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RAPPORT DE PREFIGURATION

DE L'HÔPITAL UNIVERSITAIRE DE SANTE PUBLIQUE VOLET SOINS ET VOLET UNIVERSITAIRE

Jean-Yves FAGON et Pierre LOMBRAIL Mars 2013

Fenêtre ouverte sur 5 blocs

opératoires de l’AP-HP

Dossier de presse

22 juin 2013

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I n t r o d u c t i o n Ce 22 juin 2013, l’AP-HP ouvre au public les portes de 5 de ses blocs opératoires. L’occasion pour les visiteurs de découvrir le fonctionnement d’un bloc, les pratiques innovantes et toutes les actions menées au quotidien pour garantir aux patients une prise en charge en qualité et en sécurité dans ses blocs opératoires.

A propos de l’AP-HP L’AP-HP, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, est le Centre hospitalo-universitaire (CHU) d’Île-de-France et le 1er CHU d’Europe. Ses 92 000 professionnels s’engagent à offrir à tous, 24h/24, des soins de grande qualité. Les 7 millions de personnes soignées chaque année bénéficient de traitement de pointe dans l’ensemble des disciplines médicales.

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S o m m a i r e

L’AP-HP et ses blocs opératoires Le bloc opératoire, c’est … Optimiser l’organisation des blocs opératoires, une priorité pour l’AP-HP

Un groupe projet pour identifier les leviers d’amélioration et proposer des solutions Une gouvernance forte et organisée Une démarche « standard sécurité » au bloc opératoire

Zoom sur les 5 blocs ouverts

Le bloc de construction modulaire à l’hôpital Cochin Le bloc dédié à la chirurgie ambulatoire à l’hôpital Saint-Antoine Le bloc avec utilisation d’un robot à la Pitié-Salpêtrière Le bloc hybride (possibilité d’intervention de chirurgiens de différentes spécialités dans le même bloc) à la Pitié-Salpêtrière Le bloc pédiatrique à l’hôpital Robert-Debré

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A l’AP-HP : 3000 chirurgiens et 1000 médecins anesthésistes réanimateurs, 620 IADE, 460 IBODE, 676

aides-soignants, 132 cadres…

L’AP-HP dispose d’environ 90 blocs opératoires (350 salles et 40 salles d’urgence) où sont opérés 200 000 patients chaque année, dont 50 000 en ambulatoire.

L ’ A P - H P e t s e s b l o c s o p é r a t o i r e s

Le bloc opératoire, c’est … Le bloc opératoire est l’enceinte dans laquelle sont pratiquées les interventions chirurgicales et les gestes d’anesthésie-réanimation nécessaires au bon déroulement de l’intervention et de ses suites.

Il est constitué d’une ou plusieurs salles d’opération et rassemble une multiplicité d’acteurs au service du patient : chirurgiens, anesthésistes, infirmier de bloc opératoire (IBODE), infirmier anesthésiste (IADE), internes, équipe d’hygiène hospitalière…

Coulisses : les métiers au bloc opératoire L’infirmier de bloc opératoire (IBODE) est un infirmier spécialisé exerçant au sein d’une équipe dans les blocs opératoires des hôpitaux ou des cliniques. En collaboration étroite avec le chirurgien, il prend en charge le patient dès son arrivée en salle d’opération jusqu’en fin d’intervention, en salle de réveil. Il doit gérer l’intégralité du passage du patient au bloc, quelle que soit la discipline. Concrètement, il organise et coordonne l’activité opératoire. Il est responsable du bon déroulement de l’intervention chirurgicale dans ses différentes phases pré, per et post-opératoire, du respect des règles d’hygiène et d’asepsie, de l’installation du patient, de l’enregistrement de la traçabilité de tous les produits, matériels et actes dispensés pendant l’opération. Il contrôle et prépare le matériel chirurgical stérile et non stérile (instrumentation, robot, endoscope…), assiste le chirurgien durant l’intervention. Il peut effectuer dans l’unité opératoire différents rôles : IBODE circulant, IBODE instrumentiste et aide opératoire. Il veille à prévenir tout évènement indésirable associé au soin. L’infirmier anesthésiste (IADE) est un infirmier spécialisé ayant acquis des compétences supplémentaires dans les domaines de l’anesthésie, de la réanimation, des soins d’urgence ainsi que dans la prise en charge de la douleur au cours d’une formation de deux ans. Dans ce cadre, il réalise l’ensemble des gestes qui concernent la prise en charge anesthésique de ses patients. Pleinement associé à l’équipe médicale, il accompagne les patients avant, pendant et après l’opération, il réalise certains examens et met à jour les dossiers médicaux, participe le cas échéant aux entretiens préopératoires, accueille les patients le jour J, réalise des soins spécifiques et des gestes techniques garantissant la qualité et la sécurité des soins. Au quotidien, l’infirmier anesthésiste doit assurer la vérification du matériel et des équipements médicaux : produits pharmacologiques, respirateur, etc. L’ingénieur biomédical. Présents au sein des services techniques de l’hôpital ou à la direction centrale des achats de l’AP-HP (AGEPS), les ingénieurs biomédicaux ont en charge l’acquisition et la gestion du parc d’équipements du bloc opératoire (la table d’opération, l’éclairage, le monitorage, les ventilateurs d’anesthésie, l’instrumentation chirurgicale, les appareils d’électro chirurgie, le matériel d’imagerie, les robots…). Leur rôle comprend notamment la planification, la mise en concurrence, l’évaluation des offres médicotechniques et économiques, l’achat, l’installation, le suivi de l’exploitation et de la maintenance, la matériovigilance et le recyclage des équipements.

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Des techniciens biomédicaux les assistent dans leurs missions afin d’assurer une prise en charge rapide des dysfonctionnements éventuels. Chaque année, les investissements à l’AP-HP en équipements biomédicaux aux blocs opératoires représentent environ 10 millions d’euros.

Optimiser l’organisation des blocs opératoires, une priorité pour l’AP-HP Haut-lieu de technicité et plateforme à haut-risque, le bloc opératoire est un lieu d’interfaces complexes dont la performance et la sécurité dépendent de l’articulation des différents acteurs et du respect des bonnes pratiques. Son organisation requiert une coordination sans faille pour un fonctionnement optimisé. La chirurgie est une activité marquée par la forte évolution des techniques médicales, comme le développement de la chirurgie ambulatoire. Elle évolue également dans un contexte de démographie médicale et paramédicale sous tension. Les changements d’organisation s’avèrent parfois complexes à mettre en œuvre et nécessitent une gouvernance forte et structurée, notamment au sein des conseils de blocs.

Un groupe projet pour identifier les leviers d’amélioration et proposer des solutions En septembre 2010, l’AP-HP a adopté son plan stratégique fixant les grandes orientations de l’institution à horizon 2014. Parmi l’ensemble des projets inscrits, 16 ont été labellisés « projets prioritaires » pour l’AP-HP. L’un des 16 projets vise l’optimisation de l’organisation des blocs opératoires. Un groupe de travail rassemblant des professionnels des blocs et des représentants des différentes directions de groupes hospitaliers et du siège a été constitué, afin de proposer des solutions. A partir d’une analyse fine des modes de fonctionnement des blocs opératoires et d’un partage d’expériences, un guide de bonnes pratiques a été élaboré et diffusé à l’ensemble des acteurs des blocs opératoires de l’AP-HP. Des blocs pilotes sont accompagnés afin d’améliorer leur organisation, le circuit du patient, les conditions de travail des soignants et médecins et la qualité et sécurité de prise en charge du patient (Bicêtre, Cochin, Tenon, Ambroise Paré, Robert Debré)

Une gouvernance forte et organisée Une des spécificités du bloc opératoire est d’être un lieu où intervient une grande diversité d’acteurs et de spécialités, où se déroulent des activités programmées, ambulatoires et des activités urgentes, où les impératifs de sécurité et de qualité sont dominants. Pour les équipes qui y travaillent, il s’agit de concilier les impératifs médicaux, l’efficacité et la satisfaction des patients. L’AP-HP a réaffirmé le rôle des présidents de conseil de blocs comme les véritables managers du bloc opératoire avec des missions redéfinies telles que l’application de la charte, son actualisation annuelle, la promotion de l’analyse et du suivi mensuel des indicateurs de performance et de sécurité du bloc, de l’organisation des revues de morbi-mortalité. Il s’appuie sur le conseil de blocs dont les missions portent sur la sécurité, l’activité générale du bloc et le pilotage des ressources humaines. Un référent sécurité identifié au sein de ce conseil, complète ce dispositif. Les cellules de régulation sont généralisées à l’AP-HP : elles ont pour mission, au-delà de la régulation au quotidien via des programmes opératoires hebdomadaires et de l’intégration des malades non programmés, d’optimiser l’utilisation des salles opératoires et d’analyser au long court les dysfonctionnements.

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Une démarche « standard sécurité » au bloc opératoire

Elle doit permettre à l’AP-HP de continuer à garantir une prise en charge en qualité et en sécurité de ses patients et en tant que CHU, former les équipes médicales et soignantes de demain aux meilleurs standards de qualité et de sécurité, tant sur les gestes les plus techniques que les activités les plus courantes. Les efforts ont porté sur les chantiers suivants :

la bonne utilisation de la check-list La check-list est devenue exigible en France depuis janvier 2010, à travers la procédure de certification des établissements de santé. Il s’agit d’une procédure formalisée pour garantir la sécurité du patient au bloc opératoire et diminuer la survenue d’évènements indésirables. Elle impose 3 temps de pause : avant l’induction anesthésique, avant l’incision chirurgicale et avant la sortie du patient de la salle d’opération – pour la vérification croisée, à voix haute, par l’équipe médico-soignante, de 11 critères considérés comme essentiels au bon déroulement de l’intervention.

la traçabilité des infections de site opératoire (ISO), Avec la production du taux d’ISO sur des actes traceurs et dans tous les services de l’AP-HP ayant une activité chirurgicale. Ce suivi équipe par équipe, chirurgien par chirurgien, permettra dès qu’une modification du taux acceptable d’infections nosocomiales est observée, d’en analyser les motifs et de mettre en place les mesures correctrices.

le recensement et l’analyse des événements indésirables intervenus au bloc « Les blocs opératoires sont des lieux en constante évolution. A l’AP-HP, nous poursuivons notre démarche de diffusion des bonnes pratiques, en matière d’organisation (gouvernance renforcée) et de sécurité. Le bloc opératoire est de plus le lieu où nous formons les chirurgiens de demain. Pour avoir les meilleures compétences au service du patient, nous développons la formation de nos étudiants hors du bloc opératoire, par simulation, dans des écoles de chirurgie où ils peuvent s’entraîner aux gestes de base. Les blocs opératoires de demain bénéficieront de l’évolution des technologies chirurgicales et intégreront également les avancées technologiques des autres spécialités, à l’image des salles hybrides où se pratiquent à la fois des gestes chirurgicaux et par voie percutanée, telle l’imagerie ou des blocs robotiques» Pr François Richard, coordonnateur du groupe projet « optimisation de l’organisation des blocs opératoires »

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L e b l o c m o d u l a i r e à l ’ h ô p i t a l C o c h i n

Acheminés de Nuremberg en Allemagne par convoi exceptionnel, onze modules ont été montés en

novembre dernier en plein cœur de l’hôpital. 3 salles de haute technicité, reliées par une passerelle au 1er

étage du bâtiment Ollier, constituent ce plateau technique chirurgical innovant.

Y sont pris en charge des patients nécessitant de la chirurgie

thoracique. Le 10 avril 2013, l’équipe dirigée par le Pr Jean-

François Regnard a opéré son premier patient dans ces blocs

opératoires flambant neufs.

La chirurgie thoracique est une chirurgie programmée dont le

recrutement s’appuie sur des filières de soins avec de nombreux

services de pneumologie de toute l’île de France et des régions

avoisinantes. C’est une chirurgie lourde qui requiert des équipes

médicales et paramédicales entrainées. Elle nécessite de

nombreux examens préopératoires pour évaluer la tolérance à

ces interventions et des structures d’accueil postopératoire bien

équipées (réanimation chirurgicale, réanimation pneumologique ou unité de soins continus). La pathologie

traitée est avant tout le cancer broncho-pulmonaire mais également les métastases pulmonaires des autres

cancers. D’autres pathologies sont également traitées comme les tumeurs du médiastin, la myasthénie,

l’emphysème pulmonaire, la pathologie thyroïdienne, les tumeurs de l’œsophage, les sténoses de la

trachée, les tumeurs et déformations de la paroi thoracique et les maladies bénignes du poumon.

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Zoom sur … Le parcours patient dans le bloc modulaire de l’hôpital Cochin

Consultation Accueil personnalisé chambre

Accueil en salle d’opération Anesthésie Intervention

intervention SSPI réanimation

© François Marin / AP-HP

Retour à la chambre

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L e b l o c d é d i é à l a c h i r u r g i e a m b u l a t o i r e d e l ’ h ô p i t a l S a i n t - A n t o i n e

Dédié à la chirurgie ambulatoire, ce bloc accueille des patients qui

viennent se faire opérer dans la journée.

L’activité de chirurgie ambulatoire de l’hôpital Saint-Antoine porte

essentiellement sur l’orthopédie, les urgences, la stomatologie et

démarre pour le digestif. Elle est pratiquée au sein d’une unité dédiée

(UCA - unité de chirurgie ambulatoire), autonome, au sein de laquelle

tout est organisé et millimétré pour que la durée du parcours patient ne

dépasse pas la journée.

Zoom sur … Le parcours patient au sein de l’UCA

L’organisation et la programmation ont donc fait l’objet d’une attention toute particulière : un parcours

patient structuré et informatisé (chaque étape est tracée) a été mis en place, avec une check-list à chaque

étape du parcours.

1ère étape : l’accueil du patient 2ème étape : préparation, habillage et

pose d’un bracelet électronique

3ème étape : préparation et soins infirmiers

4ème étape : préparation à l’opération 5ème étape : opération 6ème étape : surveillance post-

opératoire

7ème étape : Restauration, vérification d’aptitude à la rue et dernières consignes médicales

L’unité (5 places et 3 salles d’opération) a accueilli 2 548

patients en 2011 et déjà 1 650 sur les sept premiers mois de

2012. L’unité affiche de très bons résultats en matière de

satisfaction des patients, puisque 90 % d'entre eux lui attribuent

une note supérieure à 8/10.

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Unité de chirurgie ambulatoire de l’hôpital Saint-Antoine - © François Marin / AP-HP

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L e b l o c r o b o t i q u e d e l a P i t i é - S a l p ê t r i è r e

Dans ce bloc opératoire, le chirurgien pratique ses interventions à l’aide d’un robot chirurgical de type Da Vinci (Intuitive Surgical), acquis par l’hôpital en 2004. Cette même année, le Dr Christophe Vaessen,

spécialisé dans la robotique chirurgicale, a rejoint le service d’urologie dont le chef de service est le Pr

Bitker.

La robotique chirurgicale, à la frontière de la micro-chirurgie, induit un

changement total du mode opératoire et de la chirurgie. En effet, par cette

méthode, le chirurgien n’est plus auprès du patient : il se trouve dans une

console où il voit le patient en 3D. Cette console, munie de capteurs, permet

d’actionner, à l’aide de bras articulés, des outils miniaturisés dans le patient

pour une extrême précision chirurgicale. Le chirurgien, par l’intermédiaire du

robot, traite le patient par une chirurgie précise, ciblée qui respecte les

structures autour des organes, limite les effets postopératoires et diminue les

pertes sanguines. Les bénéfices de cette chirurgie moins invasive sont

multiples : baisse de la durée d’hospitalisation, de la morbidité

postopératoire, de la durée d’intervention, diminution conséquente des

antalgiques postopératoires et augmentation du nombre d’interventions.

La Pitié-Salpêtrière dispose d’une console dédiée à la cardiologie, la gynécologie, la stomatologie, le digestif

et l’urologie. Le robot est utilisé 1 jour par semaine par le service de gynécologie et 4 jours par semaine par

le service d’urologie. Parmi les indications les plus fréquentes : le cancer localisé de la prostate, le cancer

localisé du rein et la chirurgie gynécologique. Le service développe aussi une activité de recherche en

robotique. L'appareil est actuellement mutualisé avec l’hôpital Bicêtre (Pr Patard - AP-HP) qui y opère des

patients atteints d'une tumeur du rein.

La robotique induit une maîtrise de la technologie associée à un travail d’équipe. C’est pourquoi, le

personnel doit être formé pour savoir utiliser et entretenir le matériel. Cette formation est assurée par le

Dr Vaessen, tant localement auprès des internes, des infirmiers et des chefs de clinique, qu’en externe.

La Pitié-Salpêtrière va se doter d'un nouveau robot double console avec un système d'immuno-fluorescence d'ici courant juillet 2013. La double console permettra : - d’opérer à deux chirurgiens lors d’interventions complexes, - de faciliter la formation à l'utilisation du robot, une formation de type « auto école », avec la réalisation de véritables simulations, tout en reprenant les commandes dès que nécessaire ou pour un temps opératoire précis. La fluorescence permettra de voir la vascularisation en vert en injectant un produit appelé ICG (indo cyanine green), ce qui est intéressant dans les chirurgies partielles du rein avec clampage vasculaire sélectif. Plus de 1500 patients ont été opérés avec ce robot, ce qui fait de la Pitié-Salpêtrière un des centres reconnu dans la chirurgie rénale conservatrice robot assistée. Les néphrectomies dans le cadre des donneurs vivants de rein apparentés sont également réalisées au robot toujours pour assurer la plus grande précision chirurgicale aux patients. Cette dernière thématique est réalisée en association avec le professeur Barrou, responsable de l’unité de la transplantation rénale.

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L e b l o c h y b r i d e d e l a P i t i é - S a l p ê t r i è r e

Le bloc hybride de la Pitié Salpêtrière, la 1ère à l’AP-HP, a été inauguré en avril 2010.

Cette salle réunit les compétences des équipes de chirurgie cardio-vasculaire, de cardiologie, de radiologie

interventionnelle et d’anesthésie-réanimation. Grâce à une approche multidisciplinaire adaptée à chaque

patient, elle permet d’associer en un seul lieu les techniques de chirurgie cardiaque conventionnelle aux

techniques interventionnelles percutanées et de traiter de façon peu invasive des problèmes de plus en

plus complexes dans la prise en charge de certaines pathologies cardiovasculaires :

Valves aortiques percutanées Endoprothèses aortiques Ablation de sondes de pacemakers

Dans cette même salle, les exigences d’efficience et de sécurité d’un bloc opératoire - aseptie, matériel,

table, personnel (IBODE, IADE) sont combinées avec celles d’une salle d’imagerie interventionnelle : qualité

des images, réduction de dose, ergonomie, salle de vision et de contrôle.

© AP-HP

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L e b l o c p é d i a t r i q u e d e l ’ h ô p i t a l R o b e r t - D e b r é

Il est composé d’une salle d’accueil, de 6 salles d’opération et d’une salle de réveil. Y sont pris en charge les

enfants de tous âges, entre 0 et 18 ans. Les parents accompagnent leur enfant jusqu’à la porte du bloc

opératoire. La proximité services – plateau technique permet d’améliorer la

continuité et la cohérence des soins.

Interventions réalisées :

ORL : amygdalectomie, otoplastie,

tympanoplastie, chirurgie de la surdité

(centre référent pour la pose des

implants cochléaires), urgences

Ophtalmologie : implants, cataractes,

urgences

Stomatologie : plastie maxillo-faciale,

extraction dentaire

Chirurgie orthopédique : chirurgie du

poly-handicap, chirurgie du rachis

(scoliose), centre SOS mains, urgences

Chirurgie viscérale : chirurgie plastique,

urologie, chirurgie des malformations

congénitales

Les Equipes :

Médical : un coordonnateur de bloc : le

Pr Arnaud Bonnard

Paramédical : 1 cadre supérieur IBODE,

Fabienne Paulet

2 cadres IBODE, Dominique Lanquetin et

Richard Oudin

21 infirmiers de salle d'opération, 11

aides-soignants, 1 auxiliaire puéricultrice,

1 secrétaire médicale

Zoom sur … le parcours patient au sein du bloc pédiatrique de l’hôpital Robert-Debré

Prise en charge du patient dans le service : vérification de l’identité Zone d’accueil : vérifications par

une infirmière d’accueil

Vérification de l’identité et de l’autorisation d’opérer par l’équipe du bloc

Prise en charge de l’enfant par l’équipe soignante du bloc

Salle de réveil Intervention chirurgicale Intervention chirurgicale

- © François Marin / AP-HP