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Mercury Investment Fund I Fiche d’identification client I Personne Physique # 01

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Fiche d’identification client - Personne Physique

Date : / / 20

Titre : Monsieur Madame Mademoiselle

Nom : Sexe : Masculin

Prénom : Féminin

Date de naissance :

Lieu : Nationalité :

Domicile (Rue et n°) :

Localité : CP :

Pays de Résidence légale :

Pièce d’identité (cocher) :

Carte d’identité belge Passeport Carte d’identité d’étranger (Copie en annexe)

Carte de Séjour Certif. d’inscr. R. des étrangers

N° de ce document : Date de validité : / / 20

N° de registre national :

Etat civil (cocher) :

Célibataire Marié(e) Co-habitant légal Marié(e) mais séparé(e) de fait

Séparé(e) de corps et de biens Veuf(ve) Divorcé(e)



Régime Matrimonial :

Régime légal Séparation de biens Déclaration de co-habitation légale

Autre :

Nom et prénom du Conjoint :

Date de naissance du conjoint : / /

Profession (cocher la case correspondant au statut de la personne) :

Tit.Prof.Libérale Indépendant Salarié Fonctionnaire

Etudiant Demandeur d’emploi Pensionné Sans profession

Description (citer l’employeur, la fonction ) :

Si indépendant N° TVA :

N° d’entreprise :

Arrondissement du Tribunal de Commerce :

Coordonnées de contact (au moins 1 contact possible) :

Téléphone privé : Professionnel :

G.S.M. : e-mail :

Fax :



Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée

(M1) - En vertu de cette loi, les données personnelles concernant le(s) client(s) et ses (leurs) éventuel(s) mandataire(s)

peuvent être reprises dans les fichiers de la Banque pour la gestion centrale clientèle, la gestion des comptes, l’octroi

et la gestion de crédits, le contentieux hors crédits, la lutte contre la fraude et les infractions de la clientèle, la vision

globale des clients ainsi que le marketing. Ces fichiers peuvent être consultés au Siège Social de la Banque. Sur de-

mande écrite et justification d’identité, le(s) client(s) peut(peuvent) obtenir communication des données le(s) concernant

ainsi que rectification de toute donnée inexacte. Le(s) client(s) marque(nt) son(leur) accord sur la communication par la

Banque des données personnelles le(s) concernant, aux sociétés liées. Il(s) peut(peuvent) obtenir des renseignements

complémentaires auprès de la Commission de la protection de la vie privée qui tient le registre public (Place Poelaert,

3 à 1000 Bxls).

(M1) - Le(s) soussigné(s) confirme(nt) par la présente que tous les avoirs déposés ou transférés sur tout compte ouvert

en son (leur) nom (en qualité de titulaire ou de co-titulaire du compte) dans les livres de la Banque n’ont aucun lien

direct ou indirect avec des activités illicites, notamment les activités visées par les dispositions légales et internatio-

nales en matière de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme.

Le(s) soussigné(s) déclare(nt) également que lesdits avoirs ne proviennent d’aucune fraude fiscale ou autre.

(M1) - Le(s) soussigné(s) reconnaît(reconnaissent) avoir pris connaissance des dispositions du règlement général des

opérations de la Banque et déclare(nt) y adhérer sans réserve. Il(s) déclare(nt) que toutes les informations qui pré-

cèdent sont exactes et complètes. Il(s) s’engage(nt) à informer la Banque de toute modification qui les affecterait et

accepte(nt) de supporter les conséquences qui découleraient du non respect de cet engagement. Pour l’exécution des

présentes, il(s) élit(élisent) domicile en son(leur) domicile légal précité.

Date : / / 20 Signature (Spécimen) :



Partie “compliance” de la fiche d’identification client personne physique (titulaire)

1. DETERMINATION DU NIVEAU DE RISQUE

RISQUES A

Eloignement entre le lieu de résidence du client et la zone d’activité de l’agence sans qu’une justification de présence répétée (*) dans cette zone n’ait pu être apportée par celui-ci.

OUI NON

Les valeurs patrimoniales remises sont supérieures à 100.000 €. OUI NON

Les valeurs patrimoniales remises ne sont pas en adéquation avec le profil patrimonial du client. OUI NON

Le client est considéré « PEP » ?C’est-à-dire Personne Exposée Politiquement ou l’ayant été (chef d’état, ministre, parlementaire (fédéral, régional ou communautaire), président de parti politique, haut fonctionnaire au sein de l’exécutif de l’Etat, dirigeant d’entreprise publique d’importance nationale, haut responsable politique ou haut fonctionnaire d’organisation internationale ou supranationale (telles l’Union européenne, l’OTAN ou l’ONU).NB : Les conjoints, ascendants ou descendants directs des personnes politiquement exposées doivent être traitées comme si elles étaient elles-mêmes des personnes politiquement exposées.

OUI NON

En ce cas, le « formulaire d’identification PEP »doit être complété et joint

Le client réside dans un pays ou territoire qualifié de non coopératif par le GAFI OUI NON

Le client sollicite la Banque pour l’accomplissement d’une opération à risque ou d’une transaction suspecte ou illogique OUI NON

RISQUES B

Eloignement entre le lieu de résidence du client et la zone d’activité de l’agence avec justification de présence répétée (*) dans cette zone apportée par celui-ci. OUI NON

Les valeurs patrimoniales remises sont supérieures à 50.000 € et inférieures à 100.000 € et sont en adéquation avec le profil patrimonial client OUI NON

Le client exerce une activité dans un secteur économique sensible au risque de blanchiment de capitaux ou au financement du terrorisme. (ex : import-export, commerce de véhicules d’occasion, secteurs du matériel informatique, de la téléphonie (GSM), des produits pétroliers, du textile, de la hi-fi, vidéo et électronique…)

OUI NON

Le client présente des caractéristiques inhabituelles pour la Banque. OUI NON

(*) Par présence répétée, on entend une présence générant des transactions bancaires répétées dans la zone d’activité de l’agence, transactions qui sont justifiées par les liens économiques, professionnels ou familiaux existant dans cette zone.



2. INFORMATIONS REQUISES SUR LE CLIENT

Client : Inconnu Connu

Si connu, appréciation sur la personne (réputation, etc.) :

Banquier(s) actuel(s) (à défaut, banquier(s) antérieur(s)) :

Si le client réside à une distance significative de la zone d’activité de la société, raison de l’entrée en relation :

Activité professionnelle si indépendant

> Nature précise de l’activité :

> Type de clientèle :

> Début d’activité :

Si récente, préciser l’activité antérieure :

> Lieu(x) précis d’exercice de l’activité :

> L’exercice de l’activité entraîne-t-elle des contacts avec l’étranger ? : Non Oui

Si oui, préciser :

Mandat(s) (administrateur, etc) :

Citer :

PEP - Personne Politiquement Exposée (voir point 1 pour définition)

Client est un PEP (mandat politique ou fonction publique) : Non Oui

Préciser :

OU Conjoint du client, ou autre membre de la famille est un PEP ? Non Oui

Préciser :

> Si OUI à une des deux questions il faut compléter le formulaire d’identification “PEP”



SI Ayants-droits économiques :

Citer ci-après ces ayants droits économiques (nom, prénom) et joindre copie de leur carte d’identité.

Si possible, appréciation : Si possible, appréciation : Si possible, appréciation :

Source principale des revenus (Montant des valeurs patrimoniales remises) :

Origine des fonds attendus (particulièrement en matière de placement) :

Les fonds annoncés sont-ils en concordance avec ce que vous savez du patrimoine du client

et/ou de ses revenus ? Non Oui

Si NON, explications :

Documents à joindre

> Photocopie recto verso de la pièce d’identité originale sur base de laquelle l’identification a été faite.

NB : Si carte d’identité électronique, impression des données mémorisées sur la puce de la carte.

> Si PEP : formulaire d’identification PEP

> Si Ayant droit économique : copie de leurs CI

Date : / / 20 Nom et signature du collaborateur de la société :