Évaluation de la perception de l’esthétique du sourire par des profanes, des étudiants en...

SummaryThe aim of this study was to determine the esthetic perception ofsome components of the smile such as gingival exposure, level ofthe gingival margins, length of the crowns, maxillary midlineand inter-incisor diastema by laypersons, dental students anddental professionals.Materials and methods: Six hundred and thirty-fourPortuguese people (292 laypersons, 241 dental students and101 practitioners) assessed the esthetics of 13 altered pictures ofthe same smile arranged at random. The manipulated compo-nents (gingival exposure, level of the gingival margins, lengthof the crowns, maxillary midline and inter-incisor diastema)were altered using Adobe Photoshop� CS6 software. The clas-sification of the pictures was done using the visual analoguescale (VAS), scored 1 to 10. The responses were then analyzedand processed with SPSS� version 21.0 using tests of averageequality and correlation.

Results: The medium smile was the most appreciated smile,whereas the high smile and diastemas were considered to bethe least esthetic. Among all the modified parameters, the mid-line shift was the least perceptible. The preference for asymmetryof the gingival margin at the maxillary lateral incisors (MLI)and the symmetry in the length of the crowns of the maxillary

R�esum�e

L’objectif de cette �etude �etait de d�eterminer la perceptionesth�etique de certaines composantes du sourire telles quel’exposition gingivale, la longueur coronaire, la m�ediane max-illaire et les diast�emes interincisifs par des profanes, des�etudiants en dentaire et des dentistes.Mat�eriaux et m�ethodes : Six cent trente-quatre sujets portu-gais (292 profanes, 241 �etudiants en dentaire et 101 den-tistes) ont �evalu�e l’esth�etique de 13 images modifi�ees dumeme sourire pr�esent�ees de facon randomis�ee. Les compo-santes modifi�ees (exposition gingivale, niveau des collets gin-givaux, longueur coronaire, ligne m�ediane maxillaire et dia-st�emes interincisifs) ont �et�e manipul�ees a l’aide du logicielAdobe Photoshop� CS6. La classification des images a �et�eeffectu�ee au moyen de l’�echelle visuelle analogique (EVA)avec des scores de 1 a 10. Les r�eponses ont �et�e ensuiteanalys�ees et trait�ees par le SPSS� version 21.0 en utilisantdes tests d’�egalit�e de moyennes et de corr�elation.R�esultats : Le sourire moyen �etait le sourire le plus appr�eci�ealors que le sourire gingival et les sourires avec diast�eme ont�et�e consid�er�es les moins esth�etiques. Parmi tous les para-m�etres, le changement de la ligne m�ediane a �et�e le moinsperceptible. La pr�ef�erence en faveur de l’asym�etrie en rapportavec le collet gingival des incisives lat�erales maxillaires (ILM)

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� 2013 CEOPublished by / Edite par Elsevier Masson SAS

All rights reserved / Tous droits reserves

Assessment of the perception of smileesthetics by laypersons, dental students anddental practitioners

�Evaluation de la perception de l’esth�etique dusourire par des profanes, des �etudiants endentisterie et des praticiens dentaires

Fl�avia CRACEL-NOGUEIRAa, Teresa PINHOb,*

aDepartment of Dental Science, Instituto Superior de Ciencias da Sau´de-Norte/CESPU, RuaCentral de Gandra, 1317, 4585-116 Gandra, PRD, PortugalbDepartment of Orthodontics, Instituto Superior de Ciencias da Sau´de-Norte/CESPU, Centrode Investigac~ao Ciencias da Sau�de (CICS), Rua Central de Gandra, 1317, 4585-116Gandra, PRD,Portugal

Available online: 26 October 2013 / Disponible en ligne : 26 octobre 2013

*Correspondence and reprints / Correspondance et tir�es a part.

e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Teresa Pinho)

432 International Orthodontics 2013 ; 11 : 432-444http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.09.007

mailto: [email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2013.09.007

central incisors (MCI) reflected the importance given to MCIduring smiling. Gender did not influence the scores given,except for gummy smiles, while younger people gave the highestscores. Regarding academic/professional training, there was anintra-group homogeneity of opinions as laypersons tended togive higher scores and professionals tended to give lower scores,but with no correlation between the variables. The fact that thelaypersons had received orthodontic treatment, or not, had noinfluence on their perception.

Conclusions: Laypersons, dental students and dental profes-sionals had different perceptions of attractiveness when evalu-ating different modified features, except for diastemas, but withno significant differences between them. Gender was correlatedwith a very high smile. Age did not correlate with the judgmentof the evaluators. There was no difference between the percep-tions of laypersons, whether they had received orthodontic treat-ment or not.

� 2013 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rightsreserved

Key-words

·Smile esthetics.·Smile shape.·Smile perception.Introduction

Creating a smile is a subjective art. For this reason, there areno objective criteria to define an esthetic smile, as it is impos-sible to define a single type of smile [1–6].

Esthetics, more than any other area of dentistry, is based onindividual perception and is conditioned by culture, age, gen-der, experience and life [2,6,7].

The search for treatments to improve the appearance of thesmile has been increasing; concomitantly, patients’ estheticdemands have also increased. Thus, it is important to under-stand patients’ needs and meet their requirements, as theymay have a different perception from the professional. As aresult, it is the dental specialist’s role to build an attractivesmile which satisfies the patient and meets his/her needs [1–3,8,9].The essential features of a smile are based on a balancedrelationship between hard and soft tissues [1,8,10–14].Detailed knowledge of the variables that influence the attrac-tiveness of a smile is important and can be incorporated into

et de la sym�etrie de la longueur coronaire des incisives cen-trales maxillaires (ICM) t�emoigne de l’importance accord�eeaux ICMauniveau du sourire. Le sexe des �evaluateurs n’a pasinflu�e sur les scores attribu�es, sauf en ce qui concerne lesourire gingival. Ce sont les participants jeunes qui ont donn�eles scores les plus �elev�es. Concernant la formation universi-taire ou professionnelle, il y avait une concordance intra-groupe des opinions ; les profanes avaient tendance a donnerdes scores plus �elev�es et les professionnels les scores lesplus bas sans aucune corr�elation entre les variables. Le faitque les profanes aient recu, ou non, un traitement orthodon-tique n’a pas eu d’impact sur leurs opinions.Conclusion : Lors d’une �evaluation de divers �el�ements d’unsourire modifi�e, les profanes, les �etudiants en dentaire et lespraticiens avaient des perceptions diff�erentes de leurattractivit�e, a l’exception des sourires avec diast�eme ; il n’yavait pourtant pas de diff�erences significatives entre lesgroupes. On a observ�e une corr�elation entre le sexe des�evaluateurs et les sourires tr�es gingivaux. Il n’y avait pas decorr�elation entre leur age et leurs opinions. Il n’y avait aucunediff�erence entre les perceptions des profanes, qu’ils aientrecu, ou non, un traitement orthodontique.� 2013 CEO. Edite par Elsevier Masson SAS. Tous droitsreserves

Mots-cl�es

·Esth�etique du sourire.

·Forme du sourire.

·Perception du sourire.

Introduction

La cr�eation du sourire est un art subjectif. De ce fait, il n’existepas de crit�eres objectifs pour d�efinir un sourire esth�etique,puisqu’il est impossible de d�efinir un mod�ele de sourirestandardis�e [1–6].L’esth�etique, plus encore que tout autre domaine de l’art den-taire, est bas�ee sur des perceptions personnelles et se trouveconditionn�ee par la culture, l’age, le sexe, l’exp�erience et la viede chaque individu [2,6,7].Derni�erement, les recherches entreprises pour am�eliorerl’aspect du sourire se sont intensifi�ees et, en meme temps,les demandes esth�etiques des patients se sont accrues. Ainsi,il est important de comprendre les besoins des patients et desatisfaire leurs exigences puisqu’il est possible qu’ils ne par-tagent pas l’avis des professionnels. Par cons�equent, le roledu sp�ecialiste dentaire consiste a cr�eer un sourire attrayant quiplaira au patient et qui satisfera ses besoins [1–3,8,9].Les composantes essentielles du sourire sont bas�ees sur unerelation �equilibr�ee entre tissus durs et tissus mous [1,8,10–14]. Une connaissance approfondie des variables qui influentsur l’attractivit�e du sourire est importante et peut etreincorpor�ee dans le traitement orthodontique afin de produire

International Orthodontics 2013 ; 11 : 432-444 433

Assessment of the perception of smile esthetics by laypersons, dental students and dental practitioners�Evaluation de la perception de l’esth�etique du sourire par des profanes, des �etudiants en dentisterie et des praticiens dentaires

orthodontic treatment to produce an ideal esthetic result andincrease the likelihood of clinical success [6,8,15].The aim of this study was to evaluate and compare the percep-tions of different groups of surveyed people regarding modifi-cations to the components of the smile and to check whethervariables such as gender, age, academic/professional back-ground impact the classification of smiles, and verify whetherthe fact of having received orthodontic treatment has influ-enced their perception.

Subjects and methods

Subjects

The study sample comprised 631 adults, aged between 17 and57 years (mean: 23.7; SD: 6.454), 35% male and 65% female.Three different groups were included in the study: 292 lay-persons, 241 dental students and 101 practitioners. The lay-persons group was composed of university students not study-ing dentistry.Almost half of the laypersons (47.4%) had received no ortho-dontic treatment.

Variables and measurements

The survey was based on 13 modified images of the samefrontal intra-oral photograph that were integrated by computerinto the same lips. To minimize any distracting variables,these images framed only the smile to the exclusion of otherfacial structures.The modified components were altered using AdobePhotoshop� CS6 software (Adobe Systems Inc., San Jose, CA).

The photographs were grouped into subsets, each representinga modified smile feature. In all subsets, we included an unal-tered smile (smile 1) for negative control. The altered featureswere as follows: (1) gingival exposure, (2) level of the gingivalmargins of the maxillary lateral incisors, (3) length of thecrowns of the maxillary central incisors, (4) maxillary midlineshift and (5) midline diastema.

Gingival exposure

Modifications were based on the relationship of the upper lipwith the gingival margin of the maxillary incisors (fig. 1).The distance between the gingival margin and the lip wasincreased 4 mm and 9 mm to create, respectively, a high smile(smile 4) and a very high smile (smile 6) and was decreased1 mm to create a medium smile (smile 9) and 4 mm to create alow smile (smile 2).

un r�esultat esth�etique id�eal et augmenter la probabilit�e d’uner�eussite clinique [6,8,15].L’objectif de cette �etude �etait d’�evaluer et de comparer lesperceptions de diff�erents groupes d’�evaluateurs face a desmodifications apport�ees aux composantes d’un sourire et dev�erifier si des variables telles que l’age, le sexe, et la formationuniversitaire et professionnelle pouvaient impacter leur classi-fication des sourires et, aussi, de d�eterminer si le fait d’avoirrecu un traitement orthodontique ou non pouvait influencerleurs perceptions.

Sujets et m�ethodes

Sujets

Le panel de l’�etude comprenait 631 adultes ag�es entre 17 et57 ans (moyenne : 23,7 ; ET : 6,454), dont 35 % d’hommes et65 % de femmes. Trois groupes diff�erents ont �et�e inclus dansl’�etude : 292 profanes, 241 �etudiants en dentisterie et 101praticiens dentaires. Le groupe des profanes �etait compos�ed’�etudiants universitaires qui n’�etudiaient pas la dentisterie.Presque la moiti�e des profanes n’avait recu aucun traitementorthodontique.

Variables et mesures

Le sondage �etait bas�e sur 13 images modifi�ees de la memephotographie intraorale frontale qui ont �et�e int�egr�ees par ordi-nateur dans les memes l�evres. Pour minimiser les variablesnon pertinentes, ces images montraient seulement le sourire,a l’exclusion de toute autre structure faciale.Les �el�ements modifi�es �etaient trait�es a l’aide d’AdobePhotoshop� CS6 software (Adobe Systems Inc., San Jose,CA).Les photographies �etaient regroup�ees en sous-ensembles,chacun montrant un �el�ement d’un sourire modifi�e. Dans tousles sous-ensembles, nous avons inclus un sourire nonmodifi�e(sourire 1) comme controle n�egatif. Les �el�ements modifi�es�etaient les suivants : (1) l’exposition gingivale, (2) le niveaudes collets gingivaux des incisives lat�erales maxillaires, (3) lalongueur des couronnes des incisives centrales maxillaires,(4) la d�eviation de la ligne m�ediane maxillaire et (5) un dia-st�eme au niveau de la ligne m�ediane.

Exposition gingivale

Ces modifications �etaient bas�ees sur la relation entre la l�evresup�erieure et le collet gingival des incisives maxillaires (fig. 1).La distance entre le bord gingival et la l�evre a �et�e augment�eede 4 mm et de 9 mm afin de cr�eer, respectivement, un souriregingival (sourire 4) et un sourire tr�es gingival (sourire 6). Elle a�egalement �et�e r�eduite de 1 mmafin de cr�eer un sourire moyen(sourire 9) et de 4 mm pour cr�eer un sourire bas (sourire 2).

434 International Orthodontics 2013 ; 11 : 432-444

Flavia CRACEL-NOGUEIRA et al.

Level of the gingival margins of the maxillarylateral incisors (MLI)

The height of the gingiva at the maxillary lateral incisors wasshortened (incisal migration) relative to the adjacent centralincisor by 2 mm both asymmetrically (smile 3) and symmet-rically (smile 5) (fig. 2).

Length of the maxillary central incisor crowns

The crown lengths of the maxillary central incisors (MCI) werereduced by 2 mm both symmetrically (smile 12) and asymmet-rically (smile 13) (fig. 3).

Maxillary midline shift

A maxillary dental midline shift was made, while the facialmidline was fixed to be used as a reference. The midline wasmoved to the patient’s right by 3 mm (smile 7) and 4 mm(smile 8) (fig. 4).

Midline diastema

A midline diastema was created between the MCI at theinterproximal contact point. We created a 1 mm (smile 10)and 1.5 mm midline diastema (smile 11) (fig. 5).

Hauteur des collets gingivaux des incisives lat�eralesmaxillaires (ILM)

La hauteur de la gencive au niveau des incisives lat�eralesmaxillaires par rapport a l’incisive centrale voisine a �et�e dimin-u�ee (migration incisive) de 2 mm de facon asym�etrique (sour-ire 3) et sym�etrique (sourire 5) (fig. 2).

Longueur coronaire des incisives centralesmaxillaires

La longueur coronaire des incisives centrales maxillaires(ICM) a �et�e r�eduite de 2 mm de facon sym�etrique (sourie 12)et asym�etrique (sourire 13) (fig. 3).

D�eviation de la ligne m�ediane dentaire

Une d�eviation de la ligne m�ediane dentaire maxillaire a �et�eam�enag�ee, alors que la ligne m�ediane faciale est rest�eeinchang�ee pour etre utilis�ee comme r�ef�erence (fig. 4). Lemilieu dentaire a �et�e d�eplac�e vers la droite du patient de3 mm (sourire 7) et de 4 mm (sourire 8).

Diast�eme m�edian

Un diast�eme a �et�e cr�e�e au niveau de la lignem�ediane entre lesICM au point de contact interproximal (fig. 5). Nous avonsfabriqu�e des diast�emes d’une largeur de 1 mm (sourire 10)et de 1,5 mm (sourire 11).

[(Fig._2)TD$FIG]

Fig. 2: Photographs showing modifications to the height of the gingival margins of the MLI:1: unmodified smile; 3: 2 mm asymmetrical incisor migration of the gingival margins of theMLI; 5: 2 mm symmetrical incisor migration of the gingival margins of the MLI.Fig. 2 : Photographies montrant les modifications de la hauteur des bords des ILM :

1 : sourire non modifi�e ; 3 : 2 mm de migration incisive asym�etrique des collets gingivaux

des ILM ; 5 : 2 mm de migration incisive sym�etrique des collets gingivaux des ILM.

[(Fig._1)TD$FIG]

Fig. 1: Photographs showing modification of the gingival exposure: 1: unmodified smile; 2: low smile; 4: high smile; 6: very high smile; 9: mediumsmile.Fig. 1 : Photographies montrant les modifications de l’exposition gingivale : 1 : sourire non modifi�e ; 2 : sourire bas ; 4 : sourire gingival ; 6 :

sourire tr�es gingival ; 9 : sourire moyen.



Classification of the images was done using the visual ana-logue scale (VAS), scored 1 to 10, with values over 5 beingregarded as esthetic and those below 5 considered unesthetic.The evaluators were then asked to mark their VAS score nextto each image to assess its attractiveness, taking into consid-eration that, on the VAS, 1 meant the least attractive and 10the most attractive smile.

Statistical analysis

The responses were then analyzed and processed using SPSS�

(Statistical Package for Social Sciences) version 21.0. Meanequality tests (Student-t and Anova) were used to identifysignificant differences between the results and correlation

La classification des images a �et�e r�ealis�ee a l’aide de l’�echellevisuelle analogique (EVA) avec des scores allant de 1 a 10.Les valeurs au-dessus de 5 �etaient jug�ees esth�etiques etcelles en dessous de 5 peu esth�etiques. Les �evaluateurs ont�et�e invit�es a marquer leur score EVA a cot�e de chaque imageafin d’�evaluer son attractivit�e, en tenant compte du fait que,avec le syst�eme EVA, 1 repr�esentait le sourire le moins attray-ant et 10 le plus attrayant.

Analyse statistique

Ensuite, les r�eponses ont �et�e analys�ees et trait�ees a l’aide duSPSS� (Statistical Package for Social Sciences) version 21.0.Des tests d’�egalit�e des moyennes (Student-t et Anova) ont �et�eutilis�es pour identifier les diff�erences significatives entre les

[(Fig._3)TD$FIG]

Fig. 3: Photographs showing modifications to the crown length of the maxillary centralincisors: 1: unmodified smile; 12: 2 mm symmetrical decrease of MCI crown length; 13:2 mm asymmetrical decrease of MCI crown length.Fig. 3 : Photographies montrant les modifications de la longueur coronaire des ICM : 1 :

sourire non modifi�e ; 12 : diminution sym�etrique de 2 mm de la longueur coronaire des

ICM ; 13 : diminution asym�etrique de 2 mm de la longueur coronaire des ICM.[(Fig._4)TD$FIG]

Fig. 4: Photographs showing a shift to the right of the maxillary dental midline relative tothe facial midline: 1: unmodified smile; 7: 3 mm midline deviation; 8: 4 mm midlinedeviation.Fig. 4 : Photographies montrant les modifications de la ligne m�ediane dentaire maxillaire

vers la droite par rapport a la ligne m�ediane faciale : 1 : sourire non modifi�e ; 7 : d�eviation

de 3 mm de la ligne m�ediane dentaire ; 8 : d�eviation de 4 mm de la ligne m�ediane dentaire.[(Fig._5)TD$FIG]

Fig. 5: Photographs showing creation of a midline diastema: 1: unmodified smile; 10:1 mm diastema; 11: 1.5 mm diastema.Fig. 5 : Photographies montrant les modifications des diast�emes des incisives centrales :

1 : sourire non modifi�e ; 10 : diast�eme de 1 mm ; 11 : diast�eme de 1,5 mm.



tests (Spearman), which identify associations between vari-ables. Significance level was set at P < 0.05.

Results

Modified smile features

Gingival exposure

The smile considered most esthetic was the medium smile(smiles 1 and 9); the least esthetic was the gingival smile(smile 6) (figs. 1 and 6, Table I). The laypersons group was

r�esultats et les tests de corr�elation (Spearman), qui identifientles associations entre les variables. Le niveau de significativit�ea �et�e �etabli a p < 0,05.

R�esultats

Les �el�ements des sourires modifi�es

Exposition gingivale

Le sourire consid�er�e le plus esth�etique �etait le sourire moyen(sourires 1 et 9) ; le moins esth�etique �etait le sourire gingival(sourire 6) (fig. 1 et 6, Tableau I). Le groupe de profanes �etait le

[(Fig._6)TD$FIG]

Fig. 6: Graph showing the mean score given to gingival margin-to-lip discrepancy bylay people, dental students and practitioners.Fig. 6 :Courbemontrant le scoremoyen attribu�e par les profanes, �etudiants en dentaire

et praticiens a la distance du collet gingival a la l�evre sup�erieure.

Table IMeans of VAS ratings by dental students, practitioners and laypeople regarding gingival exposure.

Tableau IMoyennes des �evaluations EVA donn�ees par les �etudiants endentisterie, les praticiens et les profanes relatives al’exposition gingivale.

Gingival exposureExposition gingivale

GroupsGroupes

MeansMoyennes

Smile 1Sourire 1

Smile 2Sourire 2

Smile 4Sourire 4

Smile 6Sourire 6

Smile 9Sourire 9

Dental students�Etudiants en dentaire

6.27 4.95 4.83 2.85 6.49

Lay peopleProfanes

6.72 5.26 5.18 3.16 6.65

Dental professionalsDentistes

5.7 5.07 4.35 2.75 6.42

P-value/Valeur de p 0.000 0.262 0.001 0.09 0.506



the only one which considered the gummy smile with 4 mm ofadditional gingiva (smile 4) to be esthetic. There were statis-tically significant differences (P < 0.05) in the classificationof this smile compared with the control smile.

Gingival margin levels of the maxillary lateral incisors(MLI)

The smile considered the least esthetic was the one showing2 mm of symmetrical incisal migration of the gingival marginsof the MLI; only the professionals considered this smile unes-thetic (figs. 2 and 7, Table II). All changes in this subsetshowed statistically significant differences in their classifica-tion (P < 0.05) relative to the two other groups.

seul a juger esth�etique le sourire gingival avec 4 mm de gen-cive additionnelle (sourire 4). Il y avait des diff�erences statis-tiquement significatives (p < 0,05) entre les opinions concer-nant ce sourire et le sourire de controle.

La hauteur des collets gingivaux des incisives lat�eralesmaxillaires (ILM)

Le sourire jug�e le moins esth�etique �etait celui qui montrait2 mm de migration incisive sym�etrique des collets gingivauxdes ILM ; seuls les praticiens ont trouv�e ce sourire inesth�e-tique (fig. 2 et 7, Tableau II). Toutes les modifications dans cegroupe ont montr�e des diff�erences statistiquement significa-tives par rapport aux deux autres groupes (p < 0,05).

[(Fig._7)TD$FIG]

Fig. 7: Graph showing the mean score given to gingival margin level discrepancy inMLI by lay people, dental students, and practitioners.Fig. 7 : Courbe montrant le score moyen donn�e par les profanes, �etudiants en dentaire

et praticiens a la hauteur du collet gingival des ILM.

Table IIMeans of VAS ratings by dental students, practitioners and laypeople regarding gingival margin level discrepancy inmaxillary lateral incisors (MLI).

Tableau IIMoyennes des �evaluations EVA donn�ees par les �etudiants endentisterie, les praticiens et les profanes relatives auxmodifications des collets gingivaux des ILM.

Gingival margin level discrepancy in MLIModifications des collets gingivaux des ILM

GroupsGroupes

MeansMoyennes

Smile 1Sourire 1

Smile 3Sourire 3

Smile 5Sourire 5


6.27 5.64 5.19

Lay peopleProfanes

6.72 6.08 5.55

Dental professionalsProfessionnels

5.7 5.28 4.63

P-value/Valeur de p 0.000 0.001 0.000



Length of the crowns of the maxillary central incisors(MCI)

The smile considered the least esthetic was the one with a2 mm asymmetric reduction in crown length of the MCI (smile13) (figs. 3 and 8, Table III). The lay group considered allthese smiles esthetic, whereas the professionals tolerated nochanges to the MCI level. In this group, there were statisticallysignificant differences in the scores given to the changes(P < 0.05 relative to the two other groups).

Maxillary midline shift

The smile with a 4 mm deviation (smile 8) was not consideredunesthetic by any group (figs. 4 and 9, Table IV). However,

Longueur des couronnes des incisives centralesmaxillaires (ICM)

Le sourire jug�e le moins esth�etique �etait celui qui montrait 2 mmde r�eduction asym�etrique de la longueur coronaire des ICM(sourire 13) (fig. 3 et 8, Tableau III). Le groupe des profanes atrouv�e tous ces sourires esth�etiques alors que les praticiensn’ont tol�er�e aucun changement a la longueur des ICM. On anot�e des diff�erences statistiquement significatives au niveaudes scores attribu�es dans ce sous-ensemble (p < 0,05).

D�eplacement de la ligne m�ediane maxillaire

Le sourire avec une d�eviation de 4 mm (sourire 8) n’a �et�e jug�einesth�etique par aucun des groupes (fig. 4 et 9, Tableau IV).Cependant, il y avait des diff�erences statistiquement

[(Fig._8)TD$FIG]

Fig. 8: Graph showing the mean score given to crown length discrepancy in MCI by laypeople, dental students, and practitioners.Fig. 8 : Courbe montrant le score moyen attribu�e par les profanes, �etudiants en dentaire et

praticiens a la longueur coronaire des ICM.

Table IIIMeans of VAS ratings by dental students, practitioners and laypeople regarding crown length discrepancy in maxillarycentral incisors (MCI).

Tableau IIIMoyennes des �evaluations EVA donn�ees par les �etudiants endentisterie, les praticiens et les profanes relatives auxmodifications de la longueur coronaire des ICM.

Crown length discrepancy in MCIModifications de la longueur coronaire des ICM

GroupsGroupes

MeansMoyennes

Smile 1Sourire 1

Smile 12Sourire 12

Smile 13Sourire 13


6.27 5.15 4.33

Lay peopleProfanes

6.72 5.86 5.19


5.7 4.75 4.12




there were statically significant differences in the scores givento these two changes (P < 0.05).

Midline diastema

Finally, regarding diastemas, subset 5 had the highest averageagreement between the groups as none of them considered thediastema esthetic (figs. 5 and 10, Table V). In this group, therewere no statistically significant differences between the scoresgiven to the different changes.

Gender, age and academic/professional training

The gender variable showed no correlation with the scoresgiven to the images (P > 0.05), except for the 9 mm gummy

significatives au niveau des scores attribu�es a ces deux mod-ifications (p < 0,05).

Diast�eme interincisif central

Enfin, en ce qui concerne les diast�emes, le sous-ensemble 5 ar�euni la concordance moyenne la plus importante entre lesdiff�erents groupes puisqu’aucun d’entre eux n’a jug�e les dia-st�emes esth�etiques (fig. 5 et 10, Tableau V). Dans ce sous-ensemble, il n’y avait aucune diff�erence statistiquement signifi-cative entre les scores attribu�es aux diff�erentes modifications.

Sexe, age et formation universitaire/professionnelle

La variable du sexe n’a r�ev�el�e aucune corr�elation avec lesscores attribu�es aux images (p < 0,05), mis a part le sourire

[(Fig._9)TD$FIG]

Fig. 9: Graph showing the mean score given to dental midline shifts by lay people, dentalstudents, and practitioners.Fig. 9 : Courbe montrant le score moyen attribu�e par les profanes, �etudiants en dentaire et

praticiens aux d�eviations de la ligne m�ediane dentaire.

Table IVMeans of VAS ratings by dental students, practitioners and laypeople regarding dental midline shifts.

Tableau IVMoyennes des �evaluations EVA donn�ees par les �etudiants endentisterie, les praticiens et les profanes relatives auxmodifications des lignes m�edianes dentaires.

Dental midline shiftModifications des lignes m�edianes dentaires

GroupsGroupes

MeansMoyennes

Smile 1Sourire 1

Smile 7Sourire 7

Smile 8Sourire 8


6.27 5.3 5.22

Lay peopleProfanes

6.72 5.85 5.93


5.7 5.06 5.06




smile, which, although considered unesthetic by both sexes,received more low scores from the female evaluators.

As far as the age variable is concerned, there was no associ-ation with smiles, especially in the images displaying symme-try/asymmetry and midline shift (P < 0.05). The younger peo-ple gave the highest scores.

Regarding the academic/professional training parameter, wefound that, despite the scores being different, the differenceswere not statistically significant. The laypersons tended togive higher scores and practitioners tended to give lowerscores. However, there was no correlation between the vari-ables (P > 0.05).

gingival de 9 mm qui, quoique jug�e inesth�etique par les deuxsexes, a recu plus de mauvais scores de la part des�evaluatrices.Concernant la variable age, il n’y avait pas d’association pro-portionnelle avec les sourires, surtout dans le cas de la sym�e-trie/asym�etrie et de la d�eviation de la lignem�ediane (p < 0,05).Ce sont les �evaluateurs jeunes qui ont attribu�e les scores lesplus �elev�es.Quant a la variable formation universitaire/professionnelle,nous avons trouv�e, malgr�e les diff�erences entre les scores,que ces diff�erences n’�etaient pas statistiquement significatives.Les profanesavaient tendance a donner des scores plus �elev�eset les professionnels des scores plus modestes. Cependant, iln’y avait aucune corr�elation entre les variables (p < 0,05).

[(Fig._10)TD$FIG]

Fig. 10: Graph showing the mean score given to midline diastemas by lay people, dentalstudents and practitioners.Fig. 10 :Courbemontrant le scoremoyen attribu�e par les profanes, �etudiants en dentaire et

praticiens aux diast�emes des incisives centrales.

Table VMeans of VAS ratings by dental students, practitioners and laypeople regarding midline diastemas.

Tableau VMoyennes des �evaluations EVA donn�ees par les �etudiants endentisterie, les praticiens et les profanes relatives a la cr�eationdes diast�emes interincisifs.

Midline diastemaDiast�emes inter-incisifs

GroupsGroupes

MeansMoyennes

Smile 1Sourire 1

Smile 10Sourire 10

Smile 11Sourire 11


6.27 4.71 3.52

Lay peopleProfanes

6.72 4.74 3.56


5.7 4.67 3.63

P-value/Valeur de p



Perception of the laypersons with or withoutorthodontic treatment

Among the laypersons, there were no statistically significantdifferences in the scores given (P > 0.05), and no correlation(P > 0.05) according to whether they had received orthodon-tic treatment or not.

Discussion

The smiles that were considered most esthetic in our studywere the medium smiles, as reported in the literature[1,3,10,13–16]. The least appreciated were the gummy smilesand the 1.5 mm diastema [1,6,8,10,14,15,17–21].

Regarding gender, there were no statistically significant dif-ferences [2,5,12,13]. However, there was a correlation regard-ing the gummy smile, which the female evaluators found lessattractive. This finding is in contradiction with Paula et al.’sstudy [17]. The difference is probably due to the fact that theseauthors investigated the self-perception of adolescents con-cerning exposure of the anterior teeth/malocclusion duringsmiling. Excessive gingival display is a common feature, espe-cially among females and a low smile line is predominantly afeature of males [17]. This may explain the difference found inrelation to this study, which focused on self-assessment, incontrast to our study which involved external evaluation. Thegummy smile with the extra 4 mm of gingiva was found accept-able by the lay group, but was found unesthetic by the studentsand practitioners. Different results are found in the literature,e.g., Kokich et al. [21] reported orthodontists tolerating up to2 mm and lay people up to 4 mm; McLeod et al. [8] reportedthat laypersons only accepted a change of up to 3 mm.Furthermore, Pithon et al. [14] stated that 3 mm of gingivalexposure was considered unesthetic by laypersons, studentsand professionals alike [4,8].

As far as academic training is concerned, we concluded thatthere is no relationship between a university education and theassessments made, even though the professionals were uni-formly more critical [5,7,22].We found a non-proportional association regarding the age ofrespondents in cases of asymmetry/symmetry and midlineshift, with the younger evaluators always giving the bestscores, which is not the case in the study of Rodrigues et al.[6]. According to this study, young people are the most criticalin the evaluation of inter-incisor diastema. One possibleexplanation for this result is that the study panel was madeup entirely of laypersons, whereas ours included practitioners,who were generally older and, therefore perhaps, more critical.The inter-incisor diastema was considered unesthetic from1 mm upwards, which is at variance with the results ofKokich et al. [21], who stated that this divergence is tolerated

Perception des profanes avec ou sans traitementorthodontique

Parmi les profanes, il n’y avait pas de diff�erences statistique-ment significatives au niveau des scores accord�es (p < 0,05)et aucune corr�elation selon qu’ils ont recu un traitement ortho-dontique ou non.

Discussion

Les sourires jug�es les plus esth�etiques dans notre �etude, enaccord avec la litt�erature [1,3,10,13–16], �etaient les souriresmoyens. Les sourires les moins appr�eci�es �etaient les souriresgingivaux et avec le diast�eme de 1,5 mm [1,6,8,10,14,15,17–21].Concernant la variable du sexe des �evaluateurs, il n’y avait pasde diff�erences statistiquement significatives [2,5,12,13].Cependant, on a not�e une corr�elation avec le sourire gingivalque les �evaluatrices ont trouv�emoins attrayant. Ce r�esultat esten contradiction avec l’�etude de Paula et al. [17]. La diff�erenceest probablement due au fait que ces derniers ont �etudi�el’autoperception d’adolescents a l’�egard de l’exposition desdents ant�erieures/malocclusion pendant le sourire. Une expo-sition gingivale excessive est un ph�enom�ene assez courant,en particulier parmi les femmes, et un sourire bas est surtoutcaract�eristique des hommes [17]. Cela peut expliquer la diff�er-ence trouv�ee par rapport a cette �etude dont le focus �etaitl’auto�evaluation alors que notre �etude consistait en une�evaluation externe. Le sourire gingival avec les 4 mmaddition-nels de gencive a �et�e jug�e acceptable par le groupe de pro-fanes mais a �et�e consid�er�e inesth�etique par les �etudiants endentaire et les praticiens. La litt�erature contient des r�esultatsdiff�erents des notres. Kokich et al. [21], par exemple, ontrapport�e que les orthodontistes tol�eraient jusqu’a 2 mm etles profanes jusqu’a 4 mm ; McLeod et al. [8] ont rapport�eque les profanes n’acceptaient que lesmodifications demoinsde 3 mm ; enfin, Pithon et al. [14] ont affirm�e que 3 mmd’exposition gingivale �etaient jug�es inesth�etiques par les pro-fanes, les �etudiants et les praticiens, sans distinction [4,8].Concernant la formation universitaire, nous avons conclu qu’iln’y a pas de relation entre l’�education universitaire et les�evaluations faites, meme si les praticiens �etaient uniform�e-ment plus critiques [5,7,22].Nous avons trouv�e une association non proportionnelle entrel’age des �evaluateurs et les cas d’asym�etrie/sym�etrie et ded�eviation de la ligne m�ediane, les meilleurs scores �etant tou-jours ceux attribu�es par les jeunes �evaluateurs, ce qui n’estpas le cas dans l’�etude de Rodrigues et al. [6]. Selon cesderniers, les jeunes sont les �evaluateurs les plus critiquesdes diast�emes interincisifs. Une explication possible de cer�esultat est la composition du panel d’�evaluation qui compre-nait exclusivement des profanes alors que le notre incluait despraticiens, qui �etaient souvent plus ag�es et, par voie de con-s�equence, peut-etre plus s�ev�eres. Le diast�eme interincisif�etait jug�e inesth�etique a partir de 1 mm, ce qui est en



up to 1 mm by professionals and up to 2 mm by laypersons.This difference from our results may be explained by the factthat these authors used increments of 0.5 mm when modifyingtheir smiles, thus making the changes more discreet and lessnoticeable.

Midline deviation was the least perceptible parameter,remaining unnoticed up to 4 mm. The literature reports thatlaypersons do not perceive it up to 3 mm [6,12,23].

The symmetric and asymmetric changes made in the gingivalmargins of the MLI and the length of the MCI crowns were notnoticed by the laypersons up to 2 mm, the professionals beingthe most critical on this parameter. This result is in contra-diction with the studies indicating that asymmetric changesare more unesthetic than symmetrical ones, showing that thisconclusion is conditioned by the teeth involved in the modi-fication since preference is always given to the change that hasleast impact on the MCI [21–23].

Conclusions

The medium smile was the most highly appreciated smile,whereas the high smile and the diastema smile were consid-ered the least esthetic.Of all the modified parameters, the midline shift was the leastperceptible. The preference for asymmetry in relation to thegingival margin of the ILS and for symmetry regarding thelength of the MCI crowns reflects the importance given toMCI during smiling.

It was found that gender did not influence the scores given,except for gummy smiles, which were little appreciated by thefemale evaluators. The age variable was correlated with sym-metric and asymmetric changes and with midline shift; theyounger evaluators gave the highest scores.

Regarding academic/professional training, there was intra-group homogeneity of opinions with laypersons tending to givehigher scores and professionals lower ones. There was nocorrelation between the variables.

The fact that laypersons had, or not, received orthodontictreatment did not influence their opinions.

Disclosure of interest

The authors declare that they have no conflicts of interestconcerning this article.

contradiction avec les r�esultats de Kokich et al. [21], qui affir-ment que cette d�eviation est tol�er�ee jusqu’a 1 mm par lespraticiens mais jusqu’a 2 mm par les profanes. Cette diff�er-ence par rapport a nos r�esultats peut s’expliquer par le fait queces auteurs ont utilis�e des incr�ements de 0,5 mm pour modi-fier leurs sourires, ce qui rendait les changements plus dis-crets et moins perceptibles.La d�eviation de la ligne m�ediane �etait le param�etre le moinsperceptible et est pass�ee inapercue jusqu’a 4 mm. La litt�era-ture rapporte que les profanes ne remarquent pas cesd�eviations en dessous de 3 mm [6,12,23].Lesmodifications sym�etriques et asym�etriques apport�ees auxcollets gingivaux des ILM et la longueur des couronnes ICMn’�etaient pas relev�ees par les profanes en dessous de 2 mm ;les praticiens �etaient les plus critiques a l’�egard de ce para-m�etre. Ce r�esultat est en contradiction avec les �etudes quiindiquent que les modifications asym�etriques sont plusinesth�etiques que les changements sym�etriques, ce qui mon-tre que ce r�esultat est conditionn�e par les dents choisies pourla modification puisque la pr�ef�erence des �evaluateurs va tou-jours aux changements qui ont le moins d’impact sur les ICM[21–23].

Conclusions

Le sourire moyen a �et�e jug�e le sourire le mieux appr�eci�e, alorsque le sourire gingival et les sourires a diast�eme ont �et�eclass�es les moins esth�etiques.Parmi tous les param�etres modifi�es, la d�eviation de la lignem�ediane a �et�e le moins remarqu�ee. La pr�ef�erence en faveurde l’asym�etrie en relation avec le collet gingival des ILM et dela sym�etrie par rapport a la longueur coronaire des ICMt�emoigne de l’importance accord�ee aux ICM pendant lesourire.On a trouv�e que la variable du sexe des �evaluateurs n’avaitpas d’impact sur les scores attribu�es, a l’exception des sour-ires gingivaux, qui �etaient peu appr�eci�es des �evaluatrices. Lavariable age �etait en corr�elation avec les modifications sym�e-triques et asym�etriques et avec le d�eplacement de la lignem�ediane ; les �evaluateurs plus jeunes ont donn�e les scoresles plus �elev�es.Concernant la formation universitaire/professionnelle, on aconstat�e une homog�en�eit�e d’opinions intragroupe avec lesprofanes ayant tendance a dispenser des scores plus �elev�eset les praticiens des scores plus faibles. Il n’y avait pas decorr�elation entre les variables.Le fait d’avoir recu, ou non, un traitement orthodontique n’apas influ�e sur les opinions des �evaluateurs profanes.

D�eclaration d’int�erets

Les auteurs d�eclarent ne pas avoir de conflits d’int�erets enrelation avec cet article.



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Évaluation de la perception de l’esthétique du sourire par des profanes, des étudiants en...

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