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COMITE MEDICO-SCIENTIFIQUE

FICHE PATIENT KINESITHERAPIE N 2 Les diffrentes douleurs pelvi-prinales

Comment les classer ? Les fiches thmatiques labores sous lgide du comit mdico scientifique ont pour objectif de vulgariser des informations mdicales fiables et jour qui sont indispensables la comprhension des syndromes douloureux prinaux et leurs traitements. Cette deuxime fiche kinsithrapie prsente une classification des douleurs pelvi-prinales. Le point commun lensemble des pathologies pelvi-prinales est la prsence de douleurs musculaires associes, lies lhypertonie de certains muscles du prine (syndromes myofasciaux). La douleur myofasciale nest pas en soi une pathologie, elle rvle notamment un dysfonctionnement musculaire que lon rencontre frquemment dans les dyspareunies (vulvodynie, vestibulodynie, vaginisme), dans la nvralgie pudendale, la prostatite chronique, la cystite interstitielle (syndrome douloureux de la vessie), le syndrome du colon irritable et dune faon plus gnrale dans le syndrome douloureux pelvien complexe (SDPC). Les douleurs myofasciales peuvent tre classes selon des territoires anatomiques qui permettent galement de les rattacher aux diffrentes pathologies pelvi-prinales. Nous pouvons ainsi distinguer 3 tableaux diffrents :

Le premier tableau qui correspond au territoire du nerf pudendal : Les deux muscles concerns dans ce territoire sont le muscle piriforme et le muscle obturateur interne.

Le deuxime tableau correspond la topographie antrieure douloureuse (pli de laine, pubis et cuisses) : Territoire o se trouvent les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, gnito-fmoral, crural et obturateur. Les deux principaux muscles concerns sont le muscle droit fmoral et le muscle psoas.

Le troisime tableau correspond au territoire du plan profond du prine et du coccyx : Le principal muscle concern est le muscle releveur de lanus (levator ani) ainsi que le muscle transverse profond du prine.

FICHE PATIENT : LES DIFFERENTES DOULEURS PELVI-PERINEALES

Comit Mdico-Scientifique, Dcembre 2010 AFAP-NP 2010 2

Les diffrents territoires

1er tableau : la nvralgie pudendale ? Le muscle piriforme

Il sinsre sur la partie antrieure du sacrum entourant les 2 et 3 trous sacrs c'est--dire proximit de lmergence du nerf pudendal. Lorsque le muscle est spasm, il devient dur, pais, douloureux perturbant le bon fonctionnement des lments de voisinage dont le nerf pudendal. Compte tenu de la topographie de terminaison du nerf pudendal, les douleurs ressenties sont anales, prinales et gnitales avec les caractristiques suivantes : brlures, tiraillements, engourdissements, sensation de corps tranger, hypersensibilit au contact (allodynie). Le point de terminaison du muscle piriforme est le grand trochanter (partie suprieur du fmur) ; il recouvre alors le nerf sciatique qui donne 2 branches collatrales : le nerf petit sciatique (ou nerf cutan postrieur de la cuisse) et le nerf clunal. Pour des raisons anatomiques, la contracture du muscle piriforme peut entrainer des douleurs type de sciatalgie sur le territoire du petit sciatique (face postrieure de la cuisse ne descendant pas en dessous du genou) et/ou des douleurs sur le territoire du nerf clunal (partie infrieure de lischion : los de la fesse sur lequel nous sommes assis) pouvant remonter jusquaux organes gnitaux, notamment la partie externe des grandes lvres. ? Le muscle obturateur interne

Dans sa portion endo-pelvienne (c'est--dire lintrieur du pelvis), Il sinsre sur le pourtour osseux interne du trou obturateur de los iliaque (os du bassin de chaque ct) ; il est alors recouvert dune membrane qui lui est propre : la membrane de lobturateur interne. Cette membrane se ddouble dans sa partie infrieure pour former le canal dAlcock qui est travers par le nerf pudendal. Lorsque le muscle obturateur interne est spasm, il tire la membrane qui le recouvre augmentant la tension dans le canal dAlcock et en consquence la compression du nerf pudendal.


Dans sa portion exo-pelvienne (c'est--dire en dehors du pelvis), aprs avoir travers la petite chancrure sciatique, il se retrouve en dessous du muscle piriforme avec lequel il se termine au niveau du grand trochanter. Dans cette portion, le muscle est en contact avec le nerf sciatique par sa face postrieure ; si le muscle obturateur interne est spasm, il peut irriter le nerf sciatique et entrainer une vritable nvralgie du nerf sciatique sur lensemble du territoire : fesse, face postrieure de la cuisse et de la jambe, la douleur pouvant alors descendre jusquau pied.

Muscle piriforme (en haut droite) Muscle obturateur interne (plus bas gauche)

2me tableau : Les Nvralgies ilio-inguinales, ilio-hypogastriques, cruralgies, syndromes thoraco-lombaires Les douleurs topographie antrieure

En jaune : Le territoire des douleurs topographie antrieure



? Le muscle droit fmoral Il se situe en avant de la cuisse, il est tendu de los du bassin appel os iliaque la rotule et la partie suprieure du tibia. Normalement, lorsque nous sommes plat ventre, la flexion de la jambe sur la cuisse doit permettre au talon de toucher la fesse, ce qui, bien souvent, nest pas le cas, le muscle droit fmoral est alors rtract ; il attire le bassin en avant (antversion) aggravant la lordose lombaire pouvant entraner un conflit thoraco-lombaire et/ou un DIM (drglement intervertbral mineur) lombaire.

Cette rtraction du muscle droit fmoral nest pas spcifique la douleur prinale, on la retrouve dans les douleurs du genou et de la hanche ; il conviendra de la rechercher, notamment en synergie avec une hypertonie du

muscle psoas.

Le muscle droit fmoral



? Le muscle psoas

Il prend son origine sur la colonne lombaire et se termine sur le petit trochanter (partie suprieure du fmur, en dessous et en dedans du grand trochanter). Entre les deux plans du muscle psoas sinfiltrent les racines nerveuses du plexus lombaire. Une contracture du muscle psoas peut donc irriter, en tout ou partie, les racines nerveuses de L1 L4 (lombaires) et occasionner un syndrome thoraco-lombaire et/ou un DIM (drglement intervertbral mineur). On retrouve alors les douleurs sur le territoire du nerf ls :

Racine T12-L1 : le nerf ilio-hypogastrique et le nerf ilio-inguinal sont concerns et correspondent des douleurs au niveau du pli de laine, des grandes lvres pour la femme, des testicules pour lhomme, de lurtre, de la partie suprieure et interne de la cuisse.

Racine L1-L2 : le nerf gnito-fmoral est concern et les douleurs correspondantes se situent au niveau du triangle de Scarpa (partie suprieure et interne de la cuisse) et du cordon spermatique (canal contenant les vaisseaux spermatiques et vhiculant le sperme lextrieur des testicules). Egalement le nerf fmoro-cutan latral avec des douleurs au niveau de la face externe de la cuisse et de la fesse.

Racines L2-L3, L3-L4, L4-L5 : le nerf fmoral ou nerf crural avec des douleurs au niveau de la face antrieure de la cuisse et le nerf obturateur avec des douleurs au niveau de la face interne de la cuisse.

Le muscle psoas



3me tableau : les Vulvodynies, vestibulodynies, vaginodynies/ Les troubles ano-rectaux et urinaires Le syndrome du muscle releveur de lanus et du transverse profond du prine ? Le muscle releveur de lanus (levator ani)

Il forme le plan profond du prine avec le muscle ischio-coccygien (muscle situ de chaque ct du bassin qui stend de lischion au coccyx et au sacrum et qui soutient les organes intrapelviens). Le muscle releveur de lanus se compose de 2 parties : une partie externe, statique et une partie interne dynamique pendue du pubis au coccyx. Ce muscle peut prsenter une contracture sur lun ou plusieurs de ses segments : urinaire, gnital ou digestif ; les symptmes seront alors les suivants :

Sur le segment antrieur, urologique : Un manque de relaxation du sphincter au moment de la miction avec pour consquence, une difficult uriner (dysurie), avec gnralement un jet urinaire faible, une obligation de pousser , une impression davoir la vessie mal vide, une ncessit de mictions anormalement rapproches (pollakiurie ractionnelle de compensation).

Sur le segment moyen, gyncologique : Une tension au niveau du releveur de lanus entranant une dyspareunie orificielle (douleur au moment des rapports), le plus souvent dans le tiers externe du vagin. En fonction de la localisation de la douleur, celle-ci sera rattache :

une vulvodynie : douleur la plus externe et la plus diffuse au niveau de la vulve une vestibulodynie : douleur plus en dedans et limite au vestibule une vaginodynie : douleur la plus interne au niveau du vagin

Sur le segment postrieur, digestif : Une mauvaise ouverture du canal anal au moment de lexonration (perdfcatoire) entranant une constipation terminale, une impression de mal vider son rectum, une ncessit de pousser , comparable aux symptmes dcrits pour le segment antrieur.



Le muscle releveur de lanus Le muscle releveur de lanus constitue avec le muscle ischio-coggygien, la formation essentielle du plancher pelvien. Il sagit dun diaphragme musculaire tal et mince qui a t compar un hamac dans lequel reposent les organes pelviens.

Lhypertonie du muscle releveur de lanus est rarement isole, elle saccompagne gnralement dautres syndromes myofasciaux et trs souvent de la contracture du muscle transverse profond du prine. ? Le muscle transverse profond du prine :

Ce muscle renforce le plancher pelvien. Ses fibres sont pratiquement perpendiculaires celles du releveur de lanus ; il envoie des fibres musculaires aux sphincters de lurtre et de lanus. Une hypertonie de ce muscle peut donc perturber, en tout ou partie, lquilibre mictionnel et/ou dfcatoire, augmentant leffet du syndrome du releveur de lanus.




En rsum : Lexamen clinique est rarement aussi net car la symptomatologie prsente bien souvent une imbrication des trois tableaux. Nanmoins, laspect myofascial des douleurs pelvi-prinales peut tre class selon 3 territoires anatomiques diffrents :

1) Lhypertonie du piriforme et de lobturateur interne entranant une douleur plutt postrieure sur le territoire du nerf pudendal et/ou du nerf sciatique et/ou du nerf cutan postrieur de la cuisse (petit sciatique) et/ou du nerf clunal ;

2) Lhypertonie du droit fmoral et du psoas prsente un territoire douloureux plutt antrieur : pli inguinal (pli de laine), symphyse pubienne (partie mdiane de los du pubis), faces antrieure, interne ou externe de la cuisse, grandes lvres, glandes testiculaires ;

3) Lhypertonie du releveur de lanus et du transverse profond du prine est

caractrise par une douleur locale, gravitant autour du noyau fibreux central du prine, (zone comprise entre lanus et les bourses chez lhomme/ la fourchette vulvaire chez la femme) plus ou moins accompagne de constipation terminale, de dysurie, de dyspareunie orificielle.

Si lon admet lhypothse que les spasmes musculaires peuvent tre la fois lexpression et la cause des douleurs pelvi-prinales, le traitement consistera notamment dans la leve de ces hypertonies musculaires. Ce thme sera expos dans la prochaine fiche patient consacre la kinsithrapie.

Rdig par Michel GUERINEAU, kinsithrapeute rfrent Spcialiste des douleurs pelvi-prinales Membre du Centre Fdratif de Pelvi-Prinologie, CHU Nantes

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