flexadrÉa - adrea mutuelle · des garanties de la gamme flexadrÉa avec celles d’une autre gamme...

1.1 ObjetdelafichegammeLa présente fiche gamme a pour objet de compléter le règlement mutualiste des garanties frais de santé en précisant les règles de gestion applicables aux garanties de la gamme FLEXADRÉA ainsi qu’à ses options.

Les fiches "garantie" annexées décrivent le contenu précis des prestations.

La gamme FLEXADRÉA d’ADRÉA Mutuelle est une gamme modulaire. Toutes les garanties de cette gamme sont des garanties dites responsables. Le membre participant peut compléter la garantie choisie par différentes options, Renfort Bien-Être et Prévention. Cette option ne remet pas en cause le caractère responsable de la garantie initiale choisie.

1.2 L’adhésionCe paragraphe complète les dispositions de l’article 3 Adhésion, du règlement mutualiste des garanties frais de santé, pour la gamme FLEXADRÉA.

1.2.1 DéfinitiondesbénéficiairesLes bénéficiaires ayants droit du membre participant, désignés au bulletin d’adhésion, sont :

• Ceux prévus par les dispositions légales ou règlementaires de la Sécurité sociale.

• Les membres d’une même famille ou vivant au foyer du membre participant bénéficiant d’une couverture sociale personnelle, tels que : enfants non mariés de moins de 28 ans (l’âge du bénéficiaire est calculé au 1er janvier de l’année considérée), conjoint, concubin, partenaire lié par un PACS.

La date d’échéance de l’adhésion est fixée au 31 décembre.

1.2.2 Lesconditionsd’adhésionAu sein d’une même famille, il est possible de choisir jusqu’à trois garanties différentes.

Le panachage n’est possible qu’au sein de la gamme FLEXADRÉA. Il n’est donc pas possible de panacher au sein d’une même famille

ADRÉA Mutuelle, soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, Immatriculée sous le N°311 799 878 - Siège social : 25 place de la Madeleine 75008 PARIS

Version 2016 - Validation Conseil d’administration du 13 octobre 2015

TITRE 1 DISPOSITIONS GÉNÉRALES

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FLEXADRÉA

Fiche gammeADRÉA Mutuelle

TITRE 1 DISPOSITIONS GÉNÉRALES 1 1.1 Objet de la fiche gamme 1 1.2 L’adhésion 1 1.2.1 Définition des bénéficiaires 1 1.2.2 Les conditions d’adhésion 1 1.2.3 Effet de l’adhésion 2 1.3 Modification de garantie à l’initiative du membre participant 2 1.2.1 Modification à la hause 2 1.2.2 Modification à la baisse 2 1.4 Résiliation 2

TITRE 2 LES COTISATIONS 2 2.1 Les cas d’exonération des cotisations 2

TITRE 3 LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ 3 3.1 Ouverture des droits aux prestations 3 3.2 Règles concernant les prestations applicables à l’ensemble des garanties de la gamme FLEXADRÉA 3

TITRE 4 LES GARANTIES EN INCLUSION PROPOSÉES PAR ADRÉA MUTUELLE ENTANTQU’INTERMÉDIAIRED’ASSURANCEETNONDIRECTEMENT ASSURÉES PAR ELLE 3 4.1 Le service d’assistance 3 4.2 Les Maladies Graves et Redoutées 3

SOMMAIRE

des garanties de la gamme FLEXADRÉA avec celles d’une autre gamme d’ADRÉA Mutuelle.

1.2.3 Effetdel’adhésionLa date d’effet de l’adhésion ou d’ajout d’ayants droit est fixée au lendemain du jour de la signature du bulletin d’adhésion.

Lorsque la prise d’effet de l’adhésion est comprise entre le 1er jour et le 15e jour du mois de signature, le premier mois de cotisation est entièrement dû.

Lorsque la prise d’effet de l’adhésion est comprise entre le 16e jour et le 31e jour du mois de signature, le premier mois de cotisation est dû à partir du 1er jour du mois suivant.

Le membre participant peut choisir de différer la prise d’effet de sa garantie au 1er jour d’un des mois suivant la date de signature du bulletin d’adhésion.

1.3 Modificationdegarantieàl’initiativedumembreparticipantEn complément de l’article 4.2 "Modification des garanties à l’initiative du membre participant" du règlement mutualiste des garanties frais de santé, il est précisé que le membre participant peut modifier le niveau de sa garantie ou celle de ses ayants droit en respectant les règles de panachage définies à l’article 1.2.2 de la présente fiche gamme.

S’agissant d’une gamme modulaire, les notions de modification des garanties à la hausse ou à la baisse s’apprécient au regard du montant de la cotisation mensuelle facturée pour chaque bénéficiaire pour la garantie concernée.

1.3.1 ModificationàlahausseLe membre participant pourra à tout moment augmenter le niveau de sa garantie ou de celle de ses ayants droit. La date d’effet de la modification interviendra au 1er jour du mois suivant la date de signature du bulletin de modification, en contrepartie, le membre participant s’engage à rester couvert au titre de cette nouvelle garantie durant 12 mois minimum.

1.3.2 ModificationàlabaisseSous réserve d’avoir 12 mois de couverture dans sa précédente garantie, le membre participant pourra modifier le niveau de sa garantie ou celle de ses ayants droit à la baisse. La date d’effet de la modification interviendra à la date d’échéance du contrat.Il pourra être dérogé à cette règle, en cas de changement de situation professionnelle ou familiale du membre participant dûment justifiée : mariage, décès, divorce, naissance, chômage.

1.4 RésiliationEn complément des dispositions de l’article 5 "Résiliation" du règlement mutualiste des garanties frais de santé, il est précisé que la résiliation de l’adhésion ou celle d’un ayant droit du membre participant peut être demandée en cours d’année si elle est justifiée par :

• Un changement de situation familiale.• La prise en charge de l’ayant droit ou du membre participant

au titre de la CMUC.• La prise en charge de l’ayant droit ou du membre participant à

effetimmédiat, par un accord d’entreprise ou une convention collective imposant l’affiliation obligatoire à un autre organisme.

Dans ces hypothèses, la résiliation prendra effet au 1er jour du mois suivant la notification à ADRÉA Mutuelle par le membre participant et sur présentation d’un justificatif.

En complément des dispositions de l’article 16.1 du règlement mutualiste des garanties frais de santé, il est précisé que les cotisations sont individuelles et définies en fonction :

• De la garantie et des options choisies.• De la zone géographique dans laquelle réside le membre

participant selon la répartition des départements suivante :

ZONE 1 : 04 – 27 – 53 – 63 – 70 – 72 – 90.ZONE 2 : 58 – 69 – 76 – 84 – 89.ZONE 3 : 01 – 03 – 07 – 10 – 12 – 14 – 15 – 18 – 21 22 – 23 – 25 – 26 – 29 – 35 – 36 – 37 – 39 – 43 – 44 49 – 50 – 56 – 61 – 71 – 79 – 85 – 86 – 88.ZONE 4 : 02 – 05 – 09 – 11 – 16 – 17 – 19 – 24 – 28 32 – 38 – 41 – 45 – 46 – 47 – 48 – 51 – 52 – 54 – 55 57 – 60 – 65 – 66 – 67 – 68 – 73 – 74 – 80 – 82 – 87.ZONE 5 : 13.ZONE 6 : 08 – 30 – 31 – 33 – 34 – 40 – 42 – 59 – 62 64 – 81.ZONE 7 : 06 – 75 – 77 – 78 – 83 – 91 – 92 – 93 – 94 95 – 97 (DOM-TOM) – 99 (ETRANGER) – 2A – 2B.

• De l’âge des bénéficiaires, apprécié au 1er janvier de chaque année.

Le membre participant s’engage à informer la mutuelle de tout changement d’adresse et à fournir un justificatif.

La mutuelle recalculera la nouvelle cotisation du membre participant et celle de ses ayants droit si ce déménagement entraîne un changement de zone tarifaire. Cette modification de tarif prendra effet au 1er jour du mois suivant sa notification à ADRÉA Mutuelle.

2.1 Lescasd’exonérationdescotisationsPour l’ensemble des garanties de la gamme FLEXADRÉA, les cotisations sont gratuites dans les cas suivants :

• Les enfants d’une même famille au-delà du 2e enfant de moins de 21 ans (âge calculé au 1er janvier), dès lors qu’ils bénéficient tous de la même garantie.

• L’enfant nouveau-né ou adopté mineur inscrit dans les trois mois de sa naissance ou de son adoption. La gratuité des cotisations vaut durant un an (12 mois) à compter du 1er jour du mois de sa naissance ou de son adoption.

• Les ayants droit durant 12 mois en cas de décès du membre participant ou de son conjoint âgé de moins de 61 ans et adhérent depuis plus de trois mois.

3.1 OuverturedesdroitsauxprestationsLes droits aux prestations du membre participant ou de ses ayants droit sont ouverts à la date d’effet de l’adhésion définie à l’article 1.2.3 de la présente fiche et à la date d’effet de la modification conformément aux dispositions de l’article 1.3.1 de la présente fiche en cas de modification à la hausse de la garantie.

TITRE 2 LES COTISATIONS


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TITRE 3 LES GARANTIES FRAIS DE SANTÉ

3.2 Règlesconcernantlesprestationsapplicablesàl’ensembledesgarantiesdelagammeFLEXADRÉA.

Les fiches garantie annexées précisent la nature des frais de santé pris en charge, le montant des remboursements avec leur plafond et limites.

• LesprestationsdentairesLe niveau de remboursement des prothèses dentaires inscrites à la Classification Commune des Actes Médicaux(CCAM) et remboursées par l’assurance maladie obligatoire, est plafonné.

Le montant de ce plafond évolue en fonction de l’ancienneté d’adhésion du bénéficiaire à la mutuelle. L’ancienneté est calculée sur la dernière période continue de couverture.Il est fixé à :

• 800 € la première année d’adhésion,• 1 400 € la deuxième année d’adhésion,• 2 000 € la troisième année d’adhésion et les suivantes,• pour les garanties qui le prévoient, 2 500 € la quatrième

année d’adhésion et les suivantes.

• RègledecalculduplafonddentaireLe calcul de l’atteinte éventuelle du plafond prend en considération l’ensemble des prothèses dentaires (inscrites à la CCAM et remboursées par l’assurance maladie obligatoire) dont la date des soins indiquée sur le décompte de remboursement de l’assurance maladie obligatoire se situe entre le 1er janvier et le 31 décembre.

4.1 Leserviced’AssistanceLes garanties de la gamme FLEXADRÉA incluent des prestations d’assistance proposées par ADRÉA Mutuelle. Ces prestations ne sont pas directement garanties par la mutuelle. Elles le sont par :IMA-ASSURANCES - 118 Avenue de Paris 79000 NIORT - RC N° 481.511.632

4.2 LesMaladiesGravesetRedoutéesADRÉA Mutuelle a signé une convention avec MUTEX permettant à ses adhérents de bénéficier d’une garantie Maladies Graves et Redoutées.

Ces prestations ne sont pas directement garanties par la mutuelle. Elles le sont par :

MUTEXSA à directoire et conseil de surveillance au capital de 37 302 300 €, régie par le code des assurances.RCS Nanterre n° 529 219 040Siège social : 125 avenue de Paris 92327 CHATILLON Cedex.

TITRE 4 LES GARANTIES EN INCLUSION PROPOSÉES PAR ADRÉA MUTUELLE EN TANT QU’INTERMÉDIAIRE D’ASSURANCE ET NON DIRECTEMENT ASSURÉES PAR ELLE


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Valant notice d’information

ADRÉA Mutuelle

CONVENTION D’ASSISTANCE À DOMICILE

GARANTIE MALADIES GRAVES ET REDOUTÉES

Notice d’informationdu contrat d’assurance collectif

ADRÉA Mutuelle , soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le N°311 799 878Siège social : 25 place de la Madeleine 75008 PARIS

Assureur des garanties : Mutex Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 37 302 300 €. Entreprise régie par le Code des assurances RCS Nanterre n° : 529 219 040

Siège social : 125 avenue de Paris - 92327 Châtillon Cedex 1

ADRÉA MUTUELLE a souscrit auprès de Mutex, société anonyme à directoire et conseil de surveillance, régie par le Code des assurances, dont le siège social se situe 125, avenue de Paris – 92327 Chatillon cedex, assureur des garanties, au profit de ses membres participants et de leurs ayants droit, un contrat collectif à effet du 1er janvier 2012 leur permettant de bénéficier d’une garantie Maladies Graves et Redoutées. L’adhésion au contrat Frais de santé auprès d’ADRÉA Mutuelle entraîne automatiquement l’adhésion à cette garantie conformément à l’article L221-3 du Code de la Mutualité.

Cette garantie a pour objet le versement d’un capital forfaitaire au membre participant et ou à ses ayants droit, en cas de premier diagnostic d’une Maladie Grave et Redoutée ou de reconnaissance de brûlures majeures, telles que définies à l’article 2. Le membre participant est la personne physique ayant adhéré au contrat Frais de santé.Les ayants droit sont l’ensemble des personnes telles que définies dans le règlement mutualiste Frais de santé.

Les maladies couvertes dans le cadre de cette offre sont définies ci-dessous :

CancerToute tumeur à développement anarchique qui franchit, sans les respecter, les limites de son tissu originel ainsi que les tissus avoisinant et qui peut propager à distance des métastases.Les tumeurs hématopoïétiques (leucémies, lymphomes, maladie de Kahler etc.) entrent dans le cadre de cette définition. Seul l’examen anatomo-pathologique définitif permet d’affirmer la malignité d’une tumeur.

Sont exclus de cette définition : • Les tumeurs pT 1a et pT 1b de la prostate.• Les mélanomes superficiels (SSM) dont l’indice de Breslow

est inférieur à 0,70 mm avec un index de Clark de niveau I. • Les tumeurs baso-cellulaires de la peau.• Toutes les tumeurs dites “in situ” ou non invasives (n’ayant

pas franchies les limites du tissu originel), exception faite des cancers du sein in situ dans leur forme lobulaire, qui sont couverts.

• Les tumeurs malignes associées au VIH.

Accident vasculaire cérébral non traumatique Tout épisode d’ischémie, par rupture ou par thrombose, d’une artère cérébrale aboutissant à des séquelles neurologiques permanentes. Les accidents ischémiques transitoires ne sont pas couverts.

La permanence du dommage neurologique doit être certifiée par un médecin neurologue qualifié, au plus tôt un mois après l’événement.Un déficit fonctionnel neurologique de 20% doit être évalué par une expertise trois mois après l’événement.

Infarctus du MyocardeMort d’une portion variable du muscle cardiaque par anoxémie (ischémie totale).Pour affirmer cette nécrose, il faut disposer :1. de la confirmation par un cardiologue qualifié de la présence

d’akinésie ou de dyskinésie lors de l’échocardiographie ou autre imagerie cardiaque reconnue, contemporaine,

2. simultanément de la vérification d’au moins une des trois propositions suivantes :

2.1 développement d’une onde pathologique Q au moins sur deux dérivations du tracé de l’électro cardiogramme (Q sup ou égal 0,04 ou Q sup 25% de l’amplitude de l’onde R), 2.2 signes électro cardiographiques non spécifiques associés à des modifications significatives des marqueurs biochimiques (CPK-MB et troponine), 2.3 symptomatologie récente d’infarctus du myocarde associée à des modifications significatives des marqueurs biochimiques (CPK-MB et troponine).

Sont également couverts les cas ne répondant que partiellement à la définition précédente si l’assuré a été traité soit par une thrombolyse intraveineuse, soit par une angioplastie d’une artère coronaire en urgence (les comptes rendus d’hospitalisation seront joints à la déclaration de sinistre) et que le diagnostic a été confirmé par un cardiologue qualifié.Un cardiologue qualifié doit affirmer le diagnostic selon les définitions mentionnées ci-dessus.

Maladie des artères coronairesToute affection coronarienne nécessitant une intervention à thorax ouvert (pontage coronarien) pour désobstruer ou contourner les artères coronaires rétrécies.

Greffe d’organeToute transplantation, ou inscription sur une liste officielle d’attente de greffe d’organe (Cœur, Poumon, Rein, Foie, Pancréas). Les allogreffes de moelle hématopoïétique pour des affections non malignes sont couvertes.

Insuffisance rénale terminaleToute déficience irréversible et terminale de la fonction rénale nécessitant une dialyse extra corporelle ou une greffe de rein ou les deux successivement. La nécessité d’une dialyse continue doit être certifiée par un médecin néphrologue qualifié.

Article 1 - Nature et objet de la garantie

Article 2 - Définitions des Maladies Graves et Redoutées et des brûlures majeures

PRÉAMBULE

Maladie de Parkinson évoluéeMaladie dégénérative d’une partie du cerveau (locus niger) qui entraîne une perte du neurotransmetteur appelé la dopamine.Cliniquement elle se manifeste par :• Une dyskinésie voire une akinésie• Une hypertonie musculaire• Un tremblement au repos.

L’infirmité qui en découle va en croissant. Un neurologue qualifié doit affirmer le diagnostic et établir la bilatéralité des symptômes ainsi que la nécessité d’un traitement spécifique. Seule la maladie de Parkinson idiopathique est couverte.

Brûlures majeures Brûlures résultant d’un accident, couvrant au moins 20% de la surface corporelle si la profondeur est du 3è degré et 30% si la profondeur est du 2nd degré.Un compte rendu hospitalier doit authentifier la profondeur et la surface des brûlures.

Maladie d’Alzheimer et autres démences organiques Détérioration et perte de la capacité intellectuelle, sous forme de maladie d’Alzheimer, ou d’autres désordres irréversibles, organiques et dégénératifs du cerveau, requérant une surveillance continue de l’assuré.

Un neurologue qualifié doit confirmer le diagnostic à partir d’un examen clinique et des tests ou questionnaires de référence.Les démences d’origine psychiatrique sont spécifiquement exclues.

Sclérose en plaques invalidanteAffection du système nerveux central évoluant par poussées. La démyélinisation progressive des neurones entraîne à plus ou moins long terme des troubles neurologiques permanents et invalidants.Un médecin neurologue qualifié doit authentifier le diagnostic ainsi que les séquelles permanentes. Le score du patient sur l’échelle EDSS doit être supérieur ou égal à 5.

L’évolution de la médecine et des traitements médicaux pourra nécessiter l’adaptation et la modification des définitions ci-dessus. En cas de modification, le membre participant sera averti par sa mutuelle.

Vous-même, en tant que membre participant de la mutuelle et vos ayants droit, tels que définis dans votre contrat Frais de santé, à condition :

• d’être âgé de moins de 75 ans, votre âge est apprécié au 1er janvier de l’année d’adhésion et pour toutes les évolutions telles que mentionnées aux articles 2 et 4 au 1er janvier de chaque année,

• d’avoir complété, daté, signé et renvoyé à votre mutuelle un bulletin d’adhésion au contrat Frais de santé, dans lequel sont expressément désignés les ayants droit assurés,

• d’avoir acquitté la première cotisation.

Le montant de la cotisation est calculé en fonction de l’âge atteint de chaque assuré au 1er janvier de chaque année. Cette cotisation annuelle est payable suivant la périodicité indiquée

sur votre bulletin d’adhésion et prélevée directement par votre mutuelle en même temps que la cotisation Frais de santé.

Elle est susceptible d’être révisée en fonction des résultats techniques du contrat collectif ou lorsqu’une décision législative réglementaire ou fiscale a pour conséquence de modifier les engagements de Mutex.

La gratuité est accordée à compter du 3è enfant et pour les nouveau-nés de moins de 1 an.

En cas de décès du membre participant ou de son conjoint avant leurs 61 ans, il y a exonération de la cotisation pour les autres ayants droit au contrat pendant l’année qui suit.

La garantie est acquise en France métropolitaine (et Monaco), en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique et à la Réunion, dans les TOM, les Pays de l’Union Européenne et la Suisse. Dans le reste du monde, la garantie est acquise pour les séjours n’excédant pas trois mois.

La constatation de l’état doit avoir lieu en France métropolitaine, ou en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique et à la Réunion par un médecin désigné par Mutex.

C’est la date de premier diagnostic établi par ce médecin qui sert de point de départ au versement du capital.

Ce contrat garantit à chaque assuré, le versement d’un capital forfaitaire en cas de premier diagnostic d’une Maladie Grave et Redoutée ou de reconnaissance de brûlures majeures, telles que définies à l’article 2.

Pour chaque assuré (membre participant et ayants droit), le capital garanti est égal à 1 000 € la première année d’adhésion et augmente à compter de la 2è année de 8 % pendant 10 ans, dans les conditions fixées dans le tableau ci-dessous :

Année 2 3 4 5 6

Montant du

capital1 080 € 1 166 € 1 260 € 1 360 € 1 469 €

Année 7 8 9 10 11 etsuivantes

Montant du

capital1 587 € 1 714 € 1 851 € 1 999 € 2 159 €

Mutex ne prend pas en charge les risques résultant :- Pour l’ensemble des Maladies Graves et Redoutées y compris les brûlures majeures :• du fait intentionnel du membre participant et/ou de ses

ayants droit assurés ;• directement ou indirectement d’explosions, de dégagement

de chaleur, d’irradiation lorsque ceux-ci proviennent de la transmutation de noyaux, d’atome ;

2

Article 3 – Qui est assuré ?

Article 4 - La cotisation et son évolution

Article 7- Ce que ne couvre pas le contrat

Article 5 : Où s’exerce la garantie ?

Article 6 - La garantie



Siège social : 125 avenue de Paris - 92327 Châtillon Cedex

• des risques de professions dangereuses (personnes travaillant au contact de l’amiante, les mineurs, techniciens haute tension, artificiers) ;

• de l’usage, de drogues, stupéfiants, produits médicamenteux ou tranquillisants à dose non prescrite par une autorité médicale ;

• d’une altération de l’état de santé liée à l’alcool reconnue médicalement ;

- De la pratique de l’un des sports suivants : alpinisme, spéléologie, équitation en compétition, rafting, canyoning, bobsleigh, plongée avec équipement autonome, parachutisme, deltaplane, parapente, ULM, saut à l’élastique, ski hors piste ou acrobatique, tous types de boxe.

Mutex ne prend également pas en charge les risques de brûlures majeures : • en cas d’un acte effectué sous l’emprise de l’ivresse alors que

l’assuré présente un taux d’alcoolémie supérieur à la limite fixée par le Code de la route.

La date d’effet de l’adhésion ou d’ajout d’ayants droit est la même que la date d’effet de la garantie santé souscrite par l’assuré, soit au lendemain du jour de la signature du bulletin d’adhésion, ce sous réserve de l’encaissement effectif de la première cotisation.

La garantie prend effet après un délai de carence de 90 jours suivant la date d’effet de l’adhésion au contrat frais de santé de chaque assuré. Si l’une des maladies redoutées est diagnostiquée pendant le délai de carence indiqué ci-dessus, la garantie pourra être maintenue pour les autres maladies dans les conditions définies à l’article 11. Ensuite, la garantie ne prendra à nouveau effet qu’à l’issue d’un nouveau délai de carence de 1 an à compter de la date de 1re constatation de cette première maladie redoutée.

En cas de diagnostic d’une maladie redoutée pendant ce second délai de carence, la garantie cesse.

Les maladies diagnostiquées avant la date d’effet de l’adhésion ne sont pas couvertes.

La garantie cesse pour vous-même ou chacun de vos ayants droit :

• en cas de décès, • à la date d’échéance annuelle, suivant le 75e anniversaire,• au plus tard, au jour de la perte de la qualité d’ayant droit,• à la date de résiliation du contrat Maladies Graves et Redoutées

souscrit entre votre mutuelle et Mutex,• à la date de résiliation de votre adhésion ou de celles de vos

ayants droit au règlement mutualiste Frais de santé, dans les conditions définies par ce dernier.

Ouverture des droitsL’ouverture des droits à prestations débute au plus tôt à compter de la date du premier diagnostic établi par votre médecin traitant ou spécialiste, confirmée par le médecin conseil de Mutex qui sert de point de départ au versement du capital.

Un délai de survie de 28 jours est appliqué après la date du diagnostic établi par le médecin traitant ou le spécialiste : si le décès survient dans les 28 jours suivant cette date, aucun capital ne sera versé.

Dès la reconnaissance de la Maladie Grave et Redoutée ou de brûlures majeures par le médecin-conseil de Mutex, Mutex procède au règlement du capital à l’expiration du délai de survie de 28 jours.

En cas de paiement du capital pour l’une des maladies garanties, la garantie est maintenue pour les autres maladies dans les conditions suivantes :

La pathologie ayant donnée lieu au paiement du capital n’est plus garantie.

Si cette pathologie relève d’une des maladies suivantes :

1. D’une part l’infarctus du Myocarde, l’accident vasculaire cérébral non traumatique, la maladie des artères coronaires, et la greffe d’organe, alors ces maladies ne sont plus couvertes. La couverture est maintenue pour les autres maladies.

2. D’autre part la maladie d’Alzheimer et les autres démences organiques ainsi que la maladie de Parkinson évoluée, alors ces maladies ne sont plus couvertes. La couverture est maintenue pour les autres maladies.

Après le paiement du capital pour l’une des pathologies garanties, l’assuré ne sera à nouveau garanti qu’à l’issue d’un délai de carence d’un an.

Lors de votre demande de prestation ou de celle de l’un de vos ayants droit vous devrez envoyer, les documents suivants :

• la demande de prestations accompagnée d’un RIB ;• sous pli confidentiel, le certificat médical Maladies Graves

et Redoutées signé de votre médecin traitant ou spécialiste précisant que la maladie vous concernant entre bien dans la définition décrite dans l’article 2.

Les pièces justificatives nécessaires à la constitution du dossier sont à la charge du bénéficiaire.

Mutex se réserve la possibilité de demander toutes autres pièces nécessaires au traitement du dossier.

À la réception de la demande de prestations, vous ou votre ayant droit concerné pourra être soumis à des demandes de renseignements médicaux, visites médicales, contrôles ou enquêtes de la part de Mutex.

Il s’agit uniquement de s’assurer que vous ou vos ayants droit remplissez bien les conditions requises pour bénéficier de la prestation qui sera versée.

Il est de votre intérêt d’accepter ces contrôles car en cas de refus de s’y soumettre, Mutex pourrait refuser le paiement de la prestation.

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Article 8 - Définition de la date d’effet de l’adhésion

Article 9 - Prise d’effet de la garantie

Article 10 - Cessation de la garantie

Article 11- Conditions de règlement des prestations

Article 12 - Justificatifs à adresser à la mutuelle pour le paiement du capital

Article 13 - Contrôle médical




Pour être recevable, toute contestation médicale doit être effectuée dans les 3 mois qui suivent la notification de décision prise à votre égard.

En cas de contestation médicale, celle-ci est appréciée en dernier ressort par un médecin arbitre désigné d’un commun accord par le Médecin Conseil de Mutex et le médecin traitant ou spécialiste de l’assuré.

Dans le cas où cet accord ne pourrait être réalisé, ce médecin arbitre serait désigné, à la demande d’un des deux médecins, par le Président du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins du domicile de l’assuré. Les honoraires du Médecin Conseil ou du médecin choisi par Mutex restent à la charge de cette dernière, ainsi que les honoraires et les frais de nomination du tiers expert.

Toutefois, dans l’hypothèse où le tiers expert confirmerait la décision prise à l’égard de l’assuré, les honoraires et les frais de nomination du tiers expert seront alors à la charge de l’assuré.

Le contrat collectif est conclu entre ADRÉA Mutuelle et Mutex dans le cadre de l’année civile et vient à échéance le 31 décembre de chaque année. Il est ensuite reconduit annuellement par tacite reconduction chaque 1er janvier pour une durée d’un an, sauf dénonciation préalable par l’une des parties contractantes.

Toute modification du contrat collectif affectant les caractéristiques de la garantie sera portée à votre connaissance par une notice d’information modificative transmise par votre mutuelle.

Toutes actions dérivant du présent contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.Toutefois, ce délai ne court :

1. en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où Mutex en a eu connaissance ;

2. en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.

La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’adhérent en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

En vertu de l’article L113-8 du Code des assurances, la garantie qui vous est accordée par Mutex est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de votre part ou de la part d’un de vos ayants droit, quand cette réticence ou cette fausse déclaration

change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour Mutex, alors même que le risque omis ou dénaturé par vous-même ou l’un de vos ayants droit a été sans influence sur la réalisation du risque.

Mutex pourra, par ailleurs, engager des poursuites pour la récupération des prestations indûment réglées, les cotisations antérieurement versées lui demeurant acquises de droit.

Votre mutuelle est informée de l’existence d’une fausse déclaration de votre part ou de la part de l’un de vos ayants droit.

Pour toute réclamation, vous devez vous adresser à ADRÉA Mutuelle. Après leur intervention, si la réclamation n’était pas réglée, vous pouvez écrire à Mutex – Service Qualité Relation Adhérent – 125, avenue de Paris – 92327 Châtillon Cedex, en joignant la copie des réponses écrites qui vous ont été faites.

De plus, Mutex a mis en place une procédure de recours gracieux à travers son service de médiation.

Cette procédure est mise à la disposition de tous les assurés confrontés à des situations litigieuses non résolues après épuisement des procédures internes de règlement des réclamations propres à Mutex visées ci-dessus.

Le médiateur peut ainsi être saisi par l’assuré, en adressant sa demande à l’attention du MÉDIATEUR de Mutex auprès du Service Qualité Relation Adhérent de Mutex.

Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès, d’interrogation, d’opposition et de rectification des données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ce droit en adressant un courrier à ADRÉA Mutuelle ou à Mutex en joignant à votre demande la copie d’un justificatif d’identité comportant votre signature.

Ces informations sont destinées à MUTEX et sont nécessaires au traitement du dossier.

Ces informations sont susceptibles d’être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion du contrat. Par la signature du bulletin de d’adhésion, vous acceptez expressément que les données vous concernant leur soient transmises.

Conformément au Code des Assurances, Mutex est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) située 61 rue Taitbout – 75436 PARIS Cedex 09.

Assureur des garanties : Mutex Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital de 37 302 300 € Entreprise régie par le Code des assurancesRCS Nanterre n° : 529 219 040 Siège social : 125 avenue de Paris - 92327 Châtillon Cedex

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Article 15 - Durée - Renouvellement - Résiliation du contrat collectif

Article 16 - Prescription

Article 17 – Fausse déclaration

Article 18 - Réclamation et litige

Article 19 - Informatique et libertés

Article 20 - Autorité de Contrôle

ADRÉA Mutuelle , soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée sous le N°311799878Siège social : 25 place de la Madeleine 75008 PARIS



Article 14 - Litiges Médicaux

flexadrÉa - adrea mutuelle · des garanties de la gamme flexadrÉa avec celles d’une autre gamme...

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