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Muriel RODIER – Directrice Réucare Philippe VIAL – Directeur Pôle Nutrition Aurar
Expérimentation de parcours de soins du patient IRC Article 43 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014
PRINCIPE DES EXPERIMENTATIONS
Article 43-I de la LFSS 2014 « Des expérimentations peuvent être menées à compter du 1er juillet 2014 et pour une durée n’excédant pas quatre ans, dans le cadre de projets pilotes afin d’améliorer le parcours de soins et la prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique et relevant de l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale (…). »
Arrêté du 17/05/2016 fixant :- la liste des régions concernées par les expérimentations (Alsace - Aquitaine
- Rhône Alpes - Languedoc Roussilon - Pays de la Loire - La Réunion)- Les orientations nationales pour l’élaboration du cahier des charges- La charte des professionnels
Article 43-I de la LFSS 2014 « (…). Le contenu de chaque projet pilote est défini par un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sur proposition d’une ou plusieurs agences régionales de santé (…). »
PERTINENCE D’EXPERIMENTATIONS SUR L’IRC
Le choix de l’IRC comme expérimentation de parcours de soins : • Enjeu de santé publique (nombre et gravité des malades concernés),
• Maladie à fort impact médico-économique,
• Enjeu d’accès aux soins (inégalité régionale d’accès à la greffe, insuffisance de développement du hors centre),
• Parcours de soins insuffisament structurés entre les acteurs (constat des Etats Généraux du Rein),
• Volonté des acteurs de s’engager sur une logique de parcours (EGR).
OBJECTIFS NATIONAUX DES EXPERIMENTATIONS
Améliorer le parcours de soins des patients pour :
• Réduire le nombre de nouveaux arrivants au stade terminal du fait d’une conservation de la fonction rénale en amont ;
• Limiter le nombre de dialyses en urgence et organiser la phase d’aggravation pour préparer le traitement de suppléance en orientant le patient vers la modalité la plus efficiente, en garantisssant l’accès à l’information du patient ; → objectif national de réduction de moitié des dialyses en urgence
• Développer la greffe et les prises en charge de proximité (dialyse en unité de dialyse médicalisée (UDM), l’autodialyse (AD) et la dialyse péritonéale (DP) et HD à domicile : double intérêt pour le patient (soins de proximité) et économique pour l’assurance maladie. → objectif national de greffe majoritaire en 2018 (versus 45% en 2011) → objectif national d’augmentation du nombre de nouveaux patients admis hors centre : 47% (versus 32% en 2011)
Le contexte régional (extrait du cahier des charges)
• Offre de soins peu diversifiée: faible recours à la DP, à la transplantation rénale • Insuffisance de prise en charge en amont de la suppléance: délai d’accés à l’expertise néphro (2 mois), manque de transmission d’information entre médecins traitants et néphrologues, absence de préparation à la suppléance dans 20% des cas, absence de repérage des perdus de vue • Hétérogénéité dans la connaissance, la prise en charge et le suivi de la maladie rénale par le premier recours • Faible recours au réseau Réucare par les médecins traitants • Hétérogénéité de la connaissance de la DP et transplantation par le second recours • Hétérogénéité de l’information pré-dialyse (colloque singulier trés souvent), privilégiant l’hémodialyse • Manque de concertation professionnelle pour orienter le patient vers la modalité la plus adaptée • Retard d’orientation vers la dialyse hors-centre
Les objectifs régionaux
• réduire le nombre de patients incidents arrivant au stade de suppléance • réduire le nombre de patients dialysés évitables, en urgence • augmenter le nombre de patients (sous réserve d’éligibilité à la technique) ayant un bilan pré-greffe finalisé à 15ml/min/1,73m2 de DFG en vue d’une inscription en liste d’attente • Augmenter le nombre d’orientations en dialyse hors centre des nouveaux patients à J90 du début du traitement par suppléance
OPERATEUR ss-‐segment 1A : Préven5on aggrava5on rénale
ATOUTS pour l’expérimentation :
- Expertise en coordination parcours depuis 2004 avec renforcement en 2013 sur l’appui à la coordination pour le MG et autres pro. - Expertise en prévention cardiovasculaire et rénale depuis 2004 avec renforcement sur la MRC en 2014
- Expérience en mobilisation d’acteurs autour du patient - Bonne connaissance des ressources territoriales pouvant être sollicitées dans le parcours pour lutter contre les ruptures
- Dispositif connu: en 2016, 218 MG traitants et 21 néphrologues avaient au moins un patient inclus dans le réseau (à ce jour : 196 MG). - Une équipe de coordination rôdée et une connaissance du terrain - Un rôle de « composante » de la PTA974 (en cours de construction)
La plus-‐value de l’expérimenta4on sur les ac4ons actuelles du réseau RéuCARE
Ø centrer les efforts sur le stade 3B de l’IRC pour un suivi intensif
Ø augmenter le nombre de patients inclus au stade 3B Ø (si inclusion par MG et néphrologues ou autres spécialistes)
Ø contribuer à l’amélioration des pratiques préventives de
l’aggravation: ü optimiser le recours au néphrologue ü préserver le capital veineux (labo, IDE) ü promouvoir le don d’organe et la greffe rénale (public)
Les LEVIERS pressentis :
Ø L’appui aux MG pour un meilleur repérage de l’IRC (formation, outils, visite de pairs, lien avec les biologistes, etc. + coopération des ATES d’OIIS et des DAM de la CGSS)
Ø L’appui aux MG pour l’inclusion : IDE d’appui (poste mutualisé en temps partagé entre les 2 opérateurs)
Ø L’appui au suivi et l’optimisation du recours au néphrologue : IDE coordinatrice de parcours (appui organisationnel pour un suivi intensif du patient au stade 3B et retours, outils, etc.)
FINALITÉ : préserver la fonction rénale au mieux
Les LEVIERS pressentis :
Ø La mobilisation du patient : par un repérage des bonnes pratiques facilitant un parcours de soins optimal (sous-segment IA contributif du sous-segment IB)
o prise en compte de l’incompréhension ou du déni du patient, o déblocage de freins socioéconomiques, o alerte du MT ou du néphrologue traitant dès le constat d’une situation critique =
travail sur les « signaux faibles » (alerte précoce de non-qualité du parcours)
Ø L’accès facilité à certaines ressources : ü aux cs diet et psycho pour répondre à des besoins de gestion du
quotidien ü à l’ETP sur la MRC (hors pré-suppléance) et les FDR
d’aggravation associés pour permettre aux patients de comprendre les enjeux et de se mobiliser par l’acquisition de compétences de savoir-faire et savoir-être pour contribuer à l’ETP pré-suppléance si le patient passe ensuite dans le
segment IB +/- à l’ETP diabète en partenariat avec les programmes existants, selon les besoins de chaque patient
FINALITÉ : préserver la fonction rénale au mieux
RECHERCHE D’EFFICACITÉ : Organisa4on proposée pour le parcours personnalisé au sous-‐segment IA -‐ préven4on
L’appui aux MT pour l’inclusion de patients dans l’expérimentation (IDE d’appui inclusion - PTA) et au recours néphro (IDE coordinatrice parcours)
Suivi intensif (IDE coordinatrice parcours) Propositions d’outils pratiques pour répondre aux besoins du terrain tout au long du parcours segment IA
Suivi coordonné et accompagnement du patient avec accès aux ressources et repérage de signaux faibles (alerte critique)
Appui aux pro
Appui parcours
Appui pa5ent
OPERATEUR ss-‐segment 1B : Prépara5on à la suppléance
• Documents de référence: 1. Guide HAS : MRC - Guide du parcours de
soins – 2012 2. MRC – Points critiques du parcours de
soins – HAS 2012 3. Check list du parcours MRC – pré-
suppléance. HAS mai 2015 4. Dispositif d’annonce d’IR avancée et de
décision partagée sur le mode de suppléance – HAS mai 2015
5. MRC – préparation à la suppléance – Méthode pour DECIDER ensemble d’un mode de suppléance – HAS sept 2017
6. Recommandations professionnelles / Indications et non indications de la DP chez l’adulte – HAS juin 2007
7. Recommandation de bonne pratique : Transplantation rénale (critères d’orientation et indications. HAS oct 2015
Les atouts
• Dossier présenté en lien et en complémentarité du dossier Réucare
• Suivi des patients et coordination du parcours en continuité: dossier partagé (OIIS 360), information partagée (MSS): pas de rupture dans le parcours.
L’Aurar : un acteur expert et reconnu dans le domaine de l’IRC
• Une mission: coordination du parcours des patients inclus en assurant le lien entre les acteurs de la prise en charge.
• Un engagement: être facilitateur dans le parcours et ne pas se substituer aux équipes néphrologiques « traitantes » du patient.
• Une volonté: travailler avec tous les acteurs dans le champ de l’IRC à la Réunion.
Organisa(on RDV Rappel du RDV Concilia(on
médicamenteuse
Schéma du parcours de soins du patient IRC aux stades 3B et 4
Consulta3on médicale
Inclusion
Créa5on d'un dossier partagé de coordina5on OIIS 360
Avis néphrologique: si non suivi par un néphrologue
Pa3ent au stade 4
Actualisa5on du PPS
Séance ETP / Informa5on sur les modes de suppléance
(collec5ve pluriprofessionnelle)
Consulta5on néphro -‐ Expression du choix de suppléance
+/-‐ ETP ciblée
TR DP HD
CS néphro Expert DP
RCP Cas complexe
Info pa5ent + inscrip5on LA
Bilan complémentaire
Pa3ent au stade 3B
Cas simple
[Néphro Traitant Néphro Réf TR]
OUI
Informa5on Pa5ent
NON
REPERAGE • M. Traitant • M. Spécialiste • Biologiste • Anima3on territoriale (ATES / DAM)
RECUEIL DU CONSENTEMENT • Pa5ents • M. Traitant • M. Spécialiste
COOPERATION ENTRE PS
CONCERTATION
Objec&f : retarder la dégrada&on de la fonc&on rénale Objec&f : préparer la suppléance
INFORMATION
DECISION CONCERTATION
INFORMATION
TRACABILITE
Pa5ent au stade 3B ou 4
OUI
NON
Avis néphrologique: décidé avec le médecin traitant
Fiche de consentement
Guichet Unique d’inclusion
Proposi(on d’ETP
Si cas complexe RCP ou
concerta(on
Proposi(on d’ETP tout le long du parcours (2 segments)
faciliter
repérage
faciliter
l'inclusio
n
faciliter
coopération
agir en
préventio
n
coordonner
parcours
promouvoir greffe
préserver veine
s
organiser
passage en
segment IB ATES (OIIS)
DAM (CGSS) Ou5ls d’aide
Coopéra5on biologistes/MG Sollicita5on med spécialistes (pré-‐inclusion)
IDE d’appui (PTA) Aide pour dossier et PPS
Proposi3on de suivi du pa3ent – inclusion Réucare
Appui au rôle MG Partage infos Coordinat° Appui recours néphro Aide IDE coordo de parcours Ou5ls numériques d’OIIS
Suivi intensif avec appui IDE coordinatrice parcours
Accès cs diet et psycho, ETP Ateliers d’échanges pro + ou5ls
IDE coordinatrice parcours ( + med coordo réseau) :
Aide évaluat° besoins pa5ent Organiser l’accès aux ressources selon PPS Vigilance si état stable ou évolu5on vers segment IB
Info-‐format° pharm + IDEL Campagne sensibilisat° du public via pharmaciens et IDEL Partenariats asso pa5ents, CHU, agence biomed, etc.
Communicat° (divers ou5ls) Fiche d’aide (protocole) pour IDEL, labos, etc.
Évaluer taux de réalisation, Analyser freins rencontrés, Evaluer satisfaction patient+ MT+ néphro Solliciter décision MG(renouvellemt PPS ou sortie du IA ou de l’expé) Informer l’opérateur retenu et coopérer
Consulta5on néphro d’annonce
Consulta5on IDE (clarifier, répondre aux ques5ons, iden5fica5on besoins…)
Prépara5on du pa5ent au mode de suppléance choisi
Tc conservateur
Pa5ent éligible
Sous-‐segment IA « prévention » Année Nombres prévus de patients inclus*
(stade 3b) 2018 150 2019 250 (cumulés) 2020 350 (cumulés) 2021 450 (cumulés)
*Condi3ons nécessaires d’inclusion : -‐ pa5ent dans les critères prévus (MRC de stade 3b) -‐ pa5ent en situa3on complexe selon le médecin traitant (jus5fiant un appui au parcours de soins) -‐ accord du médecin traitant pour par5ciper à l’expérimenta5on et pour inclure le pa5ent -‐ accord du pa3ent pour par5ciper à l’expérimenta5on et pour un suivi coordonné
Aceinte dépendante de l’adhésion des MG (et des médecins spécialistes)
CIBLE PREVISIONNELLE
Une vigilance par3culière sera apportée pour tout pa3ent de stade 3 inclus dans le réseau : -‐ n’ayant jamais été vu par un néphrologue -‐ ou n’ayant pas été vu par un néphrologue depuis plus d’un an, -‐ ou ayant une HTA ou une protéinurie associées, -‐ ou chez qui un état évolu5f a été constaté (varia5on de 5ml/mn/an de clairance).
Dans tous ces cas la proposi5on de prescrip5on d’un avis néphrologique sera discutée avec le médecin traitant.
EVALUATION : Suivi de l’expérimenta3on de parcours IRC
Indicateurs semestriels : • nb de patients inclus dans le parcours I A • nb de PPS élaborés et signés • nb de patients pris en charge sans PPS (parcours de soins primaires ne requérant pas d’interventions autre que celle du MT et du néphrologue)
Indicateurs annuels : • nb de patients perdus de vue : patient n’ayant plus consulté le néphrologue et le MT depuis plus de 6 mois • nb de patients décédés • nb de patients restant dans le parcours IA à un an (pas de prépa. pré-suppléance car fonct° rénale stable) • nb de patients (stade 4) sortis du parcours IA vers le parcours IB dans l’année
+ commentaires qualitatifs sur déroulé de l’expérimentation (sous-segment IA) à 6 mois et annuels
co-construction
avec coordonnateu
r projet
collecte de données
tableau de suivi 6 mois
tableau de suivi annuel
transmission au
coordonnateur
coopération avec
évaluateur
Par3ciper à la démarche évalua3ve na3onale élaborée par la DREES
En résumé :
Transmission semestrielle à l’ARS d’un tableau de bord d’indicateurs de suivi et de mise en œuvre Transmission d’un rapport annuel d’activité Transmission d’un rapport final d’activité (fin d’expérimentation)