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Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)
Données cliniques du séjour (24 semaines)
HDM :Chute responsable d’une fracture extrémité < fémur D, récusée chirurgicalement AEG, fragilité et décalcification osseuse).ATCD :PTH G et D, Fr Humérus D. gonarthrose sévère G + Déformation en valgus +++ non opérée.SEJOUR :- Appui interdit 6 semaines, immobilisation par attelle de Zimmer 3 mois.- Complication de la chute et de l’alitement : escarre, plaies cutanées multiples.- Douleurs intenses : MO rapides, puis Patch Durogésic. Mauvaises tolérance digestive, adaptations multiples par les médecins. Episodes de reflux GO.- IU E coli à l’entrée.- Déshydratation, hypernatrémie, nécessitant perfusion sous-cutanée. Dénutrition, anorexie.- RX contrôles pour reprise d’appuiRETOUR :EHPAD proche de son ancien domicile organisé avec famille
Intervenants durant séjour
Médecins, IDE, AS, KINES, DIET, PSYCHOLOGUE, ASS. SOCIALEVisite pluri hebdomadaire, projet thérapeutique, staff hebdomadaire, suivi photographique des plaies
Ordonnance SortieDafalgan 1 g : 3 par jourZamudol 50 LP : 1 cp. le soirActiskenan 5 mg : 1 gél. Avant soins+ si douleur
Dompéridone : 3 par jour av. repasTransipeg 5.9 : 2 sachets le soirVogalène Lyoc : 1 cp. Si nausées,
CacitD3 : 2 par jourEupantol 20 : 1 cp. le soirProten Plus : 1 par jour
Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)
Données PMSI du séjour
Diags | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24FPPC Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501MMP S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240 S7240
AE
DAS L893 L893 L893 L892 L892 L892 L892 L892 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L891 L890 L890 L890 L890
CCAM
Z501 Autres thérapies physiquesZ7240 Fracture fermée de l'extrémité inférieure du fémur
L893 Ulcère de décubitus de stade IVL892 Ulcère de décubitus de stade IIIL891 Ulcère de décubitus de stade IIL890 Ulcère de décubitus de stade I
Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)
Dep | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24Al 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 3
Co 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Ha 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4De 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Re 4 3 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4Cp 4 3 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
CSARR | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24KINENKQ+284 1PBR+256 5 4 5 5 5 4 4 3 2 3 3 3 4 4 2 4 5GJL+255 4 4NKQ+295 1 1 1 1PEE+041 1 1 1 2 2 1 1 2 4NKR+204 5 3 5 4NKR+117 5 5 3 5 4DIETHSQ+043 1HSQ+107 1 1 2
PSYCHOHSQ+043 1 1
NKQ+284 Évaluation initiale pour rééducation des fonctions du membre inférieurPBR+256 Séance individuelle de mobilisation articulaire passiveGJL+255 Séance de désencombrement non instrumental des bronches d'un patient stableNKQ+295 Évaluation intermédiaire pour rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieurPEE+041 Séance de verticalisation sans appareil dynamiqueNKR+204 Séance de rééducation postopératoire des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieur après réparation de lésion traumatique ou correction de vice architecturalNKR+117 Séance individuelle de rééducation à la marcheHSQ+043 Évaluation diététique initiale avec prescription diététique personnaliséeHSQ+107 Évaluation intermédiaire qualitative des objectifs nutritionnelsALT+074 Entretien psychologique individuel
Données PMSI du séjour
Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)
Données médicales
Dépendances
Réadaptation
Que pensez-vous des données PMSI recueillies
?
Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)
Données médicales
Amélioration du PMSI :
Prises en charge pendant le séjour :
DAS :- Gonarthrose G sévère- Ostéoporose connue et traitée
Durant le séjour :- Déshydratation importante- Dénutrition- RGO symptomatique- IU
CCAM :Manque les radios de contrôle Orthopédiques
Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)
Réadaptation
Amélioration du PMSI :
MEDECIN :Pilotage médical du projet thérapeutique et de ces adaptations
ZZC+221 : Synthèse interdisciplinaire de rééducation et/ou de réadaptationPrise en charge de la douleur
ANQ+126 : Évaluation de la sensibilité de la peau et des articulations d'un patientEntretien avec les familles
ZGT+031 : Entretien avec l'entourage pour implication dans la réalisation du projet de vie du patient
IDE :Bilans et suivi des plaies cutanées
QZQ+255 : Évaluation initiale qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mainsQZQ+255 : Évaluation intermédiaire qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mains
Assistante sociale :Organisation du retour et transfert EHPAD
ZZM+143 : Préparation et suivi de l'avancement de dossier pour relogement ou placement en établissement
Cas n°1 Mme D.Y (95 ans)
Importance des données cliniques contenues dans le dossier clinique, mais pas forcément dans les observations médicales (Rx, médicaments, …)
Penser à certains actes « techniques » soignants, qui entrent dans les actes d’évaluation du CSARR
Inclure toutes les « démarches » vers l’aval et le projet de sortie
En résumé:
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Données cliniques du séjour (12 semaines)
HDM :Gonarthrose sévère invalidante nécessitant pose PTG G
ATCD :PTG D avec raideur séquellaire. Hernie hiatale+ RGO. Flutter auriculaire (digoxine+AVK)
SEJOUR :- Malaise sur bradycardie+ nausée-vomissement + digoxinémie élevée- Syndrome algodystrophique débutant
RETOUR :Transfert autre SSR
Intervenants durant séjour
Médecins, IDE, AS, KINES, DIET,Visite pluri hebdomadaire, projet thérapeutique, staff hebdomadaire
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Données PMSI du séjour
Diags | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12FPPC Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501 Z501MMP Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966 Z966
AE M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171 M171
K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219 K219I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489 I489
M8905 M8905 M8905 M8905 M8905 M8905R001
CCAM
Z501 Autres thérapies physiquesZ966 Présence d'implants d'articulations orthopédiquesM171 Autres gonarthroses primaires
I489 Fibrillation et flutter auriculaires, sans précisionK219 Reflux gastro-oesophagien (sans oesophagite)R001 Bradycardie, sans précisionM8905 Algoneurodystrophie - Région pelvienne et cuisse
DAS
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Données PMSI du séjour
Dep | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Al 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Co 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1Ha 4 4 4 3 3 3 3 2 1 1 1 1De 4 4 3 3 3 3 2 2 1 1 1 1
Re 2 2 2 2 3 2 2 2 1 1 1 1Cp 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
CSARR | Sem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12KINENKQ+284 1NKR+204 5 5 4 5NKQ+295 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2NKR+130 5 5 5 5 5 5 5 5
1 1 1 2 2 1 1ZZC+221 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1PZE+057 1 1 1 1 1 1QZQ+255 1QZQ+104 1 1 1 1 1 1
NKQ+284 Évaluation initiale pour rééducation des fonctions du membre inférieurNKR+204 Séance de rééducation postopératoire des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieur après réparation de lésion traumatique ou correction de vice architecturalNKQ+295 Évaluation intermédiaire pour rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieurNKR+130 Séance de rééducation postopératoire des fonctions ostéoarticulaires du membre inférieur après correction de lésion dégénérativeZZC+221 Synthèse interdisciplinaire de rééducation et/ou de réadaptationPZE+057 Séance de massageQZQ+255 Évaluation initiale qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mainsQZQ+104 Évaluation intermédiaire qualitative et quantitative de l'état cutané et trophique en dehors de la tête et des mains
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Données médicales
Réadaptation
Que pensez-vous des Codage PMSI de ce séjour
?
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Données médicales
Amélioration du PMSI :
Prises en charge pendant le séjour :
Troubles du rythme cardiaque :- I489 à préciser
- Episode de bradycardie iatrogèneMettre le diagnostic + les circonstances
R00.1 (Bradycardie, sans précision)
EtY52,2 (Effets indésirables d'autres anti-arythmisants, non classés ailleurs au cours de leur usage thérapeutique)
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Réadaptation
Amélioration du PMSI :
Kiné : ZZC+221
Des synthèses toute les semaines … Staff ?
La synthèse pluridisciplinaire n’est pas la synthèse du dossier du kiné
C’est le reflet du projet thérapeutique individualisé, piloté par le médecin (+nombre d’intervenants)
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Réadaptation
Amélioration du PMSI :
Kiné : NKQ+295
Des évaluations 2 fois /semaine …
Ce ne sont pas les bilans kinés ou les synthèses du dossier du kiné
C’est le reflet des évolutions du projet thérapeutique individualisé
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Réadaptation
Amélioration du PMSI :
Kiné : NKR+204
PZE+057
NKR+130 + PZE+057 …
Erreur de codage massage = codé si réalisé isolément
Importance des notes de définition des codes CSARR
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Réadaptation
Amélioration du PMSI :
Kiné : NKR+130
NKR+130
NKR+204 puis NKR+130 …
Erreur de codage arthrose = lésion dégénérative
Importance du libellé complet des codes CSARR
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Réadaptation
Amélioration du PMSI :
Kiné : QZQ+255
QZQ+104
Codes introduits lors de l’apparition du syndrome algodystrophique …
Les actions indiquées ne semblent pas correspondre
ANQ+126 plus adapté
Cas n°2 Mme B.M (60 ans)
Chercher dans la CIM10 les codes les plus précis, ne pas oublier les évolutions annuelles (OMS+ATIH)
Mettre quand il le faut, 2 codes associés pour décrire 1 évènement médical :
Astérisque + Dague, complication d’un acte + circonstanceIntoxication + volontaire ou accidentel
Faire attention aux des libellés CSARR (tous les mots comptent)
Retourner régulièrement au guide CSARR pour trouver les codes les plus adaptés
En résumé:
Cas n°3 Mme T.C (86 ans)
Données cliniques du séjour (5 semaines)
HDM :Episode d’insuffisance cardiaque congestive suite à chute à domicile avec fracture humérus G. traitée orthopédiquement. Transfert du MCO 7 jours après fracture.
ATCD :AC/FA, pacemakerDémence à début tardifDiabète NID+ avec complication neurologique (polynévrite)SEJOUR :Pas d’évènement intercurrent.
RETOUR :Transfert SSR ortho pour rééducation.
Intervenants durant séjour
Médecins, IDE, AS, KINES, DIET, APAVisite pluri hebdomadaire, projet thérapeutique, staff hebdomadaire
Cas n°3 Mme T.C (86 ans)
Données PMSI du séjour
Diags | Sem 1 2 3 4 5FPPC Z501 Z501 Z501 Z501 Z501MMP I500 I500 I500 I500 I500
AE I481 I481 I481 I481 I481
F001 F001 F001 F001 F001I489 I489 I489 I489 I489Z950 Z950 Z950 Z950 Z950G632 G632 G632 G632 G632
DEQP003 DEQP003 DEQP003 DEQP003 DEQP003 DZQM006 DEQP005
CSARR 1 2 3 4 5MED EQR+175
DKR+061 DKR+061 DKR+061 DKR+061ZGQ+137MKQ+01PEQ+185MKR+023 MKR+023 MKR+023 MKR+023 MKR+023
APA NKR+059 NKR+059 NKR+059 NKR+059 NKR+059IDE ZZC+028
Z501 Autres thérapies physiques ZZC+028 Diagnostic éducatif initial avec établissement d'un programme personnalisé d'éducation thérapeutiqueI500 Insuffisance cardiaque congestive ZGQ+137 Évaluation initiale des capacités du patient pour les activités de la vie quotidienne [AVQ] avec mise en situationI481 Fibrillation auriculaire persistante MKQ+01 Évaluation initiale pour rééducation des fonctions du membre supérieur
PEQ+185 Quantification des activités physiques quotidiennesF001 Démence de la maladie d'Alzheimer, à début tardifG632 Polynévrite diabétique EQR+175 Épreuve de marche en terrain plat en 6 minutes [Test de marche 6 minutes] ou réalisation d'un test navetteZ950 Présence de dispositifs électroniques cardiaques
DKR+061 Séance individuelle de réentrainement à l'effort aérobie avec 1 ergomètreDEQP003 ECG sur au moins 12dériv.DZQM006 doppler coeur +des vssx intrathor. MKR+023 Séance de rééducation des fonctions ostéoarticulaires du membre supérieur pour lésion dégénérativeDEQP005 ECG sur au moins 2dériv. +enreg. continu pdt au moins/24h NKR+059 Séance collective de réadaptation à la marche
DAS
CCAM
KINE
Cas n°3 Mme T.C (86 ans)
Données médicales
Réadaptation
Que pensez-vous des Codage PMSI de ce séjour
?
Cas n°3 Mme T.C (86 ans)
Données médicales
Amélioration du PMSI :
Les Codes « Astérisque *» doivent être préciser par un code « Dague †» :
Pour la démence :F00.1 Démence de la maladie d'Alzheimer, à début tardif +G30.1 Maladie d'Alzheimer à début tardif
Pour la diabète :
G63.2 Polynévrite diabétique+ E11.48 Diabète sucré avec complications neurologiques
Cas n°3 Mme T.C (86 ans)
Données médicales
Amélioration du PMSI :
Si un code existe en CCAM, il doit être privilégier à celui du CSARR :
Pour le test de 6 minutes :EQR+175 : Épreuve de marche en terrain plat en 6 minutes [Test de marche 6 minutes] ou réalisation d'un test navette
Donc préférer le code CCAM :Le code EQQP003 doit être utilisé : Mesure de la distance de marche en terrain plat en 6 minutes, avec surveillance de la saturation en oxygène par mesure transcutanée
Cas n°3 Mme T.C (86 ans)
Réadaptation
Amélioration du PMSI :
Médecin :
oubli de la synthèse pluridisciplinaire mise en place dans le cadre d’un projet thérapeutique individualisé.
ZZC+221
Kiné :
Où sont les séances individuelles ou collectives d'éducation thérapeutique ?
ZZR+227
ZZR+238