Formulaire de demande pour l'historique des transactions Merci de vous assurer que les éléments suivants sont complets avant d'envoyer votre formulaire au service de

l'historique des transactions de MoneyGram: � Compléter de façon exacte le formulaire de demande de l ’historique des transactions � Fournir une copie de votre pièce d'identité en cours de validité � Certaines restrictions s’appliquent au pays de l' UE SECTION 1: LES DOCUMENTS DE L' ENVOI Envoyez le formulaire de l'historique des transactions complété et la copie de la pièce d'identité du demandeur par une

des méthodes suivantes: • FAX:

o 001-303-586-4660

• E-mail: o Adresse e-mail: historicaltrnx@moneygram.com

SECTION 2: POUR UNE TIERCE PERSONNE Demande pour une tierce personne: Cette situation s'applique si une tierce personne demande au nom de la personne

concernée. • Exemple : un membre de la famille décède, la demande provient de l'avocat pour le compte d'un client • Conditions: Le demandeur doit fournir une procuration.· Merci de considérer d'éventuels retards supplémentaires

car la demande devra être validée par notre service juridique avant d'être traitée. SECTION 3: RENSEIGNEMENTS UTILES

Les dossiers sont conservés pour une période de dix ans à partir de l'année en cours • La majorité des demandes sont traitées dans les 10 jours, à partir de la réception de tous les documents • Des documents incomplets ou illisibles entraineront un retard dans le traitement de la demande. • Le rapport de l’ Historique des Transaction comportera seulement les informations suivantes: Le Nom de l'Expéditeur et du Bénéficiaire La date d'envoi et de réception Le montant de la transaction et des frais • Pour toutes informations supplémentaires telles que la signature du bénéficiaire, le reçu original, la ville ou l'état de reception. Veuillez contacter MoneyGram pour plus d'instructions sur les “SUBPEONA” ( assignations) • Veuillez contacter MoneyGram pour plus de renseignements.

L'historique des transactions

PREMIERE PARTIE - INFORMATIONS CONCERNANT LE DEMANDEUR:

Je suis I'expéditeur Je suis le bénéficiaire Je suis une tierce personne

Nom:

Adresse:

Ville: Code Postal

Pays: Telephone:

MG Rewards:

J'autorise MoneyGram international à donner les informations sur les transactions que j'ai effectuées par MoneyGram à la date indiquée ci-dessus. Je dispense MoneyGram de toute plainte, tort ou frais qui résulteraient d'un usage non autorisé de l' information. Je déclare que j'ai l'autorité de publier l'information pour ce compte.

Date de début: Date de fin:

DEUXIEME PARTIE - INFORMATION SUR LES DEMANDES DE DETAILS

Toutes les transactions

FAX: Email:

Adresse:

TROISIEME PARTIE - INFORMATION SUPPLEMENTAIRE DU DEMANDEUR

Ancien adresse et numéro de téléphone, surnom, abbréviations:

Signature:

Date:

Merci de compléter tous les champs suivants en vous assurant que l'information est exacte. Votre demande sera traitée dans les 10 jours ouvrables à partir de la date de réception de tous les documents requis. Toute information incomplète ou incorrecte peut retarder le délai de traitement.

Je souhaite obtenir l'historique pour les dates suivantes:

Seulement pour les transactions avec les noms suivants:

Si vous êtes une tierce personne, voir la section no 2 de la page d'instruction