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1
ACADEMIE D’ORLEANS –TOURS
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
ANNEE 2011 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Par
Benjamin CHAMBENOIT Né le 11 août 1980 à Senlis (Oise 60)
Présentée et soutenue publiquement le lundi 31 octobre 2011
LA FORMATION MEDICALE INITIALE A L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE
DES MEDECINS GENERALISTES DANS LA REGION CENTRE : OU ET
COMMENT SONT-ILS FORMES?
Jury
Président de Jury : Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH Membres du jury : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Monsieur le Professeur François MAILLOT Madame le Docteur Nathalie MARECHAL
2
1er Février 2011
UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN Professeur Dominique PERROTIN
VICE-DOYEN
Professeur Daniel ALISON
ASSESSEURS
Professeur Christian ANDRES, Recherche Docteur Brigitte ARBEILLE, Moyens
Professeur Christian BINET, Formation Médicale Continue Professeur Laurent BRUNEREAU, Pédagogie Professeur Patrice DIOT, Recherche clinique
SECRETAIRE GENERAL Madame Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966
Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972
Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004
PROFESSEURS EMERITES Professeur Patrick CHOUTET
Professeur Guy GINIES Professeur Jacques LANSAC Professeur Olivier LE FLOCH
Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT
Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P.
FAUCHIER - B. GRENIER – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE - J. LAUGIER G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H. METMAN - J. MOLINE
Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph. RAYNAUD - Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D. SAUVAGE - M.J. THARANNE - J.
THOUVENOT B. TOUMIEUX - J. WEILL.
3
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
MM. ALISON Daniel Radiologie et Imagerie médicale
ANDRES Christian Biochimie et Biologie moléculaire
ARBEILLE Philippe Biophysique et Médecine nucléaire
AUPART Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
AUTRET Alain Neurologie
Mme AUTRET-LECA Elisabeth Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique
MM. BABUTY Dominique Cardiologie
Mmes BARILLOT Isabelle Cancérologie ; Radiothérapie
BARTHELEMY Catherine Physiologie
MM. BAULIEU Jean-Louis Biophysique et Médecine nucléaire
BERNARD Louis Maladies infectieuses ; maladies tropicales
BESNARD Jean-Claude Biophysique et Médecine nucléaire
BEUTTER Patrice Oto-Rhino-Laryngologie
BINET Christian Hématologie ; Transfusion
BODY Gilles gynécologie et Obstétrique
BONNARD Christian Chirurgie infantile
BONNET Pierre Physiologie
BOUGNOUX Philippe Cancérologie ; Radiothérapie
BRUNEREAU Laurent Radiologie et Imagerie médicale
BUCHLER Matthias Néphrologie
CALAIS Gilles Cancérologie ; Radiothérapie
CAMUS Vincent Psychiatrie d’adultes
CHANDENIER Jacques Parasitologie et Mycologie
CHANTEPIE Alain pédiatrie
CHARBONNIER Bernard Cardiologie
COLOMBAT Philippe Hématologie ; Transfusion
CONSTANS Thierry Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement
4
CORCIA Philippe Neurologie
COSNAY Pierre Cardiologie
COTTIER Jean-Philippe Radiologie et Imagerie médicale
COUET Charles Nutrition
DANQUECHIN DORVAL Etienne Gastroentérologie ; Hépatologie
DE LA LANDE DE CALAN Loïc Chirurgie digestive
DE TOFFOL Bertrand Neurologie
DEQUIN Pierre-François Thérapeutique ; médecine d’urgence
DIOT Patrice Pneumologie
DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague Anatomie & Cytologie pathologiques
DUMONT Pascal Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
FAUCHIER Laurent Cardiologie
FAVARD Luc Chirurgie orthopédique et traumatologique
FETISSOF Franck Anatomie et Cytologie pathologiques
FOUQUET Bernard Médecine physique et de Réadaptation
FRANCOIS Patrick Neurochirurgie
FUSCIARDI Jacques Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence
GAILLARD Philippe Psychiatrie d'Adultes
GOGA Dominique Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie
GOUDEAU Alain Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière
GOUPILLE Philippe Rhumatologie
GRUEL Yves Hématologie ; Transfusion
GUILMOT Jean-Louis Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire
GUYETANT Serge Anatomie et Cytologie pathologiques
HAILLOT Olivier Urologie
HALIMI Jean-Michel Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique)
HERAULT Olivier Hématologie ; transfusion
HERBRETEAU Denis Radiologie et Imagerie médicale
5
Mme HOMMET Caroline Médecine interne, Gériatrie et Biologie du vieillissement
MM. HUTEN Noël Chirurgie générale
LABARTHE François pédiatrie
LAFFON Marc Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence
LANSON Yves Urologie
LARDY Hubert Chirurgie infantile
LASFARGUES Gérard Médecine et Santé au Travail
LEBRANCHU Yvon Immunologie
LECOMTE Pierre Endocrinologie et Maladies métaboliques
LECOMTE Thierry Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
LEMARIE Etienne Pneumologie
LESCANNE Emmanuel Oto-Rhino-Laryngologie
LINASSIER Claude Cancérologie ; Radiothérapie
LORETTE Gérard Dermato-Vénéréologie
MACHET Laurent Dermato-Vénéréologie
MAILLOT François Médecine Interne
MARCHAND Michel Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
MARRET Henri gynécologie et Obstétrique
NIVET Hubert Néphrologie
PAGES Jean-Christophe Biochimie et biologie moléculaire
PAINTAUD Gilles Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique
PATAT Frédéric Biophysique et Médecine nucléaire
PERROTIN Dominique Réanimation médicale ; médecine d’urgence
PERROTIN Franck gynécologie et Obstétrique
PISELLA Pierre-Jean Ophtalmologie
QUENTIN Roland Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière
RICHARD-LENOBLE Dominique Parasitologie et Mycologie
ROBERT Michel Chirurgie Infantile
6
ROBIER Alain Oto-Rhino-Laryngologie
ROINGEARD Philippe Biologie cellulaire
ROSSET Philippe Chirurgie orthopédique et traumatologique
ROYERE Dominique Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction
RUSCH Emmanuel Epidémiologie, Economie de la Santé et Prévention
SALAME Ephrem Chirurgie digestive
SALIBA Elie Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction
SIRINELLI Dominique Radiologie et Imagerie médicale
THOMAS-CASTELNAU Pierre pédiatrie
TOUTAIN Annick Génétique
VAILLANT Loïc Dermato-Vénéréologie
VELUT Stéphane Anatomie
WATIER Hervé Immunologie.
PROFESSEURS ASSOCIES
M. HUAS Dominique médecine générale
Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie médecine générale
MM. POTIER Alain médecine générale
TEIXEIRA Mauro Immunologie
PROFESSEUR détaché auprès de l’Ambassade de France à Washington pour
exercer les fonctions de Conseiller pour les affaires sociales
M. DRUCKER Jacques Epidémiologie-Economie de la Santé et Prévention
MAÎTRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Mme ARBEILLE Brigitte Biologie cellulaire
M. BARON Christophe Immunologie
Mme BAULIEU Françoise Biophysique et Médecine nucléaire
M. BERTRAND Philippe Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication
Mme BLANCHARD-LAUMONIER Emmanuelle Biologie cellulaire
M BOISSINOT Eric Physiologie
7
Mmes BONNET-BRILHAULT Frédérique Physiologie
BRECHOT Marie-Claude Biochimie et Biologie moléculaire
MM. BRILHAULT Jean Chirurgie orthopédique et traumatologique
DESTRIEUX Christophe Anatomie
DUONG Thanh Haï Parasitologie et Mycologie
Mmes EDER Véronique Biophysique et Médecine nucléaire
FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie Anatomie et Cytologie pathologiques
GAUDY-GRAFFIN Catherine Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière
M. GIRAUDEAU Bruno Biostatistiques, Informatique médicale et Technologies de Communication
Mme GOUILLEUX Valérie Immunologie
MM. GUERIF Fabrice Biologie et Médecine du développement et de la reproduction
GYAN Emmanuel Hématologie , transfusion
M. HOARAU Cyrille Immunologie
M. HOURIOUX Christophe Biologie cellulaire
Mme LARTIGUE Marie-Frédérique Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière
Mmes LE GUELLEC Chantal Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique
MACHET Marie-Christine Anatomie et Cytologie pathologiques
MM. MARCHAND-ADAM Sylvain Pneumologie
MEREGHETTI Laurent Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière
Mme MICHEL–ADDE Christine pédiatrie
M.M MULLEMAN Denis Rhumatologie
PIVER Eric Biochimie et biologie moléculaire
Mme SAINT-MARTIN Pauline Médecine légale et Droit de la santé
Mme VALAT Chantal Biophysique et Médecine nucléaire
M. VOURC’H Patrick Biochimie et Biologie moléculaire
8
MAÎTRES DE CONFERENCES
Mlle BOIRON Michèle Sciences du Médicament
Mme ESNARD Annick Biologie cellulaire
M. LEMOINE Maël Philosophie
Mlle MONJAUZE Cécile Sciences du langage - Orthophonie
M. PATIENT Romuald Biologie cellulaire
MAÎTRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS
M.M. LEBEAU Jean-Pierre médecine générale
ROBERT Jean médecine générale
PROFESSEUR CERTIFIE
M DIABANGOUAYA Célestin Anglais
CHERCHEURS C.N.R.S. - INSERM
MM. BIGOT Yves Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
BOUAKAZ Ayache Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
Mmes BRUNEAU Nicole Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
CHALON Sylvie Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
MM. COURTY Yves Chargé de Recherche CNRS – U 618
GAUDRAY Patrick Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
GOUILLEUX Fabrice Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 6239
Mmes GOMOT Marie Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
HEUZE-VOURCH Nathalie Chargée de Recherche INSERM – U 618
MM. LAUMONNIER Frédéric Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930
LE PAPE Alain Directeur de Recherche CNRS – U 618
Mmes MARTINEAU Joëlle Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930
POULIN Ghislaine Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930
9
CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire Orthophoniste
M GOUIN Jean-Marie praticien Hospitalier
M. MONDON Karl praticien Hospitalier
Mme PERRIER Danièle Orthophoniste
Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle praticien Hospitalier
M. MAJZOUB Samuel praticien Hospitalier
Pour l’Ethique Médicale
Mme BIRMELE Béatrice praticien Hospitalier
M. MALLET Donatien praticien Hospitalier.
10
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples et selon
la tradition d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n’exigerai jamais un salaire au-
dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe,
ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à
corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que
je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
11
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en acceptant la présidence du jury de cette thèse.
Veuillez accepter l’expression de ma reconnaissance et de mon profond respect.
A Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE
Je vous remercie de l’attention que vous avez bien voulu porter à mon travail en acceptant de
participer au jury.
A Monsieur le Professeur François MAILLOT
Je vous remercie d’avoir accepté de participer au jury de ma thèse et vous prie d’agréer toute ma
gratitude.
Au Docteur Nathalie MARECHAL
Je tiens à te remercier de tout cœur d’avoir bien voulu te lancer avec moi dans ce travail. Tu as réussi
à me guider sans m’imposer tes idées. Je savais que je pouvais compter sur toi pour des remarques
précises, documentées et toujours constructives.
Aux médecins généralistes qui ont participé à ce travail
Je vous remercie pour votre enthousiasme pour participer à cette thèse et pour le temps passé.
Jamais ce travail n’aurait pu être pertinent si vous ne vous étiez pas confiés sans retenue sur votre
parcours.
A ma famille
Même si la distance nous empêche de nous voir aussi souvent que nous le souhaitons, vous restez
très présents pour moi. Nos week-ends communs me sont d’indispensables bouffées d’air pur.
A mes amis
Qui ont su pendant ces dernières années me rappeler l’urgence de terminer ce travail.
A Vanessa
Pour ton indispensable présence à mes côtés. Je te remercie infiniment pour ton soutien.
Que tous trouvent ici l’expression de ma plus vive reconnaissance.
12
TABLE DES MATIERES
TABLE DES ILLUSTRATIONS 14
ABREVIATIONS 15
I. INTRODUCTION 16
II. METHODE 22
A. LE CHOIX DES ENTRETIENS SEMI-DIRIGES 22
B. LES PRINCIPES DE L’ENTRETIEN SEMI-DIRIGE 23
C. LES PARAMETRES DE L’ENTRETIEN 24
D. LA POPULATION ETUDIEE 26
E. L’ECHANTILLON 27
III. RESULTATS 29
A. CARACTERISTIQUES DES ENTRETIENS 29
B. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON 30
C. LES VERBATIM 32
IV. DISCUSSION 33
A. ANALYSE DES RESULTATS 33
1. OU ET COMMENT SE SONT FORMES LES MEDECINS 33
a. Analyse des lieux de formations 33
i. Le stage chez le praticien et le SASPAS 34
ii. Le stage en gynécologie hospitalière 38
iii. Les autres formations pratiques 43
b. Analyse des moteurs d’apprentissage exprimés 47
2. RESSENTI DES MEDECINS SUR LEURS COMPETENCES ACQUISES A LA FIN DU TCEM 49
3. VISION DES MEDECINS DE LA GYNECOLOGIE ET DE SA FORMATION INITIALE 51
a. La pratique de l’examen gynécologique est-elle indispensable pour tout médecin ? 51
b. La formation à l’examen gynécologique devrait-elle être obligatoire ? 53
c. Quels lieux conseiller aux internes pour une formation optimale? 54
d. Modifications des stages proposées par les interviewés 56
B. DISCUSSION 58
1. LIMITES DE L’ETUDE 58
a. Choix de la population 58
b. Création de l’échantillon 58
c. Mise en relation avec les interviewés 59
d. Réalisation des entretiens 59
13
2. APPRENDRE EN MEDECINE 60
a. Apprendre le raisonnement clinique : le rôle de la supervision 60
b. Le rôle de l’enseignant 62
c. La motivation 62
3. PROPOSITIONS D’AMELIORATION ISSUES DE CE TRAVAIL 64
a. Développer certains moteurs de l’apprentissage en gynécologie 64
i. Les conditions matérielles 64
ii. Les objectifs de formation précis : place du portfolio 64
iii. Des stages adaptés à la pratique de médecine générale 65
b. Proposer aux internes un panel de stages formateurs à l’examen gynécologique 65
i. La place des stages de gynécologie hospitalière 66
ii. Les stages ambulatoires chez les praticiens généralistes 68
iii. Favoriser les consultations 70
C. LES IDEES POUR DE FUTURES RECHERCHES 71
V. CONCLUSION 72
VI. ANNEXES 74
A. CLASSEMENT DES 50 RESULTATS DE CONSULTATION LES PLUS FREQUENTS PAR PATIENT POUR LES FEMMES POUR
L'ANNEE 2009 SELON L’OMG 74
B. LE MAIL DE CONTACT 75
C. VERBATIM 76
Entretien numéro 1 76
Entretien numéro 2 82
Entretien numéro 3 88
Entretien numéro 4 93
Entretien numéro 5 97
Entretien numéro 6 102
Entretien numéro 7 109
Entretien numéro 8 114
Entretien numéro 9 120
Entretien numéro 10 124
Entretien numéro 11 129
Entretien numéro 12 134
Entretien numéro 13 139
Entretien numéro 14 143
Entretien numéro 15 150
Entretien numéro 16 155
Entretien numéro 17 160
Entretien numéro 18 165
VII. BIBLIOGRAPHIE 172
14
TABLE DES ILLUSTRATIONS
FIGURE 1 DEROULEMENT DES ANNEES D'ETUDE DE MEDECINE GENERALE .......................................................... 19
FIGURE 2 MAQUETTE DU TCEM DE MEDECINE GENERALE .............................................................................. 20
FIGURE 3 SCHEMA EXPLICATIF DES PROMOTIONS ETUDIEES............................................................................. 26
FIGURE 4 DUREE DES ENTRETIENS ............................................................................................................. 29
FIGURE 5 RESULTATS EN POURCENTAGE DU TOTAL DU NOMBRE DE MEDECINS SELON LES CRITERES ......................... 31
FIGURE 6 NOMBRE DE POSTES POURVUS PAR SPECIALITE ET PAR SEMESTRE PAR LES INTERNES DE MEDECINE GENERALE
(SOURCE ARS REGION CENTRE) ........................................................................................................ 66
FIGURE 7 EVOLUTION DU NOMBRE TOTAL DE POSTES DE GYNECOLOGIE POURVUS PAR LES INTERNES DE MEDECINE
GENERALE (SOURCE ARS REGION CENTRE) ......................................................................................... 67
FIGURE 8 NOMBRE DE POSTES PROPOSES A L'ENC POUR LA ZONE OUEST DE 2005 A 2010 ................................... 67
TABLEAU 1 CARACTERISTIQUES DE L'ECHANTILLON ....................................................................................... 31
TABLEAU 2 CLASSEMENT DES 50 RESULTATS DE CONSULTATION LES PLUS FREQUENTS PAR PATIENT POUR LES FEMMES
POUR L'ANNEE 2009 SELON L’OMG ................................................................................................. 74
15
ABREVIATIONS
CHU Centre Hospitalier Universitaire
DCEM Deuxième Cycle des Etudes Médicales
DES Diplôme d’Etudes Spécialisées
DESC Diplôme d’Etude Spécialisée Complémentaire
DIU Diplôme Inter Universitaire
DU Diplôme d’Université
DUMG Département Universitaire de Médecine Générale
ECN- ENC Épreuves Classantes Nationales
FMC Formation Médicale Continue
IVG Interruption Volontaire de Grossesse
MST Maladie Sexuellement Transmissible
OMG Observatoire de la Médecine Générale
PCEM Premier cycle des Etudes Médicales
PMI Protection Maternelle et Infantile
SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée
SFMG Société Française de Médecine Générale
TCEM Troisième Cycle des Etudes Médicales
TV Toucher Vaginal
16
I. INTRODUCTION
La médecine générale est la branche de la médecine prenant en charge le suivi durable et les soins
médicaux généraux d'une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d'un
organe, d'un âge, ou d'un sexe particulier. Le médecin généraliste est donc le spécialiste de la santé
assurant le suivi, la prévention, les soins et le traitement des malades de sa collectivité, dans une
vision à long terme de la santé et du bien-être de ceux qui le consultent.
Cette définition de la médecine générale détermine les compétences essentielles du médecin
généraliste (8). Le groupe EURACT (Européen Academy of Teachers in General Practice) a produit
l’Educational Agenda, qui développe pour chaque compétence les objectifs spécifiques, les méthodes
éducatives et les outils d'évaluation.
En France, tous les motifs de consultation sont pris en charge majoritairement en médecine générale
selon le CREDES (Centre de Recherche, d’Etudes et de Documentation en Economie de la Santé) (1).
Ainsi les médecins généralistes prennent en charge d’avantage de motifs de recours dans les troubles
génitaux que les gynécologues. Cette enquête a montré que 44% des consultations pour grossesse
sont réalisées par des médecins généralistes. Sa connaissance du milieu familial, la proximité
géographique, en font l'interlocuteur privilégié (2).
Même si dans les statistiques les médecins généralistes sont les plus sollicités pour le suivi
gynécologique, il est important de noter que les patientes se tournent vers lui souvent par défaut.
Ainsi, le Docteur Mélanie ORA en 2007 a étudié l’orientation et la motivation des femmes entre le
gynécologue et le médecin généraliste pour leur prise en charge gynécologique de première
intention (10). Pour la majorité des motifs de consultation les femmes préfèrent s’adresser en
première intention au gynécologue. Afin d’expliquer cela les femmes indiquent qu’elles jugent le
gynécologue plus spécialisé et plus compétent. Elles évoquent de la pudeur à parler les premières de
leur santé gynécologique au médecin généraliste. La seule motivation à le consulter en premier est
l’urgence de la demande et l’indisponibilité du spécialiste. Dans l’ensemble les femmes trouvent que
le médecin généraliste ne les interroge pas et ne les examine pas, bien qu’elles déclarent qu’elles
n’en seraient pas gênées. De plus, elles jugent le médecin généraliste peu compétent en la matière,
mais, quand il s’implique plus dans leur santé gynécologique, elles sont plus clémentes.
Le recours fréquent des femmes au gynécologue illustre le prestige de la position de spécialiste
auprès des profanes. Les gynécologues sont décrits par 88% des femmes interrogées dans l’enquête
SOFRES comme plus compétents, comme ayant plus de connaissances et de pratique qu’un médecin
généraliste dans le domaine du dépistage et de la prévention. Le problème clé pour les médecins
généralistes est donc celui d’un équilibre précaire entre les demandes des femmes et les offres
concurrentielles des spécialistes.
Aujourd’hui on dénombre en France 1 gynécologue pour 3700 femmes et des habitudes sont prises.
Selon la SOFRES 60% des femmes interrogées consultent leur gynécologue au moins une fois par an
et pour 93% d’entre elles le dépistage et la prévention sont les premiers motifs de consultation.
17
Cette situation est spécifique à la France : dans de nombreux pays européens la gynécologie de
«base » est assurée par les médecins généralistes.
Comme le fait remarquer Sophie NALET dans son article sur le rôle des médecins généralistes dans la
prise en charge des urgences gynécologiques (9), l’offre de soin spécialisée en gynécologie diminue. Il
existe plusieurs raisons à cela : la démographie des gynécologues diminue fortement et plus
rapidement que celle des généralistes. Par conséquence, les médecins généralistes vont être de plus
en plus sollicités pour prendre en charge certains problèmes de gynécologie au-delà de la
prévention.
La gynécologie fait déjà partie intégrante de la pratique des médecins généralistes. Le Dictionnaire
des Résultats de Consultation (DRC), développé par la Société Française de médecine générale, liste
16 problèmes de gynécologie pris en charge en médecine générale avec une fréquence d’au moins
1% des consultations.
aménorrhée oligoménorrhée hypoménorrhée douleur pelvienne
dysménorrhée
grossesse
incontinence urinaire
leucorrhée
ménorragie métrorragie
ostéoporose
post- partum (suivi)
prolapsus génital
sein (autre)
sein (tuméfaction)
sexuelle (dysfonction)
syndrome prémenstruel
utérus (hypertrophie - fibrome)
vulvite-vaginite
En prenant le classement des 50 premiers Résultats de Consultation (RC) les plus fréquents par
patient pour les femmes et pour l’année 2009, on retrouve plusieurs résultats de consultation
pouvant amener le médecin à réaliser un examen gynécologique. On retrouve en particulier la
contraception à la 7ème place, la grossesse à la 42ème et les vulvo-vaginites à la 46ème. Il est à noter que
d’autres résultats de consultation peuvent amener le médecin à réaliser un examen gynécologique
(examens systématique et prévention (par exemple le frottis de dépistage), cystite-cystalgie…).
Le médecin généraliste est le recours le plus accessible et le plus courant pour les problèmes de
santé et en particulier en gynécologie. Il développe un champ d'activité déterminé par les besoins et
les demandes des patients (3) . Il en découle l'acquisition de compétences adaptées et évolutives
mais aussi une prise en charge à géométrie variable, chaque praticien en assurant tout ou partie. Il
convient de garder un équilibre entre la gestion simultanée des intérêts individuels et des
problématiques collectives. Il existe donc une réelle hétérogénéité des pratiques entre les médecins
généralistes.
18
Récemment, de nombreux travaux de thèse de doctorat en médecine ont étudié la pratique de
gynécologie des médecins généralistes en France. Certains résultats de ces travaux sont à rappeler :
Le Docteur G.LEVASSEUR a étudié les besoins de formation en gynécologie des médecins généralistes
sur Rennes en 2002 (2).L’étude a porté sur 300 médecins généralistes tirés au sort. Plus de 80% de
l’échantillon étudié pratiquait au moins 4 actes de gynécologie par semaine et plus du tiers pratiquait
plus de 12 actes de gynécologie par semaine. Près de 75% des médecins interrogés disent le
pratiquer de manière habituelle. Cependant seulement 55% se sentent à l’aise pour réaliser cet
examen. Les raisons de ne pas pratiquer l’examen gynécologique pour les médecins étaient pour 30%
d’entre eux le manque de demande de la patientèle, le manque de temps (16%) , le manque de
compétences (7%), le manque d’intérêt personnel (5%) et le manque d’équipement (2%). Cette
étude n’a pas trouvé de différence statistiquement significative pour le nombre d’actes de
gynécologie selon le sexe statistiquement significative du praticien.
De même, Sabrina DIAS a présenté le même type d’étude. Cette fois-ci en 2009 en Ile de France (11).
La gynécologie-obstétrique représentait 9.4% de l’activité des 400 médecins généralistes interrogés.
60% des médecins estimaient leur activité dans ce domaine faible voire nulle. Les 3 motifs les plus
fréquents étaient la contraception, les douleurs pelviennes et les pathologies infectieuses.
Nadège LAUCHET en 2010 a étudié les obstacles à la pratique gynécologique et les besoins de
formation des médecins généralistes de la Haute-Vienne (12). En moyenne, les médecins interrogés
réalisent 13.8 actes de gynécologie par semaine. 56% ne veulent pas en réaliser plus. Les freins
identifiés sont le manque de demande (20%), le caractère chronophage (18%) et le manque de
formation pratique (10%).
Noémie MAURAN dans son étude sur la place du médecin généraliste en gynécologie-obstétrique
montre que 71% des médecins déclarent avoir un intérêt pour la gynécologie mais que seulement
58% pratiquent le suivi de leurs patientes (14). Il apparait une nette insuffisance de formation,
notamment pratique, avec un désir de renforcer les compétences. La question matérielle restant un
problème non négligeable. Presque tous les médecins interrogés souhaitent être en lien avec un
spécialiste référent. Il est mis en évidence qu’il faudrait améliorer l’apprentissage lors de la formation
initiale, adapter une formation continue adéquate, favoriser les liens entre les professionnels de
santé et obtenir un accès simple au matériel à moindre coût.
Pour finir, en 2004, Sandrine HUMEAU-AUBIN, a montré que les généralistes qui pratiquent la
gynécologie à leur cabinet estiment leur formation initiale insuffisante et inadaptée (15). Il est noté
que ces médecins ont tous eu leur formation avant la réforme du 3ème cycle et montre un espoir
d’une meilleure formation pour les nouvelles promotions d’internes.
Dans les études sur les pratiques des gestes en gynécologie des médecins généralistes, le toucher
vaginal, l’examen au spéculum, la palpation des seins et le frottis cervico-vaginal sont les gestes le
plus régulièrement cités.
Une compétence dans le toucher vaginal et l’examen au spéculum donne une aide précieuse dans de
nombreux diagnostics tant gynécologiques qu’obstétriques mais aussi digestifs et urinaires. Elle
permet la réalisation d’actes gynécologiques : pose de stérilet, réalisation du frottis cervico-vaginal,
réalisation de prélèvements microbiologiques, interruption volontaire de grossesse, suivi de
grossesse…
19
La maitrise technique de ces deux gestes ainsi que la mise en condition des patientes pour les réaliser
est la base de toute pratique gynécologique, qu’elle soit diagnostique, de prévention ou
thérapeutique.
Qu’il soit féru de gynécologie ou bien réticent, chaque médecin généraliste se retrouvera confronté à
la nécessité de réalisation d’un examen gynécologique. L’attitude de chaque médecin devant ces
situations sera différente. La démarche diagnostique se fait différemment d’un médecin à l’autre et
les moyens mis en œuvres sont variés. Cependant, les travaux déjà réalisés montrent clairement
qu’une formation initiale suffisante et adaptée est un facteur primordial dans la pratique ou non des
médecins généralistes. Il est donc important de comprendre comment se fait la formation initiale à
l’examen gynécologique des internes de la faculté de Tours afin de déterminer quel socle de
formation leur est proposé afin d’avoir une pratique de gynécologie adaptée à la mission de
polyvalence dans les soins.
Les études de Médecine en France sont les plus longues des études supérieures. Plus théoriques au
début, elles sont de plus en plus pratiques à mesure de la progression. (Figure 1)
Figure 1 Déroulement des années d'étude de médecine générale
20
L’objectif principal du Deuxième Cycle des Etudes Médicales (DCEM) est l’acquisition de savoirs
généraux en médecine. Ainsi les bases théoriques de l’examen gynécologique sont normalement
acquises au cours de celui-ci avec l’initiation à la sémiologie et à l’examen clinique.
Cependant une mise en pratique et une initiation aux gestes de l’examen clinique gynécologique
n’est pas toujours proposée aux étudiants hospitaliers au cours de leurs stages hospitaliers. Les
stages dans les services de gynécologie ne sont pas obligatoires pendant le DCEM et bon nombre
d’étudiants n’ont pas la possibilité d’y passer que ce soit de leur choix ou de la manière dont les
stages sont organisés au cours du DCEM de sa faculté.
Le passage du DCEM au TCEM se fait par le passage d’un concours national qui s’appelait autrefois le
Concours de l’Internat et qui, depuis 2004, a laissé place aux Epreuves Classantes Nationales (ECN ou
encore appelées ENC pour Examen National Classant) (4). La médecine générale est devenue à cette
date une spécialité et les postes permettant de devenir généraliste sont intégrés à ce concours. Les
résultats de ce concours permettent aux étudiants de choisir leur filière de spécialité et leur faculté
pour le TCEM.
La compétence en gynécologie des internes arrivant en Troisième Cycle des Etudes Médicales (TCEM)
est donc très variable. Le rôle du TCEM est de professionnaliser les étudiants et de les spécialiser à
leur future pratique. C’est donc durant cette période que doit s’imposer une formation pratique
adaptée au besoin de futurs professionnels de médecine générale.
Le TCEM d’un médecin généraliste est complexe car ses champs de connaissances et de compétences
sont infiniment vastes regroupant des savoirs spécifiques, des savoir-faire et des savoir-être (5). Il est
organisé en stages durant un semestre (changements en novembre et mai). A la fin de chaque
semestre, le choix du futur stage s’effectue lors d’une réunion par ordre d’ancienneté de promotion
puis de classement. En pratique, les internes ont une fonction de prescripteur et gèrent assez
rapidement la continuité des soins, tout en ayant la possibilité d’en référer aux médecins senior en
cas de problème. Il s’agit plus d’une expérience professionnelle initiale que de réelles études.
Le TCEM dure 3 ans soit 6 semestres. Une maquette de stages obligatoires est à valider pour avoir le
Diplôme d’Etudes Supérieur (DES). (Figure 2)
Figure 2 Maquette du TCEM de médecine générale
21
Un semestre est consacré à la formation pratique en gynécologie et pédiatrie. Les internes doivent
faire un choix entre ces deux stages. S’ils souhaitent faire les deux, ils sont obligés d’utiliser leur
semestre libre ou leur sixième semestre pour réaliser le second stage. Ceci est problématique car le
sixième semestre est le seul qui permette aux internes de réaliser un second stage en médecine
générale (SASPAS). D’ailleurs la majorité des internes (70%) de la région Centre choisit ce dernier
stage.
Les nombreuses études évaluant l’activité en gynécologie des médecins généralistes soulignent
l’importance de celle-ci mais soulève de façon quasi unanime le problème de la formation en
particulier de la formation initiale des médecins. Cette activité est largement dictée par la motivation
des médecins à réaliser cet examen, celle-ci étant basée sur sa compétence. La compréhension du
parcours de formation initiale en gynécologie des médecins n’a que rarement été étudiée.
Lise ROYER, pour son travail de thèse de doctorat, a évalué les apprentissages en gynécologie au
cours du TCEM en 2010 à Angers (6). Il s’agit d’un des rares travaux sur la formation initiale des
internes de médecine générale à la gynécologie. Il est noté que la moitié des internes ne réalise pas
de stage de gynécologie et que les stages ambulatoires sont donc pour eux le seul moyen
d’acquisition de la plupart des compétences en gynécologie. Les résultats de cette étude suggèrent la
nécessité d’améliorer la formation en gynécologie des internes.
Les parcours des internes sont très variables et diversement formateur à l’examen gynécologique.
L’hypothèse est que même si des stages de gynécologie hospitalière sont proposés aux étudiants, ils
ne sont peut-être pas les lieux idéaux pour former tous les internes en médecine générale à la
gynécologie et que les Médecins, selon leur motivation, trouvent d’autres voies de formation que ce
stage pour acquérir cette compétence.
L’objectif de cette étude est donc de comprendre où et comment les médecins généralistes de la
région Centre ont acquis de l’expérience à l’examen clinique de gynécologie pendant leur formation
initiale afin de l’utiliser sans réticence dans la prise en charge des patientes vues en consultation de
soins primaires.
22
II. METHODE
Pour répondre à la question, c’est une étude qualitative, basée sur des entretiens semi-dirigés, qui
est mise en place.
A. Le choix des entretiens semi-dirigés En sciences humaines, on dispose de 4 grands types de méthodes recherche qualitative : la recherche
documentaire, l’observation, le questionnaire et l’entretien (7).
Plus qu’une production verbale, l’entretien provoque le discours dans un contexte défini. Ce dernier
est aussi important pour l’interprétation que le discours lui-même. Cette méthodologie « s’impose
chaque fois que l’on ne veut pas décider à priori du système de cohérence interne des informations
recherchées (7) ». Ici, le but est de découvrir les représentations que les médecins généralistes se
font de leur formation, ainsi que tous les facteurs qui peuvent les influencer.
De plus, l’entretien révèle la logique d’une action (ici de tel ou tel cursus de formation) et son
principe de fonctionnement. Concrètement, il permettra de comprendre ce qui a poussé les
médecins généralistes à agir de telle ou telle manière. (7)
De plus, il existe plusieurs types d’entretiens : libre, semi-dirigé, en focus -group.
L’entretien libre se pratique surtout lorsqu’on ne dispose pas d’informations précises sur le domaine
étudié et sur la façon dont il est perçu et caractérisé. Ici, ces données sont déjà disponibles, ce qui
permet de réaliser un entretien semi-directif ou structuré plus facile à analyser ensuite. En effet,
l’information libre est par la suite très difficile à traiter, à catégoriser et à interpréter (8) impliquant
un risque important d’être hors sujet (9).
Enfin, la technique du focus-group a été écartée (entretien avec 5 à 8 médecins généralistes en
même temps) étant donné qu’elle demanderait à chacun des médecins interrogés d’être confronté à
ses pairs. Il y aurait alors probablement beaucoup de facteurs de résistance et de mécanismes de
défense qui se mettraient en place pendant la rencontre. Cela mettrait en péril la validité de l’étude.
L’entretien semi-dirigé paraît donc la méthode la plus appropriée pour cette recherche.
23
B. Les principes de l’entretien semi-dirigé L’entretien est pertinent dès lors que l’on veut analyser le sens que les acteurs donnent à leurs
pratiques. Il s’agit d’une activité compréhensive. On s’intéresse au niveau intentionnel du discours et
non au niveau informatif. Le comportement découlerait des contraintes de la situation et des
interactions avec autrui. (7)
Pour que les données soient généralisables et valides, plusieurs conditions doivent être remplies :
1- L’outil doit être flexible puisque c’est une « démarche qui soumet le questionnement à la
rencontre au lieu de le fixer d’avance ». La rencontre est un parcours au cours duquel le chercheur
dresse la carte au fur et à mesure afin de faire parler librement l’interviewé. (7) Le guide d’entretien
est donc modulable en fonction du déroulement de la rencontre.
2- Pour cela une attitude intelligemment critique avec une écoute bienveillante et empathique de la
part de l’enquêteur est nécessaire. (7)
3- Il faut s’assurer que les enquêtés aient une opinion sur le sujet.
4- Il est important de prendre en compte la dimension à la fois sociale et interpersonnelle de
l’entretien, par exemple, il faut que le lieu et le moment de l’entretien soient adéquates (7). Dans
notre cas, on évitera un lieu stressant pour le médecin généraliste, et on proposera plutôt un
moment sans contrainte en excluant bien sûr une entrevue entre 2 consultations.
5- Il faut libérer au maximum l’interviewé pour qu’il se laisse aller à des associations d’idées (8) en
l’aidant à soulager ses inquiétudes (7). Pour cela, on utilisera des questions directives mais
imprécises (9). Par ailleurs, il sera important de leur expliquer que s’ils ne savent pas répondre.
6- Dans ces conditions, on postule que l’interviewé « exprime sa vérité ». (10)
7- Les informations issues des entretiens doivent être validées par le contexte et n’ont pas besoin de
l’être par la probabilité d’occurrence. Une seule information donnée par l’entretien peut avoir un
poids équivalent à une information répétée plusieurs fois dans des questionnaires (7)
24
C. Les paramètres de l’entretien La programmation temporelle est choisie pour maximiser la disponibilité de l’interviewé. Il faut
prendre en compte l’état d’esprit dans lequel l’enquêté peut être du fait des actions qu’il vient
d’effectuer (en l’occurrence les consultations précédentes). Le lieu de la scène doit aussi suivre ce
principe. C’est à l’enquêteur de se déplacer vers le lieu du répondant pour diminuer les contraintes à
l’interviewé (7).
Ainsi 3 façons de réaliser les entretiens semi-dirigés sont prévus pour faciliter leur adhésion. Les
entretiens sont proposé dans cet ordre et le choix est laissé à l’interviewé :
par rencontres directes au domicile de l'interviewé ou dans une salle de la faculté de
médecine de Tours. Il s’agit de la méthode proposée en premier car la plus performante. Ces
entretiens seront enregistrés sur deux systèmes d’enregistrement audio : Recorder Pro Ver
4.1® de la société DAVA consulting et un enregistreur Archos®. Toutes les données sont
enregistrées au format MPEG-1/2 Audio Layer 3 (fichier audio compressé .mp3).
rencontres virtuelles via le logiciel Skype® si l’interviewé refuse l’entretien direct pour des
raisons de contrainte de temps ou géographique. Il ne s’agit pas seulement de faciliter les
entretiens distants mais aussi de permettre la réalisation de ces entretiens si aucun lieu n’est
possible pour la rencontre en direct. Le logiciel Skype™ a été choisi pour sa fiabilité, son
utilisation simple, sa diffusion, son caractère gratuit et la possibilité d’enregistrement. Il s’agit
d’un logiciel permettant la conversation via internet. Les seuls prérequis sont l’installation
gratuite du logiciel, un accès à internet et la présence d’un microphone-casque. La procédure
d’installation est aisée. L’enregistrement est réalisé grâce au logiciel iFree Skype Recorder ®.
Les fichiers audio sont au format MPEG-1/2 Audio Layer 3.
entretiens téléphoniques, méthode de dernier recours afin de faciliter la participation. Pour
pouvoir réaliser l’enregistrement des entretiens par téléphone, le module d’appel
téléphonique du logiciel Skype® décrit ci-dessus est utilisé. L’enregistrement est réalisé grâce
au logiciel iFree Skype Recorder®.
La représentation que l’enquêté se fait de son rôle dans l’entretien est à prendre en compte : la
promiscuité sociale facilite la mise en place du cadre contractuel de l’entretien.
Afin que l’intervieweur soit performant dès les premiers entretiens, 2 entretiens tests, avec deux
Médecins faisant partie de la population cible, sont réalisés. Ceux-ci ont permis de vérifier l’absence
de problème technique pour la réalisation et l’enregistrement des entretiens. Deux entretiens ont
donc été réalisés et non analysés par la suite.
L’enquêteur répond à deux questions en préambule à l’entretien (7):
1- Pourquoi cette recherche ?
2- Pourquoi cet interviewé ?
25
Ces précisions sont données dans un souci de transparence mais aussi pour que l’enquêté se sente le
plus à l’aise possible et déploie le moins possible de mécanismes de défense. Le premier contact est
donc primordial.
A chaque début d’interview, une explication d’ouverture est donnée à l’interviewé afin de lui
expliquer simplement ce dont il allait être discuté :
Bonjour et merci de participer à mon travail de thèse aujourd’hui. Nous allons discuter de ta formation pratique à l’examen de gynécologie au cours de ton DES afin de comprendre de quelle manière tu as pu te former. Par la suite nous verrons les idées que tu as pour améliorer la formation des internes. Plus précisément dans l’examen gynécologique j’évalue ton apprentissage du toucher vaginal et de l’examen au spéculum.
L’entretien sera enregistré si le sujet accepte. Il s’agit d’un outil qui permet une dimension
d’exception grâce à une tierce personne cependant, il pourrait aussi être source de blocage. Il
favorise l’attitude empathique puisque le chercheur est libéré de la prise de note donc libre pour
écouter l‘enquêté (10).
L’interviewer doit garder l’initiative du discours de l’interviewé. Pour cela, il ne doit pas exister de
complicité ni de dépendance entre les intervenants.
Les modes d’intervention de l’enquêteur sont assez bien codifiées (7).
Un diagnostic d’entretien sur le discours de l’enquêté est indispensable. Il s’agit de se rendre compte
du degré de profondeur auquel se situent les réponses de l’enquêté afin, ensuite de pouvoir analyser
ses propos. On doit savoir différencier : Ce qu’il dit des choses dont il parle (référentiel) / Ce qu’il dit
de ce qu’il en pense (modal) / Ce qu’il cherche à accomplir comme acte à l’égard de l’enquêteur
(dimension illocutoire).
Le discours sera alors guidé par les hypothèses préalables de l’interviewer qui imagine ses prochaines
interventions. Ainsi, l’aide de l’enquêteur permet à l’enquêté de découvrir et d’amener de nouveaux
matériaux (10).
Les entretiens sont réalisés par un seul interviewer pour une question d’unité et de cohérence. Il fait
partie des promotions de médecins étudiées dans ce travail, ceci permet d’avoir une vision claire des
problématiques soulevées au moment de ces entretiens. La technicité et le vocabulaire spécialisé des
questions et des réponses formulées sont donc parfaitement maitrisés. Il est à noter que la fluidité et
la cohérence des liaisons entre les questions progresse au cours des entretiens.
La stratégie d’intervention permet à l’enquêté de produire un discours plus complet et plus cohérent.
Il est conseillé de commencer par une question générale pour que l’interlocuteur se sente à l’aise, se
libère et oublie l’enregistrement. Puis l’utilisation d’annonces ou de tremplins est possible au début
de l’entretien.
Par contre, il peut employer des consignes (actes initiatiques) pour réorienter les propos vers le sujet
mais à faible dose pour laisser les associations d’idées se faire. Les relances (actes réactifs) favorisent
une « expression confiante » et permettent d’expliciter la pensée soit en reprenant en écho les
propos mêmes de l’interlocuteur pour insister sur l’affirmatif afin d’être sûr de l’exhaustivité des
propos, soit en reformulant les propos pour permettre une attitude de compréhension (modal). On
26
recherche une logique dans l’opinion ou les sentiments, soit en orientant vers un autre thème en
aiguillant le discours vers les points oubliés ou négligés.
Il faut donc éviter d’interpréter les propos ou de suggérer les réponses mais plutôt les reformuler
objectivement pour prêter au sujet un meilleur moyen d’observation, qui lui laisse sa propre vision,
mais améliorée. Les digressions peuvent être utiles pour se détendre ou si des signes de fatigue se
font sentir.
Les questions délicates doivent être gardées autant que possible pour la fin. En conclusion, la
stratégie d’écoute et d’intervention doit être cohérente.
Le traitement des données des enregistrements sera réalisé grâce à deux logiciels d’aide à la
retranscription des verbatim des études qualitatives (Transcriber® et Transana®). Ces logiciels
permettent de mettre en relation le fichier son et la retranscription écrite.
Suite à la retranscription des entretiens, une anonymisation du nom des interviewés et des noms des
maîtres de stages sera réalisée. Le verbatim des entretiens sera numéroté en fonction de l’ordre de
réalisation des entretiens.
D. La population étudiée La population étudiée est représentée par les spécialistes de médecine générale ayant effectué leur
troisième cycle des études médicales dans la région Centre depuis 2004.
La promotion 2004-2005 est la première où les internes de médecine générale ont vu leur
dénomination changer passant du terme de Résident à celui d’Interne de Spécialité.
C’est aussi à partir de cette promotion que tous les étudiants ont dû passer l’ENC pour accéder au
3ème cycle des études médicales. Le décret de 2004 fixe les nouvelles règles du 3ème cycle et de son
enseignement. Il s’agit donc de la limite fixée pour déterminer la population.
De plus, ce qui est étudié est la formation à la gynécologie pendant le troisième cycle. Il faut donc des
médecins ayant totalement effectué la maquette du DES de médecine générale et l’ayant terminée.
Le fait d’être thèsé n’entre pas en ligne de compte car il n’influence pas le parcours de formation.
L’étude porte donc sur 4 promotions d’internes c’est-à-dire les promotions ayant passé l’ENC (et
ayant suivi la maquette de formation du DES) et ayant terminé leur 3 année de formation du 3ème
cycle au moment de la période de l’étude. La promotion 2007 est exclue car n’avait pas fini son
cursus au moment de la période de l’étude (Figure 3).
Figure 3 Schéma explicatif des promotions étudiées
Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre Mai Novembre
REFORME ECN
Janvier 2004
PERIODE D'ETUDE
Juin - Juillet 2011
Début en Novembre 2007 / Fin Novembre 2011 NON INCLUSE
5ème promotion: Promotion 2007
Début Novembre 2004 / Fin Octobre 2007
Début Novembre 2005 / Fi n Octobre 2008
Début Novembre 2006 / Fin Octobre 2009
Début Novembre 2007/ Fi n Octobre 2010
2010 2011
1ère promotion: Promotion 2004
2ème promotion: Promotion 2005
3ème promotion: Promotion 2006
4ème promotion: Promotion 2007
2004 2005 2006 2007 2008 2009
27
E. L’échantillon
Un des principes de l’échantillonnage d’une étude qualitative anthropologique est qu’un petit
nombre suffit s’il est bien exploité. En effet, l’hypothèse implicite réside dans le fait qu’ « un individu
peut condenser une grande partie du sens d’un phénomène social. »
Ainsi la méthode de l’entretien part du principe que « le tout social serait inclus en chaque individu »
(8) Ce n’est pas un échantillon représentatif quantitativement mais qualitativement qui est
important. De plus, la population dans cette étude (médecin généraliste) étant déjà très réduite (145
médecins) 15 entretiens peuvent suffire à comprendre les mécanismes inexpliqués et à saturer les
données.
Pour les mêmes raisons, l’échantillon peut être caractéristique (et non représentatif) de la population
(7). Ainsi, l’échantillon favorise les contrastes de situation pour marquer la vocation comparative des
milieux (8). Il est préférable de diversifier et non de disperser l’échantillon. Les sous-populations sont
déterminées par des hypothèses de résultats (7). Puisque la population est une population de
médecins généralistes, il convient de s’intéresser aux hypothèses principalement liées aux médecins.
Il faut donc montrer la diversité de la population en déterminant plusieurs critères de
représentativité :
a. En fonction du sexe du médecin,
b. De son cursus (Année de passage de l’ENC / Promotion, Réalisation d’un stage de
gynécologie, Réalisation du Diplôme complémentaire universitaire, Formation du
2ème cycle)
c. De ses caractéristiques (Motivation pour apprendre la gynécologie en début de DES,
compétence en gynécologie après le TCEM)
Ainsi, il faut s’entretenir avec au moins :
1 médecin homme et un médecin femme
1 médecin étant passé en gynécologie hospitalière et 1 n’y étant pas passé
1 médecin de chaque promotion
1 médecin ayant reçu une formation en gynécologie au cours du DCEM et en n’en
ayant pas reçu
1 médecin ayant passé le DIU de gynécologie
1 médecin se sentant compétent en gynécologie après le TCEM et 1 ne l’étant pas
Il est décidé de contacter les médecins des 4 promotions par mail pour leur proposer de participer à
l’étude en leur expliquant les modalités de l’entretien. Le secrétariat de la faculté a fourni la liste
complète des coordonnées de courriel pour l’ensemble des médecins des promotions concernées
(184 adresses mails différentes). Ce nombre est plus élevé que l’effectif de la population pour deux
raisons : certains médecins ont plusieurs adresses électroniques de références en particulier les
promotions 2006 et 2007 pour lesquels une adresse électronique de type …@dumg-tours.fr leur a
automatiquement été fournie par la faculté afin d’accéder au portfolio électronique même s’ils en
avaient déjà indiqué une.
28
Deuxièmement, certains redoublants ont été inclus par la faculté dans les promotions suivantes sans
possibilité de les différencier. Certaines adresses électroniques correspondent donc à des internes
n’ayant pas passé l’ENC mais se retrouvant suivre leur cursus au même moment que des promotions
d’internes l’ayant passé.
Pour faciliter la gestion de l’envoi de ces courriel et pour rendre plus aisée la réception et le
traitement des réponses, il a été créé une adresse de courrier électronique dédiée à ce travail. Cet
adresse est de type [email protected] afin d’être clairement identifiée par les
destinataires.
Le premier mail envoyé permet de présenter les auteurs du travail, le sujet de l’étude et des
éléments généraux de la méthode. Il propose aux médecins de répondre s’ils sont intéressés.
En cas de réponse favorable pour participer, après s’être assuré de la validation des critères
d’inclusion, un second mail permet de proposer le type d’entretien et de convenir d’un rendez-vous
en fonction des possibilités de l’interviewé.
29
III. RESULTATS
A. Caractéristiques des entretiens La période pour la réalisation des entretiens a duré du 01 juin 2011 au 15 juillet 2011. Cette période
a permis de réaliser les 18 entretiens.
6 entretiens sur 18 des entretiens ont été réalisés en direct
7 entretiens sur 18 ont été réalisés sur Skype®.
5 entretiens sur 18 ont été réalisés par téléphone
1) Pour les entretiens en direct :
3 ont été réalisés au domicile de l’interviewé
1 au cabinet du médecin
2 dans un amphithéâtre de la faculté
2) Pour les entretiens par téléphone :
4 interviewés se trouvaient à Orléans
1 interviewé se trouvait au Royaume-Uni
3) Pour les entretiens par Skype® :
1 interviewé se trouvait à Bordeaux
1 interviewé à Limoges
3 interviewés à Orléans
1 interviewés à Tours
1 interviewé à Blois
La trame du questionnaire a évolué au cours des entretiens. La durée moyenne est de 30 minutes
avec des valeurs extrêmes de 20 minutes et 45 minutes.
Figure 4 Durée des entretiens
35
26
32
2325
3430 29
24
35
2931 30
45
22 2420
43
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Du
rée
de
l'e
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eti
en
(en
min
ute
s)
Entretien n°
30
B. Caractéristiques de l’échantillon Sur l’ensemble des courriels envoyés (184 courriels), il y a eu 32 réponses.
Sur ces réponses, plusieurs ont dû être exclues :
2 médecins étaient bien de la promotion 2004 mais n’avaient pas passé l’ENC et n’avaient
donc pas suivi le cursus de troisième cycle prévu par le décret de janvier 2004.
2 internes de la promotion 2007 n’avaient pas validé un de leur semestre et n’avaient donc
pas terminé l’ensemble des stages de leur maquette au moment de la période d’étude.
Comme décrit dans le chapitre Matériel et Méthode, certains critères de la population ont permis de
sélectionner l’échantillon :
le sexe
stage de gynécologie dans la maquette
la promotion
la formation de gynécologie au cours du DCEM
la réalisation d’un DIU de gynécologie
le ressenti sur leur compétence en gynécologie après le TCEM
Comme vu précédemment il fallait au moins un interviewé représentatif de chacune de ces
catégories. Le détail de ces caractéristiques sont résumés dans le tableau suivant.
4 sur 18 (soit 22%) sont des hommes
11 sur 18 (soit 61% des interviewés) ont passé un semestre en stage de gynécologie
hospitalière
1 sur 18 (6%) fait partie de la promotion 2004, 5 (27%) de la promotion 2005, 5 (27%) de la
promotion 2006 et 7 (39%) de la promotion 2007
15 sur 18 (soit 83%) ont reçu une formation de base en gynécologie au cours de leur DCEM
5 sur 18 (soit 28%) on fait un DU de gynécologie au cours de leur TCEM
9 sur 18 (soit 50%) se sentaient compétents pour réaliser un examen gynécologique après
leur DCEM
Au-delà de ces caractéristiques ayant permis la constitution de l’échantillon, d’autres critères sont à
noter :
16 sur 18 (soit 89%) ont passé un semestre en stage de pédiatrie hospitalière
11 sur 18 (soit 61% des interviewés) ont suivi leur DCEM à la faculté de Tours
14 sur 18 (soit 78%) ont réussi à passer dans les stages qu’ils voulaient pendant leur cursus de
TCEM
15 sur 18 (soit 83%) ont fait un SASPAS
9 sur 18 (soit 50%) ont fait un stage de gynécologie ET un stage de pédiatrie
Même si la comparaison d’effectif à la population n’est pas utile en termes de validité de
l’échantillon, il est intéressant de remarquer que les caractéristiques de l’échantillon sont proches de
celles de la population étudiée.
31
Tableau 1 Caractéristiques de l'échantillon
Interviewé n° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total Pourcentage de
l'effectif total
Année ENC 2007 2007 2007 2006 2005 2006 2007 2007 2006 2005 2005 2007 2004 2006 2006 2005 2007 2005
Tours comme faculté d'origine + + - + + + - + + - - - + + + - + - 11 61%
Stage gynécologie + - - + + - + + + - + - + + - + + - 11 61%
Stage pédiatrie + + + + - + + + + + + + - + + + + + 16 89%
Homme - - + + - - - - - + + - - - - - - - 4 22%
SASPAS - + + + + + + + + + + + - + + - + + 15 83%
DIU de gynécologie - - - - + - - - - - - + - + + + - - 5 28%
Formation gynécologie DCEM + + - + + + + + + + - + + + + - + + 15 83%
Compétence gynécologie après DCEM - - - + + + - - + - - + + + + - - + 9 50%
Stages du TCEM choisis + - + + - + + + + + + - - + + + + + 14 78%
Figure 5 Résultats en pourcentage du total du nombre de médecins selon les critères
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Echantillon
Population
32
C. Les verbatim
Le verbatim est un compte rendu intégral, mot à mot, d’un entretien. Il peut comporter des
caractères spéciaux pour indiquer les expressions non verbales. Il s’agit donc d’une retranscription
fidèle d’un discours oral.
Les dix-huit entretiens ont donc été traités en verbatim. Ceux-ci sont présentés en annexe pour
simplifier la lisibilité du travail. Ils sont présentés par ordre de réalisation.
33
IV. DISCUSSION
A. Analyse des résultats L’ensemble des lieux d’apprentissage dans lesquels sont passés les médecins interviewés ont été
analysés. Un état des lieux est effectué sur leurs aptitudes ressenties à réaliser un examen
gynécologique après la fin de leur formation en TCEM et la manière dont ils pratiquent aujourd’hui
cet examen clinique.
La vision des médecins sur la pratique souhaitable de tout médecin généraliste en gynécologie et les
lieux de formation qu’ils considèrent les plus performants ont été analysés.
Chaque référence au verbatim est précédée par le numéro de l’entretien entre crochets ce qui renvoi
à l’annexe « Verbatim des entretiens ».
1. Où et comment se sont formés les médecins
a. Analyse des lieux de formations
Les stages effectués par les médecins lors de leur maquette de DES sont proches des objectifs qu’ils
s’étaient fixés. Cependant il est souvent rappelé que les internes avaient prévu de faire les stages de
pédiatrie et de gynécologie au début de leur cursus. Seule une partie a réussi à intégrer ces deux
stages dans leur maquette.
Bien que le parcours soit dit choisi, les médecins expriment un regret de ne pas avoir pu faire le stage
de gynécologie. Les raison évoquées pour ne pas avoir fait ce stage sont le mauvais classement dans
la promotion au moment du choix des stages ou le manque de temps dans leur maquette pour y
passer. Le stage de pédiatrie est souvent préféré au stage de gynécologie. Le stage de pédiatrie est
ressenti comme une formation indispensable. Ainsi, la gynécologie passe après si la possibilité de
réaliser l’ensemble des deux stages est possible. Enfin, après leur TCEM les internes se rendent
compte que les autres lieux où ils pensaient apprendre l’examen gynécologique n’ont pas été aussi
performant que ce qu’ils prévoyaient. Ce constat renforce le sentiment de regret de n’avoir pu
réaliser un stage en gynécologie au cours de leur formation initiale.
[1] « oui sauf pour le SASPAS car j’étais mal placée dans la promotion » [2] « non je
voulais faire un stage de gynécologie » « fonction du classement à l’ENC » [3] « sauf pour
les villes [4] « plus ou moins » [5] « non, je n’ai pas eu la possibilité de faire les 2
[gynécologie et pédiatrie] » [6] « oui mais quelques regrets de ne pas avoir fait de
gynécologie » [7] « mon classement m’a permis de faire les deux » [8] «j’ai décidé au fur
et à mesure » « je voulais faire les 2 et la région Centre permet de faire les deux » [9] « je
voulais faire les deux » [10] « globalement oui » « si j’avais pu j’aurais fait de la
gynécologie mais la maquette est comme ça » [11] [12] « pas eu grand choix car j’étais
mal placée » [13] « non c’est l’opportunité, la gynécologie m’a simplement permis de
valider ma maquette » [14] « ma grossesse m’a bien arrangée car ça m’a permis de faire
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un stage en surnombre en gynécologie » [15] « j’ai eu le choix » « c’était un choix de ne
pas faire de gynécologie » [16] « oui je voulais faire de la gynécologie et de la pédiatrie »
[17] « parcours pas prévu au début » « je trouvais essentiel de faire de la gynécologie »
[18] « pas eu le temps de faire de la gynécologie dans le cursus » « j’ai préféré prendre
des stages de médecine polyvalente et le SASPAS » « la plupart d’entre nous choisissent
la pédiatrie car il n’y a pas tant de places de gynécologie que ça »
i. Le stage chez le praticien et le SASPAS
Le stage chez le praticien est un stage obligatoire de la maquette du DES de médecine générale. Il se
déroule à plein temps. Dans la région Centre, chaque interne divise son temps de formation auprès
de trois médecins, souvent du même département.
Le SASPAS n’est pas un stage obligatoire. Il se déroule au cours du 6ème et dernier semestre. Parmi les
quatre promotions d’internes étudiées dans ce travail, 70% des internes ont réalisé ce stage lors de
leur TCEM en région du Centre. Comme pour le stage chez le praticien, chaque interne a trois
médecins formateurs dans un département et doit passer une journée par semaine chez chacun de
ses praticiens.
Lors des entretiens, ces deux stages ont été complètement différenciés afin de permettre à
l’interviewé de replonger dans ses souvenirs. Des idées communes sont constatées lors des
réponses. En effet les maîtres de stages peuvent accueillir des internes dans le cadre alternativement
d’un stage chez le praticien et en SASPAS. Ainsi les conditions de pratiques au cours de ces deux
stages et les constats présentent des similitudes (patientèle du médecin, type d’activité, localisation
géographique…) Mais les conditions d’apprentissage varient : il s’agit normalement d’une supervision
directe en stage chez le praticien et d’une autonomie supervisée en SASPAS.
De plus, il existe une autre différence majeure entre ces deux stages : le stage chez le praticien est
réalisé bien souvent dans la première partie du TCEM tandis que le SASPAS se déroule lors du dernier
semestre du TCEM. Les étudiants selon qu’ils soient en stage chez le praticien ou en SASPAS, n’ont
donc pas les mêmes objectifs à atteindre, ni la même expérience ni la même motivation pour se
former.
Pour la majorité des stages rapportés lors des entretiens réalisés, au moins un praticien pratique
régulièrement de la gynécologie. Mais aucun des interviewés ne rapporte avoir eu l’ensemble de
leurs maîtres de stage pratiquer régulièrement la gynécologie. Pour environ 2/3 des maîtres de stage
la gynécologie est une activité occasionnelle. Ces médecins ont le matériel adapté à cet examen et ne
sont pas réfractaires à le pratiquer. Cependant, la pratique des étudiants chez ces maîtres de stage
est quasi nulle car le nombre de situations favorables à la réalisation de ces gestes est très faible. Un
seul des interviewés a eu trois maîtres de stage ne pratiquant pas du tout de gynécologie [13].
Un facteur pénalisant pour la formation en gynécologie de l’interne, est le peu d’investissement de
certains médecins à pratiquer la gynécologie de façon habituelle. Ce critère est très clairement
exposé pour expliquer le peu de mise en situation pendant le stage. Les praticiens ne pratiquant pas
de gynécologie orientent habituellement les patientes : vers leurs consœurs généralistes, les
gynécologues médicaux ou les urgences. Il en résulte l’absence de demande de consultations de
gynécologie par la patientèle et de situations cliniques permettant l’apprentissage des internes à
cette discipline.
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[5] « ils disent que les femmes vont voir le gynécologue » [8] « ne faisait pas du tout de
gynécologie par choix » « n’aimait pas ça » [8] « toute demande gynécologique était
envoyée au gynécologue » [12] « un n’en fait pas car ça coûte trop cher » [15]
« envoyaient au gynécologue ».
Les praticiens pratiquant régulièrement la gynécologie montrent une réelle motivation pour que
leurs étudiants se forment à ces gestes et les mettent en condition.
[2] « était à l’aise avec ça », [3] « fait beaucoup de gynécologie habituellement » «
demandait aux secrétaires de mettre des consultations de gynécologie » « attentive à
former les internes » [18] « ça faisait partie de sa pratique clinique » [16] [18] « que le
médecin dise qu’il a confiance dans notre examen »
Les 2/3 des médecins qualifiés comme motivés par la gynécologie sont des femmes. Le sexe est
d’ailleurs un critère théorique de pratique.
[5] « un des médecins femmes faisait beaucoup de gynécologie et ne prenait que des
internes femmes pour ça » [4] « plus de pratique gynécologique quand c’était un
médecin femme » [7] « un médecin femme qui en faisait « comme une femme » »
[10] « médecin femme plus sensibilisé à la gynécologie »).
Une activité rurale semble favoriser la pratique de ces gestes et en particulier l’éloignement d’un
service de gynécologie.
[9] « un médecin en rural faisait beaucoup de suivi car service de gynécologie lointain »
Le simple fait d’attendre l’opportunité de pratiquer n’est pas ressenti comme formateur, la plupart
des stages jugés formateurs sont encadrés par le maître de stage qui programme des consultations
de gynécologie en demandant à leur secrétariat de mettre des consultations dédiées.
[16] « essayait de me mettre en situation » « prévoyait des créneaux de gynécologie »
[11] « certains médecins ne m’ont pas bloqué et fait confiance » [12] « un médecin
essayait de mettre des consultations quand j’étais là »
Une seconde limite de pratique est exprimée lors de ces entretiens : un matériel d’examen
gynécologique inadapté ou même inexistant. Cette problématique découle principalement de
l’absence ou du peu de pratique en gynécologie du maître de stage. Ce constat est d’autant plus
problématique pendant le SASPAS. En effet, un interne voulant pratiquer, ne peut le faire et se
retrouve limité par défaut de matériel. Inversement, la présence de matériel adapté est très
appréciée et est ressentie comme une condition indispensable pour la pratique. Même si le maître
de stage ne pratique par régulièrement ou même pas du tout, l’interne en stage peut tout de même
pratiquer s’il le souhaite.
[1] « médecin peu motivé » « matériel peu adapté » « pas d’étriers », [3] « bon matériel
mais mal installée » [5] « ils n’avaient pas le matériel » [14] «ça ne les intéressait pas »
« pas équipés » « pas du tout de matériel » [16] « un médecin que ça ne branchait pas ».
[3] « un médecin homme très équipé » [18] « un peu plus de gynécologie car matériel
présent »
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Il est à noter que pour 2 interviewés, un des praticiens pratiquait de la gynécologie mais l’étudiant
n’a pas accepté de pratiquer à cause du matériel inadapté ou d’un désaccord dans les pratiques.
[8] « un médecin homme faisait beaucoup de gynécologie mais je n’étais pas trop
d’accord avec ses pratiques » [17] « cabinet dégueulasse »
Pendant le stage de niveau un, les étudiants ont eu peu ou pas de refus de la patientèle pendant ce
stage si des situations de gynécologie se présentaient. Cependant, il est clairement ressenti que les
femmes consultaient moins les jours où étaient présent l’interne lorsqu’un examen gynécologique
était prévisible. [4] « pas demandeuses car les patientes avaient un médecin femme et c’est
compliqué quand c’est un interne homme »
[1] « pas de refus des patientes » [2] « patientèle demandeuse » « il y a des patientes qui
refusaient que je reste » [5] « pas eu de refus » [9] « difficile à dire si les patientes étaient
réticentes » « rarement eu de refus » [10] « quelques patientes gênées et je sortais » [11]
« patientes plus frileuses quand il y avait l’interne » « quelques refus » [13] « j’ai dû sortir
quelques fois » [15] « je n’ai pas vraiment senti de réticence mais avec le recul je pense
qu’il y en avait » [18] « pas eu beaucoup de refus » « à partir du moment qu’on ne leur
fait pas subir 2 examens, elles acceptent »)
Pour 3 interviewés, le fait d’être 2 médecins présents favorisait le refus des patientes.
[7] « les patientes n’étaient pas demandeuses parce qu’on était deux ? »
Lors du SASPAS, les avis sont assez différents. En effet les conditions d’apprentissage sont celles de la
supervision indirecte, l’interne se retrouve seul au moment de la consultation. Deux idées se
dégagent clairement
[18] « je ne sais pas si les patientes préfèrent attendre leur médecin traitant ou bien
viennent voir l’interne ») :
L’une est que les patientes ne viennent pas voir l’interne quand il est présent et préfèrent attendre
leur médecin traitant habituel
[6] « patientes non demandeuses » « attendaient de voir leur médecin habituel »
L’autre est que justement le fait de ne pas être le médecin habituel favorise les examens
gynécologiques en particulier si le stage se déroule chez des médecins ne pratiquant que peu cet
examen habituellement.
[2] « préféraient me voir plutôt que leur médecin habituel » [3] « patientes habituées à
voir des internes » [7] « dans un cabinet j’étais la seule femme » « j’ai plus pratiqué de
gynécologie que mon maître de stage » [14] « les patientes des médecins hommes
étaient très contentes de me trouver » « toutes arrivaient à me caser un motif X ou Y de
gynécologie » [17] il suffisait de dire aux secrétaires de mettre des consultations de
gynécologie »
Pour la grande majorité lors du stage de niveau un l’expérience de gynécologie se limite à de
l’observation. Il ne s’agit pourtant pas de la méthode d’apprentissage préconisée pour ce stage.
Même si l’observation peut être présente au début du stage afin que le maître de stage puisse faire
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quelques mises au point théoriques, l’observation n’est pas la méthode d’apprentissage la plus
performante pour acquérir une expérience pratique. L’objectif de formation pour être atteint doit
passer par supervision directe.
[1] « peu d’explications » [2] « médecins peu motivés pour former » « un ne me laissait
pas la main »
Seul un tiers des étudiants interviewés ont réalisé des examens gynécologiques sous supervision
directe. Pour 3 étudiants, il a existé des examens en supervision indirecte c’est-à-dire en autonomie.
[18] « ils me laissaient la main sur l’examen de base sans me réexpliquer »
Lors du SASPAS, seuls 4 interviewés décrivent une réelle formation en supervision indirecte ce qui est
pourtant la méthode d’apprentissage normale de ce stage
[3] « médecin très présente » [2,6,12,15])
Pour 16 étudiants sur 18, le stage de niveau un, n’a pas permis d’acquérir une expérience que les
médecins estiment suffisante pour une pratique de médecine générale.
[8] « s’il n’y avait eu que ce stage je ne me serais pas sentie à l’aise »
Pour 13 d’entre eux, l’expérience est même jugée nulle à la fin de ce stage.
[9] « ce n’était pas formateur » [10] « pas de souvenir d’avoir pratiqué » [12] « manque
de chance je n’en ai pas vu » [13] « aucune expérience » [17] « pas d’expérience à la fin
du stage »)
Un des interviewés jugeant avoir eu une activité formatrice ne l’a eu que chez un de ses maîtres de
stage qui lui a permis de pratiquer régulièrement des examens. Un autre ayant une expérience jugée
satisfaisante à la fin du stage avait un de ses maîtres de stage qui était remplacé une fois par semaine
par une consœur qui ne faisait que de la gynécologie. Le constat est qu’il faut donc un médecin
particulièrement motivé pour pratiquer la gynécologie et qui exercent régulièrement pour pouvoir
envisager une formation de l’interne au cours de ces stages. Cette situation s’avère exceptionnelle
dans l’échantillon.
[14 « pratiqué assez facilement chez un des médecins »,
[2] « remplaçante le mercredi qui faisait beaucoup de gynécologie » « lieu où j’ai appris
l’examen gynécologique »
Pendant le SASPAS, l’expérience acquise n’est pas meilleure que celle du stage chez le praticien,
l’activité de gynécologie reste marginale dans ce stage. Les raisons exprimés par les médecins
n’expliquent pas clairement ce constat. Une des pistes pouvant expliquer le peu de pratique est que
l’interne a été confronté qu’à une proportion très faibles de consultations dont le motif relevait de la
gynécologie.
[10] « pire qu’en premier niveau car le recrutement est plus faible » [15] « j’en ai vu un peu
mais noyé dans le reste] [6] « beaucoup de consultations mais peu de consultations
gynécologiques »
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Un point est important à souligner. Il existe une franche variation de la motivation des internes à se
former à ces gestes tout au long de leur TCEM.
Tout au long du cursus il y a des étudiants motivés car ils se sentent incompétent ou pensent qu’ils
n’auraient pas la possibilité de se former autrement.
[5] « Il m’a fallu une grosse motivation » « on ne nous pousse pas à nous former » [16]
« si je n’avais pas été motivée je n’aurais pas fait d’examen » [2] « j’ai dû insister »
Inversement, la motivation est plusieurs fois montrée comme déclinant au fur et à mesure par perte
de confiance. En début d’internat, l’inexpérience est ressentie comme normal. Mais au fur et à
mesure des semestres cette inexpérience est ressentie comme une lacune qui bloque l’envie de se
former. La mise en situation pendant les stages est de plus en plus en autonomie et les internes sont
limités par le risque ressenti d’erreurs et d’une impossibilité de se former car ayant accumulé trop de
lacunes.
[6] « la motivation diminuait au fur et à mesure » « je ne me sentais pas compétente »
[18] « la demande des patientes m’a fait réfléchir sur la nécessité de la pratique »
Certains étudiants n’ont pas pratiqué pendant ces stages du fait de leur absence de motivation.
Certains sont passés en stage de gynécologie hospitalière et se sentaient donc déjà compétents.
[13] « peu motivé car je sortais de gynéco » « je me sentais compétente » [11] « pas
motivé car j’en avais fait beaucoup en stage de gynécologie »)
D’autres ne montraient pas de motivation particulière pour se former à la gynécologie de manière
générale. Ils considéraient qu’elle fait partie de la médecine générale et qu’elle s’apprend avec le
temps.
[15] « je ne me suis pas arrêté dessus et me suis concentré sur le reste de la médecine
générale »
ii. Le stage en gynécologie hospitalière
Pour rappel, le stage en gynécologie hospitalière peut se faire à tout moment du TCEM. Il est
considéré comme facultatif car même si il appartient au duo pédiatrie/gynécologie qui est
obligatoire, la plupart des internes ne font qu’un seul de ces stages. De plus, le nombre d’internes
pouvant passer en gynécologie est bien moindre que le nombre d’internes pouvant passer en
pédiatrie.
Tout d’abord, il semble indispensable de comprendre ce qui motive le choix des internes de passer
ou non dans ce stage.
Les internes ont un choix crucial à réaliser pour premièrement valider la maquette, mais aussi réussir
à passer dans les stages pour lesquels ils sont motivés ou qui leur semblent indispensables. Ainsi,
certains évoquent la difficulté de réaliser un stage de gynécologie dans la maquette courte du TCEM
de médecine générale et le manque de places proposées.
[2] « n’ai pas pu à cause de mon classement » [3] « le cursus est court » [10] « sacrifiée au
profit d’un stage de médecine » [12] « choix à faire entre la pédiatrie et la gynécologie »
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[15] « si j’avais eu un semestre de plus j’aurais aimé en faire » [18] « je n’ai pas eu le
temps » « J’ai préféré faire un SASPAS et de la médecine polyvalente » « je me disais que
je pourrais en faire tout le long de mon cursus à l’inverse de la pédiatrie
Un autre point soulevé est le lieu du stage en gynécologie, il s’agit d’un facteur déterminant.
Certaines villes proposent un stage de gynécologie réputé formateur tandis que certains stages sont
évités par les internes. Le bouche à oreille sur la qualité des stages est prépondérant. Le centre
hospitalier est important, en effet certains lieux jouissent d’une popularité plus grande que d’autres
(Blois, Montargis en particulier)
[14] « je voulais le faire là car je savais que c’était bien » [17] « ça avait bonne
réputation »
Exceptionnellement il s’agit d’un choix assumé de ne pas passer en gynécologie. Soit il n’existe tout
simplement pas de motivation particulière pour la gynécologie mais le plus souvent il est retrouvé
que les étudiants jugent le stage de gynécologie hospitalière non adapté à la formation de médecine
générale.
[10] « je n’étais pas attiré spécifiquement par la gynécologie » [12] « c’était volontaire »
« formation bonne du DCEM » « stage fait en DCEM4 pour ne pas avoir les inconvénients
d’être externe ou interne »
([2] « je voulais faire de la gynécologie adaptée à la médecine générale » [3] « pas adapté
à ce que je cherchais », « ce stage est pris quand on ne peut pas faire autrement en
particulier si on ne peut pas faire de pédiatrie » « je voulais me former à la base de
l’examen gynécologique mais pas à des choses plus poussées » [6] « des échos disent que
ce n’est pas adapté à la médecine générale » « on n’a pas choisi chirurgie ! » « Trop de
bloc opératoire » « trop de choses qui ne concernent pas la médecine générale »
[15] « c’était un choix de ne pas en faire » [18] « je n’ai été sensibilisée sur l’intérêt de cet
examen que quand j’ai été mise en situation pour rechercher des choses précises »
Les médecins étant passés dans ce stage le trouvent souvent dur et long. Cette durée de 6 mois de
stage est grandement critiquée car les items de formations sont estimés peu nombreux en
gynécologie de médecine générale. Si le stage était vraiment adapté à ce qu’ils recherchent, les
médecins pensent de façon unanime qu’un stage de 3 mois serait suffisant.
[6] « le jeu n’en vaut pas la chandelle » « Stage dur, ambiance » ([7] « j’avais l’impression
d’être en enfer » [9] « on en a chié » [13] « médecins caractériels » « mauvaise
ambiance » [16] « difficile au début »
Comme il sera vu par la suite, cette idée est essentielle pour l’évolution de ce stage de gynécologie
car l’idée de panacher ce stage de gynécologie avec la pédiatrie sur un semestre va être souvent
évoquée.
D’ailleurs pour ceux qui ont choisi de ne pas faire ce stage, sa durée était un facteur de choix
[3] « 6 mois c’est trop long »
40
Le stage de gynécologie Hospitalière est considéré comme le plus adapté à cet apprentissage même
s’il n’est pas toujours ressenti comme adapté à la médecine générale. Il permet le plus de mises en
situation clinique face à l’absence d’autres lieux de formation à la gynécologie. Même les médecins
n’étant pas passés dans ce stage reconnaissent son potentiel formateur. Ces avis sont ceux de
médecins ayant un certain recul sur leur propre formation. Le stage de gynécologie est considéré
d’autant plus utile par ceux qui n’ont pas réussi à obtenir cette formation en d’autres lieux.
[4] « je pensais que la gynécologie ne se verrait pas ailleurs » « je pensais que les
praticiens (les médecins généralistes) ne feraient pas de gynécologie pendant les stages »
[8] « ce stage semble indispensable » « seul lieu de stage intéressant pour la
gynécologie » [17] « si j’avais dû faire un choix avec la pédiatrie j’aurais pris la
gynécologie car de la pédiatrie on en fait plus en stage de médecine générale
ambulatoire » [18] « permet de démystifier la gynécologie »
[2] « voir que ça sur une journée » « ceux qui y passent sont plus à l’aise avec l’examen
gynécologique en particulier sur les détails de l’examen » « apport de choses pratiques
qu’on ne voit pas dans les livres » [6] « j’aurais fait plus de choses et de façon plus sûre »
[15] « les internes qui y sont passés sont contentes de leur formation »
Pour les médecins ayant réalisé ce stage, la première raison évoquée de ce choix est la motivation à
se former à la gynécologie en général et le fait qu’ils prévoyaient de la pratiquer plus tard.
[7] « je savais ce que j’allais y chercher : faire plein d’examens et poser plein de
spéculums » « apprendre à la faire simplement et rapidement » [9] « j’aime bien et
j’avais envie d’en faire » [11] « ma première expérience de gynécologie » [17] « je
trouvais ça essentiel de faire de la gynécologie »
[1] « motivée car pensais en faire dans ma pratique future » [9] « je prévoyais de
m’installer en rural donc c’était mieux de faire de la gynécologie »
Parfois ce choix a été utilisé pour valider la maquette quand le médecin ne voulait pas faire de stage
de pédiatrie
[13] « je n’avais pas envie particulièrement de faire de la gynécologie »
Sur les 7 lieux de stage de gynécologie proposés aux promotions étudiées, 5 ont été retrouvés dans
les entretiens (Dreux, Montargis, Blois, Orléans, Bourges). Aucun des médecins interviewés n’a
réalisé un stage de gynécologie à Châteauroux ou à Tours.
Les stages se différencient principalement sur l’offre faite aux internes de se confronter aux
différentes activités réalisées par le service. Certains stages offrant donc plusieurs temps
d’apprentissages dans différents domaines de la spécialité et d’autres limitent l’apprentissage à un
lieu (les urgences en général)
Le stage aux urgences est diversement apprécié. Tout d’abord, il offre un panel limité de pathologie
et devient vite répétitif. De plus, Il s’agit d’une pratique différente de la pratique de gynécologie de
médecine générale car bien souvent des patientes sont adressées par les médecins généralistes
quand ils n’arrivent pas à gérer la situation ou quand celle-ci sort de leur domaine de compétence.
Enfin, les moyens matériels sont très différents de ceux retrouvés en pratique standard de médecine
41
générale. Le matériel et les conditions d’exercices sont jugés comme parfaites et le recours à des avis
spécialisés et à l’échographie trop faciles.
[7] « pas beaucoup de pathologies différentes aux urgences »
Lorsque le stage est divisé en plusieurs temps d’apprentissage, les différents domaines proposés sont
assez variés : le bloc opératoire, les suites de couche, les consultations gynécologiques ou
obstétricales, les gardes, la planification, le planning familial. Le stage en consultation à travers les
différents lieux d’apprentissage est toujours apprécié et les étudiants réclamaient de plus y
participer.
[16] « j’ai pu participer à toutes les activités »
[8] « les consultations externes étaient très intéressantes » « on voyait du tout-venant » [9]
« peu de places pour les internes pour y participer » [14] « j’ai eu cette chance de pouvoir me
former à l’examen gynécologique en consultation » « en consultation tu t’améliores » [17]
« on fait beaucoup de consultation ce qui est très intéressant »
[4] « plus ou moins adapté car pas de consultations » [5] « formation sur la base car avec de
jeunes internes de gynécologie » [11] « complètement adapté » [14] « adapté à la médecine
générale surtout au centre de planification mais aussi en consultation » [16]oui c’était
adapté car les internes de spécialité allaient au bloc » [17] « adapté à la médecine générale,
toutes les consultations »
L’activité au centre de planification est très appréciée car il s’agit de consultations proches de la
médecine générale. Les conditions d’exercice le sont aussi. De plus, les maîtres de stage sont bien
souvent des médecins généralistes ayant une forte expérience en gynécologie. Leur discours et la
manière dont ils abordent la gynécologie sont particulièrement appréciés par certains médecins.
[14] « c’est des médecins généralistes donc ce n’est pas la même approche que les
gynécologues » « c’est de la consultation de médecine générale » « motifs de
consultation qu’on voit souvent en médecine générale »
Enfin, certains lieux sont jugés peu formateurs mais apporte un complément de formation
[8] « le bloc opératoire me motivait peu mais permettait de poser des spéculums » « les
suites de couche permettaient de faire des TV »
Mais parfois certains aspects du stage sont ressentis comme inadapté à la médecine générale.
[9] « stage intéressant mais c’est de l’hospitalier » « on gérait les urgences donc c’est ce
que les médecins généralistes ne savaient pas gérer » [9] pas eu de gynécologie de
médecine générale »
Il est bien noté l’importance d’un projet d’apprentissage.
[7] « je pense que j’aurais pu passer à côté si je n’avais pas fait le point sur ce que je
cherchais à apprendre »
42
Le plus souvent, les interviewés ont été en autonomie totale ou avec supervision indirecte sur ce
stage. Cet élément fait partie de la caractéristique d’un stage qualifié comme difficile. En effet, la
gynécologie est ressentie comme une spécialité exigeant des compétences et des qualités
particulières. Le fait de se retrouver seul entraine des mises en échec. La plupart des médecins ont
quand même rappelé qu’ils avaient un senior régulièrement joignable. Il n’empêche que beaucoup
ont l’impression de s’être formés par eux-mêmes. Le fait de se sentir indispensable pour le
fonctionnement du service apporte une pratique obligatoire et donc la réalisation de nombreux
examens mais la responsabilité de l’interne est jugée comme trop importante
[1] « grosse motivation nécessaire pour se former en dehors du rôle assigné » [16] « mise
en situation obligatoire ».
Le fait de passer en stage de gynécologie même si la formation est ressentie comme dure, permet de
réaliser de nombreux examens et donc de se sentir à l’aise.
[7] « une fois qu’on est passé aux urgences gynécologiques, la gynécologie en cabinet ça
fait plaisir» [8] « la concentration des demandes d’examen en gynécologie pendant le
stage dédié » [9] « le stage de gynécologie m’a permis de poser mille spéculums par
jour » [12] « c’est en voyant beaucoup qu’on réussit à y arriver » [13] « il faut acquérir des
réflexes »
Inversement certains médecins ont eu plus de libertés dans leur stage et ont pu participer aux
activités qui leur semblaient les plus utiles mais on en revient au principe de formation basée sur la
motivation. Tant que l’interne est motivé pour aller se former le stage est bénéfique mais l’inverse
est aussi vrai :
[1] « en autonomie avec aide si besoin » [7] « pas du tout d’encadrement » « autonomie
complète » « moins les chefs étaient appelés plus ils étaient contents » « pas désagréable
d’être autonome quand on est un vieil interne » [8] « autonomie totale avec aide si
besoin » [9] « contraints et forcés on devait faire et on faisait tourner le service » « les
gynécologues sont des chirurgiens qui ne gèrent pas la médecine » « peu
d’encadrement » « le fait d’être seule était formateur ». [13] « j’étais là pour faire le
boulot » « j’étais aidée pour prendre les décisions si besoin » [14] « on ne m’a pas trop
imposé de choses car j’étais en surnombre » « je ne me sentais pas à l’aise en
consultation seule » « je pataugeais souvent » « les médecins étaient disponibles et
présents si besoin » « on ne m’a rien imposé » « tu es coaché » [16] « on a appris sur le
tas » « PH disponibles » [17] « les médecins étaient disponible » « supervision indirecte
qui me semblait adaptée »
[11] supervision directe avec médecin très disponible et formateur » « autonomie dans un
second temps » [14] « j’assistais aux consultations des PH » « observation en général »
« pose de spéculum et TV en supervision directe »
[11] « l’interne n’était pas indispensable donc j’allais où je voulais » [1] « si j’ai des
lacunes c’est en grande partie à cause de mon manque d’investissement »
Au final, ce stage est unanimement ressentit comme formateur sur l’examen de base même si
l’examen clinique particulier de certains domaines de la discipline est plus difficile à pratiquer
pendant ce stage. Il s’agit souvent de domaine pour lesquels les médecins auraient aimé se formé car
faisant partie de leur activité future (contraception, suivi de grossesse)
43
[1] « expérience bonne grâce aux urgences » « si j’ai des lacunes c’est en grande partie à
cause de mon manque d’investissement » [4] « très formateur pour l’examen
gynécologique » « 10 à 20 spéculums posés par jour » [7] « stage très formateur »
« décomplexé par rapport au geste » [9] « très formateur » « j’ai vu pas mal de choses
intéressantes et qui me servent » [11] « c’est ce qui m’a formé au niveau pratique »
« beaucoup d’examens » (13] « a permis d’apprendre l’obstétrique ce que je n’aurais pas
pu faire autrement » « stage bénéfique au-delà de la gynécologie » «m’a permis de savoir
examiner un ventre » [16] « très formateur » [17] « je me sentais complètement à l’aise
et pas du tout réticent après »
[4] « pas formateur sur la contraception car toujours aux urgences » « difficile de voir des
consultations d’obstétrique » [9] « peu examiné de femme enceinte au dernier trimestre »
« quelques lacunes » [1] « des lacunes pour le suivi des femmes enceintes » [17] « pas de
suivi de ménopause, de THS » « que des femmes jeunes »
Le fait de réaliser de nombreux gestes et d’être souvent confronté à sa réalisation n’apporte pas
uniquement une compétence technique. Tout ce qui encadre le geste est ressenti comme partie
intégrante et importante de la formation. Tout particulièrement dans la relation avec les patientes et
la mise en condition avant le geste. Ainsi, savoir-faire et savoir-être s’acquièrent avec le temps et les
expériences.
[7] « j’ai appris à mettre les femmes en confiance » « c’est ce qui me sert le plus »
iii. Les autres formations pratiques
La formation initiale pendant le DCEM
La formation initiale à la gynécologie pendant le DCEM est d’une étape importante dans
l’apprentissage des médecins pour cet examen. Non pas que cette formation ait été bonne pour la
majorité d’entre eux, mais parce qu’elle détermine de quelle manière ils abordent leur TCEM. La
majorité des médecins est passée dans un stage d’externat en gynécologie (certains ont été formés à
la faculté de Tours). Mais il existe une réelle hétérogénéité des compétences de base acquises au
cours du DCEM. Enfin, selon cette première expérience, leur motivation pour apprendre ces gestes
est affectée.
[1] « je me sentais plus ou moins à l’aise » [2] « non je ne me sentais pas à l’aise, j’avais
des vieux souvenirs » [4] « un peu de bases » [5] « j’ai détesté ce stage » « gardes
intéressantes, j’ai posé quelques spéculums » [6] « formation lointaine » « une bonne
base mais pas suffisant pour être autonome » [8] « évidemment que non » [9]
« vachement rôdée pour les examens de base » « poser un spéculum et examiner ne me
posaient pas de problème » [10] « stage pas formateur » « formation succincte » [12]
« oui j’étais à l’aise » [13] « c’était quand même bénéfique » [14] « je me sentais capable
dans les grandes lignes » [15] « oui j’étais relativement à l’aise » « j’avais un minimum
d’expérience » [17] « pas assez pour me sentir à l’aise »
44
Les autres stages réalisés lors du TCEM
Pendant les 3 années du TCEM, les internes auraient pu avoir une formation pratique à l’examen
clinique gynécologique dans les autres stages de la maquette que ceux déjà cités. Seulement deux
interviewés rapportent avoir acquis une expérience dans ces stages. Pour l’un il s’agissait du stage
aux urgences adultes et pour l’autre en stage de médecine adulte.
[13] « ça se pratique aux urgences adultes » [18] « un peu de gynécologie aux urgences
adultes » « un PH pratiquait régulièrement cet examen, ça faisait partie de sa pratique
clinique »
Stage au planning familial
La planification familiale est l'ensemble des moyens qui aident au contrôle des naissances, dans le
but de permettre aux femmes et donc aux familles de choisir à quel moment elles auront un enfant.
Les centres de planification familiale sont les lieux qui mettent à disposition ces moyens et qui
informent sur leur mise en œuvre. Ils informent sur la contraception et l'interruption volontaire de
grossesse, orientent vers les médecins et partenaires, pratiquent des tests de grossesse.
A la différence de la planification familiale, le planning familial est une association. Elle peut dans
certains départements être chargée de l'accueil dans les centres de planification.
Pour une des interviewés, cette expérience n’a été que d’une journée mais elle a été positive
[7] « consultation avec sages-femmes et assistante conjugale » « on a beaucoup discuté »
« ça m’a semblé indispensable »
Une interviewée a passé deux mois au centre de planification, elle aurait préféré rester en
supervision directe plus longtemps pour ce qui concerne la communication avec les patientes dans le
contexte de l’I.V.G ; elle était déjà autonome pour l’examen gynécologique de base, car elle avait fait
un stage de six mois en gynécologie au début de sa maquette. [8].
Expériences personnelles de quelques interviewés
Un interviewé rapporte son expérience de quelques journées de formation au contact d’un
interne en stage de gynécologie au cours de consultations.
Cette expérience a été très positive
[2]« deux jours avec un interne » « ça m’a beaucoup rassuré » « on a fait du suivi de
grossesse et de l’examen de base » « on a fait pas mal d’examens et de frottis »
« observation et pratique sous supervision » « c’était un interne en fin de stage donc bien
rodé » « positif car c’était entre internes » « m’a apporté un regret de ne pas avoir fait de
stage de gynécologie » « ça s’est déroulé à la fin de ma formation donc j’avais du recul et
les bonnes questions »
Une autre interviewée a suivi une interne de gynécologie avant son stage en gynécologie [16]
Il s’agissait de consultations. Ces consultations ont été formatrices
45
« moins d’appréhension ensuite pour le stage »
Une interviewé décrit son expérience d’un semestre passé au Royaume-Uni au cours de son
6ème semestre.
Ce stage de médecine générale a été ressenti comme particulièrement formateur sur la gynécologie
[6] « ça m’a permis d’en faire plein et d’acquérir une compétence sur laquelle je peux me
reposer » « ça m’a permis de prendre confiance et connaitre mes limites ».
La formation a été planifiée sur un état des lieux fait à son arrivée sur l’état de ses connaissances et
de ses lacunes.
[6] « liste des compétences à acquérir » « au début du stage avec la gynécologie en tête
de liste » « liste réalisée avec le maître de stage » « discussion des points qu’il fallait
travailler ».
Certains point sont jugés comme positifs : qu’elle soit une femme, sa présence tous les jours pendant
ce stage, sa disponibilité (les autres médecins du cabinet étaient débordés), la variété des motifs de
consultation, toute la formation s’est déroulée sous supervision, ainsi qu’un vrai compagnonnage
avec le tuteur qui la voyait chaque semaine.
Une interviewé décrit son stage de deux mois au Canada.
Ce stage orienté sur la gynécologie n’a pas été particulièrement formateur car en observation
exclusivement, en raison de son statut qui lui interdisait de pouvoir pratiquer.
[12] « m’a permis de voir une vision différente de la gynécologie »
Le Diplôme Inter Universitaire de gynécologie
Plusieurs interviewés ont fait, au cours des entretiens, référence au DIU de gynécologie, proposé
conjointement par les universités de Poitiers et Tours. L’objectif de ce diplôme est, entre autres, de
« donner aux médecins généralistes une formation complémentaire en gynécologie obstétrique :
surveillance de la grossesse, contraception dépistage des cancers féminins ». Comme l’intitulé le
précise, il s’agit bien d’une formation complémentaire mais qui n’a pas pour objectif la formation aux
gestes de base de l’examen gynécologique. Cependant, cette formation est souvent citée par les
interviewés lorsqu’ ils décrivent leur formation à l’examen gynécologique.
Les avis sont contradictoires. Près de la moitié des médecins diplômés estiment que cette formation
a été utile pour la formation à cet examen, l’autre moitié regrette que la formation n’ait pas été plus
pratique et pas assez centrée sur la pratique de médecine générale.
Pour ceux qui considèrent ce diplôme utile et pratique, les raisons rapportées sont une remise à
niveau des compétences et une formation jugée comme pratique.
[5] « ça met dans l’ambiance » [6] « trop lourd » « pas assez pratique » [12] « formation
importante » [15] « très intéressant » « c’était très pratique » « c’était la conduite à tenir
au cabinet devant des situations concrètes » « grâce à ça je suis beaucoup plus à l’aise
maintenant » « j’ai rattrapé tout mon retard »
46
Pour les médecins estimant que ce diplôme ne les a pas formés sur ces gestes, ils estiment que les
enseignements restent peu adaptés à la médecine générale. Beaucoup n’ont pas trouvé ce qu’ils
recherchaient en s’inscrivant. Ils expliquent que cela ne correspond pas à un enseignement adapté à
la formation initiale mais plutôt à une remise à niveau pour la formation continue.
[5] « On n’apprend pas des choses indispensables » [12] « cours pas adaptés à la
pratique » « hyper théorique » « ne m’ont pas laissé pratiquer » [14] « extrêmement
déçue » « c’est fait par des spécialistes mais certainement pas pour des médecins
généralistes » « spécialistes habitués à travailler avec un plateau technique » « pas dans
la réalité de la médecine générale » « très universitaire » « pas adapté à notre pratique »
« si c’était fait par des gynécologue libéraux ça serait mieux » [16] « je n’ai pas tellement
appris de choses » « pas intéressant pour des internes »
Séminaire de gynécologie du Département Universitaire de médecine
générale (DUMG)
Un séminaire à visée théorique sur « la gynécologie en médecine générale » est proposé tous les
deux ans par le DUMG aux internes en formation, celui-ci est facultatif. Cette formation est en
grande partie basée sur la contraception. Il s’intitule « Ateliers de gynécologie » et dure une journée.
Il. Son objectif est l’ « apprentissage des gestes techniques et référentiels nécessaires au suivi des
femmes (grossesse, contraception) ».
Il est souvent jugé comme intéressant mais peu performant pour acquérir une compétence pratique
facilement réutilisable. Il est cependant souvent cité par les interviewés car une partie de la
formation propose une mise en situation pratique avec un entrainement sur mannequin pour la
pose de stérilet et la pose d’implant contraceptif.
[1] « permet de revoir les gestes » « remise au point » [2] « c’était pas mal » « trop
court » « sur mannequin » « c’est mieux que rien » « on n’a pas parlé de l’examen
gynécologique de base » [4] « un peu utile » « formation théorique » « ateliers pas mal
sur mannequins mais difficile de passer le pas de la réalité après » « intéressant pour ceux
qui ne passent pas en gynécologie » [5] « c’était bien mais pas utile » « c’était sympa et
on apprend des choses » « mais c’est une formation sur mannequin donc c’est différent »
« je ne crois pas à son utilité » « ne permet pas d’acquérir une compétence » [10]
« inscription dans l’état d’esprit de limiter les dégâts ! » « Mais pas de rappel sur la
base » « je ne pensais pas que ça me servirait » [11] « ça a permis de s’entrainer un peu
sur des mannequins » « c’était de la révision » « il y avait de la théorie et de la pratique
mais ce n’est pas ce qui m’a formé » [16] « formation pratique sur mannequin » « inutile
si tu ne pratiques pas derrière » « il est intéressant de débuter sur mannequin » [18]
« formation théorico-pratique » « c’était bien »
Certains médecins jugent cette formation peu utile, il est reproché une inadéquation entre ce qu’ils
recherchent comme formation, leurs lacunes et la technique d’apprentissage. Beaucoup estiment
qu’au moment de cette formation, leurs besoins et leurs questions étaient différentes de ce qu’ils
ont trouvé.
47
[2] « entrainement sur mannequin » « ridicule et basique » « irréaliste » « pas adapté aux
questions des internes » « formation devrait être adaptée aux connaissances et lacunes
des étudiants et pas imposée en force » [6] « ne servait à rien » « je n’en ai rien retiré »
« j’aurais voulu que ce soit un moment pour refaire le point sur les lacunes » « impression
d’être pris de haut et pas comme des professionnels en formation » « devrait faire
ressortir les questions que se posent les internes » « pas utile car trop simple et pas assez
détaillé »
Ainsi, les internes sont motivés pour cette formation mais ne la trouvent pas adapté à leurs attentes.
Le portfolio
Le Portfolio est un outil d’évaluation formative mise à disposition par le DUMG à tous les nouveaux
internes de médecine générale. Il a pour objectifs (5) :
Préciser progressivement le projet professionnel de médecin généraliste.
Recueillir les éléments validant la maquette du 3è cycle de la faculté.
Indiquer les compétences à acquérir en médecine générale.
Présenter les outils facilement utilisables pour acquérir ou pour valider ces compétences.
Valider l’acquisition de vos compétences en médecine générale.
Cependant les objectifs proposés restent généraux (voir annexe).
Les internes écrivent des RSCA (Récits de Situations Cliniques Authentiques) afin de réfléchir aux
problèmes posés et de réfléchir au moyen de résoudre ces problèmes.
Dans la théorie il s’agit d’un outil qui doit clairement être utilisé pour acquérir des compétences.
Cependant pour la presque totalité, les interviewés n’ont pas eu l’impression d’une utilité de celui-ci
pour acquérir une expérience en gynécologie.
[2] pas utilisé dans ce domaine » « ne m’a pas semblé utile dans les gestes pratiques »
[5] « inutile » « je ne suis toujours pas convaincue de son utilité » [8] « très peu utilisé »
« ça ne m’a pas aidé dans mon apprentissage » [9] « non, sûrement pas » « absolument
pas servi pour ça » [11] « non, je n’ai pas fait d’écriture sur la gynécologie » « j’ai mis du
temps à mesurer l’intérêt du portfolio »
Une interviewée a réalisé une écriture sur la gynécologie
[18] « ça m’a permis d’acquérir une compétence « ça m’a aidé mais ce n’est pas le pilier
central de ma formation en gynécologie »
b. Analyse des moteurs d’apprentissage exprimés
De manière générale tout apprentissage nécessite un investissement et une motivation de l’étudiant.
Les médecins ont trouvé qu’il leur a fallu une motivation importante pour se former et que peu
d’aide leur a été apportée. Ils décrivent un réel manque de soutien de la part des maîtres de stage et
un manque d’aide motivationnelle.
48
[3] « tout est basé sur la motivation » [5] « grâce à ma motivation pour que cette
formation soit suffisante » « si on s’en tient à ce qui est obligatoire c’est totalement
insuffisant » [7] « c’est parce que ça m’intéressait que je me suis entraîné à le faire »
« formation acquise durement » [8] « je me sens bien formée car j’étais motivée » [14]
« je n’ai jamais vraiment été aidée sur la gynécologie même si j’aimais bien »
Le contrôle des connaissances est un facteur motivant l’apprentissage. Le manque d’évaluation des
compétences est souvent relevé par les médecins qui s’étonnent de ne pas avoir eu d’objectifs précis
de formation et de validation en rapport avec ces objectifs. Il en découle deux freins : la perte du
facteur motivationnel d’acquisition de l’expérience et l’impossibilité de s’autoévaluer. Le manque
d’objectifs clairs et précis de compétences pratiques à acquérir empêche d’avoir une vision
d’ensemble des apprentissages nécessaires.
[3] « rien n’est contrôlé » [18] « pendant tout l’internat tu peux avoir des contrôles
médicaux sauf sur l’examen gynéco » « c’est un domaine un peu mystique où les
médecins ont du mal à passer la main » « ils ont l’impression qu’ils ne pourront pas
revérifier »
[3] « on ne sait pas trop sur quoi on doit se former et surtout comment » « on ne nous
donne pas d’objectif au début du TCEM » [10] « à chaque fois qu’on arrive en stage
quelque part on nous dit que les bases sont acquises »
Le maître de stage a un rôle primordial et sa motivation à encadrer l’étudiant est ressenti comme un
moteur indispensable pour de nombreux médecins.
[11] [12] « rôle important de la motivation des médecins qui aiment faire ça et qui en
font » « le fait d’être une femme, les médecins pensent qu’on est plus intéressées et que
la patientèle sera plus ouverte » [16] « très formateur car bien encadrée » [18] « ça m’a
permis de réfléchir à l’utilité de pratiquer ces gestes » « plus on est sensibilisé à l’intérêt
plus on est motivé pour pratiquer »
49
2. Ressenti des médecins sur leurs compétences
acquises à la fin du TCEM
Pour la majorité, leur formation est ressentie comme suffisante pour leur pratique actuelle. D’ailleurs
cette même majorité déclare être à l’aise aujourd’hui pour pratiquer cet examen. Il est à noter que
l’ensemble des médecins étant passés en stage de gynécologie hospitalière se dit à l’aise pour
pratiquer aujourd’hui.
[1] « oui, juste pour la médecine générale » [2] « suffisante pour se débrouiller » [5] [8]
« oui je pense » [13] « oui complètement après le stage de gynécologie » [14] j’en avais
l’impression après le stage chez le praticien mais après le stage en gynécologie je me
sentais vraiment compétente »
[2] « oui, plus rapide qu’au début » « ça a renforcé ma rapidité et mon assurance » [4]
« pas de réticence technique » [7] « oui je le propose facilement aux femmes » [11] « je
me sens à l’aise et pas du tout paniqué » « un examen gynécologique ne me fait pas
peur » [12] « oui je pratique sans réticence car j’aime bien et je continue à me former en
même temps » [16] « je n’ai pas de réticence » [17] « très à l’aise et pas du tout
réticente » [18] « suffisamment à l’aise pour pratiquer ces gestes »
Face à ces médecins satisfaits de leur formation et à l’aise, certains médecins estiment que cette
formation fut trop juste et ne se sentent donc pas à l’aise pour le pratiquer.
[3] « plus ou moins suffisante » « peu de pratique mais discussions constructives sur les
indications de cet examen et la mise en situation » [6] « formation insuffisante après le
TCEM » [12] « non s’il n’y avait pas eu la formation du DCEM » « ma formation ne me
semble pas suffisante » [15] « avant le DIU je ne me sentais pas à l’aise] [18] « ça a été
une bonne base mais pas suffisant »
[10] « examen fait avec réticence » « si je considère le geste pas indispensable, je
n’insiste pas » [11] « petite appréhension car ne pratique pas souvent »
Un autre point est analysé sur la pratique des médecins, la question de leur pratique actuelle dans
leur activité leur a été posée. De façon logique, les médecins se disant à l’aise pratiquent plus
régulièrement. L’examen est même utilisé dans des situations variées. En effet même si le toucher
vaginal et la pose du speculum sont de façon évidente indispensables dans un examen gynécologique
pour une urgence gynécologique ou dans le dépistage de cancers gynécologiques, ils peuvent être un
« outil » diagnostic dans d’autres situations (urgences abdominales…).
[2] « je suis une femme donc plus de demandes » « je le pratique sur toute douleur
abdominale basse » [5] « oui je remplace un médecin qui en fait beaucoup » « je me suis
positionnée dans le cabinet comme faisant de la gynéco » « j’aimerais en faire plus » [7]
« oui car accès au gynécologue pas facile » [9] « pas tous les jours mais chaque semaine
c’est sûr » [17] « je fais beaucoup de gynécologie en remplaçant » [18] « beaucoup de
suivis de grossesse, de dépistage, de frottis » « c’est de la routine »
De façon logique, les médecins trouvant leur formation insuffisante pratiquent plus rarement cet
examen aujourd’hui
50
[3] « je le pratique peu souvent » [10] « je le fais occasionnellement » « ce n’est pas une
activité soutenue » « en cas d’urgence » « je ne me sens pas sous pression pour l’instant
en tant que jeune médecin remplaçant homme : trois critères d’élimination pour les
femmes ! »
De façon moins évidente certains médecins, ayant eu une formation qui leur semblait bonne, ne
pratiquent pas. Le statut de remplaçant semble être limitant ainsi que le peu de demandes de la
patientèle.
[4] « peur du refus des femmes » « en remplaçant des femmes on ne pratique pas
beaucoup » « les médecins hommes n’ont pas beaucoup de gynécologie » « c’est plus
compliqué que quand j’étais étudiant » [16] « ça ne vient pas tous les jours »
51
3. Vision des médecins de la gynécologie et de sa
formation initiale
Il est indispensable de comprendre la position des médecins sur la place de la gynécologie en
médecine générale et leur vision de sa formation afin de mieux comprendre les raisons de leur
ressenti quant à leur propre formation.
a. La pratique de l’examen gynécologique est-elle
indispensable pour tout médecin ?
Deux idées s’opposent ici mais pour l’ensemble la question ne reste pas tranchée
[4] « c’est une question compliquée ».
Il est d’ailleurs surprenant de voir que plusieurs interviewés donnent des arguments contradictoires
sur l’obligation ou non de tout médecin de pratiquer cet examen.
Une première catégorie estime que la gynécologie fait partie intégrante du rôle du médecin
généraliste. Cet examen est considéré comme une partie d’un tout de l’examen clinique. Il n’est pas
concevable pour certains médecins de ne pas savoir le faire et de s’abstenir le réaliser.
[18] « c’est comme si on faisait de la médecine générale sans savoir examiner les
tympans ».
L’idée va même parfois plus loin. L’examen gynécologique est dit indispensable pour gérer certaines
situations et en particulier certaines situations d’urgences tant gynécologiques qu’abdominales. Ne
pas être en mesure de le réaliser représente une perte de chance pour les patientes. Sans aller dans
cet extrême, il s’agit d’un service de santé publique permettant un suivi de dépistage optimal pour
les cancers gynécologiques. En effet, de par leur proximité avec leurs patientes, les médecins
généralistes sont les plus à même de réaliser un suivi de prévention. Enfin, pratiquer cet examen va
revenir aux médecins généralistes car la démographie des gynécologues médicaux tend à diminuer
fortement. Les femmes se tourneront de façon automatique vers leur médecin généraliste pour leur
demander de réaliser ce suivi.
[1] « améliore la relation avec les patientes » « ça fait partie de l’examen global » [2]
« tout médecin devrait savoir le faire » « ça permet d’éliminer certains diagnostics » [3]
« c’est la base de l’examen clinique » « améliore le suivi et le confort des femmes » [4]
« utile si on a un doute » « permet de rassurer les femmes » [5] « tout médecin doit être
capable de le faire » « pénurie de gynécologues donc les femmes vont devoir aller voir le
médecin généraliste en particulier les médecins ayant une activité de gynécologie » « il y
a un minimum que tous les médecins devraient savoir faire » [6] « les gynécologues de
ville vont disparaitre » [7] « bon service rendu aux patientes » « risque d’avoir des
patientes sans suivi car n’osent pas demander » « problème de santé publique » [8] « se
passer de faire de la gynécologie est de moins en moins faisable car il y a moins de
gynécologues » « il faut avoir les bases pour gérer les urgences » [9] « même si tu n’aimes
pas tu ne peux pas filtrer tous les consultations donc tu verras de la gynécologie » « il faut
52
savoir poser un spéculum et il faut savoir répondre aux questions quand ça se
présente même si tu rediriges après vers le gynécologue » [10] « ça devrait être intégré
dans l’activité car proximité avec les patientes et le recours au spécialiste est long » [11]
« je trouve ça dommage de ne pas faire de gynécologie » « en rural il faut pratiquer car
pas de gynécologue » « ne pas faire par lacunes de formation je ne suis pas d’accord »
« l’examen gynécologique est essentiel » [12] « les gynécologues vont disparaitre et les
femmes vont être obligées d’aller voir quelqu’un » « ça fait partie du rôle du médecin
généraliste et du premier recours » [13] « l’examen de base fait partie de la médecine
générale » « toute douleur abdominale doit avoir ses touchers pelviens » « savoir
pratiquer l’examen de base gynécologique ça va au-delà de la gynécologie » [14]
« activité de base de la médecine générale » « il faut s’y intéresser » « il faut savoir poser
un spéculum » « il y a une réelle demande et on a notre place » [15] ça fait partie de la
médecine générale » [16] « tout médecin généraliste devrait pratiquer mais ce n’est pas
le cas » « il ne faut pas laisser les patientes sans suivi » [18] « tout médecin généraliste
doit savoir examiner et faire un examen gynécologique correct » « certaines situations
d’urgence imposent cet examen gynécologique » « c’est un geste de base » « on ne peut
pas refuser des patientes par incompétence » « c’est comme si on faisait de la médecine
générale sans savoir examiner les tympans » « c’est le rôle du médecin généraliste de
proposer cet examen »
Une deuxième idée contredit la première. La pratique de cet examen se ferait selon le choix du
médecin généraliste en fonction de sa compétence, de son envie, de ses recours possibles aux
spécialistes (que ce soit avec les urgences gynécologiques, les gynécologues hospitaliers et les
gynécologues libéraux) ou à ses confrères généralistes pratiquant cet examen. La pratique de cet
examen doit être selon le choix du médecin en fonction de la demande de sa patientèle.
[1] « peut s’en passer » « selon ses envies » « améliore la relation avec les patientes » [3]
« on ne travaille pas tous dans les mêmes conditions et aux mêmes endroits » « certains
médecins n’ont pas d’aide des gynécologues et sont loin des urgences » « en fonction de
la motivation et de l’expérience » [4] « on peut gérer les urgences sans faire cet examen »
« dépend où on travaille, si gynécologue proche ou pas » [6] « c’est une pratique pas
obligatoire pour tous » « on ne peut pas être bon partout » [7] « ça dépend de l’endroit
où il exerce » « il peut toujours se permettre de ne pas le faire » [9] « ça dépend où tu
travailles » « en ville , les médecins ont le choix d’envoyer au gynécologue » [10] « comme
pour tout en médecine générale on peut déléguer » « on n’est pas obligé » « si on est à
l’aise et qu’on a été formé » [11] « selon le lieu où on pratique et si recours possibles, pas
de problème » « ne pas faire par choix ok » [12] « aujourd’hui on peut encore s’en passer
car il y a encore des gynécologues mais ils vont disparaître » [14] « il faut s’y intéresser
pour pratiquer » « ça ennuie les médecins de poser un spéculum et d’en commander »
« l’examen gynécologique est une simple aide, j’ai rarement fait des supers diagnostics
au TV » [15] « je conçois que certains médecins généralistes n’en fassent pas selon leurs
goûts et en fonction de la disponibilité des gynécologues» « les urgences gynécologiques
vont directement aux urgences » [17] « il faut avoir un bon réseau si on ne pratique pas »
Enfin, plusieurs médecins rappellent qu’il est nécessaire d’avoir une pratique régulière pour rester
compétent. Il semble donc inutile voir néfaste de garder une activité de gynécologie simplement en
de rares occasions car la pertinence de l’examen devient mauvaise et le risque d’erreurs plus grand.
53
[3] « si les médecins se disent capables de gérer les urgences en ayant du matériel rouillé
et en n’en faisant jamais, ce n’est pas un service rendu aux femmes » « il faut choisir : soit
on en fait soit on en fait pas » [8] « il faut régulièrement pratiquer » [10] « le manque de
pratique amène des doutes sur l’examen » « examen peu précis » [11] « si peu de
pratique on ne se sent plus à l’aise » « il vaut mieux reconnaitre ses lacunes et ne pas
faire » [14] « il vaut mieux ne pas le faire que de mal le faire » « moins tu pratiques moins
ton examen a une bonne valeur » «quand on en fait jamais ça ne sert pas à grand-chose
de le faire » [16 ] « s’il n’est pas à l’aise là-dedans et qu’on ne le fait pas régulièrement il
vaut mieux déléguer » [17] « s’il n’en a pas fait pendant longtemps il vaut mieux qu’il
n’en fasse pas » [6] « ne pas maitriser » « moins on en fait, moins on sait faire et moins
on est en confiance pour le faire »
b. La formation à l’examen gynécologique devrait-
elle être obligatoire ?
Les interviewés ont souvent demandé des objectifs précis de formation et des obligations afin que
l’apprentissage ne soit basé que sur leur propre motivation. La question est posée de manière
ouverte sans évoquer le stage de gynécologie mais en évoquant simplement la formation à cet
examen. Il est intéressant de remarquer que beaucoup font l’amalgame entre la formation à
l’examen clinique et le stage de gynécologie hospitalière.
Le terme « obligatoire » est mal vécu par les interviewés. La majorité est contre l’idée d’imposer la
formation. [14] « Imposer je ne pense pas »
En poursuivant la discussion, les médecins jugent pourtant cette formation comme importante et
même indispensable pour certains :
[1] « dans l’absolu oui » « très recommandé mais pas obligatoire » [2] « fait partie de
l’apprentissage de base » « un minimum devrait être obligatoire, au moins les bases,
stérilet et implant c’est autre chose , c’est un choix personnel » [2] « il faudrait que tout le
monde passe en gynécologie mais c’est illusoire car tout le monde n’en a pas envie et il
n’y a pas assez de places » [3] « il est dommage que si on n’est pas motivé, rien ne soit
imposé » [5] « je trouve fou qu’on puisse passer son cursus sans examiner une femme »
« on ne nous pousse pas à nous former » « si on ne passe pas en gynécologie on se limite
à des choses très basiques » [8] « ça serait souhaitable que ça soit obligatoire » [9] « oui
ça devrait être obligatoire car c’est dommage de ne pas savoir le faire » « il faut quand
même y passer un peu » [10] « si on me l’avait imposé je serais plus à l’aise maintenant »
[11] « pour faire de la médecine générale on ne peut pas se passer de cette formation »
« je ne me voyais pas faire de la médecine générale sans passer en gynécologie » [12]
« oui car si je n’avais pas eu de formation pendant DCEM j’aurais été dans l’embarras »
[13] « ça me semble indispensable car il faut pratiquer » « il ne faut pas obligatoirement
passer en gynécologie pour enchainer les TV » [15] « ça serait pas mal que ça fasse partie
de la maquette » « le rendre obligatoire ça serait pas mal » [16] « je pense que c’est très
important de faire de la gynécologie mais de là à l’imposer non » [17] « tout interne
devrait passer un gynécologie » « il faut s’assurer que toute interne a une formation
54
complète » [18] « la formation oui mais pas de passage en stage de gynécologie
hospitalière »
Imposer un stage complet en gynécologie hospitalière n’est pas ressenti comme une bonne voie de
formation. Même si le stage est très formateur, les médecins estiment que le cursus est court et que
tout le monde ne peut pas y passer. De plus le stage est jugé difficile et contraignant même pour les
internes motivés par la gynécologie ce qui serait d’autant plus mal vécu par des internes qui ne le
seraient pas. L’idée prédominante reste de laisser le choix aux internes d’aller dans ce stage de
gynécologie selon leur motivation.
[3] « par contre il serait idiot d’imposer un stage en gynécologie de 6 mois » « il faut
juste un temps pour acquérir de l’expérience » [4] « important que tout le monde y passe
mais pas 6 mois » « le champs de la gynécologie est peu vaste en médecine générale » [6]
« pas de gynécologie hospitalière, pas de bloc, pas de suivi d’hospitalisation »
[7] « internes peuvent ne pas se sentir à l’aise avec la gynécologie car c’est quelque
chose de particulier » [9] « dépend de ce que veulent faire les internes » « certains
internes hommes ne sont pas attirés par la gynéco » [10] « ça dépend du DCEM et si à
l’aise avec la discipline » « c’est un choix personnel » [16] « c’est à chacun de voir en
fonction de son parcours »
Il semble donc nécessaire de proposer des voies de formation alternatives au stage de gynécologie
hospitalière en particulier pour les médecins ne souhaitant pas consacrer un semestre complet à
cette spécialité.
c. Quels lieux conseiller aux internes pour une
formation optimale?
Les interviewés ont des idées précises sur les stages leur permettant d’acquérir une compétence en
gynécologie. Ils décrivent les lieux qui leur semblent les plus pertinents à conseiller aux futurs
internes pour apprendre ces gestes. Il s’agit de stages permettant la meilleure mise en situation, que
ce soit qualitative mais aussi quantitative
[7] « il faut faire beaucoup d’examens pour acquérir le coup de main »
Le centre de planification
Les deux tiers des interviewés conseilleraient ce stage même s’il ne s’agit pas d’un stage classique. Sa
mise en place n’est pas fixée. La popularité de ce stage vient du fait que quelques internes ont pu
réaliser ce stage pendant leur semestre libre. Il a été plébiscité par ces étudiants. Mais il ne s’agit
pour l’instant que d’ouverture exceptionnelle de ce stage. Les médecins pensent qu’il serait
souhaitable de pérenniser des places de stage à tout le semestre afin d’augmenter le nombre
d’internes pouvant y passer. Les internes ont été bien accueillis dans ce stage et la possibilité
d’accueil est ressentie comme importante.
[1] [4] « une journée par semaine pendant le 6ème semestre » [5] « c’est très bien » [6] [7]
« en remplacement du stage hospitalier » [8] « c’est proche de la médecine générale » [9]
[11] [12] « ça peut être intéressant » [14] « les planning ont largement les capacités
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d’accueil » « ils sont ravis d’accueillir et en ont un réel besoin » [15] [16] « ça serait bien de
faire quelques journées » [17) [18]
La PMI
Un stage en PMI est cité par un quart des interviewés. Ce lieu de stage confronterait l’interne à de la
pédiatrie mais aussi parfois à de la gynécologie. [2] [9] [11] [12]
Le stage de gynécologie hospitalière
Comme vu précédemment, le stage de gynécologie a été ressenti comme très formateur, il est donc
logique qu’on le retrouve dans les stages conseillés par les médecins pour les internes.
Cependant plusieurs bémols sont à noter. Il est nécessaire de bien choisir le Centre Hospitalier. En
effet, selon l’hôpital, les conditions d’exercice sont très différentes. La place de l’interne dans le
service et son autonomie sont à étudier. Il convient de s’orienter vers un stage formateur pour une
pratique de médecine générale et en particulier pas trop spécialisée. La démarche clinique doit être
proche des conditions retrouvées en cabinet de médecine générale. Ainsi les stages offrant le plus la
possibilité de passer en consultation est grandement souhaitable.
[2] « si possible mais certains stages à éviter » « il faut chercher des stages pas trop
spécialisés » [4] « choisir un stage de gynécologie particulier pour avoir une activité de
consultation » « pas en 6ème semestre » [5] « bien choisir son stage de gynécologie » « les
urgences ce n’est pas l’idéal » [6] « si c’est des consultations » « varier les consultations
(avec sage-femme, à l’hôpital…) » [7] « le stage de gynécologie est un stage dur mais
formateur, je le conseille » [9] « le stage de gynécologie est à modifier pour que ce soit
plus proche de la médecine générale » [10] « pourquoi pas si c’est adapté à la médecine
générale mais il faut un bon encadrement pour former et pas se retrouver tout seul » « il
faut des stages de qualité et de la motivation » [11] « oui mais en se renseignant sur les
différents stages en lisant les critiques des autres internes » (12] « des consultations à
l’hôpital mais pas d’échographie » [13] « le plateau technique de l’hôpital est rassurant
pour apprendre » [15] « il n’y a rien de tel car on en fait toute la journée » « c’est la
consultation et les urgences qui sont les plus intéressantes plutôt que l’hospitalisation »
[17] « il faut surtout faire de la consultation pour se former, le reste c’est un plus »
Stage en médecine générale
Cette catégorie regroupe le stage chez le praticien (niveau un) et le SASPAS. A la condition de trouver
des maîtres de stages motivés par l’enseignement de ces gestes, ces stages peuvent apporter une
base de formation. Il est important d’insister sur le besoin qu’ont les internes de pratiquer de
nombreux examens cliniques pour acquérir de l’expérience, les maîtres de stage devant être
sensibilisés sur ce point.
[2] « le stage en médecine générale permet d’en voir un minimum » [3] « le
raisonnement clinique des spécialistes en gynécologie est différent de celui en médecine
générale (place de l’échographie) » [6] « il faut un lieu pour beaucoup pratiquer,
pourquoi pas avec un médecin généraliste qui en fait beaucoup » [13] [15] « chez un
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médecin généraliste qui fait pas mal de gynécologie mais il faut y aller beaucoup » [16]
« aller chez un praticien qui fait de la gynéco si on en fait tous les jours » « la
consultation de gynécologie de médecine générale pourrait suffire » [17] « si on en voit
beaucoup en ambulatoire pas besoin de passer à l’hôpital » « il faudrait s’assurer que sur
tous les trinômes au moins un des médecins fasse de la gynécologie de façon régulière »
Le DIU de gynécologie
Il est à noter que le DIU de gynécologie n’est jamais cité comme quelque chose à proposer aux
internes.
[15] « pas le DIU car c’est une formation complémentaire » « ce n’est pas le terrain
quand même »
d. Modifications des stages proposées par les
interviewés
Plusieurs fois, l’idée est évoquée d’intégrer des maîtres de stage agréés non médecins généralistes
pour les stages chez le praticien. Le principe serait de remplacer un des maîtres de stages médecins
généralistes par un gynécologue libéral ou un autre lieu de stage.
[10] « intégrer des stages ambulatoires chez des spécialistes » « stage patchwork de
consultation tantôt chez gynécologue, tantôt autre spécialiste, tantôt PMI »
[2] « c’est comme des consultations de médecine générale » [3] « passer en consultation
de gynécologie doit être très formateur pour la médecine générale » [6] « consultations
pour pouvoir examiner » [7] « 3 mois auprès d’un gynécologue de ville » [9] [10] « intérêt
des consultations ambulatoires» [12] « gynécologue ambulatoire en ville » « chercher un
gynécologue médical qui accepte un interne de médecin générale » [14] « c’est une
pratique pas si différente de la nôtre » [14] « à intégrer dans le stage praticien » [15] [3]
« avoir un des médecins des trinômes qui soit spécialisé et avec une pratique
ambulatoire : gynécologue médical… »
Le point remarquable des propositions de modifications est basé sur la quasi-unanimité de l’idée que
le stage de gynécologie hospitalière est trop long. Comme vu précédemment il est considéré que
trois mois de gynécologie sont suffisants pour acquérir une base de compétence pour exercer la
médecine générale à la condition que cette formation soit adaptée à la médecine générale.
[2] « 2 jours c’est trop court et 6 mois c’est trop long ! » [3] « ce n’est pas la durée qui
compte mais l’encadrement et la qualité » « par contre il serait idiot d’imposer un stage
en gynécologie de 6 mois » [4] « 6 mois c’est trop long » « j’ai eu l’impression de tourner
en rond » « j’aime bien le système 3 mois/3mois que proposent certaines facultés » « 3
mois de gynécologie c’est suffisant » [5] « facile à apprendre en peu de temps » [6] « Pas
6 mois si stage de consultation avec beaucoup d’examens » « 3 mois c’est bien pour avoir
les bases si stage structuré et ça permet à plus d’internes d’y passer » « pas une journée
par semaine mais plutôt des semaines complètes pour être mieux intégré dans les
équipes » [7] « trois mois de gynécologie ça suffit » « faire une seule semaine chez un
gynécologue je ne sais pas si ça sera suffisant » [8] « 3 mois de gynécologie c’est
57
suffisant » [10] « 3 mois suffisants pour apprendre les gestes de base » [12] « 6 mois à
faire de l’échographie ça ne sert à rien du tout » « stage long pour pas grand-chose » [13]
« 6 mois c’est le minimum pour que tu deviennes autonome à la fin » [14] « 6 mois c’est
trop long » « l’idéal serait 4 mois » [15] « au moins 3 mois » [16] « on pourrait faire plus
court » [17] « 3 mois c’est possible si adapté à la médecine générale sinon c’est trop
court » « passer 6 mois aux urgences gynéco ce n’est pas adapté » [18] « pas besoin de
faire 6 mois si c’est adapté à la médecine générale »
Sur le modèle de ce qui est proposé par certaines universités, il est souvent retrouvé l’idée d’une
pertinence de coupler le stage de pédiatrie et de gynécologie sur un semestre. Le principe est de
diviser le semestre en deux trimestres, l’un en pédiatrie et l’autre en gynécologie ce qui permettrait
de doubler la capacité d’accueil des internes. Ceci est d’autant plus pertinent que les médecins
estiment que trois mois sont suffisants pour se former. Ceci résoudrait en grande partie le dilemme
de choix entre ces deux stages, dilemme que quasiment chaque interne rencontre. A noter, que les
interviewés ont pris pour cette proposition en considération uniquement les objectifs de
compétence en gynécologie à atteindre, la question sur la faisabilité et la pertinence d’une réduction
du stage de pédiatrie à trois mois ne leur a pas été soumise.
[2] « c’est compliqué de faire que tout le monde y passe » [6] « ne plus être obligé de
choisir entre pédiatrie et gynécologie » [7] « faire pédiatrie ou gynécologie c’est un non-
sens, ce n’est pas complet » [8] « un bon compromis serait 3 mois de pédiatrie et 3 mois
de gynécologie » [9] « peut-être de faire 3 mois de pédiatrie et 3 mois de gynécologie »
[10] « si on impose il faudrait un mix pédiatrie/gynécologie » « il vaut mieux 3 mois-3
mois que 6 mois inutiles » [11] « ça serait mieux de ne pas à avoir à choisir entre
gynécologie et pédiatrie » [12] « 3 mois- 3 mois pourquoi pas, à la condition que ce soit
surtout de la consultation » [13] « choisir en gynécologie et pédiatrie c’est une
absurdité » « je ne comprends pas pourquoi il faut choisir » [14] « moitié gynécologie
moitié pédiatrie pourquoi pas mais à la condition de faire de la gynécologie qui serve »
[15] « 3mois-3mois ça serait pas mal » [16] « 3mois-3mois je pense que ça serait
suffisant »
Enfin il est demandé une plus grande surveillance de la part des maîtres de stage des compétences
acquises par les étudiants. Une liste précise des compétences cliniques qu’un interne de médecine
général doit acquérir afin d’avoir une vision dès le début de son internat et lui permettre de planifier
son cursus dès le début de son TCEM [3] en particulier en améliorant l’utilité du portfolio
[6] « améliorer le portfolio avec des objectifs précis et des compétences à valider »
58
B. Discussion
1. Limites de l’étude
La méthode de ce travail a pleinement permis de répondre à la question posée. Il n’a pas été ressenti
de difficulté au cours des entretiens et les interviewés ont pu exprimer facilement leurs idées.
a. Choix de la population
Les médecins interviewés sont des médecins ayant totalement terminé leur formation initiale
puisque les acquisitions peuvent se faire à n’importe quel moment du cursus.
De plus, cette population fut définie pour réaliser cette étude afin qu’il s’agisse de médecins étant
encore proches de leur formation initiale. Ils conservent donc encore des souvenirs récents des
situations pratiques d’apprentissages qui leur ont permis d’acquérir une compétence en gynécologie.
A l’inverse, ces médecins ont peu d’expérience et de recul sur la pratique de médecine générale et
sur la pédagogie. Leur analyse peut se limiter à l’avis d’apprenants et non pas d’enseignants,
l’approche des techniques d’apprentissage étant différentes. Ils donnent leur avis sur ce qui aurait pu
être amélioré dans leur propre parcours, mais il ne s’agit que d’une position subjective, leurs
propositions n’ont peut-être pas la portée globale escomptée. Si un travail futur est réalisé pour
approfondir la question de la mise en place de la formation en gynécologie chez les internes de
médecines générale, il semble donc pertinent de ne pas se limiter à cette population mais de l’ouvrir
aux enseignants et aux médecins plus expérimentés. Inversement, comme vu précédemment il ne
faudra pas se limiter à la vision des enseignants sans prendre en compte l’attente de formation des
étudiants.
Enfin, le cursus de formation actuellement suivi par tous les internes de médecine générale n’a
bénéficié d’aucune grande modification depuis ces promotions. Une analyse sur cette population
permet de donner des résultats représentatifs de l’ensemble des internes encore en formation.
b. Création de l’échantillon
La période d’étude a été fixée arbitrairement à juin et juillet 2011 ce qui a été vecteur d’un nombre
important de refus d’interview par les médecins. En effet il s’agit de la fin de période universitaire et
plusieurs médecins étaient engagés dans une formation afin d’obtenir un DU. Cette période
représentait un moment de révision et d’examens. Plusieurs médecins ont répondu défavorablement
à la demande de participation car il s’agit d’une période de congés en particulier pour les médecins
remplaçants. En effet, la plupart des jeunes médecins ont une activité de remplacement. Les
périodes hors vacances scolaires sont une période de plus faible sollicitation pour les remplacements
donc une période favorable pour la prise de congés.
De plus, Il existe probablement un biais de recrutement, les médecins ayant répondus sont
possiblement ceux qui s’intéressent le plus à la gynécologie dans leur pratique. Ceci explique la
proportion plus grande dans l’échantillon de médecins ayant effectué un stage de gynécologie
hospitalière que dans la population étudiée. Ce biais limite le nombre de médecins ayant dû trouver
d’autres moyens de formation que ce stage particulier.
59
Les critères sélectionnés de variation d’échantillon ont permis d’avoir une vision large de la diversité
de la population et ont aidé à capturer des avis et des expériences variées. Le choix des quatre
promotions d’internes ayant passé l’ENC et ayant fini leur cursus permet d’avoir une population
homogène de médecins ayant eu la même base de formation. Ce qui les différencie sont les
caractéristiques de chaque individu et les stages dans lesquels ils sont passés durant leur cursus.
Cependant, même s’il ne s’agissait pas d’un critère de méthode fixé, l’absence de médecin ayant
réalisé un stage en gynécologie hospitalière au CHU est à noter. En effet, le Centre Universitaire a
peut-être un positionnement plus spécifique sur la formation des internes de médecine générale
dans cette spécialité. Mais, il s’agit d’un stage limité à la prise en charge des urgences
gynécologiques, ces conditions d’apprentissage ont été analysé dans cette étude.
c. Mise en relation avec les interviewés
Le choix de la méthode de contact par l’intermédiaire des adresses mail fournies par la faculté a
permis de rapidement créer l’échantillon. Cependant, l’utilisation des adresses mail a entrainé un
biais de sélection. En effet les adresses mail ne sont pas tenues à jour par la faculté et plusieurs
adresses se sont révélées obsolètes. Cet effet est d’autant plus marqué que les médecins sont de
promotions lointaines. Il a été difficile de contacter des Médecins de la promotion 2004 pour cette
raison, il s’agit malheureusement de ceux qui ont le plus de recul sur leur formation et le plus
d’expérience dans la pratique de médecine générale.
d. Réalisation des entretiens
Les entretiens tests ont été indispensables pour tester le matériel et déterminer quelles questions
devaient être retravaillées pour une meilleure compréhension et pour permettre d’extraire au mieux
les informations recherchées.
La diversité des types d’entretien proposés (téléphoniques, par Skype® et en direct) a permis
d’accroître le recrutement. En effet pour les deux tiers d’entre eux l’entretien en direct a été refusé
et seuls des entretiens audio ont été acceptés car ceux-ci étaient moins contraignants au point de vu
organisationnel. Beaucoup d’interviewés ont fait part de leur satisfaction de la réalisation des
entretiens par Skype®, ces entretiens étant rapidement mis en place et pratiques. Ceux-ci ont
énormément réduit les contraintes géographiques.
Devant ces trois types d’entretiens, il a été décidé de ne réaliser que des enregistrements audio afin
d’uniformiser la retranscription des verbatim.
L’utilisation de trois types d’entretien entraine un biais de données. La conduite de l’entretien par
l’intervieweur est différente en entretien direct car il peut réagir et orienter ses questions en
fonctions des réactions non verbales de son interlocuteur ce qui ne peut pas être le cas dans de
simples entretiens audio. De plus il devient impossible d’analyser le comportement non verbal dans
le verbatim.
Enfin, même si la trame de l’entretien avait été préparée exclusivement avec des questions ouvertes,
lors des entretiens certaines questions ont parfois été reformulées par l’intervieweur de manière
plus fermée. Cependant, les comportements non verbaux ainsi que les questions semi-ouvertes ont
quand même incité l’interviewé à développer les idées exprimées.
60
2. Apprendre en médecine
Il est important de comprendre quelles voies de formation existent pour l’enseignement de la
médecine et quelles sont les déterminants d’une construction de compétences. Il est essentiel
d’avoir une vision de ces différentes manières d’aborder la formation pour comprendre comment
s’est faite la formation des médecins de cette étude
a. Apprendre le raisonnement clinique : le rôle de la
supervision
Apprendre est naturel chez l’homme et pourtant les parcours éducatifs sont marqués par des
difficultés, des efforts, des épreuves pour le sujet apprenant (11). Pendant longtemps, enseigner
c’est transmette, et apprendre c’est enregistrer. Cette approche pédagogique repose la conception
implicite d’une relation linéaire entre un émetteur de connaissances, le maître, et un récepteur
vierge et disponible, l’élève. Si le maître expose clairement son savoir avec progressivité et en
utilisant des exemples judicieux, et si l’élève fait l’effort de le retenir alors l’enseignement sera
fructueux.
Apprendre est interagir et élaborer du sens. Tout apprentissage est un acte individuel et actif, toute
perception réussie est une catégorisation, apprendre nécessite de savoir repérer des caractéristiques
et de sélectionner ce que l’on retient. Les représentations antérieures, c'est-à-dire les conceptions du
sujet sur la question traitée, exercent une influence considérable car elles conditionnent ses facultés
de compréhension du problème, de raisonnement et d’intégration de données nouvelles.
L’interaction sociale joue un rôle dans les apprentissages, tant la relation enseignant enseigné, que
les relations entre pairs, au sein notamment de groupes d’apprentissage. Le modèle constructiviste
centré sur l’apprenant, encourage son autonomie, incite à identifier les résistances et les obstacles,
souligne la dimension affective et sociale, transforme l’enseignant en médiateur des savoirs et
facilitateur des apprentissages. L’objectif de l’enseignement est alors le dépassement du sujet par
rapport à lui-même, de l’élève par rapport à son maître (12)
Afin de mieux comprendre la notion d’l’apprentissage, il est important de préciser les distinctions
entre savoir et connaissance.
Le terme « savoir » fait référence aux contenus socialement validés (programmes d’enseignement,
ouvrages, publications), dans un domaine culturel ou d’activité donné ; ils sont décrits, stabilisés,
institués. Transposition didactique qui est de nature collective et sous la responsabilité des
enseignants, chacun devant veiller à intégrer dans sa propre réflexion pédagogique.
Le terme « connaissance » fait référence au sujet lui-même, ce sont les savoirs intégrés par
l’apprenant dans ses représentations, au terme d’un processus actif de construction. Les
connaissances sont les champs d’étude de l’apprentissage, elles sont par nature même individuelles.
Les connaissances contextualisées sont celles qui sont acquises par l'individu dans un contexte
particulier, du fait de l'exemple qui les présente mais aussi du contexte spatio-temporel et personnel
qui les accompagne (13). Ces éléments du contexte représentent autant de critères d'indexation qui
pourront, le cas échéant, servir à retrouver les connaissances qu'ils ont accompagnées. Il est souvent
déroutant pour l'enseignant de s'apercevoir que les connaissances générales qu'il a exposées ne sont
pas ou sont mal utilisées par ses étudiants qui affrontent un problème particulier. L'enseignant doit
61
garder à l'esprit que ce n'est pas parce qu'il déclare explicitement que telle proposition, tel fait, a une
portée générale, que son étudiant, ipso facto, l'intègre comme telle. C'est la diversité des contextes
de présentation de la même connaissance qui conduit l'apprenant à opérer un processus de
généralisation adéquat ; il sera par la suite à même de rappeler cette connaissance générale pour
l'appliquer à un problème particulier. La capacité d'utiliser dans un contexte donné, professionnel
par exemple, des connaissances et des compétences construites dans un autre contexte,
d'apprentissage en l'occurrence, correspond à un processus cognitif complexe qui est désigné sous le
terme de transfert des apprentissages ; celui-ci a peu de chance de survenir spontanément s'il n'est
pas explicitement assisté au moment des activités d'enseignement et d'apprentissage.
Le raisonnement clinique est le processus de pensée et de prise de décision qui permet au clinicien
de prendre les actions les plus appropriées dans un contexte spécifique de résolution de problèmes
de santé (21). Il peut être considéré comme l'activité intellectuelle par laquelle le clinicien synthétise
la formation tenue dans une situation clinique, l'intègre avec les connaissances et les expériences
antérieures et les utilise pour prendre des décisions de diagnostic et de prise en charge. Il est désigné
souvent sous le terme de résolution de problèmes cliniques. Ces processus de pensée et de prises de
décision sont au cœur de l'exercice professionnel. L’objectif de l’apprentissage est donc l’acquisition
du raisonnement clinique, soutenu par des compétences pratiques pour une pratique professionnelle
adaptée. (22) (23)
Lors de L'apprentissage et l'enseignement du raisonnement clinique (17) (18) (19) , dans le modèle
traditionnel de l'enseignement médical , les étudiants sont supposés apprendre le raisonnement
clinique en lisant les ouvrages de référence, en écoutant des conférences de cas cliniques, en
observant le clinicien expérimenté et en découvrant le processus de raisonnement clinique efficace
par essais et erreurs. Ces différentes approches ont chacune leur légitimité et sont très
complémentaires, à condition d'être articulées les unes avec les autres. Ainsi, La lecture de texte de
référence, ou la présentation de cas clinique ne permettent pas à eux seuls de générer des
diagnostics pertinents. En effet, les éléments cliniques sont d'emblée présentés et sélectionner, ce
qui ne permet pas à l'étudiant de récolter lui-même ses données, selon son propre chemin de
raisonnement. L'observation de clinicien expérimenté en action comporte également de nombreuses
limites si ces derniers ne rendent pas explicite à la fois leur processus de raisonnement et les
connaissances sur lesquels ils s'appuient pour le développer. Enfin, l'apprentissage de type
expérimental peut-être stérile si une rétroaction explicite par un enseignant clinicien expérimenté
n'est pas apportée, égard à la fois des stratégies développées et des connaissances mobilisées.
Plusieurs principes développés dans le cadre de la psychologie cognitive peuvent être exploités pour
mettre en œuvre des activités d'enseignement et d'apprentissage du raisonnement clinique. Ceux-ci
sont :
établir des liens avec des connaissances antérieures
faciliter le raisonnement hypothético déductif
favoriser l'usage à la fois des processus analytiques et non analytiques du raisonnement
clinique
favoriser le transfert de connaissances
favoriser l'organisation et d'activation des connaissances
favoriser une récolte de données cliniques pertinentes discriminantes
62
KILMINSTER et ses collaborateurs définissent la supervision comme la fourniture d'une guidance à
l'égard d'un étudiant en formation et d'une rétroaction (feed-back) à l'égard de son développement
personnel, professionnel et éducationnel, dans le contexte d'une expérience de soins dispensés à un
patient avec sécurité et de manière appropriée. La supervision clinique est reconnue dans la
littérature comme étant à la fois essentielle et efficace pour la formation de médecin. (20)
La formation des médecins généralistes en gynécologie est un enjeu pour le système de santé. Elle
doit permettre de compenser la pénurie annoncée de gynécologues et surtout d’assurer un accès
équitable au dépistage et aux soins. Ainsi, l’apprentissage de cet examen clinique gynécologique est
un processus complexe. Il repose sur une réelle construction d’une expérience dont certains facteurs
sont primordiaux pour acquérir des bases solides.
b. Le rôle de l’enseignant
Le rôle de l'enseignant demeure déterminant dans une démarche éducative centrée sur l'apprenant
et qui considère comme essentielle la construction active et individuelle des connaissances. Or, il a
été maintes fois démontré que l'attitude spontanée et empirique de la plupart des enseignants est
de structurer leurs savoirs, de chercher des arguments et des exemples qui l'appuient et l'illustrent ;
ce faisant, ils considèrent implicitement que ce qui est clair, déterminant et satisfaisant dans leur
propre conception aura nécessairement les mêmes qualités chez leurs étudiants, ce qui est faux. En
présentant des sujets trop bien construits et cohérents, ils prennent aussi le risque d'émousser le
sens critique de l'étudiant, de le pousser dans une confortable passivité, de conforter en lui l'idée
que sa réussite ne dépendra que d'une restitution aussi fidèle que possible de ce qu'il aura reçu.
La construction individuelle des connaissances par l'étudiant est coûteuse et risquée, puisqu'il lui est
nécessaire de se remettre en question. Cette perturbation cognitive, provoquée par le formateur,
sera d'autant mieux acceptée que l'étudiant va se sentir accompagné et soutenu par l'enseignant. La
didactisation excessive des savoirs est tenue aujourd'hui pour être un obstacle au transfert des
apprentissages en situation de développement de compétences professionnelles (16).
c. La motivation
La motivation de l'étudiant, mais aussi de l'enseignant, est un paramètre important de la qualité d'un
apprentissage (14). La motivation est un ensemble complexe de déterminants d'ordre personnel
(intérêt direct : motivation intrinsèque) et social (avantages dérivés : motivation extrinsèque),
variable pour chaque formation et, pour une formation donnée, dans le temps.
Un niveau de motivation intrinsèque élevé chez l'apprenant est conditionné par la façon dont il
s'estime capable d'atteindre le but qui est fixé (confiance en soi) et dont il pense que les autres le
considèrent (estime de soi), par la perception de l'intérêt de l'objectif et de l'adéquation de la
méthode pédagogique mise en œuvre, par le sentiment d'avoir un espace d'autodétermination et de
liberté dans le cadre de la formation en cours. A l'inverse, un sentiment d'incompétence, d'inutilité,
de contrainte, de situation incontrôlable conduit à une mauvaise image de soi, à une démotivation.
Ceci désigné par « résignation apprise chez l'apprenant » apparait à la suite d'une série d'échecs et
de frustrations.
L'apprenant inscrit toujours ses efforts dans le cadre d'un projet pour lequel il développe plus ou
moins consciemment une stratégie. Ainsi, si l'objectif jugé prioritaire est de réussir à l'examen de fin
63
d'année (but de performance), la motivation de l'étudiant le portera vers les efforts d'apprentissage
jugés les plus rentables d'où l'importance pour l'enseignant de mettre en place un dispositif
d'évaluation cohérent avec l'objectif général de la formation.
En effet les buts de performance induisent des apprentissages superficiels. Pour lutter contre ce type
d’apprentissages, le portfolio a été intégré à la formation des internes. Il ne correspond pas à un
dispositif de sanction évaluative mais un outil de constructions de compétences. Il permet à l’interne
de s’autoquestionner sur ses difficultés ou lacunes et de rechercher par lui-même les outils de
construction d’une réponse à ses questionnements. (15)
L'enseignant, par ses choix éducatifs et son comportement, doit influencer la motivation intrinsèque
et extrinsèque de ses étudiants : choix des objectifs, éveil de l'intérêt en situant l'importance de la
session dans le projet présumé des apprenants, niveau de participation consentie ou suscitée,
enthousiasme, appréciations.
Les attentes de l'enseignant sont susceptibles d'induire une amélioration des performances de son
élève, ceux-ci doivent donc prendre conscience de leur rôle propre dans le succès de leurs étudiants.
64
3. Propositions d’amélioration issues de ce travail
a. Développer certains moteurs de l’apprentissage en
gynécologie
i. Les conditions matérielles
Comme vu précédemment il existe un prérequis essentiel pour cet apprentissage : la nécessité
d’avoir à disposition les conditions matérielles pour exécuter ce geste.
Plusieurs fois les médecins ont décrit leur impossibilité de mise en pratique de l’examen faute de
matériel en particulier pendant les stages chez des praticiens ne pratiquant pas ces gestes. Il existe
donc une réelle nécessité de sensibiliser les praticiens maîtres de stage à mettre à disposition des
internes le matériel nécessaire et indispensable à sa formation. Pour le moment, aucun critère
matériel n’est imposé aux stages pour être agréés.
ii. Les objectifs de formation précis : place du portfolio
Les internes de médecine générale dans la région Centre arrivent en TCEM sans de réels objectifs de
formation. Le seul élément donné est la nécessité de validation de la maquette de stages permettant
d’acquérir le DES La formation en gynécologie est donc uniquement basée sur la motivation de
l’interne pour l’intégrer dans son cursus. Il manque aux internes une vision claire des compétences
de base nécessaires à acquérir pendant le TCEM pour ne pas accumuler des lacunes préjudiciables
pour leur exercice futur.
Le projet professionnel se modifie énormément au cours du TCEM et une compétence jugée
superflue en début de cursus peut se révéler indispensable et manquante à la fin. Beaucoup de
médecins regrettent de ne pas avoir prévu dès le début du TCEM un temps pour se former à cet
examen. C’est le rôle du corps enseignant de donner les outils pour empêcher ces lacunes en
donnant aux internes une vision claire et précoce des objectifs de la formation.
Le portfolio participe normalement à cet objectif. Cependant, les internes n’en voient qu’un élément
de validation de formations théoriques. Certains y voient un potentiel certain mais regrettent la
manière dont il est présenté aux internes et la sous exploitation de celui-ci. Sans avoir besoin d’un
encadrement trop sévère, les médecins réclament plus de tutorat et d’accompagnement dans leur
cursus. Le portfolio peut remplir une partie de ce rôle en offrant une vision claire de ce que doit être
la construction des compétences de médecine générale. A l’heure actuelle il ne donne que l’objectif
final en énumérant les compétences que doit avoir un médecin généraliste mais ne donne que très
peu d’outils permettant de les acquérir.
De plus, préciser des objectifs de formation en gynécologie éviterait que cette formation se fasse
principalement sur la motivation des internes à acquérir une compétence dans cette discipline. Cette
motivation est d’ailleurs difficile à analyser car de très nombreux facteurs l’influencent. Il existe une
motivation intrinsèque à chaque étudiant qui a une affinité plus ou moins importante avec la
gynécologie, sa motivation à se former est directement liée à celle-ci. Le second point est que la
motivation à se former est aussi directement liée à la vision que les internes ont de la pratique
65
normale d’un médecin généraliste : pratiquer cet examen est-il important ? Indispensable ?
Facultatif ? La motivation varie enfin en fonction de l’avancée dans le cursus. L’expérience déjà
acquise fait varier l’envie des internes à se former. Quand cette expérience est déjà bien construite
après un stage en gynécologie par exemple, les internes disent perdre la motivation pour rechercher
des situations d’apprentissage. Inversement, quand l’expérience acquise est mauvaise en particulier
après des échecs ou de trop rares mises en situations, les internes perdent l’envie de se mettre en
situation pour se former. L’ordre des stages est donc primordial dans le parcours des internes car s’ils
découvrent une lacune en fin de cursus, il est très difficile de la combler du fait de la perte de l’envie
de se former.
Des objectifs de formation précis à valider par un tuteur permettraient aux internes de grandir
progressivement dans leur formation par jalons et non en comblant des lacunes suite à un parcours
mal planifié. L’implication d’un tuteur au cours de la formation tel un compagnonnage a été rapporté
comme une expérience extrêmement bénéfique de formation par un des interviewés.
iii. Des stages adaptés à la pratique de médecine générale
Dans un cursus aussi court que celui du TCEM de médecine générale, il est inacceptable que des
semestres soient perdus dans des stages inadaptés à la formation d’un médecin généraliste. En
gynécologie tout particulièrement, le champ de compétences à acquérir est considéré par les
médecins interviewés comme assez restreint. La répétition des gestes doit être importante mais
surtout, il convient que cette pratique se fasse dans des domaines cliniques et pathologiques variés
adaptés à la médecine générale. Cette notion de stage adaptés ou non à leur future pratique est
exprimé par la majorité (voire la totalité) des médecins interviewés. La prise en compte de ce point
est un élément essentiel lors du processus qui mène au choix de stage et ce pour l’ensemble des
semestres effectué de leur maquette.
b. Proposer aux internes un panel de stages formateurs à
l’examen gynécologique
Les médecins interviewés estiment que leurs parcours ont été complexes et souvent insuffisants.
Ce travail permet d’avoir une vision d’ensemble de la formation initiale qu’ont reçu les médecins. Le
but était de comprendre premièrement s’ils estimaient avoir reçu une formation suffisante et
deuxièmement de déterminer où et comment cet apprentissage s’est déroulé. Ce questionnement a
grandement été stimulé par les travaux réalisés auprès des médecins généralistes qui évaluaient les
raison de leur pratique ou non de gynécologie.
Une maquette précise de stages à effectuer doit être réalisé pour valider le TCEM et ainsi obtenir le
DES Au cours de cette période, les internes effectuent une formation initiale les préparant à leur
future profession de médecin généraliste. La formation aux gestes de l’examen clinique
gynécologique doit donc s’intégrer dans un lourd programme de formation laissant une grande part à
la motivation des internes pour se former.
Le parcours actuel à la faculté de médecine de Tours rend complexe la formation à ces gestes. Même
s’il est laissé la possibilité de réaliser le stage de pédiatrie et le stage de gynécologie, ceci impose soit
de le faire sur le semestre libre ou au cours du 6ème semestre. La première solution empêche la
66
réalisation d’un second semestre en médecine adulte (voie préférée par les internes) et la seconde
empêche de réaliser le second stage en médecine générale (SASPAS). Il semble donc nécessaire de
proposer aux internes un panel de stages formateur à la gynécologie, permettant de l’apprentissage
de l’examen gynécologique dit de base jusqu’à une formation plus soutenue de cette discipline.
i. La place des stages de gynécologie hospitalière
Le nombre de places proposées est faible et insuffisant pour combler la demande. En comparaison, il
existe environ deux fois moins de postes de gynécologie proposés que de postes de pédiatrie. Les
stages de gynécologie proposés sont répartis de manière hétérogène selon les départements mais
aussi selon les semestres (Figure 7). Après une franche augmentation du nombre de postes de
gynécologie proposés entre novembre 2004 et mai 2008 (+125%), il existe ensuite une stagnation du
nombre de postes proposés.
Figure 6 Nombre de postes pourvus par spécialité et par semestre par les internes de médecine générale (source ARS région Centre)
14 15 13 13 12 12 14 18 18 17 15 14
4 8 6 3 7 6 79 8 9 9 9
39
4
35
4
23
4
285
30
14
41
12
2
22
4
26
6
17
5
16
7
20
10
33
58
62 45
51 52 69
6868
7871
73
66
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Pédiatrie Gynécologie Stage extrahospitalier auprès d'un praticien SASPAS Autres stages
67
Figure 7 Evolution du nombre total de postes de gynécologie pourvus par les internes de médecine générale (source ARS Région Centre
Le nombre d’internes de médecine générale par promotion grandissant, le nombre de terrain de
stage à trouver augmente.
Figure 8 nombre de postes proposés à l'ENC pour la zone Ouest de 2005 à 2010
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Cher 18 Eure et loire 28 Indre 36
Indre et Loire 37 Loire et Cher 41 Loiret 45
4 4 2 2 1 226 27 26 26 27 27
348
422
564620 615
675
755
829
983
10481106
1220
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Gynécologie médicale Gynécologie obstétrique Médecine Générale Total
68
De plus, certains de ces stages sont réputés pour être plus formateurs que d’autres, les places dans
ces stages sont donc d’autant plus difficile à avoir.
Parmi les éléments participants à la bonne réputation d’un stage de gynécologie, il existe deux points
majeurs :
L’encadrement : de la supervision à l’autonomie progressive
Ce stage est très spécialisé. Il nécessite un encadrement important en début de stage car une
autonomie trop précoce augmente les mises en échec. La place au sein du service de l’interne de
médecine générale et le soutien d’un senior est des autres internes du service sont ressenti
comme primordial. A la différence d’un stage en médecine adulte, les internes n’ont pas la même
expérience clinique en arrivant en stage.
L’adaptation à la pratique de médecine générale
Les activités proposées par le service sont autant de terrain de stages différents. Autant les
consultations sont proches de l’activité de médecine générale, autant le suivi des
hospitalisations, les blocs opératoires et obstétricaux sont considérés comme non formateurs car
trop éloignés de ce qu’est la pratique de médecine générale. Le stage aux urgences
gynécologiques a un statut particulier car il permet d’avoir une expérience de soins de premier
recours, cependant le recours trop facile à l’avis spécialisé et surtout l’utilisation fréquente de
l’échographie limite de façon importante l’expérience acquise à l’examen gynécologique.
Ensuite, La faculté de Tours propose des semestres de formation en un bloc de six mois non divisible.
La durée du stage d’un semestre pourrait être réduite à un trimestre à la condition que celui-ci soit
directement formateur. Certaines facultés proposent un stage associant les deux spécialités
(gynécologie et pédiatrie) en un semestre (en général un trimestre chacune). L’étendue des
compétences à acquérir en gynécologie étant assez restreinte pour une pratique de médecine
générale standard, ces trois mois semblent suffisant.
Enfin, de façon prévisible, les médecins décrivent le caractère très formateur du stage de gynécologie
hospitalière. Cependant, il est aussi clairement indiqué que ce stage ne peut convenir à l’ensemble
des internes. En effet, il s’agit d’un stage qui en l’état actuel des choses, est long, parfois difficile. Ce
sentiment de stage dur vient du fait que l’apprentissage se fait de manière assez autonome pendant
ces stages pour une spécialité pour lesquels les internes n’ont en général qu’une formation
théorique. La mise en situation est souvent brutale et non progressive et les prises de décision en
autonomie se font souvent dès le début du stage. Il est donc évident qu’en n’étant pas obligatoire, ce
stage est une option que pour les internes motivés par cette formation. Les internes peu motivés par
la gynécologie ou peu à l’aise en autonomie totale éviteront ce stage.
ii. Les stages ambulatoires chez les praticiens généralistes
Un semestre obligatoire pour tous les internes est consacré à la médecine générale. Les maîtres de
stage peuvent encadrer des internes notamment dans un cabinet libéral ou tout autre lieu de stage
dans lequel des praticiens exercent des soins extrahospitaliers.
69
Même si les médecins rapportent quelques expériences positives dans les stages chez les praticiens
généralistes, la très grande majorité déclarent ne pas avoir acquis une compétence en gynécologie
au cours de ces stages. Les médecins interviewés sont fortement attachés aux stages chez le
praticien qui leur permet de se former aux spécificités de leur discipline. Des adaptations sont
proposées pour améliorer l’apprentissage des internes à l’examen gynécologique au cours de ces
stages pratique de médecine générale.
Les alternatives de formations que les médecins ressentent comme utiles ne sont pas intégrées pour
le moment dans les choix de stages proposés aux internes. Pourtant, le stagiaire peut consacrer au
plus une journée par semaine à l'accomplissement d'un stage dans un ou deux terrains de stage
extrahospitalier agréé, autre(s) qu'un cabinet. Cette dernière condition permet d’envisager une
partie de ce stage en dehors de cabinets de médecine générale libérale. Tout particulièrement, ceci
permet d’intégrer des lieux de stage dans des associations (au planning familial par exemple) ou à la
PMI.
La totalité de la durée du stage extrahospitalier est effectuée au sein de la même spécialité. Par
dérogation à l'alinéa précédent, et après accord du coordonnateur local, l'interne peut effectuer un
semestre de formation au sein de lieux spécialités agréées au titre de la discipline correspondant à la
discipline d'affectation de l'interne. Mais, les ouvertures de stages se font suite à la demande de
l’interne et ne sont pas proposés aux internes à chaque choix semestriel.
Cette possibilité ouvrirait en théorie la possibilité de réaliser une partie du stage chez d’autres
spécialistes comme les gynécologues libéraux par exemple.
Le second stage chez des praticiens généralistes peut se faire au cours du 6ème semestre. A ce
moment du cursus, deux voies s’offrent aux internes :
la première est un Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoire Supervisé (SASPAS). Il
s’agit d’un stage chez des maîtres de stages généralistes qui permet aux internes de réaliser
des consultations en autonomie en étant supervisé de façon indirecte. C’est la voie préférée
des internes de médecine générale (pour environ les trois quarts).
la seconde est un stage libre c’est-à-dire laissant la possibilité de choisir un stage dans une
discipline différente de sa discipline d’affectation. Il ne peut réaliser ce choix que
volontairement. Il choisit alors son stage après les internes de la discipline choisie ayant la
même ancienneté et quel que soit son rang de classement.
Même si ces stages semblent les plus adaptés à la formation de médecine générale car se situant
directement dans le champ de cette spécialité, il ne permet par une formation pratique suffisante
pour l’examen clinique en gynécologie. En effet, même si le praticien maître de stage pratique la
gynécologie régulièrement et même s’il est motivé pour transmettre cette expérience, il n’existe pas
assez d’exposition pendant ces stages pour être suffisamment formateur. Deux raisons l’expliquent :
une prévalence de ces examens faible car noyés dans une multitude de consultations sans rapport et
la réticence des patientes à consulter les jours où sont présents les internes en stage. Cependant,
même si ces stages ne peuvent être suffisants pour former les internes pour l’examen gynécologique,
ils peuvent permettre une mise en pratique pour les internes déjà formés pendant un stage de
gynécologie par exemple. Il semble indispensable que chaque maître de stage laisse à disposition de
l’interne en formation les conditions matérielles suffisantes pour pouvoir le pratiquer. Ainsi, même si
le praticien ne pratique pas cet examen habituellement, les internes en stage surtout pendant le
70
SASPAS, peuvent se retrouver dans la situation de devoir réaliser cet examen. Il convient de favoriser
ces mises en pratique sans les bloquer faute de matériel. Ainsi, une détermination de critères
d’agrément des maîtres de stage pour accueillir des internes serait utile, en effet le simple fait d’avoir
à disposition le matériel est une condition sinequanone de la mise en pratique de cet examen
pendant les stages.
Une des propositions est de panacher l’offre des activés lors du stage chez le praticien ou le SASPAS.
Chaque stage permettrait à l’interne de conserver « son socle » de formation à la médecine générale,
tout en bénéficiant par le biais d’un autre lieu de stage (répondant aux critères de pratique de qualité
et en quantité suffisante) d’un apprentissage sur les spécificités de la gynécologie. Ce sont des lieux
pratiquant des consultations et permettant la réalisation d’examens gynécologiques dans des
conditions adaptées à la formation à la médecine générale que les médecins interviewés ont
proposés.
iii. Favoriser les consultations
Les consultations de gynécologie ambulatoire et hospitalière
Le terme de consultation revêt un sens particulier. Il s’agit de la relation directe entre le patient et le
médecin. L’examen clinique est à la base de la résolution du problème clinique posé par le patient
venant consulter. Le médecin par son raisonnement clinique établit un diagnostic et une conduite à
tenir suite à son interrogatoire et son examen clinique. Il s’agit de la situation médicale habituelle en
cabinet de médecine générale. Seul le raisonnement clinique du praticien est ici mis en jeu. Les
examens complémentaires où les avis n’arrivent qu’en seconde intention.
Cette voie de formation est donc la plus formatrice car proche de ce que sont les conditions
d’exercice en médecine générale.
Pour la formation à l’examen gynécologique, toutes les consultations, qu’elles soient ambulatoires
ou hospitalières, même si la pathologie est hors du champ de la médecine générale de base,
permettent de mettre l’étudiant dans des conditions de raisonnement clinique idéales pour
construire une expérience.
De plus, ces consultations dans un milieu spécialisé en gynécologie obligent la répétition des
touchers vaginaux et de l’examen au spéculum dans des situations cliniques et pathologiques
variées.
Le planning familial
Cette association propose des consultations orientées sur le contrôle des naissances (en particulier la
contraception et les interruptions de grossesse). Les consultations sont effectuées par des médecins
généralistes ayant une activité régulière en gynécologie et ont en général reçu un diplôme
universitaire dans cette spécialité. Le champ des motifs de consultation est proche de celui rencontré
en médecine générale. L’encadrement est différent de celui des consultations de gynécologie car les
internes sont supervisés par des médecins généralistes. L’approche clinique est différente et la
connaissance des besoins de formation et des lacunes des internes est en générale meilleure.
71
Le planning familial est donc un lieu efficient en termes de formation pour l’examen clinique
gynécologique.
C. Les idées pour de futures recherches L’objectif principal de l’étude était de comprendre les lieux formateurs pour cet examen pour les
médecins interviewés. La méthodologie est adaptée à la compréhension de cette question. Pour
compléter l’objectif secondaire de cette étude, c’est-à-dire mettre en évidence de nouvelles idées et
voies de formation pour les prochaines promotions il faudrait alors réaliser des focus-group car ceux-
ci permettent une émulation entre les participants et ainsi de permettre l’émergence d’idées.
Comme vu précédemment, il semblerait pertinent d’ouvrir le débat aux enseignants et aux médecins
plus expérimentés.
La formation initiale a un rôle particulièrement important dans la pratique future ou non en
gynécologie des médecins. Cependant plusieurs ont indiqué que la formation continue aide à
acquérir une compétence après le TCEM et donc une expérience peut s’acquérir dans un second
temps. Pratiquer une évaluation à plus long terme pourrait permettre d’évaluer la pertinence de
cette hypothèse. L’idée serait donc d’évaluer l’activité de gynécologie des médecins généralistes en
fonction de leur formation initiale et à distance de cette dernière.
Un travail plus détaillé sur les items à valider par les internes au cours de leurs TCEM serait
souhaitable. Il s’agit d’un point majeur soulevé par les médecins : le besoin d’objectifs clairs et précis
de formation.
La proposition de scinder le semestre obligatoire de gynécologie-pédiatrie en trois mois de stage de
gynécologie associés à trois mois de pédiatrie nécessite un complément de recherche avant d’être
validée. En effet, cette idée fait suite au constat des médecins interviewés qu’un trimestre en
gynécologie semble suffisant pour acquérir une compétence, à la condition que le stage soit adapté à
la médecine générale. Il semble donc indispensable de déterminer dans une étude ultérieure si la
durée de trois mois de stage de pédiatrie reste pertinente pour l’acquisition d’une compétence
suffisante dans cette discipline.
72
V. CONCLUSION
L’analyse des lieux de formations et des moteurs de l’apprentissage de l’examen gynécologique
(toucher vaginal et examen au spéculum) des internes de médecine générale de la région Centre a
mis en exergue la nécessaire amélioration de la formation initiale. Grâce à la méthode qualitative de
l’entretien semi-dirigé, les médecins interviewés ont pu décrire les lieux les plus formateurs de leur
parcours ainsi que les moteurs de cet apprentissage.
La formation initiale actuelle proposée est sans obligation de formation à la gynécologie et ne
permet donc pas d’acquérir une compétence suffisante pour la pratique de gynécologie en médecine
générale. En effet, les stages ambulatoires effectués chez les médecins généralistes ne permettent
pas aux internes d’acquérir une expérience aux gestes de l’examen gynécologique car ils n’offrent
pas suffisamment de mises en situation. De plus, les conditions matérielles sont souvent insuffisantes
car l’ensemble des maîtres de stages ne possède pas le matériel minimal pour la réalisation de cet
examen, bien souvent parce qu’eux-mêmes ne le pratiquent pas.
Les médecins ayant une formation ressentie comme satisfaisante l’ont souvent acquise en effectuant
un stage en gynécologie. Mais leur motivation a joué un rôle essentiel et ils ont dû faire preuve d’un
réel investissement pour mener cette formation à bien. Les conditions d’apprentissage dans le stage
de gynécologie hospitalière sont déterminantes. Seule une activité soutenue de consultations assure
une bonne formation. Il est nécessaire d’adapter au mieux la pratique durant ce stage à celle de
médecine générale. Une durée plus courte du stage serait envisageable à la condition que la
formation soit directement utile, efficace et adaptée. Ce raccourcissement du stage permettrait aux
internes de panacher un semestre entre la gynécologie et la pédiatrie. Il leur donnerait la possibilité
de se former à la gynécologie sans devoir faire un difficile choix avec le stage de pédiatrie qui est
souvent jugé comme indispensable.
Les consultations gynécologiques sont les lieux les plus souvent cités pour leur caractère formateur.
Elles permettent la répétition des gestes dans des situations cliniques variées ce qui est la base de
l’apprentissage d’un geste en médecine. Ces consultations peuvent se réaliser lors d’un stage de
gynécologie hospitalière mais aussi en cabinet de gynécologie libérale ou au planning familial. Ce
sont des lieux peu présents actuellement dans les propositions de stage pour les internes, ils sont
pourtant ressentis comme les plus formateurs.
En l’état actuel, aucune autre formation en dehors des stages du TCEM ne montre une utilité pour la
formation initiale à ces gestes.
Des outils d’évaluation sont requis et réclamés afin de permettre aux internes d’avoir une vision
d’ensemble des compétences à acquérir au cours du TCEM et ainsi de pouvoir choisir judicieusement
leurs parcours de formation. Le portfolio existant pourrait jouer ce rôle à la condition d’évoluer en ce
sens et en donnant des objectifs précis de formation.
L’aide des enseignants semble primordiale. Une réelle implication est nécessaire à la réalisation de
supervision adaptée lors de l’apprentissage des étudiants. Ils doivent prendre pleinement conscience
de leur rôle et sensibiliser les internes à l’intérêt de se former à ces gestes essentiels à toute pratique
73
gynécologique de médecine générale. L’acquisition de cette compétence leur permettrait d’être à
l’aise par la suite dans leur pratique pour prendre en charge au mieux les patientes et répondre à
leurs demandes.
74
VI. ANNEXES
A. Tableau 2 Classement des 50 résultats de consultation les plus fréquents par
patient pour les femmes pour l'année 2009 selon l’OMG
Rang Résultat de consultation Nombre de patients Pourcentage
1 EXAMENS SYSTEMATIQUES ET PREVENTION 8385 23
2 ETAT FEBRILE 6242 17
3 HTA 4605 13
4 RHINOPHARYNGITE - RHUME 4510 12
5 VACCINATION 4433 12
6 ETAT MORBIDE A FEBRILE 4362 12
7 CONTRACEPTION 2646 7
8 HYPERLIPIDEMIE 2617 7
9 LOMBALGIE 2471 7
10 ARTHROPATHIE- PERIARTHROPATHIE 2376 7
11 REACTION A SITUATION EPROUVANTE 2195 6
12 DOULEUR NON CARACTERISTIQUE 1934 5
13 ANGINE (AMYGDALITE - PHARYNGITE) 1762 4,86
14 PLAINTE ABDOMINALE 1692 4,67
15 CYSTITE - CYSTALGIE 1671 4,61
16 RHINITE 1526 4,21
17 ANXIETE - ANGOISSE 1374 3,79
18 TOUX 1360 3,76
19 INSOMNIE 1323 3,65
20 DIARRHEE - NAUSEE - VOMISSEMENT 1307 3,61
21 ASTHENIE - FATIGUE 1288 3,56
22 REFLUX-PYROSIS- OESOPHAGITE 1283 3,54
23 PROCEDURE ADMINISTRATIVE 1280 3,53
24 ARTHROSE 1277 3,53
25 BRONCHITE AIGUË 1189 3,28
26 CERVICALGIE 1177 3,25
27 DERMATOSE 1168 3,22
28 HYPOTHYROIDIE 1146 3,16
29 OTITE MOYENNE 1072 2,96
30 EPAULE(TENOSYNOVITE) 1045 2,89
31 TABAGISME 1041 2,87
32 DEPRESSION 1023 2,82
33 VERTIGE - ETAT VERTIGINEUX 997 2,75
34 SINUSITE 985 2,72
34 ANOMALIE BIOLOGIQUE SANGUINE 985 2,72
36 CONSTIPATION 971 2,68
37 HUMEUR DEPRESSIVE 950 2,62
38 ASTHME 945 2,61
39 DIABETE DE TYPE 2 942 2,60
40 CEPHALEE 934 2,58
41 ECZEMA 907 2,50
42 GROSSESSE 1 869 2,40
43 CONTUSION 853 2,36
44 SUITE OPERATOIRE 844 2,33
45 SCIATIQUE 842 2,32
46 VUL VI TE-VAGINITE 838 2,31
47 DORSALGIE 825 2,28
48 EPIGASTRALGIE 812 2,24
49 MIGRAINE 805 2,22
50 NEVRALGIE - NEVRITE 757 2,09
75
B. Le mail de contact
Bonjour, médecin généraliste remplaçant, je travaille actuellement sur ma thèse. Mon but est d'évaluer le parcours et le ressenti des internes de médecine générale concernant leur formation à l’examen clinique de gynécologie durant leur 3ème cycle d’études médicales dans la région Centre. Il s'agit d'une étude qualitative, basée sur des entretiens semi-dirigés. Je recrute parmi les anciens internes de médecine générale de la région Centre des 4 premières promotions ayant passé l'ECN (c’est-à-dire les promotions ayant débuté leur 3ème cycle en 2004 2005 2006 ou 2007). Toutes vos expériences m'intéressent ! ○ Que vous ayez eu une forma�on qui vous semble op�male ou insatisfaisante ; ○ Que vous soyez ou non passés en gynécologie… Je propose de venir vous rencontrer, en tout lieu de la région Centre, à la date qui vous conviendra. Le recueil des données se fera du 1er juin au 15 juillet 2011. Si vous êtes d'accord pour participer, merci de répondre à ce mail en m'indiquant : ○ Votre nom complet; ○ Une adresse mail préféren�elle (si différente de celle à laquelle vous avez reçu ce message) ○ Votre numéro de téléphone. Je vous contacterai alors rapidement pour prendre rendez-vous. Vous remerciant par avance de votre participation. Benjamin CHAMBENOIT médecin généraliste remplaçant / Thésard Sujet de Thèse : la formation à l’examen clinique de gynécologie des internes de médecine générale dans la région centre Directeur de thèse : Dr Nathalie MARECHAL, BLOIS Promotion 2005 Faculté médecine générale Tours Contact : Mail : [email protected] Tel : 06 79 70 72 86
76
C. Verbatim
Entretien numéro 1
De quelle faculté viens-tu?
J'ai été formée à Tours.
En quelle année as- tu passé l’ENC?
En 2007.
Quelles ont été tes stages hospitaliers au cours de ton DES ?
Pneumologie, urgences, gynécologie à Dreux puis l'Hermitage à Tours et le stage ambulatoire de niveau 1 dans
le Loiret et la pédiatrie à Orléans.
Pas de SASPAS?
Non, c'est ça.
As-tu choisi tous les stages, était-ce des stages que tu voulais faire ?
La pneumologie à Dreux pas forcément. Mon mari est à Orléans et j'ai de la famille à Chartres donc j'étais sur
ces deux villes. Là, je me suis retrouvée à Dreux par rapport au classement mais finalement ça s'est très bien
passé donc j'ai réitéré. Pour la maquette, ça m'avantageait de rester à Dreux. Je voulais quand même faire de la
pédiatrie malgré tout, c'est pour ça que je n'ai pas fait de SASPAS. Notre promotion était nombreuse donc il n'y
avait pas assez de stages, donc on m'a demandé de choisir avant les choix entre le SASPAS et la pédiatrie. Du
coup, j'ai choisi la pédiatrie.
La gynécologie était un stage que tu voulais faire ?
Moi pendant l’externat, la pédiatrie et la gynécologie se sont les spécialités avec lesquelles j'avais le plus
accroché. C'était quelque chose qui me tenait à cœur pour l'exercice de la médecine générale.
Au cours de ton deuxième cycle, tu étais passée en gynécologie d'après ce que j'ai compris,
avais-tu commencé à apprendre ces gestes ?
Oui à Tours, j'ai passé six mois en gynécologie-obstétrique en stage d'été. Dans le service lui-même ce n'était
pas forcément trop intéressant car on récupérait les dossiers une fois que les patientes été opérées. Il y avait
une activité de bloc qui n'était pas non plus formatrice. C'était un peu la glande. Ce qui était bien, c'était les
urgences. On était autonomisés, on faisait tout de la secrétaire à l'accueil du patient, on imprimait des
étiquettes, on faisait le collage, on faisait les bilans sanguins et les examens gynécologiques de A à Z. En fin de
stage, on commençait à faire les échographies. On faisait pratiquement tout. L'interne nous supervisait
toujours, on l'appelait même si c'était une cystite, mycose… on commençait à faire les ordonnances.
Donc à la fin de ton deuxième cycle, tu avais quand même déjà pas mal pratiqué le toucher
vaginal et l'examen au spéculum, te sentais-tu as l'aise en arrivant troisième cycle ?
Il y a toujours une appréhension car il y a eu des années entre mon stage de D3 et celui d'interne. J'avais été,
sur la fin de mon premier stage d’interne, sachant que j'allais aller en gynécologie après, j'étais retournée avec
77
une copine qui était dans le stage de gynécologie avant, on a revu l'interrogatoire, le maniement d'échographie
car je savais que j’allais être confrontée à ça.
Donc au début de ton troisième cycle, tu étais attirée par ça et tu savais que tu allais devoir
pratiquer?
Oui je pensais pouvoir en faire dans ma pratique libérale.
Est-ce que tu peux me décrire les médecins chez qui tu étais lors du stage chez le praticien
de premier niveau ?
J'étais chez le docteur F. à Neuville-aux-Bois, activité semi rurale, médecine du sport et ostéopathie, il manipule
un petit peu. Il a été médecin du travail à mi-temps un moment donné. Il était aussi médecin agréé pour les
adoptions. À Neuville-aux-Bois, il y a un hôpital local, donc ils ont fait des accouchements là-bas mais
maintenant c'est fermé, et il y a un service de médecine avec des lits de SSR. Ils sont donc médecins traitant
des résidents et ils peuvent hospitaliser les patients et après ils font le suivi à l'hôpital. Il est bientôt la retraite
et a une activité réduite. Après il y en avait un au nord du département, complètement rural, dans les champs
de betteraves. Il a à peu près 45 ans. Il était toujours très à l’heure avec des consultations parfois de moins de
15 minutes. Il avait des consultations chaque mois à la commission de permis de conduire à Pithiviers et une
consultation pour la médecine de voyage. Le troisième était à Saint Privé Saint-Mesmin. Activité semi urbaine.
Il travaillait dans un centre pour les toxicomanes pour la réinsertion.
Pendant ce stage chez le praticien as-tu fait la gynécologie ?
Très peu. Je ne devais pas être là au bon moment... Je ne les ai jamais vus faire sauf celui de Neuville-aux-Bois,
on a dû faire un examen gynécologique avec un frottis.
Il t'a laissé faire ?
J'avais essayé. Mais comme ce n'est pas une table de gynécologie, il n'y avait pas d'étriers et la lampe était une
lampe frontale... Donc, du coup c'était difficile. Ce n'était pas un spéculum que je connaissais… avec un
spéculum qui ne s’ouvrait pas à la verticale mais en pression.
Donc c’est lui qui a repris la main et qui l’a fait ?
Oui c'est ça, c'est comme ça que ça s'est passé et maintenant je le remplace je me suis habituée à ce matériel.
Donc il ne t’a pas appris à utiliser son matériel ?
Non pas du tout. Sauf quand on a fait un frottis ensemble, j'ai pu regarder. Moi j'étais habituée au frottis en
phase liquide et lui c'était des lames. Dont j'ai pu voir comment il faisait sur les lames.
Était-ce quelque chose que tu avais besoin d'apprendre ?
Oui, il m’a juste montré comment il faisait. Après en théorie je sais comment le faire mais avec un matériel
particulier, ça a pu me rafraîchir les idées et la méthode locale.
Et chez les autres médecins as-tu pu faire de la gynécologie ?
Bah non. La seule chose que j'ai fait une fois c'est la déclaration de grossesse.
78
Tu penses que c'est parce que tu étais passée en gynécologie que tu n'étais pas demandeuse
? Les médecins mettaient-ils en situation ?
Je me suis demandé s'il n'y avait pas un manque de motivation pour l'examen gynécologique. Mais pour le
médecin de Neuville ça ne devait pas être le cas vu qu'il avait fait quand même pas mal d'accouchements à
l'hôpital, c'était quelque chose qui l'intéressait. Après je me suis dit que je n'ai pas eu de chance de ne pas
tomber sur les consultations qui traitaient de ce sujet-là où il y avait besoin d'un examen gynécologique.
As-tu des refus de la patientèle pour cet examen gynécologique ?
Oui. Parfois je ne connaissais même pas le motif de la consultation. Mais en fait je pense que c'était que des
consultations psychologiques.
As-tu d'autres formations de gynécologie au cours de ton DES en dehors de tes stages ?
Oui j'ai fait le séminaire de gynécologie à la fac. C'était pas mal quand on ne pratique pas mais qu'on a
l'intention de le faire, c'était intéressant de revoir les gestes en particulier la pose du stérilet et de l'implant. J'ai
retenu une ou deux choses en particulier sur la contraception.
Au niveau pratique en as-tu retenu quelque chose ?
Oui pour la pose du stérilet et de l'implant, on s'entraîne sur des mannequins ou sur des morceaux de bras. On
s'entraîne un peu, on révise les gestes et on remet les choses au point. Là-dessus, c'était intéressant.
Peux-tu me décrire ton stage de gynécologie ?
C'était un stage formateur en gynécologie. On avait dans le service plusieurs fonctions, on était répartie entre
le bloc, la salle de gynécologie et les suites de couches. On tournait sur les trois services. Au moment des
gardes, on était de garde aux urgences Gynécologiques. On assurait les gardes de 17:00 à 0:00. Et après on
était réveillé que s'il y avait un bloc, en particulier les césariennes. Si on était motivé, on pouvait aller en salle
de naissance ou en consultation. Nous assurions les consultations de planning familial, tout ce qui est
contraception.
Ça a été assez varié ce que tu as pu faire pendant le stage ?
Oui c'était pas mal et en plus au niveau des urgences de gynécologie, vu qu'on était en effectif réduit, on a fait
beaucoup d'urgences. On en a fait pas mal.
Au niveau encadrement, as-tu eu l'impression d'être formée ?
Au niveau théorique pas du tout, au niveau pratique certains nous enseignaient des choses plus que d'autres.
On était relativement seuls et on a appris à être autonome, en tout cas pour mon expérience. Dès qu'on avait
un souci on pouvait appeler et en général on venait nous prêter main-forte sans problème.
Est-ce qu'ils surveillaient- entre guillemets -ce que tu faisais ou est-ce qu'ils te laissaient
autonome ?
Si on ne demandait pas, pas forcément. Après il y avait une révision des dossiers au staff du matin des
hospitalisations mais pas des autres dossiers, on leur avait dit que ça serait bien qu'on voit aussi les autres
dossiers, car on peut faire des boulettes. Après on en discutait entre nous mais c'est vrai que quand on avait un
problème on appelait le senior de garde et on voyait avec lui. Ce n'était pas du systématique surtout qu'au
début, surtout pour l'échographie, on n'aurait pas pu appeler à toutes les consultations.
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Quand tu parles de ce stage avec tes collègues ou de jeunes internes, tu le présentes comme
un stage dur ou tu conseilles ce stage ?
En fait, il a été fermé à un moment donné après moi puis ré ouvert et peut-être même refermé. Car je sais que
les internes qui sont passés après avaient des soucis. Je pense qu'il y avait un peu de la faute des internes et
après je sais qu'au niveau de l'ambiance du service, ça s'est détérioré parce qu'il y a eu un audit qui a été fait au
cours de notre stage sur le fonctionnement du service car c'était un peu particulier. Je crois qu'il y a un des
principaux gynécologues qui est parti. Moi je sais que ça s'est bien passé et que niveau formation
gynécologique, j'étais satisfaite. Car aux urgences gynécologiques on voit pas mal de choses au niveau pratique.
Mais j'ai toujours une lacune au niveau obstétrique par exemple le suivi des femmes enceintes, c'est quelque
chose que j'aimerais faire mais je n'ai pas trouvé le temps ni chercher à trouver non plus. En tout cas ce n'était
pas avantagé dans le stage.
Quand tu as commencé ton DES de médecine générale, est-ce que tu pensais que d'avoir
une compétence en gynécologie était indispensable pour tout médecin généraliste ou est-
ce que tu pensais qu'un médecin généraliste en ville pouvait s'en passer en ayant recours
aux urgences gynécologiques ou consœurs ?
Oui je pense qu'il peut s'en passer, je pense qu'un médecin généraliste qui ne veut pas faire de gynéco peut ne
pas en faire. Après c’est que pour moi c'est un de mes centres d'intérêt, je trouve ça dommage. Et je trouve
que comme il y a une bonne part de la patientèle qui est féminine, je pense que ça fait partie de l'examen
global pour la prise en charge de la patientèle, je pense que c'est bien d'avoir ce suivi-là. Je pense que les
gynécologues de ville ont autre chose à faire que de faire un frottis ou du renouvellement de contraception et
je trouve que ça permet en même temps de pas mal discuter de choses avec les patientes et d'avoir une autre
relation qui n'est pas négligeable à mon avis.
Utile mais un médecin peut s'en passer ?
Oui ça dépend de l'activité qu’il veut faire. Je pense que s’il ne veut pas faire de gynéco il peut ne pas en faire
et refiler le bébé à quelqu'un d'autre effectivement.
Un médecin généraliste en formation peut-il se passer de cette formation ?
Oui vu que ce n'est pas un des stages obligatoires ! Dans l'absolu oui mais c'est dommage. Je trouve que c'est
occulter toute une partie de sa patientèle.
Quelle a été ta meilleure expérience pendant tous les stages pour la formation à ces gestes ?
C'était en stage de gynécologie clairement. Je pense que c'est un peu tous les jours, c'était selon l'activité.
L'activité du planning familial, j'ai adoré. L'activité des urgences gynécologiques c'était bien aussi pour voir
plein de choses et plein de pathologies différentes. La partie suite de couches, on contrôlait le suivi de l'IVG. Ça
a étendu ce que j'ai pu voir en gynécologie.
L’expérience pratique que tu as acquise sur le toucher vaginal et l’examen au spéculum te
semble-t-elle suffisante pour ta pratique actuelle ?
Je dirais que oui. La pratique d'un médecin généraliste.
Penses-tu te former sur la gynécologie dans le futur ?
J'ai eu l'ambition de faire le DU. de gynécologie mais il y avait pas mal de contraintes pour le faire, en
particulier de stages. Peut-être que j'y reviendrai. Mais il dure deux ans avec pas mal de stages contraignants à
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faire. Ça m'a un peu refroidi. Ça dépend si je veux avoir une activité particulière. Les généralistes à Tours ont
une activité d'orthogénie, ils font les I.V.G. et ils font la consultation du planning familial avec contraception. Je
trouvais ça très intéressant et je me serais bien vu faire ce genre de choses à un moment donné. Donc peut-
être.
Quelle est ton activité actuelle ?
Je fais des remplacements. Je suis en train de faire ma thèse pour obtenir un poste d'assistant en pédiatrie en
novembre et après je verrai comment ça se passe au niveau de la pédiatrie. Je ne sais pas si je pourrais le faire
à plein temps ou à mi-temps. Je viens de faire six mois de faisant fonction interne dans le stage de pédiatrie
d’Orléans. Là, j'aimerais officialiser un peu les choses et avoir un poste officiel. Je le faisais à mi-temps comme
ça je pouvais aussi continuer mon activité de remplaçante et avoir cette activité hospitalière.
Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui commence son
DES pour être sûr qu'il se forme à la gynécologie ? Penses-tu qu'il y a des alternatifs au
stage de gynécologie ?
Je pense que s’il peut le faire c'est mieux car quand on parle avec des médecins qui n'ont pas eu de stage en
tant qu'externe et qui n'ont du coup pas fait de gynécologie et se sont formés sur le tas … Moi je trouve que
pour manipuler des spéculums et faire le toucher vaginal je trouve que c'est très difficile, il faut quand même le
faire ! Par exemple moi pour le toucher rectal j'ai mis du temps à toucher une prostate et je pense que c'est
pareil il faut faire un maximum de gestes, c'est au bout de la répétition du geste qu'on découvre vraiment les
choses. Je pense que de passer en stage de gynécologie ça me paraît indispensable… je ne sais pas, mais très
recommandé. Apprendre et passer par l'intermédiaire du diplôme universitaire … mais le diplôme est
interuniversitaire et il y a pas mal de stages à faire, le diplôme dure deux ans.
Et pour un interne pas motivé par la gynécologie, s’il ne se sent pas faire six mois de
gynécologie ou faire un diplôme universitaire, penses-tu que le stage chez le praticien est
suffisant pour avoir un minimum de bagage en gynécologie ?
Je trouverais ça difficile. Moi personnellement quand j'ai fait mon stage de gynécologie j'avais une autre copine
qui allait faire son stage de gynécologie à Tours et pendant son externat, elle n'avait pas été formée du tout et
elle n'avait jamais mis un spéculum et donc je lui ai appris à faire. Elle est venue avec moi pendant les gardes en
fin de semestre. Débarquer comme ça en ayant posé deux spéculums dans sa vie à faire de la gynécologie je
pense que c'est un peu difficile. Je ne trouve pas que soit la consultation la plus fréquente. Je pense que c'est
difficile de pouvoir répondre à la demande si on n'est pas passé en stage de gynécologie que ce soit pendant
l’externat ou l'internat...
Par rapport à la durée de stage en gynécologie, est-ce que six mois étaient l'idéal ?
Je pense que six mois c'est pas mal après j'aurais souhaité qu'il y ait un aménagement de l'emploi du temps un
peu différent. Car passer au bloc pour nous, ce n’est pas très intéressant en tout cas pas très régulièrement.
J'aurais préféré qu'on nous dégage plus de temps pour les consultations et puis les salles d’accouchement. La
durée me semblait bien comme ça. Il n'aurait pas fallu que ce soit plus court.
Tu as eu une activité assez variée, pense tu qu’il existerait d'autres lieux de stage (peut-
être des choses plus atypiques) qui pourraient être intégré dans une maquette de médecine
générale pour la formation des gestes gynécologiques.
Je crois que certains internes vont au planning familial. J'ai appris ça tardivement. Mais par rapport à mon
classement j'étais un peu coincé pour le faire. Et puis comme je voulais faire la pédiatrie soit à Tours soit
Orléans... Je n'ai pas pu y avoir accès avant donc ça s'est fait comme ça sur ma maquette. J'ai appris que des
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internes faisaient leur SASPAS entre autres en PMI et au centre de planning familial. Et ça je trouve ça aussi
intéressant car le planning avec plus ou moins de l’orthogénie à Tours je pense que c'est bien. Pour les
généralistes qui ont cette possibilité-là, je pense que c'est formateur. Ce que j'aurais aimé moi c'est quand
même apprendre à poser des stérilets ou les implants et j'aurais aimé en faire davantage pour être plus à l'aise.
Pendant mon stage d'externe on en posait pas tant que ça, et pendant mon stage d’interne c'était plutôt lors
de consultations post accouchement et c'est des personnes qu'on ne voyait pas. Je pense que je serais plus à
l'aise pour poser un stérilet qu'un implant. Mais ce n'est pas quelque chose que je proposerai ou que je serais
enthousiaste pour le faire. Pour les stérilets vu que j'en ai posés quelques un je me lancerai sans trop de soucis.
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Entretien numéro 2
Peux-tu me rappeler de quelle promotion tu es?
De 2007.
De quelle faculté viens-tu ?
De Tours.
Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits au cours de ton internat ?
J'ai commencé par de la pédiatrie à Orléans puis de la médecine interne Polyvalente à Blois, les urgences adulte
Trousseau à Tours, après le stage chez le praticien de niveau 1 puis le SASPAS. Je n'ai pas fait de gynécologie
pendant l'internat.
Avais-tu prévu ces stages-là au début de ton internat et pour quelles raisons n’as-tu pas fait
de gynécologie ?
J'avais prévu de faire de la gynécologie et de la pédiatrie au début mais comme tout le monde ne peut pas faire
ça... On a le choix entre les deux et en fonction de son classement c'est plus ou moins compliqué. Au début
j'avais prévu de faire les deux et en cours de cursus on m'a dit qu'on pourrait faire deux SASPAS et on m'a
encouragé à faire ça. Et je me suis dit que comme le stage chez le praticien m'avait beaucoup plu, j'avais envie
de rester plus en cabinet de médecine générale plutôt que de retourner à l'hôpital. Et je me disais que la
gynécologie on en voyait aussi en médecine générale donc je me suis dit ça au départ et puis je me suis dit que
j'avais surtout besoin de gynécologie appliquée à la médecine générale plutôt que la gynécologie d'hôpital qui
un peu plus particulière. Je ne sais pas si j'ai eu raison...
Est-ce que tu en as eu des échos des stages de gynécologie ?
Je pense que ça dépend des endroits où les internes ont fait leur stage. D'après ce que j'ai entendu pour
certains c'était intéressant car ils avaient leurs consultations. C'est comme des consultations de médecine
générale finalement, je sais qu'ils faisaient ça à Blois aussi. Donc ça leur permettait de faire de la gynéco de
médecine générale. Et d’un autre côté c'était intéressant de voir un autre côté de la gynécologie pour la suite
de la prise en charge. A notre niveau on ne sait pas toujours ce qui se passe derrière et c'est intéressant de voir
la suite pour les patients. Donc je pense que ça pouvait être intéressant de pouvoir le faire et je regrette un peu
quelque part. Un petit regret quand même car ça devait être intéressant.
Et au cours de ton stage chez le praticien ?
Oui j'ai fait un peu de gynécologie pendant ce stage-là. En stage de niveau un, j'avais deux hommes une
femme. La femme en faisait quand même donc j'ai pu en faire un peu avec elle. Parmi les deux autres il y en
avait un qui avait fait des vacations de gynécologie quelques années auparavant et qui était bien à l'aise avec
ça. Même si c'était homme, il faisait pas mal de suivi gynécologique.
Il avait une patientèle qui était demandeuse de ça ?
Oui quand même et en plus il était en zone rurale et avec une patientèle importante. Et pendant ce stage avec
lui le mercredi matin c'était un autre médecin qui venait faire des remplacements chez lui et qui faisait
beaucoup de gynécologie. Pendant mes SASPAS c'était un peu différent car les gens venaient directement me
voir et je n'ai pas eu d'apprentissage avec les médecins. Mais on peut quand même en parler après et avoir des
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conseils, mais là c'est moi-même qui ai fait l’examen gynécologique. Sinon l'examen gynécologique je l'ai appris
pendant mon stage chez le praticien.
Et pendant ce stage chez le praticien comment as-tu pu pratiquer ? Était-ce sous
supervision ?
J'ai beaucoup observé au début, déjà il y en avait un sur les trois qui ne me laissait pas la main. Donc j'ai
beaucoup observé, j'essaie de me rappeler... Chez la femme chez qui j'ai été en stage, j'ai surtout observé et
puis chez les autres maîtres de stages qui faisaient pas mal de gynécologie, j'ai un peu pratiqué à la fin. Le
troisième maître de stages j'ai un peu pratiqué aussi car il m'a vite lâché. On se forme un peu sur le tas. Je n'ai
pas tellement observé, car des examens gynécologiques il n'y en a pas beaucoup. Ce n'est pas tous les jours, il
faut tomber au bon moment et en plus des suivies de grossesses il n'y en a pas beaucoup. Il y a surtout du suivi
de frottis mais des grossesses il n'y en a pas beaucoup et ça dépend des maîtres de stages.
As-tu eu l'impression que les médecins étaient motivés pour te faire pratiquer de la
gynécologie ?
C'était fonction de ce qui se présentait. Je ne les ai pas trouvés plus motivé que ça. La gynécologie c'était
comme le reste, ils n'axaient pas forcément dessus. Je n'ai pas eu l'impression qu'ils aient crée la situation. Et
justement pendant un de mes SASPAS, comme c'était mon avant-dernier stage, à la fin je me rendais compte
que de la gynécologie j'en ai pas eu énormément. Donc j'en ai parlé à mes maîtres de stages et au début ils
m'ont dit que s'ils avaient des choses en gynécologie ils m'appelleraient. On était tous dans le même cabinet
donc c'était assez pratique. Et finalement on n’a pas fait comme ça, donc j'ai dû insister un peu. Comme j'étais
proche de Chinon, il y avait une interne qui était en stage de gynécologie. Comme mes maîtres de stages
étaient en relation avec les gynécologues de Chinon, on a organisé ça. On prévoyait quelques jours pour aller
me former, en particulier à la pose de stérilets. Il en a parlé au chef de service qui a dit qu'il n'y avait pas de
souci et que je pouvais venir quand je voulais. Mais finalement ce n'est pas lui qui m'a appris mais l'interne.
Donc j'ai fait deux jours entiers avec elle et c'était super intéressant. Elle m’a montré comment poser des
stérilets et après je l'ai fait moi-même deux trois fois alors que j'en avais jamais posé jusqu'à présent. C'est
assez rare et il y a beaucoup de médecins qui ne les posent pas. Donc j'ai pu faire ça, ça m'a beaucoup rassuré
pour la suite car les stérilets c'est très angoissant quand on n’en a pas posé. Et comme c'était sur deux jours,
c'était surtout du suivi de grossesse et de l'examen de base plutôt que de la pose de stérilets. On a fait pas mal
d'examens et des frottis, elle m'a montré et après j'ai pu en faire pas mal moi-même. Donc sur deux jours
c'était très positif surtout que pour l'interne c'était la fin de son stage donc elle était bien rodée. Et comme
c'était entre interne c'était sans-souci et comme elle était plus expérimentée que moi ça ne me posait pas de
problème. Ça a été très intéressant et donc après je me suis dit que peut-être que le stage de gynéco ça aurait
été pas mal. Ça m'a un peu fait regretter car vraiment en stage de gynéco, ils voient ça toute la journée donc
forcément ils sont beaucoup plus à l'aise sur ces examens de gynécologie. Sur des détails ils sont plus forts par
exemple sur l'aspect du col, moi il y a des choses qui me dérangent. L'aspect du col ce n'est pas facile pour dire
s'il est normal ou pas normal, inflammatoire, c'est des choses que je ne maîtrise pas trop. Je fais le frottis, si je
vois que c'est un peu inflammatoire je n'hésite pas à en faire un autre entre-temps. Mais mes connaissances
sont un peu justes car là c'est de la pratique et ce n'est pas dans les bouquins.
Au cours de ton deuxième cycle avais-tu commencé à faire de la gynécologie ?
Oui heureusement, j'avais des souvenirs. J'ai fait mon externat ici au CHU Bretonneau. On avait des gardes en
gynécologie et en Obstétrique. J'ai quand même fait des examens gynécologiques mais en tant qu'externe ce
n'est pas pareil. On n’a pas la vision d'ensemble et en plus c'était en D3 et donc on n’a pas la vision d'ensemble
de la D4. Donc j’ai de vieux souvenirs mais...
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En arrivant en troisième cycle te sentais-tu compétente pour le toucher vaginal et la pose
de spéculum ?
Pas forcément non. Je ne pense pas non.
As-tu d'autres formations en dehors de tes stages pendant le troisième cycle à l'examen de
gynécologie ?
Oui, comme je ne me sentais pas à l'aise j'ai fait une formation en gynécologie, un séminaire de la faculté. Ce
n'était pas mal mais ce n'était pas évident car ça ne dure qu'une journée et c'est sur un mannequin en
plastique. C'est mieux que rien donc on s’était entraîné à la pose fictive de stérilets et la pose d'implants. Je
n’en ai jamais posé moi-même et donc ça me fait un peu peur car c’est différent du mannequin en plastique. En
plus le système a changé depuis. L'examen gynécologique en lui-même pendant cette formation on ne l’a pas
trop abordé. C'était plus la prescription de pilules, stérilets et implants. Le geste pratique. Ce n'était pas
vraiment l'examen gynécologique, on n'en a pas parlé. J'ai fait aussi un « jeudi du généraliste » un soir avec le
suivi de grossesse. La soirée c'était la prise en charge du suivi de grossesse. Ça ne parlait pas de l'examen
clinique, on n'en parle plus à ce stade-là.
Qu'est-ce qui t'a semblé bloquant ou négatif dans ta formation pratique. Dans tes stages ?
Plusieurs choses, j'étais quand même assez motivé mais il n'y avait pas de réponse derrière. Parce qu'en
médecine générale comme je disais tout à l'heure ce n'est pas tous les jours qu'on fait des examens
gynécologiques et donc ce n'est pas facile d'organiser. À trouver des poses de stérilets encore moins. Ce n’était
pas forcément facile. Et il y a des patientes aussi car même en stage de niveau un, il y a des patientes qui
refusaient que je reste. Dans ces cas-là... J'ai été confronté plusieurs fois. En stage de niveau deux, ce n’était
pas la même chose c'était même plutôt aidant car comme j'étais une femme, c'était plus simple car certaines
patientes préférait me voir moi plutôt que leur médecin habituel. Mais là c'est de l'autoformation, ce n'est pas
pareil. Je pense que c'est surtout la fréquence des consultations qui est un obstacle et qui n'est pas si élevé que
ça et pas si fréquent que ça. Peut-être que j'étais très motivée et que les maîtres de stages se disent qu'on en
verra à un autre moment. Il ne pense pas forcément qu'on en a réellement besoin. En plus eux ils ont
l'habitude. Ils ne se sentent pas investis d'une mission pour nous former. Ils voient plus par rapport à la prise en
charge globale de la patiente, le contact. Mais la gynéco fait partie de l'ensemble mais ce n'est pas axé
particulièrement dessus sauf peut-être avec un maître de stage hyper axé dessus mais les miens l'étaient un
peu mais pas plus que ça. Certains en font beaucoup plus.
As-tu utilisé le portfolio dans ce domaine-là ?
Non. Le portfolio pour ça non. Pour la gynécologie oui. La formation du séminaire était dans mon portfolio.
Mais c'était des gestes essentiellement pratiques que de toute façon le portfolio ne m'a pas semblé un apport
important.
Quand tu as commencé ta formation de médecin généraliste, pensais-tu que d'apprendre
ses gestes était indispensable ?
C'est vrai qu'on en a fait pendant externat mais ce n'est pas pareil. Pendant l’externat on apprend vraiment
l'examen clinique mais pas ce qui est derrière, la prise en charge, les dépistages, le suivi. Car on a d'autres
choses à apprendre. Pendant l'internat c’est différent, on fait une prise en charge globale, du suivi de la
patiente. Donc les frottis ça revient tous les trois ans donc il faut penser à le prévoir et savoir le faire car c'est
important. Après on est tout seul pour le faire et on n’a plus l'interne à appeler. Je pense vraiment que c’est
différent car il faut apprendre à être autonome. C'est important de le réapprendre pendant l'internat.
L'externat est une base mais ça ne suffit pas.
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Quelle a été ta meilleure expérience d'apprentissage à ces gestes pendant ton troisième
cycle ?
Ça été les journées la Chinon. C'était vraiment pratique. C'était sur de vraies patientes, pas sur des mannequins
en plastique. En plus les patientes étaient très compliantes et comprenaient tout à fait. Il y a qu’une qui m'a
mis dehors car en était deux et ce n'était pas toujours facile. Ça été vraiment très intéressant et là j'ai vraiment
pu pratiquer et avancer sur les techniques. J'ai d'abord pu observer et puis le faire moi-même tout de suite
après alors qu’avec mes maîtres de stages j’ai beaucoup plus observé que pratiqué je pense. J'avais
probablement aussi plus le recul nécessaire comme c'était à la fin de mes études et j'avais plus les bonnes
questions. Et j'avais en tête ce dont j'avais vraiment besoin. Alors qu’au début ce n’est pas évident de savoir ce
qu’on a besoin de savoir-faire alors que là j'avais assez de recul pour savoir que j'avais besoin de ça, ça et ça. Ça
dépend des gens mais je pense qu'en fin de cursus c'est plus positif car je connaissais mes lacunes et je savais
ce que je recherchais.
L’expérience que tu acquise au cours de ton DES sur ce qui entoure ces gestes te semble
suffisante ?
Ça suffit, quand j'ai un examen gynécologique à faire, je me débrouille et maintenant je suis plus rapide qu’au
début. Avant je mettais une demi-heure pour mettre le spéculum et trouver le col. Maintenant ce n’est pas
toujours simple mais à force de pratiquer et même après le stage ça a renforcé ma rapidité et mon assurance
pour faire ça. Maintenant c'est plus facile et je suis plus rapide. Progressivement ça s'améliore. Oui, c'est
suffisant pour se débrouiller. Mais pourquoi pas faire un complément un de ces quatre. J'ai pensé à un diplôme
universitaire de gynécologie... Peut-être. Ce n'est pas pour faire que de la gynécologie, ce n'est pas mon but
mais c'est pour m'améliorer un peu là-dessus. Car en plus en tant que femme médecin, il y a plus de personnes
qui attendent d'avoir un examen gynécologique. Je pense que c'est quand même quelque chose d'important.
Tu penses que ce serait une activité qui te sera imposée par la patientèle ?
Il y a un peu des deux car je pense qu'il y a quand même une demande et ensuite moi ça me plaît aussi. J'ai
envie de faire un petit peu de tout, ce n'est pas forcément ça que je préfère mais j'ai envie d'en faire. J'ai envie
de faire du suivi de grossesse, à mon niveau, du suivi gynécologique, frottis et contraception. J'ai les bases
actuellement et je pense que c'est suffisant. Mais j'aimerais peut-être parfaire ça et approfondir les choses et
me sentir un peu plus à l'aise. Il y a sûrement des choses que je ne connais pas.
Après avoir fini ta formation, penses-tu qu'un médecin généraliste peut se passer de ces
gestes-là ?
Je pense que tout médecin doit savoir le faire, après chacun ne pense pas ça car il y a des médecins qui
refusent de faire de la gynécologie parce que ça ne leur plaît pas et il préfère faire autre chose. Ils n'ont peut-
être pas la demande suffisante pour ça. Maintenant l'examen gynécologie sert à d'autres choses. Une femme
qui vient pour des douleurs abdominales ou des métrorragies et qui n'est pas forcément enceinte, il faut savoir
faire un minimum d'examen gynécologique pour éliminer certains diagnostics. Toutes douleurs abdominales
basses, je fais un examen gynécologique pour vérifier au toucher vaginal s'il n'y a pas de douleurs provoquées à
l'examen et orienter le diagnostic. Je pense que c'est quelque chose que n'importe qui devrait savoir faire car
ça fait partie de l'apprentissage de base. Après tout le monde n'a pas envie de faire des frottis et des suivis de
grossesse.
Alors cet apprentissage pour un interne de médecine générale ça te semble donc
indispensable ?
Oui un minimum. Au moins les bases. Les stérilets et l'implant c'est autre chose. Chacun peut le faire ou ne pas
faire, ça c'est une préférence, c'est un choix personnel. On aime bien faire des gestes chirurgicaux ou on n’aime
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pas. On a le droit de refuser si on n’est à l'aise, ça se comprend tout à fait. Mais en parlant juste de l'examen
gynécologique le toucher vaginal et la pose de spéculum, ça c'est quelque chose que tout le monde devrait
savoir faire et généralement je pense qu'on sort de l'internat et qu'on sait le faire... Enfin j'ai l'impression... Je
pense quand même que chacun a un minimum de base rien qu'en passant en stage de niveau un.
Quelle est ton activité actuelle ?
Je remplace actuellement. J'espère m'installer un jour car remplacer je ne veux pas faire ça très longtemps.
Mais je ne sais pas quand m'installer. Ça dépendra des opportunités.
Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui commence sa
formation pour se former à ces gestes-là ?
Pas facile car il y a plusieurs façons de faire. Il est vrai que le stage de gynécologie ça peut être intéressant si
l'on peut le faire. Après il faut savoir où le faire car je pense qu'il y a des endroits à éviter et d'autres à
privilégier pour apprendre des choses applicables à la médecine générale et pas des choses trop spécialisées.
D'après ce que j'ai compris les stages de Blois et Chinon sont pas mal. Après je ne sais pas trop. Et s'il ne le fait
pas ce n'est pas grave car en médecine générale il en verra forcément normalement… un minimum pour savoir-
faire.
Donc s'il n'est pas motivé pour faire un stage en gynécologie tu dirais que lors des stages
chez le praticien il en verra quand même ?
Oui voilà, s'il n'a pas envie d’en faire de toute façon, il en verra un minimum surtout s'il fait un SASPAS derrière.
Oh oui, je pense qu'il en verra un minimum quand même durant la totalité de la formation.
Pour le sixième semestre est-ce que tu verrais des stages qu'on pourrait utiliser et ouvrir et
qui serait formateurs pour ces gestes-là ?
A Chinon c'était super intéressant car c'était des consultations et l'interne ne fait que des consultations donc
c'est vraiment très intéressant. Après je ne sais pas trop. Je pense que ça se fait au planning, je ne sais pas si le
planning va survivre. Il y avait un projet de mettre un interne au planning je crois au CHU, mais je ne sais pas ce
que c'est devenu. Je crois que le planning a des soucis en ce moment mais ça serait super intéressant. Il n'y a
pas que Tours d'ailleurs, il y a d'autres plannings familiaux. Car là c'est vraiment des consultations de médecine
générale donc très intéressant. Ça serait très très bien.
Par rapport à la durée, tu m'as parlé de ton expérience de deux jours pendant lesquels tu as
eu l'impression d'apprendre déjà pas mal de choses, quelle est la durée que tu estimes
idéale ? Est-ce que six mois te semblent indispensables ?
Je ne sais pas vu que je n'ai pas fait six mois ! Deux jours c'était mieux que rien mais c'est sûr c'était très juste,
c'était un peu court. Des suivis de grossesse j'en ai vu pas mal en deux jours mais ce n'est pas ça qui permet de
tout voir, il me manque certaines situations. Mais, c'est beaucoup mieux que rien du tout, deux jours fait un
peu court. Mais j'ai eu l'opportunité de faire ça. Six mois après je pense que ça peut être long effectivement, je
ne sais pas. De toute façon, c'est compliqué de faire que tout le monde y passe et que tout le monde ait une
expérience en gynécologie, ce n'est pas forcément facile. Il n'y a pas forcément de possibilité d'accueil par
rapport au nombre d'internes. Dans les cliniques, je ne pense pas que ce soit ouvert. Je ne sais pas comment on
pourrait organiser ça. Ça serait quand même bien de faire quelques jours, mais en fait ça dépend des
opportunités, un maître de stage qui fait des vacations de gynécologie ce n’est pas pareil qu'un maître de stage
qui ne fait quasiment pas de gynécologie. Après, c'est chacun son parcours. Il n'y a pas de règles, je pense que
ce serait intéressant que tout monde passe en gynécologie mais ça serait illusoire et surtout tout monde n'a
pas envie d'y passer, je n'ai pas la réponse ! Je pense qu'il devrait y avoir un minimum, je pense que savoir-faire
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un examen gynécologique c'est obligatoire. Le suivi, c'est autre chose. Le suivi gynécologique, c'est un choix en
fonction des envies et de la personnalité.
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Entretien numéro 3
De quelle faculté viens-tu et en quelle année as-tu passé l’ENC?
Je viens de la faculté d'Amiens et j'ai passé l'E.N.C en 2007.
Peux-tu me préciser les stages dans lesquels tu es passé au cours de ton troisième cycle ?
Oui... Alors en premier stage, je suis passé en médecine interne à Châteauroux. En second stage, je suis passé
en pédiatrie à Châteauroux aussi puis aux urgences adultes du CHU. Ensuite six mois en médecine interne à
Blois puis les deux semestres en ambulatoire.
Peux-tu me décrire ton stage de premier niveau chez les médecins généralistes ?
Oui alors en fait, je n'ai eu que deux médecins car le troisième lieu de stage était les urgences de la Clinique de
l'Alliance à Tours. Le premier médecin était en rural au nord de Tours et le second en urbain à Amboise.
As-tu pu réaliser de la gynécologie chez ces médecins ?
Je n'en ai pas le souvenir. Le premier était très équipé et je pense qu'il en faisait régulièrement car il était à la
campagne mais les situations ne se sont pas présentées. Pour le second, il n'avait même pas l'équipement pour
faire ces examens. En fait peut-être que chez le premier médecin, j'aurais pu en faire si les situations s’étaient
présentées. Le second ne faisait quasiment pas de gestes techniques mis à part les gestes qu’il connaissait bien
comme des infiltrations épitrochléennes mais le matériel stérile -entre guillemets- laissait un peu à désirer.
As-tu pu discuter avec eux de ces gestes ?
Je ne crois pas que ce soit venu sur le tapis.
Au cours de ton second cycle, avais-tu pu commencer la formation au toucher vaginal et à
la pose de spéculum ?
J'ai eu un stage en gynécologie pendant mon externat, mais c'était au tout début. Je me rappelle surtout qu'on
était en observation. Le seul jour où j'ai le souvenir d'avoir pratiqué c'est le jour de l'évaluation où le professeur
m'avait emmené avec lui en consultation pour m’évaluer. J'ai souvenir d'être passé dans plusieurs services
pour quelques jours. J'ai assisté à pas mal de choses différentes comme le suivi de A à Z d'un accouchement,
d'une césarienne, de consultations d'urgence, de staff de cancérologie etc. J'ai beaucoup aimé mon stage à
l'époque même si je n'ai quasiment pas fait ces gestes techniques.
Tu n'avais donc aucune expérience à ces gestes en arrivant en médecine générale ?
Non aucune, enfin peut-être que j'avais fait deux ou trois touchers vaginaux pendant mon stage d'externat
mais on ne peut pas dire que j'ai été formé à ça.
Dans ton parcours, je vois que tu as fait de la pédiatrie et pas de gynécologie était-ce voulu
?
J'ai à peu près pu choisir les stages que j'ai voulus dans mon parcours même si je n'aurais pas obligatoirement
choisi ces villes. J'ai eu un stage de pédiatrie qui n'a pas été du tout formateur ce qui est très regrettable. Je
n'étais vraiment pas motivé pour aller faire six mois de gynécologie. En plus j'en avais une vision assez
mauvaise. Je ne voulais pas me retrouver aux urgences ou au bloc opératoire car je trouvais que c'était bien
loin de ce que je recherchais. Je voulais vraiment me former à la médecine générale. De plus six mois ça me
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semblait vraiment long et je n'avais pas la motivation pour ça. À l'époque du choix des stages, la gynécologie
me semblait être le stage que l'on prenait quand on n’avait pas d'autre choix en particulier quand on ne
pouvait pas prendre pédiatrie. Le cursus est court et c’est difficile d'intégrer six mois entiers de gynécologie sur
trois ans de formation. La médecine adulte était vraiment ce que je recherchais. La pédiatrie aussi... Mais pour
la pédiatrie, je me suis plus formé sur le tas pendant mes stages chez le médecin généraliste car on voit quand
même pas mal d'enfants et j'étais quand même assez à l'aise avec eux. Pour la gynécologie, je savais que la
seule chose que je voulais faire était savoir-faire un examen minimal gynécologique mais je n'étais pas du tout
attiré pour me former de façon très poussée sur la pose de stérilets par exemple. J'aurais aimé être très
compétent sur l'examen clinique pur mais de là à faire six mois pour ça...
Peux-tu me décrire les médecins généralistes de ton stage de second niveau ? As-tu pu
pratiquer de la gynécologie chez eux ?
Cette fois-ci, j'ai vraiment eu trois médecins chez qui je suis allé en stage. Ils étaient vraiment tous les trois
différents. Un des médecins était purement à la campagne. Son cabinet était catastrophique, que ce soit au
niveau du matériel que du ménage. Je me suis retrouvé seul sans le voir une seule fois pendant les six mois. Je
ne voyais quasiment personne pendant le stage à part des renouvellements où je n'ai pas le droit de changer
un seul traitement car les patients refusaient ! Je n'ai pas le souvenir d'avoir fait de gynécologie chez lui. Le
second médecin était dans un village, le matériel était parfait mis à part pour la gynécologie ou on était
clairement mal installé, la table était contre le mur et sans étriers. J'ai même remplacé par la suite dans ce
cabinet et je ne me rappelle pas avoir fait de gynécologie, beaucoup de pédiatrie mais pas de gynécologie. Le
troisième médecin était en ville, c'était une femme qui pratiquait beaucoup de gynécologie était très attentive
à ce que les internes soient formés à ces gestes. Tout était fait pour que je me retrouve en situation de
pratiquer. On en discutait avec elle et comme j'avais des carences... Je ne crois même pas avoir eu besoin de lui
demander de faire de la gynécologie, c'est venu tout seul dans les conversations. Elle a essayé d'organiser que
les secrétaires pour qu'il y ait des consultations variées de gynécologie afin que je sois mis en situation. C'est
grâce à ce stage que j'ai pu faire quelques examens gynécologiques, même plusieurs en fait. J'ai pu enlever des
implants etc.
Y avait-il une supervision ?
Oui avec ce dernier médecin, la supervision était parfaite. Elle était vraiment très présente. C'est l'exemple
même de ce que devrait être un praticien de SASPAS. Je n'étais pas là simplement pour faire des consultations
quand elle n'était pas là mais elle prenait à cœur de me former. Dans ce cabinet, le matériel est en plus idéal
pour travailler.
Justement j'ai bien compris que le praticien était motivé pour que tu te formes, tu semblais
aussi motivé, et mais est-ce que la patientèle était d'accord pour ça ?
Oh oui, ses patientes sont très habituées à avoir des internes et la façon dont elle leur présente la présence de
l'interne fait que les patientes acceptent assez facilement. Je sais qu'elle a souvent les internes en stage et
c'était très confortable car les patientes sont très habituées sur ce point.
Après ce stage, est ce que tu te sentais compétent pour réaliser ses gestes par la suite ?
Compétent je ne sais pas. Ce n'est pas que faire le geste qui m'a semblait important mais toutes les discussions
qu'on a pu avoir avec ce médecin aussi car tout ce qu'il y a autour du geste me semble important. On avait
discuté de la mise en condition de la patiente, les indications pour faire ses examens là. Pour des situations qui
se présentaient je savais qu'il fallait que je fasse l'examen car comment on revoyait les cas le soir je ne me
voyais pas lui dire que je n'avais pas fait l'examen gynécologique ! Ça m'a obligé à faire ces examens et à
réfléchir à la nécessité de les faire...
90
Aujourd'hui quelle est ton activité ?
Aujourd'hui je suis remplaçant.
Est-ce que tu as participé à d'autres formations de gynécologie en dehors de ces stages ?
Formations de gynécologie, oui, un séminaire... En fait deux à la faculté. Un était sur la contraception, on a revu
les méthodes de contraception ça a permis de fixer les idées. Le second était plus pratique avec la pose de
stérilets et d'implant sur des trucs en plastique ! Enfin des mannequins. Ça me semblait assez ridicule et
basique. J'ai eu l'impression de voir la présentation faite par les représentants de laboratoire quand ils viennent
présenter leurs produits ! Je trouvais ça un peu irréaliste. Je ne vois pas ce que ça nous a apporté au niveau
pratique mis à part manipuler de façon non stérile le dispositif pour l'implant et le stérilet. Je trouve toujours
étonnant cette formation qui sont soit très théorique et qui ressemble à ce que l'on pourrait lire dans un
bouquin donc sans grand intérêt, soit trop pratique et basique. C'était le cas cette fois-là. Je ne comprends pas
qu’on n’essaye pas de faire des formations adaptées aux réels besoins de son auditoire. Je me demande
pourquoi on ne demande pas aux internes de préparer, soit des questions, soit de préparer la formation en
elle-même et que des intervenants extérieurs qu'ils soient spécialistes ou généralistes apportent des réponses.
Ce sont des choses qu’on ne peut pas trouver dans les livres et ce sera intéressant. Après pourquoi pas
manipuler comme on l'a fait les matériels. Je trouve même finalement que c'était bien. Mais c'était le centre de
la formation alors que ça aurait dû être juste un petit plus. On sent vraiment que ces formations sont faites par
des médecins installés qui essayent de faire au mieux en réfléchissant à ce que les internes peuvent avoir envie
d'apprendre mais en fait il suffirait juste de directement demander aux internes leurs attentes. C'est vrai que
selon les internes ça variera. Si c'est des jeunes ou des vieux internes, selon leur parcours... Mais c'est ce qui
serait intéressant c'est justement d'apporter une vraie formation et pas seulement des informations en vrac
sans savoir ce qu'ils savent déjà...
As-tu d'autres formations ?
En gynécologie non.
Est-ce que tu as utilisé le portfolio dans ce domaine ?
Sur la gynécologie ?
Oui, sur la formation à ces gestes.
Je ne crois pas. Comme beaucoup je n'ai vu l'utilité du portfolio qu'après avoir passé l'examen pour le valider.
C'est encore une chose qui est imposée aux internes sans prendre le temps d’avoir leur accord ! Ce qui
m'étonne toujours c'est que ça fait partie de la médecine générale de trouver l'accord avec les patients pour
être sûr que ce qu'on leur propose va être fait et les enseignants ne prennent pas la même précaution lorsqu'ils
sont à la faculté. Je pense quand même avoir fait quelques récits sur la formation car ça m'a toujours perturbé
la manière dont on était formé aux gestes pendant notre internat et surtout que tout soit basée sur notre
motivation et que rien ne soit contrôlé. On part du principe qu'on est assez grand pour le faire tout seul ! Je ne
pense pas que ce soit une question de maturité mais d'envie et de motivation. De plus je pense qu'on ne sait
pas trop sur quoi se former et surtout comment. En particulier pour la gynécologie, comme je le disais, faire six
mois en gynécologie était hors de question, j'ai eu la chance de tomber sur un médecin qui m'a aidé. Mais si ça
n'avait pas été le cas malheureusement je ne crois pas que je me serais formé à ça.
Est-ce que tu penses faire une autre formation dans le futur ?
Pour l'instant je n'ai pas prévu. Pendant mon activité actuelle il est exceptionnel que j’aie besoin de faire un
examen gynécologique. Je pense que quand je m'installerai les choses changeront énormément. Aujourd'hui je
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ne fais que les touchers pelviens pour les urgences ou parfois quelques femmes qui viennent faire le frottis
avec moi pour je ne sais pas quelle raison...
Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire de la gynécologie ou
est-ce que tu penses que ça fait partie de la médecine générale ?
Le politiquement correct me pousse à dire que ça fait partie la médecine générale et qu’il serait honteux de ne
pas en faire. Après je me rends bien compte qu'on n'est pas tous égaux devant ça en particulier nous ne
travaillons pas tous au même endroit, dans les mêmes conditions. Certains médecins sont complètement
démunis au niveau aide par les gynécologues, sont très loin des urgences gynécologiques. Je pense que c'est
dans cette situation là, ce n'est vraiment pas un service rendu aux femmes que de ne pas faire de gynécologie.
J'ai vu des médecins qui se disaient faire de la gynécologie en cas d'urgence mais quand je vois le matériel qu'ils
avaient avec le spéculum limite rouillé je ne vois pas quel service ils rendent aux femmes. Donc c'est selon sa
motivation et sa compétence et c'est vrai que la formation joue beaucoup mais je pense que c'est surtout la
motivation. Je crois que ça fait partie quand même de la base de l'examen clinique. Je ne pense pas qu'on
puisse se passer des touchers pelviens et qu'on en revient au toucher vaginal et à la pose de spéculum, pour
moi c'est vraiment de la base. Je ne parle pas du stérilet ou de l'implant car là c'est comme les infiltrations c'est
un choix. Parce qu'on doit savoir faire un frottis ça fait partie du dépistage et pour beaucoup de femmes c'est à
grand service rendu car je peux comprendre que les femmes n'aient pas envie d'aller voir 15 médecins dans
l'année pour le renouvellement l'ordonnance, la mammographie, le frottis chez gynécologue, etc. C'est un vrai
service rendu encore faut-il bien le faire. Je pense que c’est une décision à prendre soit on en fait soit on n'en
fait pas. C'est comme dans tous les domaines de la médecine faire un électrocardiogramme une fois tous les
cinq ans, je n'en vois pas l'intérêt.
Est-ce qu'il t'a fallu une motivation importante pour te former à l'examen clinique
gynécologique ?
Je n'ai pas fait preuve d'une grande motivation pour ça. J'ai eu une réelle chance de tomber sur un médecin
pour qui la formation est importante. Je me demande si je n'avais pas de eu cette chance comment j'aurais
réussi à me former. Dans beaucoup de domaines, on se forme sur le tas, je crois qu'en gynécologie ça a été un
peu la même chose. Apprendre le toucher vaginal et la pose de spéculum, pour le geste en lui-même, je ne
pense pas que ça nécessite une formation de 15 ans. C'est plus de trouver la confiance en soi et la motivation
pour le faire qui est difficile après c'est juste un peu de pratique, d’expérience.
Justement est-ce que tu penses que moins tu en fais, moins tu as envie d'en faire ?
C'est probable, même si je n'en ai jamais fait beaucoup ! Je crois que j'ai la même confiance en moi sur ces
gestes et qu'elle ne diminue pas même si je n'en fais pas souvent. J'ai encore l'envie de faire les choses dans
l'ordre et d'examiner au mieux les patients. Je reste encore à examiner complètement un patient qui vient avec
un rhume ! Ce dont je n'ai pas du toute envie c'est de ne plus faire certains gestes de l'examen clinique juste
parce que je ne me sens pas compétent ou que je ne les fais pas régulièrement. Ça reste de l'examen de base.
C'est sûr que les situations où on en a besoin sont plus rares mais restent quand même assez présentes. Je me
dis que quand je serai installé, si les patientes me demandent de faire leur suivie gynécologique, mon rôle ne se
limitera pas à faire un frottis mais aussi à faire les touchers pelviens et à dépister à l'examen clinique des
anomalies. Faire un frottis pour faire un frottis autant envoyer le faire au laboratoire.
Est-ce que tu penses que tout interne de médecine générale devrait être formé à ces gestes-
là ? Est-ce qu'on devrait imposer ça dans le cursus ?
Je regrette de n'avoir été formé que par la chance de tomber sur un médecin motivé. Je me dis que pour
beaucoup, et j'en connais, la formation du troisième cycle sur ses gestes a été médiocre voire nulle. Ce qui ne
veut pas dire que si j'avais à refaire que je ferai un stage de gynécologie loin de là... Imposer un stage de
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gynécologie ça me semblerait idiot, en tout cas pas pendant six mois. Le tout est d'acquérir assez d'expérience
pratique pour pouvoir être à l'aise avec ces gestes. Je ne pense pas qu'il faille six mois pour ça. En plus, comme
les stages en gynécologie sont différents les uns des autres... Je pense que de passer en consultation pendant
un certain temps doit être extrêmement formateur et intéressant car ça doit varier les compétences et
permettre de voir des choses vraiment adaptées à la médecine générale. Passer aux urgences pendant six mois
je ne vois pas l'intérêt. Ça permet juste de voir les patientes que les médecins généralistes ne peuvent pas
gérer... Ça ne permet pas de se former sur la base. Enfin c'est mon avis. Les stages au bloc opératoire on n'en
parle pas. Pour en revenir aux urgences, savoir manier un appareil d'échographie à chaque doute
diagnostique… Je ne vois pas en quoi c'est formateur pour la médecine générale ! Si à chaque fois qu'on a un
doute on fait une échographie aux urgences, car c'est le cas, quel raisonnement clinique est appris pour un
interne de médecine générale ?
Qu’est-ce que tu verrais donc pour avoir cette formation minimale ?
En tout cas je pense qu'il faut laisser le stage de gynécologie que sur la motivation des internes et ne pas
l'imposer. Je pense qu'il serait indispensable que ça fasse parti des items de formation à valider... Je pense
vraiment que le DUMG devrait fournir une liste en début d'internat de toutes les compétences à valider par les
internes. Ça permettrait de planifier son cursus pour valider ces items. Il ne faut pas croire mais quand on
arrive interne tout ce que l'on cherche à faire c'est trouver une ville proche d'où on habite avec les meilleurs
stages formateurs, mais on repassera pour avoir une vision d'ensemble. Il faudrait aussi proposer des lieux de
formation. Je ne pense pas que soit possible de lister les médecins généralistes faisant de la gynécologie, quoi
que... Je pense vraiment que le plus intéressant serait d'avoir un des médecins dans le stage de premier niveau
ou de second niveau d'ailleurs qui soit plus spécialisé. Par exemple au planning familial ou même des
spécialistes de gynécologie médicale en ville. Ça serait formidable car ce serait vraiment de la médecine
ambulatoire adaptée à la gynécologie.
Quelle durée te semblerait intéressante pour ce genre de stages ?
Un médecin dans les trois lors d’un stage ambulatoire ce qui ferait deux mois de formation je pense que ce
serait déjà intéressant. Il y a aussi le fait de faire trois mois de gynécologie et trois mois de pédiatrie. On en
entend souvent parler. Je ne sais pas si ça changerait quelque chose. J'ai eu un stage de pédiatrie vraiment peu
formateur, j'y serais allé six mois ou un an, ça serait pareil. Je ne pense pas que ce soit la durée qui fasse le
stage mais plutôt la qualité du service et de l'encadrement. Donc trois mois et trois mois très bien mais dans
des choses adaptées à la médecine générale. Donc des consultations diverses avec du tout venant en
particulier comme en médecine générale. Ce qui serait intéressant c'est de le faire sous supervision directe
donc en stage de premier niveau. Je n'ai jamais trop aimé être observé par un médecin mais je pense que ça
aurait été vraiment intéressant en gynécologie.
Penses-tu que tu aurais plus pratiqué si tu avais été en stage de gynécologie ?
Évidemment. Je pense même que j'aurais une compétence bonne dans ces gestes mais ça m'aurait fait six mois
de formation sur autre chose en moins. J'ai été très satisfait de ma formation en médecine adulte. J'ai quand
même fait un an de médecine interne entre guillemets, car c'était de la médecine polyvalente d'hôpitaux
périphériques. J'ai appris énormément pendant ces stages-là. Et si j'avais dû faire un stage de gynécologie, il
aurait fallu que j'en élimine un. Je pense qu'on est beaucoup dans ce cas-là…. Et soit on est très motivé pour la
gynécologie parce qu'on pense en faire beaucoup par la suite que ça nous semble très important ou alors on va
se retrouver avec beaucoup de médecins mal formés et sans réelle compétence dans ce domaine. On nous
parle souvent que les gynécologues disparaissent, je ne pense pas que ce soient ces médecins-là qui vont
pouvoir les remplacer. Même si je ne pense pas que les médecins généralistes sont là pour éponger la pénurie
des différentes spécialités !
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Entretien numéro 4
Peux-tu me rappeler en quelle année tu as passé l’ENC?
Promotion 2006. Je suis de la faculté de Tours.
Est-ce que tu peux me dire les stages hospitaliers que tu as fait au cours de ton DES ?
Gynécologie à Orléans, pédiatrie Orléans, Rhumatologie et médecine interne à Orléans, urgences Trousseau,
Stage chez le praticien puis SASPAS.
Est-ce que tu peux me décrire les médecins de ton stage chez le praticien. Quelles étaient
leurs activités ?
C'était à Onzain et à Blois. À Blois, c'était le docteur M. À Onzain, c'est rural, semi rural.
Tu as fait un sixième semestre, en quoi consistait-il ?
Donc un SASPAS, j'ai été sur Joué-les -Tours, Chambray et Artannes. C'était des patientèle urbaine et semi
urbaine.
Chez ces médecins, as-tu pu pratiquer la gynécologie ?
Un peu mais pas beaucoup, non vraiment pas beaucoup ce n'est pas facile en tant qu'interne masculin. J'ai eu
trois praticiens hommes et trois femmes. En gynécologie, j'en ai toujours fait plus lorsque c'était des femmes.
Sauf la dernière à Chambray, je lui ai montré comment poser un implant.
Elle était en position pour te former ?
Non, la gynécologie, elle ne s'y connaissait pas beaucoup.
Tu es passé en gynécologie et en pédiatrie, était-ce un choix ?
La gynécologie était en premier semestre, c'était un choix comme je pouvais. Mais je voulais faire les deux de
toute façon. Si possible au début de mes études, je voulais passer dans ces deux lieux de stage. Je pensais que
la gynécologie, je ne la verrais pas ailleurs. Ça me semblait important, je pensais déjà que certains des
praticiens ne faisaient pas de gynécologie et ça me semblait important d’en faire effectivement.
Au cours de ton deuxième cycle étais-tu passé en stage de gynécologie ?
Autant on ne fait rien en stage, autant les gardes permettent de faire des choses. On voit les patientes tout seul
au départ, ça permet d'apprendre à se débrouiller en gynécologie. En obstétrique moins. J'avais un petit peu de
base du deuxième cycle.
Comment s'est passé ton stage de gynécologie ?
Pour le toucher vaginal et la pose du spéculum c'était très formateur. J'ai dû en poser entre 10 et 20 par jour et
pour le toucher vaginal pareil. Après sur la gynécologie type contraception ou stérilet c'était peu formateur car
j'étais presque toujours aux urgences et il a fallu que je me batte pour avoir des consultations d'obstétrique.
Pour ce qui est du toucher vaginal et du spéculum ça m'a permis d'être à l'aise en sortant.
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Cette formation te semblait adaptée à la médecine générale?
Plus ou moins, ça aurait pu l’être plus si on avait eu une activité de consultation comme à Blois par exemple.
Parce que j'ai beaucoup vu les suspicions de grossesse extra-utérine. Ça permet d'y penser quand on est en
ville mais bon ce n'est pas non plus d'une complexité... C'est un réflexe à avoir c'est tout. Pour aller voir le col
pour les femmes enceintes je me sens un peu plus à l'aise aussi. Je ne pose pas de stérilets parce que j'ai dû en
poser une seule fois dans mon stage hospitalier et pendant les stages premier et second niveau je n'ai pas eu
vraiment l'occasion de le faire. Le docteur M. a essayé de m'en faire poser mais ça n'a pas été possible pendant
les six mois.
Tes praticiens te semblaient-il motivés pour essayer de te mettre en situation ?
Non, ça n'a pas pu être le cas car c'est compliqué. Les patientes qui viennent voir des femmes généralistes en
médecine générale et qui se retrouvent avec un interne masculin, selon moi c'est compliqué.
Tu te sentais à l'aise sur ces gestes-là avant ton stage en médecine ambulatoire ?
Pour le toucher vaginal, ça ne me posait pas de souci à ce moment-là.
Avec les autres praticiens ?
Les hommes en ont beaucoup moins. À Onzain, j'ai fait un peu de gynécologie pour les femmes mais je n'ai pas
souvenir d'en avoir fait beaucoup.
As-tu d'autres formations de gynécologie pendant ton troisième cycle ?
Il y a eu un séminaire de gynécologie. Ça été un peu utile pour la prescription de contraception mais ça restait
des cours. Les ateliers étaient pas mal mais c'était sur des mannequins et de là à se lancer à poser un stérilet
sur une patiente c'est difficile. Au niveau technique, c'était des choses que je savais déjà faire mais ça peut être
intéressant pour ceux qui ne passent pas en gynécologie.
Après avoir fini ton DES, ta compétence sur ses gestes est-elle suffisante?
Je dirais que ça ne s'améliore pas. Parce que je ne pratique pas beaucoup. Comme je reste remplaçant, je
change de praticiens, déjà les patientes ne me connaissent pas. Quand c'est des hommes, il n'y a pas beaucoup
de gynécologie. Quand c'est des femmes en général c'est sans examen clinique. Après j'estime pouvoir
examiner le col sur un toucher vaginal... Enfin poser un spéculum etc. toucher vaginal ça ne me pose pas de
souci. J'ai toujours peur que les femmes ne veuillent pas car ça les gêne, je n'ai pas de réticences techniques, si
je l'estime justifié ça ne me dérange pas de le faire mais c'est peut-être plus compliqué maintenant que je suis
médecin indépendant que quand j'étais étudiant. En fait de le proposer j'ai toujours peur qu'elle ne veuille pas
alors qu'avant je pouvais toujours prétexter que c'était pour ma formation…
Donc tu es remplaçant en ce moment, as-tu des projets de modifier ton activité ?
J'ai mon amie qui est interne et qui n'a pas fini et elle doit faire un post internat et on ne sait pas où elle ira
donc je ne veux pas m'installer temps que c'est comme ça mais l'objectif serait de m'installer.
Est-ce que cet examen gynécologique te semble indispensable pour tout médecin
généraliste ou est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut avoir recours à des
consœurs ou aux urgences gynécologiques dans les situations qui les nécessitent ?
C'est compliqué. De pouvoir faire des frottis c'est quand même utile. Si on parle sur l'urgence, maintenant je ne
fais pas toucher vaginal à toutes les patients qui ont suspicion de problème abdominal, en fonction du contexte
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clinique et en fonction de comment il me semble... On peut gérer quand même pas mal sans faire cet examen.
C'est quand même intéressant si on a un doute de pouvoir tester la mobilisation utérine notamment et voir s'il
y a une douleur au toucher vaginal. Quand ça nous semble assez urgent et qu'on hésite ça peut être un
élément qui me permet de prendre la décision entre les urgences et le labo et une échographie. Après en
dehors de l'urgence, c'est quand même pas mal de pouvoir faire des frottis pour les femmes et donc de poser
un spéculum ce n'est pas inutile et les femmes qui ont un peu de contraction et qui ne savent pas où elles en
sont pour pouvoir les rassurer par un toucher vaginal, ce n'est pas forcément de l'urgence mais de pouvoir les
rassurer c'est quand même pas mal ça m'est arrivé quand même quelquefois et c'est intéressant de ne pas se
sentir perdu à ce moment-là. Sans être passé en gynécologie-obstétrique je ne saurais pas ce que je ferai à ce
moment-là.
Donc bien utile dans pas mal de situation ?
Si je pense qu'on peut gérer sans trop faire d'erreur sans, mais ça permet d'avoir une prise en charge plus
satisfaisante et plus pertinente. Pas tout le temps...
Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste en formation peut se passer de cette
formation ?
Moi, j'aurais tendance à dire que ça serait important que tout le monde y passe. Surtout en fonction des
endroits ce n'est pas facile d'avoir un gynécologue donc savoir-faire l'examen clinique gynécologique pour faire
la gynécologie ça me semble important malgré tout. De là à dire six mois de stage... J'ai eu un peu l'impression
de tourner en rond à la fin car c'est tout le temps la même chose car ce n'est pas ce que l'on voit en médecine
générale et ce n'est pas forcément très vaste sur la gynécologie-obstétrique. C'est beaucoup d'examens
systématiques ou des plaintes que l'on peut gérer à peu près.
Est-ce que tu penses parfaire ta formation par la suite ?
Oui je voulais éventuellement prendre une vacation au planning familial mais en tant que remplaçant c'est
compliqué... Je ne vois pas comment je pourrais caser ça dans mes remplacements. Je ne vois pas du tout
comment l'intégrer surtout que j'ai déjà une journée fixe chez un médecin donc d'avoir une autre journée fixe
je n'arriverai plus à trouver d'autres remplacements à côté.
Cette journée au planning, tu l'envisagerais pour améliorer ton expérience ?
C'est pour me former et me faire plus d'expérience avec une expérience plus de ville, moi ça me semblerait
plus intéressant de passer dans quelque chose comme du planning familial que dans un stage de gynécologie
pur et dur.
À un jeune interne de médecine générale qui commence sa formation quel parcours lui
conseillerais-tu pour se former à la gynécologie ?
Moi je lui conseillerais un stage comme à Blois ou à Bourges ou il y a une activité de consultation pour que ça se
rapproche de la médecine de ville. Mais moi, j'aurais tendance à recommander quand même un stage en
gynécologie mais peut-être pas en sixième semestre ou de faire du planning familial ou alors sur un sixième
semestre pourquoi pas une journée par semaine au planning, avec deux autres praticiens.
À choisir entre la gynécologie et la pédiatrie. A un jeune interne qui se trouvera devant ce
choix que lui conseillerais-tu ?
Humm…Je pense que la pédiatrie est un peu plus compliquée, un peu plus vaste , plus compliqué pour
l'ambulatoire que la gynécologie mais après ça dépend comment les gens se sentent. Moi, j'aime bien les
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systèmes dans certaines facultés ou ils font trois mois de l’un et trois mois de l'autre et ils alternent. Je pense
que ça serait très utile car pour moi trois mois de gynécologie pure ça suffit. Comme je te disais tout à l'heure
au bout de six mois, on tourne en rond. Donc faire trois mois-trois mois comme s’est fait à certains endroits, ça
aurait deux avantages : premièrement de faire les deux et ça ouvre plus de possibilités aux internes d’y passer.
Si tu devais refaire ton parcours qu'est-ce que tu modifierais ?
En gros non, à part mon stage en médecine interne qui ne m'a pas apporté grand-chose sinon je resterais
pareil. Eventuellement je n'avais pas pensé et puis je n'ai pas vraiment eu envie de me casser la tête, je pense
que mettre une journée de planning familial ça pourrait être une bonne idée. Par exemple, de faire une
journée dans le SASPAS, en fait de remplacer un des praticiens du SASPAS par du planning familial.
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Entretien numéro 5
De quelle faculté viens-tu ?
De Tours.
Au cours de ton cursus, dans quels stages es-tu passée ?
J'étais interne de spécialité médicale et après j'ai fait un remords au bout d'un an. Je suis passée en Pneumo à
Tours, en Radio à Orléans. Là, j'ai fait mon droit au remords donc j'ai continué sur mon cursus de médecine
générale. Je suis passée en gynécologie à Blois. Après j'ai fait mon praticien, que je n'ai pas validé à cause de
ma grossesse. J'ai fait les urgences à Blois. J'ai refait un praticien puis un SASPAS. Le praticien était en Indre-et-
Loire et le SASPAS aussi.
Donc tu as fait de la gynécologie et pas de pédiatrie. C'était volontaire ce choix ?
J'aurais bien aimé faire les deux dans mon cursus, c'était compliqué vu que j'avais déjà fait mon stage en
radiologie et ne me permettait pas de faire gynécologie et pédiatrie de toute façon. Et moi la pédiatrie ça me
semblait plus rattrapable en exercice en voyant un médecin pratiquer chez le stage praticien que la
gynécologie. Et j'étais passée quand j'étais externe en pédiatrie générale et ça avait été un très bon stage donc
j'avais l'impression de savoir au moins toucher un nouveau-né ce qui n'est pas forcément évident.
Où s'est passé ton stage chez le médecin généraliste de premier niveau ?
J'ai eu six praticiens différents. Les urgences de l'Alliance, le Dr B à Tours et Saint Avertin le Docteur P. Ensuite,
j'ai refait ce stage chez le Docteur P à Onzain, à Chouzy le Docteur C et à Parcay Meslay chez le Docteur R qui
fait beaucoup de gynécologie. Et comme j'avais déjà fait deux mois de stage chez le praticien, j'ai fait trois mois
avec eux et trois mois où ils m'ont laissée toute seule.
Au cours de ton deuxième cycle, tu avais déjà commencé une formation en gynécologie ?
Je suis passée en gynécologie pendant six mois en étant externe, c'était un long stage en D3. Pourtant j’aimais
la gynécologie mais finalement c'est le stage que j'ai le plus détesté, on ne servait à rien, on passait derrière les
étudiantes sage-femme, étudiantes ASH. Au moment des gardes par contre, c'était très bien car c'est là qu'on
a pu poser un spéculum, c'est aux urgences où j'ai pu commencer à pratiquer un peu. Sachant qu’on n'allait pas
faire de frottis aux urgences bien sûr, mais on posait des spéculums.
Pendant tes stages chez le praticien ou hospitaliers, tu as pu quand même un peu pratiquer
ces gestes-là ou pas ?
Pendant mes stages hospitaliers oui en particulier en gynéco et puis chez le Docteur R car elle a des patientes
qui ne viennent que pour de la gynécologie. D'ailleurs, elle ne prend que des internes femmes en stage pour
cette raison et donc là on en faisait oui.
Etait-elle motivée pour te montrer ?
Oui elle a fait le DU. de gynécologie, c’est même marqué sur sa plaque même si elle n’a pas le droit ! Elle
recrute beaucoup de gynécologie. Elle le met en évidence. Et quand on va chez elle on sait qu'on va faire de la
gynécologie.
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Elle t'a laissé pratiquer ?
Oui. Je posais les spéculums, les touchers vaginaux oui j'ai fait des frottis.
Et ça, c'était pendant le stage chez le praticien ?
Oui, elle était présente dans un premier temps, mais après je voyais moins de gynéco en étant seule car les
patientes venaient surtout pour elle. Donc c'était surtout lors des moments où elle était présente que j’ai pu
pratiquer. Elle ne prévoyait pas particulièrement des consultations de gynécologie car elle en voyait pas mal.
Mais je n'ai pas du tout le souvenir de le faire chez les autres praticiens, il n'y avait même pas de matériel à
usage unique. Le stage de gynécologie est un super stage à Blois où on fait un peu de suites de couches mais en
fait on fait des consultations. On fait des suivis de grossesses et un peu de gynécologie, des choses simples, de
la contraception.
Donc ce stage a été bénéfique?
Oui et ça a été fait avant mon stage chez le praticien. Chez les autres médecins, je n'ai pratiqué qu'une seule
fois… Dr B non… Docteur P non. Surtout ils disent que les femmes vont voir des gynécologues. Par exemple Dr L
a sa femme qui travaille avec lui, donc les femmes vont la voir.
As-tu ressenti une réticence des patientes pour que tu pratiques cet examen ?
Non, je n'ai pas eu de refus. C'est quelque chose que je n'ai jamais ressenti.
A-t-il fallu une grosse motivation de ta part pour te retrouver en situation de pratiquer ?
Oui oui, moi quand j'ai vu ton sujet de thèse je me suis dit que c'était très intéressant car justement je pense à
Aurélie mon ami qui n'a pas posé de spéculum entre sa D3 avec son stage de gynécologie qui est globalement
mauvais et le moment où elle a remplacé. Moi j'ai eu un bon stage chez le praticien à Blois et je suis allée chez
le Docteur R qui faisait la gynécologie et ça m'intéressait. Du coup moi j'ai fait de la gynéco, c'est un truc que je
voulais faire, mais si ça ne me passionnait pas, on ne nous pousse pas à poser de spéculum ni rien. Ça me
semble fou en tout cas, on peut très bien passer tout son cursus sans examiner une femme.
Tu mets ça sur le compte de ta motivation ?
Oui complètement.
Tu me parlais de diplôme universitaire, est-ce que tu as eu d'autres formations pendant ton
troisième cycle ?
Il y a eu un séminaire à la faculté sur la gynécologie. C'était bien mais je ne pense pas que ce soit utile, c'est un
séminaire très sympa où on apprend des choses, on apprend à poser un stérilet mais : qui va aller après poser
un stérilet à une femme parce qu'il a posé un stérilet sur un mannequin à ce séminaire de gynécologie…? Mais
ce séminaire est très sympa et bien apprécié, mais je ne crois à pas son utilité, ce n'est pas ça qui nous apprend
à acquérir une compétence.
Au tout début de ta formation tu avais déjà cette motivation mais ça te semble
indispensable pour tout médecin généraliste d'apprendre ses gestes ?
Moi, je crois que ça me semble indispensable pour tout médecin. Tout médecin doit être capable… ce n'est pas
possible qu'il y ait des femmes qui n'aient pas eu de frottis pendant 10 ans et que leur médecin ne leur en parle
jamais. Certains vont vraiment faire une croix sur la gynécologie. Mais vu qu'il y a une pénurie de gynécologues,
donc les femmes vont devoir aller voir leur médecin généraliste. Et elles iront voir plus les médecins à
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orientation gynécologique. Moi quand elles viennent me voir, elles savent que je suis un peu à orientation
gynécologique, et il y en a qui ne vienne me voir que pour ça. Il y a un minimum que tous les médecins
devraient savoir-faire. C'est fou que certains fassent une croix sur cette partie. Même le frottis si on ne le fait
pas, il faut conseiller de le faire en laboratoire.
Dans les choses qui ont pu être bénéfiques, est-ce que tu classerais le portfolio dedans ?
Non pas du tout. J'ai fait une écriture sur la contraception mais d'une manière générale le portfolio je n’ai
toujours pas été convaincu. On n'a pas réussi à me convaincre de l'utilité de la chose. Peut-être que je ne l'ai
pas bien fait, je ne l'ai pas utilisé pour ça en tout cas.
Qu'est-ce qui a été un frein dans certains stages pour pratiquer ?
Le fait que les médecins ne faisaient pas de gynécologie. Par exemple chez le docteur C qui ne fait pas du tout
de gynécologie, j'ai réussi à faire faire des frottis à quelques femmes. On discutait d'autres choses et j'arrivais à
ce qu’elles reviennent pour ça. J'ai ressorti de la poussière des vieilles lames. C'était simplement quelques
consultations, mais si je n'avais pas fait de gynécologie, je ne l'aurais probablement pas fait. Ce n'était pas qu'il
n'y avait pas les patientes pour…
Dans tes expériences positives, est-ce que tu peux m'en citer une particulièrement
significative.
C'est pendant le stage en gynécologie clairement. C'est par exemple on pose et on retire des implants : donc on
est dans une salle avec des infirmières et au départ un médecin pour dire comment faire, une infirmière, une
aide-soignante qui déballe tout. Poser des stérilets, on n'en a pas trop fait en stage de gynécologie, après j'en ai
posé parce que je avais envie. Ça été vraiment le stage en gynécologie à Blois, car il y avait un médecin qui était
là pendant les consultations si on avait besoin, par exemple la première fois qu'on retire un stérilet il était là
pour expliquer. Si on a le moindre doute en posant un spéculum en voyant le col on pouvait l'appeler. On avait
vraiment quelqu'un à disposition. En plus on a confiance dans ce qu'ils nous disaient, ils étaient là, ils étaient
disponibles, ils avaient de l'expérience. Toutes les conditions étaient réunies pour que ça se passe bien.
Chez le Docteur R, est-ce que c'était le même confort pour toi pour apprendre ?
Non ce n'est pas le même confort, l’implant elle n’en fait pas car elle trouve que ce n’est pas bien. Je pense que
les généralistes ne le posent pas car ils ne savent pas bien le poser et le retirer. Chez elle, c'était plus basique ce
que l'on faisait. Par exemple, stérilet, elle n’était pas si à l’aise que ça pour poser un stérilet, parce que poser un
stérilet dans un cabinet de médecine générale ce n'est pas forcément super, quand on connaît les conditions
dans lesquelles on peut le poser à l'hôpital. Par exemple la pose d'un stérilet je l'ai vu faire une fois et d'ailleurs
je pense qu'elle n'a pas réussi à le poser, c'était quand même moins bien que le stage de gynécologie.
Pour faire le point à la fin du DES, cette compétence dans l'examen gynécologique te
semble utile aujourd'hui ?
Oui. Elle me semble suffisante car j'ai faire en sorte que ce soit suffisant. Parce que si on s'en tient à ce qui est
obligatoire, c'est totalement insuffisant. Mais moi j'ai fait le DU. qui prend deux ans. Je ne sais pas si ça
apprend des choses indispensables mais ça met dans l'ambiance. Si j'étais passée en pédiatrie et chez des
praticiens qui ne font pas de gynécologie, c'est totalement insuffisant. C'est toujours ce truc fou de se dire
qu'on peut ne pas du tout en faire entre son externat et puis le moment où on est remplaçant.
100
Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire un examen
gynécologique en ayant recours à des consœurs ou aux urgences gynécologiques ?
Au moins d'avoir des recours, je pense que c'est bien. Je pense qu'il y a des parties de mon activité ou je suis
très basique. J'essaie de me dire que pour certains il faut au moins avoir des recours si on ne peut pas faire cet
examen.
Est-ce que ces médecins peuvent se passer de cette formation ?
Non, on ne peut pas se passer de la formation. Car les femmes ont quand même des questions à poser, même
sans les examiner, il y a des questions auxquelles il faut répondre.
Quelle est ton activité actuelle ?
Aucune ! Je suis en congé maternité et je ne reprendrai qu'au mois de septembre. Je vais continuer à remplacer
au même endroit où je remplace environ trois jours par semaine, c'est un grand cabinet. Je remplace un
médecin qui est en arrêt qui est malade, avec un autre remplaçant à Pocé-sur-Cisse. Lui faisait beaucoup de
gynéco et comme personne n'est une femme ou gynécologue… et donc les femmes se faisaient vraiment suivre
par lui en gynécologie. Donc moi je reprends toute cette branche là et en plus j'arrive à dire aux autres
médecins du cabinet que je fais de la gynécologie donc je deviens le médecin qui pose des implants qui fait des
examens gynécologiques. Je suis positionné dans le cabinet avec une étiquette que j'aime : la gynécologie. Mais
la majorité de mes consultations n'est pas de la gynécologie bien sûr. J'aimerais arriver à en faire plus. En
remplaçant toujours au même endroit, toujours le même médecin, au fur et à mesure j'arrive en faire plus. Un
jour par semaine je vais au centre de planification à Blois. Là je fais de la contraception, du suivi de
contraception, je pose des stérilets, implants. Et des consultations d'IVG. Je fais donc ça une journée par
semaine. Et je vais à la maison des adolescents pour faire de la prévention.
Est-ce que tu envisages d'autres formations sur ces gestes de gynécologique ?
Non. Sur les nouveautés en particulier le nouvel implant, je me demande qui va me faire cette formation.
Probablement le laboratoire ! Je pense avoir acquis à peu près tout ce qu'on est sensé faire en médecine
générale. Après les autres choses, on ne les fait pas en médecine générale. Moi j'en reviens toujours à dire que
poser un stérilet… J'entends souvent des jeunes médecins demander des journées de formations ou réunions
sur la pose de stérilets mais je me demande toujours qui va poser un stérilet après simplement une discussion
sur le stérilet. Je pense que personne ne sera en confiance pour le faire tout seul s'il n'a pas fait 56 fois c'est
pour ça que je propose à mes collègues de venir s'entraîner avec moi.
Justement. A un jeune interne de médecine générale qui commence sa formation du
troisième cycle, que lui conseillerais-tu pour avoir une bonne formation à ces gestes ?
Déjà, il faut quand même être motivé, car certains ne sont pas intéressés.
Que faire pour les motiver ?
Est-ce qu'il faut imposer le stage gynécologie, je ne sais pas... Moi, ça me faisait un peu mal au cœur de ne pas
passer en pédiatrie, mais ça me semblait rattrapable mais alors que ne pas faire de gynécologie ça me semblait
plus difficile. J'ai l'impression que si on ne passe pas en gynécologie et bien du coup on va se limiter à des
choses très basiques même par exemple par rapport aux pilules... On n'y connaît rien aux pilules... Il est plus
important de passer dans un bon stage de gynécologie.
101
Justement pour les stages de gynécologie, tu m'as dit à Blois ça s’était particulièrement
bien passé mais des autres stages qu’en as-tu entendu ?
Ouais à Tours on est aux urgences donc à la fin, on sait bien faire une échographie endovaginale, est-ce bien
utile pour la médecine générale ? Et je pense qu'on peut passer six mois aux urgences sans savoir faire un
frottis. Pour une urgence c'est très bien, mais pour la contraception ce n'est pas idéal les urgences.
Justement lors du stage à Blois, le stage était orienté médecine générale ?
Non. Déjà on était avec des jeunes internes de gynécologie de premier semestre donc qui étaient aussi mauvais
que nous. Du coup, on voit des choses très basiques. Et eux sont habitués à avoir toujours des internes de
médecine générale et justement parce qu’ils ont des internes de gynécologie de premier semestre alors les
internes de médecine générale sont appréciées car elles sont plus autonomes. Ils sont très sensibles à ça.
Dans le stage chez le praticien, est-ce que tu penses qu'il y a des choses à imposer ? Passer
chez des médecins qui font de la gynécologie ?
Le problème est de savoir s'il y a assez de médecins qui font de la gynécologie. Ceux qui ont vraiment un
exercice avec beaucoup de gynécologie à mon avis, il n'y en a pas beaucoup. Ça me semble difficilement
faisable. Sans doute que ça serait bien, mais difficilement faisable.
Est-ce qu'il y a d'autres lieux de stage qui te sembleraient utiles ?
Le centre de planification, sans aucun doute. En gynécologie à Blois, c'était très bien car ils sont très en lien
avec le centre de planification, tout le monde s'entend très bien donc nous quand on avait une demi-journée et
qu'on avait rien à faire on allait les aider, c'est comme ça qu'on apprend d'autres choses. Jusqu’à maintenant ils
prennent des internes au centre de planification à Blois en tout cas. Je pense que c'est vraiment très bien. Si ce
stage avait existé, je pense que ce serait là où je serai passée en tant qu'interne. C'est de la médecine générale.
Par contre je ne pense pas qu'il faille y rester six mois. Un tiers du temps, ça me semble bien. Une fois qu'on a
vu les choses, c'est assez répétitif. Ce qu'on doit apprendre c’est la base, c'est acquis facilement sans beaucoup
d'expérience. Pour d'autres choses, il faut beaucoup plus d'expérience mais ce dont on a besoin en
gynécologie, c'est assez facile à apprendre en peu de temps. Donc un stage de gynécologie plus ou moins un
stage en planification parce que le stage de gynécologie aux urgences à Tours même si c'est un stage apprécié,
je ne pense pas que ce soit suffisant si on veut apprendre la gynécologie de médecine générale.
Que peut faire la faculté ?
Je pense que tant qu'on ne se prend pas en main pour aller voir sur le tas comment ça se passe... Chacun fait la
pratique dont il a envie, il faut se motiver si on a envie de le faire. Je ne vois pas ce que peut faire la fac à part
imposer quelque chose comme passer deux semaines en gynécologie. Mais en formation séminaire, c'est une
formation très théorique et je ne pense pas que la faculté puisse faire beaucoup mieux
102
Entretien numéro 6
Peux-tu me rappeler de quelle faculté tu es originaire ?
De Tours
En quelle année as-tu passé l’ENC?
En 2006.
Aujourd'hui quelle est ton activité ?
J'ai fini mon DES officiellement cette année en janvier. En fait j'ai fait mon dernier semestre au Royaume-Uni
car on habite là-bas donc pour l'instant je n'ai pas de boulot car on déménage la semaine prochaine, donc c'est
difficile de trouver des remplacements. On reste encore au moins un an ou deux en Angleterre.
Dans quel stage hospitalier es-tu passée pendant ton troisième cycle ?
Aux urgences de La Source à Orléans, Gériatrie à Tours au CHU, pédiatrie à Blois. Un stage de premier niveau
dans le Loir-et-Cher puis un SASPAS dans le Loir-et-Cher et enfin six mois en médecine générale au Royaume-
Uni.
Dans tes stages, je vois que tu n'as pas fait de gynécologie, c'était voulu ?
Oui c'était voulu. Je préférais faire la pédiatrie et ne pas faire la gynécologie en me disant que la gynécologie,
j'aurais le temps d'apprendre en cabinet alors que la pédiatrie me semblait importante car en tant une femme
généraliste on est amenée à voir pas mal d'enfants. C'est un choix qui m'a bien convenu finalement.
Il n'y avait pas de regrets par rapport à la gynécologie ?
Il y avait quelques regrets mais c'est des choses que je pensais pouvoir combler plus facilement après-coup. Il y
a aussi que le stage gynécologie était beaucoup de bloc opératoire et que ça ne m'intéresse pas du tout. J'ai
donc fait un choix de faire une croix dessus pour faire la pédiatrie.
Peux-tu me décrire ton stage chez le médecin généraliste de premier niveau ?
Deux des praticiens étaient vraiment à la campagne dans le Loir-et-Cher. Une était une femme et là pour le
coup elle voyait plus de femmes et faisait des examens gynécologiques et des suivis de grossesse. J'ai pu en
faire un peu avec elle. Pour l'autre maître de stage, j'ai arrêté d'y aller au bout d’un mois car ça ne se passait
pas bien. Ca n'avait rien d’intéressant. Le troisième était sur Salbris. C'était un homme, il voyait un peu les
femmes et peu de gynécologie car il était associé avec une femme et elle en faisait beaucoup. J'ai dû faire un
frottis avec lui en six mois. Un peu de toucher vaginal mais pas plus.
Comment as-tu pu pratiquer ?
Au départ je les ai regardé faire et après ça dépendait beaucoup des patientes. On essaie de les mettre en
confiance donc certaines acceptaient de se faire examiner deux fois donc j'essayais et elle repassait derrière. Si
je n’étais pas sûr, je ne disais rien et après je rediscutai avec elle mais je n'en ai pas fait tant que ça et ça faisait
partie des points que je voulais retravailler.
103
Pendant ton SASPAS ?
Finalement je m'attendais à en faire plus. Mais pas vraiment par ce que je n'avais qu'une femme sur les trois,
en campagne dans un exercice isolé. Elle fait un peu de suivi de grossesse d'examen gynécologique mais elle a
une relation très fusionnelle avec ses patientes donc j'avais du mal à voir ses patientes. J'ai vu surtout des
patientes un peu atypiques de passage. Elle n’était pas trop là pour m'encadrer et on n'en a pas tellement
reparlé.
C'est si ça se présentait en fait ?
Oui tout à fait. Il n'y avait personne pour me seconder et me faire acquérir une expérience sur ses sujets là.
Pour être honnête, je ne suis pas sûr d'avoir fait un seul frottis de tout mon SASPAS... Je suis presque sûre de
ne pas en avoir fait. En revanche j'ai dû faire quelques examens vaginaux mais surtout pour des problèmes
d'incontinence urinaire ou de prolapsus. Sur les autres cabinets, je ne pense pas avoir fait d'examens
gynécologiques. Pourtant j'avais une journée pleine et je voyais plein de monde. Je pense aussi que ce
médecin, le troisième, était associé avec des femmes. J'en ai parlé avec elles qui travaillaient au planning et
donc je n'ai pas eu de situation... Elles avaient beaucoup d'expérience et de recul.
Au cours de ton deuxième cycle avais-tu commencé à pratiquer de la gynécologie ?
Oui, j'avais pu faire des touchers vaginaux et des frottis encore avec la spatule en bois. J'en ai fait un peu mais
pas tant que ça. C'était surtout quand on était aux urgences gynécologiques et comme c'était l'externe qui était
la première ligne, on se retrouvait à examiner des femmes, c'est là qu'on en faisait. On avait l'interne qui
repassait derrière. C'était surtout des écoulements, recherche de masse... C'est là que j'en ai fait mais là c'était
en 2004...
En arrivant en médecine générale, ce petit bagage que tu avais acquis te semblait une
bonne base ?
Oui c'était une bonne base mais ça ne me semblait pas à mon sens être suffisant pour être autonome dans
certaines situations. Je pouvais savoir s'il y avait une urgence ou pas. Mais après, de là à savoir si j'avais des
moyens thérapeutiques derrière, je n'étais pas sûr de moi et je ne sais pas s’il fallait que j'adresse la patiente un
gynécologue. Donc c'est ce que je trouve dommage car il y a plein de choses que j'aurais été plus sûre de faire
en cabinet si j'étais passée en stage à l'hôpital mais le stage de gynécologie me barbait car on y fait trop de
choses qui ne nous concernent pas. Et comme j'ai fait les six derniers mois en Angleterre et que j'avais un
statut particulier pour finir mon internat… j'ai fait six mois dans le même cabinet qui était un cabinet énorme
avec neuf médecins et beaucoup de patients. C'était en haut de ma liste, l’examen gynécologique, « il faut que
je m'en sorte et il faut que je sois plus sûre de ce que je fais. »
C'était une liste personnelle que tu t'étais fixée ?
Voilà et qu'on avait fixé avec mon maître de stage. Ici ça se passe comme ça, on a discuté des points qu'il fallait
que je travaille.
C'est quelque chose que tu avais discuté avec ton maître de stage en début de stage ?
Complètement, on avait fait un plan comme un cahier d'apprentissage, c'était l'examen gynécologique... Pas le
frottis car c'est les infirmières qui les font en Angleterre. C'était l'examen gynécologique et les touchers
pelviens et là j'en ai fait plein et je pense que j'ai acquis des compétences en tout cas une bonne base sur
laquelle je peux me reposer.
104
Qu'est-ce qui a fait que tu aies pu en faire tant ?
On n’orientait pas plus que ça les femmes vers moi mais comme il y avait neuf médecins et qu'on était que
quatre femmes, dont certaines à temps partiel… certains jours j'étais la seule femme de disponible et donc de
fait, les patientes venais me voir même s’ils ne me connaissaient pas car elles préfèrent voir une femme. Et
surtout parce que j'étais là tous les jours et elles savaient qu’en venant me voir à tel moment elles pourraient
revenir me voir après. Je pense que ça a joué aussi. Et surtout j'avais des rendez-vous disponibles rapidement
alors que les autres médecins femmes avaient parfois 10 jours d'attente. Ça a beaucoup joué.
Au niveau encadrement ? Y avait-il une supervision ?
En fait ce qu'il s'est passé… j'avais discuté de situations cliniques avant pour rechercher ce qui était mes points
faibles. J'examinais les patientes et quand j'avais un doute, un autre médecin pouvait venir m'aider à les
examiner si besoin. Je pouvais rediscuter du cas clinique assez rapidement. Quelques dames revenaient deux
jours après pour la suite de la consultation avec les résultats, la femme pouvait être examinée par un autre
médecin, une femme par exemple. J'avais beaucoup de supervision directe et indirecte. Dans tout ce qui était
incontinence urinaire par exemple. Je trouvais ça bien, c'était une approche qui m'a beaucoup aidé. Alors que
la journée de formation qu'on avait eue à la faculté pendant l'internat ne servait à rien.
En avais-tu retiré quelque chose au niveau pratique de cette formation?
Rien, je sais juste quelle taille a un stérilet mais je n'ai rien retiré d'autre. Tandis que là je me suis occupée de
pas mal de patientes avec des saignements post coïtaux ou pas, des femmes ménopausées ou pas, des
infections génitales. Et tout ça en supervision. C'était vraiment très bien car j'ai vraiment pris confiance en ce
que je savais faire ou pas et je sais qu’elles sont mes limites aussi mais je pense que j'en ferai plus maintenant.
Je n'irai pas jusqu'à poser des stérilets par exemple mais tout ce qui est prise en charge standard, examens
vaginaux, je me sens beaucoup plus à l'aise.
Tu as l'air de décrire que ton expérience en Angleterre est plus formatrice que tes stages de
médecine générale en France, est-ce que c'est ce que tu ressens ?
Je pense que ce qui joue c’est que j'avais déjà fait un an de médecine générale en France et du coup je savais...
J'avais six mois pour combler ce que je n'avais pas fait donc je pense que ça a joué aussi. Le fait d'être dans le
même cabinet cinq jours par semaine pendant six mois joue énormément. Mon tuteur je la voyais toutes les
semaines, elle était dans le cabinet de toute façon, ils m'ont très vite lâché dès qu'ils ont compris que mon
anglais était suffisant mais j'avais toujours un médecin sous la main et on me renvoyait vers mon tuteur. J'avais
une demi-journée par semaine où on développait un sujet pendant 1 heure et après une observation de
consultation et on faisait un débriefing et ça, ça a eu lieu quasiment toutes les semaines pendant six mois. Plus
un tutorat avec un des autres médecins du cabinet. Avec un autre interne qui était là on choisissait un sujet. Il y
avait vraiment un compagnonnage. J'avais à parler anglais tous les jours et j'ai dû repasser un internat en
anglais, une sorte d'internat de médecine générale. Je pense qu'en fin de cursus c’est intéressant, ça m'a obligé
à relire beaucoup de choses et à me motiver à combler les lacunes que je pouvais avoir.
En arrivant en Angleterre ta motivation pour apprendre la gynécologie était importante
ou c'est ton tuteur qui s'est rendu compte que tu avais des lacunes ?
Je savais que c'était un de mes points faibles j'ai donc assez rapidement dit que la gynécologie faisait partie des
choses pour lesquelles je ne me sentais pas à l'aise car j'en avais pas fait beaucoup. On avait justement détaillé
avec elle ce qui me posait souci, savoir si c'était des connaissances théoriques ou pratiques. On avait essayé de
créer un cahier de progression et donc on a pu balayer ça. Et c'était aussi en fonction des patients que je
rencontrais qui me posaient des questions. Et comme je me sentais à l'aise avec ses sujets là, je voyais des
patientes. C'est moi qui ai dit à mon tuteur que la gynécologie comme la cardiologie avaient besoin d’être
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retravaillés... Il y avait 2 ou 3 choses où je pouvais m'améliorer et donc j'aimerais profiter de ces six mois pour
le faire.
Pour en revenir à ton expérience française, est-ce que le portfolio a été utile ?
Non. Le portfolio français est finalement très simple, il ne justifie que des formations et des situations cliniques.
Il suffit de faire des cours et l'affaire est pliée à peu près. Tandis qu'ici c'est hyper détaillé, on discute des cas
clinique en tête-à-tête. Il y a trois façons différentes de les discuter. C'est une discussion très en profondeur des
cas cliniques, « pourquoi tu n'étais pas l'aise », « qu'est-ce qui t'a posé problème », « comment changer les
choses pour la prochaine fois ? ». Avec le portfolio français, on n’a pas de retour sur ce qu'on écrivait si on
n’avait pas un lien fort avec son tuteur et si on n’accrochait pas plus avec ses maîtres de stages, on restait un
peu sur la route. J'ai eu de très bons maitres de stage mais comme ça ne dure que six mois et on les voit une
fois sur trois… Il manque ce temps de s'asseoir et se dire en tant que jeunes professionnels, qu'est-ce que je
sais faire que ce que je voudrais faire et quels sont les moyens pour y parvenir. C'est ça qui m'a manqué et c'est
ça que j'aurais aimé trouver à la faculté à la journée de formation mais ce n'est pas du tout ce qu'on y trouve.
Dans tes stages en France, que ce qui a été un frein pour pratiquer de la gynécologie ?
Par moments, c'était le fait de ne pas maîtriser et de ne pas être sûr de mon examen de base. Comme on en
fait peu, je ne sais pas faire et donc si je savais faire, je l'aurais fait. Parfois je me disais que c'était très bien
qu’on ne me demande pas car même si je l'examinais je serais bien ennuyé de lui dire ce qui peut se passer ou
pas car je n'en savais rien. Ça c'est une partie de la réponse. Et l'autre c'est aussi que certains patients sont
habitués à leur médecin en particulier pendant le SASPAS, on est là qu'un jour par semaine. Chez un de mes
maîtres de stages je pense que c'était assez clair, les patients téléphonaient tous pour un rendez-vous avec elle
et la secrétaire disait « je vous prends aujourd'hui il » et ils disaient « non non non ».
Ta motivation diminuait au cours de tes stages ?
Clairement oui car je n'étais pas compétente pour le faire. Si c'était une urgence j’aurais essayé de faire
quelque chose, ce n'était pas le souci, mais je n'étais pas compétente du tout. Je voyais le parallèle avec les
enfants où je suis complètement à l'aise. Je peux mettre le nez dans presque toutes les situations car a priori je
peux prendre une décision censée tandis qu'en gynécologie je ne m'en sentais pas capable du tout. Ce n'est pas
que je suis dangereuse mais c'est une de mes limites. Et on a un accès relativement facile gynécologique et ça
peut être une porte de sortie.
Et justement est-ce que tu penses que ça peut être une façon de faire de la médecine
générale d'avoir recours aux consœurs ou aux urgences gynécologiques en toute situation
gynécologique ?
Je ne pense pas que ce soit obligatoire pour tous, on ne peut pas être bon partout. Certains vont faire plus de
Cardiologie ou de gynécologie. Mais pour moi, ça fait partie d'une chose que j'aimerais maîtriser car je pense
qu’en tant que « médecin femme » je pense que les femmes sont plus à même de venir me voir pour ces
sujets-là. De plus dans les années à venir les gynécologues de ville vont disparaître. Je pense donc que
beaucoup de pathologies dites courantes, on va devoir les assumer en médecine générale donc autant savoir le
faire.
Est-ce que tu penses que lors de la formation, tout interne de médecine générale devrait
passer en gynécologie ?
Je pense que ce qui est important n'est pas tellement la gynécologie hospitalière car passer au bloc ça ne me
semble pas important. En revanche les consultations de gynécologie, même hospitalière, et donc de pouvoir
examiner… il n'y a rien de tel que de pratiquer. Ou même les consultations de sage-femme… mais pratiquer
106
l’examen gynécologique d'une façon ou d'une autre. Si certains médecins généralistes en font beaucoup
pourquoi pas aller avec eux, pourquoi pas le planning familial. Trouver des structures orientées plus sur la
consultation car c'est quand même ce que l'on fait. Voir une patiente dans son lit qui vient d'avoir une
hystérectomie c'est un non-sens.
Pour toi ce serait plutôt dans le cadre d'une formation complémentaire d'un stage ou bien
que ce soit tout un stage de six mois pour se former la gynécologie. Est-ce que tu penses que
ça nécessite un temps important ?
Je ne pense pas six mois si c'est très orienté avec beaucoup de consultations et beaucoup de pratique. Je pense
qu'en trois mois c'est quelque chose qui peut se faire et je crois qu'en France, je crois que c'est sur Nice, il y a
un semestre de trois mois de gynécologie et trois mois de pédiatrie. En médecine générale, en passant dans
des stages structurés en trois mois vous devez avoir les bases et comme ça tout le monde peut y passer. De
toute façon en général on ne peut pas faire les deux donc souvent il faut choisir.
À la fin de ton DES, l’expérience que tu as acquise, pour ces gestes-là, te semble suffisante
pour ta pratique actuelle ?
Pour le moment je pense que oui, mais c'est quelque chose qu'il faut que je continue à développer. Surtout si
j'exerce à la campagne ou en semi rural car les femmes n'auront pas accès au gynécologue ou ne vont pas y
aller. C'est donc quelque chose qu'il faut que j'entretienne quitte à faire des formations complémentaires à
côté.
C'est quelque chose que tu envisages ?
Oui ça fait partie des choses que je voudrais faire.
Tu as des vues sur quelque chose ?
Ce n'est pas planifié car je ne sais pas si je rentre en France dans un ou deux ans. Dès qu'on le saura je me
demande si je ne vais pas faire une formation complémentaire ici au Royaume-Uni. Il y a quelques variations
mais globalement c'est la même chose qu'en France. Ça fait partie de ce que j'aimerais faire. Ce serait surtout
pour la prise en charge des maladies sexuellement transmissibles et la prise en charge la femme ménopausée
aussi. C’est deux grandes raisons, deux tableaux, pour lesquelles on peut être amenés à examiner une femme
en dehors de la grossesse.
Le diplôme universitaire te semblait intéressant ?
Pour moi c'est une formation lourde. C'est ce que je trouve très difficile à trouver, je voudrais une formation
assez pratique. Je n'ai pas envie de refaire un mémoire. Je ne sais pas trop quelle formation peut contenir ça et
qui serait de la formation pratique. Sans aller jusqu'au degré universitaire.
Si tu n'avais eu que ta formation française, est-ce qu’à ton avis tu pratiquerais l'examen
clinique gynécologique de base facilement et sans réticence ?
Non, mais comme dans un des cabinets en SASPAS j'avais un des médecins qui en faisaient beaucoup, j'aurais
fini par lui demander pour passer une journée avec elle. J'aurais trouvé un biais pour aller faire plus d'examens
gynécologiques.
107
Qu’est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui débute pour
s’assurer qu’il soit formé à ses gestes ?
Je pense que dans le portfolio il faudrait qu'on ait des objectifs plus précis dans ce qu'on doit savoir faire.
Quand on est évalués par les maîtres de stages, c'est juste : « se comporte bien avec les patients », « à des
compétences ». Ça reste très général et je pense que ça demande à être détaillé, pas complètement détaillé
mais un peu plus pour être sûr que chacun sache faire des choses dont un toucher vaginal.
Des compétences à valider ?
Oui c'est ça. Si on veut s'assurer que tout le monde sait le faire, l’idéal ça serait d’avoir ça mais après on entre
dans un cercle où il faut s'assurer qu'on en fait assez, ça dépend où on va en stage et ce n'est pas toujours
évident.
As-tu eu des échos des stages de gynécologie ?
Je pense que ce n'est pas adapté à la médecine générale. Sur Blois, une me racontait leurs nuits de gardes avec
trois césariennes d'urgence et des grossesses extra-utérines et qu'ils avaient passé la nuit au bloc... Je n'ai pas
choisi chirurgie justement ! C'est sûr, je me disais que je perds forcément des aptitudes et des compétences et
je n’acquière pas certaines compétences. D'accord. Mais le jeu n’en vaut pas la chandelle. Et globalement
c'était soit gynécologie soit pédiatrie et moi je pensais qu'il valait mieux être très à l’aise en pédiatrie, quitte à
être un peu plus château-branlant en gynécologie.
Est-ce que tu verrais d'autres lieux d'apprentissage de ses gestes en dehors des stages
classiques ?
Ceux qui acceptent de faire du planning familial, je pense qu'on en voit. Après je ne sais pas si ça peut être
adapté ce genre de choses mais je pense qu'il y a des associations qui accueillent des femmes qui ont pu être
maltraitées etc… et donc c'est des conditions un peu particulières. Je pense beaucoup aux consultations à
l'hôpital et ça je pense que ça pourrait être bien. C'est sûr que ce n'est pas un stage en médecine générale mais
ça pourrait être un des trois maîtres de stages par exemple. Aller passer une journée par semaine à faire ça ou
passer une semaine complète à faire ça pour que les équipes nous intègrent. Car arriver juste une journée par
semaine c'est quand même très compliqué. Aller faire une cure de trois semaines à l'hôpital n'est pas évident à
mettre en place mais je pense que ça devrait l’être.
Qu’est-ce qui dans la formation pratique du Royaume-Uni te semble plus performant ?
Bon moi j'avais quelque chose d'un peu adapté mais ils avaient un portfolio très détaillé, c'est un truc
incroyable. En six mois de stage j'avais un portfolio deux fois plus épais que celui en France en deux ans et
demi. Alors que je n'avais fait que six mois, je pense que c'est excessif mais l'avantage c'est que ça fait le point
sur toutes les compétences qu'ils considèrent comme nécessaires. Après ils ne sont pas obligé de les
développer. Effectivement il faut savoir faire un toucher vaginal. Au Royaume-Uni pour faire des frottis il faut
une formation supplémentaire.
Les items, comment sont-ils décrits ?
Tout est détaillé, c'était l' « examen senologique »... C'est « palper une tumeur sur un sein », gérer la situation.
C'est dans les cas cliniques que l'on peut discuter en tête-à-tête. On écrit une espèce de récit clinique qu'on
discute avec le tuteur mais elle a fait une grille de questions un peu comme une grille de lecture. « Qu'est-ce
qui t'a posé problème » ? « Et pourquoi ? » « Qu'est-ce que tu mets en œuvre ? » On est censé varier les sujets
abordés dans ces discussions-là. Il est censé y avoir un peu de toutes les matières. Ça brasse beaucoup de
thèmes différents. Étant dans un très gros cabinet avec beaucoup de patients on voit beaucoup plus de
pathologies différentes. C’est quelque chose qui joue aussi.
108
Est-ce qu'il y avait d'autres choses que tu voulais rajouter ?
Ce que je trouve dommage c'est qu'il y a un séminaire de gynécologie à la faculté et je pense que ce jour-là on
pourrait plus être considérés comme de jeunes professionnelles toujours en formation alors que j'avais
vraiment le sentiment qu'on nous prenait de haut et je n'ai pas du tout apprécié. C'est dommage car elles
peuvent toucher un large public, tous les internes font cette formation ou presque. Je pense qu'il aurait fallu
que les internes s’impliquent pour la préparation de ce séminaire. Et essayer de refaire sortir les questions qui
touchent les internes. En fonction de son cursus, qu’on puisse poser des questions adaptées. On n'a pas eu la
même formation que les généralistes enseignants mais avec leur expérience qu’est-ce qu'ils peuvent nous
apprendre ? C'est un peu critique mais c'est pour être constructif. Le but est que nos suivants puissent avoir
une formation qui leur convienne.
109
Entretien numéro 7
De quelle faculté viens-tu ?
Je viens de Rennes.
En quelle année as-tu passé l’ENC ?
En 2007.
Peux-tu me situer les stages que tu as faits pendant ton troisième cycle ?
Mon premier stage était aux urgences adultes à Orléans. Mon deuxième stage en Pneumologie à Orléans. Mon
troisième stage, j'étais au CHU, j'ai fait les urgences à Clocheville, les urgences pédiatriques. Après j'ai fait les
urgences gynécologiques à Orléans. Et pour finir, j'ai fait mon stage ambulatoire de premier niveau sur Orléans
et de deuxième niveau sur Orléans aussi.
Donc tu as fait pédiatrie et gynécologie, c'était un choix ?
C'était une volonté, j'avais envie de faire les deux et il s'est trouvé que j'ai réussi à les faire. Moi j'avais très
envie de faire les deux et comme pour les choix des stages, je n'étais pas très loin, j'ai pu faire ce que je voulais.
Je n'avais pas envie de m'éloigner d'Orléans. Ça se serait passé dans d'autres conditions, j'aurais privilégié
gynécologie et pédiatrie. C'était ma volonté au départ.
Dans ton stage de premier niveau, peux-tu me décrire les médecins chez qui tu as travaillé ?
Mon stage de premier niveau, j'avais deux médecins qui faisaient de l'urbain et un qui faisait du semi urbain.
Avec des patientèles relativement de classe moyenne à un endroit et plus de personnes défavorisées à l'autre
endroit, avec des personnes ne parlant pas français. En semi rural il y avait quand même pas mal de gens à voir,
c'était des gens un peu moins favorisés.
Au cours de ton stage de deuxième niveau ?
Je suis retourné au même endroit pour un des stages. Mon deuxième était avec une patientèle plus favorisée.
Et en troisième c'était la campagne.
As-tu pu pratiquer de la gynécologie pendant ces stages ?
Oui en premier niveau, peut-être un peu à Saint-Jean-de-Braye. Chez les autres maîtres de stages, pas trop.
Mais en second niveau comme j'avais des consultations toute seule, en fait, j'avais un médecin pas mal à Saint-
Jean-de-Braye qui n’a pas beaucoup de consultations de gynécologie car lui ne fait pas vraiment de gynécologie
donc je n'en ai pas fait. Sinon c'était une femme qui a une activité de gynécologie… enfin comme une femme,
donc j'en ai fait. Et à Châtillon, ça a circulé que j'étais une fille dans un cabinet d'hommes donc les femmes sont
plus venues me voir. Je leurs ai proposé de la gynécologie pour celles qui ne demandaient pas de gynécologie
et d’autres venaient car elles savaient que j’en faisais. J’ai plus pratiqué de gynécologie que mon maître de
stage !
Et en stage de premier niveau, si tu n'as pas été confrontée c'est parce que leurs patientèles
ne s'y prêtaient pas et ils n'avaient pas cette activité-là ? As-tu l'impression que les
patientes ne venaient pas car tu étais interne?
J'étais chez trois hommes, je pense que ça changeait pas mal les choses. Les trois hommes avaient 50 ans. Pour
deux ils n'ont pas d'activité gynécologique, un a une activité plus occasionnelle. J'ai dû faire un examen
110
gynécologique avec lui. J'en ai plus fait quand j'étais seule. Je ne sais pas si c'est parce que les patientes ne
prenaient pas de rendez-vous parce que nous étions deux. Les deux autres n'en font pas.
Au cours de la formation de ton deuxième cycle, avais tu déjà commencé ta formation à ses
gestes ?
J'ai un biais qui est que mon père est gynécologue et pendant mon externat j'ai fait des aides opératoires et
des accouchements avec lui. Ensuite je suis passée dans un service de maternité pour mon externat où on
faisait les touchers vaginaux avant la sortie. L'objectif de notre examen était de vérifier qu'il n'était pas resté
une compresse ou un tampon. Sinon pendant mon stage d'externe je n'ai pas posé un seul spéculum … quoi
que peut-être au bloc.
Donc tu avais quand même déjà bien pratiqué ces gestes pendant ton externat ?
Disons qu'on a posé des spéculums pour chaque femme qui sortait mais on ne nous a pas expliqué comment
faire. On m'a demandé de vérifier qu'il n'y avait plus de compresse, donc je le faisais dans un lit pour des dames
qui allaient sortir. Des femmes que je ne reverrai jamais. Dans ce cadre-là j'avais fait pas mal de touchers
vaginaux.
Quand tu es passée aux urgences gynécologiques à Orléans, comment ça s'est passé ?
Ça a été très formateur car je savais ce que j'allais y chercher : poser beaucoup de spéculum et faire plein
d'examens afin d'être à l'aise pour le faire simplement et rapidement. Après je n'ai pas du tout été encadrée. Le
premier jour on nous a montré la salle qui correspondait aux urgences et à l’échographie. On nous a montré le
bouton on-off de l'appareil d'échographie pour les échographies endovaginales. En nous montrant ce qu'est
une sonde endovaginale et une sonde abdominale et c'est tout. Je me suis débrouillé toute seule.
Pas de supervision ?
Quand on ne savait pas, on devait appeler le chef. Mais moins on les appelait plus ils étaient contents.
Mais si tu les appelais ils étaient quand même présents ?
Ça dépendait des chefs. Très vite j'ai voulu être autonome. Peut-être que d'autres internes sur d'autres stages
ont plus fait venir les chefs que moi. Après, vraiment, si j'avais un doute ou si c'était grave ou si je n'y arrivais
pas, j'avais un chef pour me donner un avis, peut-être pas un examen mais au moins un avis.
Grâce à cette autoformation, as-tu eu l'impression d’avoir progressé rapidement ?
Au final il n'y a pas énormément de pathologies aux urgences gynécologiques donc ça vient vite, ils nous ont
donné un livre dans lequel on pouvait puiser. J'avais mes collègues et internes de gynécologie qui pouvaient
dépanner, j'ai appris beaucoup. Sur l'examen gynécologique, en sortant de là, ça ne me posait aucun souci. Et
pas seulement être décomplexée par rapport à l'examen mais aussi mettre les dames en confiance. Savoir les
préparer pour que ça se passe bien et finalement c'est ce qui me sert le plus.
Et ça tu l'as appris comment ?
J'ai repéré ce qui angoissait les dames. Ces choses qui faisaient que ça me compliquait la pose du spéculum, il
fallait qu'elles se détendent. Il fallait trouver les mots et avoir l'environnement adéquat. Et ceci je l'ai appris en
autonome.
111
Quand tu as débuté, si tu avais été confrontée à un choix entre la pédiatrie la gynécologie,
lequel aurais-tu éliminé ?
Non j'aurais eu du mal. Mais vu que j'aurais eu la possibilité d'aller passer une demi-journée avec les collègues
de mon père j’aurais probablement privilégié la pédiatrie car j'avais un autre moyen de me former à la
gynécologie.
As-tu eu d'autre formation pendant ton troisième cycle ?
Oui j'ai eu le séminaire de gynécologie à la faculté. Je l'ai trouvé performant. Je ne m'en suis pas servi depuis
car il faut passer en stage. Mais on a eu toute une séance sur la contraception la pose d'implant et la pose de
stérilets. Je l'ai trouvé bien. Moi il venait après le stage de gynécologie. Et après le stage de gynécologie je n'ai
passé qu'un jour à la planification, qui est la version hospitalière du planning. J'ai été à des consultations avec
la sage-femme et avec l'assistante conjugale et on a pas mal discuté. Elles m’ont conseillé des livres sur la
contraception et l'I.V.G. qui m'ont beaucoup servi.
Et ce temps à la planification, il t'a semblé utile, mais est ce qu'il t'a semblé suffisant ?
Il m'a semblé indispensable autant au niveau du moral que de la formation. Car ils étaient contents d'accueillir
quelqu'un et de montrer des choses.
Est-ce que c'était exceptionnel que tu y sois ou tous les internes y passent ?
Le médecin qui s'occupait de la planification tannait le chef de service pour que tous les internes passent. Donc
je crois que c'était que depuis ce stage qu'on y passait. Moi je trouve que c'était indispensable. Je le garde dans
une case plus tard pour éventuellement me réinsérer dans une activité de planning.
Ton expérience pratique acquise au cours du troisième cycle pour ces deux gestes-là te
semble suffisante pour ta pratique actuelle ?
Oui oui pour ce que je fais en gynécologie en particulier sur Orléans où l'accès au gynécologue n'est pas facile,
on en fait pas mal, oui c'est suffisant.
Aujourd'hui quelle activité as-tu ?
Pour l'instant je suis remplaçante, j'ai un projet pour m'installer sur Saint-Jean-de-Braye. Mais c'est par rapport
au travail de mon mari que c’est compliqué.
Tu te sens à l'aise pour intégrer cet examen gynécologique dans ton activité, ta formation
te semble suffisante pour ça ?
Oui mais c'est une formation acquise durement, ça n'a pas été le mode tranquille en apprenant comment ça se
passe.
Il a fallu beaucoup d’investissement de ta part et de motivation ?
Je pense que si ce n'était pas ce que je cherchais avant de commencer le stage j'aurais pu complètement passer
à côté. Les dames arrivaient le matin, il fallait qu'elles soient vues et il n'y avait qu'un interne de médecine
générale pour les voir donc elles auraient été vues mais je pense que le fait d'être attentive au confort des
patientes, de la manière de l'approcher et de présenter les actes, c'est parce que ça m'intéressait que je me
suis entraîné à le faire.
112
Est-ce que tu penses qu’un médecin généraliste qui débute sa formation peut se passer de
cette formation-là ? Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire
de la gynécologie ?
C'est compliqué, ça dépend de l'endroit où il exerce. Il peut toujours se permettre de ne pas le faire. Après je
trouve que c'est un bon service rendu aux patients. Le risque c'est de faire ce qui se passait dans le cabinet à
Châtillon, c'est qu'elles avaient un médecin généraliste homme qui ne faisait pas de gynécologie et auquel elle
ne voulait pas le demander. Donc elle n'avait pas de suivi du tout. Sur Orléans l'accès au gynécologue est très
compliqué et les femmes sont soient suivies par leur médecin généraliste soient exceptionnellement suivies par
un gynécologue soient pas suivies du tout. C'est plus un problème de santé publique. Après c'est sûr que tous
les internes ne peuvent pas se sentir à l'aise avec la gynécologie car c'est quelque chose de particulier.
Justement, tu sembles dire que c'est une activité de base pour un médecin généraliste. Est-
ce qu'il faut qu'au début d'une formation d’un interne, qu'on impose une formation
gynécologie ou est-ce qu'on peut rester dans la situation actuelle ?
Moi je pense que faire gynécologie ou pédiatrie c'est un non-sens. Ce n’est pas bien, ce n'est pas complet. On
voit plein de gamins et on voit plein de femmes. Alors les femmes on peut occulter et elles peuvent ne pas
avoir de suivi gynécologique mais c'est embêtant. J'ai été ravi de faire les deux et ça m'aurait vraiment embêté
de devoir choisir.
Au niveau de la durée des stages, est-ce que 6 mois te semblent obligatoires pour l'un et
l'autre, pour la pédiatrie la gynécologie ou est-ce que tu penses que ça peut être
envisageable sur trois mois par exemple ?
Honnêtement, trois mois en gynécologie je pense que ça suffit car on passe vite le relais. L'examen des seins,
c'est démontré qu'on n'est pas plus performant qu'une mammographie. Il reste le toucher vaginal et le frottis
qui ont des indications qui sont de plus en plus limitées. Je pense que trois mois ça suffit. Par contre pour la
pédiatrie, je pense que six mois c'est la durée pour être à l'aise et que c'est difficile de passer en dessous.
Est-ce que tu envisages de compléter ta formation gynécologique ?
J'y avais pensé quand j'ai commencé mon DES Je me posais la question de faire un DU. de gynécologie mais je
ne sais pas si c'est pertinent par rapport au nombre de patientes que je vois. J'aimerais me former pour savoir
poser des stérilets car c'est compliqué et c'est un bon coup de main pour les patientes, pour celle qui hésite à
franchir le pas. Mais du coup je ne sais pas s'il faut aller jusqu'à un DU.... Du coup j'aimerais me former mais
plein de choses se bousculent entre ma thèse les remplacements... Ça serait plutôt de demander à un
gynécologue en ville si je peux le suivre pendant quelque temps pour pouvoir faire des gestes ou au planning.
Tu prévois donc quand même quelque chose mais la manière de te former n'est pas encore
complètement déterminée ?
Oui et c'est dans les prévisions de ce que j'aimerais faire également mais au niveau de l'agenda c'est
compliqué.
Qu'est-ce que tu conseillerais un jeune interne de médecine générale qui commence sa
formation pour se former à ces gestes-là. Tu l'incites franchement à aller dans un stage de
gynécologie ?
Mon stage, je l’ai trouvé dur mais je l’ai trouvé très formateur. Mais ce stage je le conseillerais. Je pense qu'il
faut faire beaucoup d'examens pour acquérir le coup de main pour ne pas faire mal et mettre les gens dans
une bonne ambiance. Donc il faut en faire, en faire et en refaire. Faire une seule semaine chez un médecin ou
113
un gynécologue, je ne sais pas si ce sera suffisant. Je ne pense pas que si j'avais fait qu'une semaine de
formation, si j'aurais osé me lancer. Pour les frottis maintenant quand je vois une femme qui vient
consultation, je prends les devants.
Est-ce que il y a d'autres stages que tu conseillerais à un interne ?
Moi je pense que trois mois auprès d'un gynécologue de ville en gynécologie ambulatoire, c'est tout à fait
pertinent par rapport à l'exercice de médecin généraliste. Le planning aussi, on examinait les gens et il n'y a
tout ce qui est consultation de contraception qui correspond tout à fait à la pratique des médecins généralistes.
Ça peut tout à fait remplacer un stage hospitalier.
Est-ce que tu penses que les gynécologues de ville seraient ouverts pour accepter des
médecins généralistes ?
Je ne sais pas trop sur Orléans. Mais dans d'autres villes, les gynécologues que je connais, oui je pense qu'ils
accepteraient. Le planning est une association qui fonctionne en dehors de l'hôpital donc il n'y a pas de
partenariat avec l'hôpital. Je crois que depuis mon passage en gynécologie en 2008, je crois que la planification,
la version hospitalière, est fermée car il y a eu des problèmes de financement. Il ne reste que le planning donc
je ne sais pas quel est l'accès pour les internes. Je ne sais pas si les internes y vont après moi. Je connais les
médecins généralistes qui y travaillent et je pense qu’elles seraient tout à fait prêtes à avoir des étudiants.
Honnêtement, au niveau formation, je pense que c'est moins douloureux que de passer six mois aux urgences.
Tu les referais ces six mois aux urgences ou est-ce que tu essaierais de faire différemment ?
Je le referais même si j'en ai bavé parce que j'ai eu ce que je recherchais. J'ai été très autonome donc j'ai pu
pousser loin des diagnostics et puis j'ai pu faire des suivis de grossesses extra-utérines… Ce n'était pas
désagréable, quand on est un vieil interne, d'être lâché.
Penses-tu que la gynécologie peut être apprise dans les stages en ambulatoire chez les
médecins généralistes?
Je ne suis pas du tout d'accord. Avec l'activité de mes premiers maîtres de stages, j'ai fait deux examens
gynécologiques au maximum en six mois alors que j'en faisais 15 à 20 par jour en gynécologie. Clairement on
ne peut pas se baser dessus pour se former en gynécologie. Je suis surprise du plaisir qu'ont les Médecins
spécialistes de ville à recevoir des internes. Ils sont vraiment très ouverts. Mais il faut que ce soit des choses qui
soient planifiées dès le début du stage en fait. Honnêtement, le regroupement gynécologie pédiatrie, c'est une
fumisterie. C'est des spécialités qui n’ont rien à voir l'une avec l'autre et je ne pense pas qu'empiéter l'une sur
l'autre soit pertinent. Par contre empiéter sur le stage ambulatoire ça se fait. Pour une découverte de la
médecine ambulatoire, je pense que passer la moitié de son temps à faire la découverte de la gynécologie ça
serait pertinent. Je ne pense pas que les conventions de stages existent chez les autres spécialistes mais c'est
vraiment dommage car il y a beaucoup d'opportunités. Surtout pour les internes qui n'ont pas pu passer en
gynécologie pendant leur deuxième cycle. À la planification familiale ils étaient hyper demandeurs de recevoir
des internes de médecine générale, ils voulaient juste montrer comment ils travaillaient. Pour le stage
gynécologie j'avais vraiment l'impression d'être en enfer et je pensais qu'à Blois ou à Tours ça se passait
beaucoup mieux. Mais une fois qu'on est passé aux urgences gynécologiques, après, la gynécologie de cabinet
fait plaisir. Ça permet de se sentir à l'aise.
114
Entretien numéro 8
En quelle année as-tu passé l’ENC?
En 2007.
De quelle faculté viens-tu ?
De Tours.
Peux-tu me situer les stages hospitaliers que tu as faits au cours de ton troisième cycle ?
médecine interne Blois, pédiatrie à Orléans, gynécologie à Blois. urgences à Tours. Puis le stage chez le
praticien. Puis j'ai fait un stage en surnombre de deux mois au Centre de planification de Blois après mon congé
maternité puis le stage de SASPAS dans les 41.
Ce sont des stages que tu avais prévus de faire ? C'est toi qui as planifié tes stages ou ça
c'est fait comme ça ?
Ça a été planifié au fur et à mesure, mais j'ai eu ce que je voulais à chaque fois.
Tu prévoyais de faire la gynécologie et la pédiatrie ?
Oui, je prévoyais de faire les deux. On a le choix de faire les deux sur la région Centre donc j'avais vraiment
envie de faire les deux.
Si tu avais dû faire un choix ?
J'aurais probablement fait la pédiatrie parce qu'il faut vraiment y passer. Mais la gynécologie me semble quand
même indispensable.
Peux-tu me décrire les médecins chez qui tu étais lors du stage de premier niveau puis du
SASPAS ?
En premier niveau j'étais chez le Docteur A sur Vendôme, qui a la trentaine, installé depuis deux ans. Il voyait
beaucoup de pédiatrie finalement, de gens assez jeunes. Il ne faisait pas du tout de gynécologie. C'était un
choix personnel, il n’aimait pas faire ça et comme il y avait quelques gynéco sur Vendôme, il adressait au
gynécologue.
Toute demande était envoyée vers le gynécologue ?
Oui. Suivi de grossesse et examen gynécologique systématique. Oui, renvoyé au gynécologue.
As-tu été confrontée à des urgences gynécologiques ?
Non. Mais je pense qu'il travaillait avec des gynécologues de Vendôme donc je pense que s’il y avait urgence il
déléguait au gynécologue. Ensuite le Docteur R à Onzain, il a 50 ans et en milieu rural. Oui, il faisait de la
gynécologie, et poser des stérilets et les implants. Non j'étais plus ou moins d'accord avec ce qu'il faisait… enfin
bon comment il pratiquait ! La troisième était le Docteur M que tu connais bien. Elle pose des implants, elle
aime faire de la gynécologie, elle voit des patientes qui lui sont adressées juste pour de la gynécologie, pour la
pose des implants.
115
As-tu eu de la gynécologie pendant ces stages ?
Uniquement chez le Docteur M. Chez le Docteur R, les femmes ne venaient pas voir la remplaçante. Par contre
chez le Docteur M oui j'ai fait quelques suivis, un suivi de grossesse. J'ai posé un stérilet, j'ai retiré un implant.
Qu’est ce qui t’a semblé limitant chez le Docteur R ?
L'hygiène ce n’était pas ça, je n'ai pas vu poser d'implant... Enfin un implant d'hormones pour la prostate, pour
le cancer prostatique. Mais il m'a dit qu'il posait de la même manière les implants mais c'était... rudimentaire.
Donc tu n'as pas poussé pour pratiquer ?
Non, je n'avais pas tellement envie de poser un stérilet vu les conditions. Le matériel n'était pas du tout stérile.
Il n'y avait pas de moyens et de possibilités d'avoir des trucs stériles par exemple pour la pose d’un stérilet.
Et chez le Docteur M qu’est ce qui était positif ?
Nous étions toutes les deux motivées. Je sais que la gynécologie nous plaisait à toutes les deux, elle a su me
montrer et me laisser faire après.
Et durant ton SASPAS ?
À Saint-Romain, ils font assez peu de gynécologie. Ils ont le matériel pour, mais je n'ai pas eu trop l'occasion. En
fait si ….quelques examens mais pas de stérilet ni implant.
C'était toi qui proposais ?
Oui c'était moi qui proposais de faire des frottis.
Et pour les autres médecins ?
À Cour Cheverny, c'était 2 médecins. Il y a tout le matériel nécessaire et une table bien adaptée comme à
l'hôpital avec une table qui monte et qui descend avec la partie basse qui s'enlève. On est dans de bonnes
conditions. Je n'ai pas eu l'occasion de poser des stérilets. Quelques examens gynécologiques oui. Je l'avais plus
ou moins proposé aux patientes.
Donc si je comprends bien dans les stages chez ces médecins ce qui a beaucoup joué c'est ta
motivation ?
Oui. Tout à fait, c'est ça.
Est-ce que tu penses que certaine chose aurait pu faire que tu en vois plus ?
Si je m'étais limitée au stage chez le praticien, je n'aurais pas pu dire que j'en aurais eu beaucoup. Ça ne se
présente pas tous les jours. Même à Cheverny où ils sont habitués que ce soit le généraliste, ce n'est pas
quotidien. S'il n'y avait que ces stages, je ne me serais pas du tout sentie à l'aise pour un examen
gynécologique. Ça n'aurait pas suffi. Même si le Docteur M essayait elle de programmer des examens
gynécologiques ou de poser des stérilets les jours où j'étais là.
Malgré ça tu n'as pas pu en faire beaucoup ?
Non. Mais c'est chez elle que j'en ai fait le plus, quand même.
116
Etait-ce suffisant pour une formation à ton avis ?
Non.
Pendant ton deuxième cycle, avais-tu commencé à faire le toucher vaginal ou la pose du
spéculum ?
Non, je ne pense pas. Enfin on était passé en gynécologie mais.... On faisait surtout les suites de couches, on
amenait les papiers aux femmes en suite de couches. Un peu de bloc. Ah si, on faisait un peu des urgences
gynécologiques. Ainsi aux urgences gynécologiques c'était assez... J'ai pu m'entraîner un peu à ce moment-là.
C'était le seul intérêt de ce stage. Le reste...
Quand tu arrives en tant qu'interne au tout début de ton internat, te sentais tu à l’aise sur
cet examen ?
Évidemment que non.
Je reviens sur ton semestre en gynécologie, c'était ton deuxième stage ?
Troisième.
Comment ça s'est déroulé ?
C'était un bon stage, ça se divisait en plusieurs activités. Certains jours au bloc opératoire c'était ceux-là qui me
motivaient le moins. Mais en même temps ça nous permettait de faire des examens, poser des spéculums,
faire des petites choses qui pouvaient se rapprocher de notre pratique quotidienne. Il y avait les suites de
couches, c'était évidemment intéressant parce que l'on pouvait suivre un accouchement et donc faire des
touchers vaginaux et essayer de repérer un peu plus l’anatomie. On avait une partie consultation. Donc là, on
fait des consultations externes donc c'était très intéressant parce qu'on était tout seul et c'est comme de la
médecine de ville, on voyait du tout-venant, de la contraception, on voyait des petits soucis gynécologiques. On
faisait des suivis de grossesse normale. C'était très intéressant. Comme une consultation de médecine générale
avec la possibilité toujours d'avoir le chef si besoin donc c'était... La dernière partie était le Centre de
planification. J'ai pu un peu y passer mais ça dépend du stage et du nombre d'internes par semestre, mais là
on était plutôt nombreux six ou sept et ça permettait d'avoir quelques après-midi de libre. Et donc j'en ai
profité les mercredis pour faire la contraception sans rendez-vous et les dépistages des MST. chez les jeunes
sans rendez-vous.
Si je comprends bien, tu as eu une bonne partie dans ce stage de consultations adaptées à
la médecine générale ?
Ah oui, ce stage me semble vraiment bien par rapport aux autres stages de gynécologie de la région Centre. Il y
a peut-être Chartres, mais c'est un des mieux. Car c'est vrai qu'on a une activité de consultation.
Tu me disais que tu étais seule en consultation, était-ce ainsi tout le long du stage ?
Tout à fait. Il y avait toujours un praticien hospitalier joignable.
Ça te semblait une bonne façon d'apprendre ?
Je trouvais que c'était bien. En général, ils étaient assez disponibles donc dès qu'on avait une question,
généralement on pouvait avoir un avis par téléphone ou visuel si besoin. S'il y avait un problème à l'examen au
spéculum, s'il y avait quelque chose qui nous semblait anormal ou qu'on ne savait pas, ils pouvaient venir. Ils
étaient assez disponibles. Ah au fait la quatrième activité c'était les urgences en gynécologie.
117
Pendant les deux mois que tu as passés au Centre de planification, quel était ton rôle ?
Je voulais ce stage. C'était la première fois qu'il y avait un interne donc au début c'est moi qui décidais de ma
place. J'ai été peut-être un peu lâché trop tôt. Je faisais des consultations de pré-IVG. Une des médecins était
très gentille mais elle laissait très vite la main et peut-être oui … trop tôt pour ce genre de choses parce qu'il n'y
a pas que l'examen gynécologique, il y a pas mal de choses à dire aux dames et appréhender les choses. J'aurais
peut-être aimé une supervision directe un peu plus longue.
On est bien d'accord qu'il y a le geste et la préparation autour. En général, tu as eu des
lieux où tu as pu l’apprendre ?
J'ai vu quelques consultations ou j'ai écouté ce que les médecins ont dit. J'avais vu quelques IVG, donc je savais
comment ça se déroulait. Après c'est moi qui expliquait aux dames. Ça fait partie des choses où j'aurais préféré
avoir plus de consultations avec des médecins pour appréhender et en parler un peu mieux. C'était un stage à
plein temps pendant deux mois et demi. C'était des consultations tous les jours avec de la contraception, des
consultations pré IVG. Je posais je retirai beaucoup d'implants, je suivais des suites de couches. Les mercredis
après-midi c’était sans rendez-vous avec les consultations de contraception des adolescentes, des mineurs et
aussi le dépistage des MST.
Sur l'ensemble de ton troisième cycle, est-ce que tu penses qu'il t'a fallu une grosse
motivation pour apprendre cet examen gynécologique ?
De toute façon, il faut être motivé pour aller en stage de gynécologie vu que ce n'est pas obligatoire. Je pense
effectivement que j'étais motivée et je pense que si je n'avais pas été motivée et que la gynéco me plaisait pas,
je n'aurais pas fait de stage gynécologie et donc je n'aurais pas une formation adéquate. Non, car vraiment en
gynéco, le stage chez le praticien, on voit quelques situations mais pas assez pour à mon sens pour pouvoir
vraiment savoir-faire un examen gynécologique. Oui, je pense qu'il faut de la motivation.
As-tu eu d'autres formations de gynécologie pendant ton troisième cycle en dehors de tes
stages ?
Non.
As-tu utilisé le portfolio pour une écriture sur la gynécologie ou sur l'apprentissage des
gestes ?
J'ai très peu utilisé le portfolio. J'ai commencé une écriture sur la première contraception mais je n'ai pas fini !
Ça ne m'a pas particulièrement aidé dans mon apprentissage !
Ton expérience pratique pendant ton troisième cycle à ces deux gestes te semble est-elle
suffisante ?
Oui, je pense. Après il y a des choses qui vont motiver un avis spécialisé mais pour l'examen de base je pense
que je sais le faire, et je me sens à l'aise.
Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de faire de la gynécologie ?
Ça me paraît de moins en moins faisable vu qu'il y a de moins en moins de gynécologue de ville ou faut alors
gérer avec des consœurs... À mon sens il faut avoir les bases de gynécologie en particulier pour gérer les
urgences. Ou alors il faut envoyer aux urgences gynécologiques. Je pense qu'il faut quand même avoir les bases
et réaliser l'examen gynécologique.
118
Est-ce que tu penses qu'en ne pratiquant pas le dépistage et le suivi on peut avoir une
compétence suffisante pour pouvoir gérer les urgences ?
... Je n’en suis pas sûre. Non je ne pense pas non. Je pense qu'il faut régulièrement pratiquer.
Penses-tu que toutes les internes de médecine générale doivent se former à ces gestes, doit-
on leur imposer quelque chose ?
Je pense que ça serait souhaitable. Après je pense qu'il y a des gens que ça n'intéresse pas. Mais, je pense que
malgré tout que pour notre pratique, c'est important.
Pour les internes peu motivés par la gynécologie, certains choisissent souvent la pédiatrie
… penses-tu qu'on pourrait panacher le stage de gynécologie et de pédiatrie ?
Je pense que c'est un bon compromis de faire trois mois de pédiatrie et trois mois de gynécologie, ça se fait
dans plusieurs facultés. S'il n'y a pas assez de stages oui je pense que c'est un bon compromis de faire trois
mois et trois mois. Trois mois de pédiatrie je pense quand même que ça doit être un peu court mais trois mois
de gynécologie c’est suffisant. Mais ça peut être une manière de faire oui. S'il n'y a pas assez de stage pour que
tout le monde puisse pratiquer dans les deux.
Est-ce qu'il y aurait d'autres lieux d’apprentissage que tu verrais pour un interne en
formation ?
Je lui conseillerai le planning car c'est vraiment de la consultation de médecine générale. Est-ce qu'il y a
d'autres endroits... Eh bien je ne sais pas !
Est-ce que tu penses que pendant les stages chez le praticien, qu'il y ait des choses à
modifier pour améliorer la formation ?
Après ça dépend de la pratique de chaque médecin, c'est vrai que le Docteur M faisait en sorte d'essayer que
ces patientes viennent les jours où il y avait l'interne. Je pense que c'est une bonne solution. Après ceux qui ne
font pas du tout de gynécologie, pour cela on ne pourra pas modifier grand-chose.
Est-ce que tu envisages de parfaire cette formation et d'améliorer ton expérience sur la
gynécologie pratique ?
Pour l'instant non. Il y a d'autres choses à faire avant !
Quelle est ton activité en ce moment ?
Je remplace. Je pense que je vais m'installer à moyen terme mais je ne sais pas encore où, avec qui et
comment. Mais j'ai l'intention de m'installer et de faire du libéral. Avec une activité variée dont de la gynéco. Je
considère que j'ai été bien formée sur ce plan là parce que j'étais motivée.
Quelle était dans tout le troisième cycle ta meilleure expérience pour l'apprentissage de ces
gestes ?
Non, il y a eu plein de journées. Les consultations peut-être en gynécologie dans le service. C'était vraiment des
consultations intéressantes, c'était du tout-venant, comme on faisait toute la journée, on enchaînait et donc
c'est un bon moyen de formation. Notamment pour poser des stérilets. Quand on est en stage de médecine
générale c'est plus compliqué. Là-bas, ça concentre plus de demandes. D'ailleurs les généralistes qui n'en
posent pas les envoient l'hôpital donc c'est là qu'on en pose de plus !
119
Même par rapport au planning, c'est plus les consultations du service de gynécologie qui
ont été plus formatrices ?
C'est équivalent, c'est le même genre de consultations.
120
Entretien numéro 9
Peux-tu me rappeler de quelle faculté tu viens ? Et en quelle année tu as passé l’ENC?
Alors, moi je viens de la fac de Tours. J'ai débuté mon internat en novembre 2006.
Quel a été ton parcours de stages hospitaliers pendant ton DES ?
Au premier semestre, j'ai fait pédiatrie à Bourges. Le deuxième, gynécologie à Bourges. Après j'ai fait mon
stage praticien dans le Cher. Après j'ai fait médecine Polyvalente à Bourges donc c'est l'équivalent de mon
stage de médecine adulte. Puis j'ai fait les urgences à Tours à Trousseau. Puis j'étais enceinte et je n'avais pas
de stage en surnombre, j'étais en cardiologie à Bourges mais je n'y suis allée que deux mois. Puis j'ai fait mon
SASPAS dans le Cher. J'ai fait tout dans le Cher sauf le CHU
Tu as fait de la pédiatrie et gynécologie, c'était prévu dans ton parcours ?
Oui c'est moi, qui voulais faire les deux.
Cela te semblait aussi important l'un que l'autre ?
Oui, surtout en médecine générale. Je ne me voyais pas du tout ne pas faire de la pédiatrie. Et puis j'ai fait
gynécologie en plus parce que j'aime bien la gynécologie donc j'avais aussi envie d’en faire. J'avais prévu de
m'installer en milieu rural donc c'était mieux de faire de la gynécologie.
Peux-tu me parler de ton stage chez le praticien ?
Il y en avait un qui était en ville avec qui on n’a pratiquement pas fait de gynécologie. On a du faire un examen
gynécologie mais par hasard. Toutes les patientes étaient suivies par un gynécologue. Donc très peu de
demandes. Les deux autres étaient en rural. Il y avait une femme qui faisait beaucoup de gynécologie surtout
que la maternité est à 30 km donc elle faisait tous les suivis gynécologiques du premier et deuxième trimestre.
Elle relayait sur l'hôpital pour le dernier trimestre. Les gens étaient suivie par les gynécologues et quand il y
avait une demande, elle n'avait pas de souci et les suivait.
As-tu pu pratiquer un peu pendant ce stage-là ?
Oui, j'ai fait quelques suivis de grossesse. C'est moi qui faisais quand elle me laissait toute seule. Mais ce n'était
pas formateur chez le praticien.
C'est parce que tu étais passée en gynécologie que tu ne trouvais pas ça formateur ?
Oui c'est parce que j'aimais bien et que j'étais passée en gynécologie avant. Mon troisième praticien avait une
remplaçante régulière qui bossait à mi-temps dans une PMI à Paris et qui posait plein de stérilets. Un jour où ils
étaient là tous les deux on a pu poser beaucoup stérilets et faire beaucoup de gynécologie sur une semaine
mais c'est assez exceptionnel.
Ton stage de gynécologie a été fait à Bourges, comment ça s'est passé ?
Ça a été très formateur parce qu'on était laissé tout seul... Donc dès le premier jour, j'ai été transbahutée aux
urgences gynécologiques où je devais examiner des femmes enceintes ou en début de grossesse, c'était les
urgences gynécologiques et obstétriques. Oui j'en ai un peu chié quand même. Je faisais mon examen toute
seule sachant que dans mon stage d’externe, j'ai quand même fait six mois de gynécologie où on examinait
beaucoup de femmes en premier trimestre qui venait aux urgences gynécologiques pour des saignements.
121
Donc au niveau de l'examen gynécologique et pose de spéculum, j'étais vachement rodée depuis l’externat
mais gérer de la gynécologie toute seule au début de mon stage d’interne c'était chaud.
Par rapport à la pathologie ? Ou par rapport au fait de se retrouver seule ?
Ce n'est pas l'examen gynécologique qui me posait problème, poser un spéculum ne me posait pas de
problème et examiner non plus. La seule lacune que j'ai c'est examiner une femme en travail par exemple. À
Bourges, on est plutôt affilié à la gynécologie de la femme et la femme enceinte du premier trimestre. À partir
du second trimestre on gérait essentiellement les urgences. Sinon elles étaient envoyées directement aux
sages-femmes donc j'ai très très peu examiné de femmes en travail ou avec une grossesse évoluée donc j'ai
très peu eu à examiner des cols mous ou raccourcis. J'avoue que ça me porte préjudice car j'ai eu le cas par
exemple il y a peu de temps d’une femme qui avait une contraction et qui ne savait si elle allait accoucher et
j'ai eu du mal à lui dire si son col était ouvert ou pas ouvert … C’était un peu l'horreur.
Les médecins te mettaient en situation pour apprendre ces gestes ? Ton rôle était-il adapté
à la médecine générale ?
Disons que le stage était très intéressant mais c'est de l'hospitalier donc j'ai fait un peu de suivi de pilules mais
on nous demande essentiellement de gérer les urgences gynécologiques donc a priori c'est des urgences que
les médecins généralistes envoient à l'hôpital donc qu’ils ne savent pas gérer donc il n'y a pas eu vraiment de
gynécologie de médecine générale.
Au sortir de ce stage, te sentais-tu formée à la gynécologie de médecine générale quand
même ?
J'ai quand même vu pas mal de choses intéressantes et qui me servent. Mais il y a quelques lacunes quand
même, peut-être de ma faute car j'ai eu des gardes en salle d'accouchement et que j'aurais peut-être pu...
Nous, interne de médecine générale on ne nous appelait pas pour les accouchements normaux, on nous
appelait que pour les césariennes. Je me dis que si j'avais fait des efforts, au lieu de me coucher, de rester en
salle d'accouchement sans que j'y sois obligée, aller examiner les femmes en train d'accoucher, peut-être que
j'en saurais un petit peu plus.
Tu penses qu'il fallait beaucoup de motivation ?
De toute façon, on était obligé car on était vraiment tout seul. Les gynécologues c'est des chirurgiens, donc ils
géraient le côté chirurgical de la chose et le côté obstétrique de l'accouchement. Sinon c'était nous qui gérions
tout seul, le service ne pouvait pas tourner sans les internes.
Contrainte et forcée… tu es obligée de faire de toute façon ?
Oui, de toute façon… mais d'un autre côté c'est formateur. Tu n'es pas beaucoup encadré. Comme le service ne
pouvait pas sans tourner sur les internes on a pu très difficilement se libérer pour aller suivre les consultations
de suivi. Les gynécologues avaient leurs consultations mais il y avait très peu de place pour que nous allions
suivre les consultations pour les pilules, pour les suivis simples ou pour les femmes enceintes.
C'est quelque chose qui vous est conseillé de faire, même si ce n'était pas possible sur le
planning ?
Oui, il me semble que ça nous a été proposé, ce n'était pas interdit, j'ai dû faire un ou deux après-midi. Mais ce
qui est important, c'était surtout de faire tourner de service pour qu’ils ne soient pas trop dérangés. Si ça
tournait bien et qu'on pouvait se libérer pour faire des consultations, c'était pourquoi pas.
122
Pendant ton stage chez le praticien ou en SASPAS, tu as eu l'impression que c'était difficile
d'être mis en situation. Est-ce que tu étais motivée dans ces stages pour pratiquer de la
gynécologie ?
Oui bien sûr. Il n'y avait pas de souci, la mise en situation par le praticien n'était pas un problème sauf qu'il
fallait se retrouver en face. Ça dépend chez qui tu es, quand tu es chez un généraliste qui ne suit pas beaucoup
de grossesse c'était difficile de se mettre en situation. J'ai un praticien je me demande même s'il avait un
spéculum dans son cabinet !
As-tu senti une réticence de la part des patientes en ville chez les médecins généralistes
pour que tu pratiques ?
C'est difficile à dire. Pendant le stage chez le praticien, j'ai rarement eu de refus en gynécologie ou autre par
les patientes. À partir du moment où les femmes étaient suivies par leur médecin traitant, ça ne posait pas de
problème que ce soit son stagiaire en général.
Quand tu es débuté ta formation de médecin généraliste, tu pensais que c'était important
voir indispensable de se former la gynécologie comme tu me l'as dit car tu pensais
pratiquer à la campagne. Est-ce que tu penses que pour tout interne de médecine générale,
c'est important de se former ?
Ça dépend comment tu travailles, quand tu es en ville, le médecin qui n'a pas du tout envie de suivre des
grossesses, il a plus le choix d'envoyer un gynécologue. Mais malgré ça, même si tu n'aimes pas, tu ne peux pas
filtrer tout le monde au départ donc il y aura forcément des gens qui vont venir te voir. Pour les grossesses, tu
peux décliner mais quand il y a des urgences et des gens à examiner, ça me semble un minimum pour des
médecins généralistes de savoir examiner au point de vue gynécologique.
Donc tu penses que tout interne devrait avoir une formation de gynécologie ?
Oui oui oui. Je trouve ça un peu dommage de ne pas savoir le faire.
L'expérience que tu as acquise pour le toucher vaginal et l'examen au spéculum pendant le
DES, est-ce qu’elle te semble suffisante pour ta pratique de gynécologie actuelle ?
Oui, sachant que moi j'ai plus l'impression d'avoir acquis la pose de spéculum et tout ça en tant qu'externe.
Mais même en stage de gynécologie on en fait 1000 fois par jour donc bien sûr.
Te sens-tu complètement à l'aise pour ces gestes-là ?
À oui, sauf la fin de grossesse. Une femme en début travail j'ai du mal à sentir le col, je suis plus à l'aise avec
des femmes non enceinte et pour les débuts de grossesse.
Ton activité actuelle ?
Je fais des remplacements en rural.
Quelle est la part de la demande des patientes pour la gynécologie ?
Il y a de la demande. Parfois c'est moi qui provoque les choses par rapport au frottis par exemple et pour les
urgences gynécologiques. Je n'en vois pas tous les jours mais j'en vois toutes les semaines c'est sûr.
123
Est-ce que tu envisages de parfaire tes connaissances dans le futur ?
Je me suis posée la question de passer le DU, je ne sais pas si ça va m'apporter quelque chose mais j'aime
vraiment bien la gynécologie. On a de plus en plus de souci pour le suivi gynécologique car il n'y a pas de
gynécologue de ville et là où je suis les gynécologues obstétricien ça commençait à être difficile donc ce n'est
pas un impossible que je puisse me parfaire là- dessus.
Pendant la période de ton troisième cycle, as-tu eu d'autres formations que ces stages ?
Non.
Est-ce que le portfolio t'a été utile dans le domaine de la gynécologie ou dans les gestes
techniques ?
Le portfolio non sûrement pas. Je ne m'en suis absolument pas servi pour ça.
Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui débute sa
formation ?
Franchement moi mon cursus, j'ai choisi tous les stages que je voulais faire et j'ai fait ce que je voulais. Peut-
être qu'il y a certains d'hôpitaux périphériques qui font ça ou tu fais moitié-moitié, trois mois de gynécologie-
trois mois de pédiatrie. Je pense que ça dépend un peu de ce que les gens veulent faire plus tard. Même en
début cursus, tu commences à savoir ce que tu veux faire, c'est vrai qu'il y a certains internes hommes qui ne
sont pas forcément très attirés par la gynécologie. Donc je pense que trois mois gynécologie-trois mois
pédiatrie ça peut être suffisant. Je pense qu'il faut quand même y passer un peu surtout s’ il n’a pas eu
beaucoup de gynécologie pendant l’externat, il faut savoir poser un spéculum sinon tu as l'air trop bête devant
quelqu'un qui arrive. Il faut pouvoir répondre un peu aux questions même si tu le diriges après vers un
gynécologue, c'est la moindre des choses de savoir poser un spéculum quand même.
Vois-tu d'autres lieux d'apprentissage en dehors des stages habituels ?
Au niveau de la gynécologie, pour que ça s’approche vraiment de la médecine générale il faut à mon avis soit
ouvrir les stages en PMI, le planning familial et pourquoi pas de la gynécologie de ville.
Est-ce que tu penses que ce serait envisageable chez les gynécologues de ville ?
Oui pourquoi pas, il y a certains gynécologues de ville qui bossent aussi à l'hôpital. Ils ont les compétences
autant qu'un gynécologue d'hôpital périphérique. Je pense que ça se rapprocherait plus de ce que l'on fait en
médecine générale. À l'hôpital surtout, moi j'étais dans une maternité de niveau deux, donc il y a l'obstétrique
enfin de la néonatale je veux dire, on suit certaines femmes enceintes qui sont lourdes et des choses que nous
en médecine générale on ne voit pas.
Peux-tu me détailler l'expérience la plus bénéfique au cours de ton troisième cycle pour la
formation à ces gestes ?
C'est la demi-journée que j'ai fait avec un des assistants de gynécologie. On a fait des consultations sur la pose
des implants, la pose de stérilets. Il y a quelqu'un pour te montrer le geste donc forcément ça va mieux plutôt
que de l’apprendre tout seul. Donc c'était de la supervision directe.
124
Entretien numéro 10
En quelle année as-tu passé l’ENC et de quelle faculté viens-tu ?
En 2005 et je viens de la faculté de Bordeaux.
Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits au cours de ton troisième cycle ?
Premier stage en médecine interne Polyvalente et Maladie Infectieuse au centre hospitalier de Bourges.
pédiatrie générale à l'hôpital de Châteauroux. Troisième stage aux urgences du CHU. Quatrième stage en
médecine interne à Blois. Les deux derniers stages étaient des stages de médecine générale ambulatoire,
niveau un et niveau deux dans l'Indre-et-Loire dans les deux cas.
Ce sont des stages que tu as choisis ? Envisageais-tu ton parcours de cette manière-là ?
Globalement, je suis assez satisfait. Il n'y a que pour le stage de pédiatrie que j'avais pris par défaut en fonction
des choix qui me restaient à ce moment-là. Sinon la maquette en général c'est ce que j'envisageais. Je voulais
faire de la pédiatrie mais je ne voulais pas m'éloigner. Je préférais faire un stage de pédiatrie donc j'ai pris
malgré tout Châteauroux.
L'absence de stage de gynécologie, était-ce voulu ou ça n'a pas pu être intégré dans ton
cursus ?
Si j'avais pu, j'aurais peut-être fait un stage de gynécologie en plus mais la maquette est ce qu’elle est. J'ai
quand même préféré faire deux stages de médecine polyvalente pensant qu'il fallait que j'axe ma formation sur
la médecine adulte tout venante car la formation est courte, sur trois ans. J'ai sacrifié, entre guillemets, la
gynécologie au profit d'un stage de médecine mais je me suis posé la question. Comme n’étant pas attiré
spécifiquement par la gynécologie, ça a sans doute pesé dans la balance.
Avais-tu eu une formation au cours de ton deuxième cycle à la gynécologie ?
Effectivement, mais j'ai eu un stage qui n'était pas excessivement formateur. Bon, les stages durant l'externat
sont ce qu'ils sont. C'est assez irrégulier dans la formation et là je n'étais pas tombé sur une équipe dans
laquelle j'ai pu m'intégrer pour apprendre les bases. C'était un stage de gynécologie obstétrique car on assistait
aux césariennes mais ils axaient pas mal sur l'obstétrique et la présence au bloc opératoire. Je pense qu'ils se
trompent car ils imaginent peut-être qu'on a déjà les bases en arrivant. Mais comme à chaque fois qu'on arrive
quelque part on nous dit ça, j'ai l'impression que les bases sont pas bien acquises.
Et par rapport au toucher vaginal et la pose du spéculum, pendant ton externat tu as pu le
faire ou pas du tout ?
Oui, quand même car on avait des consultations aux urgences gynécologiques à faire. Donc c'est là que j'ai
appris à faire au contact d'un chef de clinique et d'un interne pour réaliser ce genre de gestes. Mais rapidement
on est seul donc c'est assez succinct quand même.
En arrivant en troisième cycle, te sentais tu as l'aise pour ces gestes-là ?
Concernant la pose du spéculum et le toucher vaginal, j'aurais bien aimé avoir un complément parce que je
n'en avais pas assez fait pendant ce stage de deuxième cycle. En plus, ce stage était en début d'externat donc
ça remontait à quelques années et par la suite je n'ai pas eu l'occasion d'en refaire quand on est dans les autres
stages. Donc du coup, ça commençait à dater donc oui j'aurais bien aimé en début d'internat me reformer dans
cette discipline.
125
Peux-tu me décrire les praticiens de ton stage de premier niveau et leur activité en
gynécologie ?
Honnêtement, sur les trois il n'y en avait qu'un qui réalisait un peu les consultations gynécologiques et qui
faisait quelques gestes. Mais je n'ai pas vraiment de souvenir d'examen gynécologique conjoint avec le
médecin en cabinet. Soit c'était rare, je sortais quand la personne été gênée, ça arrivait rarement quand même,
soit il n'y a pas eu le cas qui se présentait. Je n'ai pas pratiqué beaucoup de gynécologie durant ce premier
stage. Durant le deuxième stage, ce fut pire en fait vu qu'on est en une autonomie supervisée - fermer les
guillemets ! Du coup, on est seul donc que le recrutement des patientes est faible surtout concernant les
problèmes gynécologiques. Donc ça a été rare également.
Quelle était l'activité des médecins dans le stage de premier niveau ?
Un seul des médecins faisait de la gynécologie. Les autres en faisaient très peu de leur aveu même et très peu
de ce que j'ai pu constater.
Au second niveau du stage praticien, avaient-ils à ton avis une activité de gynécologie
même si toi tu n'en as pas fait ?
Peu aussi. Un des médecins est en commun avec le premier stage et les deux autres... Ils avaient tout le temps
le matériel car occasionnellement ils devaient poser un spéculum et faire un toucher vaginal mais ce n’est pas
fréquent quand même. J'ai l'impression qu'ils n'en pratiquaient pas. J'ai pu demander à un d'entre et il me
disait qu'ils en voyaient, eux, un peu.
Quand tu un discutais avec tous ces praticiens, est-ce que tu as déjà parlé de ta formation à
la gynécologie et qu'est-ce qu’ils en pensaient ? Est-ce qu'il pensait que me tu devais
l’apprendre chez eux ?
On n’a pas beaucoup évoqué, ça non. Je n'ai pas de souvenir de discussions approfondies sur la pratique de la
gynécologie ambulatoire. Sur les six médecins, il y avait cinq hommes et une femme donc il n'y avait que la
femme en question qui évidemment pratiquait la gynécologie. Les hommes moins. Je n'ai pas eu de discussions
sur la formation.
À la fin de ton second cycle, tu avais de motivation pour te former, cette motivation est-elle
restée présente ou à la décliner au cours de ton cycle ?
J'étais arrivé avec de bonnes intentions car j'avais des carences à l'issue de mon externat. Mais, pas que dans
ce domaine mais en pédiatrie et en gynécologie notamment. Mais comme il a fallu faire des choix dans les
stages, je me suis plus orienté vers la pédiatrie. L'internat avançant, je n'ai pas eu l'occasion de faire un stage
complet de gynécologie mais finalement l'idée m'a quitté car je m'y suis désintéressé un peu, à tort sans
doute...
Est-ce qu'il y a eu au cours de ton troisième cycle d'autres formations à la gynécologie ?
Donc j'ai eu la formation théorique par le séminaire de gynécologie qui était facultative mais pour lequel je me
suis inscrit quand même à la faculté. Toujours dans cet état d'esprit d’essayer de limiter les dégâts ! On nous a
appris des gestes techniques qu'on n'est pas forcément amené à réaliser. Il n'y a pas eu de rappel sur l'examen
gynécologique de base. Donc de souvenir on nous a appris à poser un implant et à le retirer. Pareil pour le
stérilet. C'est quasiment les deux seuls choses qui me restent en tête quatre ans après !
126
Avec du recul qu'est-ce que t'as apporté cette formation ?
Sur le moment j'ai pensé que ça pourrait me servir et puis comme ma pratique n'a pas suivi. Je n'ai pas été
confronté au cas en question et que sans doute je ne devais pas me sentir à l'aise. Je n'ai pas pratiqué des
gestes qu'on m'a appris. Le séminaire était bien fait sur ses gestes techniques pour quelqu'un qui est déjà
intéressé je pense. C'est vrai que moi au final, je ne l'ai jamais utilisé ce séminaire dans ma pratique. Du coup,
ça ne m’a servi à rien ! Mais ça aurais pu me servir.
Quelle est ton activité aujourd'hui ?
Je fais des remplacements.
Est-ce que tu te sens à l'aise aujourd'hui sur ces gestes même si tu n'as pas une formation
pendant ton troisième cycle ? Est-ce qu'à force d'en pratiquer tu te sens plus à l'aise ?
Je ne pratique pas, que ce soit la pose d'implant ou des stérilets...
Et pour l'examen gynécologique de base ?
L'examen de base je le fais... Occasionnellement on va dire. Mais ce n'est pas non plus une activité soutenue !
Est-ce que c'est sur la demande du patient ou tu peux le proposer ?
Ça dépend, c'est rarement sur demande mais selon la symptomatologie et sous la ceinture abdomino-
pelvienne et il faut éliminer une urgence. Dans le cas de pathologie aiguë quand il faut éliminer une étiologie
gynécologique comme dans le cadre d'une métrorragie, c'est les deux cas les plus fréquents.
C'est un examen que tu fais sans réticence ?
Ça serait mentir que de dire ça, c'est avec une certaine réticence. Je propose en général à la patiente. Si je juge
que c'est quelque chose de vraiment important, je le fais en insistant un petit peu. Si je considère que ce n'est
pas indispensable, le jour même, je n'insiste pas si je sens un frein du côté de la patiente.
Est-ce que tu penses qu'en médecine générale on peut se passer de faire des examens
gynécologiques ? Est-ce que pour toi ça fait partie de l'activité de base d’un médecin
généraliste ou on peut se débrouiller autrement en ayant recours aux consœurs ou aux
urgences gynécologiques ?
Je pense que comme pour tout en médecine générale, on peut très bien déléguer à des confrères spécialistes
ou des sages-femmes par exemple. Mais ça me paraît faire partie de l'activité à intégrer en médecine générale
étant donné d'une part la proximité qu'on a avec les patientes et d'autre part le recours aux spécialistes
difficiles du fait des délais de consultation parfois tardives donc je pense qu'il faut l'intégrer dans sa pratique...
Enfin il faut... Ça serait une bonne chose si on se sent à l'aise et qu'on a été formé pour et si on veut aussi car
on n'est pas obligé non plus.
Est-ce que tu trouves tes examens gynécologiques pertinents vu que tu n'en as fait
qu’irrégulièrement ?
C'est une très bonne question qu'on peut se poser pour à peu près tout en médecine ! Mais effectivement, le
manque de pratique amène des doutes sur mes conclusions lors d'un examen. Donc on va dire que c'est pour
éliminer les choses flagrantes mais je m'appuie quand même pas mal sur le recours aux confrères et aux
examens complémentaires pour compléter mon examen qui à mon avis manque de précision on va dire...
127
Ce qui en découle est, à ton avis, est-ce que tout interne de médecine générale devrait avoir
une formation gynécologie ou est-ce qu'à ton avis on peut rester sur une formation basée
sur la motivation comme en ce moment ?
C'est une bonne question aussi, le fait d'intégrer un stage obligatoire en gynécologie... Moi je pense que si on
m'avait forcé à faire de la gynécologie, je me serais senti plus à l'aise et donc j'en aurais pratiqué probablement
plus par la suite. Moi pour y avoir réfléchi, je pense qu'on aurait dû intégrer pour respecter la maquette telle
qu'elle est faite actuellement, en tout cas le nombre de stages... Faire un stage qui mixe pédiatrie et
gynécologie, c'est mieux que rien de faire ….trois mois dans l’un et trois mois dans l'autre plutôt que de faire six
mois qui ne servent à rien par exemple en pédiatrie... ! Après c'est toujours pareil il faut que la qualité des
stages soit là et que la motivation l'interne aussi. Je pense que ça peut être un des moyens aussi mais de là à
forcer...
Trois mois ça te semble suffisant si le stage et efficace ?
Oui oui trois mois, ce n’est pas comme un stage externat, c’est trois mois tous les jours donc on apprend à faire
un examen gynécologique de base et à se débrouiller avec des situations d'urgence. En pédiatrie je pense
aussi….
Est-ce que tu envisages de te former à cet examen dans le futur ?
Non… pour répondre à la question, non. J'ai une activité de remplaçant donc j'ai un point de vue de remplaçant
donc qui peut se passer pour l'instant de cette activité-là. Peut-être que je n'aurais pas le même point de vue
quand je serai installé, comme la demande des patientes se fera un peu plus fréquente et que je me
retrouverai confronté à mes propres carences. Je serais peut-être amené à devoir avoir une formation. Peut-
être en séminaire ou de formation pratique qui sait ou faire une démarche moi-même peut-être pour aller voir
un confrère gynécologue dans un service... Pourquoi pas, pour l'instant je n'en suis pas là, mais la question se
posera peut-être. Ça ne fait pas parti des projets quand même mais ça peut peut-être l’être!
Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale pour s'assurer qu'il
se forme à ces gestes-là ? Est-ce que tu l'inciterais faire un stage de gynécologie ou as-tu
d'autres idées ?
Tout dépend s'il a été bien formé pendant son externat et s'il est bien à l'aise avec la discipline. S'il considère
qu'il maîtrise la chose, ce n'était pas indispensable pour lui de refaire un stage de six mois en gynécologie au
détriment d'un autre stage de la maquette. Mais s'il veut axer sa pratique future sur ce genre de pratique et si
par ailleurs il ne s'intéresse pas à la pédiatrie ou autre, pourquoi pas. Mais c'est vrai que c'est un choix
personnel.
Et s'il est peu motivé par la gynécologie, qu'est-ce que tu conseillerais ? Si tu considères
qu'on devrait tous se former dessus, comment tu l'inciterais à se former ?
Il n'y a pas beaucoup de possibilités mises à part les initiatives personnelles en dehors des stages habituels et
qui sont non conventionnels.
Est-ce que tu penses à certaines choses ?
On connaît tous des collègues à droite à gauche donc envisager une présence de demi-journée par ci par là….
dans un centre de consultation de gynécologie par exemple oui. Mais ce n'est pas organisé donc il faudrait que
ce soit mis en place par l'interne lui-même car je ne vois pas au niveau pratique de...
128
Ce serait plutôt chez des médecins généralistes ou en gynécologie, qu'est-ce que tu verrais ?
Qu'est-ce qui serait formateur pour lui ?
Ce qui serait intéressant c'est de faire en médecine générale pour qu'on voit la gynécologie qu'on est amené à
voir en médecine générale. Après on peut très bien être en consultation de gynécologie dans un centre
hospitalier ou la gynécologue est au courant de la pratique de médecine générale et peut amener une
formation adaptée à notre pratique future. Parfois les stages ne sont pas adaptés...
Qui est ce que tu en as entendu justement des stages de gynécologie ? Regrettes-tu de ne
pas avoir fait certains stages de gynécologie ?
Ce que j'en ai entendu c'est que c'était plutôt de bonnes expériences mais après je n'ai pas eu des retours
nombreux. Par exemple à Montargis, j'ai entendu que c'était des consultations de tout venant. Je pense que
c'était adapté car il n'y a pas de bloc obligatoire qu'on veut toujours nous ressasser alors que ça n'a aucun
intérêt. Donc c'est de la consultation tout venant. Parfois axer sur les plaintes habituelles type saignement ou
douleurs. Donc ça me semble axé sur des 100 choses que l'on peut rencontrer en médecine générale. Après il
faut qu'il y ait un encadrement et que ce ne soit pas des consultations isolées. Si on veut vraiment parler de
formation quoi... Je n'ai pas eu d'autres échos sur les stages gynécologie.
Est-ce que tu as d'autres choses à rajouter, d'autres idées ?
Il me vient une idée subitement ! Pourquoi ne pas intégrer dans les stages… pourquoi ne pas intégrer dans la
maquette d'un médecin généraliste des stages ambulatoires chez les spécialistes. Ça semble une idée
saugrenue et compliquée à mettre en place. Ça serait de la médecine ambulatoire mais chez des spécialistes
par exemple dans le domaine de la gynécologie, un stage chez une gynécologue. Même si ce n'est qu'un mois
ça pourrait être formateur. On pourrait remplacer le deuxième stage de médecine générale, enfin le stage du
sixième semestre qui est libre, on pourrait imaginer qu'il y ait des stages comme ça patchwork de consultation
tantôt chez un gynécologue, tantôt chez un autre spécialiste, tantôt dans une autre structure type PMI pour la
petite enfance mais pourquoi pas intégrer des consultations spécialisées. Ce n'est pas plus bête voir moins que
le reste. Souvent quand je pose la question du suivi gynécologique aux patients, j'ai plus souvent la réponse
que le suivi est effectué par un gynécologue... Peut-être que la démographie n'est pas si catastrophique pour
l'instant. Ça ne semble pas le raz-de-marée annoncé pour l'instant.
Tu ne te sens pas sous pression pour l'instant ?
Non je ne me sens pas sous pression pour l'instant surtout en tant que jeunes médecins remplaçant. C'est
quand même trois critères d'élimination indirecte des femmes !!
129
Entretien numéro 11
Peux-tu me rappeler de quelle faculté tu viens ?
De Limoges.
Quel était en parcours de stages hospitaliers ?
J'ai fait pédiatrie à Châteauroux, gynécologie à Montargis, j'ai fait mon praticien autour de Châteauroux. Je fais
les urgences en quatrième semestre puis Maladie Infectieuse Orléans. Et mon SASPAS en dernier autour de
Châteauroux.
Tu as donc fait un stage en pédiatrie et en gynécologie, c'était volontaire de faire ces deux
stage ?
Tout à fait, de toute manière la gynécologie je voulais le faire car dans ma maquette d'externe, je n'étais pas
obligé de passer en gynécologie. Il y avait un pôle femme-enfant, et moi j'étais passé en pédiatrie et je n'ai pas
pu faire de gynécologie ; donc ça me semblait indispensable de passer en gynécologie et je voulais faire les
deux. C'était ma première expérience en gynécologie.
Peux-tu me décrire les praticiens de ton stage en médecine générale?
C'était plutôt rural, il n'y en avait pas un seul à Châteauroux même. C'était dans des villes autour et donc avec
des pratiques très variées avec tous les âges, un des trois médecins était plus avec des patients âgés car sa
femme qui travaillait avec lui faisait surtout la pédiatrie et des patients plus jeunes … lui avait beaucoup de
personnes âgées. Sinon les deux autres étaient du tout-venant.
Est-ce que tu as pu pratiquer ces gestes gynécologiques dans ces stages ?
Pas de manière très régulière et fréquente mais ça a pu m'arriver. Notamment pour des suivis de grossesse. Pas
de façon intensive mais ça m'est arrivé d'avoir les patientes pour ça.
Au cours de ton SASPAS, l'activité était-elle identique ?
Tout à fait. Un était en urbain sur Châteauroux. Les deux autres étaient en rural dans des villages de quelques
milliers d'habitants au maximum.
Là, tu as pu faire un peu de gynécologie ?
Plus à ce moment-là. Clairement il n'y en a pas eu énormément mais j'ai pu en faire car j'étais seul.
Est-ce que tu as eu d'autre formation pratique de gynécologie en dehors des stages ?
J'ai eu la formation à la faculté du DES. On faisait la pose de spéculum. Ce n’était pas de vrais mannequins
entiers. Mais ça m’a permis de s'entraîner un peu. Mais c'est venu après mon stage en gynécologie donc c'était
pour moi de la révision. On avait parlé de l'implant aussi. C’était une piqûre de rappel en fait. Il y avait de la
théorie et de la pratique mais c'est clairement plus la formation dans le stage, dans le service de gynécologie
qui m'a vraiment formé. Il y avait de la théorie et de la pratique dans cette formation quand même. Je n'ai pas
eu d'autres formations que celle-ci. Ah si, il y a eu un jeudi du généraliste.
130
Et ton stage en gynécologie ?
Donc c'était à Montargis. C'était très bien pour moi car il ne me mettait pas trop sous pression, l'interne ils n'en
avaient pas vraiment besoin donc je pouvais aller vraiment là où je voulais. Je pouvais tourner à différents
postes avec différents praticiens. Donc j'ai pu notamment pratiquer pas mal d'abord avec aide, par exemple
pour les échographies, pour des métrorragies. Notamment avec le chef de service et un autre praticien qui
étaient très disponibles et très formateurs. J'ai pu faire beaucoup d'examens avec notamment le chef de
service qui me prenait en consultation pour des choses qui étaient vraiment gynécologiques, par exemple les
suivis post cancer. Et aussi sur des consultations plus d'obstétrique. Très rapidement à la moitié du parcours,
j'avais ma propre consultation de suivi de gynécologie tout venant et de suivi de grossesses.
Etait-ce adapté à la médecine générale ?
Oui complètement car j'ai pu voir des contraceptions, des frottis. Beaucoup de choses que l'on peut voir en
médecine générale. En particulier le planning de suivi grossesse, ce qui a été très formateur.
Y-a-t-il eu une évolution de la manière dont tu étais supervisé ?
Au départ c'était vraiment un partenariat, j'étais coaché par le chef de service et c'est le premier qui m'a fait
suivre les consultations gynécologiques et obstétriques. Les deux autres gynécologues pareils. Une autre
gynécologue qui faisait pas mal d'échographie m'a appris à me servir de l'appareil et comment l’utiliser. Ça été
très progressif avec un vrai accompagnement.
Chez le praticien, tu me disais que tes praticiens avaient une activité tout venante, est-ce
qu'ils pratiquaient beaucoup de gynécologie ?
Pour une, ça faisait vraiment parti de sa pratique car autour il n'y avait pas d'autres médecins. Elle ne faisait pas
de pose de stérilets mais pour les frottis, pour les problèmes de contraception elle faisait et aussi des suivis de
grossesse. Dans ce premier semestre chez le praticien, ce n'était pas des situations fréquentes non plus car les
patients étaient plus frileux quand ils avaient l'interne.
Est-ce que tu trouvais que ces médecins étaient motivés pour te faire pratiquer ?
Globalement par rapport la pratique, on tournait chacun son tour pour examiner les patients. L'un de nous
était à l'ordinateur pour faire la saisie des ordonnances et l'autre examinait et inversement. Donc je n'ai pas le
souvenir précis de comment ça se passait, mais si ça devait arriver, elle me laissait faire avec l'accord de la
patiente et elle ne me bloquait pas du tout l'examen.
As-tu ressenti une réticence de la part des patientes ?
Ça a été très varié. Pour certaines patientes il n'y avait aucune gêne. Pour d'autres on leur demandait, mais
parfois elle disait non et on n’insistait pas.
Est-ce que tu en parlais avec tes praticiens, est-ce que vous abordiez cette problématique
de pratique de gynécologie ?
J'en ai pas souvenir non.
Est-ce que tu étais demandeur pour t’entraîner à ces gestes pendant tes stages ?
Le fait de mon passage en gynécologie obstétrique, j'ai fait beaucoup d'examen et de suivi donc je me sentais à
l'aise et pas du tout paniqué pour faire un examen gynécologique et poser un spéculum ou faire un frottis. J'en
ai fait beaucoup. Je n'étais pas plus demandeur que ça. Si l'occasion se présentait ça ne me posait pas de souci
131
mais je n’en ai pas spécialement parlé car je n'avais pas de crainte puisque j'avais déjà pu en faire pas mal et je
n'étais pas inquiet.
En débutant ta formation de médecine générale tu prévoyais déjà de de te former à ça ?
Ça c'était sûr car je ne pouvais pas faire de médecine générale sans passer en gynécologie. Je n'ai pas choisi
l'ordre de mes stages. Mais ça m'a vraiment rendu service d'avoir une compétence un peu plus pointue avec la
pédiatrie et avec la gynécologie. À la différence de la médecine adulte pour laquelle nous en avons fait pendant
toutes nos études. En arrivant en stage praticien j’étais plus détendu même si il y avait toujours un stress mais
ça m'avait permis de voir un certain nombre de choses.
Est-ce que le portfolio t'a apporté quelque chose ?
Non, je n'ai pas fait d'écriture sur la gynécologie. C'est vrai que j'ai mis du temps à vraiment mesurer toute
l'utilité du portfolio dans l'écriture des pratiques car on était la première promotion par rapport à ça. Ça a été
tardivement, en écrivant des écritures bien construites que j'ai vu à quel point réellement ça pourrait me servir
mais au départ je n'en étais pas vraiment convaincu et surtout quand je les écrivais c'était plus comme des cas
cliniques, et non comme des écritures pratiques en fait. La recherche derrière était pauvre. En réalité je n'avais
pas vraiment mis en pratique cet outil.
Qu'est ce qui a été un frein à ce que tu pratiques dans tes stages chez le praticien ?
Si le médecin en titre était là pendant le stage chez le praticien, la limitation était le patient. Des médecins avec
qui j'étais m'ont rapidement fait confiance. Chez un, c'était surtout une patientèle âgée donc je n'ai pas eu
d'examen gynécologique. Les deux autres médecins ne m’ont pas du tout bloqué dans les consultations et ils
m'ont fait rapidement confiance et donc là il n'y avait pas de souci. Après en faisant mon SASPAS, un des trois
médecins a été très présent et ne m'a pas laissé ma place. J'avais l'impression de refaire un stage chez le
praticien même s'il était très intéressant en tant que médecin, souvent ça pouvait être lui qui faisait les
examens. Pour les deux autres, ils me laissaient des plannings de consultation et si ça se présentait, je
pratiquais l'examen gynécologique et n'ai pas vu de limitation.
Y a-t-il un une expérience positive, un moment très important où tu as le plus appris ?
Sans hésitation ça a été dans le stage de gynécologie avec les consultations avec les médecins qui demandaient
aux patientes leur accord pour ma présence et savaient me présenter aux patientes. Ils m'ont rapidement
donné une place dans des plannings de consultation. C'est ce qui m'a le plus aidé.
Maintenant que tu as fini ta formation et que tu pratiques de manière autonome, est-ce
que tu penses que la formation de ton troisième cycle sur le toucher vaginal et l'examen au
spéculum te semble suffisante ?
Je me sens encore à l'aise. Un examen gynécologique ne me fait pas peur. Ce n'est pas tous les jours que ça se
présente. Quand il y a un examen au spéculum, comme ce n'est pas fait tous les jours, il peut y avoir une petite
appréhension mais vraiment minime car après, ça se passe en général bien. Le geste revient rapidement.
Ces gestes te semblent-ils indispensables dans ta pratique ?
Oui, complètement. Certains praticiens prennent le parti de ne quasiment pas faire de gynécologie. Quand il y a
des frottis, ils les envoient faire ailleurs. Après moi je trouve ça dommage. Quoi qu'il en soit, en remplaçant
actuellement ça me permet de faire de la gynéco, même si je remplace une femme qui a plus une activité
gynécologique, je ne suis pas embêté. J'ai appris à poser des stérilets en gynécologie mais je ne le pratique pas
132
car je ne le fais pas tellement souvent. Maintenant j'ai décidé de ne pas en poser car je ne suis pas à l'aise. Et
par contre pas de problème pour faire un frottis ou un examen de toucher vaginal.
Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de cette pratique
gynécologique?
Tout peut-être discutable en fonction du lieu où l’on pratique. Celui qui est en centre-ville avec un laboratoire
juste à côté pour faire des frottis où ils en font toute la journée donc pas de problème. Quand tu es en rural et
que tu es un peu éloigné, je pense que pour des suivis de grossesse et un certain nombre de choses, c'est
quand même dommage de ne pas savoir faire ça. Cela dit comme on dit, en médecine générale on peut tout
faire à partir du moment où on se sent à l'aise pour le faire. Et si on ne se sent pas apte alors il vaut mieux
reconnaître sa lacune sur une chose ou une autre … Mais clairement en rural, la pédiatrie et la gynécologie sont
des choses à pratiquer car tu n'as pas un spécialiste sous la main tout le temps ou à côté.
Un interne de médecine générale peut donc se passer de cette formation ou pas ?
S'il veut faire de la médecine générale non je pense qu'il faut avoir cette formation. Ce n’est pas un choix par
défaut de pratiquer. Il ne faut pas ne pas faire de gynéco parce qu'on ne sait pas la faire, mais on peut ne pas
en faire parce qu’il a d'autres options à côté ou que l’on désire se spécialiser dans autre chose dans sa pratique
quotidienne. Ok très bien. Après si c'est par défaut je pense réellement, même si la gynéco n'est pas fréquente
à côté d'autres pathologies, que cela fait partie la médecine générale.
Peux-tu me rappeler ton activité actuelle ?
Je suis remplaçant en rural. C'est une pratique qui me plaît, je ne suis pas pressé de m'installer tout de suite car
c'est une grosse décision. Je pense qu'à terme je m'installerai.
Qu'est-ce que tu conseillerais à un jeune interne de médecine générale qui débute sa
formation pour s'assurer qu'il pourra se former au toucher vaginal et à la pose de
spéculum ?
Je lui conseille d'aller dans un service de gynécologie mais surtout de bien lire les critiques des autres internes
parce que ça dépend tellement des praticiens avec lesquels tu es. Dans certains services du jour au lendemain
tu es largué aux urgences gynécologiques et en fait on fait ce qu'on arrive à faire et ça peut être limité. Ça
dépend tellement du praticien avec lequel on va exercer pour apprendre des gestes.
Choisir un stage de gynécologie ça te semble important ?
Oui, car la simple formation gynécologique que l'on peut faire à la faculté est intéressante et est une bonne
chose pour poser des questions sur la théorie avec des généralistes qui ont le même type de pratique mais ce
n'est pas suffisant. Car c'est clair que c'est la pratique qui est nécessaire.
Qu'est-ce que tu conseillerais à un interne qui a un choix à faire entre la pédiatrie et la
gynécologie ?
Le problème est qu'en termes de fréquence, on a beaucoup plus de pédiatrie en médecine générale. En
médecine générale, on ne peut pas échapper à la pédiatrie on en fait tous les jours. La pathologie
gynécologique est beaucoup moins fréquente. À mon sens, ça sera mieux de ne pas avoir à choisir et de faire
les deux. Pour celui qui veut vraiment faire de la médecine générale ça me paraît indispensable.
133
Est-ce qu'il y a d'autres lieux de stage que les classiques qui te sembleraient formateurs ?
Il est clair qu'en PMI c'est utile car ils font la pédiatrie et la gynécologie. Le planning familial, il y a le
renouvellement de pilules et des suivies de grossesses. Ce qui permet d'être confronté à des motifs de
consultation par exemple des I.V.G. et c'est formateur. Je ne vois pas d'autres stages où on puisse avoir une
formation vraiment intéressante en gynécologie. Le point essentiel pour moi et le compagnonnage avec un
praticien. L'examen gynécologique n'est pas un examen anodin donc ça me semble essentiel.
134
Entretien numéro 12
De quelle faculté viens-tu ?
Angers.
En quelle année as-tu passé l’ENC?
En 2007.
Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits pendant ton DES ?
J'ai fait médecine interne à Châteauroux, Cardiologie à Châteauroux, urgences à Chartres, le stage praticien
dans le 36, après j'ai fait Clocheville en pédiatrie. Puis le SASPAS dans le 18 pendant quatre mois et deux mois
au Canada dans une unité de médecine familiale, une grosse unité.
Ce parcours était-il choisi ?
Je n'étais pas bien placée dans la promotion donc je n'ai pas eu grand choix.
Et par rapport au stage en eux-mêmes, tu n'as pas fait de gynécologie, c'était quelque
chose que tu envisageais comme ça ?
C'était volontaire oui car pendant mon externat j'ai fait le stage obligatoire en D3 puis mon stage d'été de D4
au Mans. C'est un gros stage sur Angers, dans une grosse ville .Le Mans, c'est un stage à temps plein donc plus
court et on est le seul externe de l'hôpital et ils n'ont pas l'habitude d'avoir des externes comme au CHU Donc,
on est là vraiment en plus pour voir les trucs qui nous intéressent et pas du tout là pour faire les photocopies,
les électrocardiogrammes, la petite main qui passe.
Après ce deuxième cycle, au niveau des gestes (toucher vaginal et examen au spéculum), tu
avais déjà une formation qui te semblait bonne mais te sentais-tu as l'aise ?
Oui, surtout avec le deuxième stage où j'ai fait plein de consultations, des accouchements. Et oui, pour faire les
touchers vaginaux j'aurais aimé en voir un peu plus mais c'est avec expérience qu'on se forme. Et j'ai des petits
doigts donc ce n'est pas simple ! Sinon poser le spéculum ça va. Je me sentais assez à l'aise à la fin mon
externat pour ça. J'avais prévu en fait, j'avais calculé mon histoire, c'était de faire mon stage d'été en
gynécologie qui était plutôt formateur et pas comme interne. En fait ça me permettait de n'avoir ni les
inconvénients de l'externe de gynécologie ni les inconvénients de l'interne de gynécologie. Et donc j’ai fait le
choix de faire la pédiatrie en tant qu'interne et de faire le diplôme universitaire de gynécologie.
Et donc c'est quelque chose que tu as fait ?
Oui, examen la semaine prochaine !
Pour toi, cette formation complémentaire est importante ?
Oui, mais à Tours c’est nul ! Je suis franche mais c'est vraiment ça. Il y a même une liste d'attente mais c'est nul.
Les cours ne sont pas adaptés à pratique, c'est hyper théorique, certains cours sont ceux d'externes. Certains
cours c'est des chefs de clinique qui ont repris le polycopié la veille au soir. Comme quand on est externe quoi...
Certains sont adaptés à notre pratique mais beaucoup ne le sont pas.
135
As-tu eu d'autres formations de gynécologie pendant le troisième cycle ?
Oui, je suis allée à la formation de gynécologie à Angers qui s'appelle GYNECOL, c'est une FMC. Il y avait
plusieurs thèmes la contraception de la jeune fille, les méthodes nouvelles mais il n'y avait pas de pratique. Il y
a eu un point sur la contraception d'urgence et les I.V.G.
Peux-tu me décrire les médecins généralistes de tes stages de premier et de SASPAS ?
Chez le praticien de niveau un, le responsable était un homme, il fait de mémoire un peu de gynécologie mais
j'en ai pas fait beaucoup chez lui, j'ai dû en voir une ou deux au grand maximum. J'ai été très peu lâchée chez
lui donc c'était plutôt de l'observation. Ensuite le deuxième praticien, alors lui c'est simple il ne fait pas de
gynécologie parce que ça coûte trop cher et que ça prend trop de temps, il envoie faire des frottis au
laboratoire comme ça et il ne se prend pas la tête et il gagne plein de sous. Et chez lui une journée au j'étais
toute seule, j'ai vu une femme enceinte manouche en consultation pour des douleurs de fin de grossesse, je
me suis débrouillée toute seule mais c'était un peu sport. Il avait une activité rurale.
Et en rural, il arrivait à se débrouiller ?
Oui, il envoyait au laboratoire pour faire des frottis. Des seins, il n’a pas dû en palper beaucoup.
Et pour les urgences gynécologiques ?
Je ne sais pas, je n’en ai jamais vu avec lui. On a discuté d'une, j'ai eu une dame qu'il a envoyé aux urgences.
Pour les frottis de dépistage, il prend son ordonnancier et il note frottis de dépistage et voilà. Mon troisième
praticien était une femme, elle fait de la gynécologie mais manque de bol je n’en ai pas eu beaucoup, elle
essayait d'en mettre quand j'étais là.
Tu as senti une motivation de sa part pour te faire pratiquer ?
Oui, mais elle ne pose pas de stérilets car la dernière fois qu'elle s'est renseignée il fallait encore de l'oxygène.
Du coup ça l'avait refroidi, donc elle n'en pose pas mais tout le reste elle fait. Elle fait le suivi de grossesse, elle
adore ça.
Et donc tu n'as pas pu pratiquer quand même chez elle malgré ça ?
Si j'ai dû en voir une ou deux.
Si elle te faisait pratiquer, comment te supervisait-elle ?
C'était en supervision directe.
Et durant ton SASPAS ?
Le principal des trois est à Bourges, c'est le seul urbain. Lui, je crois qu'il avait un peu de matériel mais il ne s'en
sert quasiment pas et il y a quand même des gynécologues en ville à Bourges donc je pense qu’il ne doit pas en
avoir besoin. Mais, ça lui arrivait d'en faire une fois de temps en temps mais ce n'était pas fréquent. Par contre
lui examinait correctement.
Tu te retrouvais en situation dans son cabinet de pratiquer la gynécologie ?
Oui j'ai dû faire un frottis chez lui. Mais ce stage, j'ai n'ai pas fait très longtemps je n'y suis allée que quatre
mois. La deuxième c'était une femme en rurale. Elle fait de la gynécologie, j'ai fait plusieurs frottis et donc là
j'étais toute seule car c'était en SASPAS.
136
Il y avait des revues de dossiers en fin de journée ?
Oui systématiquement. Mais j'étais responsable à GRACE qui est une Association d’étudiants en médecine
générale, donc moi je l'aurais imposé car j'étais têtue, c'était obligatoire de faire la supervision avec moi ! La
troisième fait de la gynécologie aussi. Patientèle particulière avec une patientèle sociologiquement et
économiquement défavorisées. Elle fait ça super bien. J'ai fait des frottis chez elle.
Donc ce stage a duré quatre mois et après tu es partie au Canada ?
Oui à Québec. Je voulais déjà faire ma thèse sur la gynécologie, dont j'ai été intéressée par ce domaine. J'ai
suivi des médecins qui font du suivi de grossesse, du suivi périnatal et pédiatrique. Et un peu de tout venant.
Elles étaient deux, je suis allée avec une en salle d'accouchement et on a pas mal parlé de contraception. Ils ont
une vision différente de la nôtre là-bas.
Au niveau pratique, as-tu l'impression que ces deux mois passés là-bas t’ont permis de
pratiquer toi-même et d’acquérir une expérience ?
Je n'ai pas fait énormément de choses car mon statut ne me le permettait pas vraiment. Par contre j'ai pu faire
un truc que je n’aurais pas eu le droit de faire normalement, c’est de poser un stérilet avec un praticien là-bas.
Ce que tu avais le droit de faire était plus limité que ce que tu pouvais faire en France ?
Oui, j'étais externe là-bas. Donc je n'avais pas beaucoup le droit de toucher aux patients alors que j'aurais voulu
mais ils m'ont fait confiance. C’est le paradoxe, là-bas je n'avais pas le droit et ils sont assez proches de la loi. Et
en France pendant mon DU dans le cadre de mes stages, je suis allée au centre de planning familial à Tours
pour apprendre à poser des stérilets et des implants et ils n'ont pas voulu me laisser faire à cause d'un
problème d'assurance parce qu'il ne savait pas trop si j'avais le droit de le faire pas … alors que j'étais interne
payé par le CHU à ce moment-là.
Ils t’ont vraiment exposé cette limite?
Oui.
Donc ils te montraient ?
Ouais, ils m'ont montré mais je n'ai pas pu mettre les mains...
C'était un refus du médecin sur place ?
Oui mais j'y suis retournée après et j'ai vu des poses de stérilets car c'est obligatoire pour mes stages de DU.
Mais du coup c'était avec deux médecins différents donc je n'ai pas redemandé mais de toute façon je pense
que la réponse aurait été non.
Est-ce que tu as l'impression que pendant tes stages, en particulier tes stages chez des
médecins généralistes, qu’il te fallait une motivation importante pour te retrouver en
situation de faire de la gynécologie ?
Les médecins qui aiment ça et qui en font, il savait que j'étais une femme donc potentiellement intéressée pour
en faire. Et ils savent aussi que les patientes sont plus intéressées comme c'est une femme plutôt qu'un
homme. Un des médecins avait demandé à sa secrétaire que quand un examen gynécologique était demandé,
que ce soit mis sur une journée où j'étais là. Les secrétaires essayaient mais ce n'était pas toujours possible.
137
Quand tu as commencé ton troisième cycle, est-ce que tu pensais que cet examen
gynécologique était indispensable pour tout médecin généraliste ?
Au début oui.
Est-ce que tu as la même vision maintenant sur la médecine générale, est-ce que tu penses
que certains médecins peuvent s'en passer ?
Aujourd'hui on peut encore s'en passer parce qu'il y a encore pas mal de gynécologues médicaux saufs que les
gynécologues vont disparaître. Les femmes vont bien être obligées d'aller voir quelqu'un. Mais il y a la nouvelle
loi qui permet aux sages-femmes de faire des examens gynécologiques et faire de la contraception. Au même
titre que le médecin généraliste vu que c'est pour les grossesses non compliquées. Donc si il y a des sages-
femmes dans le coin qui sont dispos alors oui. Mais moi, je suis persuadée que ça fait partie du rôle du médecin
généraliste et du premier recours.
Ce qui en découle c’est de savoir si tu penses qu'il faut que cette formation soit obligatoire
pour tout interne de médecine générale.
Oui. Moi, je trouve que j'ai eu de la chance car j'ai eu mon stage de gynécologie en D4 mais sinon j'aurais été
vraiment dans l'embarras.
Si tu n'avais pas fait ce stage-là, est-ce que tu penses qu’avec ton DES tu aurais pu te
former à la gynécologie sans le stage de gynécologie d'interne ?
Non mais ce qui est le plus formateur pour l'interne de médecine générale ce serait un stage de gynécologie
ambulatoire et pas un stage de gynécologie hospitalière à faire des échographies.
Qu’est-ce que tu appelles gynécologie ambulatoire ?
C'est la gynécologie de ville, un gynécologue médical ou un gynécologue obstétricien de ville mais de la
consultation, pas de l'échographie ou de l'urgence, des choses que de toute façon ne sont pas indispensable.
C'est bien de passer deux ou trois jours pour voir à côté de quoi il ne faut pas passer, mais y passer six mois
pour apprendre à faire de l'échographie, ça ne sert strictement à rien du tout.
Donc, si tu avais un interne de médecine générale qui débutait qui te demandait des
conseils pour se former, est-ce que tu lui conseillerais un stage de gynécologie ?
Je lui conseillerais, grâce à la nouvelle loi, d'essayer de se trouver des gynécologues médicaux qui acceptent de
recevoir des internes de médecine générale pour ce faire un stage.
Tu penses que ce serait faisable et que les gynécologues médicaux seraient ouverts à ça ?
Le problème … les gynécologues médicaux c'est comme les pédiatres, eux rêvent d'avoir des internes de leur
spécialité sauf que pour les internes de spécialité la loi n'est pas encore passée et ils n'ont pas encore le droit.
Du coup c'est un peu difficile, car il préférerait avoir leurs internes mais en faisant un grand sourire ça doit être
possible. C'est l'avenir vers lequel il faut tendre à mon avis.
Après avoir fini tes études, te sens-tu à l'aise sur ces gestes-là ? Les pratiques tu sans
réticence ?
Je les pratique sans réticence parce que j'aime bien et que je continue à me former en même temps, ça me fait
de l'expérience, parce que c'est en voyant beaucoup qu'on finit par y arriver, après ça n'empêche que j'ai
138
souvent des doutes. Par exemple aujourd'hui quelque chose m’a posé problème. C'est le problème des
remplacements où tu n'as pas la réponse par la suite.
Est-ce que tu penses qu’après avoir fini ces études, il est encore possible de se former sur ces
gestes-là ?
Oui, en faisant des frottis, on voit sur les résultats s'ils sont bien faits. Si j'ai la possibilité, l’opportunité de poser
des stérilets, je tenterai d'aller dans un cabinet où il y a quelqu'un qui pose des stérilets et puis que la première
fois où je le pose qu'il soit à côté de moi par exemple. Il y a toujours moyen de continuer à se former mais en
même temps c'est bien d'avoir un bagage minimum.
C'est quelque chose que tu envisages de faire dans le futur de continuer à te former ?
Ma formation ne me semble pas suffisante. Le minimum vital pour me lancer avec quelqu'un et même avec le
DU que je n'ai pas encore. Le DU de Tours ne ressemble à rien même celui d'Angers est beaucoup mieux.
Pour le futur, est-ce que tu vois d'autres endroits intéressants pour former un interne à ces
gestes ?
Oui, le planning familial ça peut être intéressant. La PMI aussi, c'est un peu plus orienté pédiatrie mais parfois il
y a un peu de gynécologie. À l'hôpital, surtout pas l'échographie mais les consultations oui par contre.
Dans les retours que tu as de ta promotion, tu as l'impression qu'ils ont un regard positif
sur leur stage de gynécologie pour ceux qui y sont passés ?
Souvent ils ne sont pas très contents dans le sens où on leur demande des choses pour lesquelles ils ne sont
pas du tout formés par exemple l’échographie. Ils doivent faire les échographies alors qu’ils n'ont jamais appris
à en faire et ils se débrouillent tout seul. Ce n'est pas vraiment formateur. Notre exercice futur… souvent j'ai
l'impression qu'ils regrettent de ne pas avoir assez de temps pour faire des choses plus intéressantes. La
majeure partie de leur activité c'est des choses qui ne sont pas intéressantes pour la médecine générale. C'est
un stage long pour pas grand-chose.
Tu n'as pas l'impression que si tu étais passée en gynécologie tu aurais une meilleure
formation ?
Si, j'aurais appris plus de choses, c'est sûr. Sur six mois c'est sûr que tu dois en faire plus mais je trouve que six
mois c'est long... Si c'était organisé de façon différente on pourrait gagner beaucoup plus en beaucoup moins
de temps.
Justement comment tu verrais les choses, tu verrais un stage raccourci de gynécologie ?
Faire trois mois de pédiatrie et trois mois de gynécologie oui. Mais à condition que l'interne de gynécologie il
ait à faire un jour par exemple en salle d'accouchement, peut-être une semaine aux urgences et le reste en
consultation.
D'adapter quelque chose avec la pédiatrie ?
Oui et quelque chose qui soit adapté à l'interne de médecine générale et pas la même chose que pour les
internes de gynécologie. Et de la gynécologie ambulatoire !
139
Entretien numéro 13
Tu me rappelles de quelle promotion tu es ?
En fait, j'ai passé l’ENC en 2004 et je suis de la faculté de Tours.
Peux-tu me dire les stages hospitaliers que tu as faits pendant ton internat ?
J'ai commencé à Blois en médecine interne puis en gynécologie à Orléans ensuite j'ai fait médecine à
Bretonneau puis Chinon en médecine. Puis en praticien pendant quatre mois puis congé maternité et quatre
mois à l'échographie. C'était des doppler des membres inférieurs vasculaires.
Peux-tu me décrire tes praticiens ?
C'était de l'urbain, j'étais chez le Docteur S à Joué, M à Saint Avertin et ça s'est mal passé.
Et donc c'est en sixième semestre que tu es passée en écho doppler ?
Et oui c'est ça, je n'ai pas fait de SASPAS.
Au cours de tes stages chez le praticien, as-tu pratiqué le toucher vaginal et la pose de
spéculum ?
Pas beaucoup parce que je suis passée en gynécologie donc à part aux urgences mais pas beaucoup. En fait,
après ponctuellement dans les services. En médecine générale, non.
Ce cursus c'est quelque chose que tu avais envisagé comme ça et que tu as choisi ?
Non c'était l'opportunité et ça m'a permis de valider la gynécologie et les urgences en un seul stage ce qui m'a
permis de faire de l’échographie sinon je n'aurais pas pu.
Tu n'as pas fait de pédiatrie ?
Non, j'avais choisi gynécologie parce que je n'avais pas du tout envie de faire de pédiatrie. Je ne me destinais
pas de la médecine générale donc j'avais choisi gynécologie pour faire ma maquette. Je n'avais pas
particulièrement envie d'aller en gynécologie, pas plus que je voulais faire de la médecine interne initialement
c'est pour ça que j'ai fait de l'échographie vasculaire pour me rapprocher de ça. J'ai très rapidement vu un
intérêt au stage de gynécologie : c'était d'apprendre à examiner un ventre. Je n'étais pas attirée par les enfants
ni par les femmes enceintes non plus donc ce n'était pas pour faire de l'obstétrique.
Est-ce que pendant ton externat tu avais pratiqué cet examen gynécologique ?
Oui. Je pense avoir pratiqué, après ce que j'ai retenu... Dans un stage où il y avait une bonne équipe, j'avais
quand même retenu pas mal de choses, oui c'était bénéfique. On faisait tous les post-partum donc les examens
gynécologiques, et donc tu comprends vite.
Et les praticiens en stage ambulatoire avaient-ils une activité gynécologie ?
Non. Je n'ai pas eu un seul examen gynécologique dans ce stage. Mais c'était trois hommes. Je me rappelle que
j'ai dû sortir quelquefois... Ça n'a pas dû être très fréquent. Je me demande si une fois ce n'était pas pour
l'examen gynécologique.
140
Donc ils ne t’ont jamais mis en situation ?
Non, pas du tout, mais les situations n'étaient pas très fréquentes. Au niveau de la patientèle, je n'ai pas
souvenir d'avoir eu de demande. Des femmes enceintes oui il y en a eu mais pas l'examen gynécologique à ce
moment-là.
Quand tu es passée en stage chez le praticien, étais-tu demandeuse de pratiquer ces gestes-
là ?
Du coup j'étais passée en gynécologie donc sans prétention j'avais l'impression d'être compétente pour ce
geste-là. Je n’avais pas bannis la médecine générale, je m'étais laissée la chance du stage chez le praticien, je
n'étais pas opposée à cette formation, j'étais dans ce cursus là et donc il fallait quand même que j'avance. Je ne
considérais pas que ça ne me concernait pas.
Est-ce que la formation que tu as eue dans le service de gynécologie te semble adaptée à
médecine générale ?
C'était un examen de femme enceinte de la date de la conception à la date de l'accouchement, j'ai tout vu et ça
défilait. On avait beaucoup, beaucoup de choses.
De quelle manière étais tu mise en situation ?
Dès le premier jour, on m'a dit « c'est cette salle, voici ton échographe tu appelles si tu as besoin ». Je ne pense
pas que ça puisse convenir, c'est trop brutal, la personne qui est passée avant moi a eu les mêmes difficultés
que moi en termes pratiques et avait probablement plus de connaissances que moi, était plus douée que moi
mais par contre ça ne s'est pas du tout bien passé en stage parce qu'elle a tremblé en permanence. Moi, j'ai
une certaine capacité à faire semblant de savoir… mais non c'était dur. Quand tu mets ta première sonde endo-
vaginale que tu cherches le bouton on/off il faut avoir des compétences pour pouvoir faire semblant... Après tu
ne peux pas avancer et prendre une décision et il faut qu'il se déplace donc oui ils étaient présents. Au cours du
stage, j'ai pris de l'aisance sur ces gestes-là. On était amenée à prendre des décisions, ça allait du retard de
règles au saignement, aux grossesses extra-utérines... Je n'ai pas tout suivi de A à Z mais vu beaucoup de
situations.
Est-ce que tu avais quelqu'un qui revoyait avec toi tes examens ?
Au bout de six mois, il y a forcément quelqu'un qui a un moment ou un autre repassait derrière toi, il faut
glaner des informations d'ici et là. Après pour l'examen clinique ton senior ne va pas réexaminer tous les
touchers vaginaux, ce n'est pas compliqué. Moi j'avais un problème technique car j'ai des petits doigts. Et c'est
en en faisant que tu ressens. On te demande d'emblée de dire si le col est long... Mais j'avais quand même
l’échographie qui m'aidait pour résoudre les situations. Au fur et à mesure je m'améliorais. Je ne suis pas du
genre à prendre des risques donc quand je ne savais pas je le disais. Je ne fais pas le cow-boy et je n'ai jamais
été comme ça et je n'ai pas eu le sentiment d'avoir été laissée à moi-même sans solution. Après au jour le jour
quand tu as 10 personnes qui attend depuis 4h en salle d'attente et qu'il est 19:00 et que tu n'as toujours pas
l’avis et que tu as les gens qui gueulent donc en ce sens oui ….mais en termes de décision thérapeutique, je n'ai
pas été laissée à l'abandon. Et surtout, il y avait les internes. J'ai eu une bonne équipe d'internes qui était
soutenante. Au fur et à mesure, j'entendais des choses et j'en entends encore parler de problèmes d'ambiance
dans ce service, ils sont caractériels... Ils sont en procédure, pour harcèlement sexuel... En termes de
formation, c'était positif. Moi en tant que médecin généraliste, j’étais à l'écart aussi de ces choses. Je n'avais
pas de maquette de gynécologie obstétrique, je n'avais pas de maquette de thèse, de mémoire à faire. Je
n'étais pas sous pression comme les internes de gynécologie. J'avais une situation plus aisée. J'avais un vrai rôle
aux urgences mais j'étais détachée de ces problèmes relationnels. Mais ils étaient tous fous ... Mais moi je me
141
suis détachée de tout ça car je n'avais pas d'avenir ici donc je n'avais pas à rester dans les bonnes grâces, quand
j'avais besoin d'aide j'y allais et encore une fois j'ai une bonne équipe d’interne qui m'a soutenu.
Est-ce que tu as l'impression que si tu devais pratiquer ces gestes tu serais à l'aise ?
Oui complètement, ça m'a permis d'apprendre examiner un ventre. On ne peut jamais être certains en
chirurgie mais j'arrive à me faire une conviction. J'arrive à avoir mes propres doutes et c'est fondamental.
Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut se passer de cette formation ?
Je pense que choisir entre la gynécologie et la pédiatrie c'est une absurdité, mais je ne peux pas dire qu'il faut
mieux faire de la gynéco à la pédiatrie non. Moi, je suis incapable d'examiner un enfant car il faut passer en
pédiatrie. On ne peut pas choisir entre les deux, je ne comprends pas pourquoi il faudrait choisir entre les deux.
Pour moi ce sont deux pans fondamentaux. Pour poser un stérilet ou un implant je pense qu'il y a assez de
gynécologues pour le faire et pour l'examen clinique de base c'est de la médecine générale. Et ça va au-delà de
la gynécologie, à mon sens.
Si tu avais un jeune interne de médecine générale qui commence sa maquette, qu'est-ce que
tu lui conseillerais de faire ?
Passer en stage de gynécologie me semble indispensable parce que la gynécologie c'est beaucoup de théorie
mais c'est avant tout de la pratique. On a beau savoir à peu près à quoi ça ressemble un pelvis mais palper un
cul-de-sac est difficile, il ne faut pas que ce soit abstrait. Après, je pense que tu as tellement de choses que tu
apprends sur le tas que tu peux aussi te dire bon j'ai la base... Par exemple les touchers rectaux quand on a fait
10, 15, 20... Tu n'as pas besoin de passer en gastro pour faire un toucher rectal donc tu n'as pas besoin
obligatoirement de passer en gynécologie pour faire toucher vaginal. Tout s’apprend mais ça fait partie du
bagage rassurant surtout quand tu n'as pas le plateau technique par exemple quand tu es en rural ou en semi
rural ça devient compliqué. Et même appréhender une grossesse, des contractions, ce sont des notions
importantes. C'est des choses que j'avais posé dès le début de mon stage ; je ne voulais pas faire planton au
bloc opératoire, je voulais bien tout faire mais je voulais prendre des décisions en rapport avec la médecine
générale. Je refuse d'avoir à appeler au dernier moment et prendre le risque d'avoir appelé trop tard. Il faut
avoir un peu d'expérience quand même. J'ai fait un peu d'obstétrique et ça c'est important car pour le coup
c'est là que tu apprends l'obstétrique. Si tu ne l’apprends pas avant tu ne l’apprends plus. Après les femmes, tu
les vois rarement. Elles vont voir la sage-femme quand elles font la menace d'accouchement prématuré où
elles vont voir leur gynécologue mais elles ne vont avoir leur médecin traitant. Donc il faut se tenir prêt et avoir
des choses en tête et avoir un peu d'expérience quand même, quand ça se présente. Y a des gens comme ça
qui sont perdus, car la nana qui va voir son médecin traitant quand ça contracte c'est qu'il y a des choses
qu'elle n'a pas compris. C'est justement ces gens-là qui sont difficiles à gérer je pense.
Est-ce qu'il y a d'autres stages que tu conseillerais aux internes en particulier pour le
sixième semestre ? Est-ce que tu penses qu'il y a d'autres lieux de stage où l’on peut
apprendre la gynéco ?
Je pense que le SASPAS est très bien pour ça. Aux urgences.
Aux urgences Gynécologiques ?
Non, aux urgences tout court. C'est là que l'interne en question sera le plus amené à faire un examen
gynécologique. Toutes douleurs abdominales qui déboulent aux urgences doivent avoir leur toucher vaginal et
ou leur toucher rectal. Comme regarder le slip d'un homme qui arrive pour des douleurs abdos. Ça doit faire
partie des réflexes. Je dirais que s'il n'y a pas ce stage en gynécologie, le stage aux urgences est le meilleur
142
compromis. Ou alors s'autonomiser un peu en médecine générale et le SASPAS doit ressembler un peu à ça,
non ?
Est-ce qu'il y a des lieux de stage atypiques que tu verrais pour cette formation ?
Déjà si on le décide de faire médecins de la PMI, on apprend ce qu'il faut sur le tas, ça reste beaucoup de
théorie et de schémas... Vaccination... Je ne veux pas sous-estimer le boulot en PMI mais mon médecin
généraliste est parti en PMI pour ralentir...
Tu as l'impressionque ça peut être quand même formateur ?
La PMI non. Je réfléchis à d'autres lieux... Je ne sais pas si ça peut être prioritaire... Sur un cursus aussi court...
Mais probablement selon l'expérience de certains copains qui sont partis... Dans les DOM-TOM par exemple
dans des conditions d'exercice de la médecine qui sont plus basées sur la clinique, avec des pathologies
différentes. Là pour le coup je pense que la gynécologie obstétrique est un champ privilégié de cet exercice
d’outre-mer par exemple. Il y a plein de gens qui partent en Guadeloupe donc pourquoi pas. C'est l'impression
que j'ai eue en écoutant les gens parler. C'est une expérience différente mais avec la seule possibilité de se fier
à son sens clinique sans avoir recours aux imageries. Après je pense que pédiatrie gynécologie urgences, tout
ça sont des services importants. Maintenant où est-ce que tu fais le plus... ? Je pense à la Diabétologie pour le
diabète gestationnel. L'examen gynécologique à part les urgences et la gynécologie... Je n’en ai pas fait sinon.
Par rapport à la durée du stage de gynécologie ou de pédiatrie ?
Six mois, c'est le minimum car tu deviens autonome juste à la fin. C'est vrai que j'ai eu un parcours un peu
particulier mais moi je pense que mon cursus était trop court. Je n'étais pas dans le même état d'esprit. Après,
je ne suis pas sûre que les internes de médecine générale de manière générale partagent ce sentiment. Pour la
plupart vous avez envie de passer à l'action. Je crois aussi qu'on fait l'activité que l'on choisit. Des gens ne
feront pas de pédiatrie car ils préféreront faire de la gériatrie par exemple. J'ai trouvé vraiment que ce stage en
gynécologie obstétrique était bénéfique au-delà de la gynécologie et de l'obstétrique. Après je ne sais pas
comment ça se passe ici, j'étais à Orléans. Moi j'ai fait un peu de bloc mais pas beaucoup. J'ai fait du bloc sur les
gardes pour les césariennes en urgences sinon moi je n’en ai pas fait beaucoup. Et de la salle encore une fois je
me suis positionnée rapidement. Je pense qu'il faut peut-être que ce soit un discours... Normalement aux
urgences gynécologiques, tu es amené à faire de l'obstétrique et de toute façon pendant les gardes tu fais de
l'obstétrique. J'avais cinq ou six gardes par mois sur six mois donc ça laisse du temps. Après la gynécologie c'est
entre guillemet j'ai mal au ventre… je saigne... Il faut avoir des réflexes quoi.
Si tu n'étais pas passée en gynécologie tu aurais été plus réticente pour faire ce geste ?
Ah oui, j'aurais paniqué ou bidouillé. J'ai senti la différence quand que je suis passée par la suite aux urgences
médicales. Je n'avais plus peur de soulever la tunique. C'est vachement important je pense. Probablement que
je l'aurais fait à un moment ou un autre cet examen mais en l'occurrence je n'ai pas eu l'occasion de le faire
beaucoup après. J’ai fait ce stage de gynéco dans un contexte particulier, je pense que j'ai eu la chance d'avoir
des internes super sur lesquels j'ai pu me reposer.
143
Entretien numéro 14
De quelle faculté viens-tu ?
De Tours
De quelle promotion et-tu ?
Je suis de la promotion de Bruno, en 2006...
Peux-tu me citer les stages dans lesquels tu es passée au cours de ton troisième cycle ?
médecine interne à Blois, après j'ai fait urgences pédiatriques à Clocheville. Après j'ai fait des praticiens. En fait,
moi, j'ai fait trois stages chez le praticien. J'ai fait Cardiologie Vendôme, après un surnombre en gynécologie à
Blois pendant trois mois. Puis j'ai refait un praticien. J'ai fait beaucoup de praticiens moi ! En fait j'ai fait deux
stages de niveau un puis un SASPAS. J'ai été la première à en faire trois. Et j'ai quand même eu un surnombre
pour ma deuxième grossesse, j'en ai profité pour le faire en gynécologie.
Mis à part les surnombres, c'était des stages que tu voulais ?
Oui, c'est clair, c'est ce que je voulais faire. Mais, ça m'arrangeais bien d'avoir un stage en plus à faire pour une
grossesse. Et ça m'a permis de faire la gynécologie.
Au début de l'internat, c'était quelque chose que tu prévoyais de faire, la gynécologie ?
Oui, pour pouvoir le faire, après ça allait dépendre de mes possibilités. Si je n'avais pas eu l'opportunité là, je
l'aurais fait à la place d'un de mes praticiens.
Chez les praticiens de premier niveau, quelle était leur activité en particulier en
gynécologie ?
Un des praticiens avait une activité de gynécologie car il a un diplôme universitaire d'échographie et donc il
faisait de l'échographie du premier trimestre. Les deux autres faisaient un peu de frottis mais de façon très
modérée mais quand même un peu. Et le dernier pas du tout. Les deux stages chez le praticien ont été faits
avant mon stage en gynécologie. J'aurais pu faire la gynécologie avant mais j'avais validé ma maquette en trois
semestres grâce aux urgences pédiatriques au CHU Pour des raisons de commodité, je suis allée à Vendôme car
j'habitais Vendôme... Le stage de gynécologie, je voulais le faire à Blois car je savais qu'il était bien. L'occasion
s'est présentée sinon je l'aurais fait en dernier à la place du SASPAS vu que j'avais fait de praticiens.
Dans tes stages de premier niveau, as-tu pu pratiquer un peu de gynéco toi-même ?
Assez facilement ils m'ont peut-être montré une fois… et encore. J'ai fait du frottis, j'ai fait l’examen de femmes
enceintes chez le médecin qui faisait de l'échographie. J'ai dû assister -mais pas faire- lors d’une pose
d’implant. De la contraception classique.
As-tu pu faire des examens sous supervision ?
Oui, les touchers vaginaux, souvent pour du renouvellement de contraception, et aussi surtout sur un
symptôme type métrorragie ou douleur. Je me rappelle sur ma voisine qui à 80 et quelques années ! Je faisais
des examens gynécologiques classiques.
144
Tu as quand même pu te retrouver en situation de pratiquer cet examen de base ?
Ah oui, plusieurs fois. Sauf chez un des praticiens, comme c'était une maison médicale dans le centre de
Vendôme. Il y avait une gynécologue à l’étage du dessus donc j’ai jamais pratiqué.
Est-ce que tu sentais les praticiens motivés pour te former à ces gestes ?
C'était les mêmes médecins au cours de mes deux stages chez le praticien. J'ai eu deux fois le même stage en
fait. La première fois on était plutôt coaché. La deuxième fois, j'étais clairement autonome.
Au cours de ton deuxième cycle, étais-tu passée en stage de gynécologie ? Avais-tu déjà
pratiqué et avais-tu une expérience sur le toucher vaginal et la pose du spéculum ?
J'avais déjà fait en DCEM 3. C'était un stage en gynécologie en cinquième année avec un stage obligatoire.
C'était surtout de l'obstétrique et quelques gardes aux urgences Gynécologiques. Il n'y avait pas de bloc.
En arrivant en médecine générale, tu te sentais capable d'examiner les femmes avec le
toucher vaginal et examen au spéculum ou tu te disais qu'il fallait que tu te formes dessus ?
Je me sentais capable dans les grandes lignes. Après le toucher vaginal, j'avoue que ça restait un peu abstrait.
En plus, j'ai des petites mains. Je fais du 6 en gants. Je n'ai jamais été trop aidée sur la gynécologie, même si
j'aimais bien. Aujourd'hui, je travaille à la planification. J'ai dû aller chercher les informations. Quand j'étais
externe et même lors de mon stage d’interne, les touchers vaginaux je les ai multipliés pour me faire la main.
J'étais motivée pour ça.
Après le stage chez le praticien, est-ce que tu as eu l'impression de savoir-faire ces deux
gestes-là ? Ces deux stages te semblaient suffisants ?
Oui, globalement j'en avais l'impression à ce moment-là ! Je ne dis pas que c'était forcément le cas… Mais j'en
avais l'impression.
Tu te sentais à l'aise ?
Oui, je me sentais à l'aise.
Et par la suite, tu as pu faire les deux mois en gynécologie.
Ça s'est très bien passé. En plus en surnombre, je n'avais pas à me manger les gardes qui ne m'intéressaient pas
vraiment. Je faisais principalement de la consultation donc je voyais beaucoup de femmes dans une journée.
Du suivi de grossesse, de la contraception et des motifs divers et variés. Quand j'avais le temps j'allais au centre
dans la planification mais j'avais rarement le temps...J'ai faisais quelques accouchements et là effectivement
c'est sûr au même titre qu'aux urgences pédiatriques tu apprends examiner un enfant, quand tu es en
consultation de gynécologie tu t'améliores.
Tu pratiquais seule ?
Les deux…. Comme je pataugeais souvent, je ne répondais pas toujours bien aux questions des dames qui me
prenaient pour une gynécologue. Je me suis greffée aux consultations de praticiens hospitaliers.
Tu étais en observation pendant ces consultations ?
Oui, j'étais en observation. Que je réfléchisse, au niveau du spéculum on faisait en général, c'était moi qui
faisais et lui qui confirmait si je voyais quelque chose de particulier. Le frottis tout ça je savais faire donc il
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n'avait pas besoin... Sinon si on voyait quelque chose de particulier, il me montrait. Par contre pour le toucher
vaginal, il ne vérifiait pas. Au moins pendant les consultations. Pendant les grossesses, les sages-femmes
vérifiaient à chaque fois ; toutes les sages-femmes d'ailleurs. Quand pour moi j'avais des suivis de grossesse et
que j'avais un doute sur le col d'une dame au toucher vaginal, je lui demandais et il vérifiait. Et il faisait en
général l’échographie d'ailleurs !
Tu les as trouvés assez présent quand tu étais seule ?
Ils étaient joignables et disponibles.
Ce que tu as vu ou fait en consultation, est-ce que ça te semble adapté à la formation pour
la médecine générale ?
Oui. Ça l’est plus au centre de planification. Mais oui, ça m'a apporté des choses.
As-tu eu l'impression qu'on te proposait ou t’imposait des choses qui n’étaient pas en
rapport avec la médecine générale ?
Si, le staff de cancérologie, j'ai été le faire une ou deux fois parce que ça faisait partie du stage. Et encore moi
par rapport aux autres, j'avais un rôle privilégié car j'étais enceinte et en fin de grossesse donc je n'avais pas de
bloc. J'ai été au bloc que deux fois mais l'autre interne de médecine générale qui était en même temps que
moi, elle avait une activité bien moins adaptée car elle a fait beaucoup de bloc qui pour nous n'a aucun intérêt.
Moi, j'ai eu cette chance de pouvoir me former à l'examen clinique pendant la consultation. Des
accouchements, j'y suis allée sur mon bon vouloir. Je n'en avais pas fait en médecine générale mais c'est moi
qui suis allée, on ne me l'a pas imposé. On ne m'a rien ou quasiment rien imposé.
Est-ce que tu penses que c'est parce que tu étais en surnombre ?
Oui, c'est clairement parce que j'étais en surnombre. Dans une maternité, envoyer une femme enceinte
jusqu'aux dents au bloc opératoire ce n'est pas du meilleur goût... J'allais faire des amniocentèses, j'y suis allée
au bloc mais clairement moins par rapport à ma collègue qui était en médecine générale, elle faisait
exactement le même travail que les internes de spécialités. Il y avait quatre internes de spécialités, elle et moi.
Moi je ne faisais pas de bloc pour des raisons cliniques mais si j'avais été à sa place, j'aurais fait pas mal du bloc
comme les autres. Les gardes encore sont formatrices... Moi j'ai eu le temps parfois d'aller au centre de
planification quand j'étais de suite de couches. Je n'avais pas grand-chose à faire, donc dans ces cas-là plutôt
que de perdre mon temps, je n'avais que trois mois pour apprendre et il fallait rentabiliser les trois quarts
d'heure de route matin et soir donc j'allais au centre de planification pour apprendre deux, trois trucs.
Au centre de planification était-ce plus intéressant que les consultations simples ?
C'était toujours de la médecine générale. Ce sont des gens avec des motifs de consultation que l’on voit
régulièrement. C'était des médecins généralistes donc pas avec la même approche. C'est des généralistes qui
aiment la gynécologie. Je me retrouvais plus là-dedans, ils te coachent. Ils te montrent l'implant, le stérilet.
Le fait que ce soient des médecins généralistes, c'était une autre façon de faire qui te
semble intéressante ?
Oui, c'est une autre approche de la consultation. Mais aussi les patientes ne sont pas les mêmes, donc on ne
peut pas comparer les deux. Elles viennent plus dans l'urgence au centre de planification ce qui n'est pas le cas
dans la consultation de gynécologie.
146
À la fin de ton stage de gynécologie, je pense que cette fois-là tu te sentais à l'aise sur ces
gestes !
Voilà !!
En SASPAS, as-tu pu faire des examens gynécologiques, la patientèle était ouverte à ça ?
En SASPAS, il y avait deux médecins hommes et une femme. C'était le docteur L et le docteur H que tu connais
bien. La femme faisait un peu de gynécologie donc chez sa patientèle pas tellement demandeuse même si ça
m'est arrivé un peu donc elle avait un peu de matériel. Chez les deux autres, il n'avait pas du tout de matériel.
Ils n'étaient pas du tout équipés car ils n'en faisaient jamais par contre leurs patientes étaient très contentes de
me trouver !! Toutes arrivaient à me caser un motif X ou Y d'ordre gynécologique. Ma première journée là-bas
a été étonnante ! Je me suis dit que j'avais une tête à ça ! Clairement les médecins, ça ne les intéressait pas.
C'est un peu folklorique au niveau des examens car je n'étais pas très équipée...
En en discutant avec ces deux médecins ; qu’est-ce qu’ils en disaient de leur pratique de
gynécologie ? Ils ne voulaient pas en faire ?
Oui, ça ne les intéressait pas. Le docteur H doit en faire de temps en temps. Je ne sais pas. Et le docteur L, pas
du tout.
Comment gèrent- ils à ton avis les urgences abdominales ou gynécologiques ?
Eh bien pour ça il aurait fallu que je fasse des consultations avec eux ! Donc je ne sais pas…
Cela n'a pas été un sujet de discussions avec eux ?
Ils…. on n’en parlait pas beaucoup !
Y avait-il une supervision indirecte ?
Un peu avec le docteur H et avec le docteur L jamais
Il y avait une demande des patientes donc tu as du pouvoir pas mal pratiquer d'examens
cliniques ?
Oui, oui. J'en ai fait.
Pendant toute la durée de ton troisième cycle, as-tu eu d'autres formations de gynécologie
?
Je termine cette année le DU de gynécologie. J'ai commencé en 2009.
Qu'est-ce que tu en as pensé ? Qu'est-ce que ça t'a apporté ?
Je suis extrêmement déçu ! C’est fait par des spécialistes pour... ? On ne sait pas bien des externes ou des
spécialistes mais certainement pas pour des généralistes. Ce sont des gens qui sont habitués à travailler avec
un plateau technique avec plein de choses... Quand on te dit que ça peut être bien de faire un prélèvement à la
pipette de Cormier pour savoir si la dame a un cancer de l'endomètre ! Ce sont des gens qui ne sont pas bien
dans la réalité d'un cabinet de médecine générale. Clairement quand on te sort toute la gamétogénèse, les FIV,
ça ne m'intéresse pas vraiment. Par contre ça m'aurait intéressé de savoir les inducteurs de l'ovulation,
comment les prendre en charge, ça ça m'aurait intéressé. Globalement ce n'était pas adapté à notre pratique.
En plus, j'ai passé l'examen la semaine dernière et quand on voit les questions ! Quelles sont les stades FIGO
147
du cancer de l'endomètre et quelle était la conduite à tenir ? Ça, je m'en fous je ne prévois pas les
hystérectomies au cabinet ! Par contre ils ne nous ont pas posé une question sur le nouveau dépistage la
trisomie 21. Ils ne sont pas bien dans la même optique, c'est très universitaire. Peut-être que pour les anciens
médecins ça les remet les pendules à l'heure, mais moi j'en sors des études donc c'est encore bien frais dans
ma tête donc pour la plupart des choses j'ai été extrêmement déçue.
Et au niveau de l’enseignement pratique ?
Alors là... Moi globalement les objectifs de stage…. je n'ai pas eu besoin de refaire un stage vu que les je les
avais validé pendant mon surnombre. L'atelier implant super [ironie]... L'atelier frottis, je crois qu'on ne l'a
même pas fait du coup ! L'atelier stérilet à la rigueur était pas mal. L'atelier implant était pas mal, mais j'en
avais posé tellement en gynécologie que ça ne m'a pas apporté grand-chose. J'ai été déçue, ça reste très
scolaire. En plus, ils nous ennuient avec un mémoire dont je n’en ai rien à faire ! En plus, je sais que beaucoup
ont eu des difficultés rien que pour valider leurs objectifs pratique. En allant au planning de Tours ils n’ont pas
pu pratiquer, ils n'ont pas plus posé de stérilets car il n'avait pas de stérilets, c'est embêtant... Il y a un gros
écart et je suis très déçue d'ailleurs qu'il ne nous ait pas demandé un questionnaire d'opinion car franchement
je me serais, c'est rare que ça m'arrive mais je me serais lâchée. Je suis déçue de ce DU, je ne m'attendais pas à
ça. Les pauvres chefs de cliniques qui nous font cours. Les pauvres… je conçois… ils font les mêmes cours aux
internes et aux externes. Ils sont fatigués, ils font leurs cours en sortant de garde donc je compatis pleinement
avec eux et je crois que ce n’est pas spécialement à eux de faire cours, c'était des gens... À la rigueur si c'était
fait part des gynécologues libéraux, ça irait peut-être mieux.
Toujours dans l'objectif d'adapter à la médecine générale ?
Oui car là c’est fait par des universitaires qui sont habitués avoir un plateau technique de fou. C'était à mille et
une lieux de ce que je fais. Je travaille au fin fond du Loir-et-Cher, pour avoir une échographie c’est difficile.
Le responsable de la formation ne s'adaptait pas à la médecine générale ?
Lui oui, un peu peut-être mais à Poitiers un autre enseignant pas du tout. Les médecins généralistes qui avaient
une cinquantaine d'années disaient qu'on ne pouvait pas faire une pipette de Cormier par exemple. Ils sont sur
leur planète. Les chefs de clinique ne connaissent que ça et même ne connaissent pas la gynécologie libérale
donc ce n'est pas possible. Le responsable de formation ne fait pas beaucoup de cours. Même dans les autres
intervenants autres que gynécologue on a eu que des universitaires donc ce n'était très intéressant et pas
adapté. C'est exactement le même que celui que j'avais eu en tant qu'externe !
Je pense que maintenant tu te sens tout à fait à l'aise sur ces gestes-là ?
Ça va. Je ne me sens jamais réticente surtout que je travaille tous les jeudis matin au centre de planification de
Blois.
Quelle est ton activité en ce moment ?
Je fais une demi-journée au planning. À côté de ça je fais du remplacement et du remplacement fixe en
collaboration. Je remplace ma maman qui est généraliste. J'essaye de faire une activité de gynécologie à côté
que ma maman n'a jamais fait, elle n'y a même pas d'étriers ni lumière chez elle ! Je travaille avec très peu de
moyens il faut le reconnaître ! L'otoscope éclaire bien finalement ! Dans l'autre cabinet, il y a une grosse
demande on est en rural pur, on est à une heure du Mans et à une heure de Blois donc les femmes sont très
contentes de me retrouver. Sur Vendôme aussi elles sont contentes car on n'est pas riche en gynécologue. Il y a
de femmes gynéco qui prend sa retraite donc concrètement, je leur explique bien que je ne suis pas
gynécologue mais que je peux faire le suivi gynécologue de base et assurer leur contraception et leur frottis.
Mais que dès que ça se complique un peu et qu'il faut que je passe la main ou qu'il faut faire une échographie
148
je leur explique clairement ce que je fais. Par exemple j'ai une dame qui vient que pour ça. Elle a son médecin
généraliste à une demi-heure de Vendôme et qui me vient de me voir que pour ça. Il y a une réelle demande je
pense qu'on a vraiment notre place. Après ça dépend de la démographie de gynécologue aux alentours…
Est-ce que tu penses justement qu'un médecin généraliste lambda peut se passer de faire de
la gynécologie en ayant recours aux consœurs ou aux urgences gynécologiques ?
Je pense que c'est une activité de base de la médecine générale mais je pense qu'il faut s'y intéresser. C'est
comme la pédiatrie, si on n’aime pas ça et qu'on ne veut pas en faire, je pense qu'il vaut mieux ne pas le faire
plutôt que de mal le faire. Il faut avoir un minimum d'intérêt sur le truc. La contraception en règle générale ils
sont tous capables de le faire mais la plupart ça les ennuis de poser un spéculum et d'en commander déjà. Je
vois ma propre mère, que j'adore pourtant, clairement elle n'a jamais fait de gynécologie de sa vie, elle n'a
même pas d'étriers, elle n'a pas de spéculum, les mycoses elle ne les regarde jamais. Alors que ça devrait en
faire partie. Il y a un gros besoin et je pense que tout le monde devrait avoir un petit peu de notions après je
crois que quand on ne pratique pas... Un TV quand tu n'en fais jamais je ne pense pas que tu as une bonne
valeur.
Comment est-ce que les médecins qui n'ont pas d'activité de gynécologie gèrent les
urgences gynécologiques à ton avis ?
Il appelle ses confrères au secours. Soit il s’aide beaucoup de l'échographie, soit il envoie directement chez le
gynécologue. En s’aidant du laboratoire. De toute façon il ne faut pas se leurrer, l'examen de gynécologie c’est
une aide mais moi j'ai rarement fait des supers diagnostiques au toucher vaginal. Ça m'aide beaucoup sur
certaines choses mais clairement ce qui est décrit dans les livres, les paramètres de l'utérus etc., ça ne me
semble pas si facile et si fréquent. Je n'ai jamais réussi, peut-être je que je suis très mauvaise mais j'en ai vu
beaucoup des dames et globalement je ne sais pas, je n'ai peut-être pas les doigts assez fins ! C'est comme les
souffles cardiaques entre ce qui est décrit dans les livres et ce que tu arrives à entendre, c'est un peu pareil
pour moi. Ça m'aide à préciser une douleur abdominale c'est vrai. Je m'en sers pas mal pour l'exploration du
Douglas par ce que souvent les femmes préfèrent un toucher vaginal qu'un toucher rectal.
Donc une bonne aide mais pas obligatoire ?
Oui pas obligatoire car quand on n'en fait jamais ça ne sert pas à grand-chose de le faire.
Par rapport à la formation initiale des nouveaux internes. A ton avis est-ce que c'est
indispensable à tout interne d'être vraiment formé à ces gestes-là ou on peut rester dans la
situation comme maintenant selon la motivation de l'interne ?
C'est bien quand même de savoir poser un spéculum. Je pense qu'en plus on a de plus en plus notre place là-
dedans. Dans la prévention, dans le frottis dans toutes ces choses-là. Aussi pour arrêter les bêtises de faire des
frottis tous les ans par les gynécologues de cliniques qui ont besoin de se faire des sous. On a complètement
notre place et il faut qu'on sache faire.
Est-ce que tu penses que ça nécessite d'imposer quelque chose dans le cursus d'un interne
de médecine générale, un stage en gynécologie ou en planning ?
D'imposer je ne pense pas, je ne pense jamais qu'imposer des choses soit un excellent moyen. Après moi ce
que je me dis c'est peut-être de faire comme à Rennes. Moitié gynécologie moitié pédiatrie. Mais après il faut
faire de la gynécologie qui nous serve. Le centre de planification a complètement sa place et il commence tout
doucement à entrer dans la formation, dans les études de médecine générale, au moins sur Tours. Notamment
des gens de ma promo qui ont un peu réveillé les choses et qui ont fait leur surnombre en orthogénie et en
centre de planification. Donc ça a l'air d'évoluer un peu. Clairement tenir les écarteurs, ça ne m'a pas beaucoup
149
intéressé donc il y a gynécologie et gynécologie. Ça dépend du stage donc oui pourquoi pas faire quelque chose
comme Rennes car je pense que la pédiatrie est indispensable mais la gynécologie aussi. Les deux font
vraiment partis de notre métier. Pourquoi pas le centre de planification, c'est quelque chose qui pourrait nous
servir.
Par rapport à la durée de ces stages, est-ce que tu penses que trois mois de pédiatrie et
trois mois de gynécologie est un bon compromis ?
Le bon compromis serait quatre mois de chaque ! Six mois c'est trop long, deux mois c'est trop court, trois ça
commence à être bien, mais quatre c'est le meilleur compromis... Après on ne va pas révolutionner les études !
Mais je pense que ça serait pas mal.
Trois mois pour toi, c'est trop court ?
Eh oui ça serait trop court.
Est-ce que tu as d'autres idées de lieux de stage pour former les internes ?
Pourquoi ne pas aller chez un gynécologue libéral par exemple. Tout simplement pour voir comment il se
démerde un peu. Je pense qu'ils n’ont pas une pratique si différente de la nôtre donc vraiment un gynécologue
libéral qui a juste son échographe sur la main et ses prélèvements qui n'a pas un plateau technique de dingue à
côté. Ça me semble pas mal.
Ça tu l'intégrerais dans des stages chez le praticien ?
Oui. Enfin c'est selon la motivation car je ne pense pas qu'il faille d'imposer mais pourquoi pas faire de
praticiens et un gynécologue libéral par exemple. Ça m'aurait bien plu moi.
Ton parcours quand tu regardes en arrière, il te semble bon voir idéal ? Qu'est-ce qui t'a
manqué ?
Il m'a manqué un peu d'urgences adultes mais d'un autre côté je l'avais fait en D4 donc ce n'était pas si loin que
ça par rapport à la gynécologie. J’aurais bien aimé avoir un stage en centre de planification mais ça n'existait
pas. J'ai l'impression d'être assez contente de mon internat. Ces trois stages praticien … pour le coup, si j'avais
eu ce dont on a parlé tout à l'heure, d'autres intervenants comme certains font, comme praticien plus centre
de planification, je pense que c'est de bon compromis.
Par rapport aux capacités d'accueil des plannings ?
Je pense qu'ils ont largement la capacité. Le problème des internes qu'on a à Blois c'est qu'ils participent au
tableau de garde des autres internes qui est très chargé en gynécologie à Blois. Donc elle va faire beaucoup de
garde donc il y a des semaines avec plusieurs gardes dans la semaine et donc qu'une journée … En tout cas ils
sont ravis d'accueillir des internes et ils en ont un réel besoin. Donc, oui je pense qu'ils ont la place d'accueillir
des internes.
150
Entretien numéro 15
De quelle faculté viens-tu ? Et de quelle promotion de médecine générale?
J'ai passé l’ENC en 2006 et je viens de Tours.
Peux-tu me décrire les stages hospitaliers que tu as faits pendant ton troisième cycle ?
Le premier était médecine interne à Chartres. Le deuxième pédiatrie à Chartres. Troisième médecine interne à
Blois. Quatrième urgences à Trousseau. En cinquième semestre, stage de premier niveau chez le praticien dans
le 41 et le sixième semestre SASPAS dans le 37.
C'est un parcours que tu avais choisi ?
Oui j'ai eu le choix.
Je vois que dans tes stages, tu as fait de la pédiatrie et pas de gynécologie, c'était un choix ?
Oui c'était un choix.
Qu’est ce qui a motivé le fait de ne pas faire de gynécologie ?
Je pense que si j'avais eu un semestre de plus j'aurais aimé le faire en gynécologie, ça m'a manqué un peu.
Quel est ton expérience de deuxième cycle sur le toucher vaginal et la pose du spéculum,
avais-tu commencé ta formation ?
Oui en gynécologie, j'avais eu la chance de tomber avec un interne aux urgences qui était très cool. Donc j'ai
réussi à faire des frottis et les touchers vaginaux.
C'était un stage aux urgences seulement ?
Non on tournait, mais c'est surtout aux urgences qu’on voyait des choses intéressantes en tant qu'externes.
Et donc, tu étais avec un interne qui a essayé de te montrer des choses ?
Oui c'était un interne de médecine générale donc tout de suite ça passe mieux !
À la fin de ton deuxième cycle, après ce stage-là, quand tu es arrivé en médecine générale,
te sentais-tu à l’aise sur ses gestes-là ?
Oui je me sentais relativement à l'aise. Pour le toucher vaginal oui, pour la pose de spéculum j'avais dû le faire
mais les premières fois où j'avais dû le faire, tu y vas doucement en fait. J'avais un minimum d'expérience sur
ces gestes là.
Peux-tu me décrire les médecins généralistes de ton stage de premier niveau ?
Sur les trois médecins, il y avait trois hommes. Le premier ne faisait pas du tout de gynécologie mais beaucoup
de pédiatrie. J'ai fait quelques consultations toutes seules, mais pas grand-chose. Le second quasiment pas de
gynécologie non plus, un peu du tout-venant. J'ai pas mal consulté seule en fin de semestre mais pas de
gynécologie du tout. Par contre le troisième en faisait pas mal. Par contre, je n'ai pas eu la possibilité de
consulter seule quasiment. En tout cas, pas en gynécologie. Donc je l'ai peut-être vu poser un stérilet une fois.
151
Sur ce semestre-là, as-tu fait un peu de gynécologie finalement ?
Quasiment pas de gynécologie, juste de l'observation de la pose d'un stérilet.
Comment expliques-tu qu'il y en ait si peu eu ?
Déjà il y en a deux qui n'en faisaient pas. Et le troisième, je n'étais pas là au bon moment. Et vu comme était
fait le stage je ne pense pas que j'aurais pu faire de la gynécologie seule car les patientes...
As-tu ressenti une réticence de la part de la patientèle ?
Pas franche mais avec le recul … je pense que ça a pu coincer pour certaines.
Les deux des trois médecins, c'était leur activité habituelle de ne pas faire de gynécologie ?
Oui tout à fait. Il devait avoir quelques spéculums qui traînaient au cas où mais ce n'était vraiment pas leur
dada donc ils envoyaient facilement à la gynécologue. Je pense qu'ils étaient équipés pour les urgences entre
guillemets mais pas plus que ça.
Étais-tu demandeuse pour faire ces examens gynécologiques pendant ce stage ?
Ah oui, moi j'aurais aimé mais c'est vrai que les patientèles ne s'y prêtaient pas. Donc je ne me suis pas arrêtée
dessus et je me suis concentrée sur le reste de la médecine générale. Mais c'est vrai que j'aurais aimé en voir
un peu plus c'est sûr.
Pendant ton stage de SASPAS, peux-tu me décrire l'activité des médecins chez qui tu as été
en stage?
Un des médecins était presque à la retraite et donc avait levé le pied, il n'avait quasiment pas de patientes. Je
consultais seule mais il n'y avait quasiment aucune patientes pour de la gynécologie. Lui n'en faisait pas du
tout, clairement. De plus, il y avait des gynécologues pas très loin. Quand ils sont à 10 mètres du cabinet, c'est
plus simple ! Le deuxième en faisait un peu, il en faisait pas mal quand même. Il faisait des frottis, des bilans
d'infertilité. J'ai appris pas mal avec lui. Je n'en ai pas vu énormément sur la quantité car il avait une grosse
patientèle avec des personnes âgées donc finalement la gynécologie était noyée dans tout le reste. Quand il
avait des femmes, il en faisait, j'ai dû faire deux-trois frottis car en SASPAS j'étais toute seule. J'ai fait quelques
urgences gynécologiques.
Y avait-il une supervision indirecte ?
Oui on avait discuté. Si j'avais besoin il était au bout du fil. Sinon le soir on en reparlait systématiquement. Il
était très disponible. Le troisième médecin en faisait un peu mais disons que ça ne me bottait pas trop car il y
avait un problème de matériel, c'était des vieux spéculums en inox plus ou moins stérilisés... Enfin stérilisé mais
avec un peu de rouille dessus... Je n'aimais pas du tout. C'était donc limitant.
As-tu pu parler de cette formation de gynécologie avec ces médecins ?
Je n'ai pas souvenir que ce soit venu sur le tapis. Je ne crois pas en avoir parlé avec ceux avec qui je n'en faisais
pas. Oui avec celui qui en faisait pas mal ça faisait partie de la formation. Les autres n’en faisaient pas donc non
on n’a pas abordé la question.
152
As-tu eu d'autres formations au cours de ton troisième cycle en dehors des stages sur la
gynécologie?
Il y a eu le seul séminaire du DUMG sur la gynécologie. Il m'a apporté quand même quelque chose, il y avait des
ateliers pratiques. La pose d'implant, la contraception.
Ça te semblait intéressant ?
Oui tout à fait, celui-ci oui. Il y a eu aussi des petits topos de gynécologie dans les journées de septembre.
As-tu utilisé le portfolio pour des questions de gynécologie ou de gestes pratiques ?
Oui, une écriture de pratique dessus. C'était un cas clinique sur un frottis qui revenait positif au niveau
bactérien et c'était donc la conduite à tenir.
En général, le portfolio t'a aidé pour ta formation pratique ?
En fait je me suis dit que c'était une bonne occasion de faire une écriture des pratiques car il fallait en faire.
Mais en fait j'avais eu ma réponse en appelant un gynécologue le jour même.
Dans ton troisième cycle, tu n'as que très peu pratiqué l'examen gynécologique donc ?
Oui sauf au dernier semestre où j'ai fait quelques frottis et des urgences gynécologiques.
As-tu eu l'impression que c'était important dans ta formation ? En sortant de ce stage, tu te
sentais à l'aise ?
Oui ça m'a aidé pas mal.
Quelle est ton activité aujourd'hui ?
Je suis remplaçante. C'est une activité que je vais continuer à moyen terme mais pas à long terme.
Quand tu fais ces gestes aujourd'hui, tu les fais sans réticence ?
Maintenant je suis beaucoup plus à l'aise car je viens de finir le DU de gynécologie que j'ai enchaînée à la fin car
il me manquait cette formation. Donc j'ai fait de la théorie et un peu de pratique donc je suis beaucoup plus à
l'aise maintenant. Maintenant je remplace dans un cabinet où de femmes font beaucoup de gynécologie. Donc
j'ai rattrapé tout mon retard.
Donc tu as trouvé ce diplôme intéressant et utile ?
Oui très. Je l’ai trouvé très adapté pour la médecine générale, c'était très pratique. C'est assez court en fait, tu
as juste deux journées de formation par semestre mais c'est très condensé et très pratique. C'est vraiment la
conduite à tenir au cabinet en fonction de situation bien concrète.
Au niveau pratique, as-tu eu l'impression qu’au cours de ce DU tu as eu un stage formateur
?
Oui mais ce n'est pas des gros stages, c’est quelques journées au CHU Entre l'orthogénie et la gynécologie.
Donc c'était ce diplôme qui a été le plus formateur pendant ton troisième cycle en fait ?
C'est clair.
153
Est-ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut ne pas faire de gynécologie en ayant
recours aux consœurs, aux urgences gynécologiques ? Ou est-ce que ça te semble faire
partie de la médecine générale ?
Je pense que ça fait partie de la médecine générale mais je peux concevoir que certains médecins n'en fassent
pas. On a chacun des matières qui ne nous bottent pas du tout. S'il y a un gynécologue pas loin qui veut bien
prendre le relais je pense que c'est faisable. Je pense que c'est compliqué de ne pas en faire dans un endroit où
les gynécologues ne veulent pas en faire ou sont très loin. Donc c'est important d'avoir des recours à côté.
Dans les urgences abdominales des femmes, comment as-tu vu que les médecins
généralistes qui ne faisaient pas de gynécologique géraient les choses, as-tu pu en discuter
avec eux ?
De toute façon les urgences gynécologiques, ça va directement aux urgences, c'est assez rapide. Ils voient le
tableau et s’ils pensent à ça, c'est directement les urgences gynécologiques.
A ton avis, est-ce que tu penses que la formation à ces deux gestes de l'examen clinique
gynécologique devrait faire partie de quelque chose d'obligatoire dans le cursus ?
Je pense que ça serait pas mal, oui, que ça fasse parti de la maquette. Ou trois mois de pédiatrie trois mois de
gynécologie. Car ça manque quand même.
Est-ce que trois mois te semblent suffisants ? Est-ce que trois mois de pédiatrie tu aurais
trouvé ça suffisamment long ?
Oui je pense. Je pense que c'est un panachage possible. En pédiatrie il suffit de rester trois mois aux urgences
et on a tout vu de ce qu'on peut voir en cabinet.
As-tu un regret de ne pas être passée dans un stage de gynécologie ?
S'il n'y avait pas eu le DU de gynécologie, oui. Disons qu'en sortant de l'internat je regrettais de ne pas l'avoir
fait car je n'étais pas du tout à l'aise. Et c'est vrai qu'en comparant avec ce qui était passé, ça n'avait
strictement rien à voir. Donc oui.
A un jeune interne qui débute sa formation, qu'est-ce que tu lui conseillerais pour se former
à la gynécologie ?
Quitte à choisir... Pas le DU car c'est une formation complémentaire car ce n'est pas le terrain quand même. Le
stage en gynécologie je pense qu'il n'y a rien de tel car on en fait toute la journée. Avec toutes les urgences
c'est là qu'on apprend à gérer le plus possible. Après aller avec un médecin généraliste qui fait pas mal de
gynécologie. Ça peut être équivalent mais il faut il y aller beaucoup. Car si c'est pour faire trois consultations de
gynécologie sur le semestre ce n'est pas assez.
Aurais-tu des idées de terrain de stage en dehors des stages classiques de gynécologie ?
Les stages au planning familial, en orthogénie. Ça c'est vraiment pas mal car tu apprends pas mal. Tu fais
beaucoup de contraception et ce genre de choses. Et pourquoi pas en libéral chez les gynécologues. C'est du
tout-venant. Ce n'est pas quelque chose que j'ai déjà vu faire en libéral chez les gynécologues mais pourquoi
pas. Si ça intéresse les gynécologues et les stagiaires de faire ça. C'est la consultation qui est plus intéressante
pas l'hospitalisation. C'est pour ça que quand on passe en gynécologie ce qui est le plus important c'est les
urgences.
154
De tes confrères qui sont passés en gynécologie, qu’en as-tu entendu ?
Globalement, ils sont tous contents de leur formation. De ce qu'ils ont appris. C'est quelque chose de positif.
Est-ce que tu prévois de compléter ta formation sur ces gestes-là dans le futur ?
Je pense que j'ai une base suffisante pour pratiquer. Après c'est comme tout, ça va s'améliorer avec le temps.
Pour les gestes, par exemple pour la pose des stérilets, je ne me suis pas encore lancé. Le faire avec des
gynécologues pour les premiers ça peut être intéressant.
Est-ce que tu avais d'autres choses à rajouter sur ta formation, ton expérience ?
Si on rendait obligatoire au moins trois mois de gynécologie ça serait pas mal. Il faudrait panacher par exemple
dans le dernier semestre. Ou pendant le stage du premier niveau de faire deux médecins généralistes et un
autre qui fasse beaucoup de gynécologie ou un gynécologue libéral. Ce qui est compliqué c'est de tout baser
sur la motivation l'interne.
155
Entretien numéro 16
De quelle faculté viens-tu ?
De Necker enfants malades à Paris-V et je suis de la promotion 2005.
Quels ont été tes stages pendant ton troisième cycle ?
J'ai fait les urgences à Orléans, la médecine interne à Loches, maladie infectieuse au CHU à Tours. Puis
gynécologie à Blois et pédiatrie à Blois. Et de stage chez le praticien à Tours.
Ce sont des stages que tu voulais faire ?
Oui je voulais faire gynécologie et pédiatrie, ce sont des domaines qui m’intéressaient et je voulais faire un peu
de maladie infectieuse aussi.
Si tu avais été obligé de choisir entre la gynécologie la pédiatrie, quel aurait été ton choix ?
La gynécologie car je n'y connaissais rien du tout.
Pendant ton deuxième cycle avais-tu pratiqué un peu de gynécologie ?
Pas du tout, à Paris-V ce n'est pas comme à Tours, je n'avais jamais fait ou peut-être une fois un toucher
vaginal.
Tu n'avais pas fait de stage en gynécologie ?
Je n'ai pas pu en faire pendant l’externat, non.
Peux-tu me décrire ton stage chez le praticien ?
C'était chez le Docteur R qui avait beaucoup de femmes avec beaucoup de gynécologie et de pédiatrie. Et puis
à Chinon chez le docteur C. Il n'avait pas beaucoup de femmes. Et le troisième était les urgences à l'alliance.
Mon stage chez le praticien était après le stage gynécologie.
As-tu pu pratiquer de la gynécologie pendant ton stage de premier niveau?
Oui, le Docteur R m'a laissé faire quelques examens gynécologiques du début jusqu'à la fin.
As-tu trouvé qu’elle te mettait en situation pour te faire pratiquer ?
Elle essayait de me mettre en situation. Il y avait des créneaux horaires pour la gynécologie donc elle disait là
ce sera toi qui fera tout. Elle était toujours présente c'était sous supervision directe.
Chez l'autre médecin, il n’y avait pas du tout de gynécologie ?
Non peut-être une consultation, mais je ne suis même pas sûre.
Qu'est-ce qui faisait que tu n'as pas pu pratiquer ?
C'était un peu dû à la patientèle et au médecin. Ça ne le branchait pas.
156
Tu en as parlé avec lui ? Comment est-ce qu'il gérait les urgences gynécologiques ?
S'il y avait des urgences gynécologiques il les voyait, mais il leur disait volontiers des noms de gynécologues.
Peux-tu me décrire ton stage de gynécologie à Blois ?
C'était très formateur. Déjà à Loches, il y avait des consultations chez une généraliste mais qui faisait une
après-midi de gynécologie. Donc j'étais allée faire quelques consultations avec l’interne de gynécologie avant
d'arriver en stage donc après je suis allée en stage à Blois en gynécologie. Ça s'est très bien passé, on tournait,
on avait des consultations de gynécologie avec pas mal de suivi de grossesse. Il y avait de la gynécologie-
obstétrique, en tant que médecin généraliste on ne faisait pas grand-chose mais bon c'était quand même
intéressant de regarder. Il y avait aussi les suites de couches normales et je crois que c'était tout. J'ai pu
participer à toutes les activités. On tournait et on était responsable pendant un temps défini.
Était-ce adapté à la médecine générale ?
Oui. Ah j'ai oublié la part bloc opératoire mais comme les gynécologues aimaient bien cette part bloc
opératoire et les médecins généralistes pas du tout, on s'arrangeait pour y passer le moins de temps possible
donc on s'arrangeait entre nous. Ça ne dérangeait pas du tous les chefs.
Au niveau enseignement pratique, est-ce qu'il y avait une supervision des praticiens
hospitaliers ?
Oui. Il y avait pas mal d'échographie, il fallait qu'on fasse des échographies et c'était rigolo parfois parce qu'on
ne savait rien du tout…. mais bons ils étaient présents et il se rendait disponible dès qu'on avait besoin. Mais
dès qu'on arrive, on nous dit de faire de l'échographie alors qu'on ne sait pas où est le bouton « on »… c'est un
peu difficile. Il y a un bon mois et demi environ et après ça roule plus.
Pour en revenir à l'examen du toucher vaginal et l'examen au spéculum, c'était quelque
chose que tu n'avais jamais pratiqué auparavant, tes premières consultations comment ça
s'est passé ?
Je me suis dit qu'il fallait y aller. J'ai demandé un peu d'aide aux internes de gynécologie qui était avec moi et
qui avaient plus d'expérience. Pendant deux ou trois consultations et après c'était si j'avais des interrogations.
Est-ce que tu t'es retrouvée sur ces examens un peu dans l'inconnu, avais-tu l'impression de
ne pas savoir ce que tu recherchais ?
C'était un peu compliqué surtout pour les toucher vaginaux chez les femmes enceintes car parfois on n'est pas
sûr. Mais je n'ai pas eu de consultation qui m'a marqué où je n'ai rien compris, j'avais toujours de l'aide en cas
de besoin, ils étaient disponibles.
Les praticiens hospitaliers te semblaient-ils motivés pour te former ?
Comme il se rendait vraiment disponible, ils avaient leur rôle de formateur avec quelques cours mais ce n’est
pas vraiment ça qui nous a appris, c'est plus le fait d'apprendre sur le tas. Dès qu'on avait une interrogation... Je
ne sentais pas que je les ennuyais à poser des questions.
En début d'internat étais-tu motivée pour apprendre ces gestes-là ?
Oui, c'était une lacune de mon externat donc il fallait absolument que je me forme. J'ai même fait le DU. de
gynécologie par la suite.
157
Quelle était ta vision de ta pratique après l’internat ?
C'était de faire de la médecine générale pure. Donc être confrontée à la gynécologie.
As-tu utilisé ton portfolio pour des problématiques de gestes techniques de gynécologie ?
Non.
Et sur tes trois années d'internat, quelle est l'expérience la meilleure que tu as eue pour
apprendre ces gestes-là ?
Je pense que c'était à Loches car comme j'appréhendais complètement le stage de gynécologie, ça m'avait
arrangé qu'un médecin accepte de faire des consultations avec elle et donc du coup j'étais vraiment bien
encadrée car elle était là, à expliquer et bien. Donc ça m'a conforté et ça m'a appris.
C'était plutôt elle qui pratiquait et toi qui observais ?
Les deux. Au début, la première consultation c'était elle puis elle m'a laissé faire. C'était un suivi gynécologique
classique avec des femmes qui n'avaient rien de particulier, renouvellement de pilules par exemple. J'ai dû faire
deux ou trois jours avec elle. J'avais moins d'appréhension par la suite pour le stage.
À la fin de ton DES, est-ce que tu penses que ta compétence sur le toucher vaginal et
l'examen au spéculum est satisfaisante et suffisante ?
Oui je pense que c'est satisfaisant. Je ne trouve pas toujours le col et parfois c'est un peu compliqué mais par
rapport au toucher vaginal et au spéculum oui je pense que c'est satisfaisant. Après j'aurais bien voulu le faire
plus et faire de la pose de stérilets et du retrait.
Est-ce que tu as appris l'approche du geste en gynécologie, la communication avec la
patiente par exemple?
Oui mais en tant que remplaçante, les dames s’en doutent un peu, les jeunes appréhendent mais ça s'apprend
sur le tas.
Est-ce que tu te sens à l'aise pour inciter les femmes à accepter cet examen gynécologique ?
C'est plutôt une question de temps, quand elles viennent pour autre chose et qu'il y a ça en même temps, on
reprend un rendez-vous. Mais s'il y a un problème aigu, je le fais. Mais ce n'est pas une réticence.
As-tu eu d'autres formations en gynécologie en dehors de tes stages ?
J'ai fait le diplôme universitaire que j'ai fini. Il y avait des mannequins avec pose de stérilets et retraits mais
quand tu n'as pas de pratique tout de suite derrière ça n'aide pas. Il faut apprendre sur le mannequin car ce
n'est pas facile d'apprendre ça sur les femmes directement. Sur mannequin c'est important mais après il faut
avoir l'occasion de pratiquer tout de suite après. J'étais je ne sais plus dans quel stage car je l'ai fait pendant
mon troisième cycle mais c'était difficile.
As-tu pu mettre en pratique maintenant ?
Ça ne vient pas tous les jours … J'ai fait une tentative qui était un échec et une tentative de retrait chez une
obèse et je ne trouvais même pas le col donc comme ça... Je n’en garde pas un bon souvenir.
158
Après ces échecs ?
Je n'ai plus eu de nouvelles possibilités de le faire. Il y a une inquiétude pour les prochains quand on s'arrête
sur un échec. Du coup j'ai envie de refaire ça sur un mannequin. Mais jusqu'à quand le faire que sur des
mannequins ?
Pendant ton DU, as-tu pu pratiquer en réel ?
On est censé faire des stages de gynécologie pour être validé au DU mais comme j'avais fait un stage en
gynécologie juste avant ils me l'ont validé. J'en ai posé à en gynécologie à Blois. Un ou deux mais ça remonte à
trois à quatre ans. Mais c’est lointain et j'ai perdu l’aisance enfin si on peut parler d'aisance…
A-t-il fallu une grosse motivation pendant tes stages pour apprendre ces gestes-là ?
En gynécologie on était obligé de passer par là.
En dehors du stage de gynécologie ?
Si ça ne venait pas de ma part non je n'aurais pas fait d'examen. Peut-être chez le Docteur R lors du praticien.
Faire ça une journée, sur des patients qui veulent bien ce n'est pas la même chose que pendant six mois en
gynécologie.
Est-ce que tu penses que tout médecin généraliste doit pratiquer la gynécologie ou est-ce
que tu penses qu'on peut avoir une activité en demandant aux consœurs et aux urgences
gynécologiques de l'aide pour tout problème gynécologique ?
Je pense que tout médecin généraliste devrait pratiquer, mais en pratique ce n'est pas ce qui se passe. Il y a
des médecins qui envoyaient directement chez le Docteur R tout problème gynécologique. C’est qu’il ne se
sentait pas à l'aise là-dedans mais je pense que c'est un peu particulier. Quelque chose que l'on fait et qu'on ne
fait pas particulièrement bien... Si c'est pour déléguer à quelqu'un qui a plus de compétences dans le domaine,
oui, après il ne faut pas laisser les patientes sans surveillance et son suivi.
A ton avis, est ce que tout interne de médecine générale dans son cursus de DES devrait
avoir une formation de gynécologie ?
Après c'est à chacun de voir, moi j'ai eu un externat où j'en ai pas du tout fait et donc je ne savais rien faire.
Pour moi il faut se former au maximum, on a que trois ans de DES donc je pense que c'est très important de
faire de la gynécologie mais de là à l'imposer non.
Est-ce que tu envisages de parfaire cette expérience dans l’avenir, est-ce que tu penses faire
d'autres formations ?
Je n'ai pas prévu mais si ça se présente pourquoi pas.
Est-ce que tu penses avoir le temps et la motivation dans le futur ?
Ça l'avenir me le dira.
Ton activité future comment la vois-tu ?
J'ai des projets d'installation en activité de médecine générale libérale variée.
159
Penses-tu à d'autres lieux d'apprentissage en dehors des stages habituels pour se former en
gynécologie ?
On n'en a parlé, d'aller chez un praticien qui fait de la gynécologie. Les consultations de gynécologie de
médecine générale si on fait ça tous les jours pourraient suffire. Ça pourrait pallier au semestre de gynécologie
si on n’a pas trop l'envie. Qu'est-ce qu'il y a d'autres... Je ne sais pas.
Est-ce que tu es passée au planning pendant ton stage de gynécologie ?
Oui. Disons qu'on travaillait avec le planning familial à Blois. Mais je n'ai pas fait de consultation avec elles, on
faisait des échographies parfois. Mais ça peut être intéressant de faire quelques journées au planning familial.
Ça pourrait nous former un peu.
Donc plutôt une activité de consultation ?
C'est ça qui m'a le plus formé, ce sont les consultations de suivis de grossesse, les suivis de gynécologie etc.
C'était ce qui était le plus formateur par rapport à la médecine générale.
Quel a été le plus formateur pour toi, sous supervision ou en autonomie ?
Je préfère toujours être toute seule et si j'ai un problème, demander.
Est-ce que ta formation à l'examen gynécologique pendant ton TCEM te semble
satisfaisante ?
Oui je referais la même formation si c'était à refaire. Je ne pense pas par compte refaire le DU, je n'ai pas
tellement appris de choses. J'ai un diplôme c'est surtout ça mais je n’ai pas tellement appris de choses. Je
pense que c'est plus formateur pour les médecins généralistes installés depuis longtemps mais ceux qui
viennent tout juste de sortir de leur cours… Je n'ai pas eu l'impression que c'était très formateur. Ça m'a juste
remis les choses en ordre pour la ménopause mais c'est tout. Par rapport au mannequin c'est vrai que c'était
intéressant mais je venais tout juste de poser 2 stérilets ! C'est intéressant mais déjà bien installé depuis
longtemps pour remettre les choses en place mais pas en formation initiale.
Est-ce que tu penses qu’une modification des stages de gynécologie et de pédiatrie serait
intéressante ?
Je pense qu'on pourrait faire plus court, trois mois et trois mois. Je pense que ce serait suffisant. En
gynécologie je n'ai fait que quelques semaines. Si on fait en concentré ça peut être faisable. Ça ne me
semblerait pas choquant de raccourcir le stage de gynécologie à trois mois.
160
Entretien numéro 17
De quelle faculté viens-tu et en quelle année as-tu passé l’ENC?
J’ai passé l’ENC en 2007 et je viens de Tours.
Peux-tu me décrire ton parcours avec tes stages hospitaliers ?
Je suis allée en médecine interne à Bourges, en médecine légale à Tours mais c'était un stage non validant, c'était
après un congé maternité. Aux urgences pédiatriques à Tours. En gynécologie à Blois. Ensuite j'ai fait deux stages
de niveau un et un niveau deux.
Pourquoi as-tu fait deux stages de niveau un ?
Parce que je l'ai demandé. Ils m'ont validé urgences, pédiatrie et CHU pour pouvoir faire deux niveau un car je ne
voulais pas rester à l'hôpital.
C'était un parcours que tu avais envisagé comme ça dès le début de ton troisième cycle ?
Non, c'est à peu près ce que je voulais faire, sauf les deux stages deux niveau un pour lesquels c'est arrivé en cours.
Mais autrement, j'avais très envie de faire de la gynécologie et je trouvais ça essentiel pour moi et de la pédiatrie.
Et comme j'ai pu les faire c'était essentiellement ça les choses où je voulais me former et la médecine ambulatoire.
Si tu avais dû faire un choix entre la gynécologie et la pédiatrie ?
Je pense que j'aurais pris la gynécologie car j'en avais parlé avec des amis. La pédiatrie on en fait plus en
ambulatoire mais la gynécologie pas toujours.
Au cours du deuxième cycle, avais-tu déjà un peu pratiqué l'examen gynécologique de base ?
Un peu. J'étais passé en gynécologie. Quand on était aux urgences on en fait un peu. Pas assez pour me sentir à
l'aise avec cet examen.
Tu sentais avoir besoin d'une autre formation ?
Oui.
Ton stage de premier niveau a été donc de douze mois, peux-tu me décrire les médecins chez
qui tu as été ?
Lors du premier stage, un médecin d'une cinquantaine d'années installé seul j'ai fait un peu de gynécologie car
j'étais une fille. J'en ai fait un peu car lui en faisais à la campagne et donc les patientes n'allaient pas forcément voir
le gynécologue donc il faisait du suivi de gynécologie, il n'en faisait pas beaucoup mais il faisait des suivis réguliers.
Il avait tout le matériel qu'il fallait.
161
Est-ce qu'il essayait de te mettre en situation ?
Oui oui. J'ai dû faire un examen avec lui et après j'en ai fait quand j'étais seule au cours du stage. Un autre médecin
était associé avec une femme, c'était un médecin jeune d'une trentaine d'années. Je n'ai pas du tout fait de
gynécologie avec lui. L'autre médecin avait une soixantaine d'années lui aussi et était associé avec une femme donc
j'en ai pas fait du tout avec lui. Dans le deuxième stage de niveau un, j'étais dans de cabinet de groupe, chez des
hommes qui avaient des femmes comme associées donc je n'ai pas fait de gynécologie chez eux. Le troisième était
un médecin seul à la campagne d'une cinquantaine d'années qui avaient un cabinet dégueulasse donc je n'ai pas
fait de gynécologie chez lui car je n'ai jamais proposé. Comme je n'ai pas eu d'urgence et bah voilà... Je ne sais pas
quelle était sa pratique de gynécologie, je ne l'ai jamais vu quasiment, je déjeunais avec lui le midi mais j'étais toute
seule tout le temps.
Ce qui t'a permis donc d'être mis en situation c'était l'activité du médecin et les conditions
d'exercice ?
Voilà.
Pendant tes stages, avait tu l'impression d'avoir acquis quelque chose à ce moment-là ?
Non, pas en gynécologie.
Ton stage en gynécologie était avant tout ça ?
Oui.
Pour ton stage en gynécologie, tu voulais le faire à Blois ?
Oui, car c'était réputé sur la gynécologie donc c'était là où j'avais envie d'aller de toute façon. Ça s'est très bien
passé. Le seul souci était que j'étais moi la seule généraliste, les autres étaient des spécialistes et deux étaient
enceintes en même temps qui donc ont vite arrêté de faire des blocs donc je me suis retrouvée à faire beaucoup de
bloc alors qu'au début sur le planning qu’on avait fait je faisais essentiellement de la consultation. Donc, j'ai fait
moins de consultations que prévu mais j'en ai quand même fait beaucoup. Beaucoup de suivi de grossesse, j'ai posé
des stérilets, des implants. L'activité en garde aussi, des fausses couches. C'était très intéressant. Mais ce qui
manque, mais même ça si j'avais fait plus de consultations je ne l'aurais pas eu, on a pas du tout de suivi de
ménopause, de traitement hormono-substitutif. On n’a que les femmes jeunes qui viennent pour une première
contraception ou des poses de stérilets mais pas de suivi sur des femmes un peu plus âgées. Du coup, je n'ai pas eu
d'expérience du tout là-dessus.
Tu as l'impression que c'était par choix du service ?
Oui car ces consultations là... Je peux comprendre c'est des femmes qui sont déjà suivies pour la plupart par des
gynécologues du service… il y en a peu qui viennent pour une première consultation à l'hôpital à partir d'un certain
âge mais du coup c'est vrai que là-dessus ça m'a manqué.
As-tu l'impression que c'était adapté à la médecine générale ?
Oui vraiment, car toutes les consultations étaient adaptées à la médecine générale, c'était très intéressant.
162
Au niveau méthode d'enseignement, il y avait une supervision ?
J'étais seule mais j'avais une supervision indirecte, il y avait toujours des médecins dans le cabinet à côté que je
pouvais appeler à n'importe quel moment et qui répondaient toujours. Il y avait toujours un médecin qui se
déplaçait pour venir voir si j'avais besoin de quelque chose. Donc ça me semblait adapté.
J'ai compris que tu avais été obligé de faire beaucoup de bloc par manque d'internes, est-ce
que tu as pu aller à la planification ?
Non et de toute façon ce n'était pas dans le stage. Les seules choses que l'on faisait c'est quand il n'y avait pas de
médecin à la planification et qu’il y avait besoin d'une échographie de datation … donc on ne voyait que les
patientes pour ça. C'était difficile parce que c'est nous qui leur annoncions si c'était possible ou pas... J'ai assisté,
deux après-midi je crois, parce que j'étais de garde et qu'il n'y avait rien à faire en garde, donc j'ai pu y aller les deux
après-midi autrement on n’avait pas une place à part entière.
À la sortie de ton stage en gynécologie, tu te sentais complètement à l'aise sur cet examen
gynécologique ?
Oui, complètement et pas du tout réticente.
Comment s'est passé ton SASPAS ?
Bien ! J'avais un tiers de mon temps dans un centre de toxicomanie, j'ai suivi des grossesses mais je n'ai pas fait
d'examen gynécologique à proprement parler car il n'y avait pas le matériel pour. Autrement j'ai été chez le
docteur R., c'était très bien, j'ai fait de la gynécologie, j'ai fait du suivi de grossesse, j'ai fait du post accouchements
et j'ai dû faire un ou deux frottis. Suffisamment pour que je garde un peu la main. Le suivant été le docteur F mais il
n'y avait rien du tout pour faire de la gynécologie.
Donc au début de ton troisième cycle tu étais motivée pour passer en gynécologie, mais penses-
tu qu’il t’ait fallu être très motivée pendant les stages chez le praticien ou en SASPAS pour
faire de la gynécologie ?
Non, il fallait juste dire aux secrétaires qu’on en faisait, mais autrement non. Les secrétaires me demandaient si
j'acceptais de faire ou pas mais je n'ai pas eu l'impression de devoir beaucoup insister. C'est venu parce que les
patientes demandaient.
Donc c'était surtout dû à la demande de la patientèle ?
Voilà.
Les médecins qui ne pratiquent pas la gynécologie, quelle était leur position par rapport à toi,
est-ce qu'il pensait que tu devais quand même en faire et que ça faisait partie des choses que
tu devais apprendre ?
On n’a pas abordé le sujet avec ceux-là.
163
As-tu eu d'autres formations au cours de ton troisième cycle sur la gynécologie ?
Non, à part des jeudis du généraliste sur la contraception mais je n'ai pas eu de formation, pas de DU.
Est-ce qu'un médecin généraliste peut se passer pour toi de l'examen gynécologique en ayant
recours aux consœurs, aux urgences gynécologiques …?
Je pense que oui, si on n'en fait pas pendant longtemps, c'est un examen qui n'est pas forcément facile à aborder
avec les femmes. En même temps, je me dis qu'un médecin qui n'en a pas fait depuis 10 ans, il ne vaut mieux pas
qu'il en fasse non plus. Oui je peux concevoir mais comme pour tout le reste, je trouve qu'il faut quand même
pouvoir apporter la solution aux patientes. Avoir un bon réseau, être bien entouré pour être sûr que les patientes
soient vues rapidement si besoin.
Quand tu discutais avec les médecins qui ne faisaient pas de gynécologie, comment géraient-ils
les urgences à ton avis ?
Ils envoyaient aux urgences gynécologiques.
Est-ce que tu penses que tout interne de médecine générale doit avoir une formation complète
sur l'examen gynécologique ou la situation actuelle basée sur la motivation pour passer en
stage peut continuer ?
Non, je pense que tout interne devrait passer en gynécologie, à moins qu'il y ait de plus en plus de médecins qui
fassent de la gynécologie en ambulatoire. Si on est amené à en faire beaucoup en ambulatoire, on n’a pas besoin
de passer à l'hôpital non plus. Mais que ce soit en ambulatoire ou en hospitaliers, oui, il faut s'assurer que tout
interne en médecine générale ait une formation complète à ce niveau-là.
En ambulatoire, qu'est-ce que tu verrais comme stage pour un interne pas motivé pour six
mois de stage à l'hôpital en gynécologie ?
Il faudrait s'arranger pour que dans les trinômes, il y ait un des médecins au moins qui pratique de la gynécologie
de façon régulière. Et autrement dans les centres de planification.
Toi, tu n'as pas pu y aller pendant ton stage, mais est-ce que tu as eu vent du fonctionnement
des centres de planification ?
C'est un endroit où j'aimerais travailler … mais je pensais qu'ils avaient une place mais en fait ils n'en ont plus !
Donc planification à l'hôpital tu me parles ?
Au planning familial plutôt qui est à part…
Envisages tu de continuer ta formation sur la gynécologie, faire d'autres formations ?
Oui j'aimerais bien passer le DU.
164
Qu’est-ce que tu as entendu de ce DU ?
Oui j'ai entendu des gens qui l'ont fait. Ce n'est pas complètement sur l'examen mais sur les formations théoriques
où je ne suis pas bien à jour. Sur la formation pratique, il faut faire un peu de stage. Mais là, je remplace et je fais
beaucoup de gynécologie donc sur le plan pratique je me sens assez à l'aise, c'est surtout sur le plan théorique avec
certains domaines de la gynécologie que je ne gère pas bien.
Quelle est ton activité aujourd'hui ?
Je remplace. Je viens de remplacer un médecin pendant cinq mois à temps plein maintenant je le remplace à mi-
temps. Je viens de passer ma thèse donc je voudrais m'installer ou m'associer. J'essaie de faire le tour des médecins
qui cherchent. Je ferai toujours du libéral. J'aimerais avoir une activité salariée, à côté éventuellement le planning
ou la planification mais essentiellement du libéral.
Maintenant que tu as fini tes études, tu penses que ton expérience sur l'examen gynécologique
est complètement satisfaisante et suffisante ?
Oui oui, je me sens à l'aise pour le pratiquer.
Par rapport à la durée du stage de gynécologie, est-ce que tu penses que six mois c'est le temps
minimal pour qu'un stage soit formateur ? Penses-tu qu'on puisse panacher la pédiatrie la
gynécologie pendant trois mois chacun ?
Oui, ça doit être possible si c'est vraiment adapté à la médecine générale. Si c’est trois mois de consultation oui,
mais si c’est trois mois qui sont panachés entre le bloc et des gardes je pense que ce n'est pas suffisant. Il faut que
ce soit trois mois rentables et adaptés à la médecine générale. Pour la pédiatrie, je pense aussi que c’est suffisant
car je pense qu'on en fait beaucoup en ville. Moi j'ai appris beaucoup de choses aux urgences pédiatriques mais
après j'ai appris plein de choses en ambulatoire en pédiatrie. J'ai amélioré beaucoup ma formation de pédiatrie
plutôt qu'en gynécologie pendant ma formation ambulatoire. Moi j'ai bénéficié d'un bon stage de gynécologie donc
tant mieux pour moi après je pense que les internes qui passent six mois aux urgences ce n'est pas adapté. Il faut
s'assurer qu'il y ait des consultations dans la formation.
Toi, c'est la partie consultation qui te semble la plus adaptée, et le reste les urgences ou le bloc
c'est des choses qui ne devraient même pas exister ?
Non ce n'est pas inutile. Le bloc c'est bien d’y faire un tour mais ce n'est pas essentiel. Les urgences c'est important
d'y passer car on voit des choses qu'on ne peut pas voir en dehors des urgences, la salle de naissance aussi mais je
pense que c'est bien d'en voir un peu mais il faut surtout faire de la consultation pour se former pour après.
165
Entretien numéro 18
En quelle année as-tu passé l’ENC et de quelle faculté est ce que tu viens ?
En 2005 et je viens de Paris.
Dans quels stages es-tu passée au cours de ton DES ?
Aux urgences à Châteauroux, la médecine interne à Châteauroux, la pédiatrie à Tours et en quatrième semestre la
pneumologie à Blois. Après en cinquième semestre c'était le praticien et en sixième le SASPAS.
Pourquoi tu n'as pas fait de stage de gynécologie ?
Parce que je n'ai pas eu le temps de faire les deux avec la pédiatrie. J'aurais pu prendre en sixième semestre le
stage de gynécologie mais je préférais prendre le SASPAS et puis j'ai préféré choisir les stages de médecine
polyvalente. Et comme pour la maquette, il fallait faire soit la gynécologie soit la pédiatrie donc la plupart d'entre
nous font soit l'un soit l'autre car il y a pas tant de place que ça. Et en fait, je me disais que je pourrais faire un peu
de gynécologie tout le long de mon cursus. Mais que pour les stages hospitaliers, en ne voyant que les adultes, je
me suis dit que ça sera impossible de voir des enfants en stage et de faire un peu pédiatrie. Il fallait vraiment
choisir un stage de pédiatrie.
Il te semble indispensable de passer en pédiatrie ?
Je pensais bien pouvoir un peu pratiquer chez le praticien mais comme dans les autres stages je ne pouvais pas du
tout pratiquer... Quand on fait un stage aux urgences on fait un peu de gynécologie et si on est aux urgences
adultes on ne fait pas du tout de pédiatrie.
Dans tes stages chez le praticien est-ce que tu peux me décrire les caractéristiques des
médecins et de la patientèle.
Moi j'étais sur trois lieux différents avec un seul médecin généraliste libéral. Une femme qui faisait de la
gynécologie… oui elle en avait pas mal. Elle faisait partie des médecins qui avaient des partenariats avec l'hôpital
pour faire des I.V.G. médicamenteuses. Après j'avais un stage à Port Bretagne. Est-ce qu'on faisait de la gynécologie
? Non, on n'en faisait pas tant que ça vraiment car au cours de ce stage j'ai demandé des spéculums pour pouvoir
faire justement de la gynécologie car il y avait une patientèle de femmes qui était assez demandeuse et puis ça me
plaisait bien. Et le troisième était le stage aux urgences à la Clinique de l’Alliance. Mais là, je n'ai pas du tout
souvenir d'avoir fait de gynécologie. Pendant le SASPAS j'ai refait Port Bretagne, j'ai poursuivi ce que j'avais réussi à
mettre en place, et puis le CASOUS, avec une population précaire et il y avait un médecin généraliste. Je pense qu'il
fait de la gynécologie mais je n’en ai pas fait beaucoup en cabinet sauf quelques infections.
Est-ce que tu as une autre formation pratique à cet examen gynécologique à la faculté ou en
dehors.
Non, pas vraiment de formation pratique mais plutôt des formations « théorico-pratiques ». La journée de
formation de gynécologie à la faculté… oui c'était bien, on a essayé d'apprendre la pose des implants sur
166
mannequin et le stérilet. Et j'ai fait un diplôme complémentaire sur les infections sexuellement transmissibles et
donc pas mal de choses sur les problèmes d’infections gynécologiques.
Dans quelle faculté étais-tu au cours de ton deuxième cycle?
À Paris à la Pitié-Salpêtrière.
Pendant ton externat as-tu pu faire un peu de gynécologie ?
C'était un stage obligatoire je n'ai fait qu'un peu de bloc opératoire. Notre stage s’est partagé entre les urgences
gynécologiques avec l'interne et des gardes avec les sages-femmes donc un peu d'examens cliniques parce que
justement je n'étais pas souvent allée au bloc opératoire, je ne me suis pas retrouvée à tenir les écarteurs.
Tu me disais que certains de tes praticiens, lors du stage de premier niveau, faisaient cet
examen gynécologique. Et ce que tu as eu l'impression que ces médecins étaient motivés pour
te faire participer et que tu t’entraînes à ce geste ?
Quand les gens viennent pour une problématique ou un examen clinique gynécologique s'impose, est-ce qu'on
faisait l'un puis l'autre ? Non. Mais par contre ils m'ont mis en situation afin que ce soit moi qui examine les
patientes en supervision directe ou au moins en supervision indirecte.
Donc tu as pu tester toutes ces façons de faire. En SASPAS as-tu eu la possibilité de pratiquer
cet examen clinique ? Est-ce que la patientèle était ouverte à cet examen ?
A partir du moment où les patientes n’ont pas deux examens clinique à avoir ça leur semble tout à fait possible et
puis ça dépend de comment le praticien nous présente ….Mais à partir du moment que le praticien me présente en
disant qu'il a confiance en mon examen clinique, je n'ai pas senti un frein… je ne sais pas si les patientes viennent
voir l'interne en médecine le jour du SASPAS ou préfèrent voir leur médecin traitant habituel. Je n'ai pas eu
beaucoup de patientes qui refusaient pendant le stage chez le praticien… mais c'est plus facile d'écouter à deux les
foyers pulmonaires que pour l'examen gynécologique… après ce n'est pas incompatible et impossible.
Et ce que toi tu se sentais motivée pour apprendre et est-ce que je tu avais envie de pratiquer
ou étais-tu réticente ?
Je n'ai pas demandé à être mis en situation pour des problématiques gynécologiques ou pour n'importe quelle
autre situation, j'étais ouvert à tout type d'apprentissage, après je ne me suis pas fixée d'objectifs « par organe ».
En débutant ta formation de médecin généraliste, cet examen gynécologique te semblait-il
indispensable pour tout médecin et pensais tu le pratiquer dans ta pratique future ?
Pour tout médecin généraliste, il faut savoir examiner et faire un examen gynécologique correct. Est-ce que ça me
semblait indispensable dans la pratique, oui. Je pensais le pratiquer et en plus, étant une femme je pensais que les
femmes me solliciteraient plus facilement. D'ailleurs quand j'étais en stage chez le praticien à Port Bretagne,
finalement, c'est après que plusieurs femmes m’aient sollicité pour cet examen qu'on s'est posé la question du
suivi. Les patientes jeunes préfèrent souvent que ce soit une femme qui les examine.
167
Dans les autres choses qui ont pu être positives je pensais au portfolio, est-ce que c'est quelque
chose que tu as utilisé dans ce domaine particulier qu'est la gynécologie ?
J'ai fait une écriture sur un sujet gynécologique. Le thème était un saignement chez une femme ménopausée.
Est-ce que ça t'a permis de réfléchir à ta pratique gynécologique, est-ce que ça t'a fait changer
des choses ?
Ça m'a permis d'acquérir une compétence. Ça ne m'a pas permis de faire toute la discipline mais ça faisait partie
des choses dans lesquelles je n'étais pas à l’aise et c'est vrai que c'est une question que je m’étais posée. Est-ce
que c'était le portfolio qui m'a aidé, oui, mais ce n'est pas le pilier central de l'acquisition de ma compétence en
gynécologie. Enfin je dis ça mais je pense que j'ai fait de questions de gynécologie quand même donc ça a dû quand
même me servir.
Est-ce que tu as ressenti des freins pour pouvoir pratiquer cet examen gynécologie. Est-ce que
il y a des choses que tu regrettes.
Je pense que j'aurais probablement dû en faire plus, j'ai la chance que dans mon parcours je fais un peu de
gynécologie. En médecine interne par exemple, le chef faisait tous les examens régulièrement, toucher vaginal,
toucher pelvien, c'était quelque chose d'essentiel dans sa pratique clinique. Ça m'a poussé après à examiner les
gens facilement. Après je me dis que ça aurait pu être intéressant de passer un moment dans cette discipline de
manière plus soutenue. Je m'imagine plus dans un pratique de planning, d'orthogénie, pas dans un truc d'urgences
gynécologiques où toutes les questions se règlent par l’échographie mais quelque chose de beaucoup plus adapté à
notre pratique, qui soit basée sur l'examen clinique et la demande d'examen complémentaire secondairement.
Comment expliquer qu'un stage ait été plus bénéfique qu'un autre ?
Alors en SASPAS, ça dépend un peu de ce que les patientes proposent, après à chacun de rediscuter, de rappeler au
cours de la consultation, de rappeler ce que l'on peut proposer aux gens. Si on veut éviter l'examen on n'en parle
pas, me dire que ça faisait partie des examens de prévention, des choses pour soigner les gens me semblaient
aussi importants et licites. De dire à une femme de faire des examens gynécologiques réguliers était aussi
important que de parler du tabac. Ça permet d'ouvrir d'autres questions telles que la contraception ou la sexualité.
Donc ça m'intéressait bien donc je pense que je les ai plus provoqués en ce sens. Chez le praticien, en l'occurrence
c'était un homme qui faisait la gynécologie, suffisamment pour poser des stérilets, c'est quelque chose qu'il a
essayé de m'enseigner mais que je n'ai pas du tout accroché, ce n'était qu’un acte, je n'avais pas envie de ça dans
mes objectifs, ce n'était pas d’un acte dont j'étais demandeuse. Probablement parce que je pensais qu'il y avait
d'autres choses à maîtriser avant.
Est-ce que toute la préparation avant l'examen clinique était bien mise en évidence ?
Dans toutes les situations gynécologiques il me laissait beaucoup la main sans me réexpliquer la pose d'un
spéculum mais ça nous a permis de rediscuter sur les phases liquides, et phase solide, sur le matériel à avoir. Après
pour la pose de stérilets, je n'ai jamais demandé à le poser, on ne m'a jamais proposé de le poser non plus. C'est
une sorte de statu quo, j'aurais demandé à le poser on m’aurait proposé de le poser mais en n’ayant pas demandé
ce n'est pas si facile à déléguer et donc finalement on ne me le déléguait pas. C'est un geste plus invasif c’est pour
ça qu'on me le déléguait pas. Mais c'est vraiment chez lui que j'ai le plus enfin où on m'a le plus laissé la main, on
m'a le plus encadré avec le plus de supervision et je n'avais pas eu l'impression qu'on me proposait d’examiner le
168
patient sur le tas, je me sentais plus encadré. Et la personne qui faisait des I.V.G. médicamenteuses j'étais contente
car c'était une femme et qu'en plus cet examen gynécologique était pratiqué. Ça m'a permis de suivre des I.V.G.
médicamenteuses. Mais à ce moment-là, je n'étais pas passionnée par ces I.V.G. et pas particulièrement motivée
pour les pratiquer dans le futur en cabinet, ce qui m'intéressait moi était de devenir suffisamment compétente
pour l'examen quand il y a des problèmes pour la contraception ou pour le suivie grossesse, c'était vraiment les
objectifs. En me disant que secondairement si j'avais envie, de toute façon on ne peut pas tout faire, donc je
m'étais dit que si j'avais envie je pourrais toujours en faire un diplôme complémentaire qui pourrait me former à
ça.
Au final à la fin de tes études, ton expérience pratique à l'examen gynécologique te semble
utile et suffisante pour ta pratique ?
Énormément je pense que je ne pourrais pas…tout ce que j'ai appris c'était vraiment la première marche, c'était la
base de tout pour pouvoir faire d'autres choses par exemple, les I.V.G. médicamenteuses je n'étais pas intéressée
mais finalement ce n'est pas à quelque chose dont j'ai besoin dans ma pratique, je me passionne plus pour
l'excision c’est sûr, sur les réparations des mutilations sexuelles des femmes, ça m'intéresse plus cet examen
gynécologique spécifique. En tout cas un examen gynécologique finalement, moi je n'ai jamais été sensibilisée sur
le fait que si tu ne cherches pas le clitoris, tu peux passer à côté. Tu peux avoir cette excision, mutilations sexuelles
et qu’on ne se rend même pas compte à l'examen car on est trop concentré sur la vulve le spéculum et on passe à
côté. Ça m'a beaucoup plus intéressé car c'est le rapport à la sexualité, les problèmes de dyspareunie, c'est des
choses qui m'intéressaient.
C'était une mise en situation de l'examen clinique ?
Voilà ! Mon DES m'a permis de faire ma première marche et ça me permet de pouvoir me former ou m'intéresser à
des sujets qui peuvent être en rapport avec ma patientèle. Je ne me serais absolument pas posé la question du
dépistage de l'excision et les mutilations si ma patientèle n'en présentait pas et si je n'étais pas déjà suffisamment à
l’aise avec l’examen gynécologique.
Est-ce que maintenant avec du recul tu trouves que ça été suffisant ce que tu as appris ?
Non mais ça a été une bonne base. Après, je pense la difficulté est de passer la main. Pendant tout ton internat tu
peux avoir toujours des contrôles médicaux très faciles mais pas dans la pathologie gynécologique. C’est comme
dans la pathologie prostatique, on en vient tout d'un coup à quelque chose d'un peu mystique, intime et les gens
ont un peu de mal à passer la main car ils ont l'impression qu'ils ne pourront pas revérifier, un examen au spéculum
peut se faire à deux et que les gens ne passent pas si facilement la main que ça. Moi par exemple les touchers je les
ai appris beaucoup plus avec les sages-femmes dans l'accouchement, finalement on focalisait sur le col, mais mes
premiers touchers ont été là. Car c'est le seul moment où les examens étaient réguliers et les sages-femmes
laissaient la main une fois et repassaient après. Donc non, dans toutes les pathologies, probablement que c'est
l'examen que j'ai le moins pratiqué. J'ai écouté beaucoup plus de cœurs que fait d'examens gynécologiques.
À la fin du DES est ce que tu te sentais suffisamment à l'aise pour le pratiquer seule par la suite
cet examen ?
Ça dépendait de quoi. J'étais particulièrement stressé par mes premiers suivis de grossesse.
169
A cause de l'examen gynécologique ou par manque de pratique ?
Par le manque de pratiques entre guillemets parce que les suivi de grossesse je ne les ai eu que dans le dernier
semestre et que finalement il n’y en a pas tant que ça. En SASPAS il y en a peu car elles préfèrent avoir leur rendez-
vous avec leur médecin régulier. Où on en a le plus c’est pendant le stage chez le praticien mais comme j'avais un
stage praticien particulier car j'en avais un au centre de toxicologie et un aux urgences donc ça réduisait le nombre
de suivi de grossesses. Donc j'étais plus inquiète et je me sentais moins à l'aise surtout avec les questionnements
des femmes pendant la grossesse car elles ont plein de questions alors que le stage chez le praticien avait permis
de résoudre beaucoup de questions par rapport aux mères et à leurs enfants. La grossesse je me sentais pas si à
l’aise que ça.
Est-ce que tu penses que si tu étais passée en gynécologique, ça t’aurais permis de pratiquer
des examens cliniques gynécologiques de manière plus intense et adapté à la médecine
générale ?
En tout cas peut-être pas dans le service de gynécologie mais au planning familial ou quelque part d’autre,
finalement pour démystifier la gynécologie, un endroit où on a l'habitude de faire des prélèvements… rien qu'en
termes d'utilisation de matériel utilisé et comment prélever… on n'a pas besoin forcément de faire six mois mais
très rapidement ça peut être intéressant…. mais l'urgence gynécologique, la gynécologie postopératoire n'a pas
beaucoup d'intérêt …. Mais la gynécologie aux urgences je pense que ce n'est pas complètement adapté à notre
pratique parce que c'est très examens complémentaires, les examens complémentaires sont immédiats si besoin
on ne peut pas raisonner de la même manière quand on a un appareil d'échographie avec nous que quand on n'en
a pas.
Aujourd'hui ta formation à ces gestes te semble-t-elle toujours aussi utile et indispensable
pour ta pratique, est ce que tu penses qu'un médecin généraliste peut s'en passer et avoir
recours aux urgences gynécologiques ou à des consœurs ?
Non, par exemple une suspicion de grossesse extra-utérine, si tu as quelqu'un qui est enceinte et un peu mal ça ne
t'empêchera pas de demander l'échographie et de pousser les examens. Mais je ne pourrais jamais laisser partir
quelqu'un sans l'examen gynécologique et un bon examen clinique avant de l’envoyer faire des examens.
Donc tout interne de médecine générale doit apprendre cet examen clinique ?
C'est comme si est on faisait de la médecine générale sans savoir examiner les tympans.
C'est un geste de base donc ?
Oui c'est un geste de base. Je pense que pour certains médecins ça les intéresse moins, pour le suivi de grossesse
par exemple mais il faut qu'il sache au moins un peu sur le suivi. Car une femme enceinte qui vient pour un
problème on ne peut pas lui dire « non je ne fais pas les femmes enceintes ». Je pense à toutes les situations
gynécologiques. Si on n’examine pas les gens on peut difficilement les traiter. C'est exactement comme si
quelqu'un qui vient pour une toux et qu’on lui prescrirait un traitement sans écouter les poumons.
Quelle est ton activité actuelle ?
Je suis salarié dans un dispensaire, pour les patients en précarité.
170
Au quotidien est ce que tu te retrouves confronté à ces examens gynécologiques ?
J'ai des femmes, des enfants, des hommes. J'ai beaucoup de suivi de grossesse, énormément… et de dépistage.
Est-ce que c'est quelque chose que tu pratiques régulièrement ?
Je ne fais pas beaucoup de frottis finalement mais beaucoup de dépistage d'autres pathologie. On essaie de faire
de la prévention mais en règle générale je fais moins de frottis qu'en médecine libérale. En tout cas beaucoup de
suivi de grossesse et post partum et puis après ou là on refait des examens gynéco complet.
Est-ce que c’est un examen que tu pratiques avec réticence ?
Non ça rentre dans la routine. Ça ne l'était pas tant que ça. Par exemple les femmes enceintes qui étaient peut-être
ce qui m'inquiétait le plus, j'ai fait beaucoup, et le fait de faire beaucoup de suivi avec des grossesses compliquées
et difficiles et de les voir même si elles sont suivies en gynéco parce qu’elles viennent te voir quand même… bref ça
m'a libéré de ces angoisses-là. Est-ce qu'on se fait très plaisir, franchement non. Mais c’est toujours satisfaisant de
découvrir des condylomes. Car l'examen gynécologique, le frottis, ce n'est vraiment pas quelque chose qui me fasse
plaisir. Mais j'aime bien le faire d'autant plus que je suis sensible à certaines choses et que le fait d'être sensible,
plus on se sensibilise à certaines choses plus on les trouve et ça je trouve ça intéressant. Plus on pratique et en
améliorant sa pratique, plus on devient performant et plus on recherche d'autres choses et plus cet examen
devient intéressant. Par exemple une population de plus de 60 ans malheureusement je n'en ai pas du tout. Pour
moi l'ostéoporose et la gynécologie chez les personnes plus âgées, je les suis moins.
Est-ce que tu envisages de parfaire cette expérience et comment ?
J'envisage de faire d'autres formations mais finalement il y a plein d'autres domaines où je l'envisage et la
gynécologie n'est pas dans les priorités. On ne peut pas se former en tout, question de temps. Je sais qu'il y a un
DU. qui existe pour la médecine générale à Tours… oui il y a même des stages pour ça. Je pense que c'est une
formation gynéco qui allie la théorie et la pratique et ça permet de remettre les points sur les i. Je sais que si je dois
m'inscrire à quelque chose l’ année prochaine comme DU, ça ne sera pas ça car il y a d'autres choses qui me
manquent plus actuellement.
Tu as la motivation pour le faire mais pas le temps ?
En tout cas, il y a d'autres choses qui me manquent plus ou qui me motivent plus à l'heure actuelle. Il faut savoir se
former sur ses lacunes….
Qu'est-ce que tu conseillerais à un nouvel interne de médecine générale qui débute sa
formation afin qu'il se forme au mieux à cette pratique ?
Voici un regret … je me serais bien fait ouvrir un petit bout de stage, un petit passage au planning ou centre
d'orthogénie. C'est vraiment de la consultation de dépistage, c'est du début de grossesse et je trouve ça très
intéressant et après chez le stage chez le praticien. Il faut sensibiliser les praticiens à ces gestes là et apprendre à
passer la main et encadrer. Il y a un adage chez les internes qui dit qu'il faut absolument avoir une femme dans ses
maîtres de stages car souvent les femmes font plus de gynécologie et bien finalement moi ce n'est pas la femme
qui m’a le plus formé à cet examen gynécologique.
171
Il faut quelqu'un qui pratique la gynécologie et surtout…
Et surtout quelqu'un qui est capable de passer la main dans de bonnes conditions. Et pour soi et par rapport aux
patientes, après avoir fait des stages de médecine polyvalente j'ai trouvé ça assez formateur. Dans la formation du
deuxième cycle ça toujours été très présent la place de l’examen clinique dans la pathologie.
Est-ce que tu penses qu'on doit inciter les internes à faire le stage gynécologie comme il est
actuellement ?
Non. Si j'avais le choix à refaire six mois de gynécologie ou six mois de pédiatrie... D'après ce que j'ai entendu de
ceux qui sont passés en gynécologie, je pense que pour ma pratique de médecin généraliste, mes six mois de
pédiatrie ont été plus formateurs. Ils n'ont pas eu des situations cliniques de médecine générale. Je ne suis pas sûre
que le stage hospitalier de gynécologie telle qu'il est soit la technique la plus performante. Par exemple un moment
je sais qu'ils voulaient réduire le nombre de praticiens lors du stage de niveau un donc vous avez moins de chances
de tomber sur quelqu'un d'apte à vous passer la main. Et peut-être nous obliger de passer dans un centre avec des
accords. Tout comme pour la pédiatrie, je regrette de ne pas être passée en PMI
En conclusion, qu’est-ce que tu vois pour améliorer la formation pratique ?
Je ne pense pas qu'on puisse faire l’un ou l'autre, c'est ridicule. On a fait trois ans de formation. Il y a plein de
faculté où ils font trois mois de pédiatrie et trois mois gynécologie. Même si le stage gynécologie n'est pas le plus
efficace pour la médecine générale mais cela te permet quand même de participer à la formation l'examen
clinique. De faire trois mois/trois mois est acceptable mais pas en remplacement de la pédiatrie. Je pense qu'il y a
d'autres alternatives comme je ne pense pas qu'il y ait que de la pédiatrie hospitalière. Le tout est d'avoir une
pratique à un moment de stage qui permet d'avoir une pratique facile régulière derrière.
172
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Académie d’Orléans – Tours Université François-Rabelais
Faculté de Médecine de TOURS CHAMBENOIT Benjamin Thèse n° 175 pages – 2 tableaux – 8 figures Résumé :
Les médecins généralistes ont besoin d’une formation suffisante pour se sentir à l’aise pour pratiquer l’examen
gynécologique afin de tenir au mieux leur rôle de dépistage et de polyvalence dans les soins. D’autant que la
diminution des gynécologues va reporter les demandes sur la médecine générale. La réticence de certains
médecins à pratiquer cet examen est en partie dû aux lacunes de formation. Une étude qualitative basée sur
des entretiens semi-dirigés auprès d’un échantillon de médecins ayant débuté leur Diplôme d’Etudes
Supérieures de médecine générale à partir de 2004 dans la région Centre permet de comprendre où et
comment se déroule la formation initiale à cet examen. 18 entretiens ont été réalisés de juin à juillet 2011. Les
résultats montrent que les stages en gynécologie hospitalière sont très formateurs mais s’adressent à des
internes particulièrement motivés par la gynécologie puisque ce stage est ressenti comme difficile, trop long et
que le nombre de places proposées est faible. C’est la répétition d’examens gynécologiques sous supervision
en consultation qui est ressentie comme très formatrice. Les stages ambulatoires chez les praticiens
généralistes n’offrent pas suffisamment de mises en situations pratiques dans de bonnes conditions et ne sont
donc pas assez formateurs. Les interviewés proposent de sélectionner certains lieux de stage pour la formation
des internes de médecine générale à l’examen gynécologique. Ainsi, les consultations de gynécologie
hospitalière, le planning familial et les consultations ambulatoires chez un gynécologue sont ressenties comme
les meilleures voies d’apprentissage à privilégier. Des conditions sont nécessaires pour acquérir de l’expérience
à cet examen lors des stages : des conditions matérielles suffisantes, des objectifs de formation précis et des
stages adaptés à la pratique de médecine générale. Les médecins interviewés estiment que leurs parcours
d’apprentissage de l’examen gynécologique ont été complexes et souvent insuffisants. Une offre de stages
adaptée en durée et en qualité ainsi qu’un cadre d’apprentissage plus précis amélioreraient la formation
initiale à cet examen des internes pendant le Troisième Cycle des Etudes Médicales.
Mots clés : - Formation initiale - médecine générale - Région Centre - Examen gynécologique Jury : Président : Monsieur le Professeur Emmanuel RUSCH Membres : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE Monsieur le Professeur François MAILLOT Madame le Docteur Nathalie MARECHAL Date de la soutenance : le lundi 31 octobre 2011