Acadeacutemie drsquoOrleacuteans ndashTours

Universiteacute Franccedilois-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Anneacutee 2014 Ndeg

Thegravese

pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplocircme drsquoEtat

Par

RIZK JESSICA

Neacutee le 07051984 agrave SURESNES (92)

Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le 26092014

La technique de pose du catheacuteter sciatique popliteacute (eacutechographie versus neurostimulation) modifie-t-elle

lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied

The technique of popliteal sciatic catheter placement (ultrasound versus nerve stimulation) she changes

early and late analgesia after foot surgery

Jury

Preacutesident de Jury Monsieur le Professeur Jacques FUSCIARDI (Tours)

Membres du jury Monsieur le Professeur Marc LAFFON (Tours)

Monsieur le Professeur Jean BRILHAULT (Tours)

Monsieur le Docteur Henri- Brice GODFROID (Tours)

Monsieur le Professeur Francis REMEacuteRAND (Tours)

8

9

10

Sommaire

REacuteSUMEacute 6

ABSTRACT 7

REMERCIEMENTS 10

1 INTRODUCTION 16

2 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES 17

21 Inclusion des patients 17

22 Technique drsquoanestheacutesie 17

23 Prise en charge chirurgicale 18

24 Prise en charge postopeacuteratoire 19

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires 19

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs 19

27 Analyses statistiques 20

3 REacuteSULTATS 21

31 Population eacutetudieacutee

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

4 DISCUSSION 22

5 CONCLUSION 24

6 ANNEXES

61 Tableau 1 Caracteacuteristiques des deux groupes 25

62 Tableau 2 Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations 26

63 Tableau 3 Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie 27

64 Figure 1 Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du 28

pied ou de la cheville

65 Questionnaire de suivi de la douleur agrave J360 apregraves chirurgie du pied 29

7 REacuteFEacuteRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

6

REacuteSUMEacute

Introduction Les catheacuteters paranerveux auparavant inseacutereacutes sous neurostimulation sont

maintenant majoritairement inseacutereacutes sous eacutechographie Lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux

proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter popliteacute

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie

preacutecoce et tardive deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous neurostimulation

ou sous eacutechographie

Mateacuteriel et meacutethodes Etude monocentrique reacutetrospective sur deux peacuteriodes DrsquoOctobre

2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 sous eacutecho guidage (Mai-Deacutecembre 2010 phase drsquoacquisition de lrsquoeacutecho

guidage dans le service) Apregraves un bolus initial (Ropivacaine 20 ml) tous les patients

recevaient 5 mlh de Ropivacaine 02 durant 48h minimum ainsi qursquoune analgeacutesie

systeacutemique (paraceacutetamol keacutetoprofegravene et keacutetamine) Les patients ont eacuteteacute suivis

teacuteleacutephoniquement un an apregraves la chirurgie

Le critegravere de jugement principal eacutetait lrsquoincidence des DoMS (douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres

gt310 sur une eacutechelle numeacuterique simple) agrave la marche agrave un an Pour deacutetecter une diminution de

moitieacute de cette incidence (43 dans une preacuteceacutedente eacutetude) 72 patients par groupe eacutetaient

neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Reacutesultats Dans le groupe neurostimulation 113 patients (sur 132 possibles) ont eacuteteacute

analyseacutes et

75 patients (sur 90 possibles) dans le groupe eacutechographie

A 1 an des DoMS agrave la marche existaient chez 44 patients dans le groupe neurostimulation

(39) et chez 41 patients (55) dans le groupe eacutechographie (p= 0037)

Discussion La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs

chroniques apregraves chirurgie du pied possiblement par des retraits accidentels plus freacutequents

Mots-cleacutes analgeacutesie postopeacuteratoire douleur chronique postopeacuteratoire catheacuteter nerveux

peacuteripheacuterique continu nerf sciatique popliteacute eacutechographie neurostimulation

7

ABSTRACT

Background paranerveux catheters previously inserted under neurostimulation are now

mostly inserted under ultrasound Analgesia issued by the two procedures was studied only

during the first 48 postoperative hours mainly after laying a popliteal catheter

The objective of this study was to compare bone after foot surgery early and late analgesia

provided by a continuous popliteal sciatic block inserted under neurostimulation or under

ultrasound

Materiels and methods Study retrospective single two periods From October 2009 to April

2010 catheters were inserted under neurostimulation and from January 2011 to September

2011 under ultrasound guidance (May-December 2010 the acquisition phase of ultrasound

guidance in the service) After an initial bolus (ropivacaine 20 ml) all patients received 5 ml

h of 02 ropivacaine for minimum 48 hours and a systemic analgesia (acetaminophen

ketoprofen and ketamine) The patients were monitored by phone a year after surgery

The primary endpoint was the incidence of DOMS (moderate to severe paingt 310 on a

simple numeric scale) walking to a year To detect a halving of the incidence (43 in a

previous study) 72 patients per group were required (alpha risk = 005 and beta = 020

two-tailed test)

Results In the neurostimulation group 113 patients (of 132 possible) were analyzed and

75 patients (of 90 possible) in the ultrasound group

At 1 year Doms walking existed in 44 patients in the neurostimulation group (39) and 41

patients (55) in the ultrasound group (p = 0037)

Discussion Ultrasound-guided catheters pose popliteal increase the incidence of chronic pain

after foot surgery possibly through more frequent accidental withdrawals

Keywords postoperative analgesia postoperative chronic pain catheter continuous

peripheral nerve popliteal sciatic nerve ultrasound TENS

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

8

9

10

Sommaire

REacuteSUMEacute 6

ABSTRACT 7

REMERCIEMENTS 10

1 INTRODUCTION 16

2 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES 17

21 Inclusion des patients 17

22 Technique drsquoanestheacutesie 17

23 Prise en charge chirurgicale 18

24 Prise en charge postopeacuteratoire 19

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires 19

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs 19

27 Analyses statistiques 20

3 REacuteSULTATS 21

31 Population eacutetudieacutee

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

4 DISCUSSION 22

5 CONCLUSION 24

6 ANNEXES

61 Tableau 1 Caracteacuteristiques des deux groupes 25

62 Tableau 2 Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations 26

63 Tableau 3 Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie 27

64 Figure 1 Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du 28

pied ou de la cheville

65 Questionnaire de suivi de la douleur agrave J360 apregraves chirurgie du pied 29

7 REacuteFEacuteRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

6

REacuteSUMEacute

Introduction Les catheacuteters paranerveux auparavant inseacutereacutes sous neurostimulation sont

maintenant majoritairement inseacutereacutes sous eacutechographie Lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux

proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter popliteacute

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie

preacutecoce et tardive deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous neurostimulation

ou sous eacutechographie

Mateacuteriel et meacutethodes Etude monocentrique reacutetrospective sur deux peacuteriodes DrsquoOctobre

2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 sous eacutecho guidage (Mai-Deacutecembre 2010 phase drsquoacquisition de lrsquoeacutecho

guidage dans le service) Apregraves un bolus initial (Ropivacaine 20 ml) tous les patients

recevaient 5 mlh de Ropivacaine 02 durant 48h minimum ainsi qursquoune analgeacutesie

systeacutemique (paraceacutetamol keacutetoprofegravene et keacutetamine) Les patients ont eacuteteacute suivis

teacuteleacutephoniquement un an apregraves la chirurgie

Le critegravere de jugement principal eacutetait lrsquoincidence des DoMS (douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres

gt310 sur une eacutechelle numeacuterique simple) agrave la marche agrave un an Pour deacutetecter une diminution de

moitieacute de cette incidence (43 dans une preacuteceacutedente eacutetude) 72 patients par groupe eacutetaient

neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Reacutesultats Dans le groupe neurostimulation 113 patients (sur 132 possibles) ont eacuteteacute

analyseacutes et

75 patients (sur 90 possibles) dans le groupe eacutechographie

A 1 an des DoMS agrave la marche existaient chez 44 patients dans le groupe neurostimulation

(39) et chez 41 patients (55) dans le groupe eacutechographie (p= 0037)

Discussion La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs

chroniques apregraves chirurgie du pied possiblement par des retraits accidentels plus freacutequents

Mots-cleacutes analgeacutesie postopeacuteratoire douleur chronique postopeacuteratoire catheacuteter nerveux

peacuteripheacuterique continu nerf sciatique popliteacute eacutechographie neurostimulation

7

ABSTRACT

Background paranerveux catheters previously inserted under neurostimulation are now

mostly inserted under ultrasound Analgesia issued by the two procedures was studied only

during the first 48 postoperative hours mainly after laying a popliteal catheter

The objective of this study was to compare bone after foot surgery early and late analgesia

provided by a continuous popliteal sciatic block inserted under neurostimulation or under

ultrasound

Materiels and methods Study retrospective single two periods From October 2009 to April

2010 catheters were inserted under neurostimulation and from January 2011 to September

2011 under ultrasound guidance (May-December 2010 the acquisition phase of ultrasound

guidance in the service) After an initial bolus (ropivacaine 20 ml) all patients received 5 ml

h of 02 ropivacaine for minimum 48 hours and a systemic analgesia (acetaminophen

ketoprofen and ketamine) The patients were monitored by phone a year after surgery

The primary endpoint was the incidence of DOMS (moderate to severe paingt 310 on a

simple numeric scale) walking to a year To detect a halving of the incidence (43 in a

previous study) 72 patients per group were required (alpha risk = 005 and beta = 020

two-tailed test)

Results In the neurostimulation group 113 patients (of 132 possible) were analyzed and

75 patients (of 90 possible) in the ultrasound group

At 1 year Doms walking existed in 44 patients in the neurostimulation group (39) and 41

patients (55) in the ultrasound group (p = 0037)

Discussion Ultrasound-guided catheters pose popliteal increase the incidence of chronic pain

after foot surgery possibly through more frequent accidental withdrawals

Keywords postoperative analgesia postoperative chronic pain catheter continuous

peripheral nerve popliteal sciatic nerve ultrasound TENS

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

9

10

Sommaire

REacuteSUMEacute 6

ABSTRACT 7

REMERCIEMENTS 10

1 INTRODUCTION 16

2 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES 17

21 Inclusion des patients 17

22 Technique drsquoanestheacutesie 17

23 Prise en charge chirurgicale 18

24 Prise en charge postopeacuteratoire 19

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires 19

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs 19

27 Analyses statistiques 20

3 REacuteSULTATS 21

31 Population eacutetudieacutee

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

4 DISCUSSION 22

5 CONCLUSION 24

6 ANNEXES

61 Tableau 1 Caracteacuteristiques des deux groupes 25

62 Tableau 2 Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations 26

63 Tableau 3 Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie 27

64 Figure 1 Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du 28

pied ou de la cheville

65 Questionnaire de suivi de la douleur agrave J360 apregraves chirurgie du pied 29

7 REacuteFEacuteRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

6

REacuteSUMEacute

Introduction Les catheacuteters paranerveux auparavant inseacutereacutes sous neurostimulation sont

maintenant majoritairement inseacutereacutes sous eacutechographie Lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux

proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter popliteacute

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie

preacutecoce et tardive deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous neurostimulation

ou sous eacutechographie

Mateacuteriel et meacutethodes Etude monocentrique reacutetrospective sur deux peacuteriodes DrsquoOctobre

2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 sous eacutecho guidage (Mai-Deacutecembre 2010 phase drsquoacquisition de lrsquoeacutecho

guidage dans le service) Apregraves un bolus initial (Ropivacaine 20 ml) tous les patients

recevaient 5 mlh de Ropivacaine 02 durant 48h minimum ainsi qursquoune analgeacutesie

systeacutemique (paraceacutetamol keacutetoprofegravene et keacutetamine) Les patients ont eacuteteacute suivis

teacuteleacutephoniquement un an apregraves la chirurgie

Le critegravere de jugement principal eacutetait lrsquoincidence des DoMS (douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres

gt310 sur une eacutechelle numeacuterique simple) agrave la marche agrave un an Pour deacutetecter une diminution de

moitieacute de cette incidence (43 dans une preacuteceacutedente eacutetude) 72 patients par groupe eacutetaient

neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Reacutesultats Dans le groupe neurostimulation 113 patients (sur 132 possibles) ont eacuteteacute

analyseacutes et

75 patients (sur 90 possibles) dans le groupe eacutechographie

A 1 an des DoMS agrave la marche existaient chez 44 patients dans le groupe neurostimulation

(39) et chez 41 patients (55) dans le groupe eacutechographie (p= 0037)

Discussion La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs

chroniques apregraves chirurgie du pied possiblement par des retraits accidentels plus freacutequents

Mots-cleacutes analgeacutesie postopeacuteratoire douleur chronique postopeacuteratoire catheacuteter nerveux

peacuteripheacuterique continu nerf sciatique popliteacute eacutechographie neurostimulation

7

ABSTRACT

Background paranerveux catheters previously inserted under neurostimulation are now

mostly inserted under ultrasound Analgesia issued by the two procedures was studied only

during the first 48 postoperative hours mainly after laying a popliteal catheter

The objective of this study was to compare bone after foot surgery early and late analgesia

provided by a continuous popliteal sciatic block inserted under neurostimulation or under

ultrasound

Materiels and methods Study retrospective single two periods From October 2009 to April

2010 catheters were inserted under neurostimulation and from January 2011 to September

2011 under ultrasound guidance (May-December 2010 the acquisition phase of ultrasound

guidance in the service) After an initial bolus (ropivacaine 20 ml) all patients received 5 ml

h of 02 ropivacaine for minimum 48 hours and a systemic analgesia (acetaminophen

ketoprofen and ketamine) The patients were monitored by phone a year after surgery

The primary endpoint was the incidence of DOMS (moderate to severe paingt 310 on a

simple numeric scale) walking to a year To detect a halving of the incidence (43 in a

previous study) 72 patients per group were required (alpha risk = 005 and beta = 020

two-tailed test)

Results In the neurostimulation group 113 patients (of 132 possible) were analyzed and

75 patients (of 90 possible) in the ultrasound group

At 1 year Doms walking existed in 44 patients in the neurostimulation group (39) and 41

patients (55) in the ultrasound group (p = 0037)

Discussion Ultrasound-guided catheters pose popliteal increase the incidence of chronic pain

after foot surgery possibly through more frequent accidental withdrawals

Keywords postoperative analgesia postoperative chronic pain catheter continuous

peripheral nerve popliteal sciatic nerve ultrasound TENS

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

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peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

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University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

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4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

10

Sommaire

REacuteSUMEacute 6

ABSTRACT 7

REMERCIEMENTS 10

1 INTRODUCTION 16

2 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES 17

21 Inclusion des patients 17

22 Technique drsquoanestheacutesie 17

23 Prise en charge chirurgicale 18

24 Prise en charge postopeacuteratoire 19

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires 19

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs 19

27 Analyses statistiques 20

3 REacuteSULTATS 21

31 Population eacutetudieacutee

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

4 DISCUSSION 22

5 CONCLUSION 24

6 ANNEXES

61 Tableau 1 Caracteacuteristiques des deux groupes 25

62 Tableau 2 Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations 26

63 Tableau 3 Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie 27

64 Figure 1 Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du 28

pied ou de la cheville

65 Questionnaire de suivi de la douleur agrave J360 apregraves chirurgie du pied 29

7 REacuteFEacuteRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

6

REacuteSUMEacute

Introduction Les catheacuteters paranerveux auparavant inseacutereacutes sous neurostimulation sont

maintenant majoritairement inseacutereacutes sous eacutechographie Lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux

proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter popliteacute

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie

preacutecoce et tardive deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous neurostimulation

ou sous eacutechographie

Mateacuteriel et meacutethodes Etude monocentrique reacutetrospective sur deux peacuteriodes DrsquoOctobre

2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 sous eacutecho guidage (Mai-Deacutecembre 2010 phase drsquoacquisition de lrsquoeacutecho

guidage dans le service) Apregraves un bolus initial (Ropivacaine 20 ml) tous les patients

recevaient 5 mlh de Ropivacaine 02 durant 48h minimum ainsi qursquoune analgeacutesie

systeacutemique (paraceacutetamol keacutetoprofegravene et keacutetamine) Les patients ont eacuteteacute suivis

teacuteleacutephoniquement un an apregraves la chirurgie

Le critegravere de jugement principal eacutetait lrsquoincidence des DoMS (douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres

gt310 sur une eacutechelle numeacuterique simple) agrave la marche agrave un an Pour deacutetecter une diminution de

moitieacute de cette incidence (43 dans une preacuteceacutedente eacutetude) 72 patients par groupe eacutetaient

neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Reacutesultats Dans le groupe neurostimulation 113 patients (sur 132 possibles) ont eacuteteacute

analyseacutes et

75 patients (sur 90 possibles) dans le groupe eacutechographie

A 1 an des DoMS agrave la marche existaient chez 44 patients dans le groupe neurostimulation

(39) et chez 41 patients (55) dans le groupe eacutechographie (p= 0037)

Discussion La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs

chroniques apregraves chirurgie du pied possiblement par des retraits accidentels plus freacutequents

Mots-cleacutes analgeacutesie postopeacuteratoire douleur chronique postopeacuteratoire catheacuteter nerveux

peacuteripheacuterique continu nerf sciatique popliteacute eacutechographie neurostimulation

7

ABSTRACT

Background paranerveux catheters previously inserted under neurostimulation are now

mostly inserted under ultrasound Analgesia issued by the two procedures was studied only

during the first 48 postoperative hours mainly after laying a popliteal catheter

The objective of this study was to compare bone after foot surgery early and late analgesia

provided by a continuous popliteal sciatic block inserted under neurostimulation or under

ultrasound

Materiels and methods Study retrospective single two periods From October 2009 to April

2010 catheters were inserted under neurostimulation and from January 2011 to September

2011 under ultrasound guidance (May-December 2010 the acquisition phase of ultrasound

guidance in the service) After an initial bolus (ropivacaine 20 ml) all patients received 5 ml

h of 02 ropivacaine for minimum 48 hours and a systemic analgesia (acetaminophen

ketoprofen and ketamine) The patients were monitored by phone a year after surgery

The primary endpoint was the incidence of DOMS (moderate to severe paingt 310 on a

simple numeric scale) walking to a year To detect a halving of the incidence (43 in a

previous study) 72 patients per group were required (alpha risk = 005 and beta = 020

two-tailed test)

Results In the neurostimulation group 113 patients (of 132 possible) were analyzed and

75 patients (of 90 possible) in the ultrasound group

At 1 year Doms walking existed in 44 patients in the neurostimulation group (39) and 41

patients (55) in the ultrasound group (p = 0037)

Discussion Ultrasound-guided catheters pose popliteal increase the incidence of chronic pain

after foot surgery possibly through more frequent accidental withdrawals

Keywords postoperative analgesia postoperative chronic pain catheter continuous

peripheral nerve popliteal sciatic nerve ultrasound TENS

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

Sommaire

REacuteSUMEacute 6

ABSTRACT 7

REMERCIEMENTS 10

1 INTRODUCTION 16

2 MATEacuteRIEL ET MEacuteTHODES 17

21 Inclusion des patients 17

22 Technique drsquoanestheacutesie 17

23 Prise en charge chirurgicale 18

24 Prise en charge postopeacuteratoire 19

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires 19

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs 19

27 Analyses statistiques 20

3 REacuteSULTATS 21

31 Population eacutetudieacutee

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

4 DISCUSSION 22

5 CONCLUSION 24

6 ANNEXES

61 Tableau 1 Caracteacuteristiques des deux groupes 25

62 Tableau 2 Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations 26

63 Tableau 3 Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie 27

64 Figure 1 Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du 28

pied ou de la cheville

65 Questionnaire de suivi de la douleur agrave J360 apregraves chirurgie du pied 29

7 REacuteFEacuteRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

6

REacuteSUMEacute

Introduction Les catheacuteters paranerveux auparavant inseacutereacutes sous neurostimulation sont

maintenant majoritairement inseacutereacutes sous eacutechographie Lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux

proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter popliteacute

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie

preacutecoce et tardive deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous neurostimulation

ou sous eacutechographie

Mateacuteriel et meacutethodes Etude monocentrique reacutetrospective sur deux peacuteriodes DrsquoOctobre

2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 sous eacutecho guidage (Mai-Deacutecembre 2010 phase drsquoacquisition de lrsquoeacutecho

guidage dans le service) Apregraves un bolus initial (Ropivacaine 20 ml) tous les patients

recevaient 5 mlh de Ropivacaine 02 durant 48h minimum ainsi qursquoune analgeacutesie

systeacutemique (paraceacutetamol keacutetoprofegravene et keacutetamine) Les patients ont eacuteteacute suivis

teacuteleacutephoniquement un an apregraves la chirurgie

Le critegravere de jugement principal eacutetait lrsquoincidence des DoMS (douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres

gt310 sur une eacutechelle numeacuterique simple) agrave la marche agrave un an Pour deacutetecter une diminution de

moitieacute de cette incidence (43 dans une preacuteceacutedente eacutetude) 72 patients par groupe eacutetaient

neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Reacutesultats Dans le groupe neurostimulation 113 patients (sur 132 possibles) ont eacuteteacute

analyseacutes et

75 patients (sur 90 possibles) dans le groupe eacutechographie

A 1 an des DoMS agrave la marche existaient chez 44 patients dans le groupe neurostimulation

(39) et chez 41 patients (55) dans le groupe eacutechographie (p= 0037)

Discussion La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs

chroniques apregraves chirurgie du pied possiblement par des retraits accidentels plus freacutequents

Mots-cleacutes analgeacutesie postopeacuteratoire douleur chronique postopeacuteratoire catheacuteter nerveux

peacuteripheacuterique continu nerf sciatique popliteacute eacutechographie neurostimulation

7

ABSTRACT

Background paranerveux catheters previously inserted under neurostimulation are now

mostly inserted under ultrasound Analgesia issued by the two procedures was studied only

during the first 48 postoperative hours mainly after laying a popliteal catheter

The objective of this study was to compare bone after foot surgery early and late analgesia

provided by a continuous popliteal sciatic block inserted under neurostimulation or under

ultrasound

Materiels and methods Study retrospective single two periods From October 2009 to April

2010 catheters were inserted under neurostimulation and from January 2011 to September

2011 under ultrasound guidance (May-December 2010 the acquisition phase of ultrasound

guidance in the service) After an initial bolus (ropivacaine 20 ml) all patients received 5 ml

h of 02 ropivacaine for minimum 48 hours and a systemic analgesia (acetaminophen

ketoprofen and ketamine) The patients were monitored by phone a year after surgery

The primary endpoint was the incidence of DOMS (moderate to severe paingt 310 on a

simple numeric scale) walking to a year To detect a halving of the incidence (43 in a

previous study) 72 patients per group were required (alpha risk = 005 and beta = 020

two-tailed test)

Results In the neurostimulation group 113 patients (of 132 possible) were analyzed and

75 patients (of 90 possible) in the ultrasound group

At 1 year Doms walking existed in 44 patients in the neurostimulation group (39) and 41

patients (55) in the ultrasound group (p = 0037)

Discussion Ultrasound-guided catheters pose popliteal increase the incidence of chronic pain

after foot surgery possibly through more frequent accidental withdrawals

Keywords postoperative analgesia postoperative chronic pain catheter continuous

peripheral nerve popliteal sciatic nerve ultrasound TENS

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

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15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

6

REacuteSUMEacute

Introduction Les catheacuteters paranerveux auparavant inseacutereacutes sous neurostimulation sont

maintenant majoritairement inseacutereacutes sous eacutechographie Lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux

proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter popliteacute

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie

preacutecoce et tardive deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous neurostimulation

ou sous eacutechographie

Mateacuteriel et meacutethodes Etude monocentrique reacutetrospective sur deux peacuteriodes DrsquoOctobre

2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 sous eacutecho guidage (Mai-Deacutecembre 2010 phase drsquoacquisition de lrsquoeacutecho

guidage dans le service) Apregraves un bolus initial (Ropivacaine 20 ml) tous les patients

recevaient 5 mlh de Ropivacaine 02 durant 48h minimum ainsi qursquoune analgeacutesie

systeacutemique (paraceacutetamol keacutetoprofegravene et keacutetamine) Les patients ont eacuteteacute suivis

teacuteleacutephoniquement un an apregraves la chirurgie

Le critegravere de jugement principal eacutetait lrsquoincidence des DoMS (douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres

gt310 sur une eacutechelle numeacuterique simple) agrave la marche agrave un an Pour deacutetecter une diminution de

moitieacute de cette incidence (43 dans une preacuteceacutedente eacutetude) 72 patients par groupe eacutetaient

neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Reacutesultats Dans le groupe neurostimulation 113 patients (sur 132 possibles) ont eacuteteacute

analyseacutes et

75 patients (sur 90 possibles) dans le groupe eacutechographie

A 1 an des DoMS agrave la marche existaient chez 44 patients dans le groupe neurostimulation

(39) et chez 41 patients (55) dans le groupe eacutechographie (p= 0037)

Discussion La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs

chroniques apregraves chirurgie du pied possiblement par des retraits accidentels plus freacutequents

Mots-cleacutes analgeacutesie postopeacuteratoire douleur chronique postopeacuteratoire catheacuteter nerveux

peacuteripheacuterique continu nerf sciatique popliteacute eacutechographie neurostimulation

7

ABSTRACT

Background paranerveux catheters previously inserted under neurostimulation are now

mostly inserted under ultrasound Analgesia issued by the two procedures was studied only

during the first 48 postoperative hours mainly after laying a popliteal catheter

The objective of this study was to compare bone after foot surgery early and late analgesia

provided by a continuous popliteal sciatic block inserted under neurostimulation or under

ultrasound

Materiels and methods Study retrospective single two periods From October 2009 to April

2010 catheters were inserted under neurostimulation and from January 2011 to September

2011 under ultrasound guidance (May-December 2010 the acquisition phase of ultrasound

guidance in the service) After an initial bolus (ropivacaine 20 ml) all patients received 5 ml

h of 02 ropivacaine for minimum 48 hours and a systemic analgesia (acetaminophen

ketoprofen and ketamine) The patients were monitored by phone a year after surgery

The primary endpoint was the incidence of DOMS (moderate to severe paingt 310 on a

simple numeric scale) walking to a year To detect a halving of the incidence (43 in a

previous study) 72 patients per group were required (alpha risk = 005 and beta = 020

two-tailed test)

Results In the neurostimulation group 113 patients (of 132 possible) were analyzed and

75 patients (of 90 possible) in the ultrasound group

At 1 year Doms walking existed in 44 patients in the neurostimulation group (39) and 41

patients (55) in the ultrasound group (p = 0037)

Discussion Ultrasound-guided catheters pose popliteal increase the incidence of chronic pain

after foot surgery possibly through more frequent accidental withdrawals

Keywords postoperative analgesia postoperative chronic pain catheter continuous

peripheral nerve popliteal sciatic nerve ultrasound TENS

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

7

ABSTRACT

Background paranerveux catheters previously inserted under neurostimulation are now

mostly inserted under ultrasound Analgesia issued by the two procedures was studied only

during the first 48 postoperative hours mainly after laying a popliteal catheter

The objective of this study was to compare bone after foot surgery early and late analgesia

provided by a continuous popliteal sciatic block inserted under neurostimulation or under

ultrasound

Materiels and methods Study retrospective single two periods From October 2009 to April

2010 catheters were inserted under neurostimulation and from January 2011 to September

2011 under ultrasound guidance (May-December 2010 the acquisition phase of ultrasound

guidance in the service) After an initial bolus (ropivacaine 20 ml) all patients received 5 ml

h of 02 ropivacaine for minimum 48 hours and a systemic analgesia (acetaminophen

ketoprofen and ketamine) The patients were monitored by phone a year after surgery

The primary endpoint was the incidence of DOMS (moderate to severe paingt 310 on a

simple numeric scale) walking to a year To detect a halving of the incidence (43 in a

previous study) 72 patients per group were required (alpha risk = 005 and beta = 020

two-tailed test)

Results In the neurostimulation group 113 patients (of 132 possible) were analyzed and

75 patients (of 90 possible) in the ultrasound group

At 1 year Doms walking existed in 44 patients in the neurostimulation group (39) and 41

patients (55) in the ultrasound group (p = 0037)

Discussion Ultrasound-guided catheters pose popliteal increase the incidence of chronic pain

after foot surgery possibly through more frequent accidental withdrawals

Keywords postoperative analgesia postoperative chronic pain catheter continuous

peripheral nerve popliteal sciatic nerve ultrasound TENS

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

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1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

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2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

8

SERMENT DrsquoHIPPOCRATE

En preacutesence des Maicirctres de cette Faculteacute

de mes chers condisciples

et selon la tradition drsquoHippocrate

je promets et je jure drsquoecirctre fidegravele aux lois de lrsquohonneur

et de la probiteacute dans lrsquoexercice de la Meacutedecine

Je donnerai mes soins gratuits agrave lrsquoindigent

et nrsquoexigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail

Admis dans lrsquointeacuterieur des maisons mes yeux

ne verront pas ce qui srsquoy passe ma langue taira

les secrets qui me seront confieacutes et mon eacutetat ne servira pas

agrave corrompre les mœurs ni agrave favoriser le crime

Respectueux et reconnaissant envers mes Maicirctres

je rendrai agrave leurs enfants

lrsquoinstruction que jrsquoai reccedilue de leurs pegraveres

Que les hommes mrsquoaccordent leur estime

si je suis fidegravele agrave mes promesses

Que je sois couvert drsquoopprobre

et meacutepriseacute de mes confregraveres

si jrsquoy manque

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

9

A mon Maicirctre et Preacutesident de thegravese

Monsieur le Professeur Jacques Fusciardi

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoAnestheacutesie-Reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de preacutesider mon jury de thegravese Soyez assureacute de toute ma

reconnaissance pour lrsquoeacutetendu des connaissances que vous mrsquoavez transmise au cours des

anneacutees passeacutees dans le deacutepartement drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale Votre rigueur

et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis de me constituer un bagage en anestheacutesie-

reacuteanimation solide pour mon avenir professionnel Je vous teacutemoigne de mon plus profond

respect

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

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15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

10

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur Le Professeur Marc Laffon

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Chef de Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale 1

Hocircpital Bretonneau et Clocheville

Vous me faites lrsquohonneur de juger mon travail et je vous en remercie Votre patience agrave

mon eacutegard votre dynamisme et votre sens peacutedagogique mrsquoont permis drsquoacqueacuterir des

compeacutetences aussi bien en theacuteorie que sur le terrain Soyez assureacute de ma reconnaissance

que cette thegravese soit lrsquoexpression de mon plus profond respect

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

11

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Professeur Brilhault

Professeur des Universiteacutes Praticien Hospitalier

Service drsquoorthopeacutedie

Hocircpital Trousseau

Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faites lrsquohonneur de juger cette thegravese et je vous en remercie Votre savoir-faire et

votre expeacuterience dans le domaine de la chirurgie du pied fait de vous un eacuteleacutement essentiel

de notre CHU Je vous teacutemoigne de mon plus profond respect

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

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peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

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University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

12

A mon Maicirctre et Juge

Monsieur le Docteur Godefroid Henri-Brice

Service drsquoanestheacutesie- reacuteanimation chirurgicale

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universitaire de Tours

Tu me fais lrsquohonneur de juger cette thegravese et je trsquoen remercie Ta preacutesence et ton inteacuterecirct pour

mon travail me flattent Ton humaniteacute ta motivation ainsi que tes connaissances dans le

domaine meacutedical sont admirables et feront de toi un meacutedecin exemplaire et un ami digne de

confiance Je te teacutemoigne mon plus profond respect

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

13

A mon Maicirctre et Directeur de thegravese

Monsieur le Professeur Francis Remeacuterand

Chef de service du deacutepartement drsquoanestheacutesie-reacuteanimation chirurgicale 2

Hocircpital Trousseau

Centre Hospitalier Reacutegional et Universiteacute de Tours

Vous me faite lrsquohonneur de diriger cette thegravese et je vous en remercie Votre aisance pour la

reacutedaction scientifique sont pour moi une chance Soyez assureacute de ma reconnaissance pour

tout le temps que vous avez pris pour la reacutedaction de ce travail Je vous remercie pour votre

confiance et vous teacutemoigne toute mon admiration

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

14

A mes parents

Loin des yeux mais unis agrave jamais par lrsquoamour infini et indeacutefectible que vous avez su nous

donner Je tiens agrave vous remercier pour votre preacutesence si preacutecieuse et irremplaccedilable agrave mes

cocircteacutes et pour votre patience agrave mon eacutegard Maman ta force de caractegravere et ton soutien

permanent mrsquoont permis de me libeacuterer de cette timiditeacute qui mrsquoemprisonne depuis mon plus

jeune acircge et drsquoaffronter ainsi la vie mecircme si tout nous oppose tu restes un exemple pour

moi Ton histoire de vie fait de toi une femme courage Papa tu trsquoes sacrifieacute

professionnellement pour nous afin de nous donner la meilleure eacuteducation qui soit Ton

absence durant mon enfance je ne lrsquoai pas ressenti car pour moi tu eacutetais preacutesent en

permanence dans mon esprit et mon cœur Ta fierteacute agrave mon eacutegard se lisait sur ton visage

Soyez assureacute de toute ma gratitude mon respect et mon amour

A Jeacuterome

Petits nous eacutetions inseacuteparables ou plutocirct jrsquoeacutetais ce boulet agrave ta jambe que tu trainais partout

Nous avons eu une enfance heureuse riche en anecdotes inoubliables Je trsquoai suivi dans la

vie essayant de faire toujours mieux que toi mais en grandissant tu as pris le large et je

nrsquoai pas pu te rattraper Tu as fait ta vie avec une femme exceptionnelle que je considegravere

comme une sœur Vous allez avoir bientocirct une petite fille ma premiegravere niegravece et jrsquoen suis

fiegravere Jrsquoespegravere un jour avoir cette chance Tu as su jouer ton rocircle de grand fregravere agrave la

perfection et nous a montreacute le bon chemin je trsquoen remercie

A Karen et Matthieu

Je vous remercie de votre eacutecoute et soutien pendant les moments difficiles Votre maturiteacute

est pour moi une source de conseils Je vous souhaite tout le bonheur aussi bien dans votre

vie personnelle que professionnelle Je serai toujours preacutesente pour vous

A mes amies drsquoenfance Sylvie Marion Ceacuteline Reine et Rachelle

Merci de votre amitieacute preacutecieuse durant toutes ces anneacutees Vous avez su ecirctre des amies

exemplaires votre compreacutehension et votre soutien sont pour moi des eacuteleacutements importants

Mon amitieacute envers vous est indeacutefinie

A mes amis rencontreacutes pendant mes eacutetudes de meacutedecine Sofia Elodie Audrey Jeacuterome

V Olivier et Antoine Sarah Pauline P Leopoldine Sylvain Lucile Hichem Anne-

Lauraine Edouard Christophe et Coralie Valeacuterie (Merci de mrsquoavoir eacutepauleacutee et

surtout supporteacutee) et agrave tous ceux qui ne sont pas mentionneacutes

Des rencontres plus belles les unes que les autres Merci drsquoavoir croiseacute mon chemin

A la reacuteanimation de BLOIS Une eacutequipe inoubliable sympathique et compeacutetente Merci

pour votre confiance

A tous les meacutedecins IADE infirmiers et secreacutetaires rencontreacutes durant les stages

Une penseacutee toute speacuteciale agrave mes grands-parents paternel et maternel

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

15

1 ndash INTRODUCTION

Ces derniegraveres anneacutees lrsquoeacutechoguidage semble remplacer la neurostimulation pour reacutealiser une

anestheacutesie locoreacutegionale ou inseacuterer un catheacuteter para nerveux Lors de la reacutealisation drsquoun ALR

une meacuteta-analyse a reacuteveacuteleacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation de

lrsquoALR et le nombre de ponction vasculaire involontaire et le temps drsquoinstallation du bloc

anestheacutesique (1) Il prolongeait le bloc anestheacutesique (1) et diminuait de moitieacute le risque

drsquoeacutechec (1) (2) Lors de la reacutealisation drsquoune ALR au niveau des membres infeacuterieurs une

revue a consideacutereacute que lrsquoeacutechoguidage permettait de diminuer le temps de reacutealisation du bloc le

temps drsquoinstallation du bloc sensitif et la dose drsquoanestheacutesique locale Ceci serait veacuterifieacute

eacutegalement lors drsquoun bloc eacutecho guideacute sciatique popliteacute chez les patients obegraveses (3)

Lors de la pose drsquoun catheacuteter para nerveux lrsquoeacutechoguidage diminue la dureacutee et les douleurs de

la proceacutedure le nombre de passages drsquoaiguilles les ponctions vasculaires involontaires le

taux drsquoeacutechec versus la neurostimulation La qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie deacutelivreacutee par les deux types

de proceacutedures a eacuteteacute eacutetudieacutee seulement durant les 24 ou 48 premiegraveres heures postopeacuteratoires

essentiellement apregraves la pose drsquoun catheacuteter sciatique popliteacute Dans ce cas lrsquoanalgeacutesie eacutetait

inchangeacutee (4) (5) ou la consommation drsquoantalgique etou drsquoanestheacutesique local diminuait

quand des catheacuteters eacutechoguideacutes eacutetaient compareacutes agrave des catheacuteters neurostimulants (6) ou non

neurostimulants (7) (8) En se basant sur ces reacutesultats preacutecoces la pose eacutechoguideacutee des

catheacuteters sciatiques popliteacute eacutetait consideacutereacutee comme eacuteconomiquement plus rentable que la pose

sous neurostimulation seule (9) Aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet des deux proceacutedures sur

lrsquoincidence des douleurs chroniques Des douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres (DoMS) surviennent

pourtant au repos chez 21 des patients et chez 43 agrave la marche un an apregraves une chirurgie

osseuse du pied

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait de comparer apregraves chirurgie osseuse du pied lrsquoanalgeacutesie agrave court

et long terme deacutelivreacutee par un bloc continu sciatique popliteacute inseacutereacute sous eacutechographie ou sous

neurostimulation

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

16

2-MATEacuteRIELS ET MEacuteTHODES

21 Inclusion des patients

Cette eacutetude mono centrique reacutetrospective a eacuteteacute meneacutee dans le centre hospitalo-universitaire de

Tours sur deux peacuteriodes srsquoeacutetendant drsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 et de Janvier 2011 agrave

Septembre 2011 La peacuteriode de Mai agrave Deacutecembre 2010 correspondait agrave une phase transitoire

drsquoacquisition de la technique drsquoeacutechoguidage dans le service Il nrsquoa pas eacuteteacute demandeacute drsquoavis au

CPP (comiteacute de protection des personnes) local conformeacutement agrave la leacutegislation franccedilaise seul

le consentement des patients a eacuteteacute recueilli lors de lrsquoappel teacuteleacutephonique agrave un an

Eacutetaient inclus les patients adultes opeacutereacutes durant cette peacuteriode du pied et ayant eu un bloc

nerveux peacuteripheacuterique continu popliteacute sous neurostimulation ou sous eacutechographie Les patients

du groupe neurostimulation provenaient drsquoune preacuteceacutedente eacutetude descriptive dans le service A

partir du 01012011 un registre a eacuteteacute mis en place au bloc opeacuteratoire en salle drsquoinduction

preacute anestheacutesique Les meacutedecins anestheacutesistes eacutetaient inviteacutes agrave y renseigner diverses

caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes qursquoils venaient drsquoinseacuterer Les

patients mentionneacutes dans ce registre et eacuteligibles agrave la preacutesente eacutetude ont ensuite eacuteteacute contacteacutes

teacuteleacutephoniquement un an plus tard Les critegraveres de non inclusion eacutetaient une autre chirurgie

concomitante ou une chirurgie bilateacuterale une chirurgie septique ou carcinologique ou non

programmeacutee Les critegraveres drsquoexclusion eacutetaient les patients refusant de participer agrave lrsquoeacutetude (lors

du suivi agrave un an) les patients incapables drsquoeacutevaluer leur douleur sur une eacutechelle numeacuterique

(ENS de 0 = pas de douleur agrave 10= douleur insupportable) les patients souffrant de douleurs

chroniques neacutecessitant quotidiennement en preacuteopeacuteratoire plus de 10 mg de morphine orale (ou

eacutequivalent) etou un traitement contre les douleurs neuropathiques

22 Technique drsquoanestheacutesie

Les techniques drsquoanestheacutesie et drsquoanalgeacutesie eacutetaient deacutetermineacutees lors de la consultation preacute-

anestheacutesique selon les anteacuteceacutedents meacutedicaux et les deacutesideacuteratas du patient Une anestheacutesie

locoreacutegionale eacutetait proposeacutee en premiegravere intention si la dureacutee opeacuteratoire eacutetait eacutevalueacutee agrave moins

de 90 minutes par le chirurgien Si une preacutemeacutedication eacutetait donneacutee elle comprenait soit de

lrsquoAlprazolam 025-05 mg soit de lrsquoHydroxyzine 50-75-100mg ou du Lyrica 100-150mg Au

bloc opeacuteratoire les paramegravetres vitaux du patient eacutetaient surveilleacutes de faccedilon non invasive

scope oxymegravetre de pouls brassard agrave tension Selon le meacutedecin anestheacutesiste reacuteanimateur les

patients pouvaient recevoir une seacutedation intraveineuse (midazolam 1 mg sufentanil 5 microg)

Une analgeacutesie par catheacuteter sciatique popliteacute eacutetait systeacutematiquement proposeacutee et mis en place

selon deux techniques diffeacuterentes selon la peacuteriode

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 les catheacuteters eacutetaient inseacutereacutes sous neurostimulation chez un

patient en deacutecubitus ventral Une aiguille 19 gauge (Plexolongnanolinetrade Pajunktrade Geisingen

Allemagne) de 50 ou 100 mm agrave biseau court eacutetait connecteacutee agrave un neurostimulateur

(MultistimSensortrade Pajunktrade Geisingen Allemagne) Apregraves anestheacutesie locale de la peau

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

17

lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee 1cm distalement et lateacuteralement du sommet du creux popliteacute en

direction ceacutephalique agrave la recherche drsquoune reacuteponse motrice du nerf tibial (flexion des orteils)

La neurostimulation eacutetait deacutebuteacutee apregraves franchissement de la peau (15-2 mA) Lrsquointensiteacute

minimale de stimulation eacutetait de 05 mA pour les reacuteponses motrices durant 100 microsec agrave 2Hz

Vingt millilitres de Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075

(Carbocaiumlnereg AstraZeneca Rueil-Malmaison France) eacutetaient injecteacutes agrave travers lrsquoaiguille Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Allemagne) eacutetait introduit 3-5

cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille puis fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs A partir du 11

mai 2010 un appareil drsquoeacutechographie (eacutechographe Venue 40 General Electric Healthcare

Veacutelizy France) a eacuteteacute mis agrave la disposition de lrsquoeacutequipe et lrsquoeacutequipe formeacutee agrave la reacutealisation de

blocs et drsquoinsertion de catheacuteters para nerveux sous eacutechoguidage

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 lrsquoinsertion des catheacuteters eacutetait toujours eacutechoguideacutee La

neurostimulation nrsquoeacutetait utiliseacutee qursquoen cas de doute lors du repeacuterage eacutechoguideacute Lrsquoaiguille et

le catheacuteter eacutetaient inchangeacutes Apregraves anestheacutesie locale de la peau lrsquoaiguille eacutetait inseacutereacutee dans le

champ des ultrasons (sonde 4-13MHz 12L-SC General Electric Healthcare Veacutelizy France)

au bord lateacuteral du creux popliteacute chez un patient en deacutecubitus lateacuteral Vingt millilitres de

Ropivacaiumlne agrave 0475 ou de Meacutepivacaiumlne 2- Ropivacaiumlne 075 eacutetaient injecteacutes agrave travers

lrsquoaiguille autour du nerf sciatique proche de sa division en 2 branches (tibiale et fibulaire) Un

catheacuteter non stimulant (Plexolong 20G Pajunkreg Geisingen Germany) eacutetait introduit 3 cm

au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille Il eacutetait progressivement retireacute sous eacutechoguidage afin que

son extreacutemiteacute soit localiseacutee dans lrsquoespace peacuterinerveux En lrsquoabsence de visualisation directe

du catheacuteter la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterinerveux eacutetait ajusteacutee en

injectant de petits volumes drsquoair ou drsquoanestheacutesique local

Une position intravasculaire accidentelle eacutetait deacutepisteacutee par une injection test de lidocaiumlne

adreacutenalineacutee (5 ml) Le catheacuteter eacutetait ensuite fixeacute agrave la peau avec des adheacutesifs

Lrsquoanestheacutesie geacuteneacuterale eacutetait induite en intraveineux (sufentanil 02-03 mcgkg propofol 2-3

mgkg atracurium 05 mgkg keacutetamine 05 mgkg) puis entretenue par inhalation de

seacutevoflurane et de protoxyde drsquoazote

Les proceacutedures anestheacutesiques et analgeacutesiques ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees ou directement

superviseacutees par 1 des 8 meacutedecins anestheacutesiste reacuteanimateur de lrsquoeacutequipe exerccedilant en orthopeacutedie

depuis plus de 4 ans

23 Prise en charge chirurgicale

Apregraves vidange veineuse du membre infeacuterieur un garrot pneumatique de cuisse eacutetait gonfleacute agrave

300 mmHg En fin drsquointervention un redon aspiratif eacutetait geacuteneacuteralement laisseacute en place Les

interventions ont toutes eacuteteacute reacutealiseacutees par ou sous la supervision directe drsquoun chirurgien senior

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

18

24 Prise en charge postopeacuteratoire

En salle de surveillance post-interventionnelle une titration intraveineuse de morphine eacutetait

reacutealiseacutee en cas de Douleurs Modeacutereacutees agrave Seacutevegraveres (DoMS score ENS de douleur gt310)

Lrsquoanalgeacutesie locoreacutegionale continue comprenait une administration de ropivacaiumlne agrave 02 (5

mlh) via une pompe eacutelectronique (AmbITTM Sorensonmedical Salt Lake City Etats-Unis

drsquoAmeacuterique) ou eacutelastomeacuterique (Infusor LV5TM 300 ml Baxter Deerfield USA) Les

pompes eacutetaient reacuteguliegraverement peseacutees et surveilleacutees (14) Le catheacuteter eacutetait clampeacute le second

jour au matin et retireacute 6 heures apregraves en lrsquoabsence de DoMS Lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

systeacutemique eacutetait deacutebuteacutee en fin drsquoanestheacutesie geacuteneacuterale ou en sortie de SSPI en cas drsquoALR Elle

comprenait du paraceacutetamol (4gj) du keacutetoprofegravene durant 48h (200-300 mgj) en lrsquoabsence de

contre indication (clairance de la creacuteatinine lt 30mlmin anteacuteceacutedent drsquoulcegravere gastroduodeacutenal

allergie asthme induit par les anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens) La prescription de

keacutetamine (2 mcgkgmin durant 24h max 250 mgj) eacutetait laisseacutee au choix du meacutedecin

anestheacutesiste (10)De la morphine eacutetait prescrite en antalgique de recours en auto-

administration intraveineuse (bolus 1 mg peacuteriode reacutefractaire 7 minutes dose maximum 20

mg sur 4h pas de deacutebit continu) ou en administrations sous cutaneacutee (10 mg) ou orale

(Actiskenan 20mg) agrave la demande Les patients repartaient agrave domicile avec du paraceacutetamol Ils

eacutetaient revus par le chirurgien agrave J45 avec un controcircle radiographique Aucune des chirurgies

eacutetudieacutees nrsquoeacutetait effectueacutee en ambulatoire dans le service

25 Recueil des donneacutees cliniques peacuteri-opeacuteratoires

Les caracteacuteristiques des patients de lrsquoanestheacutesie de la chirurgie de lrsquoanalgeacutesie peacuteriopeacuteratoire

ont eacuteteacute recueillies reacutetrospectivement dans le dossier drsquoanestheacutesie le dossier meacutedical

informatiseacute du patient et le logiciel de prescription informatiseacute de lrsquoeacutetablissement

(ActipidosNursepad 427 Medicares Pessac France)

Les donneacutees concernant les caracteacuteristiques de la pose des catheacuteters popliteacutes eacutechoguideacutes

eacutetaient eacutecrites prospectivement sur un registre deacutedieacute au bloc opeacuteratoire par le meacutedecin

anestheacutesiste qui venait de faire le geste Etaient releveacutees les distances drsquoinsertion de lrsquoaiguille

du catheacuteter la nature et les volumes des anestheacutesiques locaux injecteacutes les incidents survenus

(ponction vasculaire douleurs hellip) la position du catheacuteter par rapport au nerf sciatique

(superficiel ou profond) la veacuterification de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (directe ou indirecte via

lrsquoinjection drsquoair ou drsquoanestheacutesique local)

26 Questionnaire drsquoeacutevaluation des douleurs

Les patients ont eacuteteacute solliciteacutes pour reacutepondre agrave un questionnaire teacuteleacutephonique un an apregraves la

chirurgie Celui ndashci portait sur une auto-eacutevaluation de lrsquointensiteacute de la douleur agrave lrsquoaide drsquoune

eacutechelle numeacuterique (ENS) au repos et agrave la marche ainsi que sa localisation la prise

drsquoantalgiques les reacutepercussions fonctionnelles des douleurs et la survenue de complications

post-opeacuteratoires

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

19

27 Analyses statistiques

Le critegravere de jugement principal eacutetait le pourcentage de patient ayant des DoMS agrave un an agrave la

marche

Dans une eacutetude preacuteceacutedente 43 des patients avaient des douleurs agrave la marche un an apregraves

chirurgie osseuse du pied Pour deacutetecter une diminution de moitieacute de cette incidence 72

patients par groupe eacutetaient neacutecessaires (risque alpha = 005 et beta = 020 test bilateacuteral)

Les valeurs quantitatives sont exprimeacutees en moyenne et eacutecart type sauf les scores de douleur

qui sont exprimeacutes en meacutediane [10 et 90egrave percentiles] les valeurs qualitatives sont exprimeacutees

en effectif (pourcentage de la population eacutetudieacutee) Les variables qualitatives ont eacuteteacute

compareacutees au moyen de tests exacts de Fisher en formulation bilateacuterale et les variables

quantitatives par des tests de student ou des tests non parameacutetriques de Mann-Whitney (scores

de douleur)

Le calcul du nombre de sujets neacutecessaire a eacuteteacute calculeacute sur le site

httpmarneu707jussieufrbiostatgvmodule=etudessujets (dernier accegraves le 12082014)

Un plt005 a eacuteteacute consideacutereacute comme significatif

Les statistiques ont eacuteteacute reacutealiseacutees avec le logiciel PASW Statistics 18 (SPSS Inc Chicago IL)

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

20

3- RESULTATS

31 Population eacutetudieacutee

DrsquoOctobre 2009 agrave Avril 2010 132 patients opeacutereacutes du pied ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute

poseacute sous neurostimulation dont 113 (85) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an

De Janvier 2011 agrave Septembre 2011 104 patients ont eu un catheacuteter sciatique popliteacute sous

eacutechographie dont 75 (83) ont eacuteteacute contacteacutes agrave un an Le registre eacutetait correctement rempli

dans 70 cas concernant la position du catheacuteter 69 drsquoentre eux (99) ont eacuteteacute inseacutereacutes moins de

15 cm au-delagrave de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille et 64 (91) ont eacuteteacute inseacutereacutes au bord anteacuterieur du

nerf sciatique

Lors du suivi agrave un an 111 (98) et 69 (92) patients des groupes neurostimulation et

eacutechographie ont pu deacutecrire leurs douleurs preacuteopeacuteratoires Les caracteacuteristiques des patients

eacutetaient non diffeacuterentes entre les deux groupes (tableau 1) sauf pour les douleurs et lrsquoaide agrave la

marche plus freacutequentes dans le groupe eacutechographie (respectivement 86 versus 98

p=0006 et 11 versus 27 p=0008)

32 Incidence des douleurs aigueumls durant lrsquohospitalisation

Dans le groupe eacutechographie lrsquoincidence des DoMS eacutetait augmenteacutee la premiegravere nuit et le

premier jour postopeacuteratoire Les consommations de morphiniques et drsquoanti nauseacuteeux eacutetaient

non diffeacuterentes entre les groupes (tableau 2)

33 Incidence des douleurs un an apregraves la chirurgie

Lrsquoincidence des douleurs et des DoMS au repos et agrave la marche eacutetaient plus freacutequentes dans le

groupe eacutechographie que dans le groupe neurostimulation (tableau 3 et figure 1) En

particulier lrsquoincidence des DoMS agrave la marche eacutetait de 41 (55) dans le groupe eacutechographie

et de 44 (39) dans le groupe neurostimulation (p=0037)

Les consommations drsquoantalgique la gecircne induite par la douleur et la neacutecessiteacute drsquoune aide agrave la

marche nrsquoeacutetaient pas diffeacuterentes agrave un an entre les deux groupes (tableau 3)

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

21

4- DISCUSSION

Cette eacutetude semble reacuteveacuteler que lrsquoanalgeacutesie preacutecoce et tardive apregraves chirurgie du pied est moins

efficace lorsque les catheacuteters popliteacutes sont inseacutereacutes sous eacutechographie que sous

neurostimulation Plusieurs hypothegraveses pourraient expliquer ces reacutesultats surprenants

De nombreuses eacutetudes deacutemontrent les multiples avantages de lrsquoeacutechographie par rapport agrave la

neurostimulation lors de lrsquoanestheacutesie locoreacutegionale notamment en termes drsquoefficaciteacute

(reacutefeacuterences de lrsquointroduction) Cet avantage ne peut pas ecirctre extrapoleacute agrave lrsquoinsertion eacutechoguideacutee

de catheacuteters paranerveux (11) pour au moins deux raisons

1) lrsquoextreacutemiteacute drsquoune aiguille rigide rectiligne et assez eacutechogegravene est plus facile agrave repeacuterer

eacutechographiquement que lrsquoextreacutemiteacute drsquoun catheacuteter souple sinueux et peu eacutechogegravene

Lrsquoinsertion de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter en dehors de lrsquoespace peacuterinerveux aurait pu

expliquer la moindre efficaciteacute analgeacutesique du groupe eacutechographie observeacutee dans la

preacutesente eacutetude Cette hypothegravese est peu probable puisque la localisation de lrsquoextreacutemiteacute

du catheacuteter (ou agrave deacutefaut de la Ropivacaine) dans lrsquoespace peacuterineural a eacuteteacute

prospectivement effectueacutee et colligeacutee par les meacutedecins anestheacutesistes de lrsquoeacutequipe

2) lrsquoeacutechoguidage permet lors drsquoune anestheacutesie locoreacutegionale plusieurs repositionnement

de lrsquoextreacutemiteacute de lrsquoaiguille autour du nerf afin drsquoobtenir une injection circonfeacuterentielle

de lrsquoanestheacutesique local Lors drsquoune ALR sous neurostimulation aucun ajustement de

la position de lrsquoaiguille nrsquoest possible une fois lrsquoinjection deacutebuteacutee lrsquoinjection est donc

effectueacutee sur un seul point de la circonfeacuterence du nerf Ceci explique probablement en

partie qursquoune ALR eacutechoguideacutee srsquoinstalle plus rapidement et est associeacutee agrave moins

drsquoeacutechecs qursquoune ALR sous neurostimulation Apregraves insertion drsquoun catheacuteter sous

eacutechographie comme sous neurostimulation lrsquoinjection devient localiseacutee puisque le

catheacuteter est immobile En pratique aucune eacutetude randomiseacutee nrsquoest parvenue agrave deacutetecter

une diminution des scores de douleur (4) (5) (6) (7) (8) durant les 48 premiegraveres

heures postopeacuteratoires chez les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute sous

eacutechographie versus sous neurostimulation A lrsquoinverse une tendance (4) (7) voire une

diminution des scores de douleur (6) a eacuteteacute observeacutee en faveur des catheacuteters inseacutereacutes

sous neurostimulation Dans notre eacutetude un plus large collectif permet de montrer que

les DoMS sont significativement plus freacutequentes durant la premiegravere nuit et le premier

jour postopeacuteratoire ce qui semble coheacuterent avec les donneacutees actuellement publieacutees

Agrave notre connaissance aucune eacutetude nrsquoa eacutevalueacute lrsquoeffet de la technique drsquoinsertion du catheacuteter

(eacutechographie ou neurostimulation) sur lrsquoincidence des douleurs tardives apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville Notre eacutetude reacutevegravele que les patients ayant eu un catheacuteter popliteacute inseacutereacute

sous neurostimulation ont moins freacutequemment des douleurs agrave un an que ceux ayant eu un

catheacuteter sous eacutechographie que ce soit agrave la marche ou au repos Ce reacutesultat semble logique si

lrsquoon considegravere que la douleur postopeacuteratoire preacutecoce est un facteur fortement associeacute agrave la

survenue de douleurs chroniques postopeacuteratoires Il faut toutefois rappeler ici que les douleurs

tardives eacutetudieacutees dans le preacutesent travail comprennent les douleurs chroniques postopeacuteratoires

(geacuteneacutereacutees par la chirurgie) mais aussi les douleurs preacuteopeacuteratoires persistant agrave distance de la

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

22

chirurgie Il nrsquoest malheureusement pas possible dans cette eacutetude de distinguer ces deux

composantes

Pourquoi

Il est maintenant important de comprendre pourquoi lrsquoanalgeacutesie serait moins efficace avec des

catheacuteters poseacutes sous eacutechographie que sous neurostimulation Le progregraves majeur de

lrsquoeacutechographie consiste en un repeacuterage tregraves fin du nerf de lrsquoaiguille puis (un peu plus

difficilement) de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter (ou de lrsquoinjection drsquoanestheacutesique local) Ce repeacuterage

permet de veacuterifier apregraves insertion du catheacuteter que son extreacutemiteacute est ideacutealement situeacutee dans

lrsquoespace peacuterinerveux En cas de position non optimale son retrait progressif sous eacutechographie

permet de ramener lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter dans lrsquoespace peacuterineural (4) ce qui a eacuteteacute fait dans

notre eacutetude Lrsquoeacutechoguidage a ainsi ameneacute agrave inseacuterer moins profondeacutement les catheacuteters que

dans le groupe neurostimulation entre 0 et 15 cm contre environ 5 cm Ceci pourrait

augmenter le risque de retrait accidentel du catheacuteter de lrsquoespace peacuterinerveux quelques heures

apregraves sa pose Ce risque est theacuteoriquement augmenteacute du fait de lrsquoangle entre lrsquoaiguille et lrsquoaxe

du nerf proche de 90deg sous eacutechographie (eacutechogeacuteniciteacute optimale des structures nerveuses)

contre 45deg sous neurostimulation Dans notre eacutetude aucun catheacuteter nrsquoa eacuteteacute retireacute

accidentellement durant les 48 premiegraveres heures On ne peut cependant exclure que

lrsquoextreacutemiteacute de certains catheacuteters ait migreacute en quelques heures de lrsquoespace peacuterinerveux vers la

reacutegion sous cutaneacutee sans retrait cutaneacute apparent Une telle situation se reacutevegravele ecirctre une cause

freacutequente drsquoeacutechec drsquoanalgeacutesie peacuteridurale thoracique lors drsquoune eacutetude scanographique (12)

Malheureusement la position de lrsquoextreacutemiteacute du catheacuteter nrsquoa pas eacuteteacute veacuterifieacutee

eacutechographiquement agrave distance de la pose Pourtant lrsquoinsertion sous eacutechographie de catheacuteters

0-1 ou 5-6 cm au-delagrave de lrsquoaiguille ne modifie pas la qualiteacute de lrsquoanalgeacutesie postopeacuteratoire

(13) On ne peut exclure que la peacuteriode eacutetudieacutee dans cette eacutetude (les 3 heures preacuteceacutedant le

rappel effectueacute le lendemain matin de lrsquointervention) eacutetait trop restreinte pour reacutepondre

deacutefinitivement agrave la question poseacutee Dans notre eacutetude les critegraveres eacutetaient la survenue de DoMS

durant la premiegravere nuit postopeacuteratoire et durant le premier jour postopeacuteratoire deux peacuteriodes

non eacutetudieacutees par la premiegravere eacutetude

Voies drsquoameacutelioration

Si cette hypothegravese se confirmait lrsquoutilisation de lrsquoeacutechographie coupleacutee agrave un catheacuteter

neurostimulant serait une solution pour optimiser le positionnement de son extreacutemiteacute par

rapport au nerf Malheureusement ceci ne semble pas ameacuteliorer lrsquoanalgeacutesie apregraves chirurgie du

pied ou de la cheville (5) ou de faccedilon marginale (pas drsquoeffet sur les scores maximum ni sur

les consommations drsquoantalgique) (6) Une autre solution pour eacuteviter les deacuteplacements

secondaire serait lrsquoutilisation de catheacuteters dont lrsquoextreacutemiteacute preacuteformeacutee (25 mm en boucle)

pourrait ecirctre mise dans lrsquoespace peacuterineural (14) Lors drsquoune eacutetude anatomique ce catheacuteter

permettait de conserver une distance quasi nulle entre le nerf sciatique et le catheacuteter dans 37

cas sur 40 Neacuteanmoins une confirmation clinique de ces reacutesultats est neacutecessaire

Lrsquoinsertion des catheacuteters sur 3 agrave 5 cm mecircme si la position de son extreacutemiteacute nrsquoest plus dans

lrsquoespace peacuteri neural pourrait ecirctre une attitude pragmatique elle permettrait de conserver les

gains indiscutables de lrsquoeacutechographie en termes de seacutecuriteacute (ponction vasculaire ou nerveuse)

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

23

tout en limitant le risque de retrait accidentel Une reacutetrodiffusion de lrsquoanestheacutesique local le

long du catheacuteter pourrait expliquer une analgeacutesie efficace (15)

Biais

Cette eacutetude preacutesente eacutevidemment des limites Lrsquoabsence de randomisation pourrait avoir

induit un biais entre les deux groupes Neacuteanmoins les diffeacuterences observeacutees entre les deux

populations ne semblent pas pouvoir induire de biais sur les reacutesultats principaux (analgeacutesie

preacutecoce et tardive) De plus une randomisation des deux techniques (eacutechographie versus

neurostimulation) est geacuteneacuteralement faite en lrsquoabsence de double aveugle pour des raisons

pratiques eacutevidentes ce qui en limite la porteacutee Lrsquoinexpeacuterience de lrsquoeacutequipe aurait pu expliquer

les reacutesultats deacutecevants du groupe eacutechographie Afin drsquoeacuteviter ce biais la peacuteriode

drsquoapprentissage de la technique a eacuteteacute exclue de lrsquoeacutetude

Un autre biais potentiel pourrait ecirctre le caractegravere non exhaustif du groupe eacutechographie Le

releveacute de donneacutee eacutetait rempli par les meacutedecins anestheacutesistes posant le catheacuteter paranerveux en

salle de preacute-anestheacutesie au bloc opeacuteratoire Pour des raisons drsquoorganisation certains patients

nrsquoont pas eacuteteacute colligeacutes dans ce registre car la pose du catheacuteter srsquoest effectueacutee directement en

salle drsquoopeacuteration ou en salle de reacuteveil distante de la salle de preacute-anestheacutesie Neacuteanmoins ces

situations eacutetant lieacutees agrave des contraintes purement logistiques il est peu probable qursquoelle biais

de recrutement dans cette eacutetude

5- CONCLUSION

La pose eacutechoguideacutee des catheacuteters popliteacutes augmenterait lrsquoincidence des douleurs preacutecoces et

tardives apregraves chirurgie du pied comparativement agrave la pose sous neurostimulation La cause

la plus probable est une insertion insuffisamment profonde de ces catheacuteters source de retrait

secondaire partiels

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

24

Tableau 1

Caracteacuteristiques des deux groupes

DOMS douleurs modeacutereacutees agrave seacutevegraveres Nb nombre KT catheacuteter AG anestheacutesie geacuteneacuterale

KT neurostimulation

neurostimulatino

neurostimulation

KT eacutechographie P

n 113 75

Age ndash moyenne (eacutecart type) 60 (14) 58 (14) 0 412

Bmi ndash moyenne (eacutecart type) 25 (4) 26 (5) 0 074

BMIgt agrave 30 n () 13 (13) 17 (23) 0 105

Sexe feacuteminin () 82 (73) 60 (80) 0 300

pathologie inflamm n () 14 (12 9 (12 ) 1

reprise chirurgicale n () 26 (23 ) 16 (21 ) 0 859

Chirurgie post traumatique n () 12 (11 ) 7 (9 ) 1

chirurgie de lrsquoarriegravere pied n () 39 (35 ) 29 (39 ) 0 642

chirurgie bilateacuterale n () 2 (2 ) 1 (1 ) 0 762

Douleur preacuteopeacuteratoire

aide agrave la marche n () 12 (11) 19 (27) 0008

Douleurs preacuteop au repos n () 67 (60) 49 (72) 0147

DOMS preacuteop au repos n ()

31 (46) 51 (46) 1

Douleurs preacuteop agrave la marche n () 96 (86) 67 (98) 0006

DOMS preacuteop agrave la marche n () 19 (17) 6 (9) 0182

Traitements preacuteopeacuteratoires n ()

Antalgiques 40 (48) 37 (53) 0627

Dont AINS 13 (16) 8 (12) 0637

Dont Antalgiques de palier 2 14 (17) 9 (13) 0651

Anti HTA ou diureacutetiques 31 (27 ) 24 (32 ) 0516

Antidiabeacutetiques 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Leacutevothyrox 15 (13 ) 10 (13 ) 1

Corticoiumldes 2 (2 ) 2 (3 ) 1

Anxiolytiques 10 (9 ) 3 (4 ) 025

prise en charge peacuteri opeacuteratoire

Nb patients avec AG n() 81 (72 ) 57 (77 ) 0 497

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

10

20

30

40

50

60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

25

Tableau 2

Caracteacuteristiques postopeacuteratoires immeacutediates des deux populations

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT catheacuteter SC sousndashcutaneacute PCA Patient Controlled Analgeacutesia

KT neurostimulation KT eacutechographie P

n 113 75

Antalgiques H0-H24

keacutetoprofegravene 100 (88) 63 (84) 0388

Keacutetamine 43 (38) 26 (35) 0757

neacutefopam 0 (0) 2 (3) 0158

preacutegabaline 5 (4) 8 (11) 0141

PCA morphine 18 (16) 9 (12) 0528

DoMS premiegravere nuit 19 (17) 25 (33) 0013

DoMS agrave J1 30 (27) 34 (46) 0012

DoMS en hospitalisation 55 (49) 43 (57) 0297

recours agrave un morphinique sc J0 33 (29) 24 (32) 0747

recours agrave un morphiniquesc J1-J5 29 (51) 40 (53) 0861

Zophren post opeacuteratoire 7 (9) 8 (7) 0594

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

27

Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

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80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

26

Tableau 3

Caracteacuteristiques des deux populations un an apregraves la chirurgie

Les donneacutees sont exprimeacutees en nombre ()

KT neurostimulation KT eacutechographie p

n 113 75

Douleur au repos 29 (26) 34 (45) 0007

DoMSau repos 18 (16) 21 (28) 0065

Douleur agrave la marche 62 (55) 54 (72) 0022

DoMS agrave la marche 44 (39) 41 (55) 0037

Douleurs gecircnantes selon le patient 20 (24) 22 (30) 0551

aide agrave la marche 8 (7) 10 (13) 0206

prise drsquoantalgiques 29 (26) 27 (36) 0142

dont AINS 8 (7) 3 (4) 0531

dont antalgiques de palier 2 11 (10) 10 (13) 0481

algodystrophie 7 (6) 5 (7) 1

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Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

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80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

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2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

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Figure 1

Incidence des douleurs et des DoMS un an apregraves chirurgie osseuse du pied ou de la

cheville

0

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60

70

80

au repos DoMS au repos agrave la marche DoMs agrave la marche

Evaluation de la douleur

Inc

ide

nc

e (

)

Neurostimulation

Echographie

p = 0 007

p = 0 065

p = 0 022

p = 0 037

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

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2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

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University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

28

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

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2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

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4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

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5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

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6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

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bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

29

30

31

REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

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University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

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5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

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bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

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REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

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2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

Medical College New York NY 10065

Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

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REFERENCES

1- Abrahams M S Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for

peripheral nerve block a systematic review and meta-analysis of randomized controlled

trials British Journal of Anaesthesia 2009 102(3) 408-417

2- Harold J Gelfand MD Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia a

meta-analysis Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine The Johns Hopkins

University Baltimore MD 21287 USA Received 30 August 2010

3- Lam NC A randomized clinical trial comparing the effectiveness of ultrasound

guidance versus nerve stimulation for lateral popliteal-sciatic nerve blocks in obese patients J

Ultrasound Med 2014 Jun33(6)1057-63 doi 107863ultra3361057

4- Edward R Mariano Electrical Stimulation Versus Ultrasound Guidance for

Popliteal-Sciatic Perineural Catheter Insertion A Randomized Controlled Trial

Reacutegional Anestheacutesia and pain Meacutedecine Volume 34 Number 5 September- October 2009

5- Robards CB Success of ultrasound guided popliteal sciatic nerve catheters is not

influenced by nerve stimulation Middle East J Anesthesiol 2013 Jun22(2)179-83

Department of Anesthesiology Mayo Clinic Jacksonville FL USA

6- Edward R Mariano Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating

popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia Can J Anesth J Can Anesth

(2010) 57 919- 926

7- Daniel Maalouf MD Nerve stimulator versus ultrasound guidance for placement

of popliteal catheters for foot and ankle surgery MPH (Assistant Attending)

Department of Anesthesiology Hospital for Special Surgery New York NY 10021 USA

bDepartment of Anesthesiology Weill Cornell Medical College New York NY 10065 USA

cDivision of Biostatistics and Epidemiology Department of Public Health Weill Cornell

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Received 27 October 2010 revised 6 June 2011 accepted 8 June 2011

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8- Bendtsen TF Ultrasound guidance improves a continuous popliteal sciatic nerve block

when compared with nerve stimulation Department of Anesthesia and Intensive Care

Medicine Aarhus University Hospital Aarhus Denmark 2011

9- Ehlers Cost-effectiveness of ultrasound vs nerve stimulation guidance for continuous

sciatic nerve block Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine Aarhus

University Hospital Noerrebrogade 44 8000 Aarhus C Denmark Britisch Journal of

Anesthesia 109 (5) 804- 8 (2012)

10- Remerand F Prevention of psychedelic side effects associated with low dose

continuous intravenous ketamine infusion 1Groupement dAnestheacutesie Reacuteanimation Hocircpital

Trousseau CHU de Tours Tours France Therapie 2007 Nov-Dec62(6)499-505 doi

102515therapie200802 Epub 2008 Mar 4

11- Brian M Ilfeld Ultrasound-Guided Perineural Catheter Insertion Three

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California San Diego San Diego California RegAnesth Pain Med 2010 35(2) 123ndash126

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12- Motamet C An analysis of postoperative epidural analgesia failure by computed

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doi101097AAP0b013e31820f3b80

14- Luyet C Newlydesigned self-coiling catheters for regional anesthesia-an imaging

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of Bern Bern Switzerland Reg Anesth Pain Med2011 Mar-Apr36(2)171-6 doi

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15- Vrsquoourch R Eacutepideacutemiologie des douleurs chroniques agrave un an apregraves chirurgie de lrsquohallux

valgus Groupement dAnestheacutesie Reacuteanimation Hocircpital Trousseau CHU de Tours Tours

France (meacutemoire 2011)

33

Avis favorable de la Commissions des thegraveses

du Deacutepartement drsquoAnestheacutesie- Reacuteanimation chirurgicale

en date du 26092014

Le Directeur de Thegravese

Vu le Doyen

de la Faculteacute de Meacutedecine de Tours

34

35

34

35

35