faire face aux co-infections vih et les hépatites virales · •31 millions de porteurs chroniques...
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Faire face aux co-infections VIH et les heacutepatites virales
10egravemes Journeacutees Scientifiques SOLTHIS
ADEHOSSI Eric
Paris le 20 septembre 2013
Introduction
Porteurs chroniques de
lrsquoAg HBs 400 millions
Afrique
bull 31 millions de porteurs chroniques pour les pays africains francophones
bull 13 des porteurs en Afrique pour 15 de la population mondiale
bull Non encore consideacutereacutees comme une veacuteritable prioriteacute de santeacute publique en Afrique
bull Investissements de lutte faibles
IPHL 2013
Barth RE Intern J Infect Dis 2010
Freacutequence de la coinfection VIH-VHB en Afrique
New HCV HIV epidemiological data Center for Disease Control - Analysis
2013
Andrieux-Meyer I IAS 2013
VHC 180 millions de porteurs chroniques
Preacutevalence Occident Afrique
VIH (-) VIH (+) VIH (-) VIH (+)
Ag HBs (+) lt 1 10 8-15 8-15
Ac anti-HBc (+) lt 10 30 60-90 60-90
HVB
chroniques
5-10 20-30 10 30
Ac anti-VHC 1-5 20-45 1-3 1-3
Preacutevalence
Eacutegypte amp Cameroun 10 Pol S Gastroenterol Clin Biol 2002 Combe P Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 Rouet F J Med Virol 200474(1)34-40 Mphahlele J Clin Virol 2006 Jan35(1)14-20 Nrsquodri Y Attia A Eholieacute S et al Xe Journeacutees de gastro-enteacuterologie drsquoAfrique francophone Dakar 2007
Interaction VIH-VHB
Lrsquoinfection par le VIH
bull Augmente les niveaux de charge virale du VHB
bull Diminue le taux de seacuteroconversion HBs
bull Acceacutelegravere la progression de la fibrose
bull Augmente le risque de deacutecompensation
cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ Lancet Inf Dis 2007
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Introduction
Porteurs chroniques de
lrsquoAg HBs 400 millions
Afrique
bull 31 millions de porteurs chroniques pour les pays africains francophones
bull 13 des porteurs en Afrique pour 15 de la population mondiale
bull Non encore consideacutereacutees comme une veacuteritable prioriteacute de santeacute publique en Afrique
bull Investissements de lutte faibles
IPHL 2013
Barth RE Intern J Infect Dis 2010
Freacutequence de la coinfection VIH-VHB en Afrique
New HCV HIV epidemiological data Center for Disease Control - Analysis
2013
Andrieux-Meyer I IAS 2013
VHC 180 millions de porteurs chroniques
Preacutevalence Occident Afrique
VIH (-) VIH (+) VIH (-) VIH (+)
Ag HBs (+) lt 1 10 8-15 8-15
Ac anti-HBc (+) lt 10 30 60-90 60-90
HVB
chroniques
5-10 20-30 10 30
Ac anti-VHC 1-5 20-45 1-3 1-3
Preacutevalence
Eacutegypte amp Cameroun 10 Pol S Gastroenterol Clin Biol 2002 Combe P Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 Rouet F J Med Virol 200474(1)34-40 Mphahlele J Clin Virol 2006 Jan35(1)14-20 Nrsquodri Y Attia A Eholieacute S et al Xe Journeacutees de gastro-enteacuterologie drsquoAfrique francophone Dakar 2007
Interaction VIH-VHB
Lrsquoinfection par le VIH
bull Augmente les niveaux de charge virale du VHB
bull Diminue le taux de seacuteroconversion HBs
bull Acceacutelegravere la progression de la fibrose
bull Augmente le risque de deacutecompensation
cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ Lancet Inf Dis 2007
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Afrique
bull 31 millions de porteurs chroniques pour les pays africains francophones
bull 13 des porteurs en Afrique pour 15 de la population mondiale
bull Non encore consideacutereacutees comme une veacuteritable prioriteacute de santeacute publique en Afrique
bull Investissements de lutte faibles
IPHL 2013
Barth RE Intern J Infect Dis 2010
Freacutequence de la coinfection VIH-VHB en Afrique
New HCV HIV epidemiological data Center for Disease Control - Analysis
2013
Andrieux-Meyer I IAS 2013
VHC 180 millions de porteurs chroniques
Preacutevalence Occident Afrique
VIH (-) VIH (+) VIH (-) VIH (+)
Ag HBs (+) lt 1 10 8-15 8-15
Ac anti-HBc (+) lt 10 30 60-90 60-90
HVB
chroniques
5-10 20-30 10 30
Ac anti-VHC 1-5 20-45 1-3 1-3
Preacutevalence
Eacutegypte amp Cameroun 10 Pol S Gastroenterol Clin Biol 2002 Combe P Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 Rouet F J Med Virol 200474(1)34-40 Mphahlele J Clin Virol 2006 Jan35(1)14-20 Nrsquodri Y Attia A Eholieacute S et al Xe Journeacutees de gastro-enteacuterologie drsquoAfrique francophone Dakar 2007
Interaction VIH-VHB
Lrsquoinfection par le VIH
bull Augmente les niveaux de charge virale du VHB
bull Diminue le taux de seacuteroconversion HBs
bull Acceacutelegravere la progression de la fibrose
bull Augmente le risque de deacutecompensation
cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ Lancet Inf Dis 2007
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Barth RE Intern J Infect Dis 2010
Freacutequence de la coinfection VIH-VHB en Afrique
New HCV HIV epidemiological data Center for Disease Control - Analysis
2013
Andrieux-Meyer I IAS 2013
VHC 180 millions de porteurs chroniques
Preacutevalence Occident Afrique
VIH (-) VIH (+) VIH (-) VIH (+)
Ag HBs (+) lt 1 10 8-15 8-15
Ac anti-HBc (+) lt 10 30 60-90 60-90
HVB
chroniques
5-10 20-30 10 30
Ac anti-VHC 1-5 20-45 1-3 1-3
Preacutevalence
Eacutegypte amp Cameroun 10 Pol S Gastroenterol Clin Biol 2002 Combe P Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 Rouet F J Med Virol 200474(1)34-40 Mphahlele J Clin Virol 2006 Jan35(1)14-20 Nrsquodri Y Attia A Eholieacute S et al Xe Journeacutees de gastro-enteacuterologie drsquoAfrique francophone Dakar 2007
Interaction VIH-VHB
Lrsquoinfection par le VIH
bull Augmente les niveaux de charge virale du VHB
bull Diminue le taux de seacuteroconversion HBs
bull Acceacutelegravere la progression de la fibrose
bull Augmente le risque de deacutecompensation
cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ Lancet Inf Dis 2007
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
New HCV HIV epidemiological data Center for Disease Control - Analysis
2013
Andrieux-Meyer I IAS 2013
VHC 180 millions de porteurs chroniques
Preacutevalence Occident Afrique
VIH (-) VIH (+) VIH (-) VIH (+)
Ag HBs (+) lt 1 10 8-15 8-15
Ac anti-HBc (+) lt 10 30 60-90 60-90
HVB
chroniques
5-10 20-30 10 30
Ac anti-VHC 1-5 20-45 1-3 1-3
Preacutevalence
Eacutegypte amp Cameroun 10 Pol S Gastroenterol Clin Biol 2002 Combe P Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 Rouet F J Med Virol 200474(1)34-40 Mphahlele J Clin Virol 2006 Jan35(1)14-20 Nrsquodri Y Attia A Eholieacute S et al Xe Journeacutees de gastro-enteacuterologie drsquoAfrique francophone Dakar 2007
Interaction VIH-VHB
Lrsquoinfection par le VIH
bull Augmente les niveaux de charge virale du VHB
bull Diminue le taux de seacuteroconversion HBs
bull Acceacutelegravere la progression de la fibrose
bull Augmente le risque de deacutecompensation
cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ Lancet Inf Dis 2007
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Preacutevalence Occident Afrique
VIH (-) VIH (+) VIH (-) VIH (+)
Ag HBs (+) lt 1 10 8-15 8-15
Ac anti-HBc (+) lt 10 30 60-90 60-90
HVB
chroniques
5-10 20-30 10 30
Ac anti-VHC 1-5 20-45 1-3 1-3
Preacutevalence
Eacutegypte amp Cameroun 10 Pol S Gastroenterol Clin Biol 2002 Combe P Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 Rouet F J Med Virol 200474(1)34-40 Mphahlele J Clin Virol 2006 Jan35(1)14-20 Nrsquodri Y Attia A Eholieacute S et al Xe Journeacutees de gastro-enteacuterologie drsquoAfrique francophone Dakar 2007
Interaction VIH-VHB
Lrsquoinfection par le VIH
bull Augmente les niveaux de charge virale du VHB
bull Diminue le taux de seacuteroconversion HBs
bull Acceacutelegravere la progression de la fibrose
bull Augmente le risque de deacutecompensation
cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ Lancet Inf Dis 2007
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Interaction VIH-VHB
Lrsquoinfection par le VIH
bull Augmente les niveaux de charge virale du VHB
bull Diminue le taux de seacuteroconversion HBs
bull Acceacutelegravere la progression de la fibrose
bull Augmente le risque de deacutecompensation
cirrhotique et de CHC
Hoffman CJ Lancet Inf Dis 2007
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Deacutepistage
bull Insuffisant
bull Non systeacutematique
ndash Patients VIH
ndash Femmes enceintes
ndash Autres groupes agrave risque
bull Moins de 50 des banques de sang en ASS sont testeacutees pour le VHB
Easterbrook P Semin Liver Dis 2012
TDR
Leccedilons acquises par lrsquoexpeacuterience des TDR VIH
Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
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N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
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Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
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bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
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Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
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Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
TDR
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Seuls outils de deacutepistage en strateacutegie de deacutecentralisation pour les populations rurales Transfusion
PTME VHB
Co-infections VIHVHBVHC
Donneacutees Pubmed reacutecentes sur les eacutevaluations comparatives agrave critegraveres multiples et les meacuteta-analyses
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
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ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
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OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
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AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
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bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
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bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
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Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
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Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
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395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
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Conclusion
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bull Association freacutequente
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bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Critegraveres de choix
Classiques Sensibiliteacute
Speacutecificiteacute
bull Autres ndash Faciliteacute de manipulation
ndash Faciliteacute de lecture
ndash Stockage
ndash Coucirct
ndash Avis du technicien
OMS 2001
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
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Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
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Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
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Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Autres TDR VHB
bull Ac HBc neacutecessiteacute de vacciner
bull Ag HBe
ndash niveau drsquoinfectiositeacute maternelle dans la PTME VHB apregraves deacutepistage des megraveres AgHBs positives
ndash Inteacuterecirct dans les enquecirctes eacutepideacutemiologiques
bull Combineacutes Ag Hbe et HBs
F Clement et coll 2002
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
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bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
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Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
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contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
AC anti-VHC
bull Deacutetection danticorps anti-VHC significative que si associeacutee agrave la deacutetection seacuterologique ou moleacuteculaire du virus antigegravene ou ARN
bull Risque de TDR VHC faussement neacutegatif en cas dimmunodeacuteficience par co-infection VHC VIH
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
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48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
bull Mauvaise eacutevaluation de lrsquoheacutepatite absence de marqueurs non invasifs de la fibrose
bull Coucirct du traitement
bull Surveillance des effets secondaires du traitement
bull Automeacutedication par lamivudine
Nwokediuko Hepat Mon 2011
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
N Traitement Coucirct traitement
Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
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Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
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Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
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Coucirct total
Heacutepatite B 489 Lamivudine 1569 2459
Heacutepatite C 551 Interferon peacutegyleacute + ribavirine
7842 8757
Bignoumba Ibouili Med Sante Trop 2012
Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
48
Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
bull OMS vacciner tous les nourrissons degraves que possible apregraves la naissance de preacutefeacuterence dans les 24 heures
bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
PaysAuteurs Taux vaccination
contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
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Accegraves aux traitements dans les pays du Sud
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Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
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bull Faible taux de reacuteponse agrave la vaccination 17-70
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Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
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contre VHB
Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
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395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
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Conclusion
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Vaccination contre lrsquoheacutepatite B
bull Couverture vaccinale faible
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bull Taux de reacuteponse 65 avec 4 IM double dose (VIHVAC B Trial ANRS)
Launey O JAMA 2011
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
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Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
Afrique de lrsquoOuest (Tarantola A et al 2002)
395
Nigeria (Fatusi A O et al 2006) 538
Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
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bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Risque infectieux et couverture vaccinale chez le personnel de santeacute
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Cocircte drsquoIvoire (Eholieacute S et al 2000) 53
Egypte (Talaat M et al 2003) 38
Maroc (Djeriri K et al 2004) 302
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395
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Cocircte drsquoIvoire (Ehui E et al 2007) 511
Niger (Pelissier 2012) 72
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique
Conclusion
bull Problegraveme majeur de santeacute trop neacutegligeacute
bull Association freacutequente
bull Recherche non encore systeacutematique des co-infections
bull Deacuteficit de prise charge theacuterapeutique