EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL

Sandrine WIRAMUS

DES Anesthésie Réanimation

Marseille

Définitions

• Maigreur : poids < poids moyen habituel (constitutionnel ou pathologique)

• Malnutrition (anglais) : apports alimentaires non équilibrés (sur ou sous-alimentation)

• Cachexie : stade ultime pré mortem de la dénutrition (athrepsie si < 6 mois)

• Amaigrissement : caractère non délétère de la perte pondérale, volontaire ou non

• Dénutrition : apports ou stocks d’énergie ou de protéines insuffisants pour répondre aux besoins métaboliques de l’organisme

Dénutrition

Deux phases :

1. L’organisme s’adapte et épargne au maximum ses réserves protéiques

2. faillite d’épargne protéique qui vont alors être largement utilisées

Epidémiologie

• Dénutrition + fréquente aux âges extrêmes• Problème de santé publique : 30-50% patients

hospitalisés

Dans l’avenir : vieillissement de la population, maladies chroniques, trt invasifs incidence et sévérité de DPE

• Mais aujourd’hui : ø procédure de routine à l’admission ou durant le séjour hospitalier

+ manque de sensibilisation des soignants

Facteurs de risque de dénutrition liés à l’hospitalisation :-hospitalisation, changement d’environnement horaires des repas et leur rigidité habitudes alimentaires-Choix alimentaire limité, menus peu explicites-Manque de communication avec les soignants-Jeûnes fréquents et prolongés avant opérations ou examens-Examens à l’heure des repas

Conséquences de la dénutrition

capacités fonctionnelles qualité de vie morbidité et mortalité• Retard de cicatrisation infections secondaires

(immunodépression) durée hospitalisation et convalescence coûts thérapeutiques globaux

Pronostic de la dénutrition

Réserve protéique

100

50

anémie

Retard cicatrisation

Infections

grabataire

Risque vital

Décès si 50 % masse protéique

!!!

Traité de nutrition artificielle de l’adulte

Méthode diagnostique de dénutrition

• Aucune méthode « universelle »

• Simple

• Pratique et reproductible

• Rapide

• Peu coûteuse

• Tenir compte des particularités de la population étudiée

Outils diagnostiques à disposition

1. Clinique : anamnèse, interrogatoire, examen clinique

2. Mesures anthropométriques

3. Marqueurs biologiques

4. Évaluation biophysique

5. En pratique …

Evaluation clinique

• Interrogatoire : SF– Mémorisation,

concentration– Asthénie– Capacités physiques– Fonctions sexuelles– Aménorrhée

• SP : amaigrissement ++

• Néoplasie (65% DPE)• Malabsorption

intestinale • Maladies

inflammatoires du TD• SIDA• Insuffisance rénale

chronique et dialyse• BPCO

Mesures anthropométriques

• Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quetelet

• Etat des réserves adipeuses sous-cutanées (70% tissu adipeux SC) avec compas spécial (adipomètre) :– Pli cutané tricipital (♂ 12mm, ♀ 25mm)Non en routine : précision et reproductibilité médiocres

• Degré de fonte musculaire (zygoma)• Circonférence musculaire brachiale• Rapport taille / hanche < 0,8 (distribution abdo

des graisses)

! Oedèmes !

Mesures anthropométriques

• IMC « normal » chez l’adulte 18,5 – 25

• Déficit pondéral en % du poids idéal et du poids de « forme » antérieur

IMC = poids / taille2 (kg/m2)

Pronostic sévère si amaigrissement > 10 % du poids du corps! Rapidité de l’amaigrissement!

!!! Dans les dénutritions protéiques pures : amaigrissement modeste du fait de

l’hyperhydratation IIaire à la dénutrition protéique !!!IMC si oedèmes ou déshydratation !!

! Perte de 10kg / décennie ou 0,1kg / année après 70 ans = physiologique

<13 : dénutrition grade IV<13 : dénutrition grade IV13,0-15,9 : dénutrition grade III16-16,9 : dénutrition grade II17-18,4 : dénutrition grade I18,5-25 : poids normal18,5-25 : poids normal25,1-30 : surcharge pondérale25,1-30 : surcharge pondérale30,1-35 : obésité grade I30,1-35 : obésité grade I35,1-40 : obésité grade II>40 : obésité grade III morbide>40 : obésité grade III morbide

Autres signes physiques

• Chute de cheveux secs et cassants• Globes oculaires saillants• Visage terne, amaigri• Peau sèche, fine, pigmentation brune • Ongles striés, déformés, cassants• Si sévère : hypertrichose, télangiectasies,

acrosyndrome, langue rouge, dépapillée douloureuse• Oedèmes ++ MI ou lombes si alitement !!• Hypotension artérielle, bradycardie• Hépatomégalie (si dénutrition protéique)• Signes digestifs et enquête alimentaire

Réanimation, 2002 ; 11 : 392-405

Tests cutanés et fonction immunologique

Anergie cutanée à plusieurs antigènes

+

Numération lymphocytaire < 3000

=

Immunodépression

NON

Créatinurie : marqueur de la masse musculaire squelettique

• Index de créatinine masse musculaire

Créatinurie 24h / créatinurie selon taille

1 kg muscle = 23 mg créatinine ♂

18 mg créatinine ♀

• Limites : données valables chez le sujet sain ≠ brûlure ou néoplasie

• Dosage difficile en pratiqueNON

Marqueurs biologiques

Principe : [protéines sériques] réserves globales protéiques

• Albumine (Alb)• Transferrine (Tf)• Transthyrétine (TTr)• Retinol Binding Protein (RBP)

Limites : hémodilution, syndrome inflammatoire, insuffisance rénale, carences en métaux, défaut de catabolisme

Albumine

• LE seul marqueur nutritionnel fiable retenu par les conférences de consensus : morbi-mortalité si < 35 g/l

• [Alb sérique] = 35 – 50 g/l• Demi-vie : 20j évolutions à long terme• Protéine de transport = 80 % POncotique• Si N : état nutritionnel bon ≠ si aN : DPE ?• ! si inflammation (CRP ++), insuff

hépatocellulaire, pertes glomérulaires ou digestives, âge, hémodilution (Ht et/ou πté ++)

OUI

Anaes, Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des adultes hospitalisés, sept 2003

Transferrine (β1 globuline)

• [C] sérique normale 2 – 4 g/l

• Transport des métaux (Zn, Cu, Ma)

• Demi-vie 10j

• Se >>> Spe carences martiales

NON

Transthyrétine (pré-albumine)

• Transport des hormones thyroïdiennes

• Demi-vie 2j évolution à court terme

• [C] sérique 250 – 350 mg/l

• Se >>> Spe : insuff hp et inflamm (CRP++)

• 100-200 mg/l : dénutrition modérée ?

• <100 mg/l : dénutrition sévère ?

OUI +/-

RBP (α2 globuline)

• [C] sérique 45 – 70 mg/l

• Demi-vie de 12h : marqueur précoce mais dosage difficile ++

si insuff rénale, ou thyr, inflamm, prise de contraceptifs oraux, corticoïdes ou anti-convulsivants

• Peu Spe ; si [C] N alimentation équilibrée en Zn, vit A et tryptophane

NON

Fibronectine

• [C] sériques 300 – 400 mg/l

• Très sensible aux enzymes protéolytiques dosage difficile

• Rôle de marqueur nutritionnel ???

NON

Prot Albumine transferrine Transthyrétine RBP

½ vie 20 j 10j 2j 12h

[C] sér

35 – 50

g/l2 – 3,5 g/l 250 – 350 mg/l

45 – 70 mg/l

Inflamm Insuff Hp pertes dig ou rénales

âge

Inflamm

Insuff hp

Sd néphrot

Antibio

Insuff hp

Inflamm

Jeûne

Grossesse

Hyperthyroïdie

Zn, azote, rétinol

Hyperthyr

Insuff hp

déshydrat

Fer

oestrogène

Insuff rénale

Hypothyroïdie

déshydratation

alcoolisme

Insuff rénale,

thyr

Inflamm

Médt

alcoolismeMarqueurs de l’anabolisme protéique

Marqueurs du catabolisme protéique

• 3-Méthylhistidine (3-MH)Libérée par catabolisme musculaire = 3-MH / créatinurie 24h ≈ 1% / jIndépendant âge et du sexeSi dénutrition chronique Hypercatabolisme protéique ou renutrition Bon indicateur du métabolisme protéiqueMais ++ / muscles et apport carnéDosage difficile : recherche clinique ++

NON

• Bilan azoté = entrées – sorties

Entrées = prot alim ou AA si NA (g/24h) x 0,13Sorties = pertes urin>>dig>cut : urée urinaire

(mmol/24h) x 0,036Contenu en azote des protéines ≈ 16 % Si >0 : anabolismeSi <0 : catabolismeValable si pool d’azote circulant stable (urée sg

stable)Intérêt : suivi de l’efficacité d’une nutrition

artificielle

• Isotopes stables : perfusion continue de leucine-C13, méthode de référence

Leucine alimentation ou dégradation protéique

À jeun, prot ≈ 8% leucine

Estimation des vitesses de dégradation protéique

NON

Composition corporelle

• Modèles à 2 compartiments : masse grasse (MG) / masse maigre (MM)

•Modèles à 4 compartiments :

masses grasse, osseuse,

protéique et eau

(intra et extra-cellulaire)

COMPOSITION CORPORELLE METHODE LIMITES

Densimétrie Pesée hydrostatique principe d’Archimède

Densité MG = 0,9

Densité MM = 1,1

HydratationMM

Absorptiométrie biphotonique Irradiation corporelle totale avec photons à 2 énergies : calcul absorption des tissus

Ne renseigne pas sur les compartiments hydriques

Dilution isotopique Eau totale mesurée par deutérium (H2O18)

MM = vol eau x 73 %

Prix très élevé des isotopes

Résonance Magnétique Nucléaire Détection des radicaux méthyls de la graisse par résonance des protons

coût et durée mesures très élevés

Tomodensitométrie Masse et évolution MG localisées, ++ abdo

Irradiation ++

Durée mesures longue

Activation neutronique Bombardement corps entier par neutrons isotopes radioactifs à spectre d’activité

spécifique dont azote protéique

Irradiation ++

Coût ++

Non utilisé en France

Impédance bioélectrique Courant électrique dans tissus certaine résistance spécifique de leur

structure

MM = très conducteur, faible résistance

MG = peu conducteur, résistance élevée

Hypoth : corps humain cylindrique

++ impédance multifréquence

segmentaire

Impédancemétrie multifréquence segmentaire :Technique simple, rapide, précise, non invasive,

peu coûteuseAppareils légers et transportables

Marqueurs hormonaux

• GH, IGF-1 activation de protéines

• Demi-vie plasmatique = 2-4 h

• ++ mise en évidence d’un dysfonctionnement métabolique

Et suivi de l’efficacité d’une thérapeutique nutritionnelle

Ø dosage en pratique courante et ø valeur seuil

NON

Indices de l’état nutritionnel

• Pronostic inflammatory and nutritional index (PINI), Ingenbleek et Carpentier

• Index Nutritionnel Pronostique (INP), Buzby et coll.

• Index de Buzby ou Nutritional Risk Index (NRI)

• Minimal Nutritional Assessment (MNA)

PINI

• Pour corriger les fluctuations des protéines nutritionnelles en fonction de protéines inflam :

• <1 : pas de risque• 2-10 : risque faible• 11-20 : risque modéré• 21-30 : risque élevé • > 30 : risque vital

CRP (mg/l) x orosomucoïde (mg/l)

Albumine (g/l) x transthyrétine (mg/l)

PINI = 1

Risque de complications(infectieuses++)

! Calculer simultanément l’osmolarité plasmatique ! ! risque de surévaluer si inflammation ++ !

! Etudes sur volontaires Sains et jeunes !NON

INP

• Index multiparamétrique :– Albumine plasmatique (Alb)– Pli cutané tricipital(PCT)– Transferrine (Tf)– Hypersensibilité cutanée à 3 antigènes (HSC)

INP = 158–16,6x[Alb]–0,78x[PCT]–0,20x[Tf]-5,8[HSC]• >60 : haut risque• 30-60 : risque intermédiaire• <30 : risque bas nutritionnel

Incidence de décès,Complications et infections

Difficiles en pratique !

NON

NRI

• NRI = (1,519 x Alb) + 0,417 x poids actuel (%)

poids habituel

• NRI > 100 : patients non dénutris• NRI > 97,5 : faiblement dénutris• NRI 83,5 – 97,5% : modérément dénutris• NRI < 83,5% : sévèrement dénutris

But : identifier les patients qui bénéficieraient d’un support nutritionnel pré-opératoire pour éviter les complications post-opératoires.

OUI +/-

MNA

• Questions sur la vie quotidienne

• Trt médicamenteux

• Mobilisation physique

• Poids, taille, perte pondérale

• Questions diététiques (nb repas, apports)

• Évaluation subjective de l’état de santé et de nutrition

>24 : état nutritionnel adéquat17-23,5 : risque de DPE<16,5 : sous-nutrition

Pour > 65 ansSe > 98 %Spe > 100 %

OUI

• Ca, Mg, Ph : composition de la renutrition

• Vitamines : dosages coûteux et longs ; utiles si suspicion clinique de carence spécifique (scorbut, béribéri,…)

• Bilan martial : routine ++ si anémie

Appréciation globale subjective de l’état nutritionnel de Detsky

(SGA)• Anamnèse :

– Évolution récente du poids– Ingesta– Troubles digestifs

• Examen clinique : – Appréciation subjective des réserves adipeuses sc et

des muscles– Oedèmes

• Evaluation subjective d’un stress métabolique• Ø anthropométrie ou biologie

A : non dénutriB : modérément dénutriC : sévèrement dénutri90% reproductibilité, Se 96%, Spe 83%Entraînement des examinateurs ++Corrélé au NRI de BuzbyBonne identification des malades pouvant bénéficier de nutrition préopératoire

OUI

Conclusion : Evaluation de l’état nutritionnel

• Aucun examen ou paramètre isolé ne peut caractériser de façon fiable l’état nutritionnel convergence d’un faisceau d’informations

• Biologie (Alb) et anthropométrie insuffisants

• Indices nutritionnels : NRI, MNA sévérité assistance nutritionnelle suivi par bilan azoté

En pratique …

• Pour tout patient lors de son admission à l’hôpital, en plus de la routine :– Anamnèse nutritionnelle – Dosages plasmatiques : Alb, CRP, urée, bilan

hépatique (transthyrétine ?)– Mesure de composition corporelle par

impédancemétrie bioélectrique (50kHz) – Poids, taille, IMC, +/-MNA

5 mn

10 mn

Nouvelle réglementation hospitalière française : CLAN (Comités de liaison alimentation-nutrition) pour l’optimisation

des stratégies de diagnostic et de trt des DPE

• Formation et sensibilisation des soignants à la dénutrition

• Dans chaque service : outils diagnostiques et thérapeutiques personnalisés

• Si longue hospit : renouveler l’évaluation

• Bénéfices +++ en terme de durée de séjour, morbi-mortalité et coût

Dépistage de la dénutrition chez l’adulte en réanimation

IMC <18,5Perte poids sign

TTr<110mg/lCRP>50mg/l

NON OUI

NRI de Buzby

>97,5Pas de dénutrition

83,5-97,5Dénutrition modérée

<83,5Dénutrition sévère

STOPTTr 2/sem

Nutrition artificielle+/- pharmaconutriments

TTrmg/l

50-110 <50

Facteurs aggravants :-Sepsis

-- polytauma-- ialimentation impossible

NON OUI

Surveillance diététique +/- NA

Niv 1 J1

Niv 2 J2

Niv 3 J3

Journal de la Société française de nutrition entérale et parentérale, déc 2003, vol17, n°4, Hasselmann et coll