faculte de medecine et de pharmacie departement de ... · lui aussi la triangulation du travail...

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE _________________

DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE

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RECOMMANDATIONS POUR LA THESE D'EXERCICE

Année 2013 - 2014

PREAMBULE Les thésards sont instamment priés de respecter les règles de fond et de forme indiquées dans ces recommandations. Ils doivent adresser leur fiche de projet de thèse (FPT), disponible sur Med@tice, directement par courriel sous format Word à l’adresse suivante : [email protected]. Ils recevront une réponse du conseil scientifique du département de médecine générale par courriel sous quinzaine. Il est conseillé de demander un accusé de réception au courriel. Toute fiche ne correspondant pas au format demandé (compatibilité Word 97®) sera retournée aux auteurs avant évaluation par le conseil scientifique. En cas de non respect de ces recommandations, il est nécessaire de le justifier dans un argumentaire joint à la fiche de projet de thèse.

FORMALITES LEGALES

Les travaux de recherche doivent être conformes aux recommandations éthiques de la déclaration d’Helsinki et, s’ils le requièrent, doivent avoir été soumis à un comité de protection des personnes (CPP) ou un comité consultatif d’éthique médicale (CCEM) et à la CNIL1 (procédure simplifiée en passant par le correspondant Informatique et Liberté de l’université).

Quand un travail de recherche a été soumis à l’une de ces institutions, il doit en être fait mention dans la fiche de projet de thèse, une copie de l'avis doit être jointe à la fiche.

Si l’avis n’est pas rendu, une preuve de la demande, ou selon l’état d’avancement du travail quel CPP ou CCEM sera sollicité (pour information, adresse du CPP de Grenoble : [email protected] ; adresse du CCEM du CHU de Grenoble : [email protected]).

BIBLIOGRAPHIE

La bibliographie doit être rédigée selon les recommandations internationales de Vancouver2 mises à jour en octobre 2007 par l’International committee of medical journal editors : www.icmje.org. Destinées aux auteurs et rédacteurs, elles proposent des normes de présentation des manuscrits, des règles de responsabilité à respecter, et édictent les bonnes pratiques en matière de conflits d’intérêt et de double publication. Les auteurs sont fortement encouragés à les consulter pour davantage d’information.

TRAVAUX UTILISANT DES METHODES QUALITATIVES

Il est nécessaire pour ces travaux qu'une triangulation soit réalisée : - soit par un co thésard dans le même travail, - soit par le co thésard d'un travail connexe, à condition que le thésard fasse

lui aussi la triangulation du travail connexe et que la soutenance de thèse aie lieu en même temps et avec le même jury,

- soit par un directeur de thèse expert dans le domaine, préalablement agréé par le conseil scientifique du DMG. La notion de saturation doit être justifiée et non seulement affirmée. Le guide d'entretien doit être joint à la fiche de projet de thèse avant validation de celle-ci. PRESENTATION La thèse doit être présentée sous forme d'article selon les normes ci-dessus. Pour une présentation différente, imposée par le type ou le thème du travail, un accord préalable du secteur recherche est nécessaire. Ces recommandations sont celles de la revue exercer, revue de la médecine générale (www.exercer.fr). Il est possible d'utiliser un autre format d'article suivant d'autres recommandations à condition de le justifier. Deux articles, l'un utilisant des méthodes quantitatives, l'autre des méthodes qualitatives sont proposés à titre d'exemple à la fin de ce document. Article de recherche original C’est la présentation d’un travail scientifique original (qualitatif, quantitatif ou interventionnel). Il doit avoir moins de 30 000 signes, résumés, tableaux et références compris, et moins de 20 références bibliographiques. Le plan de l’article est obligatoirement de type IMRAD (Introduction, Méthode, Résultats And Discussion). L’article doit être accompagné de 2 résumés structurés en 5 paragraphes (contexte, objectif(s), méthode, résultats, conclusion), le premier en français (maximum 300 mots), et le second en anglais (maximum 250 mots). La fin de l’introduction doit préciser la ou les question(s) de recherche ou les objectifs principaux et secondaires du travail de recherche. Le style doit être simple et précis. « Le meilleur style de rédaction scientifique est l’absence de style ». Les phrases doivent être courtes (maximum 35 mots). Dans les chapitres introduction, méthode et résultats, un travail de recherche se rédige généralement au passé composé, parfois à l’imparfait, jamais au présent de l’indicatif, au futur ou au conditionnel. Dans le chapitre « discussion », le temps des verbes est laissé au libre choix de l’auteur. Il oscille généralement entre le présent et

le passé composé quand le texte se réfère aux résultats du présent travail ou aux références citées. Un article de recherche se rédige à la voix passive : jamais de « je », de « nous » ou de « on ». Les données chiffrées présentées à la fois dans les tableaux et dans le texte doivent être cohérentes. Il est inutile (car répétitif) de présenter la totalité des données chiffrées dans le texte du chapitre résultats ET dans les tableaux. Les mots en latin, en anglais et le petit p, sont toujours en italiques. Référencement Les références bibliographiques doivent répondre au standard Vancouver, et doivent être numérotées en exposant par ordre d’apparition dans le texte2. Une même référence utilisée plusieurs fois garde le même numéro. Si la référence provient d’un périodique, citer les six premiers auteurs avec l’(es) initiale(s) du prénom suivie d’une virgule et le dernier auteur suivi d’un point. Au delà de 6 auteurs, citer les trois premiers suivis de « et al ». Indiquer ensuite le titre complet de l’article dans sa langue originale suivi d’un point, puis le nom de la revue selon l’abréviation de l’index Medicus, non suivi d’un point (si le périodique n’est pas référencé à l’index Medicus, écrire son titre en entier). Préciser ensuite l’année de publication suivie d’un point virgule sans espace, puis le numéro du fascicule dans le volume suivi de 2 points, sans espace, puis la première page avec son nombre entier et la dernière page abrégée du texte, séparées par un tiret. Une référence se termine toujours par un point. Voir les exemples ci-dessous pour les références de revues :

1. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB et al. Brief physician advice for problem alcohol drinkers. A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277:1031-7.

2. Carnelle B, Le Mauff P. Les médecins généralistes connaissent-ils la notion de risque cardiovasculaire absolu ? exercer 2006;78:99-102.

3. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:581-91.

Les citations de livre ou de chapitre de livre doivent comporter le nom des auteurs, le titre du livre, le numéro de l’édition, la ville et le nom de la maison d’édition et l’année de publication selon les deux modèle ci-dessous :

1. Danowski RG, Chanussot JC. Traumatologie du sport. 7 ed. Paris : Masson, 2005.

2. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trend JM et al. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW editors. The genetic basis of human cancer. New-York: McGraw-Hill, 2002:93-113.

COMMENT PRESENTER SA THESE POUR FAVORISER SA LISIBI LITE

Les recommandations qui suivent ont pour but de standardiser la présentation des thèses en vue de faciliter leur lisibilité, leur identification, leur diffusion et leur conservation.

Règles de présentation générale

Afin d’assurer une bonne impression de la thèse, il est recommandé de :

- Justifier le texte,

- Choisir une police classique, sans fantaisie (les polices Arial et Times new roman sont les plus courantes) d’une taille suffisante : 12 points en moyenne,

- Taper le texte avec un interligne double pour faciliter la lecture,

- Ne pas utiliser les polices en gras ou en souligné dans le texte, sauf pour les têtes de chapitre et de sous chapitre. Les italiques sont utilisés pour les mots latins, anglais, le petit p s’il y en a et les citations des verbatims,

- Paginer dès la page de garde et non au début du texte,

- Imprimer uniquement en recto,

- Laisser une marge de 2,5 cm à gauche et à droite, 1,5 minimum en haut, 2 cm minimum en bas ; ne pas utiliser de reliure type spirale.

Page de garde

Elle doit comporter : - Le nom de l’établissement - Le type de doctorat - Le champ disciplinaire dans lequel est soutenue la thèse - Le nom et prénom de l’auteur - Le titre de la thèse - Le nom et prénom du directeur de thèse - La date de soutenance - Les noms et prénoms des membres du jury

Pages liminaires

- Le résumé en français. Il doit être précis et permettre de comprendre le sujet abordé (Il est distinct du résumé substantiel en français qui est nécessaire dans le cas d’une thèse en cotutelle internationale, si la langue de la thèse n’est pas le français.) En plus du résumé figurant dans votre thèse, vous devez faire un résumé qui apparaitra dans le catalogue su-doc de la bibliothèque universitaire. Ce

résumé doit comporter au maximum 1700 caractères, espaces compris. (Il peut être identique à celui inséré dans votre thèse.)

- Le titre en anglais Le résumé en anglais pour le signalement de la thèse dans des bases de données internationales. En plus du résumé figurant dans votre thèse, vous devez faire un résumé qui apparaitra dans le catalogue su-doc de la bibliothèque universitaire. Ce résumé doit comporter au maximum 1700 caractères, espaces compris. (il peut être identique à celui inséré dans votre thèse)

- L’intitulé et l’adresse de l’unité ou du laboratoire de rattachement où la thèse a été préparée, s'il y a lieu, s’ils ne figurent pas en page de titre, selon les formes prescrites par l’établissement de soutenance.

Sur la première page :

• titre, éventuellement sous titre, sans abréviation ni acronyme, • nom et prénom(s) (si composés) en entier des auteurs dans l’ordre de

publication souhaité avec structure(s) de rattachement numérotées, • indication des éventuels conflits d’intérêt liés au contenu de l’article pour

chaque auteur, • 3 à 4 mots clés.

Sur la seconde page :

• résumé structuré en français (300 mots), • abstract structuré en anglais (250 mots).

Sur les pages suivantes : Les tableaux doivent être présentés à raison d’un par page, après la page des références bibliographiques, numérotés en chiffres arabes par ordre d’apparition et légendés. Les graphiques, schémas, figures, dessins, photos peuvent être présents à raison d’un par page dans le corps de texte avec légende numérotée en chiffres arabes dans l’ordre d’apparition. Afin de respecter le format et de ne pas alourdir l’article, des annexes peuvent être insérées à la suite des tableaux, numérotées en lettres majuscules par ordre d’appel dans le texte.

Unités de mesure

• Unités de mesure : données cliniques et biologiques en unités métriques (cm, g/L, mmHg, mg, kg, kg/m2).

• Pour les abréviations et acronymes, en formuler l’intitulé in extenso lors de sa première apparition dans le texte avec l’abréviation ou l’acronyme entre parenthèses. Par exemple : odds-ratio (OR), risque absolu (RA), Haute autorité en santé (HAS), Société française de médecine générale (SFMG). Lorsque les acronyme sont écrits au long seule la première lettre du premier mot est une majuscule, par exemple : Collège national des généralistes enseignants.

• Médicaments : utiliser systématiquement la DCI.

Références :

1. http://www.ethique.inserm.fr/inserm/ethique.nsf/0f4d0071608efcebc125709d00532b6f/581a33c06c1a8563c12576580043abcd/$FILE/Diaporama.pdf (consulté le 30 novembre 2012) 2. International committee of medical journal editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. Version mise à jour en octobre 2007. www.icmje.org

Introduction

Les inégalités sociales de santé1 se définissent commel’ensemble des écarts de morbidité et de mortalitéentre groupes sociaux hiérarchisés dans l’échelle desprofessions, des revenus ou de l’accès au savoir. Malgréles importants progrès biomédicaux, les données épi-démiologiques convergent pour montrer que les per-sonnes les plus vulnérables socialement sont celles quicumulent les plus grands risques d’altération de santéau cours d’une existence statistiquement plus brève quela moyenne. En France, l’espérance de vie d’un hommeà 35 ans est fortement liée à sa position sociale2. Entre1982 et 1996, le nombre moyen d’années restant àvivre à l’âge de 35 ans parmi les ouvriers masculins étaitde 6,5 ans inférieur à celui des ingénieurs.Les inégalités sociales de santé s’expliquent par plu-sieurs facteurs plus ou moins indépendants3. Un des

déterminants est la moins bonne aptitude des personnesde condition sociale modeste à recourir efficacement ausystème de soins. Même si la réduction de telles inéga-lités dépend essentiellement des politiques menées parl’État, les professionnels de santé ont un rôle à jouer dansles populations les plus concernées en leur facilitantl’accès aux soins, notamment en termes de prévention.

Caractérisation de la position sociale

Les déterminants classiques de la position sociale pourmesurer les inégalités de santé sont constitués des carac-téristiques socioéconomiques selon l’INSEE : la catégo-rie socioprofessionnelle (CSP), le niveau d’études et lesrevenus sont des critères démographiques objectifs.Cependant, à l’échelon de la personne, il est établi quela fragilité sociale, plus subjectivement évaluable, est for-tement corrélée à une perception négative de la santé,indépendamment des variables socioéconomiques4,5.

1. Interne enmédecinegénérale

2. Départementde médecinegénérale –Grenoble

3. ProgrammePrécarité-Inégalités desanté

40 exercer la revue française de médecine générale Volume 22 N° 96

Recherche Précar ité

Mesurer les gradients sociaux dans l’accèsaux soins de préventionAudit clinique auprès de 671 patientsMeasuring the impact of social gradients on the access to prevention care. A clinical audit with 671 patients

Chloé Pilod1,2, Dominique Lagabrielle2, Catherine Sass3, Alain El Sawy2, Guillaume Royer de Véricourt2, Jean-Jacques Moulin3

exercer 2011;96:40-6. [email protected]

Background. Social inequalities in health can be defined as the gradient in morbidity and mortalityrelated to socio-professional categories. These inequalities remain a major concern in France. Reducingthem is mainly a matter of public policy based on social determinants, but primary care practitioners arealso involved. However, a preventive approach may be more effective than a curative one to reduce theseinequalities. To characterize the population in this field, a subjective approach of social vulnerabilityappears to be more accurate than the usual socio-professional classification.

Objective. To compare the relevance of socio-professional categories to that of social vulnerability asmeasured by the EPICES score in order to assess social gradients in the access to prevention care.

Method. Access to prevention care was measured by a combined tool including antitetanic vaccinationand cancer screening (colorectal, breast, cervix). Social characteristics were studied through the EPICESscore and usual social data.

Results. In spite of unfavourable social characteristics (38 % of the population were socially vulnerableaccording to EPICES), the rate of the population having performed antitetanic vaccination and cancerscreening was high, 84.9 %, 83.7 %, 90.7 % and 91.8 % respectively. In these conditions, one rather lowsocial gradient was measurable, (antitetanic vaccination) and only with the EPICES score.

Conclusion. This local study highlights a better access to prevention care than in the overall populationand the absence of a social gradient in the distribution of the three cancers’ screening. Conducting thisstudy on a larger scale might help to determine other prevailing factors and analyse the exact impact ofGPs’ commitment.

Mots-clésInégalitéssociales desanté

Accès aux Soins

Prévention

Score EPICES

C’est pour prendre en compte ce caractère multidimen-sionnel de la précarité qu’a été construit le score« EPICES » (Évaluation de la précarité et des inégali-tés de santé dans les centres d’examens de santé). Il comporte 11 questions binaires (tableau 1), permet-tant de positionner une personne sur un axe de pré-carité, dont l’échelle a été fixée de 0 (absence de pré-carité) à 100 (précarité maximum). Cet indicateur individuel a été ensuite généralisé dansle réseau des Centres d’examens de santé (CES) desCaisses primaires d’assurance maladie. Il permet dedistinguer les personnes précaires des non précairesselon des seuils établis à partir des données des CES :� 30 pour les plus de 25 ans, et 37 pour les 16-25 ans6.Un lien statistiquement significatif score-dépendant aété mis en évidence entre les valeurs d’EPICES et cer-tains modes de vie, le niveau d’accès aux soins et l’étatde santé7. Une récente étude portant sur la souffrancepsychique et le risque suicidaire, dans un échantillonreprésentatif des Français majeurs, a permis de connaî-tre la distribution des valeurs d’EPICES pour la popu-lation française8.

Soins de prévention : définition et gradientssociaux

Parmi la grande diversité des soins de prévention, la vac-cination antitétanique se caractérise par sa pertinencepour évaluer la qualité de la tenue du dossier médical9.Les dépistages des cancers du col utérin, du sein et ducôlon ont un service médical rendu reconnu pour réduirela mortalité évitable10.Lors d’une enquête11 en 2002, la proportion de sujetsâgés de plus de 16 ans correctement vaccinés contre

le tétanos était de 70 % chez les femmes et 73 % chezles hommes, avec une tendance à diminuer avec l’âge(60 % chez les plus de 65 ans). Cette enquête montraitque la couverture vaccinale déclarée était plus impor-tante chez les sujets ayant un niveau d’éducation élevé,les cadres et professions intermédiaires, et dans lesménages à revenus élevés.Le dépistage du cancer colorectal repose sur le testHemoccult® tous les 2 ans chez les sujets âgés de 50 à74 ans. Initialement, le taux de participation moyens’élevait à 42 % en Isère avec un taux plus élevé chezles femmes que chez les hommes. Les hommes de50-54 ans se faisaient moins dépister et les femmes de60-64 ans davantage12. Depuis 2004, la participationest en progression constante13, avec des taux respec-tivement de 48 % chez les femmes et de 43 % chezles hommes en 2008.Le programme du dépistage organisé du cancer dusein offre un examen clinique des seins et une mam-mographie biennaux aux femmes âgées de 50 à 74 ans.D’après l’Institut de veille sanitaire en 2008, près de2 285 000 femmes ont bénéficié de ce dépistage, soit52,5 % de la population cible. Il y a un nombre impor-tant de mammographies faites en dehors du programmeorganisé14 (au moins 10 % de la population cible). EnIsère, le taux de participation pour 2008 était de 47 %par rapport à la population INSEE13.Le dépistage du cancer du col de l’utérus repose surle frottis cervicovaginal triennal, recommandé auxfemmes de 25 à 65 ans. Le baromètre cancer 2005 del’Institut national de promotion et d’éducation pour lasanté (INPES) montrait que 81 % des femmes concer-nées déclaraient avoir fait un frottis au cours des

Volume 22 N° 96 exercer la revue française de médecine générale 41

Précar ité Recherche

Questions Oui Non

1. Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 0

2. Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ? -11,83 0

3. Vivez-vous en couple ? -8,28 0

4. Êtes-vous propriétaire de votre logement ? -8,28 0

5. Y a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF, etc.) ? 14,80 0

6. Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? -6,51 0

7. Êtes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0

8. Êtes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0

9. Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou enfants ? -9,47 0

10. En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ? -9,47 0

11. En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ? -7,10 0

Constante 75,14

Tableau 1. Les 11 questions du score EPICES6

Calcul du score : chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse à la question est oui.

3 dernières années et 5,8 % déclaraient ne jamais enavoir eu. Les femmes avec couverture médicale com-plémentaire déclaraient effectuer plus souvent un frot-tis que les autres (OR = 2,5 ; p < 0,01). Il en était demême pour les femmes vivant en couple (OR = 2,3 ;p < 0,001), celles ayant un niveau baccalauréat (OR =1,6 ; p < 0,01) ou supérieur, et enfin celles ayant uneactivité professionnelle (OR = 1,5 ; p < 0,001)15.L’objectif principal de la présente étude était de connaî-tre la pertinence des différents outils de caractérisationsociale, pour mesurer les gradients sociaux dans ladistribution des soins de prévention. L’objectif secon-daire était de caractériser cette distribution en pratiquede médecine générale selon les données sociales despatients.

Méthode

Cadre de l’étudeL’étude s’est déroulée dans un cabinet de médecinegénérale en Isère, où travaillent 3 médecins généra-listes à temps plein. Ce cabinet est implanté dans unquartier défini comme périmètre d’action de niveauprioritaire 1 pour le Contrat urbain de cohésion sociale2007-2010. L’étude a été conduite en collaborationavec le CETAF (Centre technique d’appui et de forma-tion des centres d’examens de santé) qui vise à promou-voir et coordonner les politiques et les pratiques deprévention en matière de santé publique dans les CES.

Outils de mesure

L’outil de mesure composite comprenait la vaccina-tion antitétanique (documentée dans le dossier infor-matique ou le carnet de vaccination), le dépistagedu cancer colorectal, du sein et du col, et le scoreEPICES. Pour chacun de ces actes, le motif de non-réalisation a été recherché par 5 propositions: « je nesavais pas qu’il fallait », « j’ai oublié », « j’ai peur dela piqûre/du résultat », « ça n’a pas d’intérêt » ou « ça va me coûter trop cher » à l’aide d’un question-naire patient.En cas de non-réalisation, le médecin indiquait si, dansle dossier médical, il était noté que l’information surla nécessité de cet acte avait été donnée au patient.L’absence de cette note dans le dossier valait comme« information de faire le soin » non donnée au patient.

Protocole

La participation à l’étude a été proposée à tous lespatients âgés de plus de 16 ans consultant au cabinetentre le 15 septembre et le 31 octobre 2008. Les critèresd’inclusion étaient : être né avant le 1er septembre 1992,avoir déclaré un médecin traitant du cabinet avant le1er juillet 2008 et accepter de participer. Les critères denon-inclusion étaient : patient consultant en l’absence

de la secrétaire d’accueil, vu en visite à domicile, vu parun remplaçant ou consultant à nouveau durant lapériode de l’étude.Le recueil de données a été réalisé à l’aide d’un auto-questionnaire anonyme, remis par la secrétaire aupatient, rempli en salle d’attente (ou avec la secré-taire en cas d’illettrisme), puis complété par le méde-cin lors de la consultation. Ce questionnaire compor-tait 3 volets. Le premier concernait la situation socio-professionnelle : sexe, âge, nombre d’enfants à charge,CSP, situation par rapport à l’emploi, type d’emploi,prestations sociales telles que Couverture médicaleuniverselle (CMU), Revenu minimum d’insertion (RMI),Allocation parent isolé (API), Allocation adulte handi-capé (AAH), et niveau d’études. Le second regroupaitles 11 questions du score EPICES. Le troisième était l’ou-til composite pour l’accès aux soins de prévention.Les données ont été saisies dans Access® 2003.L’exploitation des données a été faite par le CETAF àl’aide du logiciel SPSS version 15.0. Les caractéristiquesde la population précaire selon EPICES ont été compa-rées à celles de la population non précaire par destests de Chi-2 et de Pearson. Pour les soins « vaccina-tion », le risque de ne pas être à jour a été comparéen analyse multivariée par régression logistique avecles variables niveau d’études, invalidité, CMU, nombresd’enfant, précarité selon EPICES. Pour l’Hemoccult®

l’analyse multivariée a été faite par régression logistiqueen intégrant les variables nombre d’enfants, précaritéselon EPICES, âge, activité professionnelle, retraite oubénéfice de minima sociaux.

Résultats

Caractéristiques socioéconomiques et vulnérabilité sociale EPICES

La population étudiée comprenait 671 patients.12 patients répondant aux critères d’inclusion ontrefusé de participer.Les résultats ont porté sur 659 sujets dont 59,5 % defemmes. L’âge moyen de la population était de 48,4 ans.Le niveau d’études ne différait pas selon le genre. Enrevanche, la CSP était différente avec une majoritéd’employés chez les femmes (48,5 % vs 26 % chez leshommes) et d’ouvriers chez les hommes (34,3 % vs7,2 % chez les femmes). Les retraités représentaient28,2 % de la population et les personnes en invalidité2,3 % avec une prédominance masculine (p = 0,016et 0,04 respectivement). Les chercheurs d’emploi(5,2 % de la population) étaient plus fréquemmentdes femmes (p = 0,05), voire exclusivement pour lespersonnes au foyer. Le taux de bénéficiaires de la CMUétait de 6,5 %, et 4,7 % de la population recevaientau moins un minima social (RMI, AAH ou API).



Pour le score EPICES, 572 sujets (87 %) ont répondu aux11 questions et 55 ont répondu à 10 questions. Pources derniers, la réponse à la question manquante n’a pasmodifié leur classification en « précaire/non précaire ».Le score EPICES a donc été étudié qualitativement pour627 sujets soit 95 % de la population inclue.Le pourcentage des patients précaires selon EPICESne différait pas selon le genre. Il était de 38,6% pourles 572 sujets et de 38,3 % en ajoutant les 55 sujetsrépondeurs partiels.La plupart des variables différaient selon la précaritéEPICES. La répartition selon les classes d’âge était dif-férente (p < 0,001) avec une sous-représentation desplus jeunes (5,4 % vs 15,2 %) et une sur-représenta-tion des plus de 65 ans (29,2 % vs 16 %) chez les sujetsprécaires par rapport aux non précaires.Il en était de même pour le niveau d’études (p < 0,001),la CSP (p < 0,001) et la situation par rapport à l’em-ploi. Les sans diplôme étaient plus fréquents chez lespersonnes précaires (44,2 % vs 16,7 %) alors que lesniveaux d’étude supérieurs au baccalauréat l’étaientmoins (12 % vs 36,2 %). Les ouvriers et les personnessans CSP étaient plus fréquents chez les personnesprécaires (respectivement 27,1 % vs 12,6 % et 27,5 %vs 16,1 %) alors que les cadres et professions intermé-diaires l’étaient moins (7,4 % vs 24,7 %). Les per-sonnes en activité professionnelle et les étudiants pré-dominaient chez les personnes non précaires (respec-tivement 57,1 % vs 37,5 %, p < 0,001 et 6,2 % vs2,1 %, p = 0,017). Inversement les retraités, les chô-meurs et les chercheurs d’emploi étaient significati-vement plus nombreux chez les personnes précaires(respectivement 33,3 % vs 24,3 %, p = 0,014, 5,4 %vs 1 %, p = 0,01 et 7,5 % vs 3,4 %, p = 0,02). Enfin,les bénéficiaires de prestations sociales étaient plusnombreux chez les personnes précaires (11,3 % avaientau moins un minima social vs 1%, p < 0,001). Tous lesbénéficiaires du RMI étaient classés dans le groupedes personnes précaires.Dans cette étude, le score EPICES moyen était de 26,5avec une distribution en quintiles comparable à celleobservée dans la population des CES. Les personnes

ayant les scores les plus élevés avaient tendance à êtreplus nombreuses dans la population incluse que dansla population générale8, mais moins que dans la popu-lation des CES qui sélectionnent des sujets en situationde vulnérabilité sociale (tableau 2).

Caractéristiques d’accès aux soins de prévention

Vaccination antitétanique

Le taux de prophylaxie antitétanique atteignait 84,9 %sans différence significative selon le genre. Il ne diffé-rait pas en fonction de la CSP. En revanche, en analyseunivariée, le taux de non-rappel était plus élevé chezles personnes précaires (20,2 % vs 12,1 %, p = 0,006)avec des motifs invoqués différents : le plus souvent« ne savait pas » (43,8 %) alors que l’oubli chez les per-sonnes non précaires (41,3 %) était le plus fréquent.En analyse multivariée, une variable explicative dunon-rappel était la précarité selon EPICES : OR = 1,75 ;IC95 = 1,10-2,78, p = 0,019 (tableau 3).

Hemoccult®/coloscopie

83,7 % des patients concernés étaient à jour, sansdifférence significative selon le genre. Les taux de non-réalisation de l’Hemoccult® ne différaient pas selonla précarité. Les personnes non à jour étaient plus fré-quemment des 50-54 ans (p = 0,001), par oppositionaux retraités. En analyse multivariée, le seul facteurindépendant était le statut de retraité significative-



Étude Suicide 20088 CES 2007

Saint-Martin Rhône- Population Population Rhône-d’Hères Alpes entière entière Alpes

n = 572 (%) n = 149 (%) n = 1 922 (%) n = 503 008 (%) n = 34 598 (%)

1,0 (0-7,10) 15,5 16,1 14,2 18,1 17,0

Quintiles2,0 (7,1-16,6) 20,0 21,5 23,8 19,0 18,6

EPICES 3,0 (16,6-30,2) 23,8 25,5 25,0 21,8 21,5

4,0 (30,2-48,5) 24,6 28,2 23,9 21,6 23,0

5,0 (48,5-100) 16,1 8,7 13,1 19,4 19,9

Tableau 2. Comparaison des scores EPICES avec d’autres populations

Odds Ratio IC95 % p

Invalidité 2,85 0,92-8,86 0,07

CMU 2,06 0,98-4,32 0,06

Nombre d’enfants à charge 0,03

1 à 2 enfants 1,91 1,18-3,09 0,01

3 enfants et plus 1,73 0,79-3,79 0,17

Précaires EPICES 1,75 1,10-2,78 0,02

Tableau 3. Variables explicatives du non-rappel de lavaccination antitétanique


ment associé à un moindre risque : OR = 0,19 ; IC95 =0,06-0,61, p = 0,005. Il n’y avait pas de différencesignificative selon la CSP.

Mammographie

90,7 % des femmes concernées avaient fait une mam-mographie dans les 30 derniers mois. Le taux de non-réalisation était de 12,3 % chez les personnes pré-caires contre 6,3 % chez les non précaires (ns).

Frottis cervicovaginal

91,8 % des femmes concernéesavaient réalisé un frottis cervicova-ginal dans les 3 années pré-cédentes. Le taux de non-réalisation ne différait passelon la précarité EPICES.

Informationscomplémentaires encas de non-distributiondes soins

L’analyse des différentes explica-tions fournies par les patientsconcernant la non-réalisationdu soin selon la vulnérabilitésociale n’a pas été possible dufait d’effectifs insuffisants. Surl’ensemble des patients n’ayantpas réalisé au moins un soin deprévention, la notion d’informationdonnée par le médecin sur la nécessité de faire le soinne variait pas selon la vulnérabilité.

Discussion

Caractérisation de la vulnérabilité sociale

Cette étude corrobore la relation statistiquementsignificative entre le score EPICES et les caractéris-tiques socioéconomiques de l’INSEE (CSP, niveaud’études) mais aussi d’autres facteurs socio-environ-nementaux comme l’âge, la situation par rapport àl’emploi et les minima sociaux. Par rapport à la CSP,la pertinence de cet outil pour mesurer des gradientssociaux d’accès aux soins n’a pas été vérifiée saufpour la vaccination antitétanique. Pour cette vaccina-tion, le score EPICES permet d’objectiver un gradienttandis que la CSP ne le permet pas. Sur ce critère, lacaractérisation de la vulnérabilité sociale par le scoreEPICES semble donc plus sensible que les outils clas-siques de position sociale. Cependant, ce « score outilde recherche » est difficilement applicable en pra-tique clinique.

L’accès aux soins de prévention

Dans une population dont les caractéristiques socialespouvaient laisser présager un accès difficile au dépistage(plus de 38 % de précaires selon EPICES), il y a des tauxde dépistage organisé des cancers du côlon, du sein etdu col utérin très élevés, respectivement de 83,7 %,90,7 % et 91,8 % ainsi qu’un taux de vaccination anti-tétanique de 84,9 %. Ces résultats sont nettement plusélevés que ceux observés dans la population générale.

Les hypothèses explicatives peuvent être abor-dées à partir du patient ou du

médecin. Côté patient, lapopulation inclue a étéobservée dans la salle d'at-tente d’un cabinet médical

et a donc une aptitude aurecours aux soins. De plus,

cette population était sélectionnéepar la déclaration d’un médecin du

cabinet comme médecin traitant.Côté médecin, ils étaientsensibilisés aux actions deprévention. Un des méde-

cins est membre du Comitédépartemental de lutte contre le can-cer et d’une association de médecinsgénéralistes actifs en santé publique.

Un autre a réalisé différents travauxd’évaluation des soins sur le lien Santé-

Précarité au sein des Centres de santé de Grenoble.Des médecins généralistes motivés peuvent jouer unrôle déterminant dans l’accès aux soins préventifs d’unepopulation, même lorsque celle-ci a des caractéristiquessociales limitant (théoriquement) l’aptitude à y recourir.

Contribution à la compréhension des inégalitéssociales d’accès aux soins de prévention

Cette étude conduite auprès d’une population recru-tée en salle d’attente tend à valider l’hypothèse selonlaquelle la réduction des inégalités sociales d’accèsaux soins de prévention passe d’abord par un bonaccès aux soins de première ligne. Ici, le fort taux dedépistage des 3 cancers n’a pas de gradient socialobjectivé sur un effectif relativement modeste. Cerésultat diverge d'une précédente étude locale16 enmédecine générale qui montrait des facteurs prédic-tifs d’échappement au dépistage du cancer du sein, telsque l’âge supérieur à 63 ans, la CSP (commerçante,activité manuelle salariée ou profession artisanale),l’absence de mutuelle, l’origine étrangère, et le com-portement du médecin (absence de proposition ou « malentendu » généraliste/gynécologue). Des travauxsimilaires sont donc nécessaires sur des effectifs plusimportants afin d’expliquer ces divergences.


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Concernant la vaccination, l’importance d’une adap-tation de l’information aux caractéristiques culturellesdes populations précaires, en invalidité et/ou bénéfi-ciaires de la CMU est soulignée. Les personnes eninvalidité sont le plus souvent polypathologiques, ren-dant le suivi préventif plus difficile (probable oubli dela part du patient et du médecin).Dans le dépistage des cancers, l’étude souligne unedonnée déjà connue en particulier pour le cancer colo-rectal12 : des efforts sont à soutenir dans la populationdes actifs, notamment les hommes de 50 à 54 ans. Lesmotifs de non-recours aux soins (absence d’intérêt,méconnaissance) qui n’ont pu être analysés ici parinsuffisance d’effectifs devront être vérifiés sur despopulations plus importantes.Cette étude conduit à formuler l’hypothèse (à vérifier)selon laquelle renforcer les messages de préventiondans une population précarisée permettrait d’amélio-rer le taux de dépistage. En effet ici, l’information don-née aux patients n’ayant pas accédé à un soin ne dif-fère pas selon la précarité EPICES et l’accès aux soinsde prévention paraît meilleur que dans la populationgénérale.Dans le domaine de l’équité des soins, la questiondépasse le simple champ biomédical. L’ajout du regarddes sciences humaines mène à une analyse des normes,croyances et valeurs sous-jacentes des différentsacteurs, influençant le recours des patients mais aussila démarche préventive des médecins. Les pratiquesmédicales sont guidées par des logiques plus ou moinsimplicites expliquant les écarts entre recommandations,images officielles et pratiques de terrain17.

Conclusion

Les inégalités sociales de santé sont un objet privilégiéd’étude et de préoccupation en France. Les différentespolitiques de santé jusqu’alors mises en œuvre profitentplus largement aux personnes issues de groupes sociauxfavorisés. De par ses spécificités, le médecin généralisteest certes témoin mais peut aussi être acteur dans laréduction des inégalités. Cette étude souhaitait mettreen relation deux éléments indépendants : la caractéri-sation de la position sociale des personnes concernées,et l’identification de soins de prévention pertinentspour réduire la mortalité évitable et accessibles à unemesure de distribution effective. Or, les gradients sociauxattendus n’ont pas été objectivés sauf pour la vaccina-tion antitétanique. Pour ce soin, le score individuel deprécarité EPICES est plus sensible que les caractéris-tiques socioéconomiques classiques de l’INSEE pourmesurer des gradients sociaux de santé. Le score EPICESpermet de définir une population plus vulnérable quela population générale. Cependant, malgré les carac-téristiques sociales défavorables de la population étu-diée, les taux de couverture vaccinale antitétanique etde dépistage recommandés des 3 cancers sont trèssupérieurs aux moyennes nationales. Ainsi, l’accès auxsoins primaires et l’engagement professionnel dans ledomaine de la prévention, au service de patients auxconditions de vie modestes, semblent devoir être lesdeux éléments constitutifs d’une éventuelle politiquevisant à la réduction des inégalités sociales de santé.Différencier l’impact de l’un par rapport à l’autre est unepiste pour des travaux ultérieurs.



Résumé

Contexte. Les inégalités sociales de santé se définissent comme le gradient de morbimortalité selon la caté-gorie socioprofessionnelle. En France, ces inégalités restent préoccupantes. Si elle relève essentiellement despolitiques publiques sur des déterminants sociaux, leur réduction concerne aussi directement la pratique dela médecine générale. Or, la démarche préventive paraît en théorie plus efficace que la démarche curative pourlutter contre ces inégalités. Pour caractériser les populations concernées, l'approche subjective de la vulné-rabilité sociale semble plus pertinente que la classique distribution par catégories socioprofessionnelles.Objectif. Comparer la pertinence de la catégorie socioprofessionnelle à celle du score de vulnérabilité socialeEPICES pour mesurer les gradients sociaux de distribution des soins de prévention.Méthode. L’accès aux soins de prévention a été approché par un outil composite comportant la vaccina-tion antitétanique et le dépistage de 3 cancers (côlon, sein et col utérin). Les caractéristiques sociales ontété étudiées par le score EPICES et les caractéristiques sociales classiques.Résultats. Malgré des caractéristiques sociales défavorables (38 % de la population vulnérable selonEPICES), les taux de couverture vaccinale antitétanique et de dépistage des 3 cancers étaient respectivementde 84,9 %, 83,7 %, 90,7 % et 91,8 %. Il a été possible de mesurer un seul gradient social, modeste, pourla vaccination et uniquement grâce à EPICES.Conclusion. Cette étude locale met en évidence un meilleur accès aux soins de prévention que dans lapopulation générale et l'absence de gradient social dans la distribution du dépistage de trois cancers.Étendre ailleurs cette exploration permettrait de mieux caractériser ces résultats qui pourraient être attribuésà l’implication des médecins généralistes concernés.

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Recherche

IntroductionLa violence conjugale est « un processus évolutif aucours duquel un partenaire exerce, dans le cadred’une relation privilégiée, une domination quis’exprime par des agressions physiques, psycholo-giques, sexuelles, économiques. Elle se distingue dusimple conflit entre époux ou concubins par le carac-tère inégalitaire de la violence exercée par l’un desdeux partenaires qui veut dominer, asservir, humilierl’autre »1.

La violence conjugale est considérée comme unproblème de santé publique. L’enquête ENVEFF2 afourni les premiers chiffres « officiels » en France :1 femme sur 10 est victime de violences conjugales.Les conséquences sur la santé des femmes sontnombreuses : traumatiques, psychiatriques, gynéco-logiques, létales3,4. Les publications récentes1,5 ontpointé le rôle important du médecin dans le repérageet l’accompagnement des femmes victimes. Elles ontaussi souligné la mauvaise connaissance du phéno-mène par les médecins et leur vécu difficile4. Laprésente étude a tenté d’explorer ces données en

évaluant les représentations qu’ont les médecinsgénéralistes du phénomène de violence conjugale, laprise en charge de la femme victime, et leur ressentiface à ce phénomène.

MéthodeLa présente étude a utilisé la technique des entre-tiens individuels semi-dirigés6. Un guide d’entretien(encadré 1) a préalablement été construit. Il conte-nait les grandes thématiques liées au sujet : défini-tion des violences conjugales, facteurs favorisants, lafemme victime, le dépistage et la prise en charged’une femme victime, le ressenti des médecins. Lerecrutement était basé sur le principe del’échantillonnage raisonné, cherchant à obtenir unratio hommes/femmes équilibré et des secteursgéographiques socialement différents dans lesdépartements de la Manche et du Calvados.21 médecins généralistes ont été interviewés par2 personnes entre janvier et juin 2006. Ils ont étéchoisis soit au hasard dans l’annuaire soit dans le

1. AssistantCRRF, LeNormandyGranville,UFR Caen

2. Médecinremplaçant

3. Départementde médecinegénérale,UFR Caen

Les auteursdéclarent n’avoiraucun conflitd’intérêtconcernant lesdonnées publiéesdans cet article.

Prise en charge de la femme victimede violences conjugales par les médecinsgénéralistes : une étude qualitative

Hélène Canuet1, Isabelle Belin2, Guillaume Henry3

exercer 2010;92:75-81. [email protected]

Contexte. Les violences conjugales sont un problème de santé publique dans lequel le médecin généra-liste a un rôle important à jouer. Les objectifs de l’étude étaient triples : analyser les représentations desmédecins sur le phénomène de violence conjugale, établir un état des lieux de la prise en charge de lafemme victime, et évaluer le ressenti des médecins face aux violences conjugales.

Méthode. Étude qualitative à l’aide d’entretiens individuels semi-dirigés avec des médecins généralistesde Basse-Normandie.

Résultats. 21 médecins ont été interviewés. Leurs représentations des violences conjugales étaientproches de celles de la population générale. L’écoute était essentielle pour les médecins, mais elle étaitentachée d’un sentiment d’impuissance. Ils étaient mal à l’aise devant les violences conjugales. Ce malaises’exprimait par le doute, la méfiance, le sentiment d’impuissance et la banalisation. Les difficultés étaientcentrées sur l’ambivalence de la femme victime, les contraintes de l’exercice, mais peu sur les barrièrespersonnelles des médecins.

Conclusion. Une sensibilisation des médecins paraît nécessaire pour améliorer la prise en charge desfemmes victimes. Elle doit passer par une formation, axée non seulement sur l’acquisition de connaissancesthéoriques et pratiques, mais aussi sur le développement d’un savoir-être devant les violences conjugales.Les médecins généralistes sont mal à l’aise dans les consultations avec les patientes victimes de violencesconjugales.

Mots-clésConnaissance

Violencedomestique

Épousemaltraitée

Médecinegénérale

Exercer_92:Exercer_92_pages 2/06/10 11:13 Page 75

réseau de connaissances des interviewers.L’enquêteur se présentait brièvement et exposaitl’objet de son enquête. Puis l’entretien se déroulaitavec une consigne de départ très générale : raconterune histoire de femme victime de violences conju-gales ayant consulté à leur cabinet. Lorsque lemédecin interrogé ne savait plus quoi dire,l’enquêteur le relançait sur des thèmes plus précisissus du guide d’entretien, selon les thèmes quiavaient ou n’avaient pas été abordés. Les entretiens

ont été enregistrés. Les données ont été anonymi-sées et retranscrites dans leur intégralité. Dans unpremier temps, l’analyse qualitative a permis demettre en avant les thématiques spécifiques àchaque médecin. Plusieurs rencontres entre les 2 inter -viewers ont eu lieu afin de mettre l’analyse encommun et de discuter des éventuelles différencesd’interprétation. Dans un second temps, l’approchetransversale a conduit à approcher les représenta-tions, en mettant en évidence des items communsaux différents discours.

Résultats21 médecins ont participé à l’étude. La taille del’effectif a été suffisante pour obtenir la satura-tion des données. Les caractéristiques des partici-pants sont présentées dans l’encadré 2. Pourchaque thématique, les données ont été analy-sées dans les histoires rapportées et dans lediscours général.

Représentations des médecins en matièrede violences conjugalesLes médecins de l’enquête avaient tous étéconfrontés au problème de façon peu fréquentepour la plupart. Ils ont décrit leur patientèle commen’étant pas la plus à risque : « Ici, c’est quandmême une zone assez… Il n’y a pas beaucoup degens défavorisés. Donc… il y a sûrement de laviolence, mais c’est sûrement plus caché et je pensequand même qu’il y en a moins que dans certaineszones plus défavorisées. » Quelques médecins ontdéclaré ne pas avoir de femmes victimes dans leurpatientèle : « S’il y avait des histoires comme ça, ilest bien évident qu’on le saurait depuis longtemps[…]. Dans mes patientes actuellement, il est sûrqu’il n’y a personne, sûr, sûr, sûr. » La fréquence desviolences conjugales dans la population générale aété peu évoquée. Si certains médecins ont sembléconscients du nombre de cas non dépistés, il n’apas été possible de savoir quelle était leur représen-tation de la fréquence du phénomène dans lapopulation générale. Les médecins ont fréquem-ment abordé leur faible confrontation au phéno-mène dans leur cabinet, mais peu d’entre eux ontévoqué l’ampleur du phénomène dans la popula-tion générale.Ils ont évoqué principalement les conséquences trau-matiques et psychologiques des violences. Les consé-quences gynécologiques, le mauvais suivi de patho-logies chroniques, et le risque létal ont été peu cités.Les médecins participants ont utilisé indifféremmentle terme « conflit conjugal » pour parler desviolences conjugales. Les épisodes de violence ontparfois été décrits comme ponctuels lors des conflitsimportants : « Il avait dû lui balancer une claque ou


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Définition des violences conjugales

Idée de la fréquence (dans la population, au cabinetmédical)

Types de violences rencontrés

Notion de cycle de la violence

Notions de conflit conjugal et de violences conjugales

Facteurs favorisant/protégeant des violences conjugales

Milieu socio-économique

Homme violent : catégorie socio-économique, travail,alcool, profil psychologique

Lieu d’exercice

La femme victime

Qui ? Travail ?

Lien avec alcool ? Tentatives de suicide, dépression ?

Réactions face à la violence : déni, acceptation,ambivalence ?

Dépistage

Comment les médecins ont-ils pris connaissance desviolences ?

Quels symptômes ont fait penser aux violences ? Comment ont-ils posé la question ?

Quels signes présentaient la femme ?

Le dépistage systématique : envisageable ? Si non,pourquoi ?

Intérêt ?

Prise en charge

Quand le médecin a su, qu’a-t-il fait ?

Évaluation de la situation de la femme ?

Certificat de coups et blessures ?

Orientation vers des partenaires ? Lesquels ? Comment ?

Notion d’écoute ? Information ? Conseils ? Avertissement ?

Notion de départ ? (Risques ?)

Ressenti

Aisance par rapport à la thématique

Difficultés mises en avant : pourquoi ? Quelles contraintes ?

Rôle du médecin ? Limites ?

Quel ressenti dans la prise en charge : notion d’efficacité etd’utilité ?

Encadré 1. La grille d’entretien



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un truc comme ça », ou comme un mode decommunication : « ils préfèrent une relation commeça à rien… et finalement c’est leur mode decommunication ». La violence lors des conflits decouple était une notion indéterminée qui banalisaitparfois la violence conjugale. L’évocation de laviolence conjugale a engendré une crainte de laréciprocité de la violence. La démarche de rechercheactive du caractère inégalitaire de la violence et dela volonté de domination de l’homme violent a étérarement citée.Les violences décrites ont relevé le plus souvent dela violence physique. Les violences psychologiques,sexuelles, et économiques ont été peu évoquées.Par ailleurs, la violence physique a été décrite endes termes imprécis tels que « battre, tabasser,cogner, frapper, taper, boxer », avec souvent uneillustration de l’atteinte corporelle : « cocard, bleus,fractures, hématomes ». Certains aspects de laviolence psychologique ont été souvent rapportés :« injures, menaces, dénigrement ». L’isolement,l’humiliation, les actes d’intimidation ont été rare-ment évoqués.L’homme violent a été décrit comme un maladepsychiatrique, alcoolique, ayant subi des violencesdans l’enfance ou bien contrôlant mal ses pulsions.L’ambivalence de la femme victime a été très souventabordée. Cette ambivalence était peu liée à

l’importance de la violence psychologique. Géné -raliser la violence conjugale aux milieux sociaux défa-vorisés a été une tendance très fréquente chez lesmédecins. Certains médecins ont justifié ainsi leurmoindre fréquence de confrontation à la violenceconjugale. Ces représentations ont cependantcoexisté à des degrés divers. Par exemple, certainsont parlé de l’alcool comme favorisant simplement laviolence, d’autres ont dénié jusqu’à l’existence decette dernière en dehors des situations de mésusaged’alcool : « Il est vrai que, quand il y a un problèmed’alcoolisme, il y a souvent un problème. Enfin, c’estdans ces situations qu’il y a un problème de violencesconjugales ».

Dans l’ensemble, les médecins interrogés décrivaientles violences conjugales d’une façon proche de lavision sociale commune7 : c’est-à-dire du type« l’homme violent est alcoolique », « la violence c’estles coups », « la violence c’est dans les milieux défa-vorisés ».

Repérage de la situation de violencesconjugalesLes médecins avaient souvent appris la violence parla patiente elle-même. Ceux qui ont dit avoir posé laquestion l’avaient fait sur des éléments d’ordre trau-matique. Les signes évocateurs de violence pour lesmédecins étaient principalement les coups et lestroubles psychologiques. Aucun médecin n’avaitévoqué spontanément le dépistage systématique.Ce thème a donc été abordé par une questiondirecte. Celle-ci a engendré de vives réactions : ladémarche a été qualifiée de « connerie », de « viold’intimité », « d’intrusive ». Certains médecins yétaient totalement opposés. D’autres ont signalé lesdifficultés d’un tel dépistage ; difficultés liées autemps : « prendre du retard », liées à la femme :« bloquer la femme en lui posant la question », liéesau médecin lui-même qui a besoin d’être « armé »avant de « partir sur des sables mouvants ». Ce typede dépistage semblait être ressenti comme différentdes autres dépistages en médecine générale : « Çareste quand même délicat, il y a une chape deplomb qui est quand même assez présente, même siça se lève petit à petit. Elle reste quand même trèslourde. Alors on parle plus facilement de sexe, dedrogue, ainsi de suite. La violence conjugale resteun sujet un peu tabou. »

Quelle prise en charge des femmes victimes ?Les données recueillies sur l’évaluation desviolences ont été partielles et imprécises.L’importance de l’évaluation n’était pas claire dansle discours des médecins. L’écoute était évoquéepar tous les médecins mais, pour certains, elle nesemblait pas toujours efficace dans le cheminementde la femme victime : « On ne peut qu’écouter et

Sexe Lieu Mode d’exercice

Médecin 1 M Urbain Seul

Médecin 2 F Urbain Seul

Médecin 3 M Rural Seul

Médecin 4 F Rural Seul

Médecin 5 F Rural Groupe


Médecin 7 F Rural Groupe


Médecin 9 M Urbain Groupe

Médecin 10 F Rural Seul

Médecin 11 M Urbain-ZEP Seul



Médecin 14 M Urbain-ZEP Groupe

Médecin 15 F Urbain-ZEP Groupe







Encadré 2. Caractéristiques des médecins généralistesinterviewés


prendre son mal en patience… En fait, ces gens-làont besoin de parler, pas autre chose… » . La rédac-tion du certificat de coups et blessures volontaires aété largement évoquée. Ce dernier était souventrédigé à la demande de la femme. Certains méde-cins ont précisé le rédiger systématiquement. Lacomplexité de la rédaction du certificat a été peuévoquée.Peu d’histoires ont permis de connaître les informa-tions données à la patiente. La notion principale aété l’avertissement : « Il faut vraiment expliquer quenotre expérience montre que ça va aller de mal en

pis. » L’orientation des patientes a été le plus souventsystématique vers les psychologues, les servicessociaux, et les forces de l’ordre. Proposer le départ aété le conseil le plus souvent rapporté. Certainsmédecins ont proposé de voir le couple ou le mari.Les risques de ces deux démarches n’ont pas étéévoqués. Au final, la prise en charge de la femmevictime décrite par les médecins était centrée surl’écoute et la rédaction d’un certificat de coups etblessures volontaires.

Le ressenti des médecinsLa sensation de malaise était largement partagéepar les médecins. Un médecin a comparé la prise encharge des violences conjugales à l’ouverture de laboîte de Pandore : « On n’a pas envie de lancer destrucs un peu n’importe comment. Je veux dire quec’est de la folie de se lancer comme ça. On a peurd’ouvrir la boîte de Pandore donc on préfère lalaisser fermée. » Dans le discours, ce malaise a prisla forme du doute, de la banalisation et du senti-ment d’impuissance. Par exemple, le doute s’estexprimé sous la forme de questionnements sur labilatéralité de la violence, ou sur la responsabilité de

la femme : « Vous avez une femme qui vient vousdire que son mari lui dit des insanités. C’est gentil,mais quid de la vérité ? Comment ça se passe dansle couple ? Est-ce que ce n'est pas elle qui l’acherché ? » La banalisation, à travers généralisa-tions, poncifs et atténuations, a porté sur l’originede la violence, sur l’acte violent lui-même et surl’attitude de la femme : « En fait, ces gens-là ontbesoin de parler, pas autre chose… Ils ne veulentpas de solution. Ils ne cherchent même pas unesolution. Ils veulent simplement parler, alors, il fautles écouter… » Le sentiment d’impuissance s’est

exprimé par des questionnementssur le rôle du médecin généralistedans cette prise en charge.Certains ont exprimé une certaineinutilité : « On est obligatoirementpassif. À part faire des certificats,on ne peut pas faire grand-chose. » D’autres ont dit vouloir sedécharger de leurs responsabilitéssur d’autres intervenants : « On esttrès impuissants. Dans cesdomaines, il faut traiter la famille.Au niveau psychologique ducouple, ce sont des servicespsychiatriques qu'il faut alerter. »Au contraire, d’autres ont mis enavant leur rôle d’écoute et desoutien : « Je ne désespère pas, jeme dis qu’en les revoyant réguliè-rement, il va arriver un momentdonné où l'on va quand même

réussir un petit peu. Elles prendront consciencequand même. C’est notre rôle de leur réexpliquer,d’être là pour les écouter. »Plusieurs médecins ont semblé plus à l’aise pourposer la question des violences et ont décrit avoirpour objectif de faire prendre conscience à lafemme des violences subies, et notamment desviolences psychologiques : « Je commence àl’interroger en lui disant : “Je vous trouve triste, il ya quelque chose qui ne va pas ? Comment ça sepasse avec votre conjoint ?” Et là, elle me déballetout […]. Je commence à l’interroger, elle me parlede violence verbale et un peu psychologique. » Cesmédecins avaient un sentiment de compétencepersonnelle développée au travers de lectures etd’expériences avec les patients : « Moi, je me suisaperçu d’une chose à travers les lectures que j’ai puavoir et mon expérience personnelle… c’est, qu’àpartir du moment où l’engrenage est là, il ne resteplus qu’un conseil à donner : partir ! »Les médecins ont évoqué la relation de confiance quiunit le médecin et son patient, comme une aide à laprise en charge ou comme préalable indispensableaux confidences : « Je pense que le généraliste est un


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point d’appel à la confidence. Je pense qu’on va diredes choses à son généraliste, pour peu qu’il y ait unerelation instaurée. »

Malgré l’ancienneté de la relation entre le médecinet la patiente, la confidence était parfois récente :« La dernière patiente qui m’a fait part de ceproblème, je m’en souviens très bien parce quec’est quelqu’un que je connais bien, que je suisdepuis vingt ans pratiquement… J’étais surpris del’apprendre en fait. » Quelques médecins ontpointé le problème de la confiance entre lemédecin et sa patiente, qui ne va pas forcément desoi : « La confiance, elle n’est pas innée avec lespatients. On prétend qu’ils ont confiance en nous,mais je vous assure qu’ils nous testent longtempsavant de savoir s’ils peuvent nous faire confiance. »D’autres ont pointé le rôle essentiel du médecingénéraliste « au cœur de la famille », rôle qui s’inscritdans une relation de durée : « L’atout majeur dugénéraliste c’est qu’on a le temps et qu’on peut enreparler à l’occasion. De reparler si les choses serépètent. »

Les médecins se sont souvent trouvés face à lasituation difficile d’être le médecin traitant de lafemme et de l’homme violent. Certains ont alorsévoqué leur malaise et l’impression ressentie detrahir la confiance de l’homme violent en étantdépositaire des confidences de la femme victime.D’autres se sont trouvés en difficulté pourconseiller la femme ou ont utilisé leur statut pouressayer de faire cesser les violences en parlant àl’homme violent.

Les médecins ont beaucoup parlé des difficultés dela prise en charge. Les difficultés ont concernél’ensemble de la prise en charge. Le discours desmédecins était centré sur des thèmes récurrents :ambivalence de la femme victime, manque d’inter -venants ou incompétence, contrainte du temps etabsence de formation médicale adéquate. Cesdifficultés étaient diversement gérées par lesmédecins. La contrainte de temps a ainsi été iden-tifiée comme une difficulté importante par certainsmédecins : « On n’est pas des psychiatres, on n’estpas des psychologues et l'on n’a pas un tempsélastique », et plus secondaire par d’autres : « Si ona un quart d’heure et qu’on doit y passer troisquarts d’heure, on va y passer trois quarts d’heure,ce n’est pas grave. Et puis, il y a toujours moyen, sion est pris par le temps, de proposer de la revoirdès le lendemain matin et de lui dire : “On va seprendre une demi-heure, une heure, et on va enrediscuter.” »

L’absence de formation médicale aux violencesconjugales a été évoquée par la plupart des méde-cins, mais peu d’entre eux ont émis le désir de parti-ciper à ce type de formation.

DiscussionReprésentations réductrices communesdes violences conjugalesTous les médecins généralistes de l’enquête avaientété confrontés à la violence conjugale, mais cela nesemblait pas représenter une grande part de leuractivité8. Les violences conjugales ont été principale-ment décrites dans leur aspect physique5. Lesviolences psychologiques n’étaient pas systémati-quement décrites alors qu’elles sont toujoursprésentes9. L’amalgame avec le conflit conjugal étaitfréquent, alors que la distinction entre conflit etviolence est nécessaire à une prise en charge adaptéede la femme, notamment pour ne pas proposer unemédiation conjugale inadaptée.Les médecins de l’étude ont décrit les origines dela violence sous la forme de « l’homme violent estalcoolique et/ou psychiatrique » et « la violenceexiste principalement dans les milieux sociauxdéfavorisés ».L’ambivalence de la femme victime a souvent étéconstatée sans être analysée, notamment au traversdes effets de la violence psychologique et duphénomène de l’emprise9. Le discours sur la femmevictime a été le lieu d’expression d’une certaineincompréhension et frustration, et il a servi parfoisde justification à une restriction de l’investissementdu médecin.Cette vision réductrice et proche de la vision socialecommune7 semble participer au processus de banali-sation de la violence et constituer un frein à unaccompagnement adapté de la femme.En effet, si les médecins pensent que « la violence cesont les coups », il peut leur être difficile de repérerune femme victime de violences psychologiques. Demême, si les médecins imaginent que la violencen’existe que dans certains milieux, ils peuvent passerà côté d’un certain nombre de cas. Par ailleurs,l’accompagnement d’une femme victime peut être plusdifficile si les médecins méconnaissent l’importancedes violences psychologiques, ou le cheminementcomplexe de la femme victime.

Écoute et rédaction de certificats de coupset blessuresC’est le plus souvent la femme qui révèle lesviolences au médecin4. Les médecins posent la ques-tion des violences conjugales sur des signes trauma-tiques ou psychologiques5. Le dépistage systéma-tique est préconisé par certaines institutions1. Deuxétudes françaises ont montré que des outils rendentle dépistage réalisable et efficace en médecine géné-rale10. Dans cette étude, la question sur cette théma-tique a provoqué de vives réactions. Dans la pratiquequotidienne, comment intégrer une telle activité dedépistage ? Une sensibilisation au phénomène, par


des lectures ou l’expérience, permet aux médecinsde se sentir plus à l’aise pour poser la question. Laformation semble permettre de dédramatiser lephénomène11.L’essentiel de la prise en charge actuelle est centrésur l’écoute et la rédaction du certificat8. La gestionde la femme victime est souvent solitaire, etl’orientation n’est pas toujours adaptée aux besoinsde la femme, ou pas toujours pertinente4 (médiationconjugale). Certaines étapes de la prise en chargen’ont pas été abordées par les médecins : informa-tion, conseil et évaluation.Quelle est la part de méconnaissance du phénomènedans le repérage déficient et la gestion parfoisinadaptée et incomplète ? Des études sont néces-saires pour répondre à cette question.

Une thématique qui ne laisse pas indifférentLes violences conjugales ont éveillé un malaise chezles médecins. La plupart ont évoqué des doutes surl’authenticité des violences. Par ailleurs, la prise encharge de la femme victime semblait provoquerdavantage de questionnements et de craintes qued’autres situations délicates en médecine générale(tabagisme, alcoolisme, consommation de drogues),alors que les principes de prise en charge et de déon-tologie sont les mêmes12. Le ressenti d’impuissance aété largement exprimé13. D’une façon générale, lesdifficultés rencontrées par les médecins relevaientde différentes « barrières » ancrées en chacund’eux14,15. Certaines sont sociales et culturelles(c’est-à-dire liées aux représentations des violences),professionnelles (liées au concept du rôle dumédecin), personnelles (liées aux représentations dela famille, de la société) et légales. Les médecins del’étude se sont centrés sur des problématiquesprofessionnelles, notamment la contrainte de tempsdisponible. De plus, ils semblaient davantage gênéspar l’attitude de la femme et les déficiences desintervenants que par leur méconnaissance du phéno-mène. L’absence de formation médicale semble unebarrière importante mais aucun désir de formationn’a été réellement exprimé et les médecins nesemblaient pas connaître les formations disponibles.Cette ambivalence a été observée dans une étudefrançaise4, dans laquelle 75 % des médecins inter-rogés déclaraient ne pas être gênés dans leur inter-vention par une méconnaissance du phénomène, et60 % disaient ne pas se sentir suffisammentinformés sur la violence conjugale.La banalisation de la violence conjugale étaitprésente à des degrés divers chez les médecins. Laviolence conjugale semblait, pour le médecin commepour toute autre personne, une remise en cause desnotions de famille et d’amour, de rapports entre lesêtres humains. Comment pourrait-elle ne pas êtregénératrice d’angoisse pour le médecin ? Face à

cette angoisse, certains médecins semblent se réfu-gier dans la banalisation : banalisation de la violencesubie, des origines de la violence ou de l’attitude dela femme victime.La question du rôle du médecin généraliste a égale-ment été soulevée, à travers les notions de médecinde famille, médecin confident. Les médecins del’étude ont décrit l’importance de la relation deconfiance dans la prise en charge de la femmevictime, qui s’inscrit également dans une relation dedurée. Cependant, comme l’ont pointé certainsmédecins, la femme ne s’est parfois confiée qu’après10 ans ou plus.

Enseignements de l’étudeFace au malaise ressenti, il paraît nécessaired’enseigner aux médecins les notions centrales surles violences conjugales. Par ailleurs, les médecinsdevraient intégrer une réflexion sur leurs propresbarrières dans la gestion des femmes victimes deviolences conjugales, ainsi qu’une réflexion sur leursmécanismes de défense contre l’angoisse provoquéepar la violence.Des questions restent en suspens.• Quelle est la part respective de la méconnaissance

du phénomène et du ressenti d’impuissance dansla prise en charge déficiente actuelle ?

• Comment amener les médecins à ressentir lebesoin de formation ?

• Comment va évoluer la prise de conscience desmédecins avec la sensibilisation du public ?

ConclusionLes médecins généralistes ont une vision desviolences conjugales qui se rapproche de la visionsociale commune. La révélation de la violence est leplus souvent le fait de la femme victime. La prise encharge de cette dernière est le plus souvent centréesur l’écoute et la rédaction du certificat et semblesolitaire. L’accompagnement de la femme victimepar le médecin n’est pas toujours perçu comme effi-cace. Le sentiment d’impuissance est souvent mis enrapport avec l’ambivalence de la femme victime etl’absence d’autres intervenants disponibles et peuavec les barrières du médecin. La présente étudeconfirme la nécessité d’une sensibilisation des méde-cins à la problématique des violences conjugales,ainsi que le besoin de formations axées surl’acquisition de connaissances et sur l’apprentissaged’un savoir-être : savoir comprendre la violence etanalyser ses propres limites pour permettre une priseen charge optimale. Le médecin généraliste pourraitalors jouer un rôle essentiel dans la prise en chargede la femme victime : l’aider à restaurer une estimede soi lui permettant de prendre pleinementconscience des violences et d’agir.


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Summary

Background. Domestic violence is a public health issue in which the general practitioner has animportant role to play. This study had three objectives: analysing the physicians’ representations ofdomestic violence, establishing the way the female victims are managed by the general practitioners,and evaluating the feelings of the physicians towards domestic violence.

Method. Qualitative study with semi-structured guided interviews of general practitioners practisingin Basse-Normandie.

Results. Twenty-one general practitioners were interviewed. Their representation of domesticviolence was close to general publics’. Listening was essential for the physicians but it was mixed witha feeling of helplessness. The study reveals the uneasiness of the physicians towards domestic violence.The uneasiness was expressed through doubt, mistrust, powerlessness and trivialization. The difficul-ties they mentioned were centred on the ambivalence of the women, the constraints of practice, andvery few on the personal barriers which might hinder the physicians.

Conclusion. Raising the physicians’ awareness seems necessary to improve the way the femalevictims are managed by the general practitioners. It should be done through a training, based not onlyon medical education and practical training, but also on the development of the ability to deal withdomestic violence.

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