Fiche individuelle d’inscription et de liaison à remettre, lors de la première séance le 7 octobre, accompagnée du règlement de

55 €, par chèque, à l’ordre de l’ALJS Nom – Prénom du tuteur : .............................................................. Nom – Prénom de l’enfant : ........................................................... Date de naissance : ....................................................................... Adresse ........................................................................................ Téléphone 1 : ................................................................................ Téléphone 2 : ................................................................................ Mail : ............................................................................................

En cas d’accident, Prévenir M., Mme ....................................................................................... Téléphone .....................................................................................

En cas d’urgence, Je, soussigné(e) ............................................................................ autorise le responsable de l’activité multisports à faire admettre l’enfant au centre hospitalier le plus proche.

Observations particulières Contre-indications, allergies

.................................................................................................... .................................................................................................... Fait à : Date : Signature :

Quelques renseignements utiles… L’activité se déroulera sur 21 semaines selon le planning prévisionnel suivant :

07 octobre 13 janvier 24 mars 14 octobre 20 janvier 07 avril

18 novembre 27 janvier 14 avril 25 novembre 03 février 12 mai 02 décembre 10 février 26 mai 09 décembre 17 février 02 juin 16 décembre 17 mars 09 juin

Principe général : Pas de séances les veilles de vacances, pendant les vacances ainsi que les samedis jouxtant un jour férié.

Les deux créneaux ont été réalisés en fonction de l’âge des enfants 10h à 11 heures 11h00 à 12h00

Contact : Anthony Carré au 06 83 01 59 56 ou www.amicalelaiquejulessimon.com