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Examen clinique et imagerie des membres et des articulations

normales: Le Coude

Guillaume Bâcle

CCA Orthopédie-Traumatologie

Orthopédie 1A

Objectifs

1. Enumérer les repères anatomiques palpables

2. Mesurer les mobilités actives et passives du coude

3. Enumérer et tester des différents groupes musculaires

4. Sémiologie radiologique normale

5. Exemple de dysfonction : le syndrome de compression du nerf ulnaire au coude

GN

• coude = complexe articulaire intermédiaire du m Sup importance F° considérable

• jonction entre 2 Gds bras de levier

• « sous la peau »

• objectifs:

– mobile+++

– stable

– indolent

Anatomie: ostéologie

• 3 épiphyses:

– humérale distale: trochlée et

capitelum déjetés en avant de 30°

– tête radiale

– ulnaire proximale

•L’extrémité distale de l’humerus s’évase

Se forment ainsi 2 « piliers » ou « colonnes »

•La trochlée humérale = poulie dont le

versant interne + marqué que le versant externe

La surface humérale de l’ulna (ou Gde cavité sigmoïde) est basculée

en arrière de 30° par rapport à l’axe diaphysaire. Sa surface articulaire fait environ 180°, mais elle n'est pas entièrement recouverte de

cartilage (partie moyenne = tissu fibro-graisseux)

La tête radiale est recouverte de cartilage sur les 4/5 de sa circonférence. L'angulation de 15° entre le col du radius et l'axe diaphysaire permet une

rotation axiale de 180°

Anatomie: ligaments

Représentation schématique du ligament latéral médial et de ses trois faisceaux: Le faisceau antérieur = le plus important fonctionnellement pour la stabilité en valgus et la stabilité antéro-postérieure.

Représentation schématique des structures latérales: Le ligament principal = ligament latéral radial qui se termine sur le ligament annulaire. Le ligament latéral ulnaire est indissociable du précédent au niveau de son insertion sur l’épicondyle. Il s’en sépare distalement pour s’insérer sur la crête du supinateur

Représentation schématique des insertions de l’anconeus qui couvre le plan capsulo-ligamentaire externe.

• 4 groupes de muscles principaux:

– fléchisseurs

– extenseurs

– épicondyliens médiaux

– épicondyliens latéraux

Anatomie: muscles

Anatomie: rapports V°-Nx

Biomécanique ?

• Environ 60% des contraintes axiales passent par l'interligne huméro-radial contre 40% par l'interligne huméro-ulnaire

• En raison de la conformité des pièces osseuses, l'articulation du coude est spontanément très stable

• Schématiquement, les surfaces osseuses sont responsables de 50% de la stabilité latérale, les ligaments de l'autre moitié

l’examen clinique: interrogatoire

• Motif de cs°: – tmt? – SF: lequel?

• Terrain: – âge, profession, act sportive – coté dominant – atcd

• Anamnése: – durée evolution – ttt entrepris – facteurs déclenchants – …

• En pratique, 2 complaintes typiques: – dl – raideur

• Dl: – arc de mobilité dl ?

• dl de conflit aux limites de flx° et/ou ext° = osteophytes ou contracture caps

• dl permanente au cours du mvt = articulation très altérée

– horaire+++ • une dl au repos = ATTENTION

– infection? Rh Inflammatoire? – dl radiculaire? – dl parties molles? – algodystrophie?

• mécanique = articulaire+++


• Raideur:

– gde fréquence+++

– en flx°-ext° et P°-S°

– etiologie traumatique avant tout

– prudence !!: secteur fonctionnel

du coude: 30° 110°

– rôle de la capsule articulaire+++


coude = articulation « sous-cutanée »

coude = articulation bilatérale examen comparatif++

conditions:

patient dévêtu jusqu’à la ceinture et debout

légère rétropulsion de l’épaule

examinateur en arrière

l’examen physique: inspection

• coude normal = cubitus valgus physiologique

mieux apprécié en extension et supination complète, augmenté lors de port de charges = « carrying angle »

valeur normale: 5° à 15°


• rechercher:

– modification de volume, diffuse ou localisée

– erytheme

– déformation

– cicatrices

– …


• L'épitrochlée, l'épicondyle et de la pointe de l'olécrane

triangle équilatéral en flexion à 90°

ligne droite en extension

l’examen physique: palpation+++

• L'articulation est facilement palpable par en arrière et latéralement++

• La face postérieure = du condyle médial au condyle latéral et centrée / olécrane

• La mise en légère flexion dégage la pointe de l'olécrane de la fossette olécranienne, où elle vient se loger en extension, ce qui permet ainsi de la palper de part et d'autre du tendon tricipital


• A la face externe, les principaux repères sont constitués par l'épicondyle en haut et la tête radiale distalement

• A l'intérieur du triangle constitué par les saillies osseuses de l'épicondyle, de la tête radiale et de l'olécrane = directement l'articulation épanchement articulaire? ou synovite (même modérée)?


• L'articulation est très peu accessible par la face interne, et la faible quantité de tissu synovial au bord médial de l'olécrane rend la palpation articulaire difficile

• Deux centimètres au dessus de l’épitrochlée, on recherche les ganglions lymphatiques

• Le nerf ulnaire est palpé en arrière de la cloison intermusculaire. Il peut parfois se luxer ou rouler sur l’épitrochlée


• Les muscles de la face externe peuvent être palpés individuellement:

– pour le brachioradialis il faut demander au patient de fermer le poing et de fléchir le coude, poing bloqué sous une table en position neutre de prono-supination

– extenseurs du carpe sont palpés en demandant au patient de réaliser une extension contrariée du poignet


• En avant, la masse des épitrochléens limite les possibilités de palpation de l'articulation

• ils doivent être testés en bloc, en demandant au patient de faire une inclinaison ulnaire et une flexion contrariée du poignet

• Palpation de l’expansion interne du biceps (lacertus fibrosus) qui recoure le paquet huméral


l’examen physique: mobilités

le rôle du coude = amener la main à a bouche objectif de mobilité

la mobilité en Flexion-Extension: l’arc normal est de 0°-140° (+/-10°) La mobilité est mesurée avec un goniomètre placé latéralement, cette mesure étant précise à 5° près L'arc de mobilité utile est compris entre 30° de déficit d'extension et 130° de flexion, et la plupart des gestes courants ne nécessitent en pratique qu'un arc de mobilité de 60 à 120°

La perte d'extension = indicateur très sensible de la pathologie intra-articulaire du coude, car c'est le premier secteur de mobilité atteint, et le dernier à être récupéré

La fin du mouvement de flexion = sensation de contact des tissus mous car elle est limitée par le contact des muscles du bras et de l'avant-bras

La fin du mouvement normal d'extension = contact osseux car l'olécrane se bloque dans sa fossette olécranienne


La mobilité en prono-supination:

complète que si les articulations radio-ulnaires supérieures et inférieures ont des rapports anatomiques normaux, que les deux os ont une longueur relative normale et que la membrane interosseuse est intacte+++

L'arc de mobilité est très variable, en moyenne, de 70° de pronation à 85° de supination

Un arc de mobilité de 50° en pronation comme en supination permet de réaliser la majorité des gestes de la vie courante

En fin de pronosupination, on ressent une sensation de blocage capsulaire


• le nerf ulnaire = syndrome du tunnel cubital

– très fréquent+++

– différentes zones de compression

– paresthésies du bord ulnaire de la main et des doigts+++

– douleur est moins fréquente et souvent localisée au coude ou au bord médial de l’avant-bras

– dans les formes plus évoluées signes paralytiques complètent le tableau

l’examen physique: neurologie

• le nerf interosseux postérieur: – branche de division du nerf radial – extenseurs poignet – extenseurs MP

• le nerf interosseux antérieur: – branche de division du nerf médian – peut être comprimé au cours de son passage entre les

deux chefs du pronator teres – faiblesse voire une paralysie du fléchisseur propre du

pouce, du fléchisseur profond de l'index et donc une difficulté ou une impossibilité à réaliser une opposition pulpo-pulpaire du pouce et de l'index


les réflexes:

L'examen des réflexes fait partie de l'examen neurologique du coude.

Le réflexe bicipital dépend de la racine C5 (même si le muscle est innervé par des branches venues de C5 et C6)

Le réflexe styloradial de la racine C6

Le réflexe tricipital de la racine C7


sémiologie radio

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