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EVALUATION DE L’ACTIVITE DES EQUIPES MOBILES DE PSYCHIATRIE PRECARITE

Le recueil d’information médicale en psychiatrie est il suffisant pour décrire cette activité et les caractéristiques de population suivie ?

Cet outil est-il utilisable pour mesurer l’impact de la santé communautaire ?

Claire Bourdais-Mannone

Diplôme Universitaire de Psychiatrie et Santé Communautaire

Parcours : Médecin épidémiologiste, de santé publique

Spécialisé dans le traitement de l’information médicale en psychiatrie

Date de soutenance : 19 septembre 2013

Membres du Jury :

Pr Jean Naudin Dr Vincent Girard

Aline Sarradon Beck Cyryl Farnarier

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SOMMAIRE

1. Introduction : ...................................................................................................................... 4 2. Contexte : ........................................................................................................................... 5

2.1. Définition de la santé communautaire :...................................................................... 5 2.2. Les Equipes Mobiles Psychiatrie Précarité (EMPP) : ................................................ 6 2.3. Les spécificités de l’EMPP-MARSS : ....................................................................... 7

3. Matériel et méthode............................................................................................................ 9 4. Résultats ........................................................................................................................... 10

4.1. Les dispositifs qui s’articulent avec les EMPP : ...................................................... 10 4.1.1. Les services d’accueil, d’accompagnement, et d’hébergement social : ........... 10 4.1.2. Les structures d'hébergement médico-sociales : .............................................. 11 4.1.3. Les dispositifs hospitaliers : ............................................................................. 12 4.1.4. Les structures de psychiatrie : .......................................................................... 12 4.1.5. Les structures d'addictologie : .......................................................................... 13 4.1.6. Les mesures spécifiques sociales : ................................................................... 14 4.1.7. Les dispositifs de santé publique :.................................................................... 15

4.2. Les recueils d’informations :.................................................................................... 17 4.2.1. Les caractéristiques de la population et les indicateurs de mesure : ................ 17 4.2.2. L’activité des EMPP : ...................................................................................... 21 4.2.2.1. Les activités réalisées directement ou non auprès des personnes : .............. 21 4.2.2.2. Les permanences : ........................................................................................ 23 4.2.2.3. Les interventions dans la communauté : ...................................................... 23 4.2.3. Le recueil d’activité des EMPP :...................................................................... 24 4.2.3.1. Le recueil d’information en psychiatrie : ..................................................... 24 4.2.3.2. Les permanences : ........................................................................................ 25 4.2.3.3. Les interventions dans la communauté : ...................................................... 25 4.2.3.4. Les activités de recherche : .......................................................................... 26

4.3. Le recueil d’activité des structures sociales : ........................................................... 26 4.4. Le recueil d’activité des structures addictives :........................................................ 27 4.5. Le recueil d’activité des PASS :............................................................................... 28

5. Discussion : ...................................................................................................................... 28 6. Conclusion :...................................................................................................................... 29 7. Annexe 1 : Les dispositifs niçois : ................................................................................... 31

7.1. Les caractéristiques de la population niçoise : ......................................................... 31 7.2. Les dispositifs Niçois acteurs dans le dispositif :..................................................... 32 7.3. Les dispositifs sur lesquels interviennent l’EMPP :................................................. 34 7.3.1. Le Centre d’Accueil de jour (CAJ) : .................................................................... 34 7.3.2. Le Service social de solidarité :............................................................................ 34 7.3.3. Le Carrefour Santé pour tous : ............................................................................. 35 7.3.4. Le Centre d’hébergement et de réadaptation sociale : ......................................... 35

8. Diaporama de la présentation :......................................................................................... 36

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1. Introduction : Les Equipes Mobiles de Psychiatrie Précarité (EMPP), qui prennent spécifiquement en charge une population de personnes sans « chez-soi » et présentant des troubles psychiques, s’inscrivent de fait dans une démarche de santé communautaire. Leur activité se fait à l’articulation de divers dispositifs sanitaires et médicosociaux, et mobilisent des équipes pluridisciplinaires. Du fait de la diversité des actions et des lieux d’intervention, l’évaluation de l’activité de ces équipes et la construction d’un système d’information sur ce champ d’intervention n’est pas simple. L’objectif de ce mémoire est de décrire les activités et les modalités de recueil d’information médicale et sociale des équipes mobiles de psychiatrie, tout en contextualisant ce recueil en décrivant les partenaires, les dispositifs, au niveau national ou local. L’objectif secondaire est de positionner, repérer les actions de santé communautaire dans ce contexte. En pratique, afin de préparer ce mémoire, le Docteur Jover, coordonnateur de l’EMPP de Nice m’a présenté à l’équipe niçoise constituée par le Docteur Patrick Martinez, responsable de l’EMPP et Madame Martine Fiorucci, infirmière spécialisée en psychiatrie. Ils m’ont associé sur plusieurs journées aux entretiens réalisés au Centre d’Accueil de Jour (CAJ), pendant lesquelles des personnes en situation de précarité nous ont présenté leurs difficultés et des solutions adaptées à chacun leur ont été proposées. J’ai été invitée aux journées des Equipes Mobiles Psychiatrie Précarité de la région PACA au Centre Hospitalier Intercommunal Toulon la Seyne-sur-Mer, et aux réunions du CODES-Psycarité. J’ai pu rassembler différents documents constitutifs des rapports d’activité des EMPP, de MARSS à Marseille, de Sainte Anne à Paris, du CHU de Nice. J’ai également questionné le bureau régional de la Valorisation de l’activité en psychiatrie à l’Agence Régionale de la Santé. A l’occasion de la dernière journée des EMPP de la région PACA, nous avons pu constater qu’en dehors de l’EMPP-MARS, les concepts de santé communautaire, encore expérimentaux, n’ont pas encore émergé dans les autres EMPP des départements. D’autres dispositifs expérimentaux ont été menés par ailleurs : Projet EMILIA, Housing-first à Lille, Toulouse et Paris. Je souhaitais remercier : - Le Dr Jover, coordonnateur de l’EMPP, - Les membres de l’EMPP, Dr Patrick Martinez, et Martine Fiorucci, - Mademoiselle BAUD, Directrice de la nouvelle gouvernance au CHU de Nice pour les documents qu’elle m’a transmis ; - Le Pr Staccini, chef de service du Département d’Information Médicale qui m’a autorisé a faire ce DU. - Lionel Kucharski, pour son aide dans l’analyse des données du CHU ;

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2. Contexte :

2.1. Définition de la santé communautaire : Un programme de santé communautaire1 vise à promouvoir le partenariat entre la population et les acteurs sanitaires et sociaux et de laisser à chaque citoyen sa place d'acteur de la vie

sociale. Pour mener un programme de santé communautaire, il est nécessaire de modifier un certain nombre de pratiques pour permettre de nouvelles relations entre les citoyens et les professionnels des secteurs du social et de la santé.

La communauté est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé, comme un groupe

d’individus qui vivent ensemble dans des conditions spécifiques d’organisation et de cohésion

sociale. Ce groupe partage des intérêts et des valeurs communes. La communauté peut faire référence à une communauté géographique, de pratiques, d’identité, ou de projet. L’expérience de l’appartenance à une communauté se construit socialement.

Le concept de la santé communautaire est utilisé dans le cadre de démarches préventives, pour désigner des initiatives d’échanges avec les services de soins traditionnels auprès d’une communauté. Les décisions sont prises en concertation entre la population définie et les professionnels, organisation locale et interactive de la prise de décision. Il s’agit de mobiliser les compétences des personnes malades, et des citoyens dans leur ensemble : famille, voisinage, artistes, police, politiques.

Les repères de l’action communautaire en santé du SEPSAC 2, (Secrétariat Européen des Pratiques de

Santé Communautaire) :

1- Avoir une approche globale et positive de la santé

2- Agir sur les déterminants de la santé Relatif à une approche

en promotion de la Santé 3- Travailler en intersectorialité pour la promotion de la

santé

4-Concerner une communauté 5- Favoriser l'implication de tous les acteurs concernés dans une démarche de co-construction

6-Favoriser un contexte de partage de pouvoir et de savoir

Repères spécifiques à la stratégie communautaire

7-Valoriser et mutualiser les ressources de la communauté

Repère méthodologique 8-Avoir une démarche de planification par une évaluation partagée, évolutive et permanente

La politique de santé communautaire repose sur le principe du rétablissement. Il est depuis les années 1990 un mouvement politique et une revendication des associations d’usagers, en même temps qu’il est investi par des travaux scientifiques. Dans les années 2000 le rétablissement est utilisé pour repenser le système de soins. La notion de rétablissement

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devient par conséquent très utile pour penser les questions d’inégalités, et des travaux soulignent les liens existant avec le concept de capacité développé en économie par A. Sen.

Pour ce faire, la démarche de santé communautaire repose sur les principes suivants : - la communauté identifie elle-même ses problèmes et ses potentialités (auto-support) ; - Les personnes se mobilisent sur leurs propres capacités internes et externes à évoluer

(empowerment) ; - Pour cela elles mènent des actions de recherche et d’évaluations formatives (formation,

information de la population et la promotion participative) ; - Les compétences des personnes qui se rétablissent de pathologies mentales sévères sont

utilisées (implication de travailleurs pairs, création des Groupes d’Entre-aide mutuelle3);

- Les décisions sont prises en concertation entre la population et les professionnels, organisation locale et interactive de la prise de décision : les acteurs sont démultipliés, et leurs actions se potentialisent les unes aux autres grâce à la rencontre des différents partenaires : des équipes mixtes sont constituées de personnes issues de la communauté et de professionnels classiques ;

- L’approche de la santé est globale et tient compte des co-facteurs qui l’influencent en vue de réduire le clivage sanitaire/social. Elle propose des actions qui jouent sur des déterminants sociaux tels que l’habitat et l’inclusion sociale ;

- la notion de soins de santé primaires et d’agents de santé communautaire.

2.2. Les Equipes Mobiles Psychiatrie Précarité (EMPP) : Les hôpitaux psychiatriques sont des institutions à « haut seuil » d’exigence pour les personnes sans abri et consommant des substances psycho-actives. Les alternatives à l’hospitalisation, inégalement distribuées et minoritairement développées peuvent difficilement proposer des soins de proximité accessibles à tous. Dans les années 2000, des Equipes Mobiles ont été crées en France pour favoriser l’accès aux soins des personnes sans domicile. Les premières ont été créées à partir de 1999, à Paris, à l’occasion de la mis en place le Réseau Psychiatrie-Précarité, suite à la loi d’orientation du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions. Ce réseau est composé d’un versant social et d’un versant psychiatrique. Elles ont pris leur véritable essor à partir de 2005, avec la définition de leurs missions dans la circulaire du 23 novembre 20051 et leurs financements ciblés intégrés dans le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008. Les deux missions principales définies par le cahier des charges étaient : d’aller au contact des personnes en situation de précarité et d’exclusion en se positionnant dans une fonction de « tiers » et de soutien aux équipes médicosociales de première ligne, assurer une « interface entre les secteurs de psychiatrie et les équipe sanitaires et sociale ».

1 La Circulaire DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B no 2005-521 du 23 novembre 2005 relative à la prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion et à la mise en oeuvre d’équipes mobiles spécialisées en psychiatrie.

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La circulaire prévoit des interventions :

En direction des personnes en situation de précarité et d’exclusion : • Permanences dans des lieux sociaux repérés et fréquentés par les personnes en difficulté (CHRS, hébergements d’urgence, lieux de vie, accueils de jour...) voire participation à des interventions mobiles ou dans la rue (type maraude du SAMU social). • Entretiens individuels contribuant notamment à l’évaluation des besoins, y compris en urgence. • Accueil, orientation et accompagnement vers des prises en charge de « droit commun » (dont préparation à l’hospitalisation et aux sorties d’hospitalisation). • Prises en charge dans le cadre de groupes d’échanges ou de parole d’ateliers thérapeutiques. En direction des acteurs de première ligne : • Actions de formation (notamment formations croisées de professionnels de santé et de travailleurs sociaux) sur les problématiques liées à la précarité. • Actions de reconnaissance, d’échanges de pratiques et de savoirs. • Développement du travail en réseau à partir de l’examen de situations cliniques. • Soutien des équipes de première ligne (information, conseil, supervision).

2.3. Les spécificités de l’EMPP-MARSS : Le programme expérimental « Un chez soi d’abord » a été lancé en 2011 en France suite au rapport intitulé les gens sans chez soi, déposé en janvier 2010 auprès de Roselyne Bachelot, Ministre de la santé par le docteur Vincent Girard, , le docteur Pascale Estecahandy, et le docteur Pierre Chauvin. En priorisant « Un chez soi d’abord », ce programme impose une inversion des logiques institutionnelles en priorisant les besoins des personnes sans chez soi vis-à-vis des besoins des institutions. Cette expérience associe l’action contre la précarité aux pratiques de logement associatives pour les sorties d’hospitalisation et comme cadre de continuité des soins. La solidarité entre patients est l’enjeu d’une émancipation possible, un marchepied hors de l’exclusion. Le développement du logement d’abord s’inspire des théories et pratiques nord-américaines du « recovery » (rétablissement) et de « l’empowerment », (se mobiliser individuellement ou en tant que groupe social discriminé pour s’en sortir). Cette notion se retrouve dans l’usage qui est fait de la notion de pair aidant. Ce programme s’adresse à un public caractérisé par des troubles psychiques sévères, tels la schizophrénie, les troubles bipolaires, avec ou sans addiction, à la rue, isolé, en règle sur le territoire pouvant, ainsi suivant son type de ressources financières, salaire ou différentes prestations sociales comme l’AAH, le RSA ou du pôle emploi, remplir les conditions requises pour signer un bail de sous-location glissant dans la perspective de devenir locataire en titre ultérieurement suivant sa solvabilité et les conditions dans lesquelles il s’acquitte régulièrement de sa charge locative. Au Canada et aux États-Unis, le « housing first4 » (« Un chez soi d’abord ») a gagné dans toutes les études (qui sont nombreuses) contre le « Treatment first ». Dans le « housing first », les personnes à la rue souffrant de troubles mentaux sévères et éventuellement d’addictions se voient proposer un accès au logement immédiat à condition d’accepter un suivi au domicile de l’équipe pluridisciplinaire chargée de ce traitement communautaire actif. Le « Treatment

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first », lui, reporte l’attribution d’un logement permanent aux malades sans abri ayant participé avec succès à un programme d’observance et d’abstinence. Les activités cliniques de l’EMPP-MARSS, s’inscrivent dans une approche spécifique qui est celle des soins orientés autour du rétablissement. Dans son rapport d’activité, l’EMPP MARSS définit les principaux objectifs d’intervention des EMPP, ainsi que les caractéristiques des actions orientées vers le rétablissement. L’objectif général de l’EMPP-MARSS est d’améliorer l’accompagnement sanitaire, social et citoyen des personnes sans chez soi avec des troubles psychiatriques sévères dans le cadre d’un dispositif d’intervention innovant directement accessible pour les bénéficiaires sur leur lieu de vie. Il s’agit de : - Proposer un accompagnement et une continuité des soins en santé mentale directement accessible sur les lieux qu’utilisent les personnes en errance présentant des troubles psychiques : rue, structures bas seuil d’accueil, appartements thérapeutiques… - Favoriser une politique de réduction des dommages en santé mentale basée sur la prévention primaire (éviter l’apparition des troubles) et secondaire (éviter l’aggravation des troubles), en renforçant les compétences des personnes dans la prise en charge de leur pathologie mentale et en renforçant l’orientation et l’accompagnement vers les structures ad-hoc (rue – soins – suivi – logement alternatif – insertion). - Développer des pratiques et des outils innovants et transposables dans la prise en charge de ce public spécifique. Les huit grands principes d’un système de soins orienté autour du rétablissement (selon Davidson et al, 2009). Ce sont : - La primauté de la participation des personnes à leur propre rétablissement : Les personnes ciblées par ces actions sont des acteurs à part entière de leur rétablissement et contribuent au rétablissement des autres grâce à la reconnaissance de leurs compétences. C’est le rôle de l’auto-support et des travailleurs pairs. - Promouvoir accès et alliance avec le système de santé :

Il s’agit d’identifier les barrières existantes, de se déplacer et de ne pas attendre que les personnes se déplacent ou même manifestent qu’elles ont besoins d’aide ; d’être attentif à ce que les personnes n’aient pas l’impression de taper toujours à la mauvaise porte et de faciliter leur itinéraire en les guidant efficacement et rapidement là ou elles souhaitent aller ; de répondre aussi bien à des problèmes clinique, social, d’emploi, de logement mais aussi d’activité culturelle et spirituelle. Il n’y a pas de règles ni de critères d’exclusions. - Assurer la continuité des soins : Il s’agit de s’adapter au contexte et à l’environnement de la personne, d’offrir des alternatives afin que la personne puisse réellement avoir des choix ; intégrer dans cette stratégie la famille, les amis et tout type d’aide que la personne pense nécessaire d’inclure. Les objectifs et les buts ne sont pas construits à partir d’une évaluation de l’évolution des symptômes par les professionnels, mais à partir de critères définis par la personne qui permettent d’évaluer la capacité à continuer à vivre dans la cité/communauté.

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- Utiliser les compétences des personnes comme base de travail :

Il s’agit de s’appuyer sur « la partie saine » de la personne, même et surtout si cette dernière a tendance a oublier qu’elle a des qualités, des centre d’intérêts et du désir du fait de la dureté de la maladie et son traitement social ; aider la personne à retrouver ses compétences et talents. - Offrir un agenda/plan individualisé de rétablissement :

Il s’agit d’accompagner la personne dans ses choix et les risques qu’ils comprennent afin de permettre à la personne d’apprendre de ses propres erreurs ; les objectifs du plan sont basés sur les intérêts, les préférences et les forces de la personne ; identifier les étapes et surtout la prochaine étape. - Fonctionner comme un guide du rétablissement :

Il s’agit de tenir compte des différences culturelles, d’orientation sexuelle, politiques afin de pouvoir offrir du « sur mesure » et non des propositions stéréotypées ; partir de la singularité de la personne, de son histoire, de son expérience unique, sa trajectoire, ses modèles, ses intérêts personnels, ses activités favorites ; offrir une aide pratique concernant les besoins essentiels mais aussi dans ce qui est le plus significatif pour la personne à ce moment là. Le rétablissement est un processus social qui implique la famille, les amis, les pairs, les membres de la communauté, et les soignants. Ces derniers doivent voir leur rôle diminuer avec le temps. - Connaître et rendre accessible les ressources disponibles dans la cité

- Identifier et lever les barrières au rétablissement : 80 % du travail est d’accompagner la personne a accepter qu’elle a une maladie et qu’elle a besoin d’aide.

3. Matériel et méthode L’objectif de ce mémoire est de décrire les différentes modalités du recueil d’information des Equipes Mobiles de Psychiatrie Précarité, après avoir décrit les partenaires, les dispositifs, les activités et les modalités de recueil d’information médicale et sociale des équipes mobiles de psychiatrie, au niveau national puis localement sur Nice et de positionner, repérer les actions de santé communautaire dans ce contexte. Dans un premier temps, à partir de la synthèse de divers documents (Rapport Girard5, rapports d’activité, revue de la littérature, textes réglementaires), nous avons dans une première étape fait l’état de la question en définissant succinctement les concepts constitutifs des programmes de santé communautaire, définit les EMPP et la population suivie ainsi que les différents acteurs susceptibles d’être mobilisés pour répondre aux besoins de cette population, les outils actuellement utilisés pour décrire la population suivie, ainsi que les actes et les actions réalisées par ces équipes.

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4. Résultats

4.1. Les dispositifs qui s’articulent avec les EMPP :

4.1.1. Les services d’accueil, d’accompagnement, et d’hébergement social : Les structures d’hébergement sociales d’urgence : Il existe différents lieux d'hébergement d'urgence ouverts toute l'année pour les personnes sans abri ou pour des personnes en détresse (accueil complet ou de nuit). Ces lieux proposent lit, repas, douches et quelquefois activités et possibilités de rencontrer des travailleurs sociaux et d'avoir une prise en charge socio-éducative et médico-psychologique. Les Centres d’Accueil et d’Urgence Sociale (CAUS) sont des structures destinées à héberger les personnes qui n’ont pas d’abri pour une ou plusieurs nuits. L’accompagnement des hébergés se développent autours des grands axes principaux : l’accueil, le travail par objectifs, l’accompagnement physique en ce qui concerne les étapes clefs de la réinsertion, le travail en groupe (ateliers), l’accompagnement vers la santé (prévention et soins), le soutien psychologique. Certains lieux peuvent demander une participation financière en fonction de la situation. Il existe aussi des lieux d'hébergements d'urgence recevant des publics spécifiques. Le Centre d’Accueil de Jour (CAJ) qui accueille, accompagne et suit les personnes sans domicile stable majeurs dans leur quotidien et dans la construction d’un parcours d’insertion personnalisé. Les Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale (CHRS) 2 : Ils ont pour mission d'assurer l'accueil, le logement, l'accompagnement et l'insertion sociale des personnes ou familles connaissant de graves difficultés en vue de les aider à accéder ou à recouvrer leur autonomie personnelle et sociale. Il s'agit notamment de victimes de violence, de personnes confrontées à l'alcoolisme et aux toxicomanies ou de personnes sortants de prison. Il existe aujourd'hui différents types de CHRS : en effet, certains sont des établissements spécialisés pour un type de public (femmes enceintes, personnes sortant de prison,…), d'autres sont des établissements de droit commun dit « tout public » (jeunes errants, grands exclus,…). Ils sont pour la plupart gérés par des associations et organisations humanitaires, membres de la Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale (Croix-rouge française, Samu social, Armée du salut, Mouvement Emmaüs, Secours Catholique…). Les autres CHRS sont gérés par des collectivités publiques locales (le Centre Communal d'Action Social ou le Département). Le financement du fonctionnement des CHRS est assuré par une dotation globale de l’Etat. Les personnes acquittent une participation financière à leur frais d’hébergement et d’entretien sur la base d’un barème réglementaire tenant compte notamment de leurs revenus. 2 C'est la loi 74-955 du 19 novembre 1974, (loi étendant l’aide sociale à de nouvelles catégories de bénéficiaires et modifiant

diverses dispositions du Code de la famille et de l’aide sociale du Code du travail) qui créa les CHRS (dont l'intitulé de départ était « Centres d’hébergement et de réadaptation sociale »).

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Les Maisons relais ou pensions de famille 6: La maison relais/pension de famille est une modalité particulière des résidences sociales ; La loi Boutin du 25 mars 2009 renomme la maison relais en pension de famille qui est définie comme « un établissement destiné à l’accueil sans condition de durée des personnes dont la situation sociale et psychologique rend difficile leur accès à un logement ordinaire. La «résidence accueil» est une pension de famille dédiée aux personnes ayant un handicap psychique. La maison relais doit permettre aux personnes en situation de grande exclusion une réadaptation à la vie sociale dans un environnement chaleureux et convivial, dans la perspective de leur faire retrouver tous les aspects de la citoyenneté. Elle est la «condition première de leur réinsertion dans le tissu social». La spécificité du logement en maison relais est de n’avoir aucune limite de temps ; cela permet d’offrir à ses bénéficiaires, un cadre rassurant dans lequel ils pourront, à leur rythme, se reconstruire et assurer leur parcours ; cela permet de faire un projet de vie. La maison relais propose des parties privatives mais aussi des espaces collectifs offrant un cadre de vie chaleureux et convivial. De petite taille, elle facilite les échanges entre les résidents par un apprentissage d’une vie en collectivité tout en préservant un espace privé. Chaque logement privé est équipé à minima pour rendre possible une vie autonome et intime : sanitaires, kitchenette, quelques meubles de rangement, un lit. Une animation au sein du collectif est obligatoire ; elle est assurée par un hôte/hôtesse ou couple d’hôtes (les termes de maître/maîtresse de maison sont aussi utilisés) qui ont «un rôle primordial d’animation et de régulation de la vie quotidienne de la maison (…) ; ils doivent être d’abord à l’écoute des pensionnaires en assurant une présence quotidienne auprès d’eux». La multiplicité des tâches qui leur sont assignées leur confère un positionnement pivot dans la dynamique de la maison. Ainsi ils sont tenus «de définir conjointement avec les résidents les modalités de la vie collective, d’animer les espaces et les temps communs à tous les pensionnaires avec un principe de réunion périodique avec les pensionnaires, indispensable à la régulation de la vie de la maison et moment privilégié pour les animations et/ou les activités communes, de faciliter les relations entre les résidents, de savoir être à l’écoute pour pouvoir faire face aux difficultés d’ordre individuel ou collectif, de maintenir, le cas échéant, les contacts avec les services qui ont orienté le pensionnaire vers cette structure, d’organiser les liens avec l’environnement local de la maison : mairie, services sanitaires et sociaux, équipements publics, structures d’animation et de loisirs ainsi que le voisinage de la pension, pour l’ouvrir au tissu social de proximité.» L’hôte peut aussi remplir des « tâches de gestion locative quotidienne parmi lesquelles : l’admission des nouveaux pensionnaires, la surveillance et le maintien du bon entretien des logements et des espaces collectifs, la perception de la redevance et, le cas échéant, le suivi des plans d’apurement des dettes locatives, le respect du règlement intérieur.» Le plan « Psychiatrie santé mentale 2005-2008 » fait état du manque de solution de logement pour les personnes souffrant de troubles psychiques. Aussi les pouvoirs publics ont souhaité adapter le dispositif de la maison relais pour des personnes souffrant de handicaps psychologiques en programmant une expérimentation de structures dédiées : « les résidences d’accueil » qui restent une modalité de maisons relais. La note d’information n°2006-523 en date du 16 novembre 2006 détaille les modalités de l’expérimentation sur la base d’un cahier des charges.

4.1.2. Les structures d'hébergement médico-sociales : Les Lits Halte Soins Santé (LHSS) offrent une prise en charge temporaire globale à des personnes sans domicile qui ont besoin de soins ne nécessitant pas d’hospitalisation. Ils ne

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sont pas dédiés à une pathologie donnée. Au cours du séjour, une solution pour la sortie doit être recherchée : logement ordinaire, appartement de coordination thérapeutique, maison relais, centre d’hébergement et de réinsertion sociale. La durée prévisionnelle du séjour ne doit pas excéder deux mois, mais elle reste conditionnée à l’évolution de l’état de santé de la personne accueillie et de la possibilité d’une solution pour la sortie. Les Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT) hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, à garantir l’observance des traitements et à permettre un accompagnement psychologique, l’ouverture de droits sociaux et une aide à l’insertion. Le public accueilli est un public démuni. Les pathologies rencontrées chez ces personnes sont majoritairement, le VIH/SIDA, hépatite, diabète, cancers, addictions, suivi psychiatrique.

4.1.3. Les dispositifs hospitaliers : - Les Urgences générales sont un des lieux les plus fréquents du premier contact des personnes sans chez soi avec le système de soins. En effet, les personnes sans chez soi font appel au système de soins plus tardivement que la population générale, quand les pathologies sont plus avancées et que la situation est plus grave, elles ont rarement un médecin traitant et donc peu de possibilités d’être soignés en amont des Urgences, elles sont souvent amenées inconscientes à l’hôpital par les pompiers, et dans un état sanitaire sévère. Elles adressent les patients pour des consultations spécialisées à l’hôpital. - Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé (PASS) sont des dispositifs médico-sociaux de prise en charge des personnes démunies implantés dans les hôpitaux publics. Elles doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social. Ces PASS s’adressent essentiellement aux personnes sans couverture sociale effective - qu’elles puissent en bénéficier théoriquement (demandes non faites ou en cours) ou non (ce dernier cas concernant essentiellement les étrangers en situation irrégulière et présents depuis moins de 3 mois en France) – et aux personnes trop démunies pour pouvoir faire l’avance des frais qui leurs sont demandés (c’est notamment le cas des personnes n’ayant pas demandé la CMUc ou n’y ayant pas droit parce que leurs ressources sont tout justes supérieures au plafond).

La PASS est donc l’un des modes d’entrée vers le soin pour les personnes sans couverture sociale. Elle reçoit aussi des personnes sans chez soi mais les deux publics ne sont pas superposables. Ainsi la PASS doit s’intégrer dans le dispositif général mis en place dans l’hôpital pour les personnes sans chez soi. Selon les configurations locales propres à chaque établissement, la PASS pourra constituer l’élément moteur du dispositif et assurer la fonction d’équipe de liaison aux urgences.

4.1.4. Les structures de psychiatrie : - Les Equipes de Liaison - Les consultations de psychiatrie peuvent être Les Centre Médico-Psychologique les personnes sans domicile fixe. La règle de ventilation des prises en charge psychiatriques des patients SDF par les secteurs de psychiatrie se fait en fonction de leur première lettre d’alphabet de leur nom de famille.

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4.1.5. Les structures d'addictologie : Les dispositif inscrits dans le champ sanitaire : - Les Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie (ELSA), localisées à proximité des urgences sont chargée d’assurer des actions de sensibilisation, d'information et de formation auprès des professionnels de santé. - Les consultations d’addictologie sont les lieux d'accueil, d'écoute, d'évaluation et d'accompagnement des patients présentant des conduites addictives. Elles représentent les structures de première ligne dans le suivi ambulatoire, spécialisées en addictologie. Elles travaillent en partenariat avec le service d'hospitalisation capable de réaliser des sevrages. - Les services d’hospitalisation, capable de réaliser des sevrages sont situés le plus souvent dans le système de soins généraux (médecine interne, médecine polyvalente, hépato gastroentérologie et/ou psychiatrie) : L’Hôpital de Jour (HJ) , l’hospitalisation complète pour sevrage et soins résidentiels complexes concerne les patients les plus en difficultés, des prise en charge en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) en addictologie prend en compte les soins, la rééducation et la réadaptation, la prévention et l’éducation thérapeutique, l’accompagnement à la réinsertion.

Les dispositifs inscrits dans le champ médicosocial : Les Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA) ont pour mission l’accueil, l’information, au patient ou à son entourage, par écrit ou par oral, l’évaluation et Prise en charge médicale, psychologique et sociale, l’orientation, la réduction des risques. De façon facultative, ils assurent des consultations de proximité et repérage précoce des usages nocifs, des activités de prévention, de formation et de recherche, la prise en charge des addictions sans substance, les Interventions en direction des personnes détenues ou sortant de prison. Les Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction des Risques chez les Usagers de Drogues (CAARRUD), ont pour mission d’assurer auprès des usagers de drogues, des actions d’accueil, d’information, de médiation sociale, conseil, soutien dans l’accès aux soins, aux droits, au logement, à l’insertion professionnelle. Ils participent à la veille sanitaire en matière de drogues et toxicomanie, à des actions de prévention (mise à disposition du matériel de prévention des infections). Les actions de prévention « généraliste » auprès de la population générale, sont inscrites dans des programmes pluriannuels de prévention (PRSP, MILDT, Collectivités territoriales), et sont principalement réalisées par les opérateurs de la promotion de la santé (CODES, mutuelles,… ) de l’accueil et l’écoute des jeunes ( ESJ, PAEJ, … ) Les actions de prévention « spécialisée » en réponse à des besoins spécifiques, comme l’approche globale et territoriale, l’accompagnement de structures rencontrant des situations complexes, ou l’expertise dans des domaines spécifiques (risques au travail, sur la route, publics avec problèmes sociaux et de santé particuliers). Les compétences requises sont diverses : diagnostic, conseil, évaluation, conception et animation d’actions, gestion de réseau, formation, entretiens de prévention,… reposent en partie sur l’action des professionnels de la prise en charge spécialisée (CSST, CCAA, …) ou d’autres dispositifs sanitaires et sociaux (CAARUD, réseaux de santé, …).

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4.1.6. Les mesures spécifiques sociales : La CMU (couverture maladie universelle) de base permet l’accès à l’Assurance Maladie pour toute personne de nationalité française ou étrangère, résidant en France depuis plus de trois mois de manière stable et régulière, avec ou sans domicile fixe et qui n’est pas déjà couvert par un régime de Sécurité sociale. L’affiliation à la CMU de base est – au moins en théorie - immédiate et automatique. Les assurés doivent s’acquitter d’une cotisation de 8 % de leurs revenus fiscaux. Cette cotisation n’est pas due sur la part des revenus inférieure à un plafond déterminé (8774 € en 2009) ; ainsi les bénéficiaires de l'ACS ou de la CMU complémentaire sont exonérés de cette cotisation. La CMU complémentaire (CMU-C) est une complémentaire santé gratuite qui prend en charge ce qui n'est pas couvert par les régimes d'assurance maladie obligatoire. La CMU-C est accordée pour un an sous condition de ressources. Au 1er juillet 2008, le plafond annuel de ressources pour bénéficier de la CMU-C est fixé à 621 euros par mois pour une personne seule en métropole. Dans le cadre du parcours de soins coordonnés elle permet de bénéficier de la prise en charge du ticket modérateur), il n’y a plus d’avance de frais (y compris pour la part non remboursée par la Sécurité sociale des tarifs conventionnés) et le forfait journalier hospitalier. En outre, les bénéficiaires n’ont pas à payer la participation forfaitaire d’un euro. L'Aide Médicale d'État (AME) est principalement destinée à prendre en charge les dépenses médicales des étrangers en situation irrégulière et sans ressource résidant en France. Instaurée le 1er janvier 2000, l'AME donne droit aux soins médicaux et aux prescriptions médicales, aussi bien en hôpital qu'en médecine de ville, dans la limite des tarifs conventionnels. Le bénéficiaire de l'AME doit résider en France depuis plus de trois mois, ce qu'il doit prouver en fournissant pour chaque mois un justificatif de présence (visa expiré, facture d'hôtel, inscription scolaire…). Ses ressources doivent être inférieures au plafond fixé pour la CMU complémentaire. L'AME doit être redemandée chaque année. Le Revenu de Solidarité Active (RSA) est destiné à assurer aux personnes sans ressource ou disposant de faibles ressources un niveau minimum de revenu variable selon la composition de leur foyer. Le RSA est ouvert, sous certaines conditions, aux personnes âgées d’au moins 25 ans et aux personnes âgées de 18 à 24 ans si elles sont parents isolés ou justifient d’une certaine durée d’activité professionnelle. Le contrat d’insertion contient des engagements réciproques entre le bénéficiaire et le Département. Des éléments sont recueillis lors de l’élaboration de ce contrat. Le RSA garantit des droits : à un minimum de ressources chaque mois, à la couverture maladie universelle de base et complémentaire (demande à faire auprès de la CPAM), à l’allocation logement si la personne paie un loyer ou est en accession à la propriété, à un soutien du dispositif pour leur permettre de réaliser au mieux leur projet d’insertion Le RSA garantit des obligations : respecter des règles administratives pour conserver le droit au RSA (remplir une déclaration trimestrielle de ressources, informer la Caisse d’Allocations Familiales ou la Mutualité Sociale Agricole de tout changement intervenu dans votre situation...), s’engager dans un projet d’insertion ayant pour but d’améliorer votre situation et qui fait l’objet du contrat d’insertion concernant le logement, la formation, la santé, la situation sociale, ou les possibilités d’emploi...

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4.1.7. Les dispositifs de santé publique : Les programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des plus démunis : (PRAPS) 7 Les PRAPS 8 ont été institués par la loi de lutte contre les exclusions. Ils constituent un outil de concertation et de coordination permettant d'associer de multiples partenaires : associations, mutuelles, organismes d'assurance maladie, hôpitaux, organismes professionnels, collectivités locales et services de l'Etat. Leur objectif est d’améliorer l’accès à la prévention et aux soins des personnes en situation de précarité. L'élaboration des PRAPS repose sur un dialogue entre le niveau régional et le niveau local. Les ARS coordonnent l'intervention des divers partenaires. Leur création a permis une véritable concertation et une rencontre des acteurs sur un territoire. Ils ont, depuis, rencontré des succès divers dans leur ambition de constituer le levier d’un changement de pratique visant à réduire les inégalités sociales de santé.

Ce programme régional « s’attache à définir des actions pour lutter contre les pathologies aggravées par la précarité ou l’exclusion sous toutes leurs formes, notamment les maladies chroniques, les dépendances à l’alcool, à la drogue ou au tabac, les souffrances psychiques, les troubles du comportement et les déséquilibres nutritionnels » . Ainsi, ils sont une interface entre les champs du sanitaire et du social pour favoriser l’accès aux droits et aux soins des plus démunis.

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Les Praps doivent, dans le cadre de leurs objectifs de santé publique, orienter leurs actions sur :

- Les difficultés d’accès, de prévention et de continuité des soins ; - Les souffrances psychiques (troubles psychiques, violences subies et conduites à risque du

type consommation de substances psychoactives) ; - L’hygiène de vie (hygiène corporelle, santé bucco-dentaire, alimentation et nutrition,…).

Les Praps doivent pour mener à bien leurs actions :

- Accompagner les plus démunis vers l’accès aux droits et aux soins, mais également vers la prévention et l’éducation à la santé (notamment en reconnaissant leur situation socio-économique comme un des déterminants prioritaires de l’état de santé) ;

- Analyser et anticiper les besoins des plus démunis ; - Mobiliser le secteur sanitaire (notamment en atténuant les frontières entre soin et

prévention, entre social et sanitaire, somatique et psychiatrique) ; - Mobiliser les acteurs du secteur médico-social (en associant au programme les

institutions, les associations et les usagers) ; - Coordonner les actions au niveau régional (conformément à la régionalisation des

politiques de santé) ; - Tenir compte des spécificités locales (partenariats existants entre professionnels,

institutions et associations, favoriser les actions de proximités, avoir une action prioritaire sur les territoires les plus précarisés).

Les Ateliers Santé-Ville (ASV) Ils répondent à la Circulaire N° DGS/SP2/2000/324 du 13 juin 2000 relative au suivi des actions de santé en faveur des personnes en situation précaire. Ils visent à promouvoir le développement de programmes locaux de santé, en cohérence avec la démarche stratégique utilisée pour les PRAPS. L’ASV n’est pas une structure de plus mais plutôt un lieu, un dispositif et une démarche de coordination à un niveau territorial fin (infra-communal, au niveau d’un quartier, communal ou intercommunal) des acteurs en vue de l’élaboration d’un diagnostic partagé des problèmes à traiter, d’adoption et de mise en oeuvre d’un programme d’actions concertées, et d’évaluation régulière des résultats obtenus. Ils doivent permettre une articulation dynamique entre la politique de la ville et la politique de santé et ainsi contribuer à la réduction des inégalités de santé ». Ces ateliers visent à mettre en oeuvre au niveau de la commune les Praps, leurs objectifs et leurs actions. Les actions menées par les ASV peuvent s'inscrire dans différentes directions : - Accès à l'information (journée grand public, campagnes d'affichage, etc.), - Campagnes de prévention (déclinaison du programme national sur la nutrition par

exemple), - Accès aux soins, - Accès aux droits et - Prévention et Lutte contre les discriminations dans le domaine de la santé. Les principaux thèmes développés dans le cadre des ateliers touchent à la nutrition, aux conduites addictives, à la souffrance psychique et à la santé mentale, à l'hygiène bucco-dentaire, au surpoids et à l'obésité et aux différentes conduites à risques (autres qu'addictives).

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4.2. Les recueils d’informations : Situés à l’articulation des dispositifs de prise en charge sanitaires, médicosociaux et sociaux, pour le recueil d’information des activités réalisées et des personnes prises en charge, les équipes ont encore une modalité de saisie hybride et variable, du fait d’une part de l’absence de formalisme réellement identifié, et d’autre part de l’absence d’outils réglementaires pour une partie de leur activité.

4.2.1. Les caractéristiques de la population et les indicateurs de mesure : Les troubles psychiatriques Le recueil d’Information en Psychiatrie prévoit pour les personnes hospitalisées où suivies en ambulatoire de recueillir les diagnostics médicaux des patients à l’aide de la dixième révision de la classification internationale des maladies. Cette information est retrouvée dans tous les rapports d’activité que j’ai pu collecter sur la partie de consultation en institution. En raison de l’absence de couverture à l’ensemble des actions menées les données du Rim-p ne sont pas suffisantes pour décrire la prévalence des troubles psychiatrique des sans logis. Depuis la fin des années 80, des travaux ont mis en évidence une prévalence de 30 à 50% de troubles psychiatriques sévères parmi les personnes sans abri9. En France, les enquêtes épidémiologiques réalisées ont montré une surreprésentation de la schizophrénie (6 à 13 % contre 1 % en population générale). A Paris, 31 % des personnes sans abris10 seraient atteinte d’au moins un trouble psychiatrique sévère et 13% des troubles psychotiques sévères. Les personnes sans chez soi Pour décrire les personnes sans chez-soi, un certain nombre d’indicateurs ont été mis au point. La Fédération européenne des associations nationales travaillant avec les sans-abris (FEANTSA) : propose une typologie - ETHOS pour « European typology on homelessness

and housing exclusion » - qui classe les personnes en fonction de l’absence ou de l’inadéquation de leur logement et distingue les sans abris (dormant à la rue), les sans

logement (avec un abri, mais provisoire, dans des institutions ou foyers d'hébergement), les en

logement précaire (menacé d'exclusion sévère en raison de baux précaires, d’expulsions, de violences domestiques) et les en logement inadéquat (dans des caravanes sur des sites illégaux, en logement indigne, dans des conditions de surpeuplement sévère). Au sens de l’Insee, les personnes sans domicile un jour donné sont toutes celles qui, la nuit précédente, ont eu recours à un service d’hébergement ou ont dormi dans un lieu non prévu pour l’habitation (rue, abri de fortune). Même s’il exclut le plus souvent les personnes prises en charge par un service d’hébergement pour se focaliser sur les personnes qui dorment dans la rue ou dans un lieu non prévu pour l’habitation). Les trajectoires d’hébergement à court terme (à l’échelle du mois par exemple) permettent ainsi de distinguer 3 types de situation qui, appellent des réponses différentes : les sans domicile transitoires, les sans domicile épisodiques et les sans domicile chroniques. La version expérimentale du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information en Psychiatrie prévoyait de recueillir le type de domicile (stable, précaire, sans abri, hôpital sans

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perspective de logement) mais aussi les différentes ressources du patient. Dans le recueil d’information en psychiatrie, le recueil d’information sociale a été retiré de la version initiale expérimentale du programme de médicalisation des systèmes d’information et n’est plus transmise à l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation. (ATIH). Dans le RIM-p des informations relatives aux caractéristiques sociales du patient susceptibles d’influer sur les modalités du traitement de celui-ci doivent être recueillies par patient, quel que soit le type de prise en charge (temps complet, temps partiel, ambulatoire). Ces informations sont les suivantes : nature du domicile, mode de vie, situation scolaire, situation professionnelle, prestation liée à un handicap, bénéfice d’un minimum social, bénéfice de la CMU, responsabilité légale, protection juridique. Ces informations étaient recueillies systématiquement dans la fiche par patient des établissements sectorisés. Si les variables correspondantes appartiennent au recueil minimum obligatoire, elles se différencient toutefois par le fait qu’elles ne font pas l’objet d’une transmission trimestrielle systématique, mais de transmissions ponctuelles organisées par les services de l’État avec pour objectif l’amélioration de la connaissance de l’activité de l’établissement et des populations prises en charge. L'ensemble de ces données remplace la fiche par patient. Une note du 3 novembre 2006 de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère chargé de la santé précise les codes à utiliser. Dans les système d’information administratifs, cette information n’est pas saisie tel que à l’occasion d’une hospitalisation aux urgences par exemple, ce sera par exemple la dernière association, où l’accueil de jour qui sera saisie comme lieu de résidence. Les indicateurs de précarité La définition usuellement retenue et acceptée de la précarité est celle proposée par Wresinski dans son rapport au Conseil économique et social : « La précarité est l’absence d’une ou

plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles

d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits

fondamentaux ». La pauvreté est plus facile à appréhender dans ses dimensions comptables : c’est ainsi que les mesures de la précarité prennent comme fondements des indicateurs de pauvreté monétaire. La perception de « minima sociaux » ou encore le revenu monétaire en sont les principaux indicateurs. Les marqueurs d’une situation de précarité ou de défaveur dans notre société sont le revenu, l’environnement social (conditions de vie, de travail, soutien social), le statut social et les marqueurs sociodémographiques (lieu de résidence, genre, etc.). Le repérage à l’échelle géographique : Le Secrétariat général du Comité Interministériel des Villes (SGCIV)3, administration à vocation interministérielle au service des quartiers défavorisés a élaboré une typologie pour différencier les quartiers prioritaires de France métropolitaine recensés en 2009. Cette typologie s’appuie sur 18 indicateurs de la politique de la ville. Cette analyse permet de distinguer huit classes de quartiers qui reflètent la précarité financière des habitants, leurs caractéristiques socio-démographiques, leur condition de logement et leur activité. Elle ne

3 Le Secrétariat général du Comité Interministériel des Villes est une administration de mission, placée sous l’autorité du ministre de la Ville. Il est chargé de concevoir, d’animer et d’évaluer la politique destinée aux quartiers les plus en difficulté. Il est donc une administration de mission à vocation interministérielle au service des quartiers défavorisés.

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prend pas en compte les quartiers de moins de 150 habitants et ceux dénommés "Zones Urbaines Sensibles étendues". Les Contrats Urbains de Cohésion Sociale (Cucs) donnent un cadre au projet de territoire développé au bénéfice des quartiers en difficultés. C’est un contrat passé entre l’Etat et les collectivités territoriales qui engage chacun des partenaires à mettre en œuvre des actions concertées pour améliorer la vie quotidienne des habitants dans les quartiers connaissant des difficultés (chômage, violence, logement...). Le Cucs prend en compte à la fois les politiques structurelles développées par les communes et/ou EPCI en direction des quartiers et les actions spécifiques conduites au sein même de ces quartiers. Il doit ainsi assurer la cohérence de l'ensemble des dispositifs existant sur le territoire quelque soit leur échelle d'intervention. Créées en 1996, « les Zone Urbaine Sensible (ZUS) sont caractérisées par la présence de grands ensembles ou de quartiers d’habitat dégradés ». Le plus souvent, il s’agit de logements collectifs et sociaux, construits dans les années 1950 à 1970. Dans ces quartiers populaires, « les habitants souffrent davantage de l’exclusion et du chômage que la moyenne ». Les ZUS sont divisées en deux catégories : les Zones de Redynamisation Urbaine (ZRU) et les Zones Franches Urbaines (ZFU). Les ZRU sont fixées « en tenant compte du nombre d’habitants du quartier, du taux de chômage, de la proportion de jeunes de moins de 25 ans, de la proportion de jeunes sortis du système scolaire sans diplôme et du potentiel fiscal des communes ». Les ZFU, elles, concernent les espaces « particulièrement défavorisés », qui concentrent les difficultés sociales et économiques les plus grandes.

Le repérage à l’échelle de l’individu : L’indicateur de précarité EPICES (Evaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les Centres d’Examen de Santé)11 : C’est un indicateur individuel qui prend en compte le caractère multidimensionnel de la précarité. Il a été construit en 1998 par un groupe de travail, constitué de membres des Centres d’examens de santé (CES) financés par l’Assurance Maladie, du Cetaf (Centre Technique d’Appui et de Formation des CES) et de l’Ecole de santé publique de Nancy, à partir d’un questionnaire de 42 questions qui prenait en compte plusieurs dimensions de la précarité : emploi, revenus, niveau d’étude, catégorie socio-professionnelle, logement, composition familiale, liens sociaux, difficultés financières, évènements de vie, santé perçue. Les méthodes statistiques d’analyse factorielle des correspondances et de régression multiple ont permis de sélectionner, parmi les 42 questions, 11 questions qui résument à 90% la situation de précarité d’un sujet. La réponse à chaque question est affectée d’un coefficient, la somme des 11 réponses donne le score EPICES. Le score est continu, il varie de 0 (absence de précarité) à 100 (maximum de précarité). Calcul du score EPICES : Chaque coefficient est ajouté à la constante si la réponse à la question est oui. L’évaluation du score EPICES, réalisée en 2004 à partir des données 2002 des CES, a montré la pertinence du score EPICES pour détecter et quantifier la précarité : - le score EPICES est lié aux indicateurs de niveau socio-économique, de comportements et de santé, - le score EPICES est quantitatif et des relations « scores dépendantes » sont observées avec tous les indicateurs. - Le seuil de 30 est considéré comme le seuil de précarité selon EPICES. Exemple : Pour une personne qui a répondu oui aux questions 1, 2 et 3, et non aux autres questions EPICES = 75,14 +10,06 - 11,83 - 8,28 = 65,09

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N° Questions Oui Non Rencontrez-vous parfois un travailleur social ? 10,06 0 2 Bénéficiez-vous d'une assurance maladie complémentaire ? -11,83 0

3 Vivez-vous en couple ? -8,28 0 4 Etes-vous propriétaire de votre logement ? -8,28 0 5 Y-a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez de réelles difficultés

financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ? 14,80 0

6 Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ? -6,51 0 7 Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0 8 Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers mois ? -7,10 0 9 Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres

de votre famille autres que vos parents ou vos enfants -9,47 0

10 En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin?

-9,47

0

11 En cas de difficultés, y-a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?

-7,10

0

constante 75,14 Le repérage par la Classification Internationale des Maladies : Dans le cadre de l’Etude Nationale de Coûts à méthodologie commune (ENCC) menée conjointement par la DREES et la T2A, dont l’objectif était de mesurer l’influence de certaines situations de précarité sur le coût de prise en charge des séjours, Onze codes CIM 10 ont été sélectionnés pour repérer les personnes en situation de précarités : Relations sociales Z55.0 Analphabétisme et faible niveau éducatif

Z60.3 Difficultés liées à l’acculturation. Z60.1 Situation parentale atypique Z74.1 Besoin d’assistance et de soins d’hygiène Z74.2 Besoin d’assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins

Qualité du logement Z59.0 Sans abri Z59.1 Logement inadéquat

Niveau de revenu Z59.5 Pauvreté extrême Z59.6 Faibles revenus Z56.0 Chômage, sans précision

Accès aux droits Z59.7 Couverture sociale et secours insuffisants

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4.2.2. L’activité des EMPP :

4.2.2.1. Les activités réalisées directement ou non auprès des personnes : Les activités d’accompagnement, sont décrites dans le rapport d’activité de l’équipe mobile MARSS. Elles correspondent par exemple : - Aux activités liées à l’organisation et aux suivis des personnes : hospitalisations, visites en services, accompagnement à une consultation spécialisée. - Aux activités liées à la situation administrative et sociale des personnes suivies par l’équipe mobile : carte nationale d’identité, pôle emploi, consultations cabinet médical privé, vestiaire, tutelle, visites des structures, déménagement, ouverture de compte bancaire… Ces activités s’adressent principalement aux personnes logées ainsi qu’aux personnes hospitalisées (le suivi social et administratif des personnes hospitalisées reste en grande partie à la charge des intervenants de l’équipe mobile). - Aux activités liées à l’accompagnement des personnes logées en logement ordinaire (sur les 15 appartements de l’expérimentation proposée par l’équipe mobile pour l’année 2011 présentée plus loin) : accompagnements éducatifs et pédagogiques, visites à domicile, interventions « de crise »… Les maraudes (ou tournées) permettent aux intervenants d’identifier et de contacter les personnes vivant dans la rue nécessitant un accompagnement et des soins psychiatriques. Elles sont réalisées en équipe pluridisciplinaire de deux à trois intervenants constituées en fonction des besoins des accompagnements et des affinités entre les intervenants. Elles ont des objectifs de prospection (établir des nouveaux contacts, faire une « lecture de la ville » pour connaître les lieux de vie des personnes cibles) ou des objectifs ciblés en fonction des décisions qui ont été prises en réunions de staff. Elles sont organisées de manière hebdomadaire. Les prise en charge de jour ou de nuit peut s’expliquer par le fait que certaines personnes sont uniquement ou plus facilement accessibles pendant la journée (parce qu’elles ont un lieu protégé/caché pour dormir, par exemple) et d’autres le sont pendant la nuit (parce qu’elles font la manche ou se rendent dans des institutions pendant la journée, par exemple). L’EMPP-MARSS individualise deux types de tournées : - des « tournées exploratoires » : Ce sont les tournées organisées sur un territoire établi au préalable et dont l’objectif est de prendre contact avec toutes les personnes rencontrées lors du travail de rue (anciens et nouveaux contacts). C’est une approche territoriale. - des « tournées ciblées » : Ce sont les tournées organisées pour un ou des contacts précis. Ce type de tournée comprend non seulement les activités liées à l’accompagnement d’une personne déjà connue par l’équipe mais aussi le travail de rue lié aux signalements. Une vacation de travail de rue peut s’organiser à la fois sur des objectifs de tournée exploratoire et de tournée ciblée. Les tournées ciblées n’atteignent généralement pas leurs objectifs en raison de la difficulté à retrouver des personnes vivant dans la rue à un endroit spécifique. Elles restent néanmoins indispensables puisqu’elles constituent souvent le départ d’un accompagnement et d’un engagement vers les soins. Le travail de rue est bien décrit dans la thèse de sociologie de Ana Marques12. Il a quatre temps distincts :

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- L’observation du contexte de vie des personnes : il s’agit de questionner les personnes vivant dans le quartier dans lequel est localisé plus régulièrement une personne sans logis. Pour ce faire, les intervenants (certains plus que d’autres) observent la personne et son site, avant même de l’aborder, ce qui leur fournit déjà plusieurs éléments d’évaluation1 : l’état général de la personne, sur le plan de la santé et de l’hygiène ; si la personne est ou pas à l’abri de la pluie et du vent, si elle est à proximité d’une bouche de chaleur, si elle est habillée en accord avec la saison ; si elle a ou pas des affaires autour d’elle, quoi et combien ; s’il y a des traces de nourriture ou d’alcool ; s’il y a des signes indiquant que la personne fait la manche et, le cas échéant, si le produit de celle-ci est bien rangé ou complètement éparpillé. Cette première étape de l’évaluation, visuelle, est fondamentale, d’autant plus que parfois les intervenants n’obtiendront pas d’autres éléments par le discours de la personne elle-même.

- Le premier contact : a pour objectif d’établir un contact, de faire une évaluation, de

confirmer que la personne présente des troubles psychiatriques sévères, qu’elle n’a pas de domicile et qu’elle est éloignée du système de soin. « Les premières rencontres durent

souvent à peine deux ou trois minutes, le temps d’amorcer le contact, de se présenter, de

tenter de déterminer s’il y a lieu ou pas pour l’EMPP de re-intervenir et, le cas échéant, de

préparer la prochaine visite : « Cela vous dérangerait si on vient vous voir un autre jour ? ».

Il se peut en revanche que des rencontres initiales durent bien plus longtemps. Il est rare que

les personnes acceptent dès les premières rencontres une orientation en centre d’hébergement

ou vers des lieux de soins psychiatriques. L’objectif final de l’EMPP étant l’évaluation et

l’accès aux soins psychiatriques si besoin, au fur et à mesure que la relation s’établit, certains

sujets peuvent être abordés lors d’entretiens qualifiés par l’EMPP d’«entretiens de

suivi/soutien » : les intervenants psy se permettent de proposer avec un peu plus d’insistance

que la personne vienne vers les institutions : prendre une douche en accueil de jour ou aller

dans un centre d’hébergement ou encore dans un lieu de soin somatique ou psychiatrique.

Ceci demande une attention toute spéciale car si la personne se sent envahie par ces

questions ou propositions, elle peut se mettre à éviter l’EMPP ou même « disparaître », c’est-

à-dire changer de site et ne plus être vue ni par l’EMPP, ni par d’autres équipes

partenaires ».

Outre les entretiens d’évaluation et de suivi/soutien, l’EMPP effectue des orientations, elle propose à la personne de s’adresser à tel ou tel service. Cette orientation peut être communiquée aux équipes sociales qui participent à la prise en charge, pour qu’elles aident à la réalisation de l’orientation. Il est difficile pour les personnes installées durablement dans la rue d’aller d’elles-mêmes vers les institutions. Il faut parfois les aider à se repérer dans le temps, dans l’espace et souvent faire un long travail de motivation, de mobilisation des personnes pour qu’elles souhaitent s’adresser aux structures et pour qu’elles y aillent. Ainsi, il arrive également que l’EMPP effectue elle-même des accompagnements des usagers, à partir de la rue vers des structures diverses. - L’habitude réciproque à la présence de l’autre : « Par leur présence prolongée dans la

rue, les professionnels se familiarisent avec les conditions concrètes d’existence de ces

personnes. Ce travail de proximité a pour objectif de favoriser une reconnaissance

mutuelle entre intervenants de terrain et personnes sans chez soi, afin d’instaurer une

relation de confiance. Cette période peut être très longue, plusieurs mois, voire année, la

temporalité de la personne étant différente de celle des professionnels, ces derniers

tentaient de s’y adapter en respectant les priorités des personnes sans abri » ; - L’engagement désigne le processus par lequel une relation de confiance mutuelle est

engagée, permettant d’envisager un travail commun autour d’un projet de vie qui a terme

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Il est important de préciser qu’aucun médicament n’est prescrit ou administré par l’EMPP aux personnes qui sont dans la rue en raison des risques qu’encourent les personnes du fait d’avoir des psychotropes sur elles (vols et agressions) et des effets de la prise de ces médicaments (association à l’alcool ou autres drogues, effet sédatif incompatible avec les dangers potentiels de la vie à la rue, difficulté à évaluer les effets du traitement sur la personne pour éventuellement le corriger…). Dans ce travail, l’articulation avec l’équipe sociale de rue est important, et participe au signalement des personnes sans logis qui laissent transparaître des signes de maladie mentale évoluant sans traitement depuis longtemps (incurie, attitude d’écoute, comportement bizarres, accoutrement étrange, errance, soliloque).

4.2.2.2. Les permanences : Le travail de l’EMPP dans les centres d’hébergement d’urgence se structure principalement par des permanences, c’est-à-dire des temps de présence de deux à trois heures environ, à des jours fixes dans la semaine. L’EMPP peut aussi fonctionner, dans les centres, par réponse à la demande, en complément des permanences, mais cela reste ponctuel. Les permanences des intervenants à des moments fixes permettent une meilleure connaissance et reconnaissance mutuelle entre les usagers et les intervenants psy, puis entre ceux-ci et l’équipe du centre. En fonction des EMPP ou des lieux d’intervention, des dispositifs spécifiques sont plus ou moins mis en place pour faciliter la transmission des demandes d’intervention à l’EMPP : Le plus souvent, l’intervenant de l’EMPP arrive au centre d’hébergement au matin, et rencontre l’équipe du centre pour avoir des nouvelles des personnes qu’il suit et savoir s’il y en a d’autres à rencontrer. Les sollicitations se font verbalement, directement auprès de l’intervenant psy référent, lors de sa permanence, ou plus rarement, sur son téléphone portable et encore plus rarement, voire jamais, par téléphone auprès du secrétariat de l’EMPP. Parfois, une feuille où les personnes qui doivent être rencontrées par l’EMPP sont inscrites par les équipes du centre ou s’inscrivent d’elles-mêmes. Les dossiers des personnes devant être rencontrées par les intervenants psy sont déposés par l'équipe du centre à un endroit prévu à cet effet. Après les entretiens d’évaluation ou de suivi-soutien, les intervenants psy font ce qu’ils appellent «les transmissions» aux partenaires, ce qui peut prendre la forme d’une transmission d’information orale et/ou écrite, dans les dossiers, si l’on se trouve en LHSS.

4.2.2.3. Les interventions dans la communauté :

Ces interventions correspondent au travail réalisé auprès des partenaires, sociaux et psychiatriques, en participant à différents types de réunions, par exemple : des réunions dites d’appui-soutien, dans lesquelles les partenaires évoquent la situation de plusieurs usagers et sollicitent l’avis des intervenants psy ; des réunions regroupant diverses catégories professionnelles (infirmiers, médecins, travailleurs sociaux) au cours desquelles sont évoqués différents aspects de la pratique quotidienne des professionnels, y compris ceux qui ont trait à la psychiatrie et pour lesquels l’avis de l’EMPP est sollicité ; ou encore dans des réunions dites de synthèse (réunions ad hoc pour coordonner l’action des différentes équipes autour d’une personne ou d’une situation). Outre l’avancement de la prise en charge des usagers pris individuellement, cette activité a pour but de soutenir les équipes partenaires dans les difficultés rencontrées au quotidien, liées directement ou indirectement avec les usagers. Un autre objectif de cette participation aux réunions diverses est l’entretien des liens institutionnels. En plus de l’articulation et du soutien auprès des équipes partenaires, l’EMPP a besoin de se soutenir et de s’articuler en interne, ce qui se fait au cours de réunions d’équipe.

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La formation, initiale et continue, est une autre activité développée les EMPP soit par des cours dans les écoles et instituts préparant aux diplômes d’état (DE), soit par l’accueil de stagiaires ou d’observateurs, par la direction de mémoires, par la participation à des colloques ou autres actions de formation. Les échanges avec les autres EMPP de la région se font 4 fois par an en PACA et plus ponctuellement avec les EMPP du reste de la France.

4.2.3. Le recueil d’activité des EMPP :

4.2.3.1. Le recueil d’information en psychiatrie : Pour décrire les activités réalisées directement ou non auprès des personnes sans logement et présentant des souffrances psychiques, il est actuellement utilisé le recueil d’information d’actes du Recueil d’Information Médical en Psychiatrie13 (RIM-p) qui individualise des actes d’Entretien, de Démarches, de Groupe, d’Accompagnement et de Réunion (EDGAR). Les actes EDGAR ne prévoient pas d’individualiser les entretiens d’évaluation de celles des actions thérapeutiques. Ce recueil d’activité est utilisable par tout type d’intervenants : médecins, psychologues, infirmiers, assistantes sociales, éducateurs. Il n’est pas individualisé dans ce recueil de travailleurs pairs, pour lequel, il n’existe pas encore de statut spécifique au sein des institutions. La notion de Déplacement, indispensable pour ces équipes mobiles, n’est plus recensée alors qu’il était prévu dans la version expérimentale du RIM-p. Il permet de recueillir les interventions réalisées directement ou indirectement auprès des personnes. Les lieux de réalisation de l’acte peuvent se faire en établissement de santé ou sur les lieux, scolaire ou PMI, ou sur le lieu de vie du patient (au domicile ou son substitut. Cette activité recensée fait l’objet d’un résumé d’activité ambulatoire (RPA). La multiplicité des lieux sociaux n’est pas suffisamment explicite dans la version du RIM-p et mériterait des adaptations. Il n’est pas différencié les interventions dans les clubs de patients ou Groupe d’entre-aide mutuelle, menés par des associations de patients et de familles. Les maisons communautaires ou maisons relais14 qui structurent d’accueil social ne sont pas identifiées. Pour chaque acte réalisé, il est possible de définir un diagnostic médical ou une situation sociale à l’aide de la Classification Internationale des Maladies. Cette activité est transmise aux Agences Régionales de Santé et à l’Agence Technique de l’Information et de l’Hospitalisation. Le RIM-p exclut de son champ d’intervention les consultations de psychiatrie effectuées sur la voie publique au bénéfice des personnes sans domicile fixe et par conséquent les maraudes ou travail de rue constitue la base de l’activité de l’équipe mobile ne sont pas décrites par le RIM-p.. Cette activité est financée par dotation globale de financement de psychiatrie. A l’occasion de son travail de thèse de Sociologie Anna Marques a proposé une fiche type pour l’activité de maraude :

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4.2.3.2. Les permanences : Les permanences des soins, et la lutte contre l’exclusion sociale en relation avec les autres professions et institutions compétentes en ce domaine, ainsi que les associations qui oeuvrent dans le domaine de l’insertion et de la lutte contre l’exclusion sont des missions de service public financées dans le cadre de Missions d’Intérêt Général (MIG) par les service hospitaliers. Cette mission de service public renvoie à la MIG « dépenses spécifiques liés à la prise en charge des patients en situation de précarité par des équipes hospitalière ». Il n’y a pas de recueil d’information modélisé pour ce type d’activité. L’analyse des différents recueils d’information des EMPP permet de visualiser les permanences sous la forme de calendrier ou de semaine types réalisées par chaque intervenant.

4.2.3.3. Les interventions dans la communauté : Pour l’individualisation des actions pour la communauté réalisées par les équipes mobiles, il est utilisé par certaines équipes mobiles les actions pour la communauté telles qu’elles avaient été individualisées dans la version expérimentale du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information15. L’objet de l’action pour la communauté, centrée sur une pathologie ou un thème en relation avec le public destinataire est de promouvoir la santé mentale, d’exercer des efforts de prévention, d’informer les personnes relativement aux risques liés à des situations ou des conduites potentiellement pathogènes. Le travail effectué dans le cadre de réseau de soins, dès lors qu’il recouvre cette définition, fait partie des actions pour la communauté. Il peut également s’agir d’actions de soutien d’équipes (équipe de maison de

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retraite, enseignement…) en difficulté. Ces actions ne s’adressent pas directement à des patients : les destinataires sont des institutions, des groupements de personnes, des publics spécifiques de la zone de compétence du service ou secteur. Sont exclues de ce recueil les réunions d’organisation ou de préparation de projet ainsi que les réunions de présentation du service, les actes d’expertise, de formations ou d’enseignement, de recherche. - Type d ’acte : IS Information/sensibilisation ; F Formation ; CA Conseil/assistance - Publics visés : Aidants naturels et associations, Milieux d ’hébergements spécifiques,

Milieux du travail, Milieux soignants, Milieux scolaires, Milieux universitaires, - Nature des intervenants : Médecins, attachés, Internes, Infirmiers, Encadrement

infirmier, Psychologues, Assistantes sociales, Assistants sociaux, Rééducateurs (Psychomotriciens, Orthophonistes,…), Personnel éducatif et social, Autres intervenants.

Elles ne font plus l’objet d’un Résumé d’Information Standardisé dans le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information.

4.2.3.4. Les activités de recherche : Le rapport d’activé de l’Equipe mobile MARSS valorise son activité, se formalisent sous forme de projet ou de contribution à des publications. Elle figurent parmi les missions de service public et sont des Missions d’enseignement et de recherche et de rémunération des Innovation. Peuvent être valorisées sous forme de Projets Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC), et au nombre de publications (SIGAPS).

4.3. Le recueil d’activité des structures sociales : Le rapport d’activité du CCAS16 de Nice de 2012, recense un certain nombre d’activités : 1) Des actions individuelles : des entretiens réalisés par les travailleurs sociaux, par la psychologue, des actes infirmiers (353). La présence du médecin psychiatre et de l’infirmière de l’Equipe Mobile de Psychiatrie Précarité (EMPP) permet aussi un accès aux soins ; 2) Des actions collectives : Six Actions collectives ont été proposées dont la journée de la santé, l’opération ruban rouge (prévention VIH), le repas de Noël ou encore l’action « ce matin, je me sens bien ! » et des ateliers hebdomadaires (atelier jeux et art dramatique/ atelier thérapeutique découpage et collage) ; 3) Des permanences ; 4) Des interventions de partenaires de façon régulière : l’Office Français de l’Immigration et de l’Intégration (mensuel), Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit (trimestriel), l’EMPP. Le Service social de solidarité valorise son activité auprès des personnes bénéficiaires ou non du RSA par le recueil du nombre d’entretiens réalisés (4 308 en 2012), par le calcul de la file active de dossiers totaux sur une année (de 1 247, soit 457 dossiers au 31 décembre 2012), du nombre de contrats d’insertion conclus à l’issu d’un accompagnement social (670 contrats), du nombre de dossiers(193) suivis par le service ou en attente d’orientation par la Session d’Orientation Systématique. Le pôle Accueil et Orientation (PAO) qui constituer un lieu d'accueil généraliste pour le public SDS majeur, isolé ou en couple sans enfants, sur la commune de Nice a pour objectif de faciliter les démarches du public concerné, que ce soit en terme d'accès aux droits, ou en terme d'orientation vers le réseau partenarial local, d’apporter des réponses aux besoins primaires (alimentaire, hygiène, abri) et donner les informations indispensables en matière de santé, logement, ressources, de favoriser une prise en charge sociale, par une coordination avec les établissements et services à destination du public Sans domicile stable, gérés par le CCAS de Nice ou par des partenaires. Ces activités se font sur les permanences sociales, et dans le cadre de la gestion du courrier en élection de domicile ou à l’occasion d’un accueil

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physique ou téléphonique. Ce service valorise son activité en mesurant le nombre de passages (51 938 ) de personnes, enregistrés par le service.

4.4. Le recueil d’activité des structures addictives : Les unités de prise en charge en addictologie17 sont tenues de transmettre des informations au sujet de la file active de patients suivis. Des informations sociales et légales, descriptives sur les produits, les modalités de consommation de substances ainsi que des éléments caractéristiques des complications infectieuses et psychiques sont demandées dans le cadre d’un formulaire RECAP (Recueil Commun sur les addictions et les prises en charge) et transmis annuellement à l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies. Les informations suivantes relatives aux personnes sans logis, ou en situations de précarités, étaient formalisés de cette façon : Logement actuel: SDF, Bénéficiaire CMU si affilié sécu, Affilié à l'Aide médicale d'Etat rénovée, origine des ressources :ASSEDIC, Revenu Minimum d'Insertion, 4 AAH, autres prestation sociales. Depuis 2008, ces informations ne sont plus obligatoires, et ne sont plus transmises à l’OFDT. L’analyse des critères de précarité des structures addictives à l’aide du recueil RECAP des patients suivis au CHU montre. Un rapport annuel d’activité des structures ambulatoires des dispositifs spécialisés de lutte contre les pratiques addictives est transmis à la Direction Générale de la Santé. Il recense par type de professionnels, le nombre de patients recevant des actes ainsi que le nombre d’actes réalisés. Les activités de groupes thérapeutiques répertoriés peuvent être « des activités

thérapeutiques associant plusieurs patients avec au minimum un soignant » Elles se réalisent sous forme de groupes ou de réunions. Il est également recensé le nombre de patients ayant effectué un sevrage dans l’année assuré dans le centre ou avec accompagnement du centre en ambulatoire ou en hospitalier ; le nombre de patients sous traitement de substitution aux opiacés quel que soit le prescripteur ; le nombre d’actes de prescription par le centre de traitement substitutif par la Méthadone, le Subutex, ou autre ; les traitements de substitution initiés par le centre, suivis par le centre, en relais, prescrits au centre et dispensés en pharmacie. Les structures d’hospitalisation participent au recueil d’information médicale en psychiatrie des activités de médecine, de chirurgie et d’obstétrique et ont un financement T2A (Tarification à l’activité). Code précarité PMSI-CIM-10 Urgences Psy RECAP Addicto

Z55.0 Analphabétisme et faible niveau éducatif

Z60.3 Difficultés liées à l’acculturation.

Z60.1 Situation parentale atypique

Z74.1 Besoin d’assistance et de soins d’hygiène

Relations sociales

Z74.2 Besoin d’assistance à domicile, aucun autre membre du foyer n’étant capable d’assurer les soins

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Z59.0 Sans abri Qualité du

logement Z59.1 Logement inadéquat

128 Logement Actuel :SDF

42 Z59.5 Pauvreté extrême

Z59.6 Faibles revenus

Niveau de revenu

Z56.0 Chômage, sans précision

61 Origine des Revenus : Assedic,RMI…

549 Accès aux droits Z59.7 Couverture sociale et secours

insuffisants 22 CMU

132

Total Patients 2540 1 598

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4.5. Le recueil d’activité des PASS : En 2003, une évaluation des PASS, montrait que la mesure de l’activité des PASS, ne faisait l’objet d’aucun protocole standardisé et homogène à l’échelon national (ni même régional). Les évaluations effectuées ne reposaient que sur des initiatives locales, parcellaires et disparates. Il n’existait pas d’outil de mesure fiable et homogène de leurs activités. Le guide de recommandations18 sur l’organisation des permanences d’accès aux soins de santé, publié par la DHOS en mai 2008 préconise, pour le suivi d’activité, de préciser le nombre et l’origine géographique des patients reçus, les types de pathologies et les problèmes sociaux, le nombre de dossiers instruits par type de droits ; couverture maladie universelle complémentaire, aide médicale d’état, nombre d’actions hors les murs rencontrées. Au CHU de Nice, la PASS est localisée prés des urgences dans la polyclinique. Au Service d’Accueil des Urgences, l’infirmier d’accueil et d’orientation, à l’admission d’un patient pour lequel une fiche de liaison, formalisée avec les partenaires extérieurs de la PASS, est renseignée par exemple, informera la PASS pour chaque patient nécessitant leur intervention, à l’aide du logiciel « Terminal urgence », qui adressera une alerte par mail le personnels de la PASS. Chaque semaine, l’infirmière de la PASS, saisit sous excel, à partir des dossiers ouverts le nombre de nouveaux patients, le services qui mobilisent la PASS, les types de consultations (médecin, infirmier, assistant social, les prises de rendez-vous, les réorientation intra-CHU, les intervention en dépannage des structures du CCAS, les examens paramédicaux (radio,…), les structures contactées par la PASS, le nombre de repas, de douches). Il n’y a pas encore de systèmes d’information fonctionnel, une réflexion de formalisation des informations articulées avec les autres systèmes d’information des PASS de la région est en cours. Il existe également au sein de l’établissement un dossier social, auxquels les assistantes sociales n’ont pas accès.

5. Discussion : L’analyse des différents documents transmis par les équipes mobiles de psychiatrie font toutes le même constat : il est difficile d’avoir un recueil exhaustif du fait de la difficulté d’identifier les interventions, de les enregistrer, de les comptabiliser. Certaines interventions sont dispersées géographiquement, que ce soit les interventions dans la rue, ou sur des lieux différents gérés par des entités juridiques diverses (Centre Communal d’Action Sociale, ou Associations). D’autres actions peuvent être difficiles à prévoir où anticiper, ainsi par exemple à Marseille, en pleine canicule il a fallu prévoir des distributions de bouteilles d’eau, la ville n’étant pas suffisamment équipée en fontaine. Pour la description de leurs activités, il n’y a pas en ce jour de véritable normalisation de l’ensemble de leurs interventions réalisées par les EMPP. Il n’existe pas d’indicateurs socio-économiques validés pour certaines actions comme c’est le cas dans le domaine sanitaire avec le programme de médicalisation des systèmes d’information, bien qu’une partie de leur activité seulement entre dans le champ du RIM-p. Au niveau qualitatif, on peut constater que l’essentiel des interventions est d’ordre relationnel, laisser à la personne la volonté d’avoir recours aux soins nécessite du temps et une bonne approche relationnelle, de la disponibilité et pas forcément un hyper activisme stérile. Les personnes qui viennent au Centre d’Accueil de Jour de Nice, par exemple, en souffrance du fait de la précarité de leur situation, ont besoin d’être réconforté, par un petit déjeuner, par une

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écoute chaleureuse et bienveillante, ce qui demande du temps, et le chemin peut être long avant que la personne puisse prendre conscience de ses besoins et reprendre capacité à se mobiliser et à progresser dans son chemin de vie. Dans le domaine sanitaire, dans le cadre des prises en charge MCO, bien qu’il soit possible de décrire et de repérer les personnes hospitalisées et sans logis, il n’est pas prévu à ce jour de valoriser cette activité sous forme de Groupe Homogène de Séjour social. De nombreuses études19 20 ont été menées pour mesurer l’impact financier de la prise en charge des personnes précaires sur le coût des hospitalisations21 . Au Groupe hospitalier Lariboisière Fernand Widal il a été estimé que les personnes ayant un handicap social resteraient hospitalisées plus d’un jour et demi en moyenne soit un surcoût hospitalier estimé à 10,.3 millions. Du fait de l’absence de valorisation des critères sociaux, cette information est très peu retrouvée dans les Résumés d’Information Médicale, comme en atteste l’analyse des informations médicale des données du CHU de Nice. L’analyse de l’historique des textes réglementant le recueil d’information en psychiatrie, ou de la prise en charge des conduites addictives montre une volonté progressive de retirer du champ du recueil d’information médicale les informations sociales. Aussi il n’est plus possible d’analyser des critères de précarité de façon exhaustive à partir des recueils d’information médicale aujourd’hui, alors que ces informations étaient constitutives des rapports de secteurs de psychiatrie. Au niveau du recueil de l’activité réalisée par les différents types de professionnels, on remarque que le recueil d’activité des professions médicales et paramédicales est relativement codifié par de nombreuses nomenclatures22. Par contre pour les travailleurs socioéducatifs, ceci est moins évident. Dans son article « l’expérience du stagiaire en travailleur social : le point de vue situé de l’activité » 23 , Sylvie Mezzena précise que « la conception située ou

contextualisée que défend l’analyse de l’activité et qui s’intéresse à ce qui se déroule

effectivement dans la concrétude du travail se heurte d’ailleurs souvent à une norme

managériale et plus largement socio-culturelle qui renvoie à une conception idéaliste de

l’action. » De récents travaux de l’Agence Technique de l’Information et de Hospitalisation ont porté sur l’élaboration d’un classification le Catalogue des Acte de Réeducation et de Réadaptation (CSARR). Ce catalogue permet de décrire des actes réalisés globalement par l’ensemble des acteurs médicaux paramédicaux et sociaux. L’approche est intéressante dans la mesure où elle s’inspire structurellement de la Classification Internationale du Fonctionnement et du Handicap. Cette classification a pour caractéristique de tenir compte du contexte environnemental fondamental. Les actions de prévention ne sont pas individualisées.

6. Conclusion : Le recueil d’information en psychiatrie tels qu’il est autorisé aujourd’hui dans son dernier Bulletin Officiel n’a pas les autorisations requises pour décrire l’ensemble des interventions des équipes mobiles de psychiatrie précarité. Pour pouvoir l’utiliser de façon plus exhaustive pour décrire leurs activités, il serait nécessaire de reprendre certaines modalités du recueil qui existait dans la version expérimentale du PMSI Psychiatrie, mais aussi l’étoffer de différentes variables d’analyse et notamment les lieux d’intervention communautaire ou sociaux insuffisamment décrits ainsi que les actions réalisées par les travailleurs pairs.

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L’inventaire de l’ensemble des dispositifs impliqués et la part sociale importante dans ces dispositifs mériterait un travail d’harmonisation de ce recueil au sein de ces structures. Ces actions auraient toutes leur place au sein des PRAPS et les Ateliers Santé Ville au d’un espace partagé de santé public ou des Maisons d’Accompagnement de Liaisons et de Suivi Socio Sanitaire, telle qu’elle ont été recommandées dans le rapport Girard.24

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7. Annexe 1 : Les dispositifs niçois :

7.1. Les caractéristiques de la population niçoise : Composition communale (1) : Nice ZUS (4) : L'Ariane, Saint Augustin (Le quartier des Moulins), Saint-Charles, Bon voyage,Pasteur,Mont Gros, Trachel ;ZFU (1) : L'Ariane* Quartiers CUCS non-ZUS (7) : La Madeleine, L'Ariane (hors ZUS), Nice-Est (hors ZUS), Nice Nord, Nice Ouest, Trachel (hors ZUS), Vieux Nice/Sainte-Réparate Quartiers en rénovation urbaine (2): Convention n° 209 : ZUS L'Ariane, Convention n° 036 : ZUS Saint Charles, Bon Voyage, Pasteur, Mont Gros

Population défavorisée Quartiers prioritaires CMUC CNAM/TS

Nice l'Ariane 32% 11 855 2 513 9 555 Nice Est 19 795 3 707 23 956 Nice Ouest (les moulins) 24% 11 507 Nice Centre 63 044 5 936 54 812 Nice Nord 12 140 805 9 761 Nice La Madeleine 14 013 947 12 271 132 354

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7.2. Les dispositifs Niçois acteurs dans le dispositif : Organisme gestionnaire CHRS

ACTES (Action Educative et sociale) Fondation patronage Saint-Pierre

CHRS du Pais

Action de suite ACTES

CHRS La Halte

CSAPA

Entractes (CAARUD)

Association Accompagnement lieux d’accueil Carrefour Educatif social (ALC).

CHRS CHORUS 06

S.P.R.S. Service de Prévention et de Réadaptation Sociale- Nice

Les Yuccas

Espace Santé

Mosaïque

Place d’accueil d’Urgence

CHRS GAMBETTA

CHRS RAYNAUD

CHRS BALBI

SPRS

ANPAA - CDPA Centre d’addictologie CSAPA Antenne de Nice

Centre Communal d’Action Sociale de Nice

Croix rouge française

Samu Social de Nice Délégation Départementale – Saint Laurent du Var

Tournée de nuit de Nice

Médecins du Monde Mission France Nice- Centre d’Accueil, de soins et d’orientation – Nice

Secours catholique Centre Jean Rodhain – Comité Nice Notre Dame

Mutualité Française Alpes Maritimes

Samu social – Nice

SOS Drogue International SOS DI

PAO Couleur Café – Nice

CSAPA Emergence

Unité mobile CAARUD – La Beluga – Nice

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Accueil Femmes Solidarité Siège – Permanence Centre Ville Nice

Permanence au service des urgences de la polyclinique du CHU Saint-Roch

Permanence à la MJD de Nice

CCAS Centre d’Accueil et d’urgence sociale (CAUS)

le Service Social Solidarité qui assure le pôle accueil orientation et le pôle accompagnement social

le Centre d’Accueil de Jour qui accueille, accompagne et suit les personnes sans domicile stable majeurs dans leur quotidien et dans la construction d’un parcours d’insertion personnalisé

Le CHRS est composé de 3 Pôles. • « Maurice de Alberti » • « Accueil pour femmes victimes de violences »

• « Centre d’accueil et de stabilisation pour femmes »

CHU PASS – Permanence d’accès au soins et service social Saint Roch Polyclinique

CSAPA - Malaussena

CMP – secteur 7

CAP

CH Sainte Marie SISO Secteur 06G 06 Secteur 06G 09-13 Secteur 06G 08-10 Secteur 06G 11-12

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7.3. Les dispositifs sur lesquels interviennent l’EMPP :

7.3.1. Le Centre d’Accueil de jour (CAJ) : Localisé au rez de chaussée du 14 avenue du XV eme corps, la prise de contact se fait le matin de façon informelle, les personnes sont accueillies dans une salle de café où ils peuvent solliciter l’équipe pour un entretien. L’intervention du médecin psychiatre et de l’infirmière de Equipe Mobile Psychiatrie et Précarité (bihebdomadaire) favorise l’accès aux soins des usagers grâce aux consultations sur place, aux synthèses sur les situations complexes, à la gestion des hospitalisations d’urgence, du lien avec les CMP/CHU/CHS, des groupes de parole pour les usagers. Dans le cadre d’une prise en charge individuelle ou collective, une équipe pluridisciplinaire accompagne les personnes sans domicile stable majeurs dans leur quotidien et leur parcours d’insertion. L’image de soi, le lien social, la redynamisation, l’accès aux droits administratifs et sociaux, l’accès aux soins, l’accès au sport et à la culture, sont autant d’actions permettant d’atteindre l’objectif d’un parcours d’insertion sociale et professionnelle.

7.3.2. Le Service social de solidarité : Localisé au premier étage du 14 avenue du XV eme corps, il permet de faciliter l’articulation avec le Centre d’Accueil de Jour, il est composé de 2 pôles : - Le Pôle Accompagnement Social (PAS) dont la mission du PAS repose sur

l’accompagnement des personnes sans abri, bénéficiaires du RSA.4 Il instruit les dossiers RSA pour ce public, lui apporte son soutien dans ses besoins quotidiens et dans ses démarches administratives.

- Le pôle Accueil et Orientation (PAO) dont les objectifs de ce pôle sont les suivants :

- Constituer un lieu d'accueil généraliste pour le public SDS majeur, isolé ou en couple sans enfants, sur la commune de Nice ;

- Faciliter les démarches du public concerné, que ce soit en terme d'accès aux droits, ou en terme d'orientation vers le réseau partenarial local ;;

- Apporter des réponses aux besoins primaires (alimentaire, hygiène, abri) et donner les informations indispensables en matière de santé, logement, ressources…

- Favoriser une prise en charge sociale, par une coordination avec les établissements et services à destination du public SDS, gérés par le CCAS de Nice ou par des partenaires.

4 Le revenu de solidarité active (RSA) est destiné à assurer aux personnes sans ressource ou disposant de faibles ressources un niveau minimum de revenu variable selon la composition de leur foyer. Le RSA est ouvert, sous certaines conditions, aux personnes âgées d’au moins 25 ans et aux personnes âgées de 18 à 24 ans si elles sont parents isolés ou justifient d’une certaine durée d’activité professionnelle.

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7.3.3. Le Carrefour Santé pour tous : Ce service regroupe une Antenne de Premier Accueil Médicalisé, un Centre de Santé. Il propose un lieu d’écoute, d’information, d’accompagnement et d’orientation et permet l’accès aux droits sociaux des populations précarisées ou en situation de fracture sociale. - Un agent d’accueil assure le premier accueil, l’orientation et l’information du public - Un médiateur accueille, évalue et oriente les consultants en fonction de leurs besoins et

notamment vers une ouverture de droits sociaux. - Un médecin et un(e) infirmier(e) assurent les consultations, les rétinographies et les soins. - Une pharmacienne délivre les médicaments de première urgence aux usagers n’ayant

aucune couverture sociale. Enfin, des partenaires institutionnels et associatifs apportent une aide et un soutien complémentaires aux usagers par la tenue de permanences et des conférences mensuelles, permettent l’information et la prévention dans des domaines médico-sociaux variés. - suivi des services hospitaliers dont le service de la Permanence d’accès aux Soins de

Santé (PASS). La complémentarité de prise en charge entre cette structure de jour et le Centre d'Hébergement d'Urgence accueillant le public la nuit se poursuit et s'affirme autour des fondements communs de prise en charge: réponse aux besoins de première nécessité, socialisation, prévention et accès aux soins, accès aux droits, accès au sport, à la culture et aux loisirs. La proximité d'intervention et les échanges d'informations entre les structures permettent d'optimiser l'adhésion des personnes à un parcours d'insertion.

7.3.4. Le Centre d’hébergement et de réadaptation sociale :

Le CHRS est composé de 3 Pôles : « Maurice de Alberti » ; « Accueil pour femmes victimes de violences » ; « Centre d’accueil et de stabilisation pour femmes ». La prise en charge et l’accompagnement des personnes s’articulent autour : - d’entretiens individualisés avec le travailleur social et le psychologue, - des bilans ponctuels sont effectués à chaque évolution de la situation ainsi qu’au moment

du renouvellement de la prise en charge. - d’activités collectives et d’ateliers au sein de la structure et sorties diverses.

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8. Diaporama de la présentation :

Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 1

Santé communautaire & Recueil d’Informationdes Équipes Mobiles Psychiatrie Précarité

Dr Claire Bourdais24 septembre 2013

Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 2

PLAN

� Objectifs & Matériels et méthodes� Contexte

� Santé communautaire� De la précarité au «sans–abrisme»� Histoire du droit au logement� Histoire de la psychiatrie et du housing first� Les EMPP� Concept de la Réhabilitation psychosociale� Un logement d’abord� Projet EMILIA

� Résultats� Les activités des EMPP et des structures articulées� Le recueil d’information des EMPP� Les spécificités communautaires

� Discussion/Conclusion

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Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 3

Objectif – Matériels et Méthode

� A partir d’un état des lieux sur le :� Le concept de santé communautaire,� Le Concept de la réhabilitation � Du droit au logement au «housing-first»� Projet EMILIA� Les dispositifs qui s’articulent avec les EMPP� Le recueil d’information médical et social des EMPP,

� Voire comment intégrer ces concepts et faire des propositions sur le recueil d’information de ces EMPP

Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 4

La Santé Communautaire

� La Santé communautaire :� Dans les années 1970, elle était centrée sur une approche

multidisciplinaire et participative de la dispensation des services de santé, tant préventifs que curatifs.

� Aujourd’hui, c’est une pratique qui se distingue par sa référence à la participation et son insertion dans une démarche de développement social.

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Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 5

Les Domaines deSanté communautaire et de santé publique

Didier Jourdan et Al

Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 6

L’intervenant en santé communautaire

Il serait « celui ou celle » qui se donne pour fin l’émancipation des personnes auprès desquelles il intervient, la formation progressive de leur capacité à prendre en charge leur propre santé individuellement comme collectivement, et qui prétend y parvenir via la médiation d’activités structurées, intégrées à un projet de développement social, et fondées sur leur participation pleine et entière »

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Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 7

De la précarité au «sans-abrisme»Extrait du guide des maisons relais et des pensions de famille de la région Midi-Pyrénées

Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 8

De la précarité à la pauvreté

Dans son rapport au Conseil Économique et Social (CES) le père Joseph Wresinski définit la PRECARITE comme : « L'absence d'une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l'emploi, permettant aux personnes et familles d'assumer leurs obligationsprofessionnelles, familiales et sociales, et de jouir de leurs droits fondamentaux.

L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit à la grande PAUVRETE, quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence, qu'elle devient persistante, qu'elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible. »

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L’exclusion

� Plus qu’une réalité figée, l’exclusion est un processus de marginalisation, par lequel un individu, ou un groupe, est rejeté hors d’un ensemble social donné et ne peut plus participer à son fonctionnement collectif

� C’est la conjonction de ces deux phénomènes : privation durable d’emploi donc insuffisance chronique et répétée de ressources ainsi qu’isolement et rupture de liens sociaux qui crée l’importance et la spécificité de l’exclusion sociale d’aujourd’hui.

Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 10

Le « sans-abrisme »ou l’absence de chez soi

� la conférence de l’European Network for Housing Research (ENHR), avoir un chez soi consiste à « disposer d’une habitation décente et suffisante en regard de ses besoins ainsi que de ceux de sa famille, y disposer d’une certaine intimité, pouvoir y entretenir des relations sociales et en avoir la jouissance exclusive, pérenne et attitrée ».

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Le « sans-abrisme »

� La Fédération européenne des associations nationales travaillant avec les sans-abris(FEANTSA) distingue :� les sans abris (dormant à la rue), � les sans logement (avec un abri, mais provisoire,

dans des institutions ou foyers d'hébergement), � les en logement précaire (menacé d'exclusion

sévère en raison de baux précaires, d’expulsions, de violences domestiques) et

� les en logement inadéquat (dans des caravanes sur des sites illégaux, en logement indigne, dans des conditions de surpeuplement sévère).

Le sans-abrisme

Dr Bourdais Claire - Présentation au réseau psycarité -24/09/2013 12

Le Droit au logement

� Loi Quillot : la loi du 22 juin 1982 relative aux droits et obligations des locataires et des bailleurs : Le droit à l’habitat

� Loi Besson : la loi n°90-449 du 31 mai 1990 visant à la mise en oeuvre du droit au Logement : énonçant que « garantir le droit au logement constitue un devoir de solidarité pour l’ensemble de la nation.

� La loi n°98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions attribue notamment un rôle important aux associations dans la politique du logement

� La loi n°2007-290 du 5 mars 2007 instituant le droit au logement opposable : Loi DALO et Droit A l’Hébergement Opposable (DAHO)

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Le Droit au logement

� La loi n°2009-323 du 25 mars 2009 de MObilisation pour le Logement et la Lutte contre l'Exclusion dite loi MOLLE ou loi Boutin : Chaque département est tenu d’inclure dans son Plan Départemental d’Action pour le Logement des Personnes Défavorisées (PDALPD), Intégrés aux PDAHI, des Services Intégrés d’Accueil et d’Orientation (SIAO) doivent être mis en place dans chaque département. « Le SIAO doit constituer une « plate-forme unique » qui doit favoriser la transition de l’urgence vers l’insertion dans le cadre de la nécessaire fluidité vers le logement. » Il doit ainsi veiller à la continuité de la prise en charge tout au long des parcours, en s'appuyant notamment sur la mise en place

� « Toute personne accueillie dans une structure d’hébergement d’urgence doit pouvoir y bénéficier d’un accompagnement personnaliséet y demeurer, dès lors qu’elle le souhaite, jusqu’à ce qu’une orientation lui soit proposée. Cette orientation est effectuée vers une structure d’hébergement stable ou de soins, ou vers un logement, adaptés à sa situation. »

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Un peu d’histoire de la Psychiatrie

� Les asiles d’aliénés : � « Une maison d’aliéné est un instrument de guérison ; entre les mains

d’un médecin habile, c'est l’agent thérapeutique le plus puissant contre les maladies mentales.» Esquirol

� La loi de 1838 et le boom asilaire� Un mouvement de désinstitutionalisation et dés- hospitalisation :

L’anti psychiatrie : « Ce n’est pas le moindre paradoxe que l’histoire de la folie, qui jusque-là n’intéressait pratiquement personne, se soit hissée à l’intérêt du public grâce au raz de marée antipsychiatrique des années 1960-1970. Le fou, plus que la folie, fut porté soudain sur le devant de la scène médiatique, devenant la figure même d’un bouc émissaire d’une société rejetante. Quétel 2009, p.508

� 1980 ; développement des alternative à l’hospitalisation, séparation des lieux de vie et de soins : apparition des appartement thérapeutiques associatifs dans le social ou le médicosocial

� 2005 : Les Équipes Mobiles Psychiatrie Précarité

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Le « Housing first »

� Le Housing first : les personnes à la rue souffrant de troubles mentaux sévères et éventuellement d’addictions se voient proposer un accès au logement immédiat àcondition d’accepter un suivi au domicile de l’équipe pluridisciplinaire chargée de ce traitement communautaire actif.

� Le Treatment first, reporte l’attribution d’un logement permanent aux malades sans abri ayant participé avec succès à un programme d’observance et d’abstinence.

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Les EMPP

� La circulaire du 23 novembre 2005 et leurs financements ciblés intégrés dans le plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008.

� La prise en charge des besoins en santé mentale des personnes en situation de précarité et d’exclusion

� Les missions principales :� d’aller au contact des personnes en situation de précarité et

d’exclusion � en se positionnant dans une fonction de « tiers » et de soutien

aux équipes médicosociales de première ligne,� assurer une « interface entre les secteurs de psychiatrie et

les équipe sanitaires et sociale ».

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Les actions des EMPP

� En direction des personnes en situation de précarité et d’exclusion :� Permanences dans des lieux sociaux repérés et fréquentés

par les personnes en difficulté (CHRS, hébergements d’urgence, lieux de vie, accueils de jour...) voire participation àdes interventions mobiles ou dans la rue (type maraude du SAMU social).

� Entretiens individuels contribuant notamment à l’évaluation des besoins, y compris en urgence.

� Accueil, orientation et accompagnement vers des prises en charge de « droit commun » (dont préparation àl’hospitalisation et aux sorties d’hospitalisation).

� Prises en charge dans le cadre de groupes d’échanges ou de parole d’ateliers thérapeutiques.

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Les actions des EMPP

� En direction des acteurs de première ligne :

� Actions de formation (notamment formations croisées de professionnels de santé et de travailleurs sociaux) sur les problématiques liées à la précarité.

� Actions de reconnaissance, d’échanges de pratiques et de savoirs.

� Développement du travail en réseau à partir de l’examen de situations cliniques.

� Soutien des équipes de première ligne (information, conseil, supervision).

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La Réhabilitation psychosociale

� Aider les personnes vulnérables à développer leur capacités persistantes plutôt qu’àstigmatiser leur incompétences

� Part du principe du :� Rétablissement (Recovery) : les patients sont en

rémission symptomatique et/ou fonctionnelle� «l’Empowerment» : Processus d’épanouissement et

de développement personnel centré par la responsabilité retrouvée de l’usager qui vise à une adaptation positive des effets de la maladie avec reprise d’un contrôle sur sa vie ; de se mobiliser individuellement ou en tant que groupe social discriminé pour s’en sortir.

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La Réhabilitation psychosociale

� Il reconnaît les capacités qu’ont les personnes affectées par un trouble psychiatrique sévère de surmonter la maladie, de la contrôler, voire de la vaincre, d’avoir une vie satisfaisante et d’être des citoyens à part entière (Bellack, 2006), à plus forte raison si la société leur en offre les moyens

� la primauté de la reconnaissance des compétences spécifiques liées à l’expérience de la maladie et au processus de rétablissement.

� Le soutien par les pairs sous ses différentes formes (groupe d’entraide mutuelle, pair-aidance informelle, travailleurs pairs) est un des piliers des soins orientés vers le rétablissement

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Le Rétablissement

� Objectif social : «Le but du processus de rétablissement n’est pas de devenir normal. Le but est d’accomplir notre vocation humaine à devenir plus profondément, plus totalement humain. Le but n’est pas la normalisation. Le but est de devenir l’être humain unique, merveilleux, impossible à reproduire, que nous sommes appelés à être… » Deegan, 1996

� Définition du Rétablissement : pas de symptômes aigus psychotiques négatifs, pas d’hospitalisation, fonctionnement social convenable

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Rétablissement : Études longitudinales

Type de maladie EtudePatients

rétablis (%)

Schizophrénie Bleuler, 1974(23 ans )

68

Schizophrénie Ciompi, 1980(37 ans )

53

Maladie mentale grave Harding et al, 1987 (37 ans )

68

Psychose Tsuang et al, 1979(35 ans)

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Idées délirantes(delusional disorders)

Harrison et al, 2001(15 & 25 years)

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Un chez soi d’abordProgramme expérimental

� Développé Paris, Lille, Toulouse et Marseille

� La coordination nationale du programme est sous la responsabilité de la DIHAL dont Pascale Estécahandy est la coordinatrice nationale.

� Cible un public de personnes atteintes de maladies psychotiques sévères, l'acte de loger rapidement une personne de manière autonome n'est pas particulier en soi, c'est une approche ànotre sens adaptable qu'elle que soit la situation des personnes.

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L’EMPP MARSS� L’objectif général est d’améliorer l’accompagnement sanitaire,

social et citoyen des personnes sans chez soi avec des troubles psychiatriques sévères dans le cadre d’un dispositif d’intervention innovant directement accessible pour les bénéficiaires sur leur lieu de vie.

� Objectif 1 : Proposer un accompagnement et une continuité des soins en santé mentale directement accessible sur les lieux qu’utilisent les personnes en errance présentant des troubles psychiques : rue, structures bas seuil d’accueil, appartements thérapeutiques…

� Objectif 2 : Favoriser une politique de réduction des dommages en santé mentale basée sur la prévention primaire (éviter l’apparition des troubles) et secondaire (éviter l’aggravation des troubles), en renforçant les compétences des personnes dans la prise en charge de leur pathologie mentale et en renforçant l’orientation et l’accompagnement vers les structures ad-hoc (rue – soins – suivi –logement alternatif – insertion).

� Objectif 3 : Développer des pratiques et des outils innovants et transposables dans la prise en charge de ce public spécifique.

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L’EMPP MARSS

� La primauté de la participation des personnes à leur propre rétablissement : � rôle des médiateurs-travailleurs pairs et � de l’auto-support.� d’évaluer la capacité à continuer à vivre dans la

cité/communauté.

� Promouvoir accès et alliance avec le système de santé

� Utiliser les compétences des personnes comme base de travail

� Offrir un agenda/plan individualisé de rétablissement

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EMPP MARSS : Objectifs et buts

� Évaluer la capacité de la personne à continuer à vivre dans la cité/communauté.

� Identifier les barrières existantes ; � Tenir compte du contexte :

� s’adapter au contexte et environnement de la personne ;� intégrer dans cette stratégie la famille, les amis et tout type d’aide

que la personne pense nécessaire d’inclure.� Assurer la continuité des soins :

� ne pas offrir des soins fragmentés autour des moments de crise ;� offrir des alternatives afin que la personne puisse réellement avoir

des choix ;� Répondre aussi bien à des problèmes cliniques, sociaux,

d’emploi, de logement mais aussi d’activité culturelle et spirituelle ;

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Le Projet EMILIA

� Projet EMILIA : « Autonomisation et accès à la formation tout au long de la vie et à l’emploi des personnes vivant avec des troubles psychiques »

� Hypothèse : chez des personnes vivant avec un trouble psychiatrique grave et de longue durée, faciliter l’accès à la formation tout au long de la vie et à l’emploi aura un impact positif sur la qualité de vie et l’utilisation des services sanitaires et sociaux

� Les actions : � développement de 11 modules de formation originaux basés

sur les notions « d’empowerment », de « rétablissement », de savoir expérientiel du vécu des personnes

� accompagnement choisi et personnalisé (projet Personnel, Professionnel et de Santé) vers l’emploi ou une activitésignificative

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Construire son projet de rétablissement5 principes-clefs (Copeland, 1997)

� L’espoir : la personne qui connaît des difficultés de santé mentale se rétablit autant que possible, atteint un état de rétablissement stable et entreprend alors de réaliser ses rêves et ses objectifs.

� La responsabilité personnelle : il incombe à chacun, avec l’aide des autres, d’agir et de faire ce qu’il faut pour continuer à aller bien.

� La formation : apprenez tout ce que vous pouvez sur ce que vous éprouvez afin de pouvoir prendre les bonnes décisions concernant tous les aspects de votre vie.

� Plaidoyer pour soi-même (self-advocacy) : sachez communiquer avec les autres de façon efficace afin d’obtenir ce dont vous avez besoin, ce que vous voulez et ce que vous méritez pour continuer à aller bien et à vous rétablir.

� Soutien : si c’est à vous de travailler sur votre propre rétablissement, savoir accepter le soutien d’autrui, savoir aider autrui, vous aidera à vous sentir mieux et améliorera votre qualité de vie.

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Les Formations

• Formation initiale• Se rétablir• Compétences sociales• Soutien des proches• Devenir co-chercheur • Sensibilisation pour la CDM• Sensibilisation pour les ML• Prévention du suicide• Observance des traitements en psychiatrie• Devenir témoin des services de santé mentale• La discrimination en psychiatrie

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Wellness & Recovery Action Planning(WRAP - UK): 8 sections

� Bien-être : explorez ce que signifie le bien-être pour vous et comment vous êtes lorsque vous vous sentez en pleine forme. Cela aide à ne pas perdre de vue ce que vous pouvez être.

� Boîte à outils du bien-être : recensez ce qui peut vous aider à vous maintenir à votre plus haut niveau de bien-être.

� Programme journalier : notez ce qu’il faut que vous fassiez régulièrement afin de maximiser votre bien-être.

� Déclencheurs : événements extérieurs ou circonstances susceptibles de mettre à mal votre bien-être. Vous repérez et faites la liste de vos déclencheurs personnels et élaborez un plan d’action vous permettant d’y faire face.

� Signes avant-coureurs : des signes subtils de changements émotionnels et comportementaux qui vous indiquent (ou indiquent àautrui) que vous n’allez plus si bien. Repérez et recensez ces signes et élaborez un plan d’action qui vous permette d’y faire face.

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Wellness & Recovery Action Planning(WRAP - UK): 8 sections

Lorsque tout se dégrade : ressentis, comportements et signes physiques qui vous indiquent que les choses s’aggravent. Il se peut que vous-même ou quelqu’un d’autre doive agir immédiatement afin d’empêcher que la situation ne s’empire. Plan de crise : un plan que vous rédigez lorsque vous allez bien. Il contient des informations destinées aux autres sur le type d’aide que vous souhaitez recevoir si vous vous sentez moins en mesure d’affronter la vie. Plan d’après-crise : faire un bilan du fonctionnement du Plan de crise et déterminer les mesures que vous souhaitez éventuellement prendre à la suite d’une crise ou lorsque vous n’avez pu faire face. Vous examinez les changements à opérer, ce que vous pouvez apprendre et ce qui vous aidera à optimiser votre bien-être.

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TREE : Trimbos Institut, Pays-Bas)

� Savoir communiquer avec autrui sur les expériences difficiles que l'on ne maîtrise pas

� Savoir se distancier de ces expériences et y réfléchir (mettre au point son propre récit)

� Savoir élaborer un témoignage sur son expérience à la première personne du pluriel (« nous ») à partir de témoignages à la première personne du singulier (« je »)

� Témoigner pour transmettre ses connaissances acquises àd’autres usagers et survivants de la psychiatrie, à des professionnels de la santé mentale et à d’autres personnes

� Participer à des dispositifs de formation en tant que formateur ou conférencier (rémunérés).

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Le recueil d’information des EMPP

� En direction des personnes en situation de précaritéet d’exclusion :

� EDGAR contenues dans le RIM-p� Les activités de maraudes et de permanences des soins dans

les structures sociales ne font pas l’objet d’un recueil d’information standardisé, elles sont exclues du champ du recueil d’information sanitaire

� En direction des acteurs de première ligne :

� Il est principalement utilisé le recueil d’acte d’intervention dans la communauté tel qu’il a été formalisé dans la version expérimentale du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information en Psychiatrie

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Fiche d’Intervention des EMPPExtrait de la thèse de Anna Marques

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Pour informations : Les Financements de la précarité à l’hôpital

� Une Dotation Annuelle de Financement permet le financement de l’activité des EMPP

� Le financement du programme « Un chez soi d’abord » par les ARS et Direction Déconcentrées de la Cohésion Sociale

� MIG dans le cadre de la permanence des soins de santé, dont la prise en charge des patients en situation précaire par des équipes hospitalières à l’extérieur des l’établissements de santé, si l’établissement a eu une autorisation d’agrément ou l’attribution d’une mission de service public.

� Missions d’intérêt Général (MIG) précarité qui vise à compenser les surcoûts organisationnels et structurels générés par l’accueil des patients en situation de précarité, il concerne les établissements dont la part de séjour CMU/CMUC/AME est supérieur à 10,5 %

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Adaptation du recueil d’information à la santécommunautaire

� Les professionnels :� Les intervenants :

� Repérer l’activité des pairs-aidants� Les lieux d’interventions :

� Identifier les GEM comme des lieux� Lieux de vie semi-communautaires, sociaux

� Les patients :� Les caractéristiques environnementales� Les capacités et les obstacles� Les activités personnelles des patients :

� Repérer les temps d’intervention avec les auto-supports� Un agenda Personnalisé de leur rétablissement

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Discussion : La Classification Internationale Fonctionnelle du handicap

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DiscussionLe GEVA de la MDPH

Volet Aides mises en

œuvre (Volet 7)

Volet familial, social et

budgétaire (Volet 1)

Volet Habitat et cadre de vie

(Volet 2)

Volet Parcours de formation

(Volet 3a)

Volet Parcours professionnel

(Volet 3b)

Volet Psychologique

(Volet 5)

Volet Médical (Volet 4)

Volet Activités, capacités

fonctionnelles (Volet 6)

Volet Synthèse (Volet 8)

Volet Identification

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Conclusions

� Reprendre les 2 versions PMSI-PSY et RIM-P et adapter au concept communautaire

� Harmoniser les informations sociales et d’hébergement

� Structurer sur la CIF� S’inspirer des travaux du CSARR de l’ATIH

1 Comparaison entre les approches de santé publique et de santé communautaire (source : Welzer-Lang D, Schutz Samson M, 1999). 2 Quarante ans après où en est la santé communautaire ? Didier Jourdan et Al. Santé publique, 2012/2 Vol.24, p165-178 3 Arrêté du 13 juillet 2011 fixant le cahier des charges des Groupes d’entre aide mutuelle) 4 Vidon Gilles et Antoine Jean-Marc, « De l'hébergement thérapeutique au « Un chez soi d'abord » », L'information psychiatrique, 2013/3 Volume 89, p. 233-240. 5 La santé des personnes sans chez-soi - Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen- Rapport remis à Madame Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports - Vincent Girard, Pascale Estecahandy, Pierre Chauvin Novembre 2009 6 Pour un logement durable des personnes en situation de précarité… Guide des maisons relais et des pensions de famille, de la région midi-Pyrénées – Auteurs : Domitille DUPLAT-SAUNIER, Virginie HONTAA sous la direction de Cécile THIMOREAU (FNARS) 7 Circulaire DGS/SP2/99/110 du 23 février 1999 relative à la mise en place de programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins pour les personnes en situation de précarité - article 71. 8 Programme Régional d’Accès à la prévention et aux soins (PRAPS) – Guide Méthodologique – Mars 2011 – Agences Régionale de Santé . Version validée – CNP du 21 mars 2011 9 Laporte A, Le Méner E, Chauvin P. La santé mentale et les addictions des personnes sans logement personnel. Quelques éclairaages issus d’une enquête de prévalence en île de France. Les travaux de l’Observatoire 2009-2010. Paris : ONPES, 2010 (p 413-434).

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10 Kovess V, Mangin Lazarus C. The prevalence of psychiatric disorders and use of care by homeless people in Paris. Soc.Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34:34:580-7. 11 Sass Catherine et Al., « Comparaison du score individuel de précarité des Centres d’examens de santé, Epices, à la définition socio-administrative de la précarité », Santé Publique, 2006/4 Vol.18 p. 513-522 12 Thèse de sociologie de Ana Marques dirigée par Nicolas Dodier: Construire sa légitimité au quotidien: Le travail micro politique autour d’une Equipe Mobile de Psychiatrie-Précarité, Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales, soutenue Soutenue publiquement le 5 mars 2010 13 Guide méthodologique de production du recueil d’information médicalisée en psychiatrie – Bo N°2013/4 bis 14 Martin J P notion de communautaire en santé mentale – VST n°117 – 2013 15 Guide méthodologique pour le recueil des résumés d’Information Standardisé – PMSI Psychiatrie – Hospitalisation à temps complet (RIS-HC), Hospitalisation à temps partiel (RIS-HP), Activités externes (RIS-E), Actions pour la communauté (RIS-C) – Version du 4 février 2002 – 16 Rapport d’activité 2012 du CCAS de Nice, www.ccas-nice.fr 17 Claire Bourdais-Mannone et Al - Etude comparative des systèmes de codage pour l’évaluation des situations médicales et sociales : Le cas des troubles addictifs, Santé Publique Suplément (2012 ) 39-56. 18 Organiser une permanence d’accès aux soins de santé PASS – Recommandation et indicateurs – Ministère de la santé de la jeunesse et des sports, et de la vie associative – Etablissements de santé – 19 Réformes hospitalières, tarification à l’activité et handicap social : vers une mise en cause de la mission sociale des établissements de santé et du principe de solidarité ? - Didier Castiel, Pierre-Henri Bréchat - Médecine & Droit 2009 (2009) 52–57 - Santé publique - © 2009 Publié par Elsevier Masson SAS. 20 Handicap social et hôpitaux publics : pour un modèle d’allocation de ressources dans le cadre d’une politique de santé publique - Didier Castiel, Pierre-Henri Bréchat, Marie-Christine Mathieu-Grenouilleau, Roland Rymer. 21 Handicap social et hôpitaux publics : pour un modèle d’allocation de ressources dans le cadre d’une politique de santé publique - Didier Castiel, Pierre-Henri Bréchat, Marie-Christine Mathieu-Grenouilleau, Roland Rymer.. 22 Cyril Farnarier : Les dimenssions sociales d’une politique de santé publique – Thèse de sciences sociales – Le cas des consultations de protection infantile 23 Mezzena Sylvie, « L’expérience du stagiaire en travail social : le point de vue situé de l’activité ». Pensée plurielle, 2011 n°26, p. 37-51. DOI : 10.3917/pp.026.0037 24 Martin Jean-Pierre, « Un rapport de proposition à un ministère des comptes » La santé des personnes sans chez-soi, rapport au ministre de la santé dit rapport Girard. VST – Vie Sociale et traitement, 2010/2 n°106, p. 128-132. DOI : 10.3917/vst.106.0128