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Formation-action
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEURPRISE EN CHARGE DE LA DOULEURintervenant Nadine Esnault
Année 2014-2015
2Docteur Jean-Charles GIMBERT
Fonction et expériences• Expérience médicale libérale pendant 35 ans avec activité dans une Maison d’Accueil Spécialisée
• Créateur et Coordonnateur d’une Maison de Santé Pluridisciplinaire depuis 1986
• Médecin Départemental de la Croix Rouge de 1989 à 1998
• Médecin Expert en Dommage Corporel depuis 1996
• Médecin coordonnateur en EHPAD depuis 2012
Formation continue• Formateur indépendant dans le domaine de la Santé
• Chargé d’enseignement au CHR de Metz-Thionville depuis 1977
• Médecin formateur des Secouristes de la Croix Rouge de 1989 à 1998
• Formateur au sein d’un Organisme de Formation Médicale Continue (MG Form) de 1990 à 2015
• Formateur National pour le PAERPA (Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie)
Aucun conflit d’intérêt
3OBJECTIFS DE LA FORMATION
Renforcer les connaissances sur la déglutition et ses troubles
Identifier les personnes à risques; connaître les facteurs et les
traitements favorisant les fausses routes
Identifier les principales causes des troubles de la déglutition, et
repérer les signes d’alerterepérer les signes d’alerte
Savoir gérer et prévenir les fausses routes.
Savoir vérifier les capacités de déglutition par un test
Améliorer la qualité des soins et la prise en charge des patients et
de leurs proches
Petit quizz sur les troubles de la déglutition …
1) La déglutition est un acte volontaire
2) Le larynx correspond au carrefour aérodigestif
3) Il existe des fausses routes sans toux
4) Les affections démyélinisantes peuvent s’accompagner de dysphagie
5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas
6) Toute personne ayant fait un AVC doit être en régime mixé
7) Pour éviter les FR chez une personne alitée, il faut la remonter à 90°
8) Il faut faire manger l’hémiplégique avec la tête tournée vers le côté paralysé
9) Des épisodes fébriles répétitifs doivent faire évoquer des fausses routes
10) Quand une personne crie après une fausse route, il faut faire une manœuvre d’Heimlich
en urgence
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Dans VOTRE esprit, Dans VOTRE esprit, que représente l’expression :
Troubles de la déglutition
6
Renforcer les connaissances sur la déglutition et ses troubles
7Déglutition et fausse route
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Définition
On définit un trouble de la déglutition comme « un trouble du transfert de la nourriture de la bouche vers l’estomac en passant par le pharynx et l’oesophage. »
Cette difficulté à avaler, appelée aussi dysphagie, peut parfois avoir des conséquences
graves comme la fausse route.
11Le carrefour aéro-digestif.
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Les structures anatomiques de la déglutition
La bouche
Les différents éléments en jeuLa bouche est séparée de l’extérieur par les lèvres, délimitée sur les côtés par les joues,
en bas par les muscles du plancher tendus entre les mandibules, et en haut par le palais osseux qui se prolonge en arrière par le voile du palais, ensemble de muscles auxquels osseux qui se prolonge en arrière par le voile du palais, ensemble de muscles auxquels
est appendue la luette.
Les dents sont implantées sur les mâchoires qui sont mues par les muscles masticateurs.
La langue organe muqueux occupe une grande partie de la bouche. Grâce à ses 17
muscles, elle a une grande mobilité. Elle a une sensibilité très développée source du
plaisir de manger mais très importante aussi pour la déglutition et sa sécurité.
13
14Le pharynx
Les trois étages
Le rhino pharynx ou naso pharynx ou cavum : c’est la cavité située en arrière du palais mou et derrière la narine interne ou choane. Le palais osseux et le voile du palais séparent la bouche du cavum et des fosses nasales. Sur ses faces latérales
s’ouvrent les trompes d’Eustache qui ont pour fonction d’aérer les caisses du tympan.
L’oropharynx : c’est la cavité située en arrière de la bouche et en dessous du cavum. L’oropharynx : c’est la cavité située en arrière de la bouche et en dessous du cavum.
Le pharynx est délimité sur les côtés et en arrière par un système musculaire en forme de
canal, les muscles constricteurs. Il est en communication vers le bas avec l’œsophage et
la trachée.
Le laryngopharynx ou hypopharynx : il comprend deux parties latérales les sinus
piriformes et une partie médiane correspondant en avant à la partie postérieure du larynx
(région rétro-crico-arythénoïdienne) et en arrière à la paroi postérieure de l’hypopharynx.
15
16Le larynx
L’os hyoïde est situé à l’union du cou et de
la tête. Il n’est articulé avec aucun autre os
mais il est solidaire en haut de la langue,
en avant des muscles du plancher de la
bouche, en bas des cartilages du larynx.
L’épiglotte est l’un des cartilages du larynx
qui suivant les mouvements de l’os hyoïde
s’abaisse pour fermer la glotte ou s’élève s’abaisse pour fermer la glotte ou s’élève
pour ouvrir la glotte.
La glotte est formée des cordes vocales,
de l’espace entre elles et du pourtour
immédiat.
Le cartilage thyroïde (pomme d’Adam)
témoigne des déplacements du larynx.
19L’œsophage
Le corps de l’œsophage s’étend sur une
vingtaine de centimètres. Il comporte 2 couches musculaires, l’une externe
longitudinale, l’autre interne circulaire, ce qui
permet le péristaltisme.
Le sphincter supérieur de l’œsophage reste
fermé et comprimé entre 2 plans durs la colonne fermé et comprimé entre 2 plans durs la colonne
vertébrale et la paroi de la trachée. Son
ouverture est dégagée par la déglutition grâce à
l’élévation du larynx (ouverture passive) et à
l’inhibition du tonus vagal (ouverture active).
Le sphincter inférieur de l’œsophage qui est
normalement contracté mais peut présenter des
relaxations transitoires en dehors de toute
déglutition.
20L’innervation de la déglutition
Cette innervation est :
sensitive ;
motrice ;
sensorielle.
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La déglutition se
décompose en 3
phases :
Le déroulement de la déglutition
241er temps : le temps buccal (durée : ½ seconde à 1s)
Pendant le temps buccal, la respiration continue.
Le temps buccal est un acte volontaire.
Mettre en bouche : ouverture des mâchoires et des lèvres favorisée par la vue de
l’aliment qui arrive et par le fait de porter soi-même à la bouche,
Retenir les aliments : à l’avant par la fermeture des lèvres (sphincter buccal antérieur),
à l’arrière par l’abaissement du voile du palais et son accolement à la langue (sphincter
buccal postérieur),buccal postérieur),
25Broyer, homogénéiser et rassembler le bol alimentaire grâce à la mastication
et à l’insalivation, et à l’action des mâchoires, des dents, des lèvres, des joues, de
la langue,
Propulser le bol alimentaire lorsque la mastication est terminée : en prenant
appui sur l’arrière de l’arcade dentaire la langue presse le bol contre le palais pour
le chasser en arrière,
Déclencher la déglutition : réponse motrice (commandée par le centre de la
déglutition situé dans le bulbe) à une stimulation sensitive par le bol alimentaire
d’au moins 2 des 3 zones sensitives situées sur la base de la langue, les piliers et
la paroi postérieure de l’oropharynx.la paroi postérieure de l’oropharynx.
La déglutition est réflexe et involontaire.
Aucune commande volontaire ne peut l’arrêter lorsqu’elle est
commencée.
La déglutition entraîne une apnée et un arrêt de la mastication.
262e temps : le temps pharyngo-laryngé (½ à 1 seconde)
Fermer les fosses nasales par le relèvement du voile du palais,
Faire glisser le bol alimentaire en arrière sur la base de la langue,
Faire descendre le bol alimentaire vers l’œsophage grâce à la contraction des
fibres musculaires hautes du pharynx dont la contraction entraîne une poussée
vers l’œsophage quelle que soit la position,
Protéger les voies respiratoires grâce à 3 mécanismes :
la mise sous la protection de la base de la langue
grâce à l’ascension de l’os hyoïde qui tire le larynxvers le haut et vers l’avant
la bascule de l’épiglotte
l’accolement des cordes vocales,
273e temps : le temps œsophagien (2 à 10 secondes)
Relâcher le sphincter supérieur de l’œsophage ce qui se fait grâce au mouvement
d’ascension du larynx vers l’avant qui décolle le cartilage cricoïde du rachis cervical,
Faire progresser le bol alimentaire grâce à un triple mécanisme :
la contraction musculaire péristaltique,
la pesanteur,
et l’aspiration œsophagienne par pression
endoluminale négative liée à une négativation
de la pression thoracique. Il ne reste normalementde la pression thoracique. Il ne reste normalement
pas de stase
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Relâcher le sphincter inférieur de l’œsophagepour permettre le passage dans l’estomac,
Fermer le sphincter inférieur dès que le bol est
dans l’estomac pour éviter les reflux.
Ces 2 temps sont sous contrôle
automatique.
La reprise respiratoire est réflexe.La reprise respiratoire est réflexe.
En dehors de la déglutition le carrefour
aéro-digestif est en position respiratoire,
le larynx est ouvert.
29Les trois temps en vidéo…
30
Identifier les personnes à risques Connaître les facteurs et les traitements favorisant les fausses routesles fausses routes
31Facteurs favorisant les fausses routes
Anomalies de :- la vigilance
- la posture (hémiplégie, position vicieuse…)
- du contrôle salivaire (stase, bavage, sécheresse)
- la préhension labiale
- la coordination linguo-masticatrice et de la propulsion
- la vidange buccale et/ou pharyngée
- le temps œsophagien
- la régulation nerveuse
Dysphagie fonctionnelle plus que lésionnelle.
32Traitements favorisant les fausses routesCeux qui agissent sur :
la vigilance (anxiolytiques, antidépresseurs, neuroleptiques, antihistaminiques)
la posture (médicaments à visée musculaire)
la motricité : neuroleptiques
médicaments le péristaltisme de l’oesophage : antiCa, nitrés, benzodiazépines…
Ceux qui gênent par leur présencesonde trachéale
contention physique
33Traitements favorisant les fausses routesCeux qui agissent sur :
la sécheresse de bouche par effet atropinique :
L'effet atropinique de certains médicaments est exploité en thérapeutique, principalement :
l'atropine et la scopolamine ;
certains antiparkinsoniens atropiniques, tels le bipéridène(Akineton®)
les antispasmodiques atropiniques utilisés dans diverses douleurs ou dans les
incontinences urinaires par impériosité, tels l'oxybutynine (Ditropan®), le flavoxate
(Urispa®), la, solifénacine (Vesicare®), le trospium (Ceris®);
des bronchodilatateurs tels l'ipratropium (Atrovent®), le tiotropium (Respimat®);
des antitussifs antihistaminiques H1 : l'oxomémazine (Toplexil®), la prométhazine
(Phenergan®);
des mydriatiques en collyre : l'atropine, le cyclopentolate (Skiacol®).
34Traitements favorisant les fausses routes
D'autres médicaments ont aussi des effets atropiniques non désirés et gênants. Ils
appartiennent à des classes thérapeutiques variées. Ce sont :
les antidépresseurs imipraminiques (Anafranil®) ;
la plupart des antihistaminiques H1 sédatifs (Polaramine®);
un antiarythmique : le disopyramide (Rythmodan®) ;
un antalgique : le néfopam (Acupan®) ;
des antiémétiques neuroleptiques (Primperan®);
de nombreux neuroleptiques, notamment la plupart des phénothiazines
(Largactil®, Théralène®), la clozapine (Leponex®), le pimozide (Orap®) ;
un médicament de la maladie d'Alzheimer : la mémantine (Ebixa®).
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Identifier les principales causes des troubles de la déglutition, et repérer les signes d’alerte
Les pathologies responsables 36
37
Etiologies neurologiques
Accident vasculaire cérébral (stade aigü ou séquellaire)
Traumatisme crânien
Maladie d’Alzheimer
Maladie de Parkinson
Sclérose en plaques
maladie de Charcot (SLA)
chorée de Huntington
Infirmité motrice cérébrale
Autres : tumeurs cérébrales, affections musculaires (myasthénie), …
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Accident vasculaire cérébral
L’atteinte du lobe frontal perturbe la motricité volontaire (voie pyramidale).
Les troubles sont :
un défaut de fermeture du sphincter buccal postérieur
un retard de la protection laryngée
une stase buccale et surtout pharyngée
CAT : épaississement des liquides et posture en flexion et rotation vers le côté
paralysé
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Traumatisme crânien
Des lésions multiples et disséminées peuvent réaliser un syndrome frontal, pyramidal,
extra-pyramidal, cérébelleux et bulbaire.
Entraîne des rétentions buccales sans déglutition, des fausses routes aux liquides
CAT : texture mixée et glissante, épaississement des liquidesCAT : texture mixée et glissante, épaississement des liquides
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Maladie d’Alzheimer
Troubles du comportement alimentaire : boulimie, oubli de déglutir, succion…
Dysphagie haute : atteinte des phases orale et pharyngée de la déglutition :
préhension, préparation, propulsion et vidange
Apraxie de la déglutitionApraxie de la déglutition
CAT : adaptation des textures avec mixé bien glissant et épaississement des
liquides
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Maladie de Parkinson
Perturbation de la préparation et de la propulsion buccales, ralentissement du réflexede déglutition, sécheresse de la bouche liée aux traitements
CAT : adaptation des textures avec mixé bien glissant et épaississement des
liquidesliquides
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Sclérose en plaques
Dans les formes évoluées, fausses routes aux liquides
CAT : épaississement et posture en flexion et non en extension.
43Sclérose latérale amyotrophique
• Forme centrale pseudo-bulbaire : Fausses routes aux liquides
CAT : épaississement.
• Atteinte périphérique :Si altération du temps buccal par la paralysie de la langue
CAT : mixé + fractionnement CAT : mixé + fractionnement
Si paralysie pharyngée : fausses routes avec toux non-efficace si
paralysie des muscles expirateurs
CAT : rotation.
Si atteinte respiratoire avec fausses routes sans possibilité de toux
CAT : alimentation entérale.
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Chorée de Huntington
Les mouvements incoordonnés perturbent le temps buccal et la progression est
saccadée.
Ils entraînent aussi une hyper extension et des inspirations pendant la déglutition entraînant des fausses routes
CAT : aliments mixés et glissants, posture avec tête en légère flexion (maintenue si
besoin), tronc en arrière.
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Infirmité motrice cérébrale
Paralysie des muscles de la face, de la bouche et mouvements involontaires hyperkinétiques et rigidité.
Préhension, mastication et contrôle buccal difficiles.
Fausses routes liées à la stase ou aux mouvements inspiratoires et retard du réflexe
de déglutitionde déglutition
CAT : posture tronc incliné vers l’arrière mais tête inclinée vers l’avant,
épaississement des liquides et mixés.
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Etiologies ORL et œsophagiennes
tumeur ORL
candidose oropharyngée
dysfonctionnement du SSO (sphincter supérieur de l’œsophage
diverticule œsophagien
troubles moteurs œsophagiens
CAT : postures et surtout pas position couchée,
anti-acides,
épaississement,
chirurgie.
47Autres étiologiesAffections stomatologiques :
troubles odontologiques : édentation, prothèse (surtout mal adaptée)
sécheresse de la bouche = xérostomie
syndrome sec (Gougerot – Sjogren)
Affections générales Affections générales :déshydratation
fin de vie.
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Trachéotomie
Corps étranger qui élève le seuil d’excitabilité des mécanorécepteurs tussigènes, la
canule est gênante pour l’ascension trachéale ce qui rend difficile la propulsionpharyngée et la protection laryngée
CAT : ne pas se fier à la présence du ballonnet pour empêcher les fausses routes.
Les résidus s’accumulent au-dessus d’où des réactions inflammatoires et infectieuses Les résidus s’accumulent au-dessus d’où des réactions inflammatoires et infectieuses
si la région n’est pas nettoyée en le dégonflant.
Faire un test de sevrage du ballonnet en le dégonflant 1h et en aspirant les
sécrétions toutes les 5mn.
Si après 1h les sécrétions diminuent et si le patient peut les déglutir, le
ballonnet peut être dégonflé et la canule changée pour une canule fenêtrée
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Radiothérapie
Radio-mucites entraînant mycoses et douleurs, perte du goût et mauvaise préparation
du bol alimentaire, mauvaise propulsion, atrophie des muscles pharyngés.
CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques, texture fluide,
glissante sans acides, humidification de la boucheglissante sans acides, humidification de la bouche
50Vieillissement
à la fois mécanique (affaiblissement musculaire, rigidités articulaire et
ligamentaire, ostéophytes et arthrose de la colonne cervicale)
et neurologique (commande motrice plus lente, sensibilité et réflexes diminués,
altération neurones, baisse des neurotransmetteurs, troubles cognitifs).
CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques,CAT : soins de bouche alcalins, traitements antalgiques et antifongiques,
humidification de la bouche
posture tronc incliné vers l’arrière mais tête inclinée vers l’avant,
épaississement des liquides et mixés.
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Repérage des troubles de la déglutition.
52Les troubles de la déglutition sont souvent variables
Troubles variables dans le temps (jour et moment de la journée) selon la
fatigue et la vigilance
Troubles variables selon le positionnement du malade
Troubles variables en intensité : aggravation fréquente avec l’évolution de la
maladie
.
532 signes majeurs aux repas : la fausse route (FR) et la toux
FR = passage d’un corps étranger dans les voies aériennes sous les
cordes vocales
Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes, qui Toux = mécanisme réflexe de protection des voies aériennes, qui
permet l’expectoration des aliments, de la salive ou des sécrétions
broncho-rhino-pharyngées
.
54Repérage des troubles lors des repas.
55Repérage des troubles en dehors des repas
Il faut y penser aussi devant :
Un encombrement bronchique fréquent
Des pneumopathies à répétition
Des pics fébriles à 37°8 – 38°
Des difficultés à prendre les médicaments
Une perte de poids inexpliquéeUne perte de poids inexpliquée
Un refus alimentaire.
56Signes et circonstances de survenue des fausses routes
Signes Oui Remarques
Toux puissante, efficace
Toux faible, inefficace
Raclement de gorge répétés ou sur demande après la déglutition (gargouillis)
Voix mouillée après la déglutition
Apnée prolongée
Changement de coloration
Fébricule à 37,8 ou 38 C
Encombrement bronchique
Pneumopathies à répétition
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Circonstances de survenue Oui Remarques et signature
Fausses routes systématiques
Fausse route accidentelle
En début de repas
En fin de repas
En mangeant seul
Si on le fait manger
Si sécheresse buccale ou mycose
S’il a des difficultés à respirer
S’il essaie de parler
Cou en hyper extension
Rotation vers le côté paralysé
Flexion
Au lit
Au fauteuil
Si vigilance moins bonne
S’il est malade
S’il est distrait par des présences
S’il s’est passé quelque chose
58Le bilan orthophonique
Protocole :TCFD (test de capacité fonctionnelle de la déglutition) de
Guatterie et Lozano
déglutition de volumes croissants de liquides puis de solides
évaluer différentes textures pour les solides
déterminer la frontière entre la déglutition fonctionnelle et des FR
..
59Les examens complémentaires
Examen ORL : stase salivaire, tumeur, candidose, mobilité des cordes
vocales…
Transit pharyngé : détection d’anomalies morphologiques, comme un
diverticule, une membrane…
Vidéo-radiographie : analyse fonctionnelle de la déglutition avec liquide,
pâteux et solidepâteux et solide
Naso-fibroscopie.
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Savoir prévenir et gérer les fausses routes
61
Fausses routes
Classification des fausses routes
Fausse route sans déglutition = absence de réflexe de déglutitionLes aréflexies de déglutition par atteinte sensitive se manifestent par une réduction
des mouvements du pharynx, du larynx et du voile. Le larynx reste ouvert sur un
programme respiratoire→ fausse route massive. programme respiratoire→ fausse route massive.
CAT : Aucune posture de facilitation, ni aucune texture ne permet d’activer ce réflexe.
Fausse route avant la déglutition = retard du réflexe de déglutitionLe liquide a le temps de couler sur la base de la langue et sur les sinus piriformes
avant que la déglutition ne se produise.
CAT : Un épaississement permet de faire disparaître les fausses routes aux liquides.
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Fausse route pendant la déglutitionElles révèlent une incompétence de fermeture laryngée et de protection des voies aériennes
CAT : Flexion et rotation de la tête du coté paralysé permettent de déglutir du côté sain
supprimant les fausses routes.
Fausse route après la déglutitionPassage à la reprise respiratoire d’aliments restés dans les fosses nasales, dans la bouche
ou le pharynx après la déglutition.
CAT : textures fluides et lisses, rotation de la tête du côté paralysé ouvre l’œsophage.
Fausse route en dehors de toute déglutitionRégurgitation si le sphincter inférieur de l’œsophage n’est pas étanche (reflux, sonde
nasogastrique). Le contenu régurgité passe en fausse route alors qu’il est acide.
CAT : position demi-assise en permanence 2h après repas.
63Facteurs pouvant augmenter le risque de fausse-route
Facteurs personnels
• au niveau de la bouche : sécheresse buccale, mycose, dentier qui bouge,
• au niveau de la position : hyper extension, rotation vers l’opposé du côté paralysé
• capacités respiratoires : retentissement d’un rhume ou d’une respiration par la
bouche
• mouvements parasites : si le patient parle, rit, a le hoquet, éternue
• vigilance : patient fatigué par la longueur du repas, des visites, des examens, des • vigilance : patient fatigué par la longueur du repas, des visites, des examens, des
problèmes infectieux
Facteurs environnementaux
• Objets (télé, verre-canard…), personnes pouvant faire lever la tête
(proches ou soignants debout)
• Distractions : télé, visites, entrée de personnes
64Fausses routes et altérations de la toux
Le passage d’aliments dans les voies aériennes (=FR)
provoque une toux réflexe qui permet l’expulsion du corps
étranger.
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Mécanisme de la toux
66Fausses routes et altérations de la toux
L’altération de la toux est provoquée par
des lésions de la boucle
sensitivo-motrice.
67
Altération des messages sensitifs
L’atteinte sensitive provoque une anesthésie du
larynx et de la trachée. Il peut donc y avoir des
fausses routes sans toux avec risque d’inondation
des bronches.
En cas d’hémiplégie, la toux peut être remplacée par
le raclement de gorge qui est inefficace si la fausse
Fausses routes et altérations de la toux
le raclement de gorge qui est inefficace si la fausse
route est importante (Le raclement est la réponse au
passage de petites miettes ou de gouttes lorsque l’on
mange) mais il doit nous alerter.
La prise des liquides est interdite, et même
l’alimentation orale si FR importantes.
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Altération de l’efficacité de la toux
L’atteinte motrice paralyse les muscles du larynx, la fermeture glottique est incomplète rendant la toux
inefficace, qu’elle soit réflexe ou volontaire.
Fausses routes et altérations de la toux
Le raclement de gorge n’est pas suffisant.
L’adaptation des textures et des postures en
évitant les fausses routes la rendra moins gênante.
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Perturbation du contrôle de la toux volontaire
L’atteinte neurologique des voies cortico-bulbaires supprime la possibilité de toux volontaire.
Par contre, en cas de FR, la toux réflexe est présente et forte, accompagnée parfois de spasmes laryngés.
Fausses routes et altérations de la toux
Cette toux paroxystique est angoissante et dangereusechez des sujets au terrain vasculaire fragile.
70A retenir
La proximité et l’interaction des centres contrôlant la déglutition et la
respiration au niveau bulbaire expliquent en partie la fréquence des troubles du
réflexe tussigène lors des fausses routes pathologiques.
L’absence de toux à la déglutition n’est pas un signe probant d’absence de
fausse route : les fausses routes peuvent être silencieuses.
C’est l’altération de la toux qui fait la gravité des fausses routes car sinon dans la
plupart des cas, les aliments seraient rejetés par la toux
71
D’autre part, la présence d’un réflexe tussigène lors des fausses routes ne signifie
pas forcément qu’un nettoyage complet des voies aériennes s’est effectué.
Si la toux n’est pas efficace, il peut y avoir des conséquences sur l’appareil
respiratoire avec un encombrement.
Toutes ces perturbations du réflexe tussigène et de la toux doivent donc être
dépistées chez les patients faisant des fausses routes alimentaires pour limiter les dépistées chez les patients faisant des fausses routes alimentaires pour limiter les
risques de pneumopathies de déglutition
L’absence de leur dépistage fait courir de gros risques aux patients. Il faut donc
rechercher d’autres signes comme « la voix mouillée après la déglutition» ou les
gargouillis lors des raclements de gorge
72Conduite à tenir en cas de fausse route
La conduite à tenir sera différente selon qu’il s’agisse d’une fausse-route avec des
solides, des pâteux ou des liquides
73Fausses routes avec des solidesObstruction incomplète Obstruction complète Signes
• Toux +++ qui n’arrive pas à dégager les voies respiratoires, gène respiratoire mais ventile encore. Visage rouge. Agité.
• Vérifier s’il peut parler ou émettre un son : indique une obstruction incomplète.
Signes : 4 stades
• Cherche l’air bouche ouverte, porte les mains à son cou, agité, rouge, impossible de tousser ou de parler.
• Tire la langue, yeux exorbités, pâleur.
• Cyanose, perte de conscience, chute.
• Arrêt cardio-respiratoire.
Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes.
Conduite à tenir • Désobstruer les voies aériennes. • Désobstruer les voies aériennes.
• Pas de claque, pas de manœuvre qui pourraient entraîner une obstruction complète ni de mouvements brusques.
• Position demi-assise.
• Oxygénothérapie à 15l/mn avec masque à haute concentration en surveillant la SAT
• Alerter le médecin ou le 15.
• Surveiller le patient (SAT, FR, TA, PLS, clinique).
• Si le patient se dégage le pencher en avant pour éviter nouvelle inhalation et nettoyer sa bouche.
• Désobstruer les voies aériennes.
• 5 claques dans le dos entre les 2 omoplates en maintenant de l’autre main sur la poitrine la personne penchée en avant.
• Si échec : 5 manœuvres de Heimlich pour stade 1 et 2 debout, assis ou couché, stade 3 et 4 couché.
• Si échec reprendre 5 claques et 5 manœuvres.
• Si besoin nettoyer la bouche avec la main.
• Alerter le médecin ou le 15.
74Manœuvre de Heimlich
Assis ou debout : se placer derrière la personne, entourer la personne de ses bras, fermer
un poing et le saisir avec l’autre main, placer le poing au milieu juste sous les côtes flottantes
et presser d’un coup sec vers le haut.
Elle ne marche pas si les bras ne sont pas un peu au large du buste ou s’il faut tenir le buste.
Couché : Patient à plat sur le dos tête dans l’alignement et en hyper-extension, se placer à
genoux sur le côté, bras tendus et buste en avant comme pour massage cardiaque, poser
ses mains l’une au dessus de l’autre sur les côtes et faire des pressions thoraciques d’un ses mains l’une au dessus de l’autre sur les côtes et faire des pressions thoraciques d’un
coup sec.
75Fausse route avec des pâteux
Les pâteux sont difficiles à tousser et difficiles à aspirer surtout s’il y a beaucoup de
pommes de terre ou s’il y a des petites fibres de légumes ou de viandes.
Caractéristiques
Ils sont difficiles à éliminer par la toux car une bonne partie se colle sur les parois de la Ils sont difficiles à éliminer par la toux car une bonne partie se colle sur les parois de la
trachée surtout si la toux n’est pas très puissante.
Ils sont également difficiles à aspirer surtout s’ils sont épais ou s’ils contiennent des
petits morceaux (fibres ou viande).Il faudra néanmoins les aspirer si le patient en a inhalé
et qu’il ne peut pas les tousser.
Si la quantité est importante et qu’ils sont épais et collants, le patient peut vite se
cyanoser, il faudra l’aspirer rapidement ce qui pose la question de la proximité et de
l’accessibilité de l’appareil à aspiration
76Fausse route avec des liquides
Ils sont faciles à aspirer mais à cause des risques infectieux, on ne les
aspire en principe que si le patient est gêné au niveau respiratoire
Ils ont la particularité de descendre plus bas dans l’appareil respiratoire.
Ils sont moins nocifs surtout s’ils sont neutres (ni sucrés ni acides).
77Conduite à tenir chez un patient ayant des troubles de la déglutition qui a des nausées ou qui a déjà vomi
• Mettre en position latérale de sécurité (risque d’inondation des bronches s’il vomit).
• Aspiration toujours en position latérale de sécurité.
• Prévenir le médecin
• Surveiller le patient de suite et à moyen terme (risques infectieux)
• Analyser les facteurs en cause dans cette fausse route • Analyser les facteurs en cause dans cette fausse route
et mettre en place les éventuelles actions correctrices
.
78
Savoir vérifier les capacités de déglutition par un test
79Test de déglutitionhttp://www.chu-nimes.fr/espace-professionnel/prise-en-charge-de-la-dysphagie.html
Le test de déglutition est prescrit par le médecin. Ce test représente le préalable à toute
réalimentation.
L’examen suivant permet de vérifier si les conditions pour que le patient puisse manger sont bien réunies. Deux points sont des contre-indications absolues tant que l’état du
patient ne s’est pas amélioré, ce sont l’absence de déclenchement de la déglutition et
le manque de vigilance. L’état du patient peut néanmoins s’améliorer rapidement et ces
troubles aussi et leur présence devra donc être vérifiée régulièrement.troubles aussi et leur présence devra donc être vérifiée régulièrement.
Pour les autres points, ils indiquent quelles actions mettre en place (ex ; humidification
ou nettoyage de la bouche, signalement d’une mycose au médecin, utilisation d’une
texture mixée, moyens pour vérifier la présence de fausses routes…)
Le test devra aussi être refait au cours de la prise en charge chaque fois que l’état
général du patient est modifié (amélioration, aggravation)
.
80EXAMEN DATES ET SIGNATURE COMMENTAIRES
Vigilance : écoute, exécute des ordres simples
Etat de la bouche (propre, humide, sans mycose, sans dentier mal adapté)
Mobilité de la langue (tirer, tourner, claquer)
Sensibilité des lèvres, de la langue, des joues
Toux Réflexe avec eau épaissie (R) Volontaire(V),
Volontaire(V), Raclement de gorge réflexe avec l’eau épaissie (R) volontaire (V),
Voix mouillée
Réflexe nauséeux
Déclenchement déglutition à vide, main sur cou (V) en présence d’eau épaissie
81Remarques :
• L’absence de réflexe nauséeux ne contre-indique pas la reprise de
l’alimentation mais il faut le test pour vérifier si elle est possible ou non
(cf. ANAES)
• Deux points contre-indiquent le test :
- Un manque de vigilance important. Dans ce cas, il faut attendre
que la vigilance s’amélioreque la vigilance s’améliore
- L’absence de déclenchement de la déglutition .Tant qu’il n’y
aura pas de déclenchement, on ne fera pas le test et cela peut-être
définitif.
.
82Test de déglutition : test simple du CHU de Nîmes
Matériel : plateau avec une compote, un verre d’eau, un gâteau roulé,
une cuillère à café, une cuillère à soupe et une serviette.
83Installation :
Installation du patient en position assise à 90 degrés, tête légèrement
penchée en avant (sauf hémiplégie, tourner la tête du coté hémiplégique).
Système d’aspiration à portée de main.
Ambiance calme.
Positionnement soignant face au patient, à sa hauteur (sauf hémiplégie, se
mettre du coté hémiplégique).
S’assurer de la vigilance du patient.
Télévision éteinte.Télévision éteinte.
84
Examen du patient :
Faire tousser et racler la gorge
Faire sourireFaire gonfler les joues
Faire tirer la langueFaire dire « A »Vérifier l’intégrité et la sensibilité de la cavité buccaleRechercher le reflexe nauséeux
85
Déroulement du test :
Partie 1 : compote
Demander au patient de faire « A »Donnez une demi-cuillère à café de compoteDonnez une demi-cuillère à café de compote
Si aucun signe de trouble de la déglutition, donnez 4 cuillères à café.
Si le patient présente des troubles (toux, raclement de gorge, voie mouillée, bavage)
ou s’il a une voix mouillée en refaisant « A », le test s’arrête et l’alimentation orale sera différéeSinon, si sa voie est claire, continuer le test.
86
Déroulement du test :
Partie 2 : eau
Donnez 4 cuillères à café d’eau plateDonnez 4 cuillères à café d’eau plate
Si aucun signe de trouble de la déglutition, donnez 4 cuillères à soupeSi toujours aucun signe de trouble de la déglutition faire boire 4 gorgées au verreSi le patient présente des troubles (toux, raclement de gorge, voie mouillée, bavage)
ou s’il a une voix mouillée en refaisant « A », le test s’arrête et il sera mis en régime mouliné et eau épaississement des liquides.Sinon, si sa voie est claire, continuer le test.
87
Déroulement du test :
Partie 3 : gâteau roulé
Donnez au patient un morceau de gâteau roulé puis le reste du Donnez au patient un morceau de gâteau roulé puis le reste du
gâteau par petits bouts
Si le patient échoue au test et présente des signes de trouble de
la déglutition (toux, raclement de gorge), il sera mis en régime haché sans épaississement.Sinon régime normal (excluant cependant les aliments à risque).
88
Attention :
Pour faire boire un patient atteint de troubles de la déglutition il est préférable
d’utiliser un verre ergonomique (gobelet échancré). Ne pas utiliser de verre canard,
car celui-ci favorise les trouble de la déglutition par l’obligation d’avoir la nuque en
extension, ne pas utiliser non plus de paille.
Pour les épaississements, on peut utiliser une poudre épaississante, mais aussi de
la compote, des céréales instantanées pour des boissons chaudes ou froide ou de la compote, des céréales instantanées pour des boissons chaudes ou froide ou de
la purée de pomme de terre pour du potage
Bibliographie et sources : HAS, ANAES, CHU de Nîmes.
89Test de déglutitionhttp://www.chu-nimes.fr/espace-professionnel/prise-en-charge-de-la-dysphagie.html
90
93
Rapport entre les textures et les postures et la déglutition
Avantages et inconvénients des différentes textures
94CaractéristiquesExigences
fonctionnelles AvantagesAliments autorises
LIQ
UID
ES
Viscosité et adhésivité
minimales,
Tendance à s’étaler
s’écoulent très vite
Nécessitent sphincter labial et sphincter postérieur efficaces,
déclenchement rapidedu réflexe de
déglutition pour la
protection respiratoire
Nécessitent peu de force de propulsion pharyngée,
Glisseront même si
muqueuse peulubrifiée
Eau et toutes les boissons chaudes ou froides
SEM
I LIQ
UID
ES
Viscosité et adhésivité
plus importante que
les liquides,
texture et volume de
la bouchée adaptés
au déficit fonctionnel
Nécessitent un
sphincter postérieur à peu près efficace,Nécessitent une
amorce du réflexe de
déglutition pas trop retardée
Plus faciles à contrôler
en bouche, permet la
protection respiratoire
même si réflexe de
déglutition retardé.
Bon glissé sur
muqueuse, besoin de
peu de force de
propulsion
Texture velouté à crèmeJus de fruit épais,
toutes boissons
épaissies, potages
mixés, yaourt, compotes lisses,
crèmes
95CaractéristiquesExigences
fonctionnelles AvantagesAliments autorises
SEM
ISO
LID
ES
Présentent une certaine
cohésion mais se
fragmentent facilement
Viscosité importante,
élasticité suivant leur taux
de protéines
Adhésivité augmentée
par leur teneur en eau et
corps gras
Nécessitent un enrobagepar la salive +/- important
suivant leur teneur en eau
et en gras
Nécessitent une certaine
force de propulsion pour
les faire passer de la
bouche à l’œsophage
Peuvent être déglutis
même si difficultés de mastication Ne glissent pas vite et
permette la protection des
voies aériennes
Sont plus proches d’une
alimentation normale,
stimulent l’envie de
manger
Texture gélifiée liquides
épaissis.
Aliments mixés, terrines,
soufflés, purées ou
légumes tendres bien
cuits s’écrasant sous la
langue
Viandes hachées fin +
sauce ou purée, poissonmou ou écrasé, omelette, manger mou ou écrasé, omelette,
fromages frais
Desserts lactés, compotes
HA
CH
EN
EUR
O
Cohésion moins grande Nécessitent insalivation,
plus de mastication,
capacité d’homogénéiser
le bol alimentaire
Nécessitent plus de vigilance
Très proches d’une
alimentation normale,
plus varié
Crudités faciles à
mastiquer ou légumes
bien cuits vinaigrette.
Viandes molles en petits
morceaux ou hachées,
poisson pas trop sec,
fromages mous pain de mie moelleux en
morceaux, fruits mous, au
sirop
96Aliments autorisés Aliments interdits
Texture « lisse »
Petit déjeuner : bouillies, casse-
croutes trempés dans liquides chauds,
liquides chauds épaissis
Entrées mixées ou en mousses
Toutes purées de légumes mixés
Ou viande / poisson haché très fin avec sauce pour lier ou à mélanger à
la purée-yaourt, fromage blanc, flan, crème,
- pain de mie
- pain normal
- biscottes
- + tous les aliments du "haché neuro"
-yaourt, fromage blanc, flan, crème,
crème hyper protéinée, compote
Texture lisse
élargie
Les entrées et les purées sont
remplacées par des légumes en morceaux bien cuits (s’écrasant sous
la langue) et sans peau ou fils.
légumes, viandes, poissons en flans,
soufflés, pains (sans morceaux durs).
97Aliments autorisés Aliments interdits
Régime« haché neuro »
-crudités faciles à mastiquer
-purée ou légumes bien cuits-viande molle en petits morceaux,
poisson mou, pas trop sec ou en
sauce,
-fromages mous-tous les desserts lactés-fruits mous (bananes, poires), fruits
cuits tendres, fruits au sirop égouttés
-pain de mie (morceaux de taille
-crudités "dures" (carottes, radis,
céleri..)
- œufs durs-charcuterie crue (jambon cru,
saucisson, bacon)
- steak hachés-aliments qui s’émiettent (gâteaux
secs..) -graines (semoule, riz, petites
pâtes, blé, maïs, taboulé, salade
niçoise…)-pain de mie (morceaux de taille
adaptée) ou mie du pain ordinaire
(sans croute)
niçoise…)
-fromages secs et durs -fruits crus "durs", fruits juteux
- pain normal
Régime«normal neuro»
Presque tout radis, salade niçoise, semoule, blé,
maïs, riz dur, et gâteaux secs,
cacahouètes
98
101
102Postures
Posture normale : les muscles sous le larynx qui ne sont
pas tendus permettent par leur étirement le déplacement
vers le haut et vers l’avant. Elle dégage l’ouverture de
l’œsophage.
Posture en extension : elle dégage l’ouverture des voies Posture en extension : elle dégage l’ouverture des voies
aériennes. La tension des muscles sous le larynx plaque le
larynx contre le rachis et comprime l’ouverture de
l’œsophage. La propulsion laryngée est moins efficace, la
stase importante. Attention à la position du patient au lit ou
sur fauteuil à grand dossier, à la télé en hauteur, à la position
du soignant qui le fait manger (soignant debout)…
103Postures
Posture en flexion : elle met le larynx en protection
sous la base de la langue, détend les muscles sous
le larynx et augmente l’ouverture de l’œsophage. La
déglutition est plus efficace ainsi que la protection du
larynx. C’est une excellente position de déglutition et
de protection laryngée.de protection laryngée.
Posture en rotation (pointe du menton orientée vers
l’épaule) : elle ferme le pharynx du côté de la rotation
et ouvre le coté opposé par où passera le bol
alimentaire. Elle dégage et ouvre l’œsophage.
104
Utilisation des postures et des textures
En fonction des exigences et des problèmes à chaque stadestade
105STADE BUCCAL STADE PHARYNGE STADE LARYNGE
EXIG
ENC
E Ouvrir + retenir vers l’avant et
surtout vers l’arrière,
insaliver, mastiquer, rassembler,
propulser
Propulser vite et bien vers les voies
digestives
Protection des voies aériennes
pendant la déglutitionTE
XTU
RE
De solide pâteux au fur et à
mesure que l’activité diminue
but : faciliter l’homogénéisation,
éviter la retombée de nourriture ou
le passage dans les voies aériennes
avant la déglutition
de pâteux fluide (plus la
propulsion est difficile)
but : faciliter la descente, éviter une
stase résiduelle et des fausses
routes après la déglutition
de semi-pâteux épais (plus la
protection est déficitaire)
but : ralentir la descente pour
laisser la protection des voies
aériennes se mettre en place et
éviter des fausses routes pendant la
déglutition
Liquide Semi-liquide Liquide
CO
NSI
STA
NC
ED
ES
LIQ
UID
ES
Liquide
épais avec réduction du volume
but : permettre de garder les
aliments en bouche, éviter les
fausses roues avant la déglutition
Semi-liquide
+liquide
But : faciliter le glissement des
liquides
Liquide
épais
But : ralentir la descente pour
laisser la protection des voies
aériennes se mettre en place, évite
les fausses routes pendant la
déglutition
POST
UR
ES
Flexion du tronc en avant
Extension de la tête (attention, si la
déglutition s’amorce normalement)
But : faciliter le glissement des
aliments jusqu’à la zone réflexe en
arrière de la langue pour déclencher
la déglutition
Position neutre
Rotation vers le côté atteint
But : faire passer les aliments du
coté sain et fermer le coté paralysé,
dégager l’œsophage, éviter les
fausses routes
Extension
Flexion
But : amener les voies respiratoires
sous la protection de la base de la
langue pour éviter les fausses
routes
106Reprise alimentaire et progression : exemple d’une fiche pour les patients atteints d’AVC et leurs familles
Après un AVC, manger devient difficile et dangereux chez 30% des patients. Ces
troubles durent peu en principe mais ils peuvent être dangereux ou compromettre
l’état général du patient et donc ses possibilités de rééducation.
En effet, le passage d’aliments ou de liquides dans les bronches peut entraîner un
encombrement bronchique et une infection pulmonaire appelée "pneumopathie de encombrement bronchique et une infection pulmonaire appelée "pneumopathie de
déglutition", ou une fausse-route grave.
Ces 2 phénomènes peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Il est
nécessaire à la phase aiguë, de prendre certaines précautions et de respecter les
démarches mises en place dans le service quant à la reprise progressive de
l’alimentation.
Afin d’assurer la sécurité du patient, il est demandé de ne pas apporter d’aliments ou de boissons aux patients, ni de leur donner à boire ou à manger sans avoir consulté l’équipe soignante.
107
LE REPAS, RÔLE DES SOIGNANTS
Les bonnes pratiques de la déglutition
..
108La personne qui mangePatient suffisamment attentif et capable d’exécuter des ordres simples.
Bon état de la bouche et bonne hygiène buccale, pas de mycose, bouche humide(permettent la sensibilité nécessaire pour gérer le stade buccal et la déglutition,
évitent en cas de fausse route les pneumopathies)
Pas de dentier qui bouge, pas de sonde nasogastrique.
Position assise (la plus favorable) ou demi-assise calé avec des oreillers.
Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas Tête fléchie (pas d’hyper extension), ou tête tournée vers le coté atteint en cas
d’hémiplégie.
La personne qui l’aideSoignants ou famille doivent se positionner à la même hauteur, du côté atteint en
cas d’hémiplégie, légèrement sur sa gauche en attirant son attention depuis le
milieu s’il est héminégligent.
109L’environnementCalme pour permettre la concentration, arrêter si quelque chose peut perturber.
Pas de télé en hauteur, ni du coté sain en cas d’hémiplégie et même pas de télé du tout au moins au début.
Le matérielPetite cuillère ou cuillère à dessert( ou cuillère en plastique) pour réduire le volume
du bol alimentaire.
Verre large ou échancré pour éviter l’hyper extension de la tête à la fin du verre.
Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de Pas de verre canard (arrivée du liquide impossible à prévoir et plus puissante), ni de
paille (succession rapide d’une aspiration et d’une déglutition dangereuse).
Aspiration prête à fonctionner à proximité.
Le repasTexture adaptée vérifiée par un test, contrôlée régulièrement et en cas de
modification de l’état général.
Couper .la viande et les aliments en morceaux de taille adaptée aux capacités de
déglutition.
.
110La prise des traitements
Il est très difficile d’avaler un comprimé ou une gélule pour une personne
présentant des troubles de la déglutition et cela peut être dangereux car il y un
risque qu’il reste collé sur une muqueuse pouvant provoquer de véritables plaies ou
qu’il ne soit inhaglé avec risque de fausse route grave comme avec des solides.
Pour certains traitements, il existe des formes d’administration plus compatibles
avec ces troubles et celles-ci doivent être privilégiées : formes effervescentes,
gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.gouttes, sirop, poudre à mélanger dans un liquide épaissi.
.
111
Pour d’autres la seule forme est un comprimé ou une gélule et les soignants
pour faciliter la prise ont l’habitude d’ouvrir les gélules et d’écraser les
comprimés.
Or si ces traitements sont sous la forme de gélules, comprimés dragéifiés ou
recouvert d’une pellicule, c’est pour qu’ils ne soient dissous que dans l’estomac souvent parce qu’ils sont sensibles à l’action de la salive ou encore
parce qu’ils ont mauvais goût.
Or ces patients gardent souvent en bouche plus longtemps ce qui majore
ces problèmes et peut diminuer notablement l‘efficacité du traitement.
Aucun traitement à effet retard ne doit non plus être écrasé car cela
supprime l’effet retard.
.
112Conduite à tenir
Voir avec le médecin et/ou le pharmacien s’il existe une autre forme d’administration plus compatible ou quelquefois une forme d’un autre laboratoire pharmaceutique (ex : comprimé plus petit et rond).
Si ce n’est pas le cas et qu’il souhaite maintenir le traitement, lui faire noter la forme d’administration (ex : gélule ouverte et comprimé écrasé).
Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté Si le patient parvient à avaler un comprimé plus petit, il doit lui être présenté
dans une cuillère recouvert dessus et dessous d’une crème ou d’un
fromage blanc ( pas d’une compote qui colle moins au comprimé et ne fait
pas assez glisser) qui enrobe tout le comprimé
Il doit de préférence être prévenu qu’il y a un comprimé dans la cuillère.
.
113Aide à la personne
Vérifier que la personne voit bien tout ce qu’il y a sur le plateau
Enumérez ou faites lui énumérer les plats dans l’ordre logique. Rapprochez les
premiers plats.
En cas d’héminégligence : faire repérer les aliments après avoir fait contourner de
la main le plateau ou la table en partant du coin le plus proche à droite.
114Compensation de difficultés gestuelles
En cas de mobilité d’un seul bras, la personne sera gênée : si elle mange avec la main atteinte par des troubles moteurs ou sensitifs
si elle mange avec la main valide de ne pas pouvoir s’aider de l’autre main.
Elle peut souffrir d’apraxie gestuelle, d’un trouble dans l’organisation et d’un
manque d’initiative nécessitant un guidage et si besoin une aide.
Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et Proposer du matériel (rebord d’assiette, tapis antidérapant, couverts adaptés) et
évaluer l’aide nécessaire.
Préparer le plateau : ouvrir les emballages et mettre dans un autre récipient adapté,
tartiner, couper.
Aider pour porter les aliments à la bouche de préférence en accompagnant sa
main (non la faire manger).
.
115
116Sécurité des patients
Sécurité des patients en dehors des repasIl est habituel pour les proches et pour les autres visiteurs d’apporter de la nourriture à la
personne hospitalisée.
Même si ces personnes demandent au patient s’il a le droit de manger sa réponse risque
de ne pas être fiable parce qu’il a n’a pas compris ce qu’on lui demande (manque de
vigilance, aphasie), qu’il du a mal à comprendre ou à intégrer les consignes, parce qu’il a
du mal à exprimer de façon compréhensible ce qu’il veut dire (aphasie) ou tout simplement du mal à exprimer de façon compréhensible ce qu’il veut dire (aphasie) ou tout simplement
parce qu’il a très envie de manger ce qu’on lui propose. Or les visites ne demandent pas
toujours aux soignants et ceux-ci qui sont très occupés ne voient pas toujours ce qui se
passe. Pour éviter ce risque la pose d’une affiche rappelant qu’il faut voir les soignants
avant de donner à manger ou à boire peut être utile.
IL faut également éviter de poser par erreur une carafe et un verre devant un patient qui n’a pas le droit de boire ou de poser un plateau à l’avance devant un patient si certaines
choses ne doivent être mélangées ou coupées par les soignants ou s’ils ne doivent manger
qu’en leur présence.
.
117Observation du repas et surveillance
Les troubles de la déglutition impliquent une surveillance étroite surtout au début, une vérification par test, la capacité à réagir en cas de fausse route et la possibilité
de disposer d’une aspiration prête à fonctionner.
• Pour les premiers repas, tant que vous ne connaissez pas suffisamment
une personne, il est préférable de rester à côté et d’observer de quelle nature
sont ses difficultés. Il est également important de vérifier régulièrement au cours
de ces 1ers repas eu utilisant les moyens de vérification (toux, raclement ou de ces 1ers repas eu utilisant les moyens de vérification (toux, raclement ou
voix mouillée) si la déglutition continue à bien se passer. En effet ces patients
sont souvent très fatigables et peuvent avoir besoin d’une pause avant de
terminer leur repas.
• Par la suite, ces patients continuent à avoir besoin de surveillance même s’ils mangent seuls. Le plus facile pour surveiller plusieurs patients en même
temps est de les regrouper dans un seul lieu. S’ils ne peuvent manger qu’en
chambre, il est préférable de laisser les portes ouvertes avec une présence
dans les couloirs et de passer les voir régulièrement
.
118Education des patients et des familles
Cette éducation est très importante pour permettre aux patients et aux familles de
bien comprendre la nature des troubles de la déglutition, en effet cela leur paraît
impossible que quelqu’un qui mangeait auparavant ne puisse plus manger.
Le test effectué avec beaucoup de sérieux est un bon moyen de leur faire
comprendre que les capacités de s’alimenter ont bien changé à condition de bien leur
expliquer chaque fois ce qui fait dire au professionnel qu’il y a fausse route en leur
faisant repérer les signes autres que la toux réflexe que beaucoup des patients qui faisant repérer les signes autres que la toux réflexe que beaucoup des patients qui
ont des troubles de la déglutition n’ont plus.
.
119
Conduite à tenir par l’équipe en cas de non-observance des consignesconsignes
120Moyens pour éviter cette non-observance des consignes
• Expliquer aux patients et aux proches si ces troubles ont des chances d’être
transitoires que les risques sont sérieux jusqu’à mettre en jeu le pronostic vital, retarder
et compromettre la rééducation.
• Informer les proches (avec remise d’un écrit), et de prendre des mesures pour
que d’autres visites qui ne sont pas au courant soient prévenues (avertissement au pied
du lit).
• Prendre en charge très sérieusement au niveau de l’équipe ces troubles de la
déglutition avec une évaluation rigoureuse et une prescription de la texture par le déglutition avec une évaluation rigoureuse et une prescription de la texture par le
médecin, et une rigueur dans le suivi de la texture et la surveillance de la posture ce qui
montrera quelle importance on y accorde.
• Préserver autant que possible le plaisir de la nourriture en améliorant le goût
des plats et leur présentation, en variant davantage, en laissant éventuellement la
personne goûter des aliments qu’elle recrachera ou que les soignants nettoieront si elle
ne peut pas les avaler.
• Permettre à la personne et à sa famille d’exprimer leur ressenti devant ces
difficulté et cette privation.
121Conduite à tenir
• En cas de non observance constatée, le soignant devra reprendre les explications au patient et/ou à la famille et vérifier ensuite la compréhension,
et il le notera dans le dossier et le signalera à l’équipe.
• En cas de nouvel écart, le médecin sera prévenu et lui ou l’orthophonisteverra le patient et/ou la famille.
..
122
ASPECTS PSYCHOLOGIQUES
Rôle de l’alimentation et effets de la privation
123L’alimentation a un rôle physiologique mais aussi un rôle psychologique et affectif
apportant du plaisir et une compensation, et un rôle social. Ne pas pouvoir manger
normalement prive donc la personne d’un élément plus ou moins important pour son
équilibre psychologique, mais aussi d’une possibilité d’un échange social.
En effet, lorsqu’elle doit avoir une alimentation à texture adaptée ou lorsqu’elle a des
difficultés telles qu’elles ne peuvent passer inaperçues, la personne évitera souvent toute occasion de manger en société. C’est un vrai handicap social. Cela peut
entraîner une dépression et un repli sur soi et un isolement.
De plus la personne peut éprouver certains sentiments difficiles Elle peut avoir honte surtout si elle bave, tousse et crache. Elle peut éprouver de l’envie ou en
vouloir aux personnes qui peuvent manger normalement. Elle peut aussi avoir peur si
elle a fait des fausses routes.
.
124
Dans le plaisir de manger, beaucoup d’éléments entrent en jeu, le goût bien sûr et
l’odeur mais aussi la présentation. Or les aliments à texture adaptée sont
souvent mixés offrant au niveau du goût, de l’odeur et surtout de la texture et de
la présentation un mets relativement peu appétissant.
La privation de la nourriture à laquelle les patients sont habitués peut être si difficile
à supporter qu’ils risquent de ne plus observer les consignes données se à supporter qu’ils risquent de ne plus observer les consignes données se
mettant ainsi en danger et ce d’autant plus qu’ils le font souvent en cachette.
.
125
Pour les familles, pouvoir manger est le gage d’une bonne santé et elles supportent
mal que l’on attende pour réalimenter ou que le patient ne puisse manger qu’une
texture modifiée.
De plus, la coutume de porter à boire ou à manger aux malades est assez
courante. C’est difficile pour eux d’accepter ces contraintes surtout si le patient leur
demande d’apporter quelque chose.
Dans ce contexte, les familles peuvent avoir des comportements inadaptés comme
porter des aliments à texture normale aux patients.
126
LE TRAVAIL EN EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
127
128Rééducation, réadaptation et réinsertion
L’atteinte de la déglutition liée à une déficience entraîne une incapacité à s’alimenter
normalement mais aussi un handicap.
Le travail sur la déficience est du rôle des rééducateurs, orthophonistes et
kinésithérapeutes mais le travail de réadaptation avec un travail de compensation des
incapacités et un entraînement pour permettre un passage des acquis dans la vie
quotidienne et pour assurer la plus grande autonomie est du rôle des différents
professionnels, orthophonistes et kinésithérapeutes mais aussi médecins, professionnels, orthophonistes et kinésithérapeutes mais aussi médecins,
ergothérapeutes, et IDE et AS présents au moment des repas.
Chacun doit coopérer .C’est le médecin qui prescrit la texture mais il le fait souvent en se basant sur des tests faits par d’autres professionnels, orthophonistes, kinésithérapeutes,
IDE et AS.
Pouvoir boire et s’alimenter, et le faire en sécurité et avec une alimentation la plus proche possible de la normale va réduire le handicap et faciliter la réinsertion de la
personne.
.
129Intérêt d’une démarche pluridisciplinaire intégrant
patient et proches
Pour permettre au patient de progresser le plus possible et le plus vite possible, il est
nécessaire d’avoir une démarche d’équipe pluridisciplinaire intégrant le patient et
sa famille.
Au niveau de l’équipe, chaque professionnel doit savoir quand un patient
commence à se réalimenter, quels sont les problèmes d’un patient, ce qui est fait et commence à se réalimenter, quels sont les problèmes d’un patient, ce qui est fait et
où il en est pour exercer une surveillance et pouvoir répondre aux éventuelles
questions du patient et de ses proches en tenant le même discours.
Cela permet d’avoir une démarche cohérente qui tienne compte des attentes du patient et de ses proches et cela facilite le passage des acquis de rééducation dans
la vie quotidienne réduisant ainsi le handicap. La prise en charge du patient est
globale.
.
130La famille devra être informée mais aussi formée par exemple à réagir aux fausses
routes.
Elle doit savoir quelle texture convient au patient mais surtout quels aliments elle peut donner ou pas
Pour la posture, elle doit pouvoir dire si le patient est bien positionné et le réinstaller
si besoin.
Si des objectifs sont posés par l’équipe pour améliorer l’alimentation, le patient et sa
famille doivent être partie prenante de cette démarche.
Il sera demandé par exemple à la famille d’aider le patient ou au contraire de le
laisser faire comme l’équipe le fait, de surveiller l’application des consignes de
posture par exemple…
.
139
140
Protocole « Troubles de la déglutition »
Objet : améliorer le repérage et la prise en charge des troubles de la déglutition.
Définition : le trouble de la déglutition est la difficulté à avaler, à transférer la
nourriture de la bouche à l’estomac (fréquence : AVC 80%, démence évoluée 70%).
Vigilance : pathologies neurologiques, AVC, démence, SEP, SLA.
141Repérages :
En cours de repas : Toux
Raclage
Voie mouillée
Larmoiement
Rhinorrhée
Changement de couleur des téguments (cyanose)
Appréhension lors de la déglutitionAppréhension lors de la déglutition
Hors repas :Encombrement
Refus du repas
Lenteur à la prise des repas
Dénutrition, déshydratation
Pics fébriles
Pneumopathie droite
142Test de déglutition : test simple du CHU de Nîmes
Matériel : plateau avec une compote, un verre d’eau, un gâteau roulé,
une cuillère à café, une cuillère à soupe et une serviette.
Installation :
Installation du patient en position assise à 90 degrés, tête légèrement penchée
en avant (sauf hémiplégie, tourner la tête du coté hémiplégique).
Système d’aspiration à portée de main.Système d’aspiration à portée de main.
Ambiance calme.
Positionnement soignant face au patient, à sa hauteur (sauf hémiplégie, se
mettre du coté hémiplégique).
S’assurer de la vigilance du patient.
Télévision éteinte.
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Examen du patient :
Faire tousser et racler la gorge
Faire sourire
Faire gonfler les joues
Tirer la langue
Dire « A »
Vérifier l’intégrité et la sensibilité de la cavité buccale
Rechercher le reflexe nauséeux
144Déroulement du test :
Partie 1 : compoteDemander au patient de faire « A »
Donnez une demi-cuillère à café de compote
Si aucun signe de trouble de la déglutition, donnez 4 cuillères à café.
Si le patient présente des troubles (toux, raclement de gorge, voie mouillée, bavage) ou s’il a
une voix mouillée en refaisant « A », le test s’arrête et l’alimentation orale sera différéeSinon, si sa voie est claire, continuer le test.
Partie 2 : eauDonnez 4 cuillères à café d’eau plate
Si aucun signe de trouble de la déglutition, donnez 4 cuillères à soupeSi toujours aucun signe de trouble de la déglutition faire boire 4 gorgées au verreSi le patient présente des troubles (toux, raclement de gorge, voie mouillée, bavage) ou s’il a
une voix mouillée en refaisant « A », le test s’arrête et il sera mis en régime mouliné et eau épaississement des liquides.Sinon, si sa voie est claire, continuer le test.
145Partie 3 : gâteau rouléDonnez au patient un morceau de gâteau roulé puis le reste du gâteau par petits bouts
Si le patient échoue au test et présente des signes de trouble de la déglutition (toux, raclement
de gorge), il sera mis en régime haché sans épaississement.Sinon régime normal (excluant cependant les aliments à risque).
Attention :
Pour faire boire un patient atteint de troubles de la déglutition il est préférable d’utiliser un
verre ergonomique (gobelet échancré). Ne pas utiliser de verre canard, car celui-ci favorise
les trouble de la déglutition par l’obligation d’avoir la nuque en extension, ne pas utiliser non les trouble de la déglutition par l’obligation d’avoir la nuque en extension, ne pas utiliser non
plus de paille.
Pour les épaississements, on peut utiliser une poudre épaississante, mais aussi de la
compote, des céréales instantanées pour des boissons chaudes ou froide ou de la puréede pomme de terre pour du potage
Bibliographie et sources : HAS, ANAES, CHU de Nîmes.
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Vidéo de conclusion : « Pour que la déglutition ne soit plus un trouble »
Petit quizz sur les troubles de la déglutition …
1) La déglutition est un acte volontaire2) Le larynx correspond au carrefour aérodigestif3) Il existe des fausses routes sans toux4) Les affections démyélinisantes peuvent s’accompagner de dysphagie
Ce qui est vrai et ce qui est faux
4) Les affections démyélinisantes peuvent s’accompagner de dysphagie5) En cas de fausse route aux solides, il faut supprimer la boisson en cours de repas6) Toute personne ayant fait un AVC doit être en régime mixé7) Pour éviter les FR chez une personne alitée, il faut la remonter à 90°
8) Il faut faire manger l’hémiplégique avec la tête tournée vers le côté paralysé9) Des épisodes fébriles répétitifs doivent faire évoquer des fausses routes10) Quand une personne crie après une fausse route, il faut faire une manœuvre
d’Heimlich en urgence