FORMULAIRE DE DEMANDE DE L’AIDE À L’ÉQUIPEMENT

EN ZONE COUVERTE PAR LA TNT EN POLYNÉSIE FRANÇAISE

Principe de l’aide à l’équipementVous receviez la télévision analogique et aucune offre de télévision payante.

Vos ressources sont inférieures aux plafonds figurant à l’intérieur de ce formulaire. Vous pouvez donc bénéficier d’une aide à l’équipement

pour vous permettre d’accéder aux programmes de la TNT et continuer à recevoir la télévision après le passage au tout numérique, en vous équipant :

- soit d’un adaptateur TNT HD (MPEG 4) ;- soit d’une télévision TNT HD intégrée (MPEG 4) ;- soit d’un mode de réception incluant l’offre des chaînes de la TNT

(récepteur satellite, frais de souscription à une offre satellite).

Pour plus d’informations, appelez le 47 00 77(prix d’un appel local, du lundi au vendredi de 8 h à 18 h)

ou connectez-vous sur http://outremer.tousaunumerique.fr

FORMULAIRE DE DE L’AIDE À L’ÉQUIPEMENT EN ZONE COUVERTE PAR LA TNT

Formulaire relatif au fonds d’aide à la continuité de la réception des programmes de télévision après l’extinction de leur diffusion en mode analogique (en application de l’article 102 alinéa 1er de la loi n° 86-1067 du 30 septembre 1986 modifiée).

Pour rappel, il ne peut être déposé qu’une seule demande d’aide à l’équipement par foyer.L’article 441-6 du code pénal punit de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende le fait de fournir une déclaration mensongère

en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme chargé d’une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu. France Télé Numérique se réserve la possibilité de procéder à un contrôle des critères d’attribution de l’aide.

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CONDITIONS D’OBTENTION DE L’AIDE À L’ÉQUIPEMENT

Vérifiez que vous répondez aux critères d’éligibilité en cochant chacune des cases ci-dessous :

Ma demande concerne un seul poste de télévision de ma résidence principale.

Avant de m’équiper, je recevais au maximum les 3 chaînes analogiques suivantes : Polynésie 1ère, Tempo et TNTV (Tahiti Nui télévision) par une antenne râteau, une antenne intérieure ou une antenne collective.

J’habite dans une zone couverte par la TNT. Pour savoir si je réside dans une zone couverte ou non par la TNT, j’appelle le 47 00 77 ou je me connecte sur http://outremer.tousaunumerique.fr

Je respecte le plafond de ressources suivant :

- Pour bénéficier de l’aide d’un montant maximal de 8 400 francs CFP : je suis inscrit au Régime de Solidarité de la Polynésie Française et les revenus annuels de mon foyer sont inférieurs ou égaux à 1 050 000 francs CFP ;- Pour bénéficier de l’aide d’un montant maximal de 5 400 francs CFP : les revenus annuels de mon foyer sont inférieurs ou égaux à 1 800 000 francs CFP.

Pour profiter de l’ensemble des services numériques préalablement reçus par le foyer en mode hertzien terrestre analogique, j’ai acquis un équipement MPEG 4 (adaptateur ou téléviseur TNT HD intégrée) ou je me suis équipé(e) d’une réception satellite comprenant les services TV concernés (satellite numérique incluant les chaînes de la TNT).

Je dispose d’une facture acquittée attestant mes dépenses pour les achats d’équipement ou abonnements mentionnés ci-dessus, pour accéder à la télévision numérique (NB : cette facture doit impérativement être postérieure au 1er septembre 2010).

C’est ma première demande car cette aide ne peut être attribuée qu’une seule fois par foyer.

J’envoie ma demande impérativement au plus tard le 20 mars 2012, le cachet de l’OPT faisant foi.

SI VOUS REMPLISSEZ L’ENSEMBLE DES CONDITIONS, VOUS POUVEZ BÉNÉFICIER DE L’AIDE À L’ÉQUIPEMENT

ENVOYEZ LE FORMULAIRE AU DOS DÉCOUPÉ, COMPLÉTÉ, DATÉ ET SIGNÉ, ACCOMPAGNÉ DES PIÈCES JUSTIFICATIVES SUIVANTES :

L’attestation de l’inscription au Régime de Solidarité de Polynésie Française (RSPF) fournie par la Caisse de Prévoyance Sociale (CPS), pour une aide de 8 400 francs CFP ou le Relevé d’Information des Revenus Familiaux fourni par la CSP, pour une aide de 5 400 francs CFP.- Les foyers qui demanderont l’aide en 2011 devront fournir l’attestation de l’inscription au RSPF ou le Relevé d’Information des Revenus Familiaux de 2011 ;- Les foyers qui demanderont l’aide en 2012 devront fournir l’attestation de l’inscription au RSPF ou le Relevé d’Information des Revenus Familiaux de 2012.

L’original de la facture acquittée, mentionnant la date et le(s) montant(s) de vos achats entourés par vos soins (pensez à conserver une copie* ou un duplicata pour vos dossiers de garantie) ou une copie du contrat d’abonnement.

Rappel : les factures ou contrats doivent impérativement être postérieurs au 1er septembre 2010.

Un RIB.

Un justificatif de domicile (facture d’électricité ou quittance de loyer à votre nom) datant de moins de 3 mois.Attention : si le justificatif de domicile n’est pas à votre nom, vous devez joindre une attestation sur l’honneur de votre propriétaire certifiant que vous résidez bien à l’adresse figurant sur le justificatif de domicile, et que cette adresse est bien celle de votre domicile principal.

NB : IL EST IMPORTANT DE VÉRIFIER LA COHÉRENCE DE VOTRE NOM AINSI QUE DE VOTRE ADRESSE SUR TOUTES LES PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR.

* Privilégiez les photocopies grand format ou les agrandissements.

Les informations recueillies au moyen des formulaires de demande d’aide font l’objet d’un traitement informatique destiné à s’assurer que vous remplissez les critères d’attribution de l’aide. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée,

vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez d’un droit d’accès, de modification et de suppression de ces données. Pour exercer vos droits, vous pouvez adresser un courrier au service juridique

de France Télé Numérique, 39, rue Fessart, 92100 Boulogne-Billancourt, France, en justifiant de votre identité.

Envoyez le dossier complet au plus tard le 20 mars 2012 (le cachet de l’OPT faisant foi) à :

OCA - FONDS D’AIDE FRANCE TÉLÉ NUMÉRIQUEBP 40278

98713 PAPEETE RPTAHITI

TOUT DOSSIER INCOMPLET, PHOTOCOPIE ILLISIBLE OU FORMULAIRE ERRONÉ NE SERA PAS VALIDÉ. Après acceptation de votre dossier, vous recevrez une somme maximale de 5 400 francs CFP ou 8 400 francs CFP correspondant au(x) montant(s) du ou des achat(s) que vous aurez entouré(s) sur votre facture.

LA DURÉE DE TRAITEMENT DU DOSSIER SERA DE HUIT SEMAINES À COMPTER DE LA RÉCEPTION DE VOTRE DOSSIER DÛMENT COMPLÉTÉ, AVEC LES PIÈCES CONFORMES DEMANDÉES, DATÉ ET SIGNÉ.

FORMULAIRE DE DEMANDE DE L’AIDE À L’ÉQUIPEMENTEN ZONE COUVERTE PAR LA TNT

À COMPLÉTER (EN CAPITALES D’IMPRIMERIE ET LISIBLEMENT), DATER ET SIGNER ET À RETOURNER AVEC LES PIÈCES JUSTIFICATIVES DEMANDÉES À :

OCA - FONDS D’AIDE FRANCE TÉLÉ NUMÉRIQUEBP 40278

98713 PAPEETE RP TAHITI

Pour plus d’informations, appelez le 47 00 77(prix d’un appel local, du lundi au vendredi de 8 h à 18 h)

ou connectez-vous sur http://outremer.tousaunumerique.fr

Certifie sur l’honneur les points suivants :

Avant le lancement de la télévision numérique terrestre, je recevais, à l’aide d’une antenne râteau ou d’une antenne intérieure, au maximum les 3 chaînes analogiques suivantes : Polynésie 1ère, Tempo et TNTV (Tahiti Nui télévision).

J’atteste que je n’avais pas de réception satellite numérique (parabole/décodeur) avant la date de la facture ci-jointe.

J’ai été dans l’obligation de changer ou compléter mon équipement afin de continuer à recevoir la télévision et d’accéder en mode numérique aux programmes reçus préalablement en mode analogique.

En conséquence, je demande à bénéficier de l’aide à l’équipement.

Fait à

Le Signature

En cas de déclaration mensongère en vue d’obtenir d’une administration publique ou d’un organisme chargé d’une mission de service public une allocation, un paiement ou un avantage indu, je m’expose à une peine de deux ans d’emprisonnement et de 30.000 euros d’amende, conformément à l’article 441-6 du code pénal.

JJ / MM / AA

Je soussigné(e) : Nom

Prénom

Adresse géographique

Île

Adresse postale BP Code postal Ville

Tél. dom. Tél. bur. Vini