utilisé ? 2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre DURVALUMAB ? 3. Comment prendre DURVALUMAB ? 4. Quels sont les effets indésirables éventuels ? 5. Comment conserver DURVALUMAB 6. Contenu de l’emballage et autres informations

1. QU’EST-CE QUE DURVALUMAB ET DANS QUELS CAS EST-I L UTILISE ?

DURVALUMAB est un médicament utilisé pour traiter le cancer.

DURVALUMAB est utilisé pour traiter un type de cancer appelé cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC). Il est utilisé lorsque votre CBNPC :

• s’est propagé dans vos poumons et ne peut être enlevé chirurgicalement, et • a répondu ou s’est stabilisé après un traitement initial par chimio-radiothérapie.

DURVALUMAB contient une substance active, le durvalumab qui est un anticorps monoclonal. DURVALUMAB agit en aidant votre système immunitaire à combattre votre cancer.

Si vous avez des questions sur le mode d’action de DURVALUMAB ou sur la raison pour laquelle il vous a été prescrit, interrogez votre médecin.

2. QUELLES SONT LES INFORMATIONS A CONNAITRE AVANT DE PRENDRE DURVALUMAB ?

Vous ne devez pas prendre DURVALUMAB

• si vous êtes allergique au durvalumab ou à l’un quelconque des autres composants de ce médicament (classés dans la rubrique 6 « Contenu de l’emballage et autres informations »). Vérifiez auprès de votre médecin en cas de doute.

Mises en garde spéciales et précautions d'emploi

Vérifiez auprès de votre médecin avant de prendre DURVALUMAB si :

• vous avez eu une réaction allergique à d’autres traitements par anticorps monoclonal,

• vous êtes atteint(e) d’une maladie dans laquelle le système immunitaire de votre organisme attaque ses propres cellules - appelée « maladie auto-immune »,

• vous êtes actuellement traités par corticoïdes, • vous avez un antécédent d’infection pulmonaire, de transplantation d’organe, de statut positif au

virus de l’immunodéficience humaine, d’hépatite B ou C active ou de tuberculose active, • vous n’avez pas récupéré de toute toxicité liée à un traitement antérieur par chimiothérapie,

radiothérapie, ou traitement biologique du cancer, • si vous avez reçu un vaccin à virus vivant au cours des 30 jours précédant le début planifié du

traitement.


• vous avez déjà reçu ipilimumab, un autre médicament pour traiter le mélanome et avez eu des effets indésirables graves à cause de ce médicament,

• vous avez eu une infection sévère active nécessitant un traitement antibiotique par voie intraveineuse

• vous êtes enceinte ou si vous allaitez,

Si un ou plusieurs de ces éléments s’applique(nt) (ou en cas de doute), vérifiez auprès de votre médecin avant de prendre DURVALUMAB.

Effets indésirables graves

Lorsque vous prenez DURVALUMAB, vous pouvez présenter certains effets indésirables graves.

Veuillez immédiatement appeler ou rendre visite à votre médecin si vous présentez l’un quelconque des effets suivants. Votre médecin pourra vous donner d’autres médicaments afin de prévenir des complications plus sévères et de permettre une réduction de vos symptômes. Votre médecin pourra suspendre votre dose suivante de DURVALUMAB ou interrompre votre traitement par DURVALUMAB, si vous présentez :

• inflammation des poumons : les symptômes peuvent inclure une nouvelle toux ou une toux qui s’aggrave, un essoufflement ou une douleur dans la poitrine.

• inflammation du foie : les symptômes peuvent inclure nausées ou vomissements, une baisse de l’appétit, douleur dans le côté droit de votre estomac, jaunissement de la peau ou du blanc des yeux, somnolence, urines foncées, ou saignements et bleus plus faciles qu'en temps normal.

• inflammation des intestins : les symptômes peuvent inclure une diarrhée ou des selles plus fréquentes qu’en temps normal, selles noirâtres, goudronneuses, collantes ou contenant du sang ou des glaires, douleur ou sensibilité sévère à l’estomac.

• inflammation des glandes hormonales (en particulier la thyroïde, les surrénales, l’hypophyse et le pancréas) : les symptômes peuvent inclure fréquence cardiaque rapide, fatigue extrême, prise ou perte de poids, état vertigineux ou évanouissement, chute des cheveux, sensation de froid, constipation, maux de têtes persistants ou inhabituels.

• diabète de type 1 (taux élevé de sucre dans le sang ) : les symptômes peuvent inclure une sensation de faim ou de soif plus importante qu’en temps normal, miction plus fréquente qu’en temps normal.

• inflammation des reins : les symptômes peuvent inclure une diminution de votre quantité d’urine. • inflammation de la peau : les symptômes peuvent inclure une éruption cutanée, des démangeaisons,

des phlyctènes, ou des ulcères dans la bouche ou les autres muqueuses. • inflammation du coeur : les symptômes peuvent inclure une douleur dans la poitrine, un essoufflement,

ou un battement cardiaque irrégulier. • réactions liées à la perfusion : les symptômes peuvent inclure frissons ou tremblements, démangeaisons

ou éruption cutanée, rougeur de la peau, essoufflement ou sifflement respiratoire, état vertigineux, ou fièvre.

Veuillez immédiatement appeler ou rendre visite à votre médecin si vous présentez l’un des effets ci-dessus.

Enfants et adolescents

DURVALUMAB ne doit pas être utilisé par les enfants ou les adolescents âgés de moins de 18 ans.

Autres médicaments et DURVALUMAB

Veuillez informer votre médecin ou votre pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre tout autre médicament. Cela comprend les médicaments à base de plante et les médicaments obtenus sans ordonnance.

Grossesse et allaitement

Grossesse

• Si vous êtes enceinte, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez conseil à votre médecin avant de prendre ce médicament,

• Si vous êtes une femme susceptible de procréer, vous devez utiliser une méthode efficace de contraception pendant votre traitement par DURVALUMAB et la poursuivre pendant au moins 4 mois après la prise de la dernière dose,

• Vous devez faire un test de grossesse avant de commencer le traitement par durvalumab et si nécessaire, au cours du traitement.


Allaitement

• Veuillez informer votre médecin si vous allaitez, • Vous ne devez pas allaiter au cours du traitement par DURVALUMAB et pendant au moins 4 mois après

la prise de la dernière dose, • On ne sait pas si DURVALUMAB passe dans le lait maternel.

Conduite de véhicules et utilisation de machines

DURVALUMAB est peu susceptible d’affecter votre aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.

Toutefois, si vous présentez des effets indésirables affectant vos capacités à vous concentrer ou à réagir, vous devez faire attention en cas de conduite d’un véhicule ou d’utilisation de machines.

3. COMMENT PRENDRE DURVALUMAB ?

DURVALUMAB vous sera administré en milieu hospitalier sous la surveillance d’un médecin expérimenté,

• L’administration de durvalumab se fait par perfusion dans votre veine (voie intraveineuse) pendant une durée de 60 minutes environ,

• Votre dose de durvalumab est calculée selon votre poids, • Vous serez traité par durvalumab une fois toutes les 2 semaines. Toutefois en fonction de votre tolérance

au traitement votre médecin pourra être amené à décaler ou suspendre les injections, voire arrêter le traitement par durvalumab,

• Votre médecin décidera du nombre d’administrations nécessaire.

La dose recommandée de durvalumab est de 10 mg par kilogramme de poids corporel.

Si vous manquez un rendez-vous en vue de recevoir D URVALUMAB

• Appelez immédiatement votre médecin pour convenir d’un nouveau rendez-vous, • Il est très important que vous ne manquiez pas une administration (dose) de ce médicament.

Si vous avez d’autres questions au sujet de votre traitement, demandez conseil à votre médecin.

Si vous arrêtez le traitement par le durvalumab

Arrêter le traitement peut stopper l'effet du médicament. N'interrompez pas le traitement par durvalumab, sauf si vous en avez discuté avec votre médecin.

4. QUELS SONT LES EFFETS INDESIRABLES EVENTUELS ?

Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne surviennent pas systématiquement chez tout le monde. C’est pourquoi, ce traitement implique une surveillance particulière de la part du médecin et des examens réguliers, notamment sanguins.

Lorsque vous prenez DURVALUMAB, vous pouvez présenter certains effets indésirables graves. Voir rubrique 2.

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable répertorié ci-dessous, parlez-en immédiatement à votre médecin.

Les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours d’études cliniques sur le durvalumab :

Très fréquent (peut toucher plus d’1 personne sur 1 0)

• inflammation des poumons (appelée pneumopathie) • toux • diarrhée • douleur au niveau de l’estomac • diminution de l’activité de la glande thyroïde pouvant être à l’origine d’une fatigue ou d’une prise de poids • éruption cutanée ou démangeaison de la peau • fièvre • infections pulmonaires graves • infections des voies respiratoires hautes


Fréquent (pouvant toucher entre 1 et 10 personnes)

• voix enrouée (dysphonie) • modifications biologiques:

o tests de la fonction hépatique anormaux (augmentation des enzymes hépatiques) o tests de la fonction rénale anormaux (augmentation de la créatinine dans le sang)

• inflammation de l’intestin (colite) • augmentation de l’activité de la glande thyroïde pouvant être à l’origine d’une fréquence cardiaque rapide

ou d’une perte de poids • difficultés à uriner • sueurs nocturnes • gonflement des jambes (œdème périphérique) • infections buccodentaires • grippe • douleurs musculaires (myalgies) • réaction à la perfusion du médicament pouvant être à l’origine d’une fièvre ou d’une rougeur de la peau

Peu fréquent (pouvant toucher entre 1 et 100 person nes)

• inflammation du foie pouvant être à l’origine de nausées ou d’une baisse de l’appétit • diminution de l’activité des glandes surrénales pouvant être à l’origine d’une fatigue • élévation du taux de sucre dans le sang (diabète de type 1) • inflammation des reins (néphrite) pouvant être à l’origine d’une diminution de la quantité d’urine • inflammation des muscles (myosites)

Rare (pouvant toucher entre 1 et 1000 personnes)

• diminution de l’activité de la glande hypophysaire (hypopituitarisme comprenant le diabète insipide) pouvant être à l’origine d’une fatigue, d’une augmentation de la quantité d’urine

• inflammation du cœur (myocardite)

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable parmi ceux répertoriés, parlez-en immédiatement à votre médecin.

Déclaration d’effets indésirables

Si vous remarquez des effets indésirables mentionnés ou non dans cette notice, ou si certains effets indésirables deviennent graves, veuillez toujours en informer votre médecin ou votre pharmacien.

Vous pouvez également déclarer au système national de pharmacovigilance :

- les effets indésirables que vous-même ou votre entourage, suspectez d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments, y compris lors de la grossesse ou de l’allaitement,

- les cas d’abus, de mésusage, de pharmacodépendance, d'erreurs médicamenteuses et de surdosages.

Comment déclarer ?

Le plus tôt possible, après la survenue du ou des effets indésirables

- compléter le formulaire de déclaration par le patient d’effet(s) indésirable(s) lié(s) aux médicaments ou aux produits de santé

- le transmettre par courriel ou par courrier au Centre Régional de Pharmacovigilance (CRPV) dont vous dépendez géographiquement

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité du médicament.

5. COMMENT CONSERVER DURVALUMAB ?

Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.

Ne pas utiliser ce médicament après la date de péremption indiquée sur l’étiquette et l’emballage après "EXP". La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.

À conserver au réfrigérateur (entre 2°C–8°C) dans l’emballage d’origine à l’abri de la lumière.

Ne pas congeler. Ne pas secouer.

DURVALUMAB est présenté en flacon monodose. Jeter toute quantité de solution restante inutilisée. Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.


6. CONTENU DE L’EMBALLAGE ET AUTRES INFORMATIONS

Ce que contient DURVALUMAB

La substance active est le durvalumab.

Chaque millilitre de solution à diluer pour perfusion contient 50 mg de durvalumab. Chaque flacon contient soit 500 mg de durvalumab dans 10 mL, soit 120 mg de durvalumab dans 2,4 mL.

Les autres composants sont : Histidine, histidine (chlorhydrate d’) monohydraté, tréhalose dihydraté, polysorbate 80, eau pour préparations injectables.

Qu’est-ce que DURVALUMAB et contenu de l’emballage extérieur

Titulaire de l’autorisation temporaire d’utilisatio n

ASTRAZENECA TOUR CARPE DIEM 31 PLACE DES COROLLES 92400 COURBEVOIE

Exploitant de l’autorisation temporaire d’utilisati on

ASTRAZENECA TOUR CARPE DIEM 31 PLACE DES COROLLES 92400 COURBEVOIE

Fabricant

AVARA REIMS PHARMACEUTICAL SERVICES PARC INDUSTRIEL DE LA POMPELLE CHEMIN DE VRILLY 51100 REIMS

La dernière date à laquelle cette notice a été révi sée est :

23/03/2018

Autres

Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’ANSM (France).

Pour toute information complémentaire concernant ce médicament, veuillez prendre contact avec : ASTRAZENECA Cellule ATU. TEL. : 33 (0)1 41 29 43 65

Les informations suivantes sont destinées exclusivement aux professionnels de la santé :

• Les médicaments à usage parentéral doivent être inspectés visuellement avant leur administration afin de détecter toute présence éventuelle de particules, un changement de coloration ou de l’aspect physique. La solution doit être claire à opalescente, incolore à jaune pâle, exempte de toute particule visible. Jetez le flacon si ce n’est pas le cas.

• Ne pas secouer le flacon.

Préparation de la solution diluée

• Prélevez du(des) flacon(s) le volume requis de la solution à diluer et transférez-le dans une poche intraveineuse contenant 9 mg/mL de chlorure de sodium (0,9 %), ou 50 mg/mL de glucose (5%) pour préparer une solution diluée dont la concentration finale est comprise entre 1 et 15 mg/mL.

• Retourner délicatement afin de mélanger la solution diluée. Une fois la solution pour perfusion préparée, elle doit être administrée immédiatement.

Solution diluée

• La stabilité physico-chimique en cours d’utilisation a été démontrée pendant 24 heures entre 2°C ou 8°C et 4 heures à une température ne dépassant pas 25°C.

• DURVALUMAB ne contient pas de conservateur. D’un point de vue microbiologique, le produit doit être utilisé immédiatement. Si la solution reconstituée n’est pas utilisée immédiatement et a besoin d’être


stockée, le temps total depuis l’ouverture du flacon jusqu’au début de l’administration ne saurait excéder 24 heures à une température comprise entre 2°C et 8°C, ou 4 heures à une température n’excédant pas 25°C.

Mode d’administration

• Si elles sont réfrigérées, laisser les poches intraveineuses reprendre la température ambiante de la pièce avant de les utiliser.

• Administrer la solution pour perfusion par voie intraveineuse pendant 60 minutes à l’aide d’un filtre 0,2 ou 0,22 micron en ligne stérile à faible fixation protéinique.

• Ne pas administrer simultanément d’autres médicaments par la même ligne de perfusion. • DURVALUMAB est présenté en flacon monodose. Jeter toute quantité de solution inutilisée restante dans

le flacon.

Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la réglementation en vigueur.


ANNEXE B: Fiche de demande de protocole d’utilisati on thérapeutique et de recueil d’informations


Durvalumab 50mg/mL, solution à diluer pour perfusio n

Autorisation Temporaire d’Utilisation de Cohorte

Fiche de demande de protocole d’utilisation thérape utique et recueil d’informations

- Je souhaite recevoir …….. exemplaire(s) du protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil d’informations

� Par courrier à l’adresse suivante :

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

� Par courriel à l’adresse suivante:

___________________@________________

Nom du Médecin prescripteur :

Nom du Pharmacien :

Hôpital : Hôpital : Service : Tel : Fax : Courriel : Cachet et signature du Médecin :

Tel : Fax : Courriel: Cachet et signature du Pharmacien :

Date

Date

A retourner à la cellule ATU Durvalumab par fax ou courriel - 01.53.01.45.74

[email protected]


ANNEXES C : Fiches de suivi médical

C1 : Fiche de demande d’accès au traitement C2.1 : Fiche de suivi de traitement jusqu’à la 6eme perfusion C2.2 : Fiche de suivi de traitement après la 6eme perfusion C3 : Fiche d’évaluation du traitement C4 : Fiche d’arrêt de traitement C5 : Fiche de déclaration d’effet indésirable C6 : Fiche de signalement de grossesse


C1 : Fiche de demande d’accès au traitement Rappel : il est recommandé de ne débuter le traitement que si :

- ASAT/ALAT ≤ 2,5 LSN - Bilirubine totale < 1,5 x LSN (sauf en cas de maladie de Gilbert, qui peut avoir une bilirubine

totale < 3 mg/dL), - Polynucléaires neutrophiles ≥ 1,5 x 109/L - Plaquettes > 100 x 109/L - Hémoglobine > 9,0 g/dl, - Intervalle QTc < à 450 ms (homme) ou < à 470 ms (femme). Calculé sur 3 ECG utilisant la

formule de Bazett. - Clairance de la créatinine > 40 mL/min selon le formule de Cockcroft-Gault


Veuillez transmettre cette fiche à :


Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l

l__l__l__l Numéro ATU

l__l__l__l Numéro Centre

Réservé à AstraZeneca

C1.Fiche de demande d’accès au traitement – Page 1/5

DATE DE LA DEMANDE : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|

P A T I E N T Date De Naissance (DDN *) : |____|____||____|____| |____|____|____|____| *à reporter à chaque entête de fiche svp Sexe : � H � F Poids : |____|____|____| kg

Critères d’éligibilité à l’ATU de cohorte :

Critères d’ éligibilité Patient ayant un cancer bronchique non à petites cellules de stade III, non opérable/résécable � oui � non Patient ayant reçu un traitement par radio-chimiothérapie concomitante ayant comporté au moins 2 cycles de chimiothérapie à base de sels de platine et de la radiothérapie à une dose totale de 60 Gray +/- 10% (54 à 66 gray)

� oui � non

Patient n’ayant pas progressé lors ou à l’issue de la chimio-radiothérapie concomitante � oui � non Patient présentant un statut de performance ECOG de 0 ou 1 � oui � non Il est prévu de débuter le traitement par durvalumab au plus tard 6 semaines après la dernière cure de radio-chimiothérapie concomitante

� oui � non

Critères de non éligibilité Patient présentant une pneumopathie de grade 2 ou plus ou toute autre toxicité de grade 3 ou 4 non résolues au plus tard 6 semaines après la fin de la radio-chimiothérapie

� oui � non � Toxicité en cours

Patient ayant reçu une thérapie immunosuppressive dans les 28 jours avant le traitement, à l’exception des corticoïdes par voie nasale ou inhalée ou corticothérapie i.v. en raison de max 10mg/jour de prednisone.

� oui � non

Patient ayant reçu un traitement antérieur par immunothérapie ou autre médicament à l’essai depuis 4 semaines, d’anticorps monoclonal depuis 6 semaines

� oui � non

Patient présentant une maladie auto-immune documentée active ou antérieure au cours des 2 dernières années

� oui � non

Patient présentant une maladie inflammatoire de l’intestin documentée active ou antérieure � oui � non

Patient présentant un antécédent d’immunodéficience primaire � oui � non

Patient présentant un antécédent de transplantation d’un organe allogénique � oui � non Patient présentant une tuberculose active, tel que déterminée par les signes et symptômes cliniques � oui � non Patient présentant une maladie intercurrente non contrôlée incluant une infection en cours ou active, une insuffisance cardiaque congestive symptomatique, une hypertension incontrôlée, une angine de poitrine instable, une arythmie cardiaque, un ulcère gastro-intestinal actif ou une gastrite, une diathèse hémorragique incluant tous signes d'hépatite B aiguë ou chronique, d'hépatite C ou du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

� oui � non

H I S T O I R E D E L A M A L A D I E Date du diagnostic du cancer bronchique non à petites cellules : |____|____| |____|____| |____|____|____|____| Stade IASLC actuel : � IIIa � IIIb � IIIc � Initial � Rechute Sous type histologique : � Adénocarcinome � Carcinome à grandes cellules � Carcinome adénosquameux � Carcinome épidermoïde � Autre, précisez : ……………………………………………………………….. Statut mutationnel :

EGFR : � non recherché � Muté � Non muté � non contributif ALK : � non recherché � Muté � Non muté � non contributif


S I T U A T I O N C L I N I Q U E

• Fonction cardiaque :

ECG � Normal � Anormal, précisez : Intervalle QT > 450 ms (homme) ou 470 ms (femme) à 3 reprises :

� oui � non • Bilan sanguin et analyses biochimiques :

Type d’examen Date Résultats

ASAT ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

ALAT ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Bilirubine totale ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Phosphatase alcaline ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Clairance de la créatinine ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

TSH ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

T4 libre ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Hémoglobine ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Leucocytes ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Polynucléaires neutrophiles ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Plaquettes ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Ionogramme sanguin ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

Glycémie ___/___/_____ � Normal � Anormal : préciser :

• Grossesse � Non applicable (hommes / femmes n’étant pas en âge de procréer) Date du test : ___/___/_____ Résultat : � Négatif � Positif Votre patient présente-il ou a-t-il présenté une pat hologie d’origine auto-immune ou d’autres antécéden ts médicaux ? � oui � non Si oui précisez :………………………………………………………………………………………………………………….



Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74

Email : [email protected]

ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l

DDN : l__l__l l__l__l l__l__l






T R A I T E M E N T S D U C B N P C D E S T A D E I I I

• Chimiothérapie type (plusieurs réponses possibles) Merci de compléter le tableau suivant en précisant chaque début et fin de cycle de l’association:

Numéro de cycle

Nom du (des) traitement(s) / association

Posologie Date de début Date de fin

Raison d’arrêt du traitement

1er

Sel de platine � Cisplatine � Carboplatine Associé à : � Vinorelbine � Paclitaxel � Etoposide � Pemetrexed � Autres, précisez : ……………………………….

l__l__l__l mg

l__l__l__l mg

___/___/____ ___/___/___

� Fin de cycle/traitement � Progression � Toxicité � Autre

2eme

Sel de platine � Cisplatine � Carboplatine Associé à : � Vinorelbine � Paclitaxel � Etoposide � Pemetrexed � Autres, précisez : ……………………………….

l__l__l__l mg

l__l__l__l mg

___/___/____ ___/___/____


3eme

Sel de platine � Cisplatine � Carboplatine Associé à : � Vinorelbine � Paclitaxel � Etoposide � Pemetrexed � Autres, précisez :

l__l__l__l mg

l__l__l__l mg

___/___/____ ___/___/____


4eme

Sel de platine � Cisplatine � Carboplatine Associé à : � Vinorelbine � Paclitaxel � Etoposide � Pemetrexed � Autres, précisez :

l__l__l__l mg

l__l__l__l mg

___/___/____ ___/___/____




Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l







Radiothérapie : Merci de compléter le tableau suivant :

Date de début Date de fin Dose totale (Gray) Raison d’arrêt

___/___/____ ___/___/____

� Fin de traitement � Toxicité

Meilleure Réponse RECIST à l’issue de la chimio-radio thérapie concomitante: � Complète � Partielle � Stable � Progression � Non évaluable Toxicités non résolues* à la fin de la chimio-radio thérapie concomitante:

Type Grade CTCAE Date de début Date de fin

�1 �2 �3-4 ____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

�1 �2 �3-4 ____/____/_____

____/____/_____ ou � en cours

�1 �2 �3-4 ____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

*Pour rappel, les patients présentant une pneumopath ie de grade 2 ou plus ou un évènement indésirable d e grade 3 ou plus non résolu au plus tard 6 semaines après la fin de la c himio-radiothérapie concomitante ne sont pas éligib les au traitement dans le cadre de l’ATU de cohorte.

T R A I T E M E N T S C O N C O M I T A N T S Votre patient prend-il des traitements concomitants par corticoïdes* ou immunosuppresseurs* ? � oui* � non *Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous :

Nom du médicament Date de début Date de fin Dose jour

Voie Indication

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

* Pour rappel, ces traitements ne peuvent pas être do nnés dans les 28 jours précédant la première perfus ion de durvalumab sauf pour les corticoïdes inhalés ou nasaux si la dose e st ≤ à 10 mg/j équivalent prednisone.



Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l







T R A I T E M E N T E N V I S A G E P A R D U R V A L U M A B Pour rappel, la posologie du Durvalumab est de 10 mg/kg toutes les 2 semaines.

Dose prescrite Date prévue de début de traitement

10 mg x l___l___l___| kg ____/____/_____

Le patient a-t-il initié le traitement par durvalumab dans le cadre de l’ATU nominative : � oui � non Si oui date d’initiation du traitement en ATU nominative ____/____/_____ Je soussigné, Dr…………………………………. m’engage à prescrire Durvalumab conformément au RCP et au PUT, et notamment à :

• remettre la note d’information au patient avant toute prescription ; • mettre en place une méthode efficace de contraception pour toutes les patientes susceptibles de procréer ou pour

tout patient dont la partenaire est susceptible de procréer, pendant toute la durée du traitement et durant les 4 mois suivant la dernière administration de Durvalumab ;

• faire pratiquer pour toute patiente susceptible de procréer un test de grossesse dans les 7 jours précédant le début du traitement par Durvalumab, puis tous les mois au cours du traitement.

Nom du médecin prescripteur : � CHU � CHG � CLCC � centre privé Hôpital : Service : Tel : Fax : Courriel : Cachet et signature du Médecin : Date :

Nom du Pharmacien : Hôpital : Tel : Fax : Courriel : Cachet et signature du Pharmacien : Date :

A remplir par la cellule ATU � Acceptée � Refusée Motif du refus :………………………. � Demande d’informations complémentaires

Si acceptée : N° d’ATU du patient : l__l__l__l__l N° d’ATU de centre : l__l__l__l__l Nom :……………………………………… Date : l__l__l l__l__l l__l__l__l__l Signature :



Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l







C2 : Fiche de suivi de traitement

Les fiches de suivi (Annexe C2.1) doivent être complétées puis adressées à Astra-Zeneca après chaque perfusion jusqu’à la 6ème perfusion).

Par la suite les fiches de suivi (Annexe C2.2) doivent être complétées puis adressées à Astra-Zeneca toutes les 3 perfusions (Cellule ATU Durvalumab).

Perfusionn°1

Perfusion n°2

Perfusion n°3

Perfusion n°4

Perfusion°5

Perfusion n°6

Tous les 3 cycles après la première évaluation tumorale

Fiche de suivi C2.1

A envoyer après chaque perfusion

X X X X X X

Fiche de suivi C2.2

A envoyer toutes les 3 perfusions

X

Un cycle de traitement = 1 perfusion

En cas d’arrêt définitif du traitement, la fiche de suivi de traitement est à joindre à la fiche d’arrêt de traitement (Annexe C4) et une fiche de déclaration d’effet indésirable (Annexe C5) et/ou de signalement de grossesse (Annexe C6) est à compléter et faxer, le cas échéant.

Avant chaque perfusion, il est demandé de contrôler certains paramètres biologiques (ALAT, ASAT, bilirubine totale, phosphatases alcalines, hémoglobine, leucocytes, polynucléaires neutrophiles,, plaquettes, ionogramme sanguin et clairance de la créatinine). Tous les mois, il est demandé de réaliser :

- un test de grossesse - glycémie

Avant les perfusions 3, 6, 9,12 et 15 : un dosage de THS et T4 libre




Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l





C2.1 Fiche de suivi du traitement à envoyer après chaque perfusion jusqu’à la la 6ème perfusion

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DATE DE LA VISITE : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|

P A T I E N T Poids : |____|____|____| kg ECOG Performance status : � 0 � 1 � 2 � 3 � 4

T R A I T E M E N T R E Ç U

Date de perfusion Poids du patient Dose reçue (rappel : 10 mg/kg)

Perfusion n° ……. ____/____/_____ .......... kg l___l___l___| mg

Y a-t-il eu apparition d’effet indésirable ? � oui* � non *Merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5) Le traitement par Durvalumab a-t-il été interrompu ? � oui* � non *Si oui, merci de compléter le tableau suivant :

Date d’interruption Date de reprise Raison*

Interruption n°1 ____/____/_____ ____/____/_____

Interruption n°2 ____/____/_____ ____/____/_____

*En cas d’interruption suite à un effet indésirable, merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5). Le traitement par Durvalumab a-t-il été définitivement arrêté ? � oui* � non *Si oui, merci de compléter une fiche d’arrêt de traitement (Cf Annexe C4)

T R A I T E M E N T S C O N C O M I T A N T S Les traitements concomitants ont-ils été modifiés ? � oui* � non *Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous

Nom du médicament Date de début Date de fin Dose jo ur Indication

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

*En cas d’effet indésirable, merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5).




Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l





C2.1 Fiche de suivi du traitement à envoyer après chaque perfusion jusqu’à la la 6ème perfusion

Page 2/2

S I T U A T I O N C L I N I Q U E

• Test de grossesse � Non applicable (hommes / femmes n’étant pas en âge de procréer) Date du test : ___/___/_____ Résultat : � Négatif � Positif* *Merci de compléter une fiche de signalement de grossesse (Cf Annexe C6)

• Fonction cardiaque :

ECG � Normal � Anormal*, préciser : Intervalle QT > 450 ms (homme) ou 470 ms (femme) à 3 reprises :

� oui � non *Merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5)

• bilan(s) sanguin(s) et analyses biochimiques réal isé(s) avant chaque perfusion,

Perfusion n° ……. : Date de la biologie : ……../……../ ……..

Type d’examen Conclusion Si anormal*, préciser : Si anormal*, préciser si susceptible d’être lié au Durvalumab

ASAT � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

ALAT � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

Bilirubine totale � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

Phosphatases alcalines � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

Clairance de la créatinine � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

TSH si applicable � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

T4 libre si applicable � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

Hémoglobine � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

Leucocytes � Normal � Anormal

…………………………………………………………………………

� Oui � Non

Polynucléaires neutrophiles � Normal � Anormal

.............................................................................

...................... � Oui � Non

Plaquettes � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

Ionogramme sanguin � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

*Merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5).

Nom du médecin prescripteur : Hôpital : Service : Tel : Fax : Courriel : Cachet et signature du Médecin : Date :





Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l





C2.2 Fiche de suivi du traitement à envoyer toutes les 3 perfusions – Page 1/4

DATE DE LAVISITE : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|


T R A I T E M E N T R E Ç U

Date de perfusion Poids du patient Dose reçue (rappel : 10 mg/kg)




Y a-t-il eu apparition d’effet indésirable ? � oui* � non *Merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5) Le traitement par Durvalumab a-t-il été interrompu ? � oui* � non *Si oui, merci de compléter le tableau suivant :

Date d’interruption Date de reprise Raison*

Interruption n°1 ____/____/_____ ____/____/_____

Interruption n°2 ____/____/_____ ____/____/_____

Interruption n° 3 ____/____/_____ ____/____/_____

*En cas d’interruption suite à un effet indésirable, merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5). Le traitement par Durvalumab a-t-il été définitivement arrêté ? � oui* � non *Si oui, merci de compléter une fiche d’arrêt de traitement (Cf Annexe C4)

T R A I T E M E N T S C O N C O M I T A N T S Les traitements concomitants ont-ils été modifiés ? � oui* � non *Si oui, veuillez compléter le tableau ci-dessous

Nom du médicament Date de début Date de fin Dose jo ur Indication

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

____/____/_____ ____/____/_____ ou � en cours

*En cas d’effet indésirable, merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe D5).




Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


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Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l





C2.2 Fiche de suivi du traitement toutes les 3 perfusions – Page 2/4

S I T U A T I O N C L I N I Q U E • Test de grossesse � Non applicable (hommes / femmes n’étant pas en âge de procréer)

Date du test : ___/___/_____ Résultat : � Négatif � Positif* *Merci de compléter une fiche de signalement de grossesse (Cf Annexe C6)

• Fonction cardiaque : ECG � Normal

� Anormal*, préciser : Intervalle QT > 450 ms (homme) ou 470 ms (femme) à 3 reprises : � oui � non

*Merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5)

• bilan(s) sanguin(s) et analyses biochimiques réal isé(s) avant chaque perfusion,

Perfusion n° ……. : Date de la biologie : ……../……../ ……..



.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


…………………………………………………………………………

� Oui � Non


.............................................................................

...................... � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non

*Merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5).




Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l






Perfusion n° ……………. Date de la biologie : ……../…….. /……..



.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non

TSH (si applicable) � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non

T4 libre (si applicable) � Normal � Anormal

.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


…………………………………………………………………………

� Oui � Non


.............................................................................

...................... � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non




Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


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Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l






Perfusion n° ……………. Date de la biologie : ……../…….. /……..



.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


…………………………………………………………………………

� Oui � Non


.............................................................................

...................... � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non


.............................................................................

........................ � Oui � Non

Nom du médecin prescripteur :

Hôpital : Service : Tel : Fax : Courriel : Cachet et signature du Médecin : Date :



C3 : Fiche d’évaluation du traitement La fiche d’évaluation de l’efficacité doit être complétée toutes les 8 semaines et adressée à Astra-Zeneca (Cellule ATU). En cas d’arrêt définitif du traitement, la fiche d’évaluation de l’efficacité est à joindre à la fiche d’arrêt de traitement (Annexe C4), et une fiche de déclaration d’effet indésirable (Annexe C5) et/ou de signalement de grossesse (Annexe C6) est à compléter et faxer, le cas échéant.



Tél : 01.41.29.43.65

Fax : 01.53.01.45.74


ATU de cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l





C3.Fiche d’évaluation du traitement à envoyer toutes les 8 semaines– Page 1/1

DATE DE LA VISITE : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|


E V A L U A T I O N D U T R A I T E M E N T

• Evaluation tumorale radiologique : � oui* � non *Si oui : Date de l’examen : ____/____/______ Type d’examen : � Scanner � IRM � Autre : _____________________ Résultats selon les critères RECIST : � Réponse complète � Réponse partielle � Progression* � Stabilisation � Non évaluable

• Evaluation clinique de la maladie : Progression de la maladie : � oui* � non *Si oui : Date : ____/____/______ Description : ______________________________________________ *Si progression clinique ou par RECIST : Rechute locale � oui � non Rechute à distance � oui � non

D E C I S I O N T H E R A P E U T I Q U E D E P O U R S U I T E D U T R A I T E M E N T Poursuite du traitement : � oui � non* *Si non, merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5) et/ou une fiche de d’arrêt de traitement (Cf Annexe C4).

Nom du médecin prescripteur : Hôpital : Service : Tel : Fax : Courriel: Cachet et signature du Médecin : Date :

Nom du Pharmacien : Hôpital : Tel : Fax : Courriel: Cachet et signature du Pharmacien : Date :


C4 : Fiche d’arrêt de traitement



Service de Pharmacovigilance AstraZeneca

Tél. : 33 (0)1 41 29 42 00

Fax : 33 (0)1 41 29 48 08

Courriel :

[email protected]

ATU de

cohorte

Durvalumab

Initiales patient

Nom : l__l__l__l

Prénom : l__l__l

DDN : l__l__l l__l__l

l__l__l


l__l__l__l Numéro

Centre


D4.Fiche d’arrêt du traitement – Page 1/1

DATE DE LA VISITE : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|

P A T I E N T Sexe : � H � F Poids : |____|____|____| kg ECOG Performance status : � 0 � 1 � 2 � 3 � 4

A R R E T D U T R A I T E M E N T Date de la dernière perfusion : ____/____/______ Nombre total de perfusions reçues : |____|____| Motif de l’arrêt : � Fin du traitement (12 mois de traitement sans progression) Date : ____/____/______ � Décès* Date : ____/____/______ Cause ………………………. � Progression de la maladie Date : ____/____/______ � Evénement indésirable* Préciser …………………………………………………….. � Grossesse* � Perdu(e) de vue Date des dernières nouvelles : ____/____/______ � Décision du médecin Date : ____/____/______ � Souhait du patient / de la famille Date : ____/____/______ � Autre, précisez : ________________________________ Date : ____/____/______ Dernière évaluation tumorale réalisée le : date ____/____/______ Résultats selon les critères RECIST : � Réponse complète � Réponse partielle � Progression � Stabilisation � Non évaluable * Merci de compléter une fiche de déclaration d’effet indésirable (Cf Annexe C5) et/ou une fiche de signalement de grossesse (Cf Annexe C6)

Nom du médecin prescripteur : Hôpital : Service : Tel : Fax : Courriel : Cachet et signature du Médecin : Date :



C5 : Fiche de déclaration d’effet indésirable


A compléter par un professionnel de santé et à tran smettre dans les 24 heures au Service de Pharmacovigilance AstraZeneca

Fax : 01.41.29.48.08 Courriel : [email protected]

Nombre de pages : � Rapport initial � Rapport de suivi N° …..

MEDECIN / PHARMACIEN

Nom :

Signature :

Service :

Hôpital / Adresse :

Téléphone : Fax :

E-mail :

PATIENT

Nom du patient (3 premières lettres) : |____|____|____| Prénom (2 premières lettres) : |____|____| Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Sexe : � Homme � Femme Poids (kg) : |__|__|__| Numéro d’ATU : ...............................

MEDICAMENT(S) SUSPECT(S)

NOM Voie

d’admi-nistration

Posologie (mg/jour) Date début Date fin Indication Action

menée*

1 durvalumab

2

3

4

5

6

7

8

*Action menée : 1 = arrêt du traitement 4 = Poursuite inchangée 2 = Diminution de posologie 5 = Inconnue 3 = Augmentation de posologie


EVENEMENT(S) INDESIRABLE(S) : Diagnostic (Si diagnostic inconnu, indiquer le(s) symptôme(s))

Événement(s) indésirable(s) Date de début

Date de fin ou durée

Grade CTCAE Gravité* Évolution*

Relation avec durvalumab OUI / NON

*Gravité *Évolution 0 Non Grave 1 Guérison complete 1 Événement médical important* 2 En cours de guérison 2 Hospitalisation/Prolongation d’hospitalisation 3 Non Guéri 3 Invalidité/Incapacité permanente ou significative 4 Guérison avec séquelles 4 Menace vitale 5 Inconnue 5 Décès 6 Décès sans rapport avec l’effet 7 Décès dû à l’effet ou auquel l’effet a pu contribuer *Evénement Médical Important : «Tout événement susceptible d’avoir un pronostic défavorable ou nécessitant un traitement pour éviter une des issues précédentes». Si Décès : Date du décès : ……../…..…./…………… Cause du décès : …………………………………………………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Autopsie effectuée ? Oui �� Non �� Si ‘Oui’, joindre rapport svp. Si non relié à durvalumab : Autres causes possibles : …………………………………………………………………………..…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Description de(s) événement(s) indésirable(s) sympt ômes, évolution et traitement


EXAMENS DE LABORATOIRES

Non Réalisé(s)

Inconnu(s)

En annexe(s)

Description des tests Date (jj mmm aaaa)

Résultats Unités Anormal? Oui/Non

Valeurs Normales


ANTÉCÉDENTS / FACTEURS DE RISQUE

MEDICAMENT(S) CONCOMITANT(S)

NOM Voie d’administration

Posologie (mg/jour) Date début Date fin Indication

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cachet du Notificateur : Date :………………………………………… Nom & adresse : Signature ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

A compléter par un professionnel de santé et à reto urner IMMEDIATEMENT au laboratoire AstraZeneca par télécopie au 01.41.29.48.08

ou par courriel à l’adresse : [email protected]

Les données recueillies dans le cadre de la Pharmacovigilance sont susceptibles de faire l’objet d’un traitement informatique ainsi que d’un transfert, à des fins d’archivage électronique, dans un pays se situant hors de l’espace économique européen. AstraZeneca s’est assuré que le destinataire d’un tel transfert assurait une protection et une confidentialité adéquates de ces données conformément à la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, relative à la protection des personnes et à l’égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ; elles sont accessibles aux patients par l’intermédiaire de leur médecin traitant. Ce droit d’accès peut être exercé auprès d’AstraZeneca – Service de Pharmacovigilance


C6 : Fiche de signalement de grossesse


PARTIE A : ANTECEDENTS ET DEBUT DE GROSSESSE A compléter par un professionnel de santé et à tran smettre dans les 24 heures au Service de

Pharmacovigilance AstraZeneca Fax : 01.41.29.48.08


Nombre de pages :……….. � Rapport initial � Rapport de suivi N° …..

Spécialité(s) AstraZeneca : durvalumab 50 mg/ml sol ution à diluer pour perfusion


Nom :

Signature :

Service :


Téléphone : Fax :

E-mail :

4.1.1.1 PATIENTE Nom de la patiente (3 premières lettres) : |____|____|____| Prénom (2 premières lettres) : |____|____| Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Poids (kg) : |__|__|__| Numéro d’ATU : ...............................

Antécédents médicaux : ………………………………………………………………………………………. .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

(facteurs de risque obstétricaux, alcool, tabac, et c)

…………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………


Antécédents familiaux : ………………………………………………………………………………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………..………………………………

Antécédents obstétricaux : Nombre de grossesse :……….Accouchements normaux :

…………………

Fausse couche: …….... Autres : ……………………………

Grossesse en cours : Date des dernières règles : …………………….. Date prévue d’accouchement : ………….….

La patiente utilisait-elle une méthode de contraception au moment de la conception ? ………………

Si oui précisez : …………………………………………………………………………………………...

Traitement pour stérilité ? …………. Si oui précisez :……………………….……………………………

Amniocentèse : �� Oui �� Non

Si oui détaillez (principales

conclusions) :…………………………………………………………………………

Traitements pris pendant la grossesse :

Spécialité Dose journalière

Durée du traitement Indication Date de

début Date de

fin

Cachet du Notificateur : Date : ……………………………………… … Nom & adresse : Signature ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

A compléter par un professionnel de santé et à reto urner IMMEDIATEMENT au laboratoire AstraZeneca par télécopie au 01.41.29.48.08

ou par courriel à l’adresse : [email protected] Les données recueillies dans le cadre de la Pharmacovigilance sont susceptibles de faire l’objet d’un traitement informatique ainsi que d’un transfert, à des fins d’archivage électronique, dans un pays se situant hors de l’espace économique européen. AstraZeneca s’est assuré que le destinataire d’un tel transfert assurait une protection et une confidentialité adéquates de ces données conformément à la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, relative à la protection des personnes et à l’égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ; elles sont accessibles aux patients par l’intermédiaire de leur médecin traitant. Ce droit d’accès peut être exercé auprès d’AstraZeneca – Service de Pharmacovigilance.


PARTIE B : DEROULEMENT ET ISSUE DE LA GROSSESSE

A compléter par un professionnel de santé et à transmettre dans les 24 heures au Service de Pharmacovigilance AstraZeneca

Fax : 01.41.29.48.08 Courriel : [email protected]

Nombre de pages :……….. � Rapport initial � Rapport de suivi N° …..

Spécialité(s) AstraZeneca : durvalumab 50 mg/ml sol ution à diluer pour perfusion


Nom :

Signature :

Service :


Téléphone : Fax :

E-mail :

4.1.1.2 PATIENTE Nom de la patiente (3 premières lettres) : |____|____|____| Prénom (2 premières lettres) : |____|____| Date de naissance : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Poids (kg) : |__|__|__| Numéro d’ATU : ...............................

Issue de la grossesse : �� Grossesse à terme

�� Naissance prématurée Si oui, âge gestationnel : ………… semaines d’aménorrhée

�� Fausse couche

�� Interruption de grossesse Pour raison médicale ? �� Oui �� Non

Si oui merci de préciser :………………….………………………………………


Naissance / Accouchement :

�� Bébé normal �� Naissance multiple : …………………

�� Bébé malade (ie, traumatisme, infection…)

�� Anomalie congénitale

�� Bébé mort-né

Date de naissance : …………. Poids/Taille : ……….. Sexe : Garçon �� Fille �� (fausse couche, ..)

Commentaires :……………………………………………………………………………………...………….……..

……………………………………………………………………………………………………………………..…….

………………………………………………………………………………………………….…………………….….

………………………………………………………………………………………………….……………………..…

………………………………………………………………………………………………….……………………….. (merci de commenter les évènements anormaux ayant pu se produire au moment de l’accouchement, d’en préciser les causes probables et/ou de fournir un diagnostic). Complications, maladies ou infections survenues pen dant la grossesse ? �� Non �� Oui

Si oui, précisez :

…………………………………………………………………………………………………………………….………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cachet du Notificateur : Date : ……………………………………… … Nom & adresse : Signature ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

A compléter par un professionnel de santé et à reto urner IMMEDIATEMENT

au laboratoire AstraZeneca par télécopie au 01.41.29.48.08 ou par courriel à l’adresse : [email protected]

Les données recueillies dans le cadre de la Pharmacovigilance sont susceptibles de faire l’objet d’un traitement informatique ainsi que d’un transfert, à des fins d’archivage électronique, dans un pays se situant hors de l’espace économique européen. AstraZeneca s’est assuré que le destinataire d’un tel transfert assurait une protection et une confidentialité adéquates de ces données conformément à la loi n° 2004-801 du 6 août 2004, relative à la protection des personnes et à l’égard des traitements de données à caractère personnel et modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés ; elles sont accessibles aux patients par l’intermédiaire de leur médecin traitant. Ce droit d’accès peut être exercé auprès d’AstraZeneca – Service de Pharmacovigilance.

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