fmt mag n°99

DJO France S.A.S.

Centre Européen de Fret

3 rue de Bethar

64990 MOUGUERRE

FRANCE

Tél : +33 (0)5 59 52 80 88

Fax : +33 (0)5 59 52 62 99

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Rencontres PAGE 56

Connaissez vous les hijras ?

Expérience PAGE 60

Comprendre les personnes âgées pour mieux les accompagner au quotidien

Séniosphère invite les personnels de maisons de retraite et d’EPHAD, à prendre conscience des nombreuses difficultés rencontrées par les personnes âgées, au travers d’une formation adaptée, mêlant mise en situation réelle et approche théorique concrète. Un apprentissage unique en son genre, qui permet aux encadrants de se mettre à la place de leurs résidents pour mieux les comprendre et les aider à vivre leur quotidien.

Prévention PAGE 68

Rayonnements ultraviolets et risques de cancer

Étude PAGE 30

Les allergies au cours des examens et des interventions chirurgicales

Juridique PAGE 38

Kinésithérapeute libéralles modes d’exercice

Société PAGE 22

Libéral ou salariéDes choix tranchésPas question d’opposer les deux manières majeures d’aborder le métier de kinésithérapeute : travailler dans le public ou en libéral. Mais au moment du choix, chacun fait preuve d’arguments bien ciselés.

Rodolphe, fraîchement diplômé (2010) a effectué des stages dans les différents secteurs pour se faire une idée du métier et décider sereinement de l’orientation de sa carrière : « Même si j’ai trouvé des différences notables entre les deux façons de travailler lors de mes stages, je n’oppose surtout pas le public et le privé ».poignet. Confectionnée en matériaux résistants à l’eau, c’est une orthèse « tout terrain ». ODYP est complémentaire des attelles de repos statiques.

Savoirs PAGE 10

Kinésithérapie basée sur les preuves en chirurgie thoracique après résection pulmonaire par thoracotomie

Le domaine de la kinésithérapie respiratoire est exploré par des études contrôlées randomisées. La revue de littérature structurée proposée ici est explicite. Dans le domaine des résections pulmonaires, un champ de recherche clinique reste à explorer.

Interview PAGE 26

La Mutuelle de France Plus prend en charge les séances d’HUBER®

Véritable enjeu économique et sociétal majeur, l’instauration d’une réelle culture de prévention «vie entière» dans la population, dans les familles, dans les entreprises, est indispensable. Suivi personnalisé, outils d’autodiagnostic mais également utilisation du HUBER® rentrent dans ce cadre de prévention.vient d’être renouvelé en début d’année.



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Libéral ou salariéDes choix tranchésPas question d’opposer les deux manières majeures d’aborder le métier de kinésithérapeute : travailler dans le public ou en libéral. Mais au moment du choix, chacun fait preuve d’arguments bien ciselés.

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DirecteurdelapublicationLouis ALGOUD

DirecteurdelarédactionPhilippe GOETHALS

[email protected]él. : 01 47 56 67 05

ResponsableMarketingClarisse SABLÉ


PublicitéLucile JALENQUES


MaquetteStudio Reed - Frédéric ESCLAUSE

Comitéderédaction N. Bernacki - S. Conrard - P-E.FalcozA. Freynet - F. Gardon - P. Goethals

C. Saille - P. Turbil - J-P. Zana

ÉditeurREED EXPOSITIONS FRANCE

52-54 Quai de Dion-BoutonCS 80001 - 92806 Puteaux cedex

Diffusion38 000 exemplairesImprimé par IMAYETél. : 02 43 678 690

CréditPhotoCouvertureDJO

Revue éditée par Reed Expositions France. Tous droits de reproduction, textes et illustra-tions même partiels restent soumis à l’accord préalable de son directeur de publication…

Les opinions ou les prises de position exprimées dans les rédactionnels n’engagent que la seule responsabilité des auteurs. Les

manuscrits insérés ne sont pas rendus.

Prix : 2,29 u ISSN 1778-915X

Magazine pour la Rééducation, Réadaptation et le Fitness.Réservé au corps médical, paramédical et aux professionnels du sport.

EDITON°99 juin/juil./août 2011

Nousvoulonsplusdeconsidération,Nousvoulonsdessimplificationsadministratives,Nousvoulonsunerevalorisationdelalettreclé,Nousvoulonsuneaugmentationdesindemnitéskilométriques,NousvoulonsunniveauBacplus4,Nousvoulons…

Autant de revendications légitimes sans cesse répétées depuis des décennies pour une profession en quête d’avenir…Les chantiers de la profession qui n’ont jamais cessé de noircir les pages de notre presse professionnelle reprennent de plus belle avec les beaux jours ou l’approche des échéances électorales. Les ténors, les sopranos de la profession et les autres revoient leurs partitions et les futurs élus ou éligibles annoncent leur volonté de faire progresser ces professionnels indispensables à l’équilibre de la santé physique de nos concitoyens qui œuvrent depuis toujours dans le silence de leurs cabinets et qui sont les thérapeutes les plus appréciés de la population française quel que soit la tranche d’âge et le siège des lésions qui les ont amenés entre les deux mains de ces “kinési-thérapeutes”.

Pourtant au café du bon coin, le kiné du quartier qui en est à sa 28ème année de pratique dans la rue n’est plus sur toutes les lèvres… La femme du boucher qui voulait se faire “modeler” a préféré aller en centre ville dans un cabinet où cela sent bon et plus moderne… C’est un jeune venu de la capitale qui a ouvert un SKS, “Spa Kiné Space” for all. Le tout branché s’y précipite et on ne regrette pas le prix. La jeune coiffeuse a installé dans son arrière boutique une chaise pour le modelage “cranio capillaire revitalisant” çà donne envie d’essayer annonce le serveur si les mains valent le sourire il n’y a pas à craindre la générosité…

Mais le kiné du quartier qui en a vu des corps sur sa table ! Il semble toujours débordé et parait aussi triste que ces draps à fleurs… mais il reste indispensable à nos anciens qui grâce à lui restent souriants et chez eux. Regardez le père du charcutier il est toujours à la boutique malgré sa paralysie…“il a les mains du miracle” cet homme là mais il ne fait pas ce qu’on voit à la télé de la “chiros-pathie” ou quelque chose comme çà qui soulage tout en un rien de temps… Comme un électrochoc crac et çà s’en va !Cher collègue qui a sué sang et eau depuis si peu ou si longtemps, qu’il est bon de te trouver à chaque numéro mais qu’il est triste parfois d’écouter ce qu’on en dit. Ce professionnel dont je viens de brosser quelques lignes maladroites se plaint qu’il en a plein le dos et qu’il lui tarde de conclure. Ses enfants, pas fous, font tout autre chose et ne reprendront pas son activité. Arrivera-t-il à vendre son patrimoine ?

Faut-il croire ce vieil adage, la kiné mène à tout à condition de savoir en sortir ? Je reste un incorrigible optimiste en croyant à “mon” métier mais que s’est-il passé depuis trente ans pour que nous soyons passés de la masso-kinésithérapie à la physiothérapie et encore sans ostéo on se demande si on a le droit d’exister…Bienvenue dans le monde de la physio-ostéo-thérapie oserais-je ajouter manuelle cela fait un peu écolo c’est à la mode non !!!

Jean-PierreZanaKinésithérapeute Cadre de Santé

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SOMMAIRE

10

22

10 ......... SAVOIRS Kinésithérapie basée sur les preuves en chirurgie thoracique après résection pulmonaire par thoracotomie

22 ......... SOCIÉTÉ Libéral ou salarié : des choix tranchés

26 ......... INTERVIEW La Mutuelle de France Plus prend en charge les séances d’HUBER®

28 ......... TECHNOLOGIE La technologie Bodygreen c’est le pied !

30 ......... ÉTUDE Les allergies au cours des examens et des interventions chirurgicales

34 ......... RENDEZ-VOUS Pathologies veineuses et lymphatiques en libéral : une pratique aisée

38 ......... JURIDIQUE Kinésithérapeute libéral les modes d’exercice

42 ......... RENDEZ-VOUS Jeunes kinés : pourquoi se faire accompagner par des experts ?

43 RÉÉDUCA Mag Le Journal du Salon52 ......... FISCALITÉ

Réduire ses impôts54 ......... ENTRETIEN

Rééducation et lombalgie commune : le nouveau référentiel56 ........ RENCONTRES

Connaissez vous les hijras ?58 ......... DÉCOUVERTE

La cryothérapie au service de la traumatologie du sport et des soins post opératoires

60 ......... EXPÉRIENCE Comprendre les personnes âgées pour mieux les accompagner au quotidien

62 ......... PORTRAIT Gil Amsallem, la “french touch” du massage

64 ......... EVOLUTION Des insectes à 3 paires d’ailes

65 ......... LIBRAIRIE66 ......... CONGRÈS

Les JFP 2011 comme si vous y étiez ou presque !68 ......... PRÉVENTION

Rayonnements ultraviolets et risques de cancer74 ......... RECHERCHE

La flore intestinale permet de différencier les individus76 ......... LIBRAIRIE78 ......... FORMATIONS

99 juinjuil.

août2011

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62PORTRAIT

Gil Amsallem, la “french touch” du massage >>>

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10Savoirs


En partenariat avec

Extrait du N°111mars 2011

Kinésithérapie basée sur les preuves en chirurgie thoracique après résection

pulmonaire par thoracotomieledomainede lakinésithérapie respiratoireestexplorépardesétudescontrôlées randomisées.la revuedelittérature structurée proposée ici est explicite. Dans le domaine des résections pulmonaires, un champ derecherchecliniqueresteàexplorer.

RésuméObjectifs: Évaluer les techniques de kinésithérapie util isées après résection pulmonaire à travers la littérature scientifique.

Matériel et méthode: Une recherche bibliographique a été réalisée de 1980 à 2010 à partir des bases de données Medline, Pascal, Cochrane et PEDro. Trente-deux articles ont été sélectionnés pour cette recherche, parmi lesquels 24 études (18 études prospectives contrôlées randomisées, 5 études concernant des séries de cas et 1 étude de cohorte) et 8 revues de synthèse (5 systématiques, 1 non systématique, 1 issue d’une conférence de consensus et 1 issue d’un guide de pratique clinique).

Résultats: 1. Intérêt certain validé par la littérature scientifique : TENS, VNI. 2. Intérêt non démontré du fait de la non-connaissance du nombre de patients nécessaires a priori (validité du p contestable) : kinésithérapie respiratoire, High frequency percussive ventilation, Positive expiratory pressure. 3. Intérêt non démontré du fait de la méthodologie inadaptée (études sans groupe contrôle, de niveau 4) : nébulisation, massage, compressions extra-thoraciques. 4. Absence d’intérêt démontré par la littérature scientifique : spirométrie incitative.

Conclus ion : Peu de techn iques de kinésithérapie sont validées après résection pulmonaire, mais beaucoup d’études restent encore à réaliser, à la fois pour confirmer certains résultats, mais également pour démontrer l’efficacité de techniques manuelles et instrumentales peu, pas ou mal explorées.

Introduction

La k inés i thérap ie après exérèse pulmonaire comprend plusieurs volets, tels que l’antalgie, la kinésithérapie respiratoire, la prévention des troubles thrombo-emboliques et orthopédiques, ainsi que le retour à la mobilité. En outre, l’anxiété liée à ce type d’intervention, ainsi que les douleurs post-opératoires induisent une relation psycho-affective particulière qui nécessite de la part du kinésithérapeute une approche antalgique et psychologique essentielle.

Après exérèse, la période post-opératoire est marquée par l’ installation d’un syndrome restrictif par diminution des volumes pulmonaires. La thoracotomie, la douleur et la présence des drains pleuraux diminuent la compliance thoraco-pulmonaire. Par ailleurs, l’hypersécrétion liée à la ventilation mécanique et à la palpation chirurgicale, la diminution de l’efficacité de la toux, et les facteurs de risque propres au patient (antécédents respiratoires, tabagisme, âge, obésité, malnutrition) favorisent l’apparition de complications respiratoires post-opératoires.

Stéphan [1] a présenté, en 2002, à travers une mise au point, les complications majeures après exérèse pulmonaire qui sont, par ordre d’importance :– le bullage prolongé ;– l’insuffisance respiratoire aiguë ;– les atélectasies.

Les stratégies avancées afin d’éviter ces complications étaient :– l’arrêt du tabac ;– la lutte contre la malnutrition ;– la kinésithérapie respiratoire ;– la ventilation non invasive ;– la prise en charge de la douleur.

En 2008, Reeve [2] proposait une synthèse des techniques de kinésithérapie utilisées pour prévenir les complications pulmonaires post-opératoires après résection pulmonaire. Elle concluait en une réelle nécessité de réaliser davantage d’études sur ce sujet afin de pouvoir établir un guide de pratique clinique en post-opératoire de chirurgie pulmonaire.

Brooks et al.[3] ont réalisé, en 2001, une revue de synthèse sur la prise en charge cardio-respiratoire après chirurgie thoracique et abdominale. Seuls la spirométrie incitative, la stimulation nerveuse transcutanée électrique (TENS), les pepsystèmes (spécifiquement le flutter) étaient étudiés en post-opératoire de résection pulmonaire. La TENS restait la seule technique recommandée après chirurgie pulmonaire. De notre côté, nous avons réalisé une revue de littérature sur la prise en charge générale en kinésithérapie après résection pulmonaire par thoracotomie. Le but de cet article est double. En effet, sachant que le masseur-kinésithérapeute dispose d’un large arsenal de techniques pour la prise en charge des opérés, nous avons voulu l’aider dans ses choix :– en faisant le point sur les techniques

disponibles ;– en mettant en exergue, dans un second

temps, leur validation scientifique.

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12Savoirs


Matériel et méthode

RecherchebibliographiqueLa recherche bibliographique a été réalisée de 1980 à 2010, dans les bases de données PEDro, Medline, Pascal et Cochrane. La recherche bibl iographique a mis en évidence 32 articles permettant l’évaluation des techniques en chirurgie d’exérèse pulmonaire. Vingt-quatre études ont été sélectionnées, réparties en 18 études prospectives contrôlées randomisées, 1 étude de cohorte et 5 études « série de cas ». De plus, 8 revues de synthèse ont été mises en évidence et classées en 5 revues de synthèse systématiques, 1 revue de synthèse non systématique, 1 revue de synthèse théorique issue de conférence de consensus et 1 revue de synthèse axée sur la pratique, dans le cadre de guide de pratique clinique.

Les critères d’inclusion étaient les suivants :– études scientifiques, revues de synthèse

concernant la physiothérapie en chirurgie d’exérèse pulmonaire après thoracotomie ;

– articles ayant été publiés de 1980 à 2010.

Les critères de non-inclusion étaient les suivants :– méthodologie sans support statistique ;– articles concernant la chirurgie thoracique

autre que l’exérèse pulmonaire par thoracotomie.

AnalysedesarticlesLes lecteurs étaient au nombre de deux, et deux grilles de lecture ont été utilisées (d’après la Haute Autorité de santé – HAS –). La première (tableau I) concerne les articles thérapeutiques, tandis que la seconde (tableau II) s’adresse aux revues de littérature.Par ailleurs, le tableau III présente un récapitulatif des études sélectionnées détaillant le type d’étude, le nombre de patients, leur âge et leur pathologie. La puissance de l’étude dépend du nombre de patients nécessaires, calculé normalement a pr ior i . Presque toutes les études sélectionnées ne détaillent pas ce calcul, et cette non-connaissance altère le niveau de recommandation (tableau IV). De ce fait, les études avec calcul a priori seront considérées de niveau 1b, tandis que les autres seront de niveau 2.

Tableau I. Grille de lecture pour une étude thérapeutique.

Titre et auteur de l’article

Thème de l’article

Les objectifs sont clairement définis Oui Non

Méthodologie de l’étude L’étude est comparative L’étude est prospective

L’étude est randomisée Le calcul du nombre de patients a été fait a priori

La population de l’étude correspond à la population habituellement traitée Oui Non

Toutes les variables cliniquement pertinentes sont prises en compte Oui Non

L’analyse statistique est adaptée Oui Non

L’analyse est faite en intention de traiter Oui Non

Les résultats sont cohérents avec l’objectif de l’étude et tiennent compte d’éventuels effets secondaires

Oui Non

Applicabilité clinique La signification clinique est donnée

Oui Non

Les modalités de traitement sont applicables en routine Oui Non

Commentaires

Tableau II. Grille de lecture pour une revue de littérature.

Titre et auteur de l’article

Thème de l’article

Les objectifs de la revue de littérature sont clairement exposés Oui Non

Méthodologie

Procédures de sélection

L’auteur décrit ses sources de données Oui Non

Les critères de sélection des études sont pertinents Oui Non

Les critères d’inclusion et d’exclusion des articles sont décrits Oui Non

Les études non publiées sont prises en compte Oui Non

Méthode d’analyse

Les modalités de la lecture critique sont précisées (lecteurs, grille de lecture)

Oui Non

L’auteur présente la méthode utilisée pour réaliser la synthèse des résultats Oui Non

Résultats

L’auteur décrit les résultats Oui Non

L’auteur commente la validité des études choisies Oui Non

Ses conclusions s’appuient sur des données fiables dont les sources sont citées

Oui Non

Applicabilité clinique

La revue de littérature permet de répondre en pratique à la question posée Oui Non

Commentaires

Tableau III. Type d’étude, effectif, âge et pathologie.

Auteur, date et publication

Type d’étude et niveau de preuve

EffectifÂge

de la populationPathologie

Marin et al. (1991) Revue Mal Respir

Étude prospective 116 patients De 17 à 84 ans (moy : 51,7)Patients ayant nécessité une

thoracotomie

Gallon et al. (1996) Thorax

Étude comparative randomisée en simple

aveugle [niveau 1b] 10 patients 36 à 77 ans (moy : 64,7)

Patients ayant subi une thoracotomie, associée à des

difficultés d’expectorations et antalgie efficace

Lucangelo et al. (2009) Crit Care Med

Étude prospective randomisée [1b]

44 patients Groupe HFPV = 22 Groupe CPAP = 22

Groupe HFPV : de 57,2 à 62,4 ans (moy : 61,0)

Groupe CPAP : de 63 à 72 ans (moy : 68,5)

Résection pulmonaire partielle par thoracotomie

Allan et al. (2009) Respiratory Care

Étude prospective 25 patients De 47 à 83 ansChirurgie thoracique par

thoracotomie

Chatam et al. (1993)Physiotherapy

Étude pilote avec randomisation de

4 traitements successifs sur les quatre jours post-

opératoires

20 patients De 21 à 68 ans (moy : 56,0)Patients ayant subi une

thoracotomie

Frolund et al. (1986)Étude prospective randomisée [1b]

Groupe PEP-mask® (n = 29) Groupe contrôle (n = 27)

Groupe PEP-mask® : de 17 à 77 ans (moy : 56 ans)

Groupe contrôle : de 29 à 74 ans (moy : 62,0)

Patients ayant subi une thoracotomie

Ingwersen et al. (1993) Intensive Care Med


160 patients, 3 groupes : PEP-mask®

CPAP IR

Non détaillé

60 patients opérés du cœur 59 patients opérés de résection pulmonaire

41 patients ayant subi une thoracotomie exploratrice

Aguilo et al. (1997) Chest


19 patients Groupe VNI (n = 10)

Groupe sans VNI (n = 9)

Groupe contrôle : 55,9 ± 2,9 ans Groupe VNI : 51,9 ± 5,5 ans

Patients ayant subi une résection pulmonaire avec

défaillance respiratoire aiguë

Auriant et al. (2001) Care Med

Étude prospective contrôlée randomisée [1b]



Groupe contrôle : 63 ± 9 ans Groupe VNI : 58,9 ± 10 ans

Insuffisance respiratoire après résection pulmonaire

Perrin et al. (2007) Respiratory Med




Groupe contrôle : 63 ± 3 ans Groupe VNI : 64 ± 2 ans

VNI après chirurgie résection pulmonaire

Valera et al. (2005) J Cardiothorac Surg

Étude de cohorte [2] 639 lobectomiesGroupe contrôle : 63,4 ans Groupe physiothérapie :

64,0 ans

Chirurgie du poumon et de l’œsophage

Vilaplana et al. (1991) Revista Espanola de Anaesthesiologia y reanimacion


37 patients Groupe kinésithérapie

Groupe kinésithérapie + SINon détaillé Lobectomie

Bastin et al. (1997) Chest

Étude prospective 19 patients 60 ± 2,8 ans Résection pulmonaire

Gosselink et al. (2000)

Crit Care Med

Étude prospective randomisée

67 patients dont 40 opérés du poumon

SI + kiné/kiné59 ± 13 ans Chirurgie thoracique

Reeve et al. (2009) European J Cardio Thoracic Surgery


76 patients Groupe contrôle (n = 34)

Groupe kinésithérapie (n = 42)

Groupe contrôle : 63,1 ans Groupe physiothérapie :

65,1 ans

Résection pulmonaire par thoracotomie

Miller-Jones et al. (1980) Anaesthesia


28 patients Groupe TENS (n = 14) Groupe sans TENS (n = 14)

Non détaillé Chirurgie par thoracotomie

Stratton et al. (1980) Phys Ther


Groupe TENS (n = 11) Groupe sans TENS (n = 10)

Non détaillé Chirurgie par thoracotomie

Rooney et al. (1983) Anesth Analg


Groupe TENS (n=22 Groupe sans TENS (n=22)

De 20 à 70 ans Chirurgie par thoracotomie

Warfield et al. (1985) Ann Thorac Surg



Non détailléChirurgie par thoracotomie pour résection pulmonaire

Liu et al. (1985) J Formosan Med Assoc


Groupe TENS efficace (n = 15) Groupe TENS inefficace

(n = 15)De 20 à 72 ans

Chirurgie thoracique par thoracotomie

Stubbing et al. (1988) Anaesthesia



Groupe TENS : 54 ans Groupe contrôle : 53 ans


Benedetti et al. (1997) Ann Thorac Surg


Groupe TENS (n = 103) Groupe placebo TENS

(n = 106) Groupe contrôle (n = 115)

Comparable dans les trois groupes mais non détaillé

Chirurgie thoracique avec différentes voies d’abord

Erdogan et al. (2005) W J surg


Groupe TENS (n = 60)

Groupe placebo TENS (n = 56)

Groupe TENS : 55,6 ± 11,9 ans

Groupe contrôle : 52,93 ± 11,48 ans


Solak et al. (2007) Thorac Cardiovasc surg



Groupe TENS : 47,3 ± 11,7 ans

Groupe sans TENS : 53,72 ± 12,6 ans


Résultats sur la prise en charge de la douleur

MassageetmobilisationsdoucesMarin et al. [4] ont évalué, par une étude prospective, la prise en charge spécifique de la douleur post-opératoire après thoracotomie auprès de 116 patients. Les masseurs-kinésithérapeutes ont évalué la douleur grâce à l’échelle visuelle analogique (EVA) à J0, 4 à 6 heures après la sortie du bloc, puis tous les jours avant et après la séance de kinésithérapie. La prise en charge comportait des massages des muscles para-vertébraux, dorsaux et cervicaux, en position assise, de 10 minutes, une séance de drainage par expiration forcée dirigée par le kinésithérapeute, ainsi qu’une ventilation dirigée de 4 à 5 minutes. Les résultats sont les suivants :– à J0, seul l’opérateur influe sur la douleur

(p < 0,05) ;

– à J1, l’âge des patients influe sur la cotation (les patients les plus âgés sont les moins douloureux p < 0,05). La séance de kinésithérapie et le massage diminuent de façon significative la douleur évaluée par échelle visuelle analogique (p < 0,001) ;

– à J8, la séance de kinésithérapie et le massage baissent de façon significative la douleur évaluée par EVA (p < 0,001). La catégorie socio-professionnelle influe également sur la douleur (les employés ont plus souvent mal que les cadres et les ouvriers ; p < 0,05).

Ces auteurs concluent que le massage et la kinésithérapie diminuent de façon significative la douleur post-opératoire. Cet te étude comprend un nombre important de patients. Cependant, elle n’est ni comparative, ni randomisée. La prise d’antalgiques n’est pas codifiée et

la mesure de l’EVA est réalisée par les kinésithérapeutes du service. Cette étude correspond à un niveau 4.

StimulationnerveusetranscutanéeélectriqueDe nombreuses études [5-13] ont analysé les effets de la stimulation nerveuse transcutanée électrique (TENS) (figure 1) en chirurgie thoracique, après thoracotomie.Freynet et al. [14] ont réalisé une revue de synthèse (niveau 1a) sur la TENS en post-thoracotomie. L’analyse de neuf études prospectives contrôlées randomisées a permis de mettre en évidence l’efficacité

de cette technique associée à une baisse de la consom-mation d’analgésiques, une diminution des effets secon-daires tels que les nausées et les vomissements, ainsi qu’une meilleure tolérance à la kinésithérapie respiratoire. Les études analysées pré-sentent, pour la plupart, une taille d’échantillon minime, mais nous considérons que le faisceau des résultats de toutes ces études donne une recommandation de niveau 1a.

Tableau IV. Grade de recommandation (Source ANAES).

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade des recommandationsNiveau 1

Essais comparatifs randomisés de forte puissance

Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés

Analyse de décision basée sur des études bien menées

A

Preuve scientifique établie

Niveau 2

Essais comparatifs randomisés de faible puissance

Études comparatives non randomisées bien menées

Études de cohorte

B

Présomption scientifique

Niveau 3

Études cas-témoinsNiveau 4

Études comparatives comportant des biais importants

Études rétrospectives

Séries de cas

Études épidémiologiques descriptives (transversales, longitudinales)

C

Faible niveau de preuve scientifique

14Savoirs


Figure1.TENSappliquéedepartetd’autredelacicatricedethoracotomie.

Figure2.Augmentationdufluxexpiratoire.

Répartition par tranche d’âge

par tranche d’âge en nombre

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NO

MK

2010


Répartition H/F par tranche d’âge en nombre

13

La RéunionLa Réunion

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NO

MK

2010

Département % de MK Nombre de salariés MK salariés

au niveau national 13% 8 353au niveau régional 10% 381

40 - Landes 15% 7947 - Lot-et-Garonne 13% 3533 - Gironde 10% 15564 - Pyrénées-Atlantiques 9% 8924 - Dordogne 8% 23

DÉMOGRAPHIE DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES EN AQUITAINE

11

Les salariés de la région Aquitaine représentent 4,6% de l’effectif national salarié.Le taux de salariés de la région est inférieur au taux national.Le taux varie de 8% à 15% selon les départements.

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NO

MK

2010

Nombre de MK salariés

au niveau national 13% 8 353au niveau régional 10% 38140 - Landes 15% 7947 - Lot-et-Garonne 13% 3533 - Gironde 10% 15564 - Pyrénées-Atlantiques 9% 89

64 - Pyrénées-Atlantiques 9% 8924 - Dordogne 8% 2324 - Dordogne 8% 23

Département Département % de MK salariés

salariés

salariés

au niveau national 13% 8 353au niveau national 13% 8 353au niveau régional 10% 381au niveau régional 10% 38140 - Landes 15% 7940 - Landes 15% 7947 - Lot-et-Garonne 13% 3547 - Lot-et-Garonne 13% 3533 - Gironde 10% 15533 - Gironde 10% 15564 - Pyrénées-Atlantiques 9% 8964 - Pyrénées-Atlantiques 9% 89

11

Les salariés de la région Aquitaine représentent 4,6% de l’effectif national salarié.Le taux de salariés de la région est inférieur au taux national.Le taux varie de 8% à 15% selon les départements.

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MK

2010

Représentation combinée de la

densité et du nombre

de masseurs-kinésithérapeutes

> DENSITÉ & NOMBRE

DE MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES PAR RÉGION

6

DÉMOGRAPHIE DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES EN FRANCE PAR RÉGION

Ile-de-France

10 074

Provence-Alpes-Côte-d’Azur 7 117

Rhône-Alpes

6 799

Nord-Pas-de-Calais 4 157

Languedoc-Roussillon 3 695

Aquitaine

3 643

Midi-Pyrénées

3 549

Bretagne

3 339

Pays-de-la-Loire

3 017

Lorraine

1 918

Centre

1 722

Auvergne

1 422

Alsace

1 397

Poitou-Charente

1 378

Bourgogne

1 315

Haute-Normandie 1 188

Picardie

1 157

Basse-Normandie 1 065

Champagne-Ardenne 1 023

Réunion

998

Franche-Comté

795

Limousin

637

Corse

396

Guadeloupe

314

Martinique

314

Guyane

65

Total national

62 494

Région

Nombre de MK

I -

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À partir de

342 € TTC

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16Savoirs


Résultats sur la rééducation respiratoire de désencombrement

TechniquesnoninstrumentalesLes techniques non instrumentales incluent les techniques de modulation des flux expiratoires (figure 2). Ainsi, Reeve et al. [15] ont évalué, par une étude prospective contrôlée randomisée, l’incidence de la kinésithérapie respiratoire sur l’apparition de complications pulmonaires post-opératoires et sur la durée d’hospitalisation après résection pulmonaire. Le premier groupe (n = 42) recevait une kinésithérapie ciblée, associée à des encouragements pour

réaliser des exercices en dehors des séances de kinésithérapie, alors que l’autre groupe (n = 34) ne recevait aucune kinésithérapie. La kinésithérapie consistait en des exercices de respiration profonde, toux dirigée, déambulation, ainsi que des exercices de mobilisation des épaules et des côtes.Les résultats ne montrent pas de différence significative entre les deux groupes pour les complications pulmonaires post-opératoires (p = 1,0). La durée d’hospitalisation n’est pas significativement différente d’un groupe à l’autre (p = 0,87). Cependant, cette durée d’hospitalisation est significativement plus importante pour les patients ayant développé des complications pulmonaires post-opératoires (p = 0,006). Il existe par ailleurs une différence significative sur la date à laquelle les patients ont réussi à marcher 10 mètres. Le groupe kinésithérapie atteignant cette date plus rapidement que l’autre (p < 0,001).Cet te é tude prospect ive cont rô lée randomisée laisse une interrogation quant à la randomisation, qui permet d’avoir deux groupes hétérogènes (42/34). De plus, le nombre de patients inclus est nettement inférieur à celui calculé a priori avant le début de l’étude. On ne peut donc pas considérer que le traitement appliqué ait une efficacité ou non. Soit il existe un effet,

mais non démontré en raison du nombre de sujets trop peu important, soit l’effet n’existe pas. L’étude correspond à un niveau 2.

TechniquesinstrumentalesHumidification et nébulisation (figure 3)La nébulisation et l’humidification permettent de lutter contre l’assèchement des voies aériennes et la broncho-spasticité.Hakkinen et al.[16] ont montré, en 1999, que la ventilation guidée à fréquence lente (11 + 5 cycles par minute) pour la nébulisation permettait un meilleur dépôt des particules au niveau des poumons (p < 0,004), tout en limitant celui au niveau des voies aériennes

supérieures et gastro-intestinales (p < 0,005).

De plus, Gallon et al. [17] ont réalisé une étude prospective randomisée afin d’évaluer l’action des aérosols de mucolyt iques versus sérum physiologique après thoracotomie auprès de 10 patients. Chaque patient recevait deux aérosols successifs : un de mucolytiques et un de sérum physiologique. L’ordre était tiré au

sort et inversé le deuxième jour. Aucune expectoration n’était recueillie pendant 40 minutes avant le début du traitement 1. Une kinésithérapie respiratoire de 30 minutes, basée sur des exercices respiratoires, et la toux assistée en alternance de 10 minutes sont réalisées après les 10 minutes de traitement par aérosol. Le temps de traitement complet était donc de 40 minutes. Le traitement 2 était débuté 4 heures après le début du traitement 1.

Les résultats montrent :– une baisse statistiquement significative

de la viscosité des sécrétions pour le traitement par acétylcystéine (p = 0,001), alors que ce n’est pas le cas pour le traitement par sérum physiologique ;

– une augmentation statistiquement signi-ficative de la quantité des expectorations pour le traitement par acétylcystéine

(p < 0,0001), et non significative pour le traitement par sérum physiologique ;

– une expectoration plus facile dans le traitement acétylcystéine (p < 0,0001), et non significative dans le traitement par sérum physiologique ;

– une amélioration de la saturation en oxygène après aérosol d’acétylcystéine (p < 0,0001), et non significative dans le groupe sérum physiologique.

Les auteurs concluent que les aérosols d’acétylcystéine après thoracotomie réduisent la viscosité du mucus, et facilitent l’oxygénation et l’expectoration. A contrario, les aérosols de sérum physiologique n’ont pas d’effet.

Cette étude prospective a randomisé l’application des traitements. Le groupe contrôle n’existe pas. Tous ces éléments qualifient cette étude prospective de niveau 4.

Pressionexpiratoirepositive(PEP)Continue(PEP-mask®,Treshold®,TheraPEP®)Ces appareils permettent de créer une pression expiratoire positive continue lors

de l’expiration. Ils augmentent le temps expiratoire et limitent la compression dynamique des vo ies aé r iennes permettant une meilleure remontée des sécrétions. Deux études ont cherché à démontrer l’efficacité des pepsystèmes continus sur le désencombrement en post-opératoire de chirurgie pulmonaire.

Ingwersen et al.[18] ont comparé trois types de pepsystèmes sur 100 patients opérés par thoracotomie :– PEP-mask® (masque avec pression

expiratoire positive) ;– IR-PEP masque® (résistance inspiratoire

avec pression expiratoire positive) ;– CPAP masque® (pression positive

con t i nue app l i quée aux vo i es respiratoires). Chaque groupe reçoit par ailleurs de la kinésithérapie respiratoire de routine, à savoir des exercices de respiration diaphragmatique, la technique d’expiration forcée (FET), des postures et mobilisations. Les résultats ne montrent aucune différence significative entre les trois groupes sur la capacité vitale forcée et la PaO2.

Le calcul du nombre de patients nécessaires n’est pas fait, ni présenté. On ne peut donc pas conclure ni en une efficacité non démontrée, en raison de l’effectif, ni d’une efficacité nulle. Cette étude correspond à un niveau 2.Dans la seconde étude, Frolund et al. [19] ont divisé les patients en deux groupes :– S-PEP masque® (masque avec résistance

expiratoire) (n = 29) ;

Figure3.ventilationdirigéeassociéeàl’aérosolthérapie.

Figure4.ventilationàpercussionsintra-thoraciques.

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– PEP placebo-masque (masque sans résistance expiratoire = groupe contrôle) (n = 27).

Ces deux groupes étaient soumis par ailleurs à une kinésithérapie classique comprenant des exercices respiratoires et des mobilisations. Dans cette seconde étude, i l n’existe pas de différence significative entre les deux groupes sur la PaO2 et l’apparition d’atélectasies. Cette étude prospective contrôlée, randomisée, conclut que le pepmasque n’apporte pas de bénéfice par rapport à une kinésithérapie bien conduite, mais que cette technique vaut mieux que rien en post-opératoire de chirurgie thoracique. Elle correspond à un niveau 2.Orman et al. [20] ont réalisé une revue de synthèse sur les PEPsystèmes après chirurgie thoracique et abdominale. Cette revue de littérature retrouve les deux études précédentes et leurs résultats. Elle correspond à un niveau 1a.

Discontinue/oscillante (Flutter®, Acapella®, RC cornet®)Ces appareils permettent de créer une pression expiratoire positive discontinue. Chatam, dans une étude série de cas, a évalué l’efficacité du flutter après thoracotomie [21]. Vingt patients ont été sélectionnés et ont accepté le protocole suivant sur les quatre jours post-opératoires :– 1er jour : kinésithérapie ;– 2e jour : flutter uniquement ;– 3e jour : kinésithérapie et flutter ;– 4e jour : kinésithérapie et placebo-flutter.Les données mesurées étaient :– la capacité vitale ;– la quantité de sécrétions ;– l’EVA pour le confort ;– la difficulté à expectorer et à respirer.Les résultats ne montrent pas de différence significative sur les paramètres mesurés entre chaque traitement.Cette série de cas paraît méthodologiquement compliquée en raison du nombre de traitements appliqués. Elle conclut que le flutter n’est pas un adjuvant ni un substituant à la kinésithérapie. Elle constitue une étude série de cas (niveau 4).

Percussions High-frequency percussive ventilation (HFPV)L’HFPV (figure 4) permet à la fois de ventiler et d’appliquer au patient des percussions intra-thoraciques, sans provoquer de baro-traumatisme.Une étude prospective randomisée réalisée par Lucangelo et al. [22] a comparé l’efficacité de l’HFPV par rapport à la CPAP en per-opératoire sur le poumon opéré. Les paramètres étudiés étaient les gaz du sang, la quantité de sécrétions obtenue et le délai de sortie de l’hôpital. Deux groupes de patients ont été constitués, comprenant

chacun 22 patients. Le protocole consistait à ventiler tout d’abord les deux poumons. Puis le patient était posturé en latéro-cubitus et juste avant la thoracotomie, le poumon opéré était exclu. Si une chute de la saturation (< 90 %) intervenait, ou lorsque les 20 minutes de ventilation sélective étaient passées, le poumon opéré était reventilé pendant 15 minutes, soit par l’HFPV (groupe 1), soit par CPAP (groupe 2). Une kinésithérapie était réalisée chaque jour, avec des exercices de ventilation et toux assistée, spirométrie incitative et PEPmask®. Les gaz du sang ont été mesurés à 5 périodes :– T1 : latéro-cubitus avec 15 minutes de

ventilation des deux poumons ;– T2 : ventilation sélective pendant 20

minutes ou moins si spO2 < 90 % ;– T3 : ventilation sélective associée à la

HFPV ou CPAP pendant 15 minutes ;– T4 : idem T3 juste avant la réexpansion ;– T5 : 15 minutes après la réexpansion,

ventilation des deux poumons.

Les résultats montrent en termes de :– PaO2 : pas de différence significative aux

temps T1, T2, T3 et T5 entre les deux groupes. À T4, la PaO2 est plus haute dans le groupe HFPV (p = 0,02) ;

– PaCO2/fréquence cardiaque/tension artérielle : pas de différence significative entre les deux groupes ;

– quantité accumulée des sécrétions : à J4, le groupe HFPV atteint 72 % de la quantité totale des sécrétions expectorées, contre 46 % pour le groupe CPAP (p < 0,0001). La quantité des sécrétions chez les patients présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est plus importante dans le groupe HFPV que dans le groupe CPAP (p = 0,028) ;

– délai de sortie : un patient du groupe HFPV a 3,14 plus de chance de sortir avant un patient du groupe CPAP (p = 0,0007).

Les auteurs concluent que cette technique en per-opératoire permet de meilleurs résultats cliniques que la CPAP, mais nécessite des études ultérieures. Elle correspond à une étude de niveau 2.

Compression extra-thoracique High-frequency chest-wall compression, ou HFCWC)Cette technique consiste à administrer des pressions externes par l’intermédiaire d’une veste sur le thorax afin de générer une augmentation des f lux d’air qui facilitent la clairance muco-cilaire et le désencombrement.

Allan et al. [23] ont réalisé une étude série de cas évaluant les effets de la HFCWC. Vingt-cinq patients ont reçu au moins un traitement de 10 minutes avec une fréquence

de 12 Hz avec cette technique, associé aux soins post-opératoires classiques pendant les deux premiers jours post-opératoires. Les paramètres étudiés (tension artérielle, fréquence cardiaque, saturation en O2 et tolérance de la technique) étaient mesurés 10 minutes avant le traitement, pendant et 10 minutes après. Les soins post-opératoires classiques comprenaient des exercices respiratoires, de la spirométrie incitat ive, percussions manuelles et déambulation. Les résultats ne montrent pas de différence significative sur la tension artérielle, la saturation et la fréquence cardiaque. Cette technique était préférée par plus d’un patient sur deux par rapport à la kinésithérapie classique.Cette étude série de cas évalue les effets d’une technique sur un groupe de 25 patients. L’effectif est réduit et le critère de jugement ne nous parait pas pertinent. Nous considérons cette étude de niveau 4.

Résultats sur la lutte contre l’hypoventilation Ventilation à deux niveaux de pression Intermittent positive pressure breathing (IPPB)Cette technique de ventilation à deux niveaux de pression permet une augmentation de la pression alvéolaire inspiratoire de façon passive. L’augmentation du volume d’air inspiré et du flux expiratoire permet théoriquement une toux plus efficace. Aucune étude récente n’a évalué l’efficacité de cette technique en chirurgie thoracique d’exérèse pulmonaire.

Ventilation non invasive (VNI)L a V N I p e r m e t d e l u t t e r c o n t r e l’hypoventilation réactionnelle du poumon opéré. Plusieurs études [24-28] ont analysé les effets de cette technique en chirurgie thoracique. Trois des 5 études prises en compte [24, 26, 28] correspondaient à des études contrôlées randomisées, avec une méthodologie, des statistiques et résultats satisfaisants. Elles correspondent donc à un niveau 2.

L’une des études correspondait à une revue de littérature non systématique (niveau 2) et la dernière (niveau 2) était une revue de littérature issue d’une conférence de consensus sur l’utilité de la ventilation non invasive dans l’insuffisance respiratoire aiguë.

Freynet et al.[29], dans une revue de littérature comprenant les 5 études pré-citées, ont mis en évidence l’efficacité de cette technique comme adjuvant essentiel à la kinésithérapie, à la fois pour prévenir et traiter les insuffisances respiratoires aiguës post-opératoires, et pour aider au désencombrement. Cette revue de littérature

18Savoirs


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(niveau 1a) donne une recommandation d’ordre pratique quant à l’utilisation de la ventilation non invasive après résection pulmonaire.

Spirométrie incitativeLa spirométrie incitative inspiratoire permet, en théorie, de lutter contre l’hypoventilation alvéolaire, l imitant ainsi l ’apparit ion d’atélectasies post-opératoires. Plusieurs études [30-33] ont analysé les effets de cette technique en chirurgie thoracique. Elles comprenaient une étude de cohorte [30]

(niveau 2), deux études prospectives contrôlées randomisées (niveau 2), et une étude série de cas (niveau 4).Une revue de littérature (niveau 1a), réalisée par Agostini et al. [34], dans le cadre de la chirurgie d’exérèse pulmonaire, n’a montré aucun bénéfice par rapport à une kinésithérapie respiratoire bien conduite. Elle retrouvait toutes les études citées ci-dessus, associées à des études concernant la chirurgie cardiaque et abdominale.

Résultats sur la rééducation orthopédique à la marcheLa reprise de la déambulation a lieu dès que le patient est sevré de ses drains aspiratifs. Elle prépare à la réadaptation qui aura lieu en centre spécialisé.Reeve et al. [15] ont évalué par une étude prospect ive contrôlée, randomisée, l’incidence de la kinésithérapie sur la récupération de la déambulation. Le premier groupe (n = 42) recevait une kinésithérapie ciblée associée à des encouragements pour réaliser des exercices en dehors des séances de kinésithérapie, alors que le second groupe (n = 34) ne recevait aucune kinésithérapie. Elle consistait en des exercices de respiration profonde, toux dirigée, déambulation, ainsi que des exercices de mobilisation des épaules et des côtes. Le délai nécessaire pour arriver à marcher 10 mètres était observé.Il existe une différence significative sur le délai nécessaire pour réussir à marcher 10 mètres. Le groupe kinésithérapie atteint cette date plus rapidement que l’autre (p < 0,001).

Cette étude prospect ive contrô lée, randomisée, laisse une interrogation quant à la randomisation, qui permet d’avoir deux groupes hétérogènes (42/34). De plus, le nombre de patients inclus est nettement inférieur à celui calculé a priori avant le début de l’étude. On ne peut donc pas considérer que le traitement appliqué ait une efficacité ou non. Soit il existe un effet, mais non démontré du fait du nombre de sujet trop peu importants, soit l’effet n’existe pas. Elle correspond à un niveau 2.

DiscussionLa kinésithérapie basée sur les preuves est une nécessité dans notre profession afin qu’elle progresse, à la fois dans ses compétences mais auss i dans l’argumentation des moyens utilisés par les masseurs-kinésithérapeutes auprès de leurs interlocuteurs (patients, chirurgiens, anesthésistes, etc.) . Cette revue de littérature a évalué toutes les techniques de kinésithérapie utilisées en post-opératoire de résection pulmonaire par thoracotomie.D’autres auteurs avaient réalisé des mises au point identiques dans le même domaine. Brooks et al., en 2001, avaient souhaité présenter un guide de pratique clinique basé sur la littérature. Leurs conclusions étaient qu’aucune recommandation fiable n’était possible, du fait du peu d’études sélectionnées et de la méthodologie. Ils conseillaient évidemment de réaliser des études ultérieures bien menées afin d’amener d’autres validations, ou non. Aujourd’hui, davantage d’études sont disponibles et nous ont permis de mettre en avant l’intérêt de la TENS et de la VNI.En 2008, Reeve a proposé une mise au point des techniques de kinésithérapie uti l isées pour prévenir et traiter les complications respiratoires post-opératoires après résection pulmonaire. Elle concluait cette revue de littérature par la nécessité évidente de réaliser des études contrôlées randomisées pour avancer dans l’évidence clinique auprès des patients.De notre côté, nous avons donc évalué la prise en charge globale post-opératoire de résection pulmonaire. Notre travail est faible quant au niveau de preuve, en raison de la méthodologie de certains articles, et nos conclusions nous amènent à mettre en avant seulement deux techniques, validées par des revues de synthèse.Nous avons considéré que les résultats de 5 articles (étude sur la VNI) ou 9 (TENS) donnaient un faisceau d’arguments fort en faveur de ces techniques. Pour conclure, il nous faut également nous interroger sur la fiabilité de nos techniques de kinésithérapie respiratoire utilisées en France et, à ce jour, nullement validées

par des études contrôlées randomisées. Il n’était pas question de les citer dans cette revue de littérature, qui ne concernait que les études publiées, mais il faut se rendre à l’évidence : autant la nécessité de valider des techniques instrumentales est vraie, autant elle devient primordiale pour les techniques manuelles de kinésithérapie respiratoire française.

ConclusionL’analyse de ces articles permet de réaliser un tableau récapitulatif des techniques qui peuvent être utilisées en post-opératoire de chirurgie de résection pulmonaire (tableau V). Quatre groupes en ressortent, permettant un éclairage et facilitant nos choix de techniques en pratique clinique

Anne Freynet - Pierre-Emmanuel Falcoz

Tableau V. Techniques pouvant être utilisées en post-opératoire de chirurgie de résection pulmonaire.

Intérêt certain validé par la littérature scientifiqueTENS VNI

Intérêt non démontré (études à la méthodologie non adaptée (niveau 4))

Compressions thoraciques instrumentales Massage Nébulisation

Aucun avantage démontré ou non démontré du fait de la non-significativité du petit p (calcul des patients nécessaires a priori non effectué)

Kinésithérapie respiratoire HFPV Positive expiratory pressure

Aucun avantage démontré par la littérature Spirométrie incitative

Pointsàretenir

• L’antalgie, la lutte contre l’hypoventila-tion et le désencombrement constituent les points phares de la kinésithérapie respiratoire après résection pulmonaire.

• Seules deux techniques sont considé-rées fiables au vu de cette revue de littérature : la TENS et la VNI.

• Une technique est scientifiquement validée sans bénéfice : la spirométrie incitative.

• La plupart des études publiées concer-nant les techniques instrumentales nécessitent une confirmation de leurs résultats par des études ultérieures méthodologiquement satisfaisantes.

• Pour les techniques manuelles, évaluées par une seule étude néo-zélandaise, on ne peut exprimer de recommandation, car il n’existe qu’une seule étude et l’effectif de celle-ci est trop minime pour conclure.

• Il est donc impératif de poursuivre les recherches, notamment sur nos tech-niques françaises, pour valider notre savoir-faire et permettre une pratique clinique plus ciblée.

1. Stéphan F. Complications pulmonaires de la chirurgie pulmonaire. Réanimation 2002;11:40-8.2. Reeve CJ. Physiotherapy interventions to prevent postoperative pulmonary complications following

lung resection. What is the evidence? What is the practice? New Zealand Journal of Physiotherapy 2008;36(3).

3. Brooks D, Crowe J, Kelsey CJ, Lacy JB, Parsons J, Solway S. A clinical practice guideline on peri-operative cardiorespiratory physical therapy. Physiotherapy Canada 2001.

4. Marin I, Lepresle C, Mechet MA, Debesse B. Postoperative pain after thoracotomy. Revue Mal Respir 1991;8:213-8.

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Références

22Société


Libéral ou salariéDes choix tranchés

La sécurité d’être chapeautéEt d’ailleurs ma vision se limite à celle d’un stagiaire. J’ai ainsi travaillé en hôpital avec plaisir, notamment concernant la notion d’équipe. J’y ai surtout apprécié la sécurité qu’apporte le fait d’être chapeauté par un médecin. Mais j’ai aussi noté qu’en milieu hospitalier, il était fréquent de se spécialiser, en fonction du service dans lequel on se trouve : réadaptation fonctionnelle, neurologie, pneumologie…

Ce qui peut être efficace dans le service, mais concernant un kiné qui a fait 15 ans de pneumo, il aura plus de mal lorsqu’il sera confronté à un mal de dos… Il y a également une question de rythme. De ce que j’ai vécu, à l’hôpital, on travaille moins qu’en libéral. On traite moins de patients. Pour moi qui aime le rythme, c’était moyen. En libéral on ne fait pas de pause clope, pas de discussions de cafét’ avec les collègues. Le public c’est vraiment plus cool ! Cette différence de rythme se retrouve dans les variations de salaires que j’ai retrouvés dans les trois secteurs.

Près de 1000 € d’écart pour un débutantEn tant que débutant, dans le public j’aurais gagné aux environs de 1400 €. Cela passait à 1700 € dans établissement privé (maison de retraite, établissement médicalisé, etc.). Alors qu’en libéral, en tant qu’assistant je pouvais débuter à 2500 €, même si je n’avais pas de congés payés. Ce qui m’a finalement décidé, c’est l’aspect hyper indépendant du kiné libéral lorsqu’il se retrouve seul face à son patient. Il doit répondre seul à un problème et c’est particulièrement gratifiant.” Rodolphe travaille finalement dans un cabinet de kinés libéraux en banlieue parisienne.

Suivre mes patients de bout en boutPour Christel, 40 ans (diplômée en 1994), le choix s’est également opéré après une mûre réflexion : “Après les stages en hôpi-tal, j’avais même envisagé de poursuivre dans ce type d’établissement. Puis, le ha-sard d’une proposition dans le privé m’a fait changer d’avis. Aujourd’hui j’apprécie mon indépendance, le fait de ne pas avoir de hiérarchie. De mon point vue, je peux mieux suivre mes patients. Les contraintes des l’hôpitaux publics (réduction du temps de séjour, etc.) font qu’ils se séparent le plus rapidement possible des malades. Enfin, j’ai une plus grande automomie dans ma pra-tique. Je ne suis pas cantonnée à un seul service. Je traite des bébés aux vieillards, d’où une impression d’activité plus variée.”

On vient travailler à l’hôpital pour la qualité de vieChristel a fait son choix et elle l’assume pleinement. C’est, au fond, selon Eric Legrand, le plus important : “Que l’on travaille dans un secteur ou un autre, il faut assumer ses choix. Nous avons la chance de travailler dans un univers qui ne produit pas de chômeurs, il reste donc à être cohérent avec soi-même.” Et Eric sait de quoi il parle. A bientôt 50 ans (diplômé en 1983), il a tâté de tous les statuts : libéral,

Par Pascal Turbil

Pas question d’opposer les deux manières majeures d’aborder le métier de kinésithérapeute : travailler dans le public ou en libéral. Mais au moment du choix, chacun fait preuve d’arguments bien ciselés.

Rodolphe, fraîchement diplômé (2010) a effectué des stages dans les différents secteurs pour se faire une idée du métier et décider sereinement de l’orientation de sa carrière : « Même si j’ai trouvé des différences notables entre les deux façons de travailler lors de mes stages, je n’oppose surtout pas le public et le privé ».

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2011

24Société

www.salonreeduca.comPar Pascal Turbil

salariat en clinique et en hôpital, organisation humanitaire, kiné sportif, remise en forme, enseignement, il travaille aujourd’hui comme salarié à l’hôpital Simone Veil de Montmorency. Pour lui, le principal écueil du salariat c’est… le salaire : “Dans cette formule, c’est le principal point noir. En travaillant à l’hôpital, je sais que je serai moins payé, mais je vais valoriser d’autres pans de ma profession. Cette question des salaires explique certainement que l’on retrouve beaucoup de femmes à l’hôpital, surtout lorsqu’il s’agit d’un deuxième salaire au foyer. Pouvoir déposer son enfant le matin à l’école et le récupérer le soir, c’est formidable lorsque l’on fait ce choix de vie. Et nombre de mes consoeurs sont heureuses de pouvoir travailler dans ces conditions. Car, on vient principalement travailler à l’hôpital pour une certaine qualité de vie. Les autres points forts majeurs de l’hôpital sont : le travail en équipe ; la formation continue et une certaine polyvalence des activités

en raison de la diversité des services. Des services qui permettent d’ailleurs d’atteindre facilement un certain niveau d’expertise.”

Je ne me verrais pas travailler seule dans un cabinetCe sont les mêmes critères que retient Anne (39 ans), qui travaille depuis toujours 1995) à l’hôpital, dans le public : “Au début, je ne savais pas vraiment, j’étais en stage à l’hôpital et on m’a proposé de rester. Comme je n’avais pas de prêt à rembourser, j’ai enchaîné. J’y suis restée cinq ans, puis j’ai changé d’hôpital, toujours à Paris et je m’y sens très bien. Le fait d’être salariée me convient, les horaires, les congés et surtout ces trois éléments majeurs que sont : la spécialisation, l’expertise et le travail en équipe. Je ne me verrais absolument pas travailler seule dans un cabinet. Et puis kiné, c’est un travail super varié. J’ai

eu la possibilité de suivre des formations très pointues (drainage lymphatique, soins palliatifs, rééducation périnéale et aujourd’hui je fais partie des spécialistes, notamment des fuites urinaires chez les hommes. Je peux suivre mes patients de cancéro, après leur intervention (prostate ou vessie) et les accompagner, en prenant le temps nécessaire. Pour moi c’est une grande satisfaction.”

Les passerelles existentQuel que soit leur choix initial, les praticiens ont, en plus, la chance de pouvoir moduler leur carrière. A la manière d’Eric, passer d’un secteur à un autre. Certains ont même réglé le problème en partageant leur emploi du temps. Un mi-temps à l’hôpital et un autre en libéral

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26Interview


La Mutuelle de France Plus prend en charge les séances

d’HUBER®

LPG Systems poursuit sa volonté d’apporter des solutions de confort et de bien-être à ses utilisa-teurs en se rapprochant de l’univers de la santé.

Il était donc tout naturel que la Mutuelle de France Plus issue de la fusion des Mutuelles Santé Plus et de la Mutuelle de France-Sud qui protège 440 000 bénéficiaires et LPG via HUBER® s’associent. Véritable enjeu écono-mique et sociétal majeur, l’instauration d’une réelle culture de prévention «vie entière» dans la population, dans les familles, dans les entreprises, est indispensable. Suivi per-sonnalisé, outils d’autodiagnostic mais éga-lement utilisation du HUBER® rentrent dans ce cadre de prévention. Retour sur un par-tenariat précurseur à échelle nationale…

Au fil des années, dans le remboursement d’une séance de masso-kinésithérapie, la part mutuelle est devenue de plus en plus importante. Cette tendance devrait-elle continuer à augmenter ?C’est en effet un risque réel. L’intervention de l’Assurance Maladie diminue année après année sous l’effet des Lois de Finan-cement de la Sécurité Sociale. Ces réformes organisent le transfert des charges de San-té sur les ménages et sur leurs Mutuelles. Notre rôle devient donc en effet de plus en plus important.

Aujourd’hui, La prévention est reconnue comme étant une véritable solution aux dépenses de santé croissantes. Qu’en pensez-vous ?Depuis plus de 50 ans, La Mutuelle de France Plus, sous ses dénominations anté-rieures, intervient sur le champ de la préven-tion et de la promotion de la santé. L’objectif que nous poursuivons est de garantir l’accès aux soins de nos adhérents en leur permet-tant de devenir acteurs de leur Santé. C’est un enjeu de Société dans une démocratie participative : c’est aussi un enjeu écono-mique. Prendre en compte de façon globale et anticipée ses besoins de Santé, c’est aussi en limiter les coûts pour la collectivité.

Véritable enjeu économique et sociétal, l’instauration d’une véritable culture de prévention dans la population, dans les familles, dans les entreprises, est indis-pensable.Selon vous, comment se positionne l’avenir de la kinésithérapie vis-à-vis des soins remboursés et non remboursés ?La prescription médicale effectuée par le médecin traitant permet une coordination indispensable dans le recours aux soins. Nous souhaitons à ce titre que l’Assurance Maladie tienne sa place dans le cadre de la solidarité nationale. L’intervention en kinési-thérapie se situe dans ce cadre. Toutefois, si la Sécurité Sociale ne prend pas suffisam-ment en compte les actes de prévention et leurs remboursements, notre Mutuelle, elle, intervient dans le cadre de forfaits spéci-fiques.

Dans le cadre de la collaboration avec LPG, qu’est ce qui a amené la Mutuelle de France Plus à cautionner HUBER®?Notre Mutuelle souhaite accompagner ses adhérents. Nous avons pour cela besoin d’experts au premier rang desquels nous trouvons les professionnels de Santé et en l’occurrence les kinésithérapeutes. La technologie de pointe HUBER® que propose LP, leur permet en outre d’intervenir dans un cadre de meilleur qualité notamment sur la rapidité et la précision des résultats.

Comment le kiné doit-il s’y prendre pour être référencé auprès de votre Mutuelle ?La Mutuelle de France Plus propose un véritable partenariat avec les kinésithéra-peutes. Il est formalisé dans une conven-tion, simple et pratique. L’objectif est de pouvoir porter ensemble auprès des patients concernés, des réponses qua-lifiées en termes de soins par l’utilisation des produits LPG et un meilleur rembour-sement de la Mutuelle. Pour bénéficier de ce partenariat, la mise en relation peut-être faite de deux manières : soit par les équipes LPG soit directement via les Mutuelles.

De la même manière, comment un pa-tient doit-il procéder pour adhérer aux Mutuelles ?C’est là aussi simple et direct. Une fois la convention signée, le kinésithérapeute a un interlocuteur dédié au sein de notre Mutuelle. Le professionnel de Santé nous transmet alors les références des patients qui veulent bénéficier de la prise en charge des soins effectués dans son cabinet. Nous nous occupons du reste, avec notre souci permanent d’écouter les besoins de nos adhérents.

Un mot pour conclure ?Ce partenariat avec LPG et les kinésithéra-peutes est fort de sens. Il met en son centre une politique de prévention qui nous est chère. Il se bâtit aussi sur un respect des compétences de chacun, ce qui est gage, je n’en doute pas, d’efficacité et de pérennité

Serge JACQUET, Président de la Mutuelle France Plus

La Mutuelle de France Plus prend en charge les séances

d’HUBER®

De nombreux sportifs connaissent les nombreux maux divers et variés qui sont l’apanage du début de saison. Pé-

riode pendant laquelle l’organisme est encore insuffisamment préparé aux contraintes du sport pratiqué. Parmi ces souffrances, il en est une plus sournoise, celle pour laquelle il est im-possible de cerner les véritables causes et qui vous gâche le plaisir de la reprise : la douleur d’origine micro traumatique, celle qui apparaît à petit feu à la suite de multiples micro-agres-sions du sol sur le squelette et les tendons. Ces agressions peuvent à court terme être génératrices d’inflammations, à moyen terme de pathologies de surmenage telles que les tendinites (d’Achille, du tendon rotulien…) et à long terme d’usure prématurée du cartilage. Il existe pourtant aujourd’hui des moyens tech-nologiques capables de la prévenir.

Le pied humain est doté de capacités très efficaces de lutte contre cette agression. Il

se comporte à la course comme un amortisseur. De nombreuses patho-logies naissent d’une défaillance de cette capacité à amortir. La qualité

de l’amortissement est variable selon

les individus : elle dépend de nom-breux facteurs (morphologie du pied, technique

de course, force des muscles du pied et de la jambe, mobil ité globale du pied). Comme toute pathologie de surmenage liée à la pratique d’un sport, la qualité du

travail préventif va dépendre de la bonne

identification des facteurs de l’agression. De nombreuses

études scientifiques mettent en

cause directement les ondes de choc trans-mises par résonance à chaque impact du pied au sol. Une étude qui compare un groupe de coureurs de compétition et de non coureurs montre une meilleure capacité d’amortisse-ment chez les coureurs chevronnés. Leurs pieds semblent capables de développer des qualités d’adaptation aux ondes de choc.

Trois systèmes d’amortissement à surveiller Les arches plantaires, assurent en se laissant comprimer 20% de l’amortissement global. Elles doivent rester souples pour remplir effi-cacement cette fonction.Le squelette osseux du pied est doué d’une grande capacité à se déformer grâce aux nombreuses articulations qui le composent. Il convient de l’entretenir pour lui permettre de s’adapter aux irrégularités du sol.Les muscles et tendons qui entourent la che-ville et le pied assurent une protection grâce à un système de sanglage. Ils emmagasinent l’énergie produite par l’écrasement et la resti-tuent lors de la propulsion.

Quels moyens techniques utiliser ?Le développement des technologies permet-tant d’identifier les anomalies posturales du pied contribue à réduire les troubles liés à des techniques gestuelles inappropriées. La cor-rection de la posture du pied et de la technique de course en stabilométrie est le point d’orgue de cette prévention. Elle nécessite ensuite l’utilisation d’une plateforme Bodygreen pour éveiller les mécanismes d’amortissement du pied. Cette Plateforme présente la particularité de reproduire artificiellement une onde de choc verticale permettant d’entraîner les muscles de l’amortissement (soléaire et les muscles des orteils) par des exercices spécifiques. Le spor-tif apprend à contrôler une position corrigée soumise à une stimulation sur la plateforme

Bodygreen à des fréquences variables, à partir de nombreuses positions ou exercices (gai-nage ou contrôle postural) le plaçant au plus proche des contraintes de son sport.

Ce procédé se développe de plus en plus en traumatologie sportive. La plateforme Bodygreen est utilisée dans des centres de rééducation et des structures sportives de haut niveau telles que des clubs de rugby professionnels. Son application intéresse la

prévention, la préparation des joueurs et prin-cipalement la rééducation.

Les joueurs blessés pouvant entreprendre précocement, cette stimulation que l’on pourra régler en dessous du seuil de la douleur avant même qu’il n’ait repris la course : un bénéfice de temps non négligeable pour des athlètes ne pouvant être trop longtemps

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S11B008001

30Étude


FRÉQUENCE DES RÉACTIONS, FACTEURS DE RISQUES, MESURES PRÉVENTIVES

> d’après la communication du Dr Martine DROUET (ANGERS)

ALLERGIES PÉRI-OPÉRATOIRES

Définition :Les allergies péri-opératoires désignent les accidents allergiques qui peuvent survenir pendant toute la période du temps opératoire, qui commence avec la prémédication anesthésique et qui se termine en salle de réveil en post opéra-toire. Les accidents allergiques sont de gravité variable, mais le plus souvent, il s’agit de choc anaphylactique sévère, puisqu’il s’agit de réactions allergiques à des produits injectés par voie intravei-neuse dans la grande majorité des cas. On estime la fréquence à environ 1/6000 interventions. En France, le plus souvent ces accidents sont expertisés dans des services ou unités pratiquant l’Allergo-Anesthésiologie. Depuis plus de 20 ans, il existe un réseau de surveillance qui est le GERAP (Groupement d’Etude des Réactions Anaphylactoïdes Peranesthé-siques). Ce groupement collecte tous les 2 à 3 ans auprès d’une quarantaine de centres d’Allergo-Anesthésie, les cas d’allergies périopératoires déclarés pen-dant cette période, analyse la clinique, les bilans complémentaires (tests cutanés et biologie) et présente une synthèse de ces travaux régulièrement.

Les médicaments responsables des accidents péri-opératoires :

. Tous les médicaments utilisés pen-dant l’anesthésie peuvent être en cause, mais le plus souvent les allergies sévères surviennent lors de l’induction anesthésique et les curares ou myore-

laxants sont les molécules les plus sou-vent incriminés (environ la moitié des accidents).

. Les antibiotiques : à signaler que l’aller-gie aux antibiotiques est en forte aug-mentation dans ces accidents péri-opé-ratoires et l’antibioprophylaxie de plus en plus systématique en est probable-ment la raison.

. Le latex est un allergène qui a émergé dans les années 80. La fréquence de l’allergie au latex (environ 20 %) est relativement stable depuis le début des années 2000 en raison sans doute de sa meilleure connaissance et des mesures de prévention à son endroit.

Facteurs de risqueLes femmes sont beaucoup plus touchées par l’allergie en péri-opératoire que les hommes (environ 70 % versus 30 %) et ce ratio est constant d’année en année dans toutes les études de surveillance du GERAP. Le terrain atopique (terrain allergique avec eczéma, asthme, pollinose…etc) n’est un facteur de risque que pour certaines allergies comme le latex par exemple. En revanche, le terrain atopique n’est pas un facteur de risque pour les allergies aux curares ou aux antibiotiques. Les curares appartiennent à la famille des ammoniums quaternaires, vaste famille incluant d’autres médicaments (tels que la morphine, la pholcodine par exemple), mais également divers produits antisep-tiques. Les accidents allergiques aux curares peuvent survenir dès la première exposition. Ce constat amène à penser qu’une sensibilisation antérieure en amont à d’autres ammoniums quaternaires pour-

rait constituer un facteur favorisant. Ac-tuellement l’attention est très attirée vers certains médicaments en particulier la pholcodine (présents dans de très nom-breux sirops et en vente libre) qui pourrait être un allergène sensibilisant et favoriser la survenue des allergies aux curares.. La multi-intervention constitue un fac-teur de risque.

. Certaines expositions professionnelles sont également un facteur de risque, par exemple le personnel hospitalier peut se sensibiliser au latex, via une exposi-tion professionnelle, et secondairement présenter un choc anaphylactique lors d’une exposition opératoire.

Mesures de prévention :Pour la population générale, un bilan préventif qui proposerait des tests cuta-nés prédictifs aux médicaments anes-thésiques n’a aucun intérêt. En effet, la spécificité des tests (% de négatifs dans une population non allergique) n’est pas suffisante pour se permettre de tester la population générale. En l’occurrence, les tests cutanés aux curares dont la spécifi-cité est proche de 98 % (98 patients non allergiques ont des tests négatifs, ce qui signifie que 2 patients non allergiques ont des tests faussement positifs). Dans ces conditions, nous ne pouvons pas tester la population générale car il y aurait beau-coup trop de faux positifs.

Des tests chez des patients mul-ti-opérés ne sont pas pratiqués en l’absence de réaction clinique. Dès qu’il existe une réaction clinique au cours d’une anesthésie antérieure, le bilan allergologique est justifié afin d’iden-tifier les médicaments coupables et de proposer l’éviction de ce médicament

Dans le cadre du

6e CongRÈS FRAnCoPHonE

d’ALLERgoLogIE

Les ALLERGIES au COURS des EXAMENS et des INTERVENTIONS

CHIRURGICALES

pour les anesthésies ultérieures. Toute réaction sévère justifie bien sûr un bilan allergologique, mais une réaction grade 1, type urticaire est également une indi-cation. En revanche, une réaction grade 1 avec simple érythème du décolleté par exemple, n’est pas une indication de bilan allergologique.

Les autres indications du bilan allergolo-gique sont les suivantes : - Antécédents d’allergie aux béta-lacta-

mines ; - Antécédents d’allergie au latex ; - Antécédents d’allergie aux fruits croi-

sant avec le latex (avocat, banane, kiwi).

En cas d’allergie avérée au latex, l’interven-tion doit avoir lieu en atmosphère « free latex ».

Un certificat d’allergie a été remis au pa-tient à la suite du bilan allergologique.

En cas d’allergie avérée à un curare, le bilan allergologique doit comporter des tests à l’ensemble des autres curares et ne seront autorisés que les curares à bilan négatif. Le plus souvent, dans cette cir-constance, l’anesthésiste préfère l’éviction de tous les curares, mais l’éviction com-plète est parfois impossible dans certaines interventions lourdes. Un certificat d’aller-gie a également été remis au patient à la suite du bilan allergologique.

En cas d’allergie avérée à un antibio-tique de la catégorie béta lactamine, le bilan allergologique doit compor-ter des tests aux autres médicaments

de cette famille, et ne seront autori-sés que les molécules à bilan négatif. Le plus souvent, le bilan allergologique aura d’ailleurs comporté une réintroduc-tion en milieu hospitalier d’un des ces mé-dicaments, pour une garantie maximaleEn conclusion, rappelons que le bilan est à faire dans un délai de 4 à 6 semaines après l’accident d’origine : il se fait en milieu hospitalier, tests cutanés – prick tests / intradermoréactions – à l’aide de protocoles validés et du dosage des IgE. En l’occurrence, la possibilité de mettre en évidence une positivité pour certains antigènes recombinants du latex permet de préciser le diagnostic en cas d’allergie croisée avec une allergie alimentaire.

ALLERGIES aux PRODUITS de CONTRASTE – Enquête CIRTACI

> d’après la communication du Pr Olivier CLEMENT (PARIS)

L’imagerie médicale a connu un impor-tant développement depuis ces der-nières décades avec la généralisation des scanners puis de l’imagerie par résonance magnétique. Ces techniques impliquent, pour augmenter la préci-sion des images, l’utilisation de produits qui augmentent le contraste entre les éléments à explorer, produits à base d’iode pour les scanners, de gadolinium pour les IRM.

Ces produits de contraste sont adminis-trés par voie injectable, à doses impor-tantes par rapport à la posologie des mé-dicaments usuels. Ils sont généralement bien tolérés, cependant des effets se-condaires sont assez souvent observés, le plus souvent bénins, parfois graves, pouvant exceptionnellement conduire au décès du patient.

De cette possibilité d’accidents graves est née la notion d’ « allergie à l’iode » notion fourretout, regroupant des effets secondaires de mécanismes, de pronos-tic et d’importance variables qui imposait une clarification :

D’abord il faut se débarrasser de deux idées reçues, fausses mais bien tenaces, bien que la preuve de leur inexactitude ait été apportée depuis longtemps : 1/ l’allergie alimentaire aux mollusques,

aux crustacés, au sel iodé (quand ce n’est pas aux embruns) n’a rien à voir avec l’allergie à l’iode.

2/ l’allergie aux antiseptiques iodés (béta-dine pour ne pas la nommer) n’est pas due à la molécule d’iode.

Il y a bien une allergie médiée par les IgEOn a longtemps cru que ces réactions adverses impliquaient un mécanisme immunologique, inflammatoire, de méca-nisme non spécifique. Cependant depuis une dizaine d’années les publications sur des réactions allergiques vraies s’addi-tionnent. Il faut donc identifier les réac-tions véritablement allergiques, à média-tion IgE, pour éviter de les confondre avec des réactions non spécifiques à types de malaises, nausées, bouffées de chaleur, bénignes et surtout n’exposant pas à des récidives sérieuses et n’imposant pas de contre indiquer l’emploi ultérieur de pro-duits de contraste. Ce fut donc l’objet d’une étude euro-péenne (étude CIRTACI), multicentrique

d’exploration des accidents graves, me-née conjointement par des radiologues et des allergologues. La difficulté venait du fait que d’une part les accidents graves étaient heureusement rarissimes et que d’autre part les allergologues étaient de formation et de pratique différentes selon les pays.

Il était donc important de caractériser les réactions - sur le plan clinique par leur caractère

anaphylactique coté de 1 à 4 selon leur gravité, de la simple éruption fugace au choc puis à l’arrêt cardiocirculatoire), et par la rapidité de survenue (moins d’une heure)

- sur le plan biologique par le dosage de la tryptase sérique, ce qui a posé des dif-ficultés organisationnelles en raison de l’urgence à gérer dans ces situations et dans un deuxième temps par des tests allergologiques pratiqués dans un délai de 6 semaines à 6 mois après l’accident, par intradermoréaction avec les produits utilisés pour l’examen radiologique.

Sur ces 3 éléments cette étude a été menée sur 31 centres en France de 2005 à 2009, incluant 330 patients et réalisant l’étude la plus importante en Europe.

32Étude


Résultats de l’étude

- La première constatation est qu’il y a des réactions allergiques au gadoli-nium et qu’elles sont moins rares que ce qu’on aurait pu croire

- Il y a de vraies réactions allergiques quel que soit le produit de contraste et les réactions les plus graves sont dues à un mécanisme allergique (80 % des stades 3 et 100 % des stades 4). Néanmoins 30 % des réactions légères sont authenti-quement allergiques avec en corollaire une très forte présomption d’allergie devant une réaction sévère.

- Et surtout l’exploration d’une allergie par les tests cutanés doit être réservée

aux patients ayant déjà présenté une réaction de type anaphylactique avec donc en corollaire : il n’y a pas de tests prédictifs d’une éventuelle réaction aux produits de contraste dans la population générale

- Enfin une réaction sévère d’origine aller-gique contre indique définitivement le produit en question. Le bilan allergolo-gique est indispensable dans ce cas en raison de réactions croisées entre les différents produits de contraste

ConclusionMalgré la survenue d’accidents aller-giques aux produits de contraste, la tolérance reste globalement bonne, les

réactions bénignes, bouffées de chaleur, nausées ont considérablement diminué avec les dernières générations de produits et les réactions sévères sont de l’ordre de 1/10.000. La fréquence des exceptionnels cas mortels étant inférieure à 1/200.000. Celles-ci imposent d’en prendre l’éven-tualité en compte et d’organiser le dérou-lement des examens radiologiques avec un maximum de précautions pour pou-voir réagir efficacement dans l’urgence Enfin, quand une réaction survient, il faut adresser le patient ultérieurement vers un allergologue spécialisé en allergie médi-camenteuse pour le tester.

ECZÉMA de CONTACT et ASTHMEQUELLES SONT les SUBSTANCES RESPONSABLES ?URTICAIRES et DERMITES de CONTACTREACTIONS d’ASTHME et DERMATOSES en MILIEU PROFESSIONNEL

> d’après la communication du Pr Pierre FRIMAT (LILLE)

LES ALLERGÈNES de CONTACT PRO-FESSIONNELS INDUCTEURS d’ASTHMELes études de population suggèrent qu’en-viron 15 % des asthmes de l’adulte peuvent être attribués à l’environnement profession-nel. De la même manière, les différentes enquêtes admettent qu’environ 10 % de la pathologie cutanée est liée à l’activité pro-fessionnelle et qu’environ 1 à 2 % des sala-riés en activité seront concernés. S’intéresser aux allergènes de contact pro-fessionnels inducteurs d’asthme nécessite tout d’abord d’éliminer tous les facteurs et étiologies d’origine irritative qui sont pour-tant très souvent un élément favorisant le mécanisme allergique.

Les allergènes de contact professionnels inducteurs d’asthme appartiennent à l’inter-face de plusieurs champs d’investigation : - un champ médico-légal qui étudie les diffé-

rents tableaux de maladies professionnelles actuels évoquant les deux pathologies

- un champ épidémiologique qui évalue l’atteinte

des deux sphères cutanées et pulmonaires- un champ immunologique pour mieux ap-

préhender les allergènes faisant intervenir un mécanisme de type I et de type III

Quelques publications seulement re-prennent quelques cas où hypersensibi-lité immédiate et retardée peuvent, pour un même allergène, expliquer la patholo-gie présentée. Très peu d’études ont étudié de manière conjointe les effets allergiques (cutanés et respiratoires) sur une même population…D’après différentes données épidémiolo-giques, on peut individualiser différentes situations :

• Celles utilisant ou exposant à des allergènes cutanés et respiratoires :

- le latex - les aldéhydes (formaldéhyde, glutaraldéhyde…) - les persulfates alcalins - les matières plastiques : isocyanates (risque

pulmonaire) résines Epoxy (risque cutané)- les enzymes - les poussières de bois- les parfums

• Celles exposant à des allergènes à fort potentiel respiratoire

- les farines - les céréales

• Celles exposant à des allergènes à fort potentiel dermatologique

- les huiles et additifs - les conservateurs (isothiazolinones, parabens…)- les détergents et additifs - les sels de différents métaux- les médicaments (piperazine…)Une analyse par grands domaines profes-sionnels fait apparaître qu’en reprenant des données concernant des études longitudi-nales sur des groupes d’apprentis, on re-trouve les apprentis mécaniciens (action des huiles de coupe), les apprentis du secteur de la santé humaine et animale, les appren-tis soudeurs et du domaine de la boulange-rie. On constate ainsi que les professions les plus à risque sont la coiffure, le milieu de soins, le nettoyage… même si en terme de fréquence, la boulangerie reste la plus expo-sée sur le plan respiratoire et le BTP sur le plan cutané

34Rendez-vous


PATHoLogIES vEInEUSES ET LyMPHATIQUES En LIBéRAL

Une pratique aisée

> Un point précis le 14 octobre aux journées de l’INK

• Veines et lymphatiques ont souvent mauvaise réputation en pratique de ville

Les journées de l’INK lors du Salon Mondial Rééducation d’octobre prochain au Parc floral vont nous donner l’occasion de démontrer le contraire.

L’AKTL a été chargée de co-organiser la journée du vendredi 14 octobre. Les communications qui seront présentées portent sur des sujets en lien direct avec l’activité libérale. Y seront abordés de nombreux thèmes très variés.

L’organ isat ion d’un cabinet l ibéra l spécifiquement orienté autour de ces soins sera présentée. Il s’agit d’un champ d’activité très ouvert qui balaye la cancérologie jusqu’à l’esthétique en passant par les soins de confort et la récupération sportive. Le rôle des réseaux de soins facilite le fonctionnement de cette formule d’exercice.

• Quel bilan pratiquer avant de réaliser le traitement d’un œdème ? Des observations simples permettent de différencier les œdèmes veineux et lymphatiques. A chaque pathologie correspond une kinésithérapie distincte. La consistance de l’œdème et sa réversibilité qui sont des éléments faciles à distinguer induisent une prise en charge distincte. La prescription de bandes adaptées à chaque type d’œdème se réalise en fonction de ce bilan.

• La pressothérapie pneumatique fera l’objet d’une mise au point. Elle a longtemps été décriée. Néanmoins, la compréhension de son mode d’action permet de savoir l’utiliser. Désormais, se sont considérablement éclaircis le choix de son utilisation, avant ou après drainage manuel, le choix de la pression appliquée, la durée de la séance. Ses effets sont mesurables de différentes manières. Récemment son action sur les membres inférieurs chez des cyclistes a été évaluée par des mesures d’impédancemétrie.

L’utilisation de techniques de drainage manuel, de pressothérapie pneumatique et la mise en place de bandages spécifiques permettent d’améliorer dans la majorité des cas les œdèmes des membres. Toutes ces techniques ont évolué et se sont considérablement simplifiées. Leur mise en application se fait de façon très différente selon les pathologies rencontrées et sont toujours adaptées à la clinique. Le traitement des lymphoedèmes des membres permet leur décongestion et une étude sur la qualité de vie des patients porteurs de cette affection fera l’objet d’une communication. Indicateur d’utilisation facile, un score sera présenté pour un usage libéral utile pour permettre une évaluation du traitement.

• Les jambes lourdes sont un symp-tôme fréquent qui concerne une catégorie de la population soumise à l’orthostatisme. Savoir la physiopathologie de cet œdème infra-clinique permet de proposer un trai-tement simple et efficace. Les modalités d’application des soins de drainage manuel sont très spécifiques dans ce cas et parti-

culièrement simples. La réalisation de ces soins de bien-être se fait sans difficulté dans le cadre d’une activité libérale et débouche sur une activité hors nomenclature. Celle-ci est largement à développer.

La place du sport après cancer du sein est à reconsidérer. Beaucoup d’interdits sont tombés. Un programme sportif peut être appliqué à des groupes de patientes opérées. Cette prise en charge est à développer avant que d’autres ne nous remplacent. Un exposé sera proposé sur ce sujet en mettant en évidence tous les points positifs et l’absence d’effets néfastes sur le « gros bras ».

Dans le même esprit du maintien de notre champ d’action, la prise en charge des soins après chirurgie esthétique sera précisée. Il s’agit là encore d’un champ de compétence qu’il faut largement investir. Le rôle des drainages manuels sera démontré.

La formation professionnelle continue évolue. Le cadre dans lequel elle s’inscrit n’échappe pas à cette évolution. Les bases du « e-learning » seront décrites lors de cette journée. Ce type de formation à distance des terrains de stages permet au professionnel d’acquérir de nouvelles connaissances en restant chez lui grâce à l’ informatique. Une communication présentera cette nouvelle méthode adaptée au cas du traitement du lymphœdème après cancer du sein

Jean-Claude Ferrandezprésident de l’AKTL

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> Un point précis le 14 octobre aux journées de l’INK

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38Juridique



Le remplacementCe mode d’exercice permet à un kinésithéra-peute libéral de délivrer des soins en lieu et place d’un confrère libéral titulaire de son cabi-net, et ce pour une période déterminée, corres-pondant à l’indisponibilité (maternité, paternité, maladie, congés, formations etc.) du remplacé. Cela implique durant la période de remplace-ment que le remplacé ne travaille pas. Le remplaçant est soumis aux mêmes obliga-tions administratives, comptables et fiscales que n’importe quel autre kinésithérapeute libéral. Il est professionnellement indépendant et reste seul responsable de ses actes profes-sionnels. Le postulant au remplacement devra faire une demande d’autorisation de remplace-ment auprès de la DDASS de son lieu d’habita-tion. Un contrat doit être rédigé. Il a pour but de protéger chaque partie. Il doit donc contenir les droits et devoirs de chacun.Le contrat comportera les dates de remplace-ment, la durée du remplacement, et le motif de ce-lui-ci (maladie, maternité, congés, formation etc.). Seront mentionnés les moyens d’exercice mis à disposition du remplaçant (cabinet, petit ma-tériel, éventuellement véhicule, etc.) Les modalités de rémunération seront fixées.Le remplaçant sera rémunéré par des hono-raires sous forme de rétrocessions. Ces hono-raires correspondent au total du montant des actes effectués lors du remplacement, moins une participation aux frais de fonctionnement du cabinet (location du local, du mobilier, de l’ordinateur, du logiciel de gestion de cabinet, frais de petit matériel, EDF, GDF, téléphone, assurances, éventuellement secrétaire, femme de ménage, etc.). Ces honoraires seront versés par le remplacé au remplaçant.Une clause s’attachera aux conditions de rési-liation du contrat. Eventuellement, une clause de non-concurrence sera prévue.Une telle clause pour être valable juridique-ment doit être limitée dans le temps et dans l’espace.

La collaborationLe choix de la collaboration est généralement motivé par la possibilité d’association qui en résulte. L’intérêt pour le titulaire est de lui per-mettre de s’adjoindre les services d’un confrère pour faire face à une patientèle croissante, ou de diminuer son activité en vue d’une cessa-tion d’activité. L’intérêt pour le collaborateur est d’entrer progressivement dans l’activité libérale sans avoir à supporter les frais d’instal-lation souvent prohibitifs.

Le contrat de collaboration libérale est issu de la Loi du 2 août 2005 en faveur des Petites et Moyennes Entreprises, qui a créé le statut de collaborateur libéral pour les professions libérales. La loi définit le collaborateur libéral comme un professionnel qui « exerce son acti-vité en toute indépendance, sans lien de subor-dination », et « qui peut compléter sa formation et peut se constituer une clientèle personnelle ». En contrepartie de la mise à disposition de son local et de sa clientèle, le titulaire impose généralement au collaborateur le versement d’une redevance. Le collaborateur n’est ni un remplaçant ni un associé. Il n’est pas non plus le salarié de son confrère. Le collaborateur libéral dispose d’imprimés professionnels personnels, faisant mention de sa qualité de collaborateur. Il peut également apposer une plaque professionnelle, identique à celle du titulaire du cabinet.La Loi autorise le médecin collaborateur à se constituer sa propre clientèle.Une clause de non réinstallation peut être pré-vue et reste une faculté pour les signataires mais elle altère la nature même du contrat de collaboration tel que prévu par la loi de 2005.Afin d’éviter les litiges sur la répartition de clientèle, un recensement régulier des clien-tèles respectives du titulaire et du collaborateur peut être réalisé.Le titulaire du cabinet reste le seul et unique propriétaire du cabinet. Là encore un contrat doit être rédigé afin d’établir les droits et obli-

gations de chacun. Si le contrat le permet (contrat de collaboration à temps partiel), le collaborateur peut exercer une autre activité, telle des remplacements ou une autre collabo-ration dans un autre cabinet, en prenant le soin toutefois d’avertir son confrère titulaire de ces activités annexes.Le collaborateur perçoit directement l’intégra-lité des honoraires sur les actes qu’il accomplit. Il verse une redevance au titulaire du cabinet qui constitue la contrepartie de la mise à dis-position du local, du matériel du cabinet et de la patientèle.

L’associationParce qu’il n’est pas toujours aisé, pour des raisons financières, d’exercer à titre individuel, nombreux sont les professionnels qui optent pour un exercice en groupe. Il peut s’agir d’une simple mise en commun de moyens (partage d’un local, d’un secrétariat, de frais, de ma-tériel) ou bien d’une véritable communauté d’exercice (partage du travail, des recettes…). La mise en commun de moyens donne lieu à la signature d’un contrat d’exercice à frais com-muns ou à la création d’une société civile de moyens. La communauté d’exercice, quant à elle, nécessite que les droits et obligations de chacun figurent dans un contrat. Seront alors préconisés la signature d’un contrat d’exer-cice en commun, la constitution d’une société civile professionnelle ou encore d’une société d’exercice libéral. Quelque soit le mode d’exer-cice choisi, l’établissement d’un contrat est fortement conseillé afin d’éviter des désagré-ments. En cas de litige, et de non respect d’un accord, il sera plus facile de s’appuyer sur un contrat écrit pour faire valoir ses droits

Nadège BERNACKI, Juriste

L’exercice libéral de la profession de masseur kinésithérapeute peut être effectué sous différentes formes : remplacement, collaboration, association. Chaque mode d’exercice présente ses avantages et ses inconvénients que le professionnel doit apprécier eu égard à ses motivations personnelles. Quelque soit le mode d’exercice choisi quelques formalités administratives doivent être effectuées. Il convient de contacter :

• Le Conseil Départemental de l’Ordre des Masseurs-kinésithérapeutes • La Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale• l’URSSAF

• l’Administration fiscale • La Caisse Primaire d’Assurance Maladie • La C.A.R.P.I.M.K.O, caisse obligatoire de retraite

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Samedi 15 octobre

Salon Mondial Rééducation

- 9h30 accueil des participants

- 9h45 : début des interventions et

échanges avec la salle

- 12h30 : remise des prix aux

«meilleurs mémoires»

- 13h : cocktail

Inscription obligatoire : [email protected]

(dans la limite des places disponibles)

Au prochain Mondial Rééducation, Kiné actualité organisera une matinée dédiée aux jeunes diplômés sur le point de s’installer. Intitulée «Jeunes installés : pourquoi se faire épauler par des spécialistes ?», elle a pour objectif de donner aux jeunes praticiens toutes les clés pour les aider à franchir cette première étape cruciale de leur carrière.

- «Assistant ou remplaçant ? M’installer à mon compte ? Et pourquoi pas salarié à mi-temps ?»

- «Quelles assurances choisir ? Ce contrat est-il parfaitement adapté à ma qualité de masseur-kinésithérapeute ?»

- «Comment anticiper les impôts qui vont me tomber dessus d’ici un an ou deux, et comment faire en sorte de ne pas en payer ‘trop’ ?»

- «Je reçois mon premier patient demain. Le cabinet est-il en règle avec toutes les normes en vigueur ?»…

Au moment de s’installer, les questions sont nombreuses dans

la tête d’un jeune praticien.

Pour aider tous ceux qui hésitent encore entre deux statuts, ou tout simplement répondre aux questions en tous genres, Kiné actualité profitera du prochain Mondial Rééducation pour organiser une matinée spécialement dédiée aux jeunes diplômés sur le point de s’installer.

Intitulée «Jeunes kinés : pourquoi se faire accompagner par des experts», cette matinée devrait vous montrer que

vous avez raison de ne pas prendre à la légère ce moment-clé de votre carrière, et surtout apporter toutes les réponses à vos questions. Nous ferons appel à des intervenants très pointus dans leur domaine, et habitués à fréquenter les masseurs-kinésithérapeutes, parce que nous savons que votre profession a des spécificités qui lui sont propres.Pour toutes les questions liées à votre exercice, aux contrats d’assistant ou de remplaçant, à la fiscalité de vos premières années d’exercice, des représentants de l’Agakam seront là pour vous donner les clés.Pour ce qui est des normes et de la réglementation, nous ferons appel à un expert de ces questions à la FFMKR. Pour ce qui relève de votre formation continue (vous êtes nombreux à considérer que la formation initiale ne suffit pas, et à vous lancer dans des stages de formation continue dès l’année qui suit votre DE), vous pourrez poser toutes vos questions à l’équipe de l’INK et la rédaction de Kinésithérapie Scientifique, qui seront présents.

Pour que cette matinée ne ressemble pas à un cours magistral rébarbatif, nous avons souhaité qu’elle soit la plus interactive possible. Plusieurs moments seront réservés à un échange entre vous et les intervenants, et à des séances de questions/réponses. Nous ferons tout pour que vous n’en repartiez pas frustrés !

Cette matinée sera clôturée par la remise de trois prix aux meilleurs mémoires d’étudiants diplômés en juin 2011. Décernée par la FFMKR avec ses partenaires Interfimo, La Médicale de France et la MACSF, cette

récompense s’accompagne d’un chèque de 750 € pour chacun des lauréats. Le prix FFMKR / Interfimo récompensera le meilleur travail écrit. Le prix FFMKR / La Médicale de France distinguera un travail mettant en avant la qualité du déroulement de la prise en charge clinique. Le prix FFMKR / MACSF ira au meilleur travail original.

À l’issue de cette remise de prix, nous aurons le plaisir de nous retrouver autour d’un cocktail

Sophie Conrard

eMag

Tout le salon sur


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SOUVENIR pOUR CERTAINS

DÉCOUVERTE pOUR D’AUTRESEn pratique

Samedi 15 octobre

Salon Mondial Rééducation

- 9h30 accueil des participants

- 9h45 : début des interventions et

échanges avec la salle

- 12h30 : remise des prix aux

«meilleurs mémoires»

- 13h : cocktail

Réduire Ses Impots

52Fiscalité


La période fiscale 2011 vient de s’achever. Pourtant, afin d’optimiser au mieux votre fiscalité, vous devez d’ores et déjà penser à la prochaine déclaration.

En effet, chaque année, l’élaboration de la déclaration des revenus implique la même interrogation : « comment réduire ou éviter l’impôt ? » L’option la plus efficace reste la diminution des revenus du foyer fiscal, mais peu de contribuables optera pour cette solution radicale. Heureusement, des alternatives existent, même s’il faut le reconnaître, aucune solution miracle n’est répertoriée. En effet, la réduction, le crédit ou l’exonération d’impôt accordé par l’administration sera toujours la contrepartie d’un investissement préalable. Et ces opérations, entrant dans un cadre juridique précis et parfois complexe, impliquent le recours à un spécialiste.

Néanmoins, voici succinctement quelques pistes ouvrant la voie des

« niches fiscales » :

Les frais de garde d’enfantRecourir aux services d’une nourrice ou d’une crèche constitue une lourde charge pour les jeunes ménages. Afin de limiter le poids de ces frais engagés pour la garde des enfants âgés de moins de six ans, l’Etat accorde aux contribuables un crédit d’impôt égal à 50 % des dépenses effectivement supportées, dans une certaine limite par enfants à charge.

L’emploi d’un salarié à domicileLes contribuables employant un salarié à domicile peuvent bénéficier d’un avantage fiscal. Selon les cas, celui-ci prend la forme d’un crédit d’impôt égal à 50 % des dépenses supportées (dans une certaine limite, relativement élevée) ou d’une réduction

d’impôt égale à 50 % des dépenses. La différence entre crédit et réduction d’impôt réside dans le fait que cette dernière ne donne pas droit à remboursement si son montant est supérieur à celui de l’impôt.

Les donsLes contribuables effectuant des dons au profit de certains organismes reconnus d’utilité publique, d’intérêt général ou au profit d’un parti politique bénéficient d’une réduction d’impôt. Elle est égale à 66 % du montant des dons et versements dans la limite de 20 % du revenu imposable. Lors de l’élaboration de la déclaration de revenus, le contribuable indiquera le montant total des versements, sans tenir compte du plafonnement. L’administration procèdera au calcul de la réduction d’impôt.

Les dépenses en faveur du développement durable et des économies d’énergieL’Etat privilégie les investissements en faveur de la préservation de l’environnement. Dans ce but, il octroie des avantages fiscaux aux contribuables qui acquièrent des matériaux et matériels conformes aux objectifs de développe-ment durable. Ces équi-pements sont limitati-vement énumérés par la loi. Chaque dépense entre alors dans une ca-tégorie de crédit d’impôt dont les plafonds et modes de calcul sont propres à chaque cas.

La défiscalisation immobilièreDans le but de palier la crise immobilière et le manque de logements, l’Etat crée des dispo-sitifs de défiscalisation incitant les contribuables à acheter ou à louer leurs biens fraichement acquis. L’investissement immo-bilier en défiscalisation permet d’économiser

des fonds, notamment par des réductions d’impôt, qui permettront d’acquérir un bien immobilier. Les dispositifs de défiscalisation et les lois fiscales sont nombreux Définir l’opération de défiscalisation la plus adaptée à une situation financière précise demeure une tache ardue. Le recours aux services d’un professionnel demeure alors une nécessité.

Ces quelques « dépenses fiscales » ne constituent qu’un petit échantillon des moyens permettant au contribuable de di-minuer son imposition. Contrairement à une idée commune, cette faculté ne concerne pas seulement les hauts revenus. En effet, chaque type d’impôt (impôt sur le revenu, ISF, droits de succession, etc.) est suscep-tible d’être diminué si le contribuable qui y est assujetti entre dans les limites définies par la loi. Il faut néanmoins rester prudent. Une étude précise des possibilités offertes devra être pratiquée pour éviter des résul-tats aussi néfastes qu’inattendus

Cédric SAILLEJuriste de l’AGAKAM

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Si comme nous, vous pratiquez la culture du résultat, la thérapie

est faite pour vous

FRANCE

Ce nouveau référentiel porte sur la rééducation en ambulatoire des lombalgies communesLes lombalgies communes représentent près de 6 millions de consultations en France chaque année et constituent la 3e cause d’inva-lidité en France. Parmi les traitements proposés, les prescriptions de masso-kinésithérapie représentent une part importante de la prise en charge du lombalgique.

Fondements scientifiques retenus :La place et les modalités de réalisation de la masso-kinésithérapie dans les lombalgies ont été précisées dans plusieurs recommandations de l’A.N.A.E.S et la H.A.S :- l’amélioration des incapacités passe par une

participation du patient.- donner les moyens de la capacité musculaire :

extensibilité sous-pelvienne, force et endu-rance des muscles du tronc et des membres.

- développer la qualité gestuelle et l’écono-mie rachidienne dans les activités de la vie quotidienne ;

- soulager le patient et lui apprendre l’auto-sédation.

Les moyens existants, répondant aux recommandations de la H.A.S, vus par l’expert :Après de nombreuses années de recherche, j’ai analysé et retenu un ensemble de disposi-tifs pour composer le plateau technique idéal répondant aux recommandations de la H.A.S de part leur conception et leur efficacité. Un parcours du dos reconditionnant le rachis lom-baire dans son ensemble : extensibilité, force des stabilisateurs musculaires, mobilité et pro-prioception, diminuant la chronicité. L’impact est considérable auprès des prescripteurs et de la patientèle, qui trouve un professionnel de santé attaché aux résultats. L’investissement est raisonnable par rapport à notre activité en cabinet conventionné libéral.

Le Satisform® procure une décompression cartilagineuse discale et vasculo-nerveuse des trous de conjugaison et répond à la pro-blématique des contractions neuromusculaires réflexes de défense. La réhabilitation trophique

obtenue est particulièrement utilisée dans le traitement des pathologies dégénératives des lombes, hanches, genoux, et appréciée pour le confort antalgique dès la 1ère séance.

Le Zendos® exerce des inclinaisons extrê-mement régulières du bassin sur la région dorsolombaire alternativement droite gauche, à amplitudes contrôlées. Toutes les articula-tions sacro-iliaques et dorsolombaires sont alors mobilisées passivement et les structures neuromusculaires agonistes et antagonistes en jeu sont étirées lentement. Le Zendos® relaxe autant qu’il assouplit. Le traitement s’effectue sans utiliser la force, dans le confort et en respectant les limites structurelles de chacun.

L e Q u a d r i s c h i o ™ conçu pour un éti-rement réciproque : psoas, quadriceps et ischio-jambiers, garantit la symétrie dans le travail des antagonistes. Idéal dans le suivi et l’op-timisation des lom-balgies, scolioses et suivi ortho-traumato des membres infé-rieurs. Il vous assiste et vous libère des postures manuelles éprouvantes en vous apportant précision, contrôle des ampli-t udes e t con fo r t pour vos patients. L’étirement devient plus accessible et plus efficace avec l’autonomisation de vos patients.

Le MobidosTM libère la mobilité sous pelvienne. Il privilégie le travail de coordination entre les muscles de la posture et est idéal pour la récupération et l’entretien des amplitudes articulaires et musculaires du rachis et du bassin. Le patient travaille à vitesse lente et dès lors consacre toute son énergie à la coordination neuromusculaire et s’entraîne à une reprogrammation efficace en douceur.

Proprioception rachidienne à vitesse et résis-tance contrôlées est aussi le point fort du MobidosTM.

Le Doabdo™ permet aussi bien un travail ana-lytique de chacun des abdominaux et spinaux, qu’un travail global de reprogrammation neuro-musculaire et d’endurance. Les mouvements, guidés autour de deux axes, sont soumis à résistance progressive, asservie à la vitesse des mouvements. Il est particulièrement indiqué pour la rééducation fonctionnelle des lombalgies chroniques non inflammatoires, des scolioses et prophylaxie du post-partum. Le Doabdo™ est spécialement adapté à un travail en endurance.

Grâce à ce plateau technique validé et éprouvé, le kinésithérapeute se différencie et devient un acteur incontournable auprès des médecins prescripteurs et des patients qui trouvent un praticien-expert répondant à leur

pathologie et aux objectifs de la H.A.S

T. 09 70 40 57 89 www.reeducation-fonctionnelle.com

54Entretien


RéédUCATIon ET LoMBALgIE CoMMUnE

Le nouveau RéférentielLa formation - La main du thérapeute - La technologie

Gérard MOISAN Kinésithérapeute et Ostéopathe, formateur dans le cadre de la formation initiale, entre autres à l’I.F.M.K de Rennes, Gérard MOISAN exerce dans un cabinet libéral avec comme spécialité la prise en charge des lombalgiques chroniques. Il est également intervenant au niveau de la formation professionnelle dans les entreprises et les collectivités, dans le domaine de la prévention des T.M.S (I.N.R.S).

1

4

2

5

3

1- Le Satisform®

2 - Le Zendos®

3 - Le Quadrischio™

4 - Le Mobidos™

5 - Le Doabdo™

OstéoarticulaireRhumatologie

Rééducation périnéale

Drainage et trophicité

la stimulation et le biofeeback sans fil...

...pour la reprogrammation neuro-musculaire statique ou en mouvement

Liaison sans fil • Espace libéré• Précision et stabilité du biofeedback

sans équivalent• Reprogrammation neuro-musculaire

statique et/ou en mouvement

Nouvelle technologie de stimulation • Confort et efficacité inégalés

PC intégré • Pas de risque de conflit,

pas de configuration requise, pas de souci de communication

Ecran tactile • Sélection et réglage simples et instantanés

Console ergonomique • Rangement et mobiblité

Assistant thérapeutique à partir des signes cliniques • Simplicité et efficacité

Parc Euréka - 200 rue de Thor - 34000 Montpellier Tél. : 04 67 27 48 89 Fax : 04 67 27 15 49 [email protected]

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Documentation : π papier π électronique

www.v iva l t i s .com

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Matthieu, kiné, vient de rentrer de 6 mois en Inde pour le projet de Kinés du Monde avec le centre ABC dans le district d’Howrah au sud de Calcutta. Avec Catherine, une autre kiné, il a démarré un programme de forma-tion d’auxiliaires de rééducation de 12 per-sonnes, de formation de formateurs de 4 « anciens » étudiants de Kinés du Monde et d’appui général de la structure. Outre une expérience professionnelle, c’est avant tout une aventure personnelle, humaine où chaque jour, l’expatrié découvre, apprend de l’autre, et pour Matthieu, une décou-verte de l’Inde, de sa culture ou plutôt de ses cultures car là-bas, c’est au pluriel qu’on conjugue.

Il revient sur ces derniers jours et son retour…« Vous ne connaissez pas les hijras ? Moi non plus je ne les connaissais pas jusqu’il y a peu de temps…c’est une caste un peu particulière tout simplement parce que ses

membres ne sont ni hommes, ni femmes, mais sont asexués. Comment est-ce possible ? Et bien soit, pour la plupart d’ailleurs, ils ont été mécaniquement émasculés pendant leur enfance, soit la

nature leur a joué un tour…À la période faste des Maharajas, c’était eux qui étaient chargés de garder les harems. Dans l’Inde traditionnelle, les hijras sont paradoxalement le symbole de la fertilité, chargés de souhaiter la bienvenue aux nouveaux nés en attirant le bon œil et animent les mariages pour apporter fertilité au couple. Aujourd’hui, beaucoup en sont réduit à amuser la galerie, voire à se prostituer pour vivre…Lors d’un voyage en train, paisible comme seuls les indiens savent le faire, c’est à dire au doux son hurlant de la sirène de la lo-comotive qui s’annonce dans le brouillard matinal aux imprudents et vaches sacrées

qui se baladent sur la voie, je me rendais avec des membres d’ABC dans le vil-lage de Khanti pour un camp

de détection. Soudain tout le monde se retourne pour regarder derrière moi et se met à rigoler. C’est un Hijra qui essaye de gagner quelques roupies en défilant dans le train. Lorsqu’il passe à mon niveau, son oeil est bien sûr attiré par ce grand « babu »

(blanc) perdu au milieu des indiens et finit bien sûr...assis sur mes genoux, me glis-sant quelques mots doux à l’oreille, ce qui fait encore plus rire l’assemblée ! Quelques roupies me permettront de retrouver plus de tranquillité ! Dans les derniers jours de ma mission, l’Inde m’a une toute dernière fois gâtée avec la fête hindou de Holi, plus connue chez nous comme la fête des cou-leurs. C’est la fête de l’équinoxe du prin-temps qui fête la fertilité et est dédiée à Krishna. Toute la journée, dans les villes et les campagnes, les gens circulent avec des pigments de couleurs qu’ils se jettent l’un à l’autre: le vert pour l’harmonie, le orange pour l’optimisme, le bleu pour la vitalité et le rouge pour la joie et l’amour. C’est un dernier moment magique que j’ai vécu avec les enfants du centre... 4 jours après

Holi et de retour sur la planète France, j’ai toujours les mains rouges et les gens me regardent bizarrement !

Je suis donc de retour au pays, on m’avait pré-venu que le choc culturel avec ce genre d’expérience est parfois diffi-

cile, mais je crois que c’est finalement le retour à ma propre culture qui est le plus délicat ! Il me faut revenir à mon poste de kiné mais pas tout à fait comme avant… et passer le relais à Alexandre qui va pour-suivre le projet avec toute l’équipe d’ABC


56Rencontres


Pour tous renseignements sur l’association, pour soutenir ses actions en faveur des populations

en situation de handicap, rendez vous sur le site internetet sa boutique en ligne : www.kines-du-monde.org

58Découverte


La cryothérapie au service de la traumatologie

du sport et des soins post opératoires

Charles Lamarche, membre de l’équipe du cabinet KINEOS Metz, spécialisé en kiné-sithérapie du sport et en rééducation post opératoire, nous fait part de sa dernière découverte en cryothérapie, le GAME READY.

Charles, pouvez-vous nous décrire brièvement les principes généraux de fonctionnement du Game Ready ?Grâce à sa technologie novatrice, le Game Ready allie une cryothérapie à 0° et une compression intermittente réglable au travers d’enveloppes spécifiques pour chaque zone à traiter.La température descend immédiatement à 0°c dans l’enveloppe pour abaisser très rapidement la température corporelle à 12°c en quelques minutes. Grâce à la circulation rapide de l’eau glacée dans l’en-veloppe , cette température est constante et diffuse sur toute la zone. La compres-sion, réglable de 15 à 75 mmHg, renforce la pénétration du froid et permet un « drai-nage » tissulaire.

Dans quel cadre utilisez-vous le GAME READY et qu’est-ce qui vous a particulièrement marqué en termes de résultats ?A KINEOS nous utilisons le G.R. sur les pathologies tendineuses, ligamenteuses, musculaires traumatiques ou non et dans les traitements post opératoires en com-plément de la physiothérapie.C’est dans ce domaine ou les résultats et le ressenti des patients ont été les plus spectaculaires. L’action du GR nous a per-mis de voir à KINEOS une réduction signi-ficative de l’ hydarthrose post - chirurgicale en une séance de 30 min seulement .Nous avons également noté des résultats très positifs sur les entorses de cheville ou les tendinopathies achilléennes.

Comment s’articule l’utilisation du Game Ready dans vos protocoles de soins ?Par sa simplicité d’utilisation, son ergonomie et son silence, nous utilisons Game Ready à KINEOS en complément des séances de physiothérapie sur des séances séquences de 20 à 30 minutes selon les pathologies.

Quelles ont été les réactions de vos patients/sportifs à l’utilisation du système ?A KINEOS, le Game Ready a apporté une plus-value significative en terme de rééducation de par sa rapidité d’instal-lation et le confort procuré au patient. Le Game Ready est en effet très apprécié car le froid est diffus sur toute la zone et la compression dynamique diminue la sensation de froid même si celui-ci est intense.

De plus l’effet antalgique est immédiat. Les sportifs de haut niveau ont vu de leur coté un complément dans le traitement des lésions musculaires et inflammations ainsi qu’en récupération.

A qui recommanderiez-vous l’utilisation de l’appareil ?Par sa facilité d utilisation, sa sécurité d’emploi et son ergono-mie, Game Ready s’adresse bien évidemment à tous les acteurs de la rééducation (centres de soins, cabinets libéraux) mais aussi en utilisation personnelle et quotidienne pour les sportifs de haut niveau

Pathologies Protocoles BénéficesEpauleCoiffe rotateurs opérée 20 mn 15 Hg ++Périarthrite 25 mn 15 Hg ++Genou/ QuadricepsHématome (béquille) 20 mn 50 Hg +++Lésion musculaire 20 mn 50 Hg ++Entorse genou LLI 20 mn 50 Hg ++Tendinopathie rotulienne 20 mn 15 Hg +++

Contracture/ élongation 15 mn 50 Hg +++ChevilleEntorse cheville 20 mn 50 Hg +++Tendinopathie achilléenne 20 mn 15 Hg +++Déchirure tendon 20 mn 50 Hg ++Traitements post opératoiresŒdème 20 mn 15 Hg +++Ligamentoplastie LCA 25 mn 50 Hg +++Prothèse de genou 15 mn 15 Hg ++SportRécupération musculaire 30 min 75 Hg ++

Mon kinésithérapeute m’a fait découvrir le Game Ready car il pensait que c’était

un bon outil pour récupérer après les lourdes séances de travail et surtout pout prévenir

les blessures durant mes stages d’entraînements au Kenya et en Ethiopie et il a bien fait.

car j’utilise cet appareil tous les jours et je peux vous confirmer que c’est bénéfique pour

tous les athlètes de tous sports confondus»

Merci !

Game Ready FranceT. 05.34.56.94.34 ou sur www.gameready.fr

[email protected]

Pathologies les plus fréquemment traitées avec Game Ready

Protocoles recueillis sur la base des témoignages des thérapeutes équipés du système depuis 6 à 12 mois. Merci à eux !

Bob TAHRI (Vice-champion d’Europe de 3000m steeple)

Approche Méthode Mézières***F. Sider (INK-Paris)� 16 au 18 juin 2011 688 €

DLM et rééducation des œdèmes des membres inférieurs*J.-C. Ferrandez, S. Theys (Sorgues - 84)� 7 au 9 juillet 2011 550 €

K-Taping***O. Magnier (INK-Paris)� 15 au 17 septembre 2011 580 €

Kinésithérapie de la paroi abdominale non génératrice de pression*H. Colangeli-Hagège� 20 septembre 2011 (INK-Paris) 230 €� 21 octobre 2011 (Labège - 31) 230 €

Pratique de la rééducation urologique chez l’homme*H. Colangeli-Hagège, M. Bernard (Paris)� 24 septembre 2011 220 €

Kinésithérapie pré et post-partum**B. de Gasquet, J.-P. Dentz, L. Mourichon (INK-Paris)� 28 septembre au 1er octobre 2011 880 €

Kinésithérapie des cicatrices*N. Varaud� 29 septembre 2011 (INK-Paris) 220 €� 16 juin 2011 (Labège - 31) 220 €� 24 juin 2011 (Sorgues - 84) 220 €

Huiles essentielles – Aromathérapie*Dr M. Faucon (INK-Paris)� 30 septembre 2011 230 €

DLM* (stage de base : techniques actuelles - 2 sessions)J.-C. Ferrandez (INK-Paris)� 6 au 9 octobre 2011 • 20 au 22 octobre 2011 1 090 €

Rééducation périnéo-sphinctérienne** (2 sessions)J.-P. Dentz, L. Mourichon� 6 au 9 octobre 2011 • 28 au 30 octobre 2011 (INK-Paris) 1 460 €

Rééducation ano-rectale*H. Colangeli-Hagège, M.-C. Cappelletti (Paris)� 15 octobre 2011 220 €

Lever ses inhibitions et mener à bien son projet*G. Bougault (INK-Paris)� 19 octobre 2011 250 €

Thérapie manuelle neuroméningée ou neurodynamique***P. Pommerol, V. Jacquemin, R. Riffard (INK-Paris)� 24 au 26 novembre 2011 • 19 au 21 janvier 2012

15 au 17 mars 2012 • 7 au 9 juin 2012 1 890 €

Abord de la sexualité dans le cadre de la rééducation périnéo-sphinctérienne*L. Mourichon (INK-Paris)� 10 décembre 2011 250 €

Soins de support et cancer du sein : le Taiji QuanÉ. Vatinel (INK-Paris)� 26 octobre 2011 230 €

INSTITUT NATIONALDE LA

KINÉSITHÉRAPIE

3 rue Lespagnol75020 Paris

Tél. : 01 44 83 46 71Fax : 01 44 83 46 74

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Pub-FIFPL�2011-FMT_Mise�en�page�1��26/04/11��12:02��Page1


60Expérience



Aujourd’hui, on entre en maison de retraite aux alentours de 85 ans. Un âge déjà très avancé qui

s’accompagne la plupart du temps d’un cumul de déficiences (auditive, de mobi-lité, de vue, de perception de l’environ-nement, d’équilibre). Outre ces difficultés, les personnes de cette génération ont des valeurs et des repères souvent très éloi-gnés de ceux du personnel qui s’en oc-cupe. Ce dernier, malgré un dévouement constant et l’envie de bien faire, se heurte souvent à des incompréhensions liées à des différences physiques, morales et de culturelles. C’est pourquoi, afin de créer une passerelle entre ces deux univers, Seniosphère, agence de conseils spéciali-sée dans les seniors, propose aujourd’hui une formation unique aux personnels des maisons de retraite et d’EHPAD, basée sur l’empathie et la mise en situation réelle. Se placer dans la peau d’une personne âgée pour prendre conscience des difficultés du grand âge.La formation proposée par Seniosphère s’appuie, entre autres, sur des simulateurs innovants qui reproduisent les effets du vieillissement : la combinaison SAMO®, qui permet à une personne jeune de ressentir la perte de mobilité, de la vue, de l’audi-tion ou du sens de l’équilibre propres au grand âge ; des simulations sur ordinateur qui permettent d’entendre comment la voix est perçue ou encore reproduisent les différentes pathologies de la vision et leur impact sur le quotidien, etc. Grâce à ces outils, l’encadrant redécouvre un univers qu’il pensait familier et qui se transforme en

un véritable parcours du com-battant, où chaque geste de-vient une douleur, une fatigue ou une frustration : se servir un verre d’eau, mettre ses chaussettes et chaussures, enfiler un gilet, se coiffer ou se laver les dents, suivre une conversation entre plusieurs personnes, se baisser pour récupérer un objet, porter une fourchette à sa bouche, prendre ses médicaments… Une expérience déroutante qui débouche généralement sur une prise de conscience radicale de la part du per-sonnel des maisons de retraite et d’EHPAD. Les « je n’y arrive pas », « je suis fatiguée », « je ne peux pas le faire » que répètent régulièrement les pensionnaires prennent soudain une nouvelle signification et s’ins-crivent dans une réalité désormais perçue par les encadrants.

Une formation pour être plus que jamais à l’écouteOutre les simulateurs, la formation s’aménage autour d’une partie théorique, très concrète qui met l’accent sur les habi-tudes de vie des personnes âgées. Pour cela Seniosphère invite le personnel à un voyage dans la vie quotidienne de deux personnes âgées, Marguerite et Jeanne, représentatives des pensionnaires types d’une maison de retraite. Une immersion enrichissante qui pointe les habitudes liées à l’alimentation, à l’hygiène, mais aussi aux valeurs de ces individus qui ont vécu, la majeure partie de leur vie, à une époque très différente de celle de leurs encadrants.

IL TÉMOIGNE

Monsieur Fabre - Maison Blanche 30 ans d’expertise au service des personnes âgées

« Perte de dextérité, de mobilité, d’aisance, mais également de vue, d’ouïe et d’autres problèmes analogues comme la fatigue ou encore l’arthrose sont difficiles à percevoir par le personnel soignant, bien plus jeune et en pleine santé. La formation Seniosphère, les aide à prendre conscience en quelques secondes de ce que c’est d’avoir 85 ans. Elle nous permet d’aller plus loin que la simple théorie, nous encourageant à modifier notre comportement vis-à-vis de nos pensionnaires et à l’adapter à leurs difficultés.»

Par Philippe Goethals

Changer le quotidien des personnes âgées par de simples gestesAinsi, en mixant pratique et théorie, la formation Seniosphère par-vient à modifier profondément et durablement la perception du personnel sur leurs pensionnaires. Simultanément sont analysées et ressenties, les difficultés et les perceptions du résident : ce qu’il saisit et surtout comment il appréhende son environnement.

Une formation nécessaire car, malgré toute sa bonne volonté, le personnel des maisons de retraite, du fait d’un effectif souvent limité, est contraint d’écourter le temps passé auprès de chaque pensionnaire. Seniosphère lui indique comment, par de simples gestes, une plus grande écoute ou encore la mise en place de petites astuces, ses tâches quotidiennes peuvent radicalement changer, en mieux et au bénéfice de tous.

Outre l’identification et la suggestion de bonnes pratiques pour optimiser le quotidien, Seniosphère participe et accom-pagne également les équipes sur des réflexions et analyses futures d’amélioration.

Mieux comprises et évoluant dans un cadre ajusté, les personnes âgées s’adaptent plus facilement au changement brutal que repré-sente généralement le placement en maison de retraite. Le travail des personnels s’en trouve donc automatiquement facilité.Une prise de conscience nécessaire, à l’heure où l’espérance de vie n’a jamais été aussi longue et où la dépendance est devenue une mission de service public. À travers sa formation, Senios-phère favorise le respect porté au grand âge et fait en sorte que les conditions de fin de vie soient les plus agréables possible

À propos de Seniosphère Seniosphère, société de conseil en stratégie et marketing

spécialisée sur le marché des Seniors, créée en 2006, compte aujourd’hui une dizaine de personnes. Ses principales réfé-

rences : SCA Tena, Starkey, Nestlé Healthcare Nutrition,…

Seniosphère Formation a pour vocation de mieux servir les per-sonnes âgées en simulant leurs difficultés quotidiennes.

Dans le cadre de ces formations Séniosphère intervient notam-ment pour le secteur des services à la personne, le secteur

bancaire, la grande distribution et les industriels.

IL TÉMOIGNE Monsieur Dubois – Maison de retraite de Penvenan (29)

« Endosser SAMO® et faire, pour une majorité de notre personnel, un bond dans le temps de plus de 45 ans, a été une expérience très surprenante. Une prise de conscience soudaine autant qu’insoupçonnée des nombreuses difficultés auxquelles se retrouvent confrontées les personnes âgées : se coiffer, faire ses lacets, comprendre celui qui s’adresse à vous, percevoir le contraste dans les plats, etc. Autant de problématiques qui conduisent les personnes âgées à se murer dans leur monde. Avec SAMO®, quand on vit ce qu’elles supportent au quotidien, notre regard change, notre comportement change, tout change ! »

Pascale Flamant Directrice Générale de l’Institut National du Cancer, sera la future déléguée générale de la Fédération française des centres de lutte contre le cancer (FFCLCC).

Depuis février 2007, elle est directrice générale de l’INCa et en assure la présidence par intérim depuis la nomination de Dominique Maraninchi à la direction générale de l’Afssaps le 22 février 2011.

Agrégée d’Allemand (1988), énarque (promotion « Nelson Mandela ») et membre de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) depuis 2001, Pascale Flamant a été en poste au secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales où elle a notamment été en charge des dossiers liés à la modernisation et à la réforme de l’Etat.

Pascale Flamant s’est investie au côté de Dominique Maraninchi dans la définition et la mise en oeuvre de nouvelles orientations stratégiques pour l’INCa. Elle a contribué à asseoir le positionnement de l’INCa comme agence nationale sanitaire et scientifique de référence en cancérologie en lien étroit avec les Ministères de tutelle et les partenaires associatifs ou institutionnels membres du GIP INCa.Pascale Flamant a structuré l’institution sur le plan organisationnel, administratif et financier. Sous son impulsion, une véritable politique de ressources hu-maines a été mise en place. Un plan de contrôle et une mission d’audit internes permettent aujourd’hui de formaliser des procédures de gestion prévisionnelle des risques.Elle a également participé au côté de Dominique Maraninchi aux travaux préparatoires du Plan cancer 2009-2013 et organisé le suivi du Plan sous la respon-sabilité d’un comité de pilotage présidé par le directeur général de la Santé.Son engagement a permis à l’INCa de signer, début 2011, son premier contrat d’objectifs et de performance avec l’Etat et bientôt son projet d’établissement.Le comité de direction et l’ensemble des personnels de l’INCa sont reconnaissants à Pascale Flamant du travail qu’elle a accompli durant ces quatre années et lui souhaitent une pleine réussite dans ses nouvelles fonctions.

Pascale Flamant continuera à assurer l’intérim de la Présidence de l’INCa jusqu’à la nomination d’un ou d’une nouveau (elle) Président(e), elle ne quittera donc pas immédiatement l’Institut

Mobile, précis, élégant, Gil Amsallem pratique son métier comme un art. La quintescence

des formations de ce virtuose se retrouve d’ailleurs dans son programme très justement baptisé “Le solfège du massage” qui prend le corps pour instrument. Recherché en France, on le réclame également à l’étranger ou sa “french touch” fait merveille, mais aussi des émules. Kiné et ostéopathe de terrain, il créè des outils massages, revisite des cartes de soins… Mais surtout, il exhorte ses confrères à retrouver le goût de la main, notamment dans le secteur de l’esthétique, aujourd’hui abandonné à d’autres spécialistes.

“Si le geste est beau, la sensation sera bonne !” La formule résume assez bien le bonhomme. Gil Amsallem pratique depuis 27 ans et forme depuis 18 ans déjà, en France comme à l’étranger : Brésil, Chine, Etats Unis, Pologne, Maroc, Tunisie, Grèce... Il partage aujourd’hui son activité en trois temps : la consultation ; la formation et le consulting. Trois activités qu’il mène de front et sans frontière. Des marques de cosmétiques, des Spa, des centres de thalassothérapie ou des instituts, font appel à lui pour créer ou revisiter leurs cartes de soins. On retrouve sa patte, pêle-mêle chez : Thalion & Thali’Sens, Laboratoire Vichy (L’Oréal), Kérastase, Thalgo, Kenzo (les Massages de la bulle), Yon ka, Décleor, Carita, Clarena, Dermika ou au Palace Saadi de Marrakech...

Le massage est un art vivant La patte ou la “french touch” de Gil est le fruit d’un parcours et d’une recherche per-pétuelle des techniques et du geste. La méthode Gil Amsallem, reste une synthèse de ces années d’expériences rassemblées sous l’intitulé “Le solfège du massage” et qui réunit les glissés, étirements, pétris-sages et autres percussions : « Je réunis dans l’approche du massage mon expé-rience en Thérapies manuelles, drainage lymphatique, réflexologie, shiatsu, mas-

sages Thaï, massage Suédois, massages Indien… ». Selon Gil Amsallem, les tech-niques et les gestuelles traditionnelles du monde entier ne sont qu’un solfège. Certains font leurs gammes pour jouer la partition des anciens. D’autres se nour-rissent de connaissances pour créer à leur tour, inventer des mélodies, des ryth-miques, des harmonies nouvelles. Car il ne s’agit pas tant de la main que du mélange, voire de l’appropiation des techniques…

La somme d’un parcours variéGil Amsallem a pratiqué à domicile, à l’hôpital et en cabinet, avant de choisir de vivre son métier autrement. Très jeune, il devient le coach et le thérapeute des sportifs de haut-niveau et des gens de

62Portrait


Gil Amsallem, la “french touch” du massage

Par Pascal Turbil

Gil Amsallem en trois verbes d’action

- Masser - Gil dit qu’on ne fait jamais deux fois le même mas-sage. C’est une curiosité sans cesse renouvelée, un apprentissage permanent. Sa signature, pour certain c’est « La French Touch. ». Une manière d’occuper l’espace, une forme de fluidité, d’élégance et d’effica-cité dans le geste. »

- Créer -Le massage est un art du plaisir. Nourri par l’univers des marques, Gil crée des gestuelles et des rituels pour les plus grandes maisons de cosmétique, conçues pour accompagner et multiplier l’action des formules. iI écrit des cartes de soins pour les spas et les centres de thalasso les plus audacieux et forme leurs équipes.

- Transmettre - Conférences, ateliers, stages, séminaires, Gil Amsallem forme des professionnels du soin et de la beauté : des kinésithérapeutes, des Esthéticiennes, qu’il initie aux techniques du soin et du bien-être.

scènes, de Cédric Pioline aux danseurs de l’Alcazar “J’ai une formation de kinésithérapeute classique (diplôme en 1982), que j’ai complétée d’une formation en ostéopathie. J’ai eu la chance de débuter mon métier avec l’exigence des sportifs de haut niveau. Pascal Ducros (boxe), mais aussi des judokas, des athlètes ou l’équipe de France de fitness. Ce sont des formules 1 qui doivent être prêtes à donner le maximum à un moment très précis… Des instants et des rencontres très riches. Puis j’ai voyagé. J’ai une grosse dizaine d’années de congrès internationaux au compteur et un fort goût pour la découverte.” Car le formateur continue d’apprendre et de se former lui-même. Il suit des formations professionnelles en étiopathie, en médecine chinoise. Il étudie

les techniques du drainage lymphatique, du shiatsu, des massages coréen, californien, indien, thaï, suédois… Ayurveda, shiatsu…

“Je m’inspire de toutes les techniques pour masser ou pour proposer des outils qui vont prolonger la main du thérapeute.”

L’inventeur du “massage bambou”“A partir du moment où l’accessoire est bien-fondé, qu’il favorise la détente et l’énergie, qu’il aide à la dynamique des flux je ne suis pas contre un outil comme prolongement de la main.” C’est notamment le cas pour la bambou-thérapie, une méthode inventée et brevetée par Gil en 2003 et qui depuis a fait le tour du monde et des spa. Il est

notamment présent dans toutes les écoles esthétiques brésiliennes. Dans le même esprit, l’an dernier, Gil découvre et propose les massages aux ballons d’eau tiède. Il le baptise “Le massage du bienheureux”. Il s’agit de baudruches de différentes dimensions, remplies d’eau chaude. Le ballon fait appel à tous les sens. Le toucher “J’ai mis beaucoup de temps à trouver la texture suffisamment douce et agréable du ballon” L’ouie : “Le son de l’eau pendant le déplacement du ballon aide à la décontraction et puis il y a la chaleur de l’eau qui apaise immédiatement.”

On retrouve notamment ce massage dans les instituts Thalgo.Pour ce qui est des cartes de soins comme celle réalisée pour la Bulle Kenzo en 2003, il est question soit de créer une ligne cohérente de fond en comble, soit comme c’est le cas pour de nombreux instituts, de vérifier l’équilibre des soins proposés. Et c’est dans le secteur esthétique et du bien-être que Gil Amsallem oeuvre le plus.

Seul un tiers de la profession s’intéresse au bien-êtreIl invite d’ailleurs ses confrères à investir ce marché, qu’il appelle lui-même la “vie secondaire” des kinés, par rapport aux massages thérapeutiques. Mais qui pourrait devenir rapidement la vie principale : “70% des kinés ne s’intéressent pas au bien-être. Il s’agit pourtant de réels massages : shiatsu, ayurvédique, californien, traitement de la cellulite… Les possibilités sont infinies, la demande est énorme et les 30% de masseurs kinésithérapeutes qui s’en soucient s’éclatent dans leur métier. Pour certains, ils redécouvrent même les plaisirs du métier.” Pas d’ambiguïté donc pour Gil Amsallem, qui attend ses confrères pour des formations, qu’il dispense via deux organismes : Format kiné et Format ostéo

Plus d’infos sur : www.orrekidf.fr ; www.gilams.fr

64Évolution


Des insectes à3 paires d’ailes

Les membracides(1) sont un groupe d’insectes cousin des cigales, dont les espèces riva-lisent d’originalité dans leurs formes, leurs textures et leurs couleurs. Cette diversité est largement conférée par une structure surprenante, recouvrant en grande partie leurs corps : un casque. Celui-ci ressemble parfois à une fourmi en posture d’attaque, d’autres fois à une déjection d’oiseau, à une feuille morte, à une épine... Avant que l’équipe de Nicolas Gompel et Benjamin Prud’homme, tous deux chercheurs CNRS, ne les observe au microscope électronique, l’origine évolutive de cette structure était encore controversée.

Contrairement à la corne du scarabée rhino-céros, le casque des membracides n’est pas une simple excroissance de la cuticule (2), mais un appendice dorsal attaché de chaque côté du thorax par une articulation, avec des muscles et de la membrane flexible qui lui permettent d’être mobile. Ces observations anatomiques ont été confirmées par les chercheurs au niveau génétique : les mêmes gènes interviennent pour le développement du casque et des ailes. Les membracides seraient donc des insectes à trois paires d’ailes, dont l’une est profondément modi-fiée, méconnaissable.

Cette découverte est le premier exemple d’un changement du plan d’organisation des

insectes par l’ajout d’une nouveauté évolu-tive. Ce plan se définit par un corps divisé en trois parties (tête, thorax et abdomen), une paire d’antennes, trois paires de pattes et, le plus souvent, deux paires d’ailes, toujours présentes sur le deuxième et le troisième segment du thorax. Mais, il existe des variations autour de ce plan général. Chez les mouches et les moustiques, par exemple, les ailes postérieures sont réduites à de petits ballons appelés balanciers. Chez les coléoptères (coccinelles, scarabées, hannetons...), la première paire est transformée en élytres, ces ‘’ailes’’ dures et souvent colorées qui protègent les ailes postérieures. Chez cer-tains insectes, les ailes ont même totalement disparu. C’est le cas pour les puces o! u les po ux au mode de vie parasite, ou pour les punaises rouges, communément appelées Gendarmes.

Comment une nouvelle paire d’ailes a-t-elle pu apparaître chez les membracides ? « Chez les insectes, la formation des ailes est normalement réprimée sur tous les seg-ments par les gènes Hox, sauf sur le deu-xième et le troisième segment thoracique. » explique Nicolas Gompel. Le gène Hox qui intervient dans le premier segment du thorax, ne serait-il pas exprimé chez les membra-cides ? Non, la protéine Hox, le produit du gène, est bien détectée dans le casque en formation. Ce gène serait-il inactif ?

Là encore la réponse est non : son injection chez la drosophile inhibe bien la formation des ailes. « Nous sommes confrontés à un paradoxe : un gène Hox qui est capable de réprimer la formation des ailes mais qui ne la réprime pas. Nous pensons que les chan-gements évolutifs touchent plutôt le pro-gramme génétique de formation des ailes ; ces gènes seraient devenus insensibles à la répression par le gène Hox », précise Nico-las Gompel. Ces résultats vont également à l’encontre de l’idée selon laquelle le plan du corps est uniquement régi par les gènes Hox. En effet, le gène Hox n’a pas changé alors que le plan du corps, lui, a évolué.

Depuis son apparition, il y a environ 40 mil-lions d’années, le casque des membracides s’est totalement dédouané des contraintes structurelles liées au vol. « C’est une aile qui n’en n’est plus une, en somme. Libéré de sa fonction pour le vol, cette aile a pu diversifier sa forme et sa texture sans modération dans ce groupe d’insectes.», conclut Benjamin Prud’homme.

Au cours des 250 millions d’années d’évolution des insectes, jamais on n’avait vu apparaître de nouvelles ailes. Des transformations, oui. Des pertes, oui. Mais pas d’ajout. Une équipe de l’Institut de biologie du développement de Marseille-Luminy (CNRS/Université Aix-Marseille 2) vient de briser ce dogme en apportant les preuves que le casque exubérant des membracides, un groupe d’insectes cousin des cigales, est en fait une troisième paire d’ailes profondément modifiée. Cette découverte est publiée dans la revue Nature du 5 mai 2011 dont elle fait la couverture.

(1) Les membracides ou Membracidae sont un groupe d’insectes cousin des cigales. En France, il n’en existe que 4 espèces. Ils sont par contre des milliers à se cacher dans les forêts tropicales d’Amérique du Sud et d’Asie. Leur casque leur permettrait de se camoufler, de faire peur... et ainsi de les soustraire à leurs prédateurs.

(2) La cuticule est le squelette des insectes. C’est un squelette externe, une carapace qui leur permet de limiter les pertes d’eau en milieu aérien.

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Le casque des Membracidae adopte les formes les plus variées parmi les espèces du groupe.

Références :

Body plan innovation in treehoppers through the evolution of an extra wing-like appendage. Benjamin Prud’homme, Ca-roline Minervino, Mélanie Hocine, Jessica D. Cande, Aïcha Aouane, Heloïse D. Dufour, Victoria A. Kassner & Nicolas Gompel. Nature, 5 mai 2011.

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GUIDE HANDICAP Et AUtOMObILERoger Mandart

Ce guide est le fruit de l’expérience. Celle-ci a commencé pour Roger Mandart quand il a fait aménager une voiture pour son épouse, devenue tétraplégique afin de pouvoir la véhiculer dans les meilleurs conditions possibles. Elle s’est poursuivie lorsque à la demande de l’Association des Paralysés de france, suivi ensuite par l’association Point Carré Handicap.

Ces versions successives ont été régulièrement améliorées et enrichies grâce aux enquêtes que Roger mandart a menées auprès des équipementiers ainsi qu’à ses contacts avec les associations, les centres de rééducation fonctionnelle, les CICAT et les Bureaux de l’Education routière.

Puisse le présent guide aider chaque lecteur à trouver les réponses aux questions qu’il se pose pour bien aménager son véhicule ...

Association Point Carré Handicap

SORtIE D’UN DVD SUR LES DyStONIES CERVICALES

L’Association des Malades Atteints de Dystonies (AMADYS) vient de sortir un DVD, avec le soutien de la Fondation Groupama pour la santé.

Il permet de mieux faire connaître cette pathologie neurologique et d’envisager une meilleure prise en charge thérapeutique et rééducative des patients dystoniques.

Ce DVD, principalement destiné aux patients ainsi qu’aux masseurs kinésithérapeutes, a été conçu pour donner aux professionnels de santé concernés par la dystonie tous les éléments utiles à cette rééducation spécifique.

Il ne s’agit pas de donner une recette toute faite mais de donner « la boîte à outils », au thérapeute de personnaliser son traitement.

Espoirs - Collection Maladies Rares

65L’île lettrée

www.salonreeduca.comPar France Gardon

Personnellement, j’ai retrouvé avec un très grand plaisir Rémi R. un basque d’adoption nous nous sommes connus sur les bancs d’Assas il y a quelques années, seuls nos enfants ont grandis, nous n’avons pas changé. J’ai passé de bons moments avec Henri P. des Sables d’Olonnes (on dit des sables) la moustache en bataille le flegme provincial ; il est aussi doux et attentif que doit être son doigté vaginal dont il a le secret. J’ai eu du plaisir à revoir Pascal du fin fond de l’Est on ne peut pas l’oublier c’est le photographe attitré, il se promène de salle en salle mitraillant les participants et les conférenciers avec un sourire malicieux, allez donc savoir dans quelle médiathèque vont finir les images prises. J’allais oublier l’autre Remy le breton toujours soucieux de ne pas oublier de vous

poser une question et content de tout.

Pardon, j’allais oublier nos vénérables professeurs Pierre P. toujours prêt à se lancer dans un marathon aussi pédestre que verbal. France M., toujours souriante attentive, toujours curieuse de ce que les autres deviennent et heureuse de transmettre ce qu’elle connaît si bien “le vieillissement” et ses conséquences sur nous. Enfin, Serge, peu accessible pendant ces JFP, il avait de lourdes responsabilités face aux parisiens et rien ne devait lui échapper et on peut comprendre ses préoccupations. Il y avait probablement d’autres professeurs d’université français, kinésithérapeutes, qu’ils me pardonnent si je ne les ai pas croisés.

Nous avons été un certain nombre à faire le déplacement, mais la France y était-elle représentée ou seulement une partie d’elle ?

Il y avait du beau monde pas trop mais quand même et aussi des gens de la région Languedoc-Roussillon et Paca, pas mal mais sans plus et enfin des étudiants locaux… Cela faisait du bien de les avoir avec nous. Ils sont d’abord plus remuants que nous et pour ne pas perdre une miette des interventions ils couraient d’une salle à l’autre dès que le chairman annoncé à l’orateur qu’il ne lui restait que deux ou trois minutes. Rien à voir avec la plupart des dinosaures qui composaient l’assemblée un soupçon pépère et mémère affalés dans nos sièges nous nous sommes

bien souvent posé des questions entre nous plutôt qu’au conférencier. Il nous est même arrivé de piquer du nez dans les notes que nous ne prenions pas à l’heure de la sieste. La profession qui s’est déplacée, aurait-elle bien vieillie ?

Nous avons échangé sur l’avenir de la profession bien sûr, sur nos inquiétudes, nos doutes quant aux perspectives de réforme de nos études, quant à l’organisation désastreuse de notre formation qui s’est vue amputée de nombreuses heures de stages en pratiques hospitalières en particulier. Que veut dire aujourd’hui notre diplôme d’état qui s’organise de moins en moins nationalement. S’il est normal que notre formation suive le système LMD (licence, master,

66Congrès


Les JFP 2011 (Journées Francophones de Physiothérapie)

comme si vous y étiez ou presque !

Par Jean-Pierre Zana

Marseille, le soleil, ouais !, au tout début du mois de février et au dessus de nos têtes une voute d’un bleu comment vous dire... Nos collègues avaient bien fait les choses, dès Lyon passé ils avaient commandés le soleil, une douceur printanière tout ce qu’il fallait pour qu’on ait envie de les rejoindre. De plus, il était annoncé 78 conférences, 45 ateliers pratiques ou dirigés, 28 posters, groupes d’intérêts, 3 débats professionnels… L’hyper conférence francophone de la physiothérapie ne pouvait qu’attirer le tout kinési ou physiothérapeute francophone.

doctorat) le passage par les facultés de médecine pour les prépas représente-t-il une solution pour rapprocher notre formation initiale d’un niveau master professionnel ? On ne peut pas dire que nous ayons trouvé un consensus dans nos échanges.

Et le programme me demandez-vous ? Que vous dire ?

Impossible de tout voir ou de tout entendre sauf à faire comme certains à courir d’une salle à l’autre. J’ai fait le choix de passer ma première matinée dans l’auditorium où se sont succédés nos collègues étrangers. Je vous recommande la lecture de leurs textes dans les prochains Kinésithérapie, la revue (volume 11 – N° 109-110 – janvier-février 2011). J’ai particulièrement retenu l’intervention de Zeevi Dvir invité Israélien. Le professeur a tordu le coup à nos certitudes sur l’évaluation de la force musculaire avec le testing. La bête noire de nos étudiants depuis des générations lorsque la question à 5 points tombe : testing à 4 ou à 5 du grand droit de l’abdomen ?Nos collègues australien dont vous retrouverez aussi les textes dans le numéro cité de Kinésithérapie la revue nous ont fait de brillants exposés sur l’enseignement de la physiothérapie dans leur pays.

Dans l’après midi j’ai suivi une série de conférences sur des sujets aussi variés que la danse et la santé les courbatures musculaires et la sarcopénie. La compétence des intervenants mérite que les étudiants et les professionnels qui lisent peu prennent le temps de lire leurs interventions elles rappellent quelques fondamentaux que l’on tend à oublier quand certains patients nous racontent “ leur trai tement kinésithérapique”. Le lendemain , j ’a i c ru pouvo i r apprendre de nouvelles “choses” autour de l’algoneurodystrophie ou la prise en charge de la douleur, mais j’ai apprécié une fois de plus l’intervention de France Mourey qui poursuit inlassablement ses travaux de recherche autour de la personne âgée, à lire absolument. Un coup de chapeau

à Hubert Gain pour sa merveilleuse synthèse et son plaidoyer en faveur de développement, dans la formation initiale, de l’éducation thérapeutique du patient. Nos collègues préventeurs devraient lire cette intervention présente également dans le numéro cité plus haut.

On peut regretter de n’avoir pas entendu d’autres conférenciers sur l’éducation à la santé et la prévention, deux chapitres importants pour l’avenir de notre profession. De nombreux collègues travaillent sur le sujet, leurs travaux, leurs interrogations, leurs études méritent que l’on s’y attarde. Dans le chapitre respiratoire, on a pu voir des posters qui auraient mérité un développement en conférence par rapport à cette intervention plus banale, moins innovantes plus consensuelles…Deuxième mention très spéciale de ce congrès l’intervention de notre collègue Xavier Lainé de Manosque son titre a attiré un parterre de professionnels et d’étudiants qui n’ont pas manqué de lui faire une standing ovation : “une présentation pratique de la méthode Feldenkrais comme si vous y étiez”. Notre collègue a su mobiliser la salle et j’espère éveiller des vocations. Cette technique psychocorporelle est très peu enseignée en kinésithérapie. Peu d’articles ont été publiés par des kinésithérapeutes sur ce sujet mais en cherchant bien vous en trouverez même dans les archives de cette revue. Nous étions aux limites de la kinésithérapie, cette intervention permettait d’aborder une technique mal connue des kinésithérapeutes que le conférencier a présentée avec beaucoup de justesse en montrant l’intérêt de cette technique globale dans la rééducation fonctionnelle. En effet, l’approche proposée par Moshé Feldenkrais permet au patient de prendre conscience du lien existant entre les différents segments corporels lors de la réalisation de certains gestes, de certaines tâches. La technique n’impose rien au patient, elle lui fait découvrir l’organisation parfois complexe de son corps indispensable pour effectuer des gestes efficaces avec un minimum d’énergie. L’exercice proposé à la salle a conquis j’espère

les plus réticents d’entre nous et je souhaite que cette méthode trouvera bientôt la place qu’elle devrait avoir dans nos enseignements initiaux et dans les formations continues. Je n’ai pas le souvenir que sa contribution soit dans kinésithérapie la revue. Ce praticien Feldenkrais est aussi écrivain, comédien et chanteur, “rien de ce qui bouge et se meut (s’émeut ?) en ce monde n’échappe à mon intérêt” écrit-il sur son site : www.atelierdupoete.unblog.fr.

Il y avait une session de poster passé sous silence

Pourtant 28 posters étaient accrochés mais les visiteurs peu habitués à cette forme de communication et non invités par les organisateurs dans des temps dédiés n’ont pas toujours compris leur “fonction”. J’ai rencontré quelques professionnels déçus de n’avoir pas pu s’exprimer, de n’avoir pas pu présenter leur pratique, ils étaient là pour montrer un autre visage de la profession. Ils n’ont pas été reçus par le comité scientifique. Il a été plutôt recherché, semble-t-il, des valeurs sûres. Des pratiques éprouvées, des recherches patentées rien qui ne bouleverse nos savoirs. C’est un choix tout à fait honorable, utile aux plus jeunes mais pas seulement mais du fait que nos chercheurs ont peu de moyens pour faire évoluer nos pratiques n’aurait-il pas été judicieux d’aborder plus de thèmes aux frontières de notre métier pour explorer des pistes de progression de nos pratiques qui en ont bien besoin ?

Bref, ce congrès décentralisé laissera de nombreux souvenirs d’échanges amicaux, quelques belles surprises professionnelles mais il ne marquera pas l’histoire de la profession. La SFP (société française de physiothérapie) est ouverte à tous les physiothérapeutes qui le souhaitent… espérons que de nombreux kinésithérapeutes voudront la rejoindre et faire des prochains JFP un lieu de confrontation, d’échanges de pratiques à la hauteur de nos ambitions professionnelles

68Prévention


Rayonnements ultraviolets

et risques de cancer

L’exposition au rayonnement ultraviolet (UV) est le principal facteur de risque environnemental des cancers de la peau. Avec près de 80 000 nouveaux cas par an, les cancers cutanés (carcinomes basocelullaires, épidermoïdes et mélanomes) sont les cancers les plus fréquents. Ils sont également parmi ceux qui ont le plus augmenté ces cinquante dernières années. La forme la plus agressive, le mélanome cutané, a vu son nombre de nouveaux cas tripler entre 1980 et 2005 [2]. Selon le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), près de 70 % des mélanomes cutanés seraient dus à l’exposition solaire [3]. Cette tendance, qui s’accompagne d’un attrait pour le bronzage, considéré dans nos sociétés, comme atout esthétique et symbole de bonne santé, fait de la prévention de l’exposition aux ultraviolets un enjeu sanitaire important. Cette préoccupation est inscrite dans le Plan cancer 2009-2013 (mesure 12.5).

Figure 1 : Les rayonements uLtravioLets dans Le spectre éLectromagnétique

Source : Afsset [1]

ce que L’on sait Les différentes sources d’émission d’ultraviolets

• Les ultraviolets solaires Le rayonnement ultraviolet (UV) fait partie du spectre électromagnétique émis par le soleil (Figure 1). Contrairement aux rayon-nements infrarouges qui sont à l’origine de la sensation de chaleur apportée par le soleil et à la lumière visible permettant l’éclairement, la présence d’un rayonne-ment ultraviolet ne peut pas être perçue par le corps humain. Les rayonnements de longueur d’ondes les plus courtes, qui sont les plus dangereux, sont arrêtés par les couches supérieures de l’atmosphère : les UVC en totalité et les UVB en très grande partie (Figure 2). Ainsi, à la surface de la terre, le rayonnement solaire est composé majoritairement d’UVA (entre 95 et 99 %) et plus faiblement d’UVB (à hauteur de 1 à 5 %) selon la latitude du pays considéré, la saison, l’heure et la couverture nua-geuse de la journée. Le rayonnement UVA, contrairement au rayonnement UVB, n’est pas arrêté par temps nuageux , ni par les vitres et pénètre jusque dans les couches profondes de l’épiderme (Figure 3). L’indice universel de rayonnement UV solaire (IUV) est une valeur représentant l’intensité du rayonnement ultraviolet solaire en fonction du risque qu’il représente pour la santé : risque de lésions cutanées et oculaires (Figure 4) [4]. En Europe, en période esti-vale, l’indice UV atteint généralement des niveaux de l’ordre de 7 ou 8. Il peut dépas-ser un indice UV 10 en haute montagne ou sous les tropiques.

• Les sources d’ultraviolets artificielsLes UV peuvent également être délivrés par des sources artificielles, à usage industriel, médical ou esthétique. L’exposition aux UV à visée médicale est réalisée sous la res-ponsabilité d’un médecin, dans le cadre de

protocoles établis pour traiter des patholo-gies telles que le rachitisme ou le psoriasis et à partir d’appareils UV spécifiques. Pour les utilisations à visée esthétique (effet bonne mine, bronzage), les appareils UV mis à disposition en France sont très majo-ritairement de type « UV 3 », c’est-à-dire émettant un rayonnement UV dont l’inten-sité peut aller jusqu’à un indice UV 12, soit une intensité qualifiée d’extrême par l’Or-ganisation mondiale de la santé (OMS) et correspondant à l’intensité du soleil dans des zones subtropicales (Figure 3).

Les effets biologiques des rayonnements ultraviolets (Tableau 1)

• Les UVb contribuent à la synthèse de la vitamine D

La production de la vitamine D après ex-position au soleil s’ajoute à celle acquise par voie alimentaire. C’est la partie UVB du spectre solaire qui est à l’origine de la syn-

Source : INCa

Figure 2 : émision des rayonements uvsoLaires sur tere

thèse par l’organisme de vitamine D néces-saire notamment à l’absorption du calcium par le squelette. Dans le cadre d’une ali-mentation diversifiée, de courtes exposi-tions au soleil (5 à 10 minutes, 2 à 3 fois par semaine lors d’une journée ensoleillée d’été) d’une petite partie du corps (visage et avant bras) suffisent à la synthèse d’une quantité maximale de la forme de réserve de la vitamine D (la prévitamine D3) pour une personne de peau claire. Au-delà, la prévitamine D3 est détruite par un méca-nisme d’autorégulation pour éviter toute toxicité liée à un surdosage [5]. Ainsi, il est inutile de rechercher à augmenter son taux de vitamine D par une exposition prolongée au soleil ou par le biais de séances d’UV artificiels, d’autant plus que les lampes de bronzage, pauvres en UVB, ne contribuent pas à la production significative de vita-mine D (voir encadré).

• Les UVb et les UVA induisent des dommages à l’ADN [6, 7]

Les UVB induisent une pigmentation adap-tative de la peau ou « bronzage » qui appa-raît au troisième jour après exposition et qui persiste 3 à 4 semaines. L’intensité du bronzage dépend fortement des capacités génétiques de chaque individu à synthétiser de la mélanine. Il s’accompagne d’un épaississement de l’épiderme permettant une certaine protection naturelle vis-à-vis d’expositions ultérieures aux UV. Les UVB sont également responsables de l’effet coup de soleil, signal d’alerte d’une expo-sition excessive au soleil.Les UVA sont, eux, à l’origine d’une pig-mentation immédiate et transitoire de la peau, dite « effet bonne mine ». L’intensité de cette pigmentation est dépendante de

la pigmentation ori-ginelle de la peau (quantité de méla-nine disponible). La capacité des UVA à déclencher un coup de soleil est beau-coup plus faible que celle des UVB. Ainsi, après exposi-tion aux lampes de bronzage UV, riches en UVA et pauvres en UVB, l’utilisateur peut ressentir, à tort, un sentiment de sé-curité (absence de coup de soleil lors de l’exposition aux lampes, acquisition d’une peau halée non associée à une protection naturelle de la peau) (voir encadré). Enfin, la pigmentation de la peau, qu’elle soit induite par les UVB ou les UVA, s’accompagne d’altérations de la structure de l’ADN pour des doses inférieures à celles déclenchant un coup de soleil. Les systèmes cellulaires de réparation des dommages de l’ADN, qui ont en charge l’intégrité de l’ensemble des gènes, peuvent être saturés lors d’exposi-tions intenses et/ou répétées, ce qui a pour conséquence l’apparition de mutations génétiques et de tumeurs (voir encadré).

• Les UVA provoquent un vieillissement cutané prématuré

Les UVA, en dégradant le collagène et en induisant la production de radicaux libres dans les cellules de la peau, provoquent un vieillissement cutané prématuré qui se tra-duit par l’apparition de taches, un amincis-sement de la peau et l’apparition de rides 10 à 20 ans après les expositions.

• Les UV, et en particulier les UVA, peuvent entraîner des atteintes oculaires

Les effets aigus sur l’oeil, en particulier des UVA qui peuvent traverser la paupière, sont une photokératite, une inflammation de la cornée et une photoconjonctivite. À long terme, l’opacification du cristallin (cataracte) est très fréquente et plus rare-ment, on observe des cancers oculaires [8]. Les UVA sont particulièrement dangereux pour les yeux des enfants dont le cristallin très transparent jusqu’à l’âge de sept ans, ne joue qu’imparfaitement le rôle de filtre, induisant des microlésions de la rétine.

• Les UVA et UVb affaiblissent le système immunitaire et induisent locale-ment des phénomènes d’inflammation

Les expositions aux UVA et UVB conduisent à un affaiblissement du système immuni-taire et à des phénomènes d’inflammation qui pourraient contribuer à la promotion de tumeurs cutanées [9, 10].

Figure 3 : émision des rayonements uv À travers Les nuages (a) et La peau (B)

Source : INCa

UVB Soleil UVA

Bronzage

par UV

artificiels

production de vitamine d oui oui faible faible

« Bronzage » avec effet protecteur

oui oui faible faible

pigmentation immédiate de la peau

non oui oui oui

« coup de soleil » oui oui faible faible

dommage à l’adn oui oui oui oui

cancers oui oui oui oui

vieillissement cutané oui oui oui oui

effets sur l’oeil (cataracte…) oui oui oui oui

affaiblissement des défenses immunitaires et inflammation

oui oui oui oui

taBLeau 1 : principaux eFets BioLogiques des uvB, du soLeiL, des uva et du Bronzage par uv artiFicieLs

encadré : Les caractéristiques du Bronzage par uv artiFicieLs

• Il ne prépare pas la peau au soleil. • Le rayonnement émis équivaut à un

soleil de très forte intensité (même s’il est peu associé à l’apparition de coups de soleil).

• Il augmente les risques de cancers cutanés.

• Il ne permet pas ou très peu la syn-thèse de vitamine D.

• Il provoque un vieillissement cutané prématuré (rides, taches...).

• Les effets des expositions aux UV artificiels et naturels sont cumulatifs.

> La pratique du Bronzage artiFicieL par uv est Fortement

déconseiLLée

70Prévention


L’évolution des connaissances scienti-fiques sur le potentiel cancérogène des UV naturels et artificiels

• Les UVb et les UVA sont des agents cancérogènes

Le soleil est, depuis 1992, classé cancérogène pour l’homme par le CIRC (groupe 1)1 [11]. En juillet 2009, le CIRC a classé cancérogène (groupe 1) la partie UV du spectre solaire (UVB et UVA) responsable de l’effet can-cérogène du soleil [8]. Le potentiel géno-toxique des UVA a longtemps été sous-estimé. Il passe à la fois par des réactions oxydatives et, comme pour les UVB, par la formation au niveau de l’ADN de dimères de pyrimidines et de mutations de base thymine en cytosine [12]. La formation des dommages à l’ADN par les UVA est 1 000 à 10 000 fois inférieure à celle produite par les UVB. Cependant, le fait que le rayon-nement UVA soit capable d’atteindre les couches les plus profondes de l’épiderme (Figure 3), et que la réparation des dom-mages à l’ADN induits par les UVA appa-raisse moins efficace suggèrent un rôle important des UVA dans la cancérogenèse des tumeurs cutanées [7]. Les expériences sur modèles animaux ont d’ailleurs confir-mé le pouvoir cancérogène des UVB et des UVA (carcinome épidermoïde et méla-nome) [7-9].

• Le risque de mélanome est augmenté chez les utilisateurs de lampes de bronzage UV

Depuis 2003, la publication de nouvelles études épidémiologiques a permis d’affir-mer l’existence d’un lien entre exposition aux lampes de bronzage UV et risque de mélanome : - le suivi d’une cohorte prospective de

femmes scandinaves a montré une aug-mentation du risque de mélanome après exposition aux UV artificiels quel que soit l’âge d’exposition sur la période 10-39 ans et 40-49 ans pour une exposition supérieure à une fois par mois [13, 14]. Le risque existe également pour des expo-sitions faibles, inférieures à une fois par mois et semble augmenter lorsque la période d’exposition s’allonge [14]. Ces conclusions ont été émises après ajuste-ment sur des facteurs d’exposition solaire et des facteurs liés à l’hôte. L’augmenta-tion du risque n’est donc pas restreinte aux phototypes les plus clairs. De plus, le

risque ne semble pas dépendre du type de source UV utilisé (plus ou moins riche en UVB) ;

- une méta-analyse publiée par le CIRC en 2006, portant sur 18 études cas-témoins conduites tant en Europe que sur le conti-nent américain et en Australie, et incluant la cohorte prospective des femmes scan-dinaves, a mis en évidence une associa-tion entre mélanome et « avoir été exposé au moins une fois dans sa vie à un appareil émettant des UV artificiels (ever exposed vs never) » (RR2 = 1,15 ; IC3 95 % : 1,00 - 1,31). De plus, en se basant sur 7 études pour lesquelles l’information est rapportée, la métaanalyse du CIRC montre une aug-mentation de risque de 75 % (RR = 1,75 avec IC 95 % : 1,35 – 2,26) pour une première ex-position à un âge jeune, avant 35 ans [8].

Trois études cas-témoins publiées depuis ont conforté ces conclusions [15-17]. Compte tenu de ces résultats, le CIRC, en juillet 2009 a ajouté, dans la liste des agents cancérogènes pour l’homme (groupe 1), les UV émis par les lampes de bronzage artificiel [8].

La sensibilité individuelle aux UV et les autres facteurs de risque des cancers cutanés

Certaines personnes sont plus sensibles que d’autres aux rayons UV. Le type de peau (ou « phototype ») est un critère important et une vigilance particulière est recommandée aux personnes à peau claire et cheveux roux ou blonds, chez qui le bronzage est difficile (Tableau 2).Certains facteurs peuvent accroître ponctuellement la réactivité de la peau aux UV comme la prise de certains médicaments (certains antibiotiques, somnifères, antidépresseurs, antiseptiques…), la présence de coups de soleil ou de produits cosmétiques sur la zone à exposer. Jusqu’à la puberté, la peau des enfants est fine et le système pigmentaire immature, ce qui la rend plus vulnérable aux effets cancérogènes des rayons UV. Les conseils de prévention solaire doivent alors être impérativement respectés (Figure 5). Les bébés de moins d’un an ne doivent jamais être exposés au soleil. En plus de la sensibilité de la peau aux UV, le risque de cancers cutanés dépend d’autres facteurs de risque indivi-

duels, comme des antécédents personnels ou familiaux de cancer cutané, un état im-munodéprimé, des expositions fortes pen-dant l’enfance, la présence de nombreux grains de beauté (en particulier s’ils sont supérieurs à 50, asymétriques et ayant un diamètre de plus de 5 mm). La dose totale d’UV reçue pour un individu (UV naturels et artificiels) détermine le risque carcinogène global notamment pour les carcinomes épidermoïdes. Les personnes travaillant en extérieur et donc exposées chroniquement aux ultraviolets naturels présentent égale-ment un risque de développer un cancer de la peau (et plus particulièrement un rique de carcinome épidermoïde). La rela-tion entre mélanome cutané et UV est plus complexe. La période, l’intensité de l’expo-sition aux UV et les facteurs liés à l’hôte semblent interagir fortement.

Les données épidémiologiques

Les cancers cutanés, dans leur ensemble, représentent la première localisation de cancer en termes d’incidence. Les carci-nomes cutanés (épidermoïdes et basocel-lulaires) sont les plus fréquents, avec une incidence (probablement sous estimée) de 65 000 nouveaux cas par an, mais ils sont aussi les moins graves. À l’inverse, les mélanomes cutanés sont plus rares mais pourraient être responsables, selon les projections fournies par l’InVS [18], d’environ 1 570 décès en 2010.

• Les données épidémiologiques relatives aux carcinomes cutanés

L’estimation du nombre de cas annuelle-ment diagnostiqués de carcinomes cuta-nés est difficile à obtenir car peu sont recensés par les registres : tous ne font pas l’objet d’acte de chirurgie ni d’analyse d’anatomopathologie. Selon l’OMS, les carcinomes cutanés seraient 15 à 20 fois plus fréquents que les mélanomes4 et des études spécifiques effectuées en Austra-lie, au Canada et aux États-Unis indiquent qu’entre les années 60 et 80 la prévalence des carcinomes cutanés a plus que doublé5 ; 70 % d’entre eux sont des carcinomes ba-socellulaires d’évolution lente et à malignité locale [19]. Les carcinomes épidermoïdes, minoritaires en nombre peuvent être asso-ciés à une extension ganglionnaire, mais plus rarement à un risque de métastase.

1 La classification internationale, établie par le CIRC, s’applique à l’environnement général au sens large et distingue 4 groupes d’agents :• groupe 1 : agent cancérogène pour l’être humain,• groupe 2A : agent probablement cancérogène pour l’être humain, groupe 2B : agent possiblement cancérogène pour l’être humain,• groupe 3 : agent non classable,• groupe 4 : agent probablement non cancérogène.2 RR : risque relatif.3 IC : intervalle de confiance.4 www.who.int/uv/faq/skINCancer/fr/index1.html, consulté le 1er juin 2010.5 http://www.who.int/uv/health/uv_health2/en/index1.html, consulté le 1er juin 2010.

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Le risque de métastase existe en particu-lier pour les carcinomes épidermoïdes des lèvres. La prise en charge des formes avan-cées de carcinomes cutanés peut entraîner une chirurgie lourde pouvant être mutilante.

• Les données épidémiologiques relatives au mélanome cutané

Les projections fournies par l’InVS éva-luent à 8 255 le nombre de nouveaux cas de mélanomes diagnostiqués en 2010 [18]. La France se situe dans la moyenne euro-péenne avec environ 10 cas pour 100 000 habitants en 2008 [20]. En termes de morta-lité, on estime à 1 566 le nombre de décès par mélanome cutané en 2010 [18]. Entre 1980 et 2005, le nombre de nouveaux cas de mélanome de la peau a plus que triplé tandis que le nombre de décès par méla-nome a plus que doublé [2]. Le mélanome cutané est une tumeur de bon pronostic quand il est diagnostiqué précocement, mais les thérapies restent encore insuffi-santes pour lutter contre les formes métas-tatiques.

Source : INCa

Caractéristi quesréaction au

Soleil

phototype i

- peau très blanche- cheveux roux ou blonds- yeux bleus/verts- souvent des taches de rousseurs

- coups de soleil systématiques- ne bronze jamais, rougit toujours

phototype ii

- peau claire- cheveux blonds-roux à châtains- yeux clairs à bruns- parfois apparition de taches de rousseurs

- coups de soleil fréquents- Bronze à peine ou très lentement

phototype iii- peau intermédiaire- cheveux châtains à bruns- yeux bruns

- coups de soleil occasionnels- Bronze graduellement

phototype iv- peau mate- cheveux bruns/noirs- yeux bruns/noirs

- coups de soleils occasionnels lorsd’expositions intenses- Bronze bien

phototype v- peau brun foncé- cheveux noirs- yeux noirs

- coups de soleil rares- Bronze beaucoup

phototype vi- peau noire- cheveux noirs- yeux noirs

- coups de soleil très exceptionnels

taBLeau 2 : taBLeau des phototypes

ce qui se Fait

Des actions de prévention à l’échelle nationale

• Par le biais de politiques générales de santé publique

La prévention des expositions aux UV (na-turels et artificiels) s’inscrit dans la mise en oeuvre de politiques publiques de préven-tion globale des risques environnementaux et professionnels liés à l’exposition aux agents cancérogènes, mutagènes et re-protoxiques, notamment : le Plan santé au travail 2 (2010-2014) publié en juillet 2010 et le Plan national santé environnement 2 (2009-2013). Plus spécifiquement, le Plan cancer 2009-2013 prévoit de « renforcer la prévention de l’exposition aux rayon-nements UV » (mesure 12.5) autour de 4 axes : - mettre en place un dispositif d’informa-

tion et de prévention sur les risques liés au rayonnement UV, en particulier le risque solaire et le risque induit par la fré-quentation des cabines de bronzage ;

- restreindre la mise sur le marché des produits de protection solaire n’offrant qu’une protection limitée aux seuls UVB ;

- faire évoluer la réglementation euro-péenne et nationale encadrant l’offre en matière de bronzage artificiel ;

- poursuivre les travaux de transposition de la directive du Parlement européen et

du Conseil relative aux prescriptions mini-males de sécurité et de santé relative à l’exposition des travailleurs aux risques dus aux agents physiques (rayonnements optiques artificiels).

• Par des campagnes nationales de prévention du risque solaire

Chaque année depuis 1998, une campagne nationale d’information est organisée par le ministère chargé de la santé dans le but de sensibiliser la population et de modifier les comportements à risque. Les campagnes de prévention du risque solaire lancées en 2008 par l’Institut National du Cancer, « La toast attitude »6, et en 2009 et 2010 par l’Institut national de la prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), s’articulent autour de cinq conseils principaux (Figure 5). Il y est également mentionné de ne pas

s’exposer aux UV artificiels délivrés par les cabines de bronzage.

• Par la réglementation de la vente et de la mise à disposition d’appareils délivrant des UV artificiels

Les dispositions règlementaires actuelles encadrant l’activité du bronzage UV visent à réduire le risque de cancer associé à cette pratique. Elles ne peuvent cependant pas l’éliminer, étant donné la nature de son effet cancérogène. Ainsi, les dispositions du décret n°97-617 encadrent, depuis 1997, la vente et la mise à disposition du public d’appareils de bronzage utilisant des rayonnements UV pour limiter les ef-fets délétères de ces expositions à court et à long termes : - présence d’un personnel qualifié et formé aux risques dans les établissements met-tant des appareils de bronzage à la dispo-sition du public ;

- information des utilisateurs sur les risques liés à une exposition aux rayonnements ultraviolets artificiels et sur les principes de précaution à respecter (enlever tout produit cosmétique, prendre en compte la sensibilité du client pour élaborer le programme d’exposition le plus adapté, espacer les séances…) ;

- mise à la disposition des clients des lu-nettes de protection spécifiques ;

- interdiction d’accès aux mineurs ; - contrôles techniques réguliers des appa-

72Prévention


reils par un organisme agréé par le minis-tère de la santé. La connaissance de la toxicité des UVB au moment de la rédaction du décret avait conduit à une limitation de l’éclairement énergétique en UVB à 1,5 % de l’éclaire-ment énergétique UV total émis (article 8 du décret n°97-617).

Des actions de prévention à l’échelle européenne et internationale

• Le programme INtERSUN de l’OMSLa réduction des expositions aux UV et l’adoption d’habitudes de prévention re-présentent un enjeu sanitaire important qui a conduit, au plan international, au lance-ment du programme INTERSUN par l’OMS en 1993. Ce programme a pour objectif d’animer la recherche sur les effets du rayonnement UV sur la santé et de diffuser aux États membres de l’OMS des informa-tions et des recommandations de préven-tion des risques liés à ces expositions. À titre d’exemple, INTERSUN vise à promou-voir l’utilisation de l’indice UV comme outil pédagogique de sensibilisation à la protec-tion solaire. En France, l’association Sécu-rité solaire, centre collaborateur de l’OMS, diffuse au grand public et aux médias les prévisions d’indice UV de Météo France pour encourager l’adoption de pratiques de prévention du risque solaire adaptées au risque encouru8.

Concernant l’évolution des normes euro-péennes et internationales définissant les appareils émettant des UV artificiels Les caractéristiques des appareils décrites dans le décret n°97-617, relatif à la vente et à la mise à disposition d’appareils déli-vrant des UV artificiels, s’appuient sur les spécifications de la norme internationale (CEI 60335-2- 27 : 1995), transposée en normes européenne et nationale (NF EN 60335-2-27 : 1997). La nouvelle version de la norme internationale publiée en 2009 est moins contraignante pour les construc-teurs et décrit des appareils UV dont l’éclai-rement effectif pourrait être bien supérieur à celui connu sur terre. Cette évolution a conduit le Comité européen de normalisa-tion électrotechnique (CEN/CENELEC) à rédiger de façon indépendante un projet de norme européenne (prEN 60335-2-27) limitant l’éclairement effectif des appareils à une intensité équivalant à celle d’un so-leil subtropical (indice UV 12). Pour guider le choix d’un produit solaire Pour clarifier

l’étiquetage des produits solaires et mieux orienter les consommateurs vers le choix de produits protecteurs, la Commission européenne a recommandé, en 2006, que9 : - des allégations comme « écran total » ou

« protection totale » ne puissent plus être utilisées. En effet, aucun produit solaire n’offre une protection totale contre les rayonnements ultraviolets ;

- des descripteurs verbaux normalisés (protection « faible » – « moyenne » – « haute » et

« très haute ») soient utilisés parallèlement aux facteurs traditionnels de protection solaire (FPS) ;

- l’étiquetage sur la protection contre les UVA soit amélioré.

L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a réalisé en 2007, un guide permettant au consom-mateur de définir le niveau de protection adapté à son type de peau et aux condi-tions d’ensoleillement prévues10

8 Les valeurs de l’indice UV sont consultables en période estivale sur : www.meteo.fr et www.soleil.info.9 http://ec.europa.eu/luxembourg/news/frontpage_news/317_fr.htm, consulté le 1er juin 2010.10 http://www.afssaps.fr/Dossiers-thematiques/Securite-des-produits-cosmetiques/Produits-solaires/(offset)/0, consulté le 1er juin 2010.

réFérences BiBLiographiques

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Int J Epidemiol, 2006. 35(6): p. 1514-21.18. Hospices civils de Lyon et al., Projections de l’incidence et de la mortalité par cancer en France en

2010. Rapport technique. 2010.19. Langlois C. et al., Epidémiologie descriptive des carcinomes basocellulaires. XXVIII réunion du groupe pour

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46(4): p. 765-81.

Figure 4 : écheLe des indices uv et mesures de prévention adaptées aux niveaux de risque encourus

Source : OMS [4]

Les chercheurs du projet européen MetaHIT, coordonné par le centre de recherche de l’INRA de Jouy-en-Josas ont publié en mars 2010 le premier séquençage de l’ensemble des gènes des bactéries hébergées par le tube digestif humain, ou métagénome. Ils avaient démontré que seul un millier d’espèces bactériennes sont habituel-lement présentes en grande quantité dans l’intestin de l’homme, chaque individu en abritant au moins 170, et que la plupart des espèces sont sem-blables d’un individu à l’autre.Dans une nouvelle étude, le consor-tium de chercheurs montre que les individus se répartissent en trois groupes distincts, en fonction des mi-crobes contenus dans leurs intestins, ceci de manière indépendante de l’ori-gine géographique, de l’état de santé (surpoids ou maladies inflammatoires du tube digestif), du sexe, ou de l’âge de ces individus. Cette classification, comme celle des groupes sanguins, est spécifique des individus, ce qui a amené les chercheurs à utiliser la notion d’ « entérotypes ».Pour démontrer cette caractéristique inattendue et fondamentale sur le plan de la biologie humaine, les chercheurs ont analysé le métagénome des bac-téries issues d’échantillons intestinaux de 39 individus répartis sur 3 continents : français, danois, italiens, espagnols,

américains et japonais. Ils ont ensuite étendu l’analyse à 85 échantillons pré-levés chez des populations danoises, puis à 154 issus de populations amé-ricaines, pour déterminer si cette classification était valable au-delà de ces 39 séquences initiales. Les résul-tats indiquent que tous ces individus peuvent être classés en 3 groupes distincts, selon la nature des bactéries contenues dans le tube digestif mais aussi des fonctions qu’elles codent.Les scientifiques ont également mon-tré, en utilisant certains gènes bac-tériens en tant que biomarqueurs*, qu’il existe des corrélations entre ces marqueurs fonctionnels et des carac-téristiques telles que l’âge, le sexe, l’origine géographique ou la masse corporelle des individus. Ceci apporte la preuve du concept selon lequel l’analyse de la flore intestinale pourrait aider au diagnostic de maladies telles que l’obésité ou la maladie de Crohn.Cette étude ouvre la voie à la recherche des différences dans la composition bactérienne des flores intestinales entre les individus sains et malades. La connaissance de cette classifi-cation des individus va désormais permettre de constituer des groupes homogènes, en vue des analyses comparatives, notamment sur les fac-teurs qui favorisent la survenue d’une obésité, d’un diabète, etc.

Dans le domaine de la médecine indi-vidualisée, cette classification aidera à développer des outils de diagnos-tic permettant de déceler les cas où le traitement prévu ne serait pas efficace, et d’adapter ce dernier en conséquence. Enfin, elle permettra d’améliorer les études nutritionnelles qui visent à déterminer l’effet de tel ou tel aliment sur la santé humaine

* Biomarqueur : molécule qui peut témoigner d’un processus biologique normal ou anormal, ou de la présence d’un trouble ou d’une maladie.

La flore intestinale permet de différencier les individus

Zoom sur les bactéries intestinales

L’homme vit en association permanente avec les bactéries présentes sur toutes les surfaces et dans toutes les cavités de son corps, la majorité étant hébergées par son tube digestif. Les cellules bac-tériennes qui nous accompagnent sont au moins 10 fois plus nombreuses que nos propres cellules. Ces communautés, dynamiques et complexes, influencent profondément notre physiologie, notre nutrition, ainsi que notre immunité et son développement. Par exemple, les bacté-ries ont des fonctions indispensables à notre santé : elles synthétisent des vitamines, contribuent à la dégradation de certains composés que nous serions incapables d’assimiler sans leur aide. Elles jouent un grand rôle dans les fonc-tions immunitaires en nous protégeant contre les bactéries pathogènes. Des recherches ont montré des différences significatives dans la composition du métagénome chez les personnes obèses ou atteintes de maladies inflammatoires intestinales et les sujets sains, d’où l’hypothèse que des déséquilibres de la flore digestive peuvent contribuer au développement de maladies.

De même qu’il existe des groupes sanguins, trois « entérotypes », ou signatures bactériennes intestinales, ont été identifiés par les chercheurs du consortium européen MetaHIt, coordonné par l’INRA et impliquant des chercheurs de l’INRA, du CEA, du CNRS et de l’université d’Evry-Val d’Essonne, ainsi que ceux de Danone et de l’Institut Mérieux. Ces signatures s’avèrent indépendantes de l’origine géographique d’un individu, de son âge ou de son état de santé. Elles sont principalement déterminées par l’abondance de certains types de bactéries mais aussi par leur potentiel génétique (c’est-à-dire par les fonctions que leurs gènes codent). Ces recherches, ouvrent de nombreuses perspectives d’applications dans le domaine de la nutrition et de la santé humaine. L’ensemble de ces résultats est publié dans l’édition en ligne avancée de la revue NAtURE datée du 20 avril 2011.

74Recherche


LA CUISINE NAtURE AUx PLANtES MéDICINALES Julien GASté - Franck SCHMItt

Tout le monde connaît l’usage des plantes médicinales en infusions. Mais combien savent que ces mêmes plantes font également merveille en cuisine ? Camomille romaine, menthe, lavande, mélisse, coquelicot et autre karkadé peuvent pourtant apporter arômes et originalité à des mets tout à fait étonnants.

Julien Gasté, jeune chef du Théâtre Restaurants à Chemillé, en Anjou, est un enfant du pays, haut lieu de culture des plantes médicinales et aromatiques en France. Ses aïeux cultivant de la camomille, il a baigné toute son enfance dans un milieu dans lequel les plantes faisaient partie du décor. C’est donc tout naturellement qu’il les a introduites dans sa cuisine. Dans ce livre, il vous invite à découvrir près de 100 recettes créatives de mises en bouche, entrées, plats,

desserts et liqueurs à travers 32 plantes médicinales très connues ou plus secrètes. Du carpaccio de boeuf à la reine-des-prés à la madeleine au citron vert et à la camomille, en passant par un sirop de coquelicot ou une selle d’agneau à la bourrache, Julien Gasté marie à loisir les saveurs du terroir et le délicat parfum de ces plantes.Finesse, puissance, amertume, douceur, notes épicées ou sucrées, chacune de celles qu’il vous invite à découvrir ou à redécouvrir apporte des petits trésors de plaisirs gustatifs qui raviront vos papilles.

Editions OUEST-FRANCE 144 pages – 15,90 €

LA PâtISSERIE DUkANDR Pierre DUkAN

« Depuis que je lutte contre le surpoids, je sais que, pour maigrir, il faut arracher du plaisir à la vie.

le premier plaisir poursuivi par ma méthode est tout simplement celui de réussir à maigrir, vite, efficacement, en étant bien encadré, tout en mangeant à volonté.Le deuxième, je vous le propose aujourd’hui. Il ressemble fort à une provocation dans la guerre contre le surpoids : le plaisir de LA PÂTISSERIE.»

Point faible de nombreux régimes, les desserts sont mis à l’honneur dans le régime Dukan.Faisant une large place au plaisir et à la cuisine, le Dr Dukan nous offre pour la première fois ses meilleures recettes sucrées pour le plaisir des plus gourmands : gâteaux au chocolat, gaufres, madeleines, clafoutis, crêpes, tartes, etc. La pâtisserie Dukan présente 100 recettes illustrées... pour craquer à volonté.

Le Dr Pierre DUKAN a bâti en trente ans une méthode qui porte désormais son nom : le régime Dukan. Son ouvrage majeur, le best -seller international Je ne sais pas maigrir, a fait de lui le médecin le plus lu en France. Une immense communauté Dukan s’est construite spontanément sur le net, formant un réseau de bénévoles, d’anonymes et de transmetteurs spontanés de sa méthode.

J’AI LU224 pages – 6,50 €

JE NE SAIS PAS MAIGRIRDR Pierre DUkAN

Nouvelle édition 2011

On ne présente plus le régime Dukan. C’est aujourd’hui celui qui fait le plus d’adeptes à travers le monde, auprès d’un public toujours plus enthousiaste.Sa force réside dans sa simplicité et ses 4 phases :

- une phase d’attaque fulgurante avec 72 protéines,- une phase de croisière avec 28 légumes ajoutés,- une phase de consolidation avec une alimentation ouverte,- une phase de stabilisation avec son « jeudi Protéines » par

semaine.

100 aliments, 72 protéines et 28 légumes À VOLONTÉ.La dimension plaisir avec ses innombrables recettes.L’activité physique calibrée pour chaque phase.

Dans cette édition augmentée de trois nouveaux chapitres, le Dr Pierre Dukan nous fait part d’avancées majeures et décisives pour atteindre le «Juste Poids».

J’AI LU382 pages – 6,70 €

76L’île lettrée


APPRENEz à RESPIRER à VOS ENFANtSJean-Paul ALLAUx

Les maladies ORL avec leur prolongement au niveau pulmonaire sont malheureusement de plus en plus répandues de nos jours et à toutâge. La pollution atmosphérique, les appartements surchauffés ou enfumés par des parents tabagiques, les rues des villes saturées de gaz d’échappement... tous ces maux contemporains bien connus sont bien souvent responsables de l’installation de ces affections dès lapetite enfance. Ils freinent par ailleurs le développement harmonieux du corps en installant parfois des déformations vertébrales maisaussi du palais et des mâchoires provoquant une mauvaise implantation des dents.Ce livre est donc un instrument capital pour aider les parents à prévenir ou guérir les affections ORL et pulmonaires mais aussi à combattre les nombreuses malpositions dentaires qui en découlent ou d’améliorer considérablement un traitement Orthodontique en cours.Ce livre a été depuis quelques années indisponible. Nous sommes ravis de part l’importance du sujet traité, et toujours d’une grande actualité, de le voir réapparaître dans les librairies.

EDP Sciences - www.edpsciences.org174 pages - Prix : 25 €

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