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Ophtalmologie : cours n°3Mardi 2 décembre de 10h30 à 12h30Professeur : J.F Le GargassonRonéotypé par Clémence Mure

EXPLORATIONS DE BASE DE LAFONCTION VISUELLE ET APTITUDES

PROFESSIONNELLES

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PLAN

Introduction

I. Rappels sur l’anatomie des voies visuelles

1. Transmission visuelle2. Fond d’œil

a) Généralitésb) La vascularisation de la rétine

3 .Le chiasma4. Le cortex cérébral et les aires visuelles

a) Aires visuelles primaires :

II. L’acuité visuelle

1. Historique des tests de l’acuité visuelle:2. Bonne pratiques des tests3. Définition de l’acuité visuelle

a) Les différents types d’acuités visuellesb) Définition de l’acuité séparabile

4. Conception des anneaux de Landolt5. Mesure de l’acuité visuelle6. Les échelles d’acuité :7. Les fluctuations de l’acuité visuelle :8. Physiologie de l’acuité visuelle

a) les photorécepteursb) Organisation de la voie visuellec) Acuité visuelle et densité des cônesd) Rôle de la voie P

III. Le champ visuel

1. La répartition des photorécepteurs2. Evaluation du champ visuel3. Variation du champ visuel4. Altérations du champ visuel

a) Altérations centrales :b) altérations périphériquesc) évaluations des altérations du champ visuel

IV. La sensibilité aux contrastes

1. Définition2. Sensibilité aux contrastes et acuité visuelle3. Le rôle de la voie P dans la sensibilité aux contrastes

a) Le contraste positif (centre blanc, noir autour)b) Le contraste négatif (centre noir, blanc autour)

4. Courbe de la perception des contrastes5. Test de la sensibilité aux contrastes

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V. La perception des couleurs

1. Voies visuelles de la couleur et anomalies de perception des couleurs2. Test de la vision des couleurs

VI. La vision et les métiers

1. Aptitudes professionnelles2. Le rôle du médecin3. La conduction d’un train4. Conseils aux patients5. Conduite et vision

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IntroductionLe but de ce cours est de présenter les techniques d’explorations de la fonction visuelle et plusprécisément du domaine visuel, ainsi que l’évaluation des aptitudes professionnelle, trèsimportante pour l’établissement des certificats d’aptitudes et tous les médecins sontconcernés.

I. Rappels sur l’anatomie des voies visuelles.

Ceci est un rappel de l’anatomie ciblée sur l’anatomie fonctionnelle afin de comprendre lasémiologie.

1. Transmission visuelle

Un faisceau luminaire arrive sur l’œil, à ce moment un certains nombre d’élémentsinterviennent dans la collection de la lumière et la formation de l’image sur la rétine, avecpour challenge des voies visuelles que la rétine ait l’image la plus nette possible. Puisl’information est dirigée vers le cerveau, il s’agit là d’une grande concentrationd’informations (110 Millions de photorécepteurs et environ 1 Millions de fibres nerveuses.)

Pour ce faire : -la cornée doit être parfaitement translucide-le cristallin doit être transparent avec une capacité d’accommodation

→ La transparence des milieux et l’accommodation sont très importants pour que l’image puisse être nette sur la rétine, d’ailleurs on peut être amener à devoir les évaluer.

Ex :- perte de transparence : complication de la drépanocytose-diminution capacité d’accommodation : âge

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2) fond d’œil :

a) généralités :

D’un point de vue sémiologique il est très important de comprendre les différences derépartitions vasculaires et neurologiques dans la rétine comme on peut le voir lors de laréalisation d’un fond d’œil via un ophtalmoscope. (Photo ci-dessus).

→Il y a un sectorisation vasculaire et neurologique différente ayant une conséquence surles signes fonctionnels :-Vasculaire : centré sur la papille (= clivage vasculaire) avec des vaisseauxtemporaux/nasaux, supérieur/inférieur-Neurologique : centré sur la fovéola (= clivage neurologique)Les déficits seront donc différents si il s’agit d’une atteinte neurologique ou vasculaire.

b) La vascularisation de la rétine :

La rétine est irriguée par deux systèmes vasculaires :-artères et veines centrales de la rétine : ce système vasculaire, accessible par le fond d’œil,est un système terminal c'est-à-dire tout ce qui entre= tout ce qui sort (si ce n’est pas égalecela signifie qu’il y a une hémorragie ou un œdème)-le réseau choroïdien qui est beaucoup plus profond derrière la rétine et donc non accessibleau fond d’œil, il s’agit d’un réseau de type anastomotique avec un débit beaucoup plusimportant, venant des artères ciliaires. (Exploration possible par Echo-doppler)

3. Le chiasma :

Les fibres optiques sont séparées en deux parties, qui correspondent à l’artère qu’ellesaccompagnent :

- Les fibres temporales qui ne décussent pas (= ne croisent pas) au niveau du chiasma- Les fibres nasales qui décussent au niveau du chiasma

→ Ces croisements et décroisements sont importants lorsqu’ il y a une atteinte de compression du chiasma appelé syndrome chiasmatique avec des altérations particulières duchamp visuel

- Puis ces fibres vont vers un noyau : Corps géniculé latéral (appellation officielle,anciennement était le corps genouillé) puis vers les bandelettes optiques jusqu’aux airesprimaires du cerveau situées dans la partie occipitale de celui-ci.

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4. Le cortex cérébral et les aires visuelles :

Les bandelettes optiques arrivent donc au niveau des aires primaires situées dans le lobeoccipital. Ainsi, lors de tout traumatisme du lobe occipital (enfoncement du lobe parexemple) on pourra observer une cécité due à l’endommagement des fibres nerveuses. Onestime que les aires visuelles représente 20-30% de l’activité cérébrale, mais l’activitévisuelle est non isolée, elle est couplée à une autre (exemple : visuelle + équilibre…)On connaît plus d’une vingtaine d’aires cérébrales visuelles, par exemple celle de latexture, de la couleur, ou spatiale, ce qui est important à savoir en neurologie, puisque ainsi sil’on connait l’aire touchée on peut connaître le déficit (perte de la vue des couleurs, perte dela sensation des textures ou des repères spatiaux…)

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a. Aires visuelles primaires :

Ces aires visuelles primaires sont enfouies dans une Scissure (ou fissure) appelée la Scissurecalcarine. Cette Scissure est située dans la partie médiale du cerveau. On peut voir sur leschéma ci- dessus le clivage du cortex visuel (CV) de part et d’autre de la Scissure calcarine.

C’est le cortex occipital qui a la fonction visuelle : si il y a un traumatisme postérieur, onpeut perdre la fonction visuelle, par exemple : Suite à un AVC postérieur, on est aveugle maisl’examen ophtalmologique est normal : c’est une cécité cérébrale.

II. L’ACUITE VISUELLE (AV)

∆ Les tests représentent des situations particulières, et beaucoup de situation de la vie courant ne peuvent pas être tester, ainsi il faut le prendre en compte et écouter le patient. Nepas oublier que ce n’est pas parce qu’on ne peut pas le tester que cela n’existe pas.

1. Historique des tests de l’acuité visuelle:

Les premiers à avoir défini les tests d’acuité visuelle sont SNELLEN UTRECHT en 1862 etLANDOLT en 1888.Snellen a mise au point la première échelle de lecture suivi de Landolt qui a mis au point lesanneaux éponymes « Les anneaux de Landolt » qui sont des anneaux à ouverturesvariables selon l’acuité que l’on mesure. Le but est de trouver la bonne orientation del’ouverture (à droite, à gauche…), un test ne faisant pas appel à l’alphabétisation.

2. Bonne pratiques des tests

-Le niveau d’alphabétisation est l’une des premières choses dont on doit se préoccuper(certains patient n’avoueront pas d’eux même qu’ils sont analphabètes et le test peut ainsi êtrefaussé), de plus dans certains cas le patient ne sait plus nommer les lettres (suite d’AVC).→La question de la faisabilité du test est de sa compréhension est donc fondamental-Les tests pour enfants : ont été créé en 1930, se basant sur la reconnaissance d’objets, oud’animaux … mais les objets, ou animaux familiers des années 30 ne sont pas vraiment lesmêmes qu’aujourd’hui ainsi, l’enfant ne pourra tous les reconnaître

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3. Définition de l’acuité visuelle

C’est HOOKE (1635 – 1703) qui parla en premier d’acuité visuelle. Sa définition faisaitréférence au pouvoir de discrimination et à l’identification des formes. L’Acuité visuelle estdonc une notion discriminative.Ces notions étaient déjà abordées dans la marine au 19ème siècle. On demandait aux futurs

capitaines marins de regarder dans le ciel, par temps clair, et il devaient pour être recrutésdiscriminer deux étoiles situées très près l’une de l’autre, si ils n’en voyaient qu’une ilsétaients recalés.

a) Les différents types d’acuités visuelles

Il existe différents types d’acuité qui sont :

Le minimum visible: C’est un élément vu ou non vu du champ visuel. Le senscommun de l’acuité visuelle correspond au fait de pouvoir voir quelque chose. Sil’on prend l’exemple des étoiles, ce sens commun ne s’applique pas. Dans ce cas cen’est pas la grosseur de l’objet qui compte mais l’énergie lumineuse qui va arriversur la rétine.

Le minimum séparable (separabile) +++ : C’est l’acuité qui nous permet dediscerner deux points l’un à côté de l’autre. C’est la capacité qu’ont la rétine et lesvoies visuelles à faire la différence entre deux points qui vont être les plus prèspossibles. A un moment, les deux points se confondent ; notre acuité visuelle se limitedonc à cette valeur de l’angle visuel où nous confondons les points. La mesure decette acuité se fait par des tables d’optotypes (Echelle de Snellen), les anneaux deLandolt ou l’anneau E (qui sera vu un peu après).

Le minimum lisible (legibile) ou acuité de contour : C'est la faculté de pouvoirreconnaître des optotypes de formes et de tailles différentes. Par exemple, dans lestests pour enfants : reconnaître une poule d’une vache…

Le minimum de discrimination spatiale ou hyperacuité ou acuité vernier : C’estla capacité pour un individu à aligner deux segments situés l’un en face de l’autrede façon décalée. L’acuité est dans ce cas encore plus discriminante que celle destables d’optotypes. L’acuité de vernier est utilisée par exemple en mécanique (pied àcoulisse, apréciation du dizième de millimètre) ou chez les tireurs d’élite (capacité àfaire coïncider 2 points). C’est la meilleure de toutes les acuités visuelles.

→ L’acuité visuelle la plus couramment utilisé= ACUITE SEPARABILE (minimumséparable)

b) Définition de l’acuité séparabile

En pratique clinique quotidienne, c’est le minimum séparable que l’on va utiliserPour faire les test d’acuité visuelle.

Définition : C’est le plus petit angle exprimé en minutes d’arc (’) qui permet de voir deuxBarres de longueurs données juste séparées l’une de l’autres.On va les rapprocher au maximum jusqu’à ce qu’on ne qu’on ne les voit plus.

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4. Conception des anneaux d’acuité

4. Conception des anneaux de Landolt

L’ouverture de l’anneau est 5x plus petite que la hauteur du test, et l’épaisseur du trait estégale à l’épaisseur de l’ouverture

Rq : Il y a deux manières de faire ce test :-le patient ne voit pas de quel coté est l’ouverture, on s’arrête là on le note-on demande un choix forcé : c'est-à-dire, si il voyait une ouverture où serait elle situé

5. Mesure de l’acuité visuelle

AV = 1/’

Expression en l’inverse del’angle mesuré :AV=1/α →Permet de s’affranchir de la longueur : c'est-à-dire, lesbarres sont vus toujours à lamême distance seul l’angle vavarier, ceci évite de faire jouerl’accommodation. (Étataccommodatif doit resterstable)

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L’origine de la notation en 1/10ième :

AV=1/α

Si α = 1’ alors AV=1/1=1→on l’exprime en 10ième : AV=10 /10ième ce qui représente une performance moyenne (etaussi la limite de la plupart des tests)

Mais, comme l’angle obtenu est souvent inférieur à 1’, on a alors une Acuité Visuellesupérieure à 10/10ième :-performance normale : α=0,7

AV=1/0,7 soit 14-15/10ième

-performance optimale (max) : α=0,5 AV=1/0,5 soit 20/20ième

→L’acuité visuelle ne mesure donc que la vision centrale (fonction fovéolaire)

6. Les échelles d’acuité :

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Il existe plusieurs catégories d’échelles d’évaluation de l’acuité visuelle (schéma ci-dessous):_ Echelle à progression linéaire : c’est la cas de l’échelle de MONOYER (TABLE DE

MONOYER). Elles sont très utilisées mais un peu moins ces dernières années. Elle necorrespond pas bien à la physiologie qui est logarithmique et non linéaire.

_ Echelle à progression logarithmique (géométrique) : C’est l’échelle ETDRS. Elle estplus physiologique, elle est plus adapté : car il y a de nombreux paliers pour les bassesacuités visuelles, et peu pour les hautes acuités visuelles (on passe directement se 10/10ième

à7/10ième par exemple), elle teste donc mieux les fluctuations de l’acuité visuelle. Cetteéchelle est utilisée de plus en plus aujourd’hui.

7. Les fluctuations de l’acuité visuelle :

Qualité du test : bon contraste, lumière proche de celle du jour (néons spéciaux) Le diamètre pupillaire : plus le diamètre est petit, plus la profondeur de champ sera

importante et meilleure sera l’acuité visuelle

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La réfraction : port ou non de lunettes, l’acuité visuelle se mesure avec la correctionhabituelle++. Par exemple, souvent à l’hôpital, le patient est emmené pour un examenvisuel sans ses lunettes (restés sur la table de chevet !)

L’état accommodatif : idem, il faut la paire de lunette si il y en a Transparence des milieux (altérée par cataracte par exemple) La topographie rétinienne : La rétine est le lieu de projection de l’image. L’acuité

visuelle normale est réalisée par la zone centrale mais il existe des acuités visuelles unpeu étranges où c’est la zone périphérique qui travaille. Il faut chercher à savoir ce quele patient peut distinguer à gauche et à droite de son axe optique. Par exemple :paralysie oculaire, strabisme avec fixation excentrée.

Les mouvements oculaires : Par exemple : le nystagmus, c’est lorsque l’œil à desmouvements de droite gauche comme lorsqu’on regarde par la fenêtre d’un train

La vision binoculaire : On voit beaucoup mieux en binoculaire qu’en monoculaire.Ces phénomènes sont mal connus mais on constate que l’on gagne une ligne d’acuitévisuelle en binoculaire par apport au monoculaire. Par exemple : diplopie diminueacuité visuelle

L’âge : c’est normal, l’acuité visuelle diminue avec l’âge

8. Physiologie de l’acuité visuelleCette partie du cours est redondante du cours précèdent du Dr. Rigaudière sur la physiologiede la fonction visuelle.

Comment cette performance est-elle réalisable ? Quelles en sont les bases neurophysiologiques possibles ? Comment l’ouverture d’un anneau de Landolt peut-elle être codée par le réseau

rétinien de la fovéola ?

a) les photorécepteurs

Si on a des photorécepteurs énormes qui couvrent des détails importants et fins et bien on nepourra pas percevoir les détails. On conçoit alors qu’il faut avoir un échantillonnage del’étage, c'est-à-dire une manière d’analyser l’image dont la précision est suffisante pourmettre en évidence tous les détails.Pour cela, on dispose d’une matrice/grille de photorécepteurs. Il faut donc que lesphotorécepteurs situés dans la partie où il y a une acuité visuelle maximale, soient plus petitsque le plus petit des détails que l’on veut analyser.

→L’acuité visuelle est donc liée à la taille des photorécepteurs et à la voieParvocellulaire (parvo= petit en latin) des photorécepteurs.

b) Organisation de la voie visuelle

L’acuité visuelle telle qu’on la mesure est essentiellement liée à la voie Parvocellulaire(=voie P). Cette voie prend uniquement en charge les cônes et n’est qu’indirectementconnectée aux bâtonnets.Cette voie est connectée aux cônes M ou aux cônes L mais de façon séparée (elle n’estjamais connectée aux deux en même temps), mais pas aux cône S, car dans la visioncentrale il n’y a pas de cônes S.

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Voie P : (Voie ON-OFF)Cônes M ou L → cellules bipolaires naines→ cellules ganglionnaires naines

c) Acuité visuelle et densité des cônes

Sur le graphique de gauche,On peut observer la répartition des cônes (représenté par le trait plein sur le schéma) et desbâtonnets (=rods, représenté par le trait en pointillé).On voit que les cônes ont une densité très importante au centre, au niveau de la fovéa, lamoitié des cônes sont situés au centre, et l’autre moitié en périphérie, on remarque que ladensité des cônes en périphérie est beaucoup plus basse alors que le nombre est le mêmequ’au centre, ceci est du au fait que la surface est bien plus importante en périphérie qu’aucentre. On voit également la répartition des bâtonnets : aucun au centre, ils sont tous enpériphérie, où est localisé le système d’alerte.

L’acuité visuelle concerne que les cônes de la partie centrale, au niveau de la fovéa, elle nemesure pas du tout le système périphérique. (L’acuité visuelle seule est donc insuffisante pourévaluer l’aptitude à la conduite)

Graphique de droiteLa tailles des cônes à une grande importance, le diamètre des cônes varie entre 2-5 μm, les cônes centraux sont les plus petits des cônes, leur diamètre est de 2 μm, et l’angle de discrimination possible ( c'est-à-dire l’acuité visuelle maximum) est de 20/10ième .2μm (ø cône) → = 30’’ = 0,5’AV = 1/ 0,5 = 2 = 20/10ième

→Ces chiffres sont variables d’un individu à l’autre.

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Il faut savoir que le diamètre des cônes va augmenter lorsqu’on va vers la périphérie de larétine. A 5° d’excentricité, on a déjà des cônes de 5 μm de diamètre. Il est donc évident quel’acuité visuelle chute en périphérie.

d) Rôle de la voie P

On peut observer, un cône M ou un cône L connecté à une cellule bipolaire naine, puisconnecté à une cellule ganglionnaire naine. Cette voie met également en jeu les bâtonnets defaçon indirecte via les cellules amacrines. (Non détaillé par le prof, cf. cours précèdent.)

III. LE CHAMP VISUEL

Le champ visuel est l'ensemble de l'espace vu par un œil, et est donc lié à la répartition desphotorécepteurs.

1. La répartition des photorécepteurs

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Ce schéma a déjà été vu tout précédemment et montre que la moitié des cônes se trouventdans la macula (centre neurologique) avec une densité maximale en cônes puisque la surfaceest beaucoup plus petite qu’en périphérie.

2. Evaluation du champ visuel

+++ L’examen du champ visuel tel qu’il est pratiqué ne test que les cônes (les bâtonnetspeuvent être testés mais par des protocoles très particuliers) car on teste le champ visuel à unniveau lumineux dans lequel seuls les cônes peuvent répondre.Le champ visuel normal est de 180°.

3. Variation du champ visuel

En conduite, la vitesse réduit le champ visuel. Par exemple à 130 km/h le champ visuel estréduit à 30°, d’où l’importance de regarder sur les côtés lorsque l’on double une voiture.

Il existe également un champ visuel attentionnel qui varie avec l’attention, par exemple lapremière fois que l’on conduit, on ne voit rien, et avec de l’expérience on arrive à voir sur lescôtés ou dans les rétroviseurs sans focaliser son regard dessus. Le champ visuel varieégalement avec l’humeur, la fatigue, le mal de tête…

4. Altérations du champ visuel

La nature des projections visuelles au travers du chiasma optique est telle que l’hémichampvisuel d’un côté du point de fixation est projeté sur le cortex visuel du côté opposé :l’information provenant de l’hémichamp visuel gauche se projette sur le cortex visuel del’hémisphère droit, et inversement pour l’information provenant de l’hémichamp visuel droit,ceci est dû à l’arrangement anatomique du système visuel humain. SAUF : dans le daltonismeoù les deux hémichamps se projette dans le même lobe, ceci étant du au fait que toutes lesfibres croisent. (Par exemple chez la grenouille c’est différent, aucunes de ses fibres necroisent).

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a) Altérations centrales :

L’absence de vision en partie centrale est appelée : un scotome central.Hormis les maladies comme la sclérose en plaques ou la toxoplasmose, la majorité desaltérations centrales sont dues à des atteintes rétiniennes. C’est le cas d’une personneatteinte de DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l’âge), de quelqu’un ayant trop regardéle soleil… (Ex lors de l’éclipse solaire) car il y a une brûlure de la fovéola.Dans ce type d’affection le cerveau triche, il déplace sa fixation pour essayer de voircorrectement, c’est ainsi qu’il est difficile à le dépister, notamment les micros scotomes, àcause de ces réactions d’adaptation. On appelle ces points de fixation : PRL (preferredretinal locus), c'est-à-dire fixer avec le bord de la rétine. On peut avoir plusieurs PRL pourune même personne.

b) altérations périphériques

Ces altérations périphériques sont dues à une atteinte des bâtonnets. Ainsi une personnepeut avoir une excellente acuité centrale (cônes) mais ne rien voir en périphérie. Il y a unréel danger pour exercer un métier. C’est le cas de la rétinopathie pigmentaire et duglaucome (1.5 millions de personnes en France). Le champ visuel se résume à un canon defusil.

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Le prof nous a alors racontés plusieurs cas qu’il a rencontré d’altération de la visionpériphériques chez des patients, et il est très difficile d’une part de le diagnostiquer, et quandc’est diagnostiqué d’expliquer aux patients qu’il ne pourront jamais conduire ou exercercertains types de métiers… Et dans 3 cas le prof n’a pas réussit à dissuader les patients deconduire…, ces patients sont décédés d’accidents de la route.

c) évaluations des altérations du champ visuel

Les tests sont assez faciles à faire. C’est la grille d’Amsler. En fait il faut prendre un cahierquadrillé et on demande au patient de dire si il voit tout le quadrillage, si il est régulier, si ilvoit toutes les lignes… Ainsi tout patient présentant une altération de la partie fovéolaire de sarétine (même minime) verra une déformation des grilles. On lui demande de pointer avec unstylo là où c’est déformé, ou encore de dessiner les lignes qu’il voit et ensuite on regarde larétine au fond d’œil.

Grille d’Amsler=test maculaireOn détecte ainsi le 1er signe d’atteinte rétinienne, et comme l’atteinte rétinienne dépend desprédispositions génétiques et de l’hygiène de vie, le dépister permet une adaptation d’ hygiènede vie spécifique (avec suppléments vitaminique). Donc dans la pris en charge de la DMLA,ce test devrait être systématique chez les personnes de plus de 60ans.

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A partir du moment où l’on constate une altération du champ visuel, on va parler descotome. Il faut localiser mais également quantifier le déficit.Il y a deux sortes de scotome :- relatif (TS sur la photo) Cela correspond à une baisse de sensibilité de la rétine, c'est-à-dire que l’on voit encore un peu avec une lumière plus forte- absolu (DS sur la photo), c’est trou noir ou blanc (scotome positif)

Autre cas d’altération du champ visuel : Hémianopsie : (l’AVC est la cause la plus fréquentede ce déficit)

IV LA SENSIBILITE AUX CONTRASTES

1. Définition

-Définit une zone de visibilité en fonction des fréquences spatiales et de la valeur ducontraste

La sensibilité aux contrastes se est donc la capacité à voir les choses dans un contrastefaible.Le contraste (C) se calcule à partir des luminances et est défini par la formule suivante :-C=Lmax-Lmin/ Lmax+LminC’est la somme de la luminance de l’objet le plus lumineux moins celle du moins lumineuxsur leur somme.

Ce rapport s’exprime en pourcentage. Par exemple 100% correspond à noir et blanc. Plus onse rapproche de 0, moins on voit le contraste. Si on va du blanc vers le gris et du noir vers legris, à un moment les deux gris vont se confondre, soit C = 0.On fait aussi varier les fréquences spatiales, c'est-à-dire que l’on fait des éléments de plus enplus rapprochés. On voit donc que la limite du visible permet de tracer une courbe. Ainsil’acuité visuelle correspond à des choses très contrastées. Cette courbe correspond à ce que

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l’on peut voir. L’aire sous cette courbe est l’ensemble des contrastes que notre œil peutpercevoir. C’est une courbe de limite définissant le domaine du visible.

2. Sensibilité aux contrastes et acuité visuelle

L’acuité visuelle correspond seulement à un point de cette courbe. Elle correspond à uncontraste maximal (noir/blanc) et la fréquence spatiale de l’élément le plus petit (fréquencemaximale).

3. Le rôle de la voie P dans la sensibilité aux contrastesCette partie est un peu complexe, afin de bien comprendre il faut analyser avec attention lesschémas, et se référer au cours précédent

Attention : il faut différencier la réponse ON/OFF du circuit ON/OFF

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Il y a deux types de contrastes : le contraste positif et le contraste négatif.

a) Le contraste positif (centre blanc, noir autour)

Il repose sur les réponses ON des systèmes bipolaires ON et ganglionnaires ON.

Le cône blanc central est éclairé et va transmettre ce message aux cellules horizontales (>Hsur le schéma) qui vont baisser l’activité de transmission des cônes adjacents vers lesbipolaires : Ce qui était noir avant va donc paraître encore plus noir. Il y a un renforcementpar les puits d’inhibition latéral.Pour le cône central :o Inhibition du système (bipolaires) OFF donc diminution des potentiels d’action (PA) desganglionnaires, appelée réponse OFF toniqueo Excitation du système (bipolaires) ON et augmentation des potentiels d’action (PA) desganglionnaires, appelée réponse ON tonique

Ainsi pour renforcer le contraste on joue avec deux systèmes :o le système des cônes et bipolaires ON/OFF : régulation des cônes par d’autres cônes etactivation des bipolaires ON du cône centralo Et en plus il y a une intervention des cellules ganglionnaires ON/OFF avec activation desganglionnaires ON des bipolaires ON du cône central.

b) Le contraste négatif (centre noir, blanc autour)

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Le codage du contraste négatif repose sur les réponses ON des systèmes bipolaires OFFet ganglionnaires OFF grâce à l’intervention des horizontales.

Pour le contraste négatif, c’est exactement le contraire pour le cône du milieu. Si on éclaire lapériphérie, c’est le centre qui va nous paraître encore plus noir.

Dans ce cas il y a pour le cône central :o Excitation du système OFF (Bip), réponse ON tonique +++ (augmentation PA)o Inhibition du système ON (Bip), réponse OFF tonique +++ (diminution PA)

Le centre parait noir : dépolarisation des cellules OFF bipolaires→ excite ganglionnaire OFF→réponse ON

Ainsi dans l’organisation des voies de conduction :- un cône est relié à deux bipolaires ON(blanc) et OFF(noir)- Une bipolaire s’occupe du passage du sombre au clair et l’autre du clair au sombre- Il existe des inhibitions latérales avec des cellules horizontales très importantes

4. Courbe de la perception des contrastesLa sensibilité aux contrastes varie avec la fréquence spatiale :

5. Test de la sensibilité aux contrastes

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Tout d’abord, on peut utiliser des tests d’acuité visuelle (tables d’optotypes) avec descontrastes qui diminuent petit à petit. Il en est de même pour la taille des éléments. Ainsi lepatient va pouvoir décrire son domaine de vision.

On peut également travailler avec des grilles qui vont être de plus en plus serrées et avecdes contrastes de plus en plus riches. On rend les bords flous dans ces tests, afin d’éviter queles bords renforce le contraste, ce qui apporterai un biais au test.

→ Les résultats des tests sont représentés par des points sur une courbe, la réponse normale est celle située au centre :

V. LA PERCEPTION DES COULEURS

La vision des couleurs est primordiale, tout autant que les contrastes. Elle peut être essentielledans certaines professions. (Ex : un électricien…)

La mauvaise perception des couleurs est appelée : Dyschromatopsie qui peut être de deuxtypes :

Dyschromatopsie acquise Dyschromatopsie héréditaire, du a une substitution de certains pigments par d’autres

ou l’absence de pigment. Cette affection touche essentiellement les garçons (8% desgarçon sont daltoniens)

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1. Voies visuelles de la couleur et anomalies de perception des couleurs

Nous avons vu au cours précédent qu’il existait trois populations de cônes qui sont les cônesS, L et M. Ces trois familles vont permettre le codage des couleurs au niveau rétinien.

Cas normal :

Défauts de perception des couleurs :C’est du soit à une anomalie d’un pigment: il est présent mais mal fabriqué, ou du à l’absenced’un pigment.

Les différents types d’anomalies sont :- Prot-anomalie : anomalie du pigment L qui va se confondre avec le pigment S- Deuter-anomalie : anomalie du pigment M

Les différents types d’absence de pigments :- Prot-anopie : absence du pigment L- Deuter-anopie : absence du pigment M

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- Il n’y a pas de disparition du pigment S seul, mais on peut avoir l’absence du pigmentM et L : c’est un monochromatisme à cône bleu (cône S) il s’agit d’une tarehéréditaire très exceptionnelle.

Les anomalies de pigments :

l = longueur d’onde

→Ici on a affaire à une anomalie du pigment L. C’est une Prot – anomalie ; Le l(L)max estdéplacé vers les longueurs d’ondes moyennes. Il y a donc un trichromatisme anormal.

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→Ici on a affaire à une anomalie du pigment M. C’est une Deutér –anomalie ; Le l(M) max estdéplacé vers les longueurs d’ondes grandes. Il y a aussi un trichromatisme anormal

Les Absences de pigments :Il y a dans ce cas une perte d’informations différentielles, et les longueurs d’ondes sontconfondues car apparaissent avec le même niveau énergétique.

→Il manque donc le photopigment L (pigment rouge).

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→Il manque le photopigment M (vert).

Lorsque les deux pigments sont proches (comme le M et le L), il va y avoir desphénomènes de confusion. Ainsi chez les deutér–anopes, lorsqu’il manque le pigment M

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(vert), le pigment L (rouge) va avoir des longueurs d’ondes différentes mais des sensationsidentiques bien que ce soit deux longueurs d’ondes différentes. Cela est dû au fait que lepigment M chez le sujet normal va « mélanger » ses longueurs d’ondes avec celles du L etformer toutes les couleurs. Les daltoniens confondent souvent le rouge et le vert. Néanmoinsil existe des grades dans les daltoniens.En revanche, ceux qui sont prot et deutér – anopes ont de réelles difficultés à voir les couleurs(rouge/vert).

Ici nous avons abordé les dyschromatopsies héréditaires. Nous ne verrons pas les acquisesmais il faut savoir qu’elles sont dues à des facteurs exogènes tels que l’alcoolisme. D’ailleursla majorité des tests utilisés en médecine du travail sont assez mauvais pour évaluer lesdyschromatopsies acquises, ils n’évaluent que les dyschromatopsies héréditaires. La majoritédes personnes sont prot ou deutér – anopes et confondent donc couleurs (les longueursd’ondes) par manque du troisième pigment. La voie parvocellulaire ne peut prendre en chargele manque de pigment et il y a donc un mauvais codage des couleurs.

2. Test de la vision des couleurs

Afin de tester la vision des couleurs, on utilise des planches isochromatiques soit des testsde classement de pions (classement par enchaînement de couleur le plus cohérent possible).

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VI. LA VISION ET LES METIERS

1. Aptitudes professionnelles

L’espace de vision est défini pour certaines professions :-Transports en commun-Aéronautique-Marine-Armée-Graphiste-Électronique….

→ Plus de 600 professions demandent une bonne acuité visuelle et/ou une bonne perception des couleurs (ex : géomètre a besoin de différencier les couleurs+++)

Les contraintes sont différentes selon la profession-Acuité visuelle: conduite, graphisme-Vision des couleurs: électronique, peintre-Champ visuel: conducteur d’engins

→Consulter les règlements et la législation avant de faire un certificat d’aptitude. Le médecin est responsable en cas de mauvaise évaluation de l’aptitude

2. Le rôle du médecin :

-Établissement d’une fiche d’aptitude :-À l’embauche-Régulièrement

-Renforcement pour certains métiers-Travail sur écran-Travail de nuit

L’ophtalmolgiste donne un avis mais ne décide pas de l’aptitudeCertaines aptitude sont le fait de médecins agréés (Personnel naviguant)

3. La conduction d’un train ( dans 30 pays)

30% des pays interdisent les lentilles Acuité visuelle à l’embauche : 7/10ième mais varient selon les réseaux Correction tolérée : de -3 +3 à -8 +8 (en France : de -3 à +3) Recherche de dyschromatopsies héréditaires Recherche des maladies ophtalmologiques

Pour la marine : Acuité visuelle 10/10 avec une acuité de plus de 4/10 sur le mauvais œil

4. Conseils aux patients

Dans tous les cas, il faut conseiller le patient :

• Deux situations courantes– Chauffeur de poids lourds devient monophtalme– Traumatisé crânien ayant des altérations du champ visuel

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• Le médecin peut donner une restriction d’aptitude (temporaire ou définitive) :– Il faut alors tenter de trouver un partenaire pour repenser le poste de travail

– Les conséquences d’une inaptitude peuvent être dramatiques :• Reclassement mais le poste est souvent inférieur• Licenciement, la conséquence la pire pour le patient

→ On peut alors envisager pour les gros handicaps une orientation vers la COTOREP pour l’apprentissage d’un nouveau métier

5. Conduite et vision

Normalement la législation de 1983 oblige chaque candidat au permis de conduire à effectuerun contrôle de la vue par un médecin qualifié.

• Ce contrôle sera renouvelé tous les 10 ans pour les titulaires du permis de conduire.• Non remboursable par la sécurité sociale→ Néanmoins il n’est pas réalisé car il y a 3,5 millions et 4,5 millions de personnes à contrôler chaque année. Et seulement 1000 ophtalmologistes ! Cela ferait 4000 patients parmédecin !

En France il est absolument interdit à un médecin de signaler à la préfecture toutpatient inapte à la conduite automobile !On peut seulement l’inciter à ne pas conduire• C’est le préfet qui décide de l’aptitude ou de l’inaptitude.• On estime à 150.000 le nombre de conducteurs inaptes !

Rq : En France, la taille des panneaux de signalisation est adaptée pour qu’ils puissent êtrelu à la vitesse, et il existe une pré signalisation.

Diapo culture G

Les troubles de la vision des couleurs sont compatibles avec la conduite. Le candidat en seraaverti, en particulier dans le groupe Lourd du fait des risques additionnels liés à la conduite dece type de véhicules.Il faut rechercher certaines pathologies :

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• Hémianopsie• Trouble de la motilité• Diplopie• Scotomes• Nystagmus : mouvement d'oscillation involontaire et saccadé du globe oculaire

P rin c ipales pathologies

DML A

D iabète

Glaucom e

Catarac te

Des études on été réalisées :- Les patients atteints de rétinopathie pigmentaire ont plus d’accidents que les autres- Les patients atteints de Stargardt (altération de la vision centrale) ont moins d’accidents queles autres car ils savent qu’ils ont un problème.De toute manière le patient a toujours recours :• A la commission d’appel des permis de conduire : composé d’un médecin du travail et d’unophtalmologiste agréé. Il y a souvent confirmation du diagnostic du médecin du travail.• Il ne faut pas oublier que l'inaptitude va entraîner un licenciement dans la plupart descas.

Diapo en + qui était dans le power point du prof mais qu’il n’a pas passé en cours :

Origine du daltonisme : déficience héréditaire liée à l’X

Pigment S Pigment M Pigment L

Trichromatisme Normal Normal Normal

Trichromatisme

anormal

Normal Normal A-normal :

Protanomalie

Normal A-normal :

Deutéranomalie

Normal

Dichromatisme Normal Normal Absent :

Protanopie

Normal Absent :

Deutéranopie

Normal

Monochromatisme

Normal Absent Absent