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NAITRE ET DEVENIR Cahier 4 ans à 7 ans - V 4.1

Examen spécifique 5 ans – page 1

NOM :

Prénom :

Date de naissance : AG :

Examen réalisé par :

Mode d'exercice: Libéral Salarié : hospitalier PMI CAMSP

Date d’examen :

Age lors de l’examen : ans mois

Mesure DS ou

percentile

Poids

Taille

PC

IMC

TA

INTERROGATOIRE

Mode de garde

Parents Grands-parents

Autre :

Situation familiale

Couple Parent isolé

Autre :

Fratrie

Non Oui

Si oui, rang : /

Bilinguisme familial

Non Oui

Scolarisation

Plein temps

Temps partiel

Classe

ou établissement si scolarisation spécifique :

Prise en charge spécifique à l’école (soutien, RASED …)

Non Oui

AVS Non Oui

Appétit Normal Médiocre

Sélectif Important

Texture Gros morceaux Autre :

Grignotage Non Oui

Merci de bien vouloir nous rappeler systématiquement les n° de téléphone :

- mère :

- père :

- domicile :

Oui Non

Sommeil

Endormissement - sans problème - difficile / avec présence d'un parent

Réveils nocturnes

Pathologies observées depuis le dernier examen

Nombre d’hospitalisations

/___/ Motifs :

Pathologies chroniques

Non

Oui

Si oui, préciser type de pathologie et traitement éventuel :

Suivi Prise en charge en cours Libéral CAMSP CMP

CMPP

Pédiatre Kinésithérapie

Neuropédiatre Médecin rééducateur

Psychomotricité Psychologue Orthophoniste

Autre :

Autre :

Propreté Acquise Non

acquise

diurne

nocturne


NOM :

Prénom :


EXAMEN NEURODEVELOPPEMENTAL

Bilan visuel annuel Non fait

Fait

Absence d’anomalie

Strabisme

Troubles de la réfraction

Si oui, préciser :

Port de lunettes

Autre anomalie

Si oui, préciser :

Audition

Normale Oui Non

Si anormale, préciser : droite gauche bilatérale

Si appareillage, préciser :

Praxies faciales (sur imitation)

Acquis Non acquis

Ferme les yeux Alerte !

Ouvre la bouche Alerte !

Gonfle les joues Alerte !

Souffle Alerte !

Claque la langue Alerte !

Tonus musculaire passif des membres supérieurs D G

Tonus normal

Hyperlaxité

Hypertonie

Tonus musculaire passif des membres inférieurs D G

Tonus normal

Hyperlaxité

Hypertonie

Clonus

ROT et réflexe cutané plantaire D G

Bicipital

Normal

Vif

Absent

Rotulien

Normal

Vif

Absent

Cutané plantaire Flexion

Extension

Motricité globale Acquis Non acquis

Monte et descend les escaliers sans se tenir

Alerte !

Saute à pieds joints Alerte !

Saute d’une marche Alerte !

Appui unipodal 5 secondes Alerte !

Tape dans le ballon avec le pied Lance et attrape le ballon Arrêt instantané du mouvement Saute à cloche pied

Latéralité manuelle

D G Les 2

Oui Non

Troubles moteurs

D G

Hémiparésie Hémiplégie Monoplégie membre supérieur Monoplégie membre inférieur

Oui Non

Tétraparésie spastique Diplégie Marche sur la pointe des pieds Si oui, préciser : D G bilatérale

Coordination Normale Anormale

Doigt-nez

Marionnettes

Opposition des doigts

La page suivante (questionnaire parental de dépistage du TDAH) est à détacher pour pouvoir être remplie par les parents au cours de la consultation. La suite de l’examen des 5 ans est constituée par la passation de l’EDA qui débute à la page 15. Les feuilles de cotation et de profil de l’EDA et la feuille de synthèse de l’examen sont situées aux pages 20 à 30 du cahier. Si vous préférez faire passer une BREV, l'examen des 5 ans version BREV est disponible dans l'espace téléchargement sur notre site www.naitreetdevenir.org


Nom :

Prénom :

Questionnaire parental de dépistage du TDAH (d'après la version abrégée du questionnaire de Conners à l'intention des parents)

Cette page est à détacher pour pouvoir être remplie par les parents au cours de la consultation. Si les 2 parents sont présents et ne sont pas d'accord, chacun des parents pourra utiliser une couleur différente.

Vous trouverez ci dessous des énoncés décrivant des comportements. Lisez chaque énoncé attentivement et décidez à quel degré il correspond à votre enfant en mettant une croix dans la colonne appropriée.

Pas du tout 0

Un peu 1

Beaucoup 2

Enormément 3

Est excitable, impulsif, difficile à contrôler dans les magasins

Pleure souvent ou facilement

Se tortille, ne tient pas en place, ne reste pas assis

Est agité, a toujours besoin de faire quelque chose, ne s'arrête jamais

Est destructeur, peu soucieux de ses affaires

Ne termine pas ce qu'il a commencé, ne finit pas son travail

A du mal à fixer son attention (faire un jeu, écouter une histoire), est facilement distrait

A des changements d'humeur rapides et fréquents

Se décourage facilement lorsqu'un effort est nécessaire

Dérange les autres enfants, n'attend pas son tour

Score dépistage TDAH

/ 30

Ce score est à reporter sur la feuille de synthèse de la consultation, à la fin de l'examen des 5 ans.


Les 4 pages suivantes (16 à 19) sont détachables : elles sont destinées à être données à l’enfant pour la passation de la partie non verbale et

apprentissages de l’EDA.

Attention !

La passation et la cotation de la partie verbale et non verbale de

l'EDA se font en fonction de la classe que l'enfant devrait suivre, si ce n'est pas la même que celle qu'il suit.

La passation et la cotation de la partie apprentissages de l'EDA se

font en fonction de la classe effectivement suivie par l'enfant.


Conseil pratique !

Déplier la feuille de synthèse située page 30 afin d'avoir en même temps sous les yeux pour chacune des 3 parties de l'EDA :

- la cotation,

- le profil,

- et la feuille de synthèse.

30


Cotation des fonctions verbales MSM - GSM


NOM :

Prénom :


Profil des fonctions verbales MSM - GSM

MSM 1er trimestre

Score - 2 et - 1 et Moyenne + 1 et

1. Phonologie ... /20 15 16.8 18.6 20

2. Evocation lexicale ... /60 26.7 32.5 38.3 44.1

3. Compréhension lexicale ... /34 9.8 14.4 19 23.6

4. Expression syntaxique ... /40 2.2 10.4 18.8 27.2

5. Compréhension syntaxique ... /30 8.5 13.4 18.3 23.2

6. Fluence ... 1.9 3.2 4.5 5.8

MSM 3ème trimestre 1. Phonologie ... /20 15.3 17 18.7 20

2. Evocation lexicale ... /60 35 38.7 42.3 46

3. Compréhension lexicale ... /34 14.7 18.8 22.9 27


5. Compréhension syntaxique ... /30 12.4 15.6 18.8 22

6. Fluence ... 1.9 3.2 4.5 5.8

GSM 1er trimestre 1. Phonologie ... /20 14.7 16.6 18.5 20


3. Compréhension lexicale ... /34 14.7 19.5 24.3 29.1



6. Fluence ... 1.9 3.2 4.5 5.8

GSM 3ème trimestre

1. Phonologie ... /20 18.4 19 19.6 20


3. Compréhension lexicale ... /34 22 24.9 27.8 30.7



6. Fluence ... 1.9 3.2 4.5 5.8 NB : la cotation des fonctions verbales de l'enfant doit être effectuée sur le profil de la classe que l'enfant devrait suivre (si ce n'est pas la même que celle qu'il suit).


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Cotation des fonctions non verbales MSM - GSM


NOM :

Prénom :


Profil des fonctions non verbales MSM - GSM MSM 1

er trimestre


8. Graphisme ... /10 0.2 2.5 4.8 7.1

9. Planification ... /10 - 2.7 6.1 9.5

10. Raisonnement visuo-spatial ... /30 - 1.9 6.4 10.9

11. Attention sélective visuelle ... /20 2.1 5.5 8.9 12.3

14. Praxies gestuelles ... /6 4.8 5.3 5.8 6

15. Praxies constructives ... /4 1 2.1 3.2 4

Temps pont ... sec 17.7 13.4 9.1 4.8

Temps château ... sec 49.3 37.6 25.9 14.2

MSM 3ème

trimestre

8. Graphisme ... /10 0.9 3.3 5.7 8.1

9. Planification ... /10 4.8 6.4 8 9.6

10. Raisonnement visuo-spatial ... /30 - 3.8 8 12.2

11. Attention sélective visuelle ... /20 4.1 7 9.9 12.8

14. Praxies gestuelles ... /6 4.8 5.3 5.8 6

15. Praxies constructives ... /4 1 2.1 3.2 4

Temps pont ... sec 17.7 13.4 9.1 4.8


GSM 1er

trimestre

8. Graphisme ... /10 1.9 4.3 6.7 9.1

9. Planification ... /10 2.9 5.4 7.9 10

10. Raisonnement visuo-spatial ... /30 1.9 6.7 11.5 16.3

11. Attention sélective visuelle ... /20 7.6 10.5 13.4 16.3

12. Contrôle de l'inhibition Test contrôle ... /10 8.3 9 9.7 10

Contrôle de l'inhibition Test conflit ... /10 6.4 7.8 9.2 10

13. Discrimination visuelle ... /16 3.3 5.6 7.9 10.2

14. Praxies gestuelles .../6 ... /6 5.3 5.6 5.9 6

15. Praxies constructives .../4 ... /4 2 2.8 3.6 4


Temps pyramide ... sec 46.6 34.6 22.6 10.6

GSM 3ème

trimestre

8. Graphisme ... /10 6.8 7.7 8.6 9.5

9. Planification ... /10 7.4 8.2 9 9.8

10. Raisonnement visuo-spatial ... /30 4 9.4 14.8 20.2

11. Attention sélective visuelle ... /20 8 10.7 13.4 16.1

12. Contrôle de l'inhibition Test contrôle ... /10 8.3 9 9.7 10

Contrôle de l'inhibition Test conflit ... /10 6.4 7.8 9.2 10

13. Discrimination visuelle ... /16 3.3 5.6 7.9 10.2

14. Praxies gestuelles .../6 ... /6 5.3 5.6 5.9 6

15. Praxies constructives .../4 ... /4 2 2.8 3.6 4


Temps pyramide ... sec 46.6 34.6 22.6 10.6

NB : la cotation des fonctions non verbales de l'enfant doit être effectuée sur le profil de la classe que l'enfant devrait suivre (si ce n'est pas la même que celle qu'il suit).


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Cotation des apprentissages MSM - GSM

MSM (manuel de passation p. 175)

Chaîne verbale (compter à partir de 1) ... / 2 Quantification (5, 3, 7) ... / 3 Dénombrement (compter les bonbons) ... / 2 Cardinalité (combien de sucettes) ... / 1 Lecture de chiffres (4, 2) ... / 2 Total ... / 10

GSM (manuel de passation p. 177)


NOM :

Prénom :


Profil des apprentissages MSM - GSM

MSM 1er

trimestre


Mathématiques ... / 10 4.1 6 7.9 9.8

MSM 3ème

trimestre

Mathématiques ... / 10 6.4 7.8 9.2 10

GSM 1er

trimestre

Lecture lettres ... / 5 0 0.8 2.7 4.6

Lecture mots ... / 5 - 0 0.3 0.8

Lecture total ... / 10 0 0.7 2.9 5.1

Dictée ... / 10 4 5.8 7.6 9.4

Mathématiques ... / 20 11.4 14 16.6 19.2

Métaphonologie ... / 5 2.7 3.6 4.5 5

Mémoire des chiffres endroit ... / 8 0.8 2.4 4 5.6

Dénomination rapide des couleurs ... sec 45.7 37.8 29.9 22

GSM 3ème

trimestre

Lecture lettres ... / 5 2.5 3.4 4.3 5

Lecture mots ... / 5 - 0.3 2 3.7

Lecture total ... / 10 1.5 3.9 6.3 8.7

Dictée ... / 10 4.8 6.5 8.2 9.9

Mathématiques ... / 20 16.7 17.9 19.1 20

Métaphonologie ... / 5 3.5 4.2 4.9 5

Mémoire des chiffres endroit ... / 8 0.8 2.4 4 5.6

Dénomination rapide des couleurs ... sec 45.7 37.8 29.9 22

NB : la cotation des apprentissages doit être effectuée sur le profil de la classe que l'enfant suit effectivement (si ce n'est pas la même que celle qu'il devrait suivre).


Sur la feuille de synthèse de l'examen

spécifique des 5 ans : bien penser à reporter le score de dépistage du TDAH.

En ce qui concerne l’EDA : Reporter le score de chaque épreuve à l’aide d’une croix sur la feuille de profil correspondant : - à la classe théorique de l’enfant pour les fonctions verbales et non verbales, - à la classe effective de l’enfant pour les apprentissages. ou bien connectez-vous sur votre espace personnel sur le site dédié

http://eda.orthoedition.com

et saisissez les résultats après avoir créé la fiche de l’enfant : le profil est alors généré automatiquement et peut être téléchargé au format PDF ou RTF.

PRESCRIPTION D'UN BILAN PSYCHOMOTEUR PAR LE MEDECIN REFERENT

Si à l'issue de l'examen de dépistage les résultats de l'enfant à la partie "fonctions non verbales" de l’EDA remplissent un des critères suivants :

au moins la moitié des résultats < -1 ET

ou présence d'items < -2 ET

le médecin référent peut prescrire un bilan psychomoteur. Dans ce cas, le médecin référent doit remplir la fiche de prescription Naître et Devenir, située page 87. Cette fiche permet d'obtenir une réduction du montant à payer par les parents pour le bilan psychomoteur, grâce à une dérogation tarifaire qui sera versée directement au psychomotricien par le réseau.

http://eda.orthoedition.com/


Sensoriel Absence de troubles

Eléments à surveiller (à préciser) :

Pathologie suspectée

Motricité Tonus

Absence de troubles



Scolarité Sans problème

Difficultés rencontrées / proposition maintien ou AVS ou orientation (à préciser) :

EDA Absence de troubles

(résultats tous ≥ -1 ET)

Troubles suspectés (au moins la moitié des résultats < -1 ET

ou présence d'items < -2 ET) Préciser:

Fonctions verbales (en vert) Fonctions non verbales (en bleu) Apprentissages (en rouge)

Bilan prévu : orthophonie psychomotricité autre , préciser :

Questionnaire de

dépistage du TDAH

Absence de troubles

Score ≤ 14

Avis pédopsychiatrique

Score ≥ 15

Autres pathologies organiques

Absence de troubles



Commentaires et résultats des bilans éventuels:

Prochain RDV Naître et Devenir le :

/ / à h Bilan visuel à prescrire pour 6 ans !

PRISE EN CHARGE A PREVOIR

Libéral CAMSP

CMP CMPP

Kinésithérapie

Psychomotricité

Orthophonie Autre :

CS RECOURS Ophtalmologue ORL Autre :

Coordonnées des médecins spécialistes de recours et des intervenants paramédicaux :

Nom : Tél :

Nom : Tél :

NOM : Prénom : Examen spécifique 5 ans – page 6

SYNTHESE DE LA CONSULTATION 5 ans Comportement lors de l’examen

Participe volontiers Participe peu Ne participe pas S’oppose

Score obtenu =

à compléter

examen spécifique 5 ans - réseau perinatmed · la page suivante (questionnaire parental de...

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