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FICHE D’EVALUATION DE L’ETAT DU LOGEMENT

Fiche remplie : sur déclaration de l’occupant sur constat visuel par : occupant Autre (précisez le nom et la qualité) :

Renseignements généraux

Occupation Logement

Nom Prénom :

Adresse complète (la plus précise possible) Résidence :

Bât :

N° Apt : Etage :

N° de voie : Voie :

Code Postal : Commune :

N° de téléphone (IMPERATIF) :

Email (si possible) :

Aide au logement : Oui Non

N° d’allocataire :

Type de logement : Appartement Maison Autres (précisez) :

HLM (précisez le nom de l’organisme) :

Typologie : studio T2 T3 T4 T5

Surface approximative : m2

Nombre de pièces principales (salon, séjour,

chambres) :

Nombre d’adultes : Nombres d’enfants : Année de naissance des enfants :

Logement situé dans : une copropriété (appartements appartenant à despropriétaires différents) une mono propriété (un seul propriétaire pourl’immeuble)

locataire occupant à titre gratuit sous locataire propriétaire occupant Autres (précisez) :

Durée du bail :

Date d’entrée dans les lieux :

Coordonnées du propriétaire du logement Coordonnées du mandataire / gérant Nom, Prénom : Adresse complète :

Tél :

Email :

Nom, Prénom : Adresse complète :

Tél :

Email :

V8.0

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Etat du bâtiment

Notes :

Les murs extérieurs présentent-ils des fissures et y-a-t-il un risque de chute d’éléments ? (briques, gouttières, tuiles, cheminée, antenne, volets…)

□ oui□ oui

□ non□ non

□ ne sais pas□ ne sais pas

Y-a-t-il des fuites ou infiltrations d’eau par lestoits, les fenêtres et les façades ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Y-a-t-il des risques d’effondrement duplafond / du plancher?Le sol est-il déformé ?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pasLes portes et les fenêtres ferment-elles mal ? □ oui □ non □ ne sais pasLes gardes corps et rambardes sont-ils absents et/ou instables ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Les peintures sont-elles dégradées? (précisez les endroits)

□ oui □ non □ ne sais pas

Y-a-t-il des manifestations d’humidité dans lebâtiment (moisissures, auréoles, cloques, tracesde salpêtre, champignons…) ?Si oui, précisez les endroits

□ oui □ non □ ne sais pas

Les escaliers sont-ils en mauvais état / déformés/ avec risques de chute ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Habitabilité du logement

Agencement

Certaines pièces de vie du logement sont-elles situées en sous-sol ? Sous comble ?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pasAucune des pièces principales du logement n’a une superficie de 9m2 minimum? Certaines pièces ont-elles une superficie inférieure à 7m2 (hors cuisine et salle d’eau)? Les pièces principales ont-elles moins de 2m20 de hauteur sous plafond ?

□ oui

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pas

□ ne sais pas

Absence de fenêtre dans une pièce principale ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Fenêtres insuffisantes pour vivre sans éclairage électrique dans la journée ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Le WC est-il à l’extérieur du logement ? □ oui □ non □ ne sais pasAbsence de salle d’eau ? □ oui □ non □ ne sais pasAbsence d’une cuisine ou d’un coin cuisine ? □ oui □ non □ ne sais pas

Equipements

Chauffage Absence d’une installation de chauffage permanente ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Si présence d’une installation de chauffage est-elle : Individuelle collective au gaz à l’électricité autres (précisez) :

3

Le chauffage est-il insuffisant pour chauffer toutes les pièces ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Utilisation d’un chauffage d’appoint ? de quelle nature (précisez : poêle à pétrole, bouteille mobile

de gaz…) ? ….. Pourquoi ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Le système d’évacuation des fumées parait-il insuffisant ? (défaut d’installation, absence deventilation, bouches d’aération obstruées…) ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Installation sanitaire Absence d’eau potable dans le logement □ oui □ non □ ne sais pasLa pression ou le débit est- il insuffisant ? □ oui □ non □ ne sais pasAbsence d’eau chaude □ oui □ non □ ne sais pasY-a-t-il des remontées d’eauxusées/d’odeurs ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Les canalisations sont-elles fréquemment bouchées ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Installation électrique Absence de dispositif de coupure générale à l’intérieur du logement ? Est-il difficilement accessible ?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pasL’électricité se coupe- t-elle fréquemment ? □ oui □ non □ ne sais pasLe nombre de prises électriques pose-t-il problème ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Absence de raccordement à la terre des prises électriques ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Présence de fils apparents dénudés ? □ oui □ non □ ne sais pasL’installation électrique semble-t-elle vétuste ou dangereuse ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Aération du logement Absence de ventilation dans la salle d’eau/WC (si non, précisez le système de ventilation :automatique type VMC ou grilles d’aération hautes et basses) ? Dysfonctionnement de la ventilation ?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pasAbsence de ventilation dans la cuisine (si non,précisez le système de ventilation : automatique type VMC ou grilles d’aération hautes et basses) ? Dysfonctionnement de la ventilation ?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pasAbsence de ventilation dans la pièce où se trouve la chaudière (si non, précisez le système deventilation : automatique type VMC ou grilles d’aération hautes et basses) ? Dysfonctionnement de la ventilation ?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pas

Autres

Présence de rongeurs / d’insectes (précisez : cafards, souris, punaises …)

□ oui □ non □ ne sais pas

Présence de matériaux dangereux (précisez : amiante, plomb …)

□ oui □ non □ ne sais pas

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Parties communes

Les murs à l’intérieur du bâtiment (couloirs, entrées, …) présentent-ils des fissures ? Y-a-t-il un risque de chute d’éléments?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pasLes escaliers sont-ils en mauvais état/ déformés/ dangereux, /avec risques de chute ? Absence de rampe / de garde-corps ?

□ oui

□ oui

□ non

□ non

□ ne sais pas

□ ne sais pasL’éclairage des entrées et couloirs est-il insuffisant ?

□ oui □ non □ ne sais pas

L’installation électrique semble-t-elle dangereuse ? (fil nu, interrupteur descellés, vétusté …)

□ oui □ non □ ne sais pas

L’entretien des parties communes est-il insuffisant (propreté, encombrement…) ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Absence d’extincteur dans les parties communes ?

□ oui □ non □ ne sais pas

Fait le :

Transmise par : A :

Avec l’accord du consultant Nom, Prénom(s), bon pour accord, signature